– Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009

Prótesis valvulares cardíacas

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Prótesis valvulares cardíacas DR. ALEJANDRO LAKOWSKY1 Y DR. GUILLERMO LÓPEZ SOUTRIC2 ○

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Contenidos

– Reseña histórica – Tipos de válvulas protésicas – Prótesis mecánicas – Prótesis de jaula y bola – Prótesis monodisco – Prótesis de dos discos – Prótesis biológicas – Heteroinjerto porcino con stent – Heteroinjerto porcino sin stent (stentless) – Heteroinjerto de pericardio bovino – Homoinjerto aórtico – Autoinjerto pulmonar (cirugía de Ross) – Ventajas y desventajas – Control del paciente sano portador de una prótesis valvular – Evaluación de la función valvular – Terapia antitrombótica en pacientes con prótesis valvulares – Profilaxis de endocarditis infecciosa – Otras recomendaciones (ejercicio - embarazo) – Complicaciones de las prótesis valvulares – Falla estructural – Obstrucción valvular – Embolización sistémica – Hemorragia – Endocarditis infecciosa – Anemia hemolítica – Discordancia (mismatch) paciente-prótesis – Complicaciones de la cirugía de Ross – Nuevas perspectivas: reemplazo valvular percutáneo – Conclusiones – Elección de la válvula protésica – Referencias ○

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Abreviaturas CF Clase funcional ECG Electrocardiograma ETE Ecocardiograma transesofágico ○

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ETT Ecocardiograma transtorácico RIN Razón internacional normatizada VI Ventrículo izquierdo ○

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Miembro titular de la SAC, médico de planta de Unidad Coronaria del Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad de Buenos Aires. 2 Médico de planta de Unidad Coronaria del Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad de Buenos Aires. 1

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Reseña histórica ___________

Aunque la posibilidad de intervenir quirúrgicamente las enfermedades valvulares del corazón era conocida ya en la década de los años veinte, a través de las primeras valvuloplastias, los resultados eran francamente desalentadores. Los intentos por descalcificar o reparar manualmente las válvulas enfermas no conseguían reducir la estenosis o en su defecto producían insuficiencias graves por destrucción de las valvas. En la primera mitad del siglo XX, varios hitos en las ciencias médicas mostraron el camino para el posterior desarrollo de las primeras prótesis valvulares. Entre ellos, podemos citar la introducción del cateterismo cardíaco por Cournand y Richards, la difusión de las técnicas quirúrgicas innovadoras de Alfred Blalock, la invención de la máquina de circulación extracorpórea por John Gibbon y los descubrimientos de la heparina por McLean y del dicumarol por Karl Link. En 1954, Hufnagel y cols. describieron 23 pacientes con insuficiencia aórtica que habían sido tratados con la inserción de una válvula de bola en la aorta descendente.(1) Dicho dispositivo prevenía la regurgitación de la mitad inferior del cuerpo y aliviaba parcialmente la sobrecarga de volumen sobre el corazón; sin embargo, también se asociaba con la aparición de eventos tromboembólicos. Poco después, Albert Starr y Dwight Harken se basaron en esta idea y desarrollaron la primera válvula cardíaca con componentes rígidos y durables. El 21 de septiembre de 1960, Starr realizó el primer implante ortotópico exitoso de una válvula cardíaca, con una prótesis de jaula y bola en posición mitral.(2) Las persistentes complicaciones tromboembólicas fueron una constante durante los primeros años, por lo que Starr, junto con un ingeniero mecánico, M. Lowell Edwards, se dedicó a rediseñar la válvula. Se redujo la cantidad de metal expuesto, los componentes se recubrieron con heparina, se permitió un grado mayor de reflujo para “lavar” las superficies y disminuir la trombosis; no obstante, los logros fueron parciales. Estudios de bioingeniería en animales demostraron la importancia de lograr un buen perfil hemodinámico de las

