PROPUESTA METODOLÓGICA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE BASADO EN LA METODOLOGÍA DE “BUNDLE” O RAMILLETE. Presentado a otros actores y agencias de cooperación para su expansión

1. INTRODUCCION. Con apoyo de OPS El Salvador, entre marzo y junio, se desarrollaron talleres de capacitación para seguridad del paciente y disminuir infecciones asociadas a la infección utilizando la técnica de “Bundle” o ramillete, como parte de un proyecto apoyado por la Cooperación Internacional Canadiense (CIDA). El presente documento contiene la propuesta técnica metodológica producto de esa experiencia, para lograr el cumplimiento de medidas y acciones mínimas necesarias para cumplir con la seguridad del paciente, elevando la calidad de la atención técnica, disminuyendo los errores, y particularmente, las infecciones asociadas a la atención sanitaria; logrando la satisfacción de los usuarios de la red pública por el servicio recibido. El presente documento presenta la metodología propuesta para el logro de ese objetivo.

2. ANTECEDENTES. En las organizaciones consideradas de alto riesgo, como las de aviación, industria química, producción de energía nuclear y eléctrica, el ejército y la navegación, en las que el error tiene severas consecuencias, el análisis de la causa raíz de los errores ha revelado que estos se deben a fallas técnicas del sistema u organización, así como a limitaciones o inconsistencias de la conducta humana. Dicho de otra manera, los errores no solo se deben a fallas de las personas sino sobre todo, a fallas en el diseño y la gestión de las organizaciones, lo cual cada vez es más aceptado y ayuda a buscar las verdaderas causas. Tratando de encontrar la causa raíz de los errores han surgido muchas teorías que tratan de explicar el porqué de los accidentes, entre ellas destacan la de Reason que propone la existencia de factores latentes en las organizaciones, que al coincidir en un momento dado, pueden producir los accidentes; la propuesta por Rasmussen, postula que existen diferentes categorías de fuentes de error, que al interactuar con los factores latentes, causan los accidentes. Se considera también la corriente denominada Teoría del Accidente Normal desarrollada por Charles Perrow, que sostiene que existen condiciones en las organizaciones que hacen inevitable el accidente.

Dado que los errores ocurren en cualquier actividad humana, la actividad sanitaria no puede ser la excepción, por lo que hoy todo mundo acepta que la atención médica también es vulnerable al error. Partiendo del supuesto de que si en los servicios de salud se pone atención a los aspectos organizacionales tales como los de estructura, los procesos y la cultura organizacional, los cuales para ser efectivos deben estar alineados o en sincronía, se podrá obtener mejores resultados o impacto en la seguridad de los pacientes.

3. JUSTIFICACIÓN. Es conocida la inmadurez del sistema inmune de los neonatos la cual se ve mayormente alterada en aquellos que por alguna razón son objeto de procedimientos invasores y tratamientos clínicos que aumentan la vulnerabilidad a adquirir infecciones tales como sepsis temprana o tardía, la primera de transmisión vertical y la última considerada como fundamentalmente nosocomial, ambas pueden causar incapacidad temporal o permanente e incluso la muerte. Aunque los recién nacidos prematuros son considerados más susceptibles, el 75% de los nacidos a término contraen la sepsis. En junio de 2005, en una muestra de 5 maternidades en El Salvador, Sandoval López y Col.1 mostró que el 64.7% de las madres contaban con una infección al momento de su ingreso siendo 33% de los casos la infección de vías urinarias y el 26%, la corioamnionitis; las infecciones nosocomiales (IN) neonatales se encontraron en rango desde el 50% de los casos al 1.3%. De todos los partos del estudio únicamente el 6% fue atendido por ginecólogo y el 25.5% de recién nacidos fue atendido por neonatólogo. El 69.4 % (86) de los neonatos carecía de factores infecciosos en el parto y el 71.8% carecía de factores de riesgo intrínseco del neonato tales como prematurez, o bajo peso al nacer; sin embargo, el 35.5% desarrolló una IN siendo la septicemia la primera causa en el 67.4% seguido de neumonía nosocomial con el 23.3%. Las medidas evaluadas fueron la asepsia prequirúrgica tanto de manos del personal como de piel del paciente, la técnica de cesárea y la de atención del parto vaginal, la atención del recién nacido y la asepsia previa a la atención de pacientes. La única medida que alcanzó el 100% fue el uso de guantes estériles en la atención del recién nacido y evidenció el incumplimiento de medidas de asepsia y antisepsia, a la cabeza el uso de material estéril en cavidad (Solo el 3%), lavado de manos (26.2%), entre otros aspectos. En el estudio de Mortalidad Neonatal2 Méndez de Juárez (2006) indica que el 41.7% presentó alguna infección nosocomial, el 51.4% tenía peso menor de 1499 gramos; el 1

Sandoval López, Xochitl y Col. Infecciones Materno Neonatales en Hospitales de El Salvador. Factores de riesgo y complicaciones. USAID- Policy. DELIVER. El Salvador, 2005. 2 Méndez de Juárez, Rocío. Construcción línea basal de mortalidad asociada a infecciones nosocomiales en niños y niñas que fallecieron entre el tercer y nonagésimo día en los hospitales nacionales de El Salvador, año 2006

mismo estudio apunta que en el 40.2% de los casos la IN fue la causa directa de muerte. El 85% de los pacientes con IN presentó un solo evento nosocomial. El tipo de IN más frecuente, en el 47.1% de los casos, fue la sepsis y el agente más frecuentemente reportado fue Klebsiella pneumoniae; también registra el alto porcentaje de enterobacterias en la flora encontrada en los diversos sitios cultivados. En el 2007 el MSPAS 3 realizó un estudio de base sobre IN, el cual denotó en el análisis por sistemas realizado, que ninguna de las maternidades cumplía los estándares establecidos para la prevención y control de IN, ni los miembros del Comité contaban con definiciones de caso estandarizadas, lo que demuestra que los datos sobre muerte nosocomial podrían estar sesgados por falta de definición clara; de igual manera, no todas las maternidades cuentan con microbiología para confirmación diagnóstica. Según datos del Sistema de Morbi-Mortalidad del MSPAS, durante 2008 y hasta junio del 2009, la sepsis bacteriana del RN ha ocupado el tercer lugar en la mortalidad neonatal, el dato del periodo 2009 es el más alto de los últimos 5 años completos (figura 1). Esto se puede atribuir a que se estandarizó la definición de sepsis nosocomial neonatal y se capacitó a los miembros de los comités de infecciones en su búsqueda.

Figura 1. Tasa de letalidad por sepsis bacteriana del recién nacido Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social 2005 al 30 de junio de 2009 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 2005

2006

2007

2008

2009

Años

Fuente: Sistema de Morbi-Mortalidad. MSPAS

La mortalidad neonatal en Latinoamericana representa el 60% de todas las muertes de el primer año Fuente: de morbi-mortalidad del MSPAS . de vida y que en El Sistema Salvador la tasa de Mortalidad Neonatal a disminuido de 11 por 1000 N.V., en el (4) año 2003, a 9 por 1000 N.V en el 2008 ; siendo las primeras causas(5): 1. Parto Prematuro 3

“Línea basal del desempeño de los Comités de Prevención y Control de Infecciones Nosocomiales de las Maternidades en El Salvador”, Dirección de Vigilancia de la Salud, Unidad de Epidemiología, MSPAS. USAID- URC. El Salvador, 2007. 4 5

Encuesta de Salud Familiar. FESAL 2003 y 2008. El Salvador Sistema de Morbimortalidad en Línea. SISMOW: MINSAL 2011.

2. Asfixia Perinatal 3. Infecciones Severas 4. Malformaciones Congénitas Durante el periodo abril – junio del 2012, el MINSAL con apoyo de OPS/OMS a través del proyecto CIDA, elaboraron una propuesta que se encaminó a una cultura de seguridad del paciente dentro del marco de la calidad de atención, con la meta de involucrar a todo el personal médico, enfermería y laboratorio del Departamento de Neonatología del Hospital Nacional de Maternidad, desarrollando estrategias y acciones priorizadas para disminuir los errores y sus consecuencias en los pacientes. Una de las intervenciones fundamentales consideradas dentro del proyecto fue mejorar las capacidades y competencias, junto con la implementación de protocolos y algoritmos; contando para ello con facilitación técnica para el desarrollo de talleres de habilidades. 4. OBJETIVO DEL PROYECTO

Fortalecer las capacidades y competencias del personal sanitario en medidas de seguridad del paciente, incluida la prevención de infecciones asociadas a la atención, para que sean cumplidas siempre que se proporcione atención directa. 5. META DEL PROYECTO 100 % del personal de atención directa cumpliendo las medidas de prevención de infecciones, dentro del marco de seguridad del paciente. 6. PROPUESTA La propuesta metodológica se sustenta en dos pilares: 1. Seguridad del paciente 2. Uso de la técnica Bundle o ramillete, la cual puede resumirse como la selección de medidas de prevención basadas en evidencia científica Nivel 1, todas necesarias y suficientes, que deben ser ejecutadas como un todo, por parte de todo el personal, a todos los pacientes y todo el tiempo, de manera continua. Las fases metodológicas sugeridas para ello se presentan en la siguiente ruta crítica: A. Información: Iniciar las conversaciones con las autoridades Ministeriales y locales pertinentes, en la cual se dé a conocer la metodología e información general sobre Seguridad del Paciente, así como los resultados y metas propuestas; puede complementarse con documentación de experiencias exitosas existentes en la Región u otros países. B. Organización:

Definir el área o áreas a intervenir, a los ejecutores del proceso precisando las funciones y actividades a cumplir. El equipo como tal elaborará un plan y cronograma de actividades que será evaluado periódicamente, a definir por los participantes. En ésta fase podrá haber discusión y aclaración de conceptos según el material compartido. La existencia de éste equipo no exonera a la autoridad local de la responsabilidad de su cumplimiento. C. Implementación: Para ello se requiere trabajo en equipo entre jefaturas y supervisores a fin de obtener: 1) la priorización de los Bundles seleccionados, 2) La definición de los Bundle a evaluar, 3) El diseño de los instrumentos que se utilizarán para medir el cumplimiento de los procesos definidos como prioritarios, 4) Ayudas de trabajo visual tanto informativas, recordatorios, de capacitación y otras según metodologías definidas y 5) Definición de metodología, responsables y calendarización del monitoreo, supervisión e informes. Los pasos sugeridos son: 1. Seleccionar las áreas a intervenir (Bundles), en base al perfil epidemiológico. 2. Definir los criterios que conforman el Bundle, según evidencia científica actualizada. Debe recordarse que un Bundle no evalúa procedimientos, y que un procedimiento puede ser parte de un Bundle. 3. Asignación de temas y determinación de habilidades a desarrollar por cada Bundle. Si fuere necesario, selección y conformación de un equipo de apoyo que debe de conocer la teoría y metodología del Bundle. 4. Definir criterios y técnicas a evaluar. 5. Elaboración de listas de chequeo 6. Ensayar los procesos al interior del equipo ejecutor el cual servirá para capacitarse. 7. Validar herramientas por medio del levantamiento de una Línea de base. 8. Desarrollar los talleres necesarios en base a los temas y a los participantes, por lo que no podrán ser más de 5 participantes por Bundle. Hay que considerar que la metodología no está planteada en este momento, como un pre-requisito para la asignación de puesto, por lo tanto, la metodología y los capacitadores deben de estar esforzados y enfocados en lograr el cumplimiento y desarrollo de las competencias; sin embargo, definiéndose en 8 (Ocho) la nota mínima teórica, así como en tres el máximo de devoluciones de proceso, con el fin de concederle la formalidad requerida. 9. Establecer anticipadamente que acciones se tomarán con quienes no cumplan con los requisitos teóricos y prácticos establecidos. D. Metodología: 1.

Si es necesario, entregar al menos con cinco días de anticipación, material de apoyo como teoría sobre Seguridad del paciente, Infecciones nosocomiales, principios básicos de microbiología, y otros de información básica de acuerdo a las áreas a intervenir y temas definidos. Hay que recordar que la seguridad del paciente no se limita a aspectos infecciosos.

2. 3. 4. 5.

El día del taller realizar un examen teórico basado en el material de lectura. En los talleres, los componentes teóricos deben ser reducidos al mínimo. Se realizará una evaluación de los Bundles seleccionados. Para que no haya sesgo, los Bundles priorizados se darán a conocer hasta el día del taller. Considerar la inclusión de personal administrativo con poder de decisión y con compromisos de dotación de insumos necesarios. E. Sostenibilidad:

1. Iniciar la evaluación y refuerzo continuo de los contenidos en los primeros ocho (8) días de terminados los talleres, disminuyendo así las fisuras de olvido. Por lo cual se sugiere la metodología de “Los Tres Mosqueteros”6, basada en el lema “Uno para todos y todos para uno”, consiste en que todos y cada uno de los miembros del equipo de salud cumple y vigila el cumplimiento de los criterios y medidas de cada Bundle, independientemente del puesto o cargo que desempeñe, ya que no se basa en jerarquías verticalistas, sino que prioriza al centro de la acción al paciente. Esta metodología requiere de madurez y respeto por parte de todos. 2. Este proceso es paulatino priorizando un Bundle que será el lema de toda la primera semana. Durante ese periodo se contará con material visual recordatorio sobre el tema y podrá crearse cualquier otra estrategia de apoyo; los jefes, coordinadores y responsables de área, en diferentes momentos del día y cada día, explorarán lo aprendido en los talleres, ya sea verbalmente o evaluando los procesos durante su ejecución, seleccionándose por medio de ruleta, rifa u otros que permitan la selección al azar, del personal y Bundle a evaluar. Siendo todo el personal vigilante, podrán señalarse pasos olvidados en los procedimientos, por ejemplo: no retiro de alhajas, o el tiempo requerido para la acción de un antiséptico. Como apoyo contarán con el Bundle escrito, en un lugar visible. 3. Al final de esa semana, se evaluará el proceso usando lista de chequeo pre determinada. Si el cumplimiento es satisfactorio, se escoge otro Bundle para la siguiente semana, de lo contrario, puede continuarse con el mismo hasta obtener un alto porcentaje de cumplimiento, al menos un 80%. La persistencia particular en el incumplimiento queda bajo la responsabilidad del jefe inmediato del individuo. 4. Al final de la semana de aplicación del segundo Bundle se evaluarán tanto el de la primera como el de la segunda semana, a fin de no permitir que caiga el proceso. 5. Se cumplirá la misma metodología con cada Bundle durante las semanas necesarias; cuando se halla completado, serán evaluados periódicamente, según la frecuencia establecida ya que es un proceso continuo y permanente. 6. La evaluación del cumplimiento del Bundle se hará en todo momento, todo Bundle, todo paciente y por todo el personal. 7. Los externos al área serán orientados por el personal con respecto al cumplimiento de las medidas de Bundles. 6

“Los Tres Mosqueteros”, metodología de refuerzo continuo de autoría de Lic. Felicia Rubidia Girón.

8. Al terminar de ejecutar los Bundle en servicio, se volverá a evaluar con los mismos instrumentos utilizados en la línea de base. Si son varios servicios los que participan en el Proyecto, pueden evaluarse de manera cruzada para evitar el sesgo. 9. Según los datos epidemiológicos y notificación de eventos adversos, podrán extenderse a otras áreas, crearse nuevos Bundles y revisar cada 2 o 4 años los existentes según datos actualizados. 10. Las personas que se agreguen al proceso deben de haber obtenido una nota mínima de 8 en el examen teórico, y haber devuelto de manera satisfactoria las habilidades establecidas, independientemente del puesto que ejerzan. F. Recolección sistematizada de datos y procesamiento de la información: 1. La recolección de la información la hará el mismo personal por lo tanto, a ellos les pertenecen los procesos de evaluación (Autoevaluación) e intervención. 2. La recolección de la información se programará para al menos una vez por semana. No limita realizar más. Podrán distribuirse los Bundles a lo largo de la semana. 3. El espacio asignado para la recolección de la información será de acuerdo al tiempo del proceso puntual que se está evaluando (Ejemplo: intubación orotraqueal), número de eventos (Ejemplo: 5 baños del recién nacido), o por tiempo (Ejemplo: Higiene de manos de 7:00 a 8:00 a.m.). Pueden combinarse. 4. La designación de quien(es) recolecta(n) la información se hará el mismo día de la actividad. 5. Como control de calidad, un Bundle por mes será evaluado simultáneamente por dos personas incógnitas entre sí. 6. Las fuentes de información son: Primarias (Activas). la observación directa a través del chequeo del cumplimiento de criterio de los bundles y el expediente clínico, y Secundarias (Pasivas): los estándares de calidad e informes de Comité de Nosocomiales. 7. El número mínimo de datos colectados por Bundle en el mes serán 10 o el equivalente al 20% de los acontecimientos observables (1 de 5), y el máximo serán 30. 8. Se contará con un formato electrónico para el registro de la información. 9. El registro en el formato electrónico es responsabilidad de quien colecta los datos, pudiendo delegar la digitación a personal técnico (Secretaria). 10. El análisis de la información se realizará en reunión de los ejecutores en los primeros cinco días hábiles del mes siguiente al que se evalúa. 11. El consolidado de la información se entregará a la Dirección del Hospital y jefaturas involucradas. G. Evaluación del cumplimiento de los Bundles Se realizarán las siguientes evaluaciones: 1. Diagnóstica, con el levantamiento de la Línea de Base en servicio al inicio del proceso 2. Diagnóstica de Bundles y teóricas del material de apoyo, al inicio de los Talleres. 3. De proceso, semanalmente durante su implementación y refuerzo.

4. De proceso mensualmente, en su fase sostenible. Los resultados de los procesos de evaluación serán divulgados a los involucrados. 7. EJEMPLO DE LISTA DE OBSERVACIÓN PARA BUNDLE PROPUESTO:

Higiene correcta de manos, que contempla tanto lavado de manos con agua y jabón, como higiene con alcohol gel, y los momentos de cumplimiento: total: 8 criterios. Lista de observación para la Prevención de IAAS del Proyecto Seguridad del Paciente En “SALA” anote el nombre de la sala donde recolecta la información. Anote "S" si se cumple, "N" si no se verificó

Nombre:

Fecha :

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HIGIENE DE MANOS CORRECTA (Cubriendo toda la superficie: palmas, dorsos con dedos entrelazados, nudillos contra palmas, pulgares, punta de los dedos) Se realizó lavado de manos cumpliendo indicación y 1 procedimiento Se realizó higiene de manos con alcohol gel 2 cumpliendo indicación y procedimiento 3 Al entrar al servicio 4 Al inicio de la atención (Realizar procedimiento) 5 Al final de la atención (Finalizar procedimiento) 6 Al contacto con fluidos 7 Al contacto con el equipo 8 Al insertar o manipular catéteres TOTAL

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