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válvulas nuevas. La prótesis de Starr-Edwards, aunque probó que estructuralmente era inalterable a lo largo del tiempo, tenía un perfil hemodinámico inadecuado, con flujo periférico en lugar de central, un requerimiento de energía considerable para abrir la válvula y la generación de una poscarga significativa sobre el ventrículo izquierdo (VI), con incremento del trabajo cardíaco y del consumo de oxígeno. Por otra parte, las tasas de tromboembolia aún se mantenían elevadas. En 1969 se introdujo la primera válvula mecánica a disco oscilante, la Bjork-Shiley, con mejoras significativas en la hemodinamia. Se logró minimizar la resistencia al flujo anterógrado, disminuir la turbulencia, el flujo periférico, el shear stress y la predisposición a la trombosis. En 1977, la aparición de las válvulas bidisco permitió acercarse aún más al ideal de flujo hemodinámico central y sin turbulencia, aunque sin que pudiera evitarse el requerimiento de anticoagulación a largo plazo. La primera válvula bidisco fue la St Jude Medical, actualmente la prótesis mecánica más utilizada a nivel mundial y parámetro de referencia con el cual se comparan las demás. Durante esos años se formularon criterios de diseño en la búsqueda de la prótesis ideal. Debía ser de materiales químicamente inertes, no generar rechazo, no generar hemólisis y no ser trombogénica. Debía mantener inalterables sus propiedades estructurales por muchos años, abrirse y cerrarse rápidamente en respuesta a los cambios de presión, producir obstrucción anterógrada limitada y regurgitación mínima en su posición cerrada. Además, debía ser aceptable para los pacientes y técnicamente sencilla de implantar en una posición fisiológica. En 1962, Donald Ross mostró las ventajas hemodinámicas y biológicas de los injertos valvulares humanos cadavéricos, pero las limitaciones técnicas en la preparación y la preservación de los homoinjertos y principalmente las dificultades en la obtención de las piezas demoraron su difusión.(3) En búsqueda de tejidos biológicos alternativos, Binet y cols. presentaron en 1965 su experiencia inicial con cinco pacientes tratados con heteroinjertos valvulares porcinos, los cuales sobrevivieron el posoperatorio, sin re-

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querimiento de anticoagulación. Comunicaciones posteriores de otros investigadores confirmaron estos hallazgos, pero los resultados a mediano plazo eran decepcionantes, debido a la aparición de fallas estructurales. A fines de los años sesenta, Alain Carpentier reconoció que la estabilidad y la durabilidad de las prótesis biológicas requerían la prevención tanto de la reacción inmunológica como de la desnaturalización del tejido colágeno. Propuso lavar las prótesis aórticas porcinas en una solución especial (solución de Hanks) y con un agente oxidante para limitar su potencial antigénico y tratarlas con glutaraldehído para prevenir la desnaturalización de las fibras colágenas, estableciendo enlaces cruzados estables. Carpentier combinó una válvula aórtica porcina tratada de este modo, con un anillo (stent) metálico que le diera estabilidad estructural, a fin de mantener las relaciones tridimensionales de las valvas y permitir un implante más fácil para el cirujano. A este invento lo denominó “bioprótesis”, la simbiosis entre lo biológico y lo mecánico.(4) Precisamente, Albert Starr y Alain Carpentier fueron distinguidos en 2007 con el Lasker Award for Clinical Medical Research, en reconocimiento a sus contribuciones extraordinarias al desarrollo de las prótesis valvulares cardíacas. Son considerados los padres de esta rama de la cirugía cardiovascular. Los análisis posteriores de la válvula de Carpentier confirmaron que, pese a la ausencia de recubrimiento endotelial, la prótesis presentaba una trombogenicidad baja (se logró prescindir de la anticoagulación) y permitía un excelente flujo central y laminar. Sin embargo, la presencia del stent metálico reducía significativamente el área valvular efectiva, lo que asociado con la rigidez de las valvas generaba gradientes relativamente elevados, en especial con válvulas de pequeño calibre. Además, la integridad estructural a mediano y a largo plazos era limitada. La investigación en tejidos biológicos nuevos condujo a la introducción de las válvulas de pericardio bovino, con un diseño mejorado de las valvas, y el material del stent se modificó o sencillamente se eliminó para reducir el estrés y los gradientes anterógrados. A su vez, se descubrió

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que el glutaraldehído promovía la calcificación, lo que permitió el desarrollo de nuevas técnicas de fijación que limitan la mineralización, mientras que preservan la estructura molecular de la válvula. Las válvulas nuevas de pericardio bovino, así como las válvulas porcinas modernas sin stent, presentan un perfil hemodinámico optimizado, con un área valvular efectiva mayor, al tiempo que logran mantener su trombogenicidad baja y aumentar su durabilidad. No obstante, aún persiste el riesgo de la falla estructural a largo plazo. El avance de la bioingeniería en prótesis valvulares cardíacas derivó en los últimos años en el desarrollo de válvulas que pueden implantarse por vía percutánea. En 2002, Alain Cribier y cols. comunicaron el primer implante en seres humanos de una prótesis aórtica por medio de un catéter percutáneo y desde entonces esta estrategia terapéutica ha mostrado una evolución vertiginosa.(5) Actualmente, dos tipos de válvulas que se pueden posicionar por vía percutánea se encuentran en fase de ensayos clínicos y un sinnúmero de válvulas nuevas están en etapa de investigación preclínica o se han implantado en seres humanos recientemente.(6) Las dos prótesis más estudiadas son la Edwards-Sapien, una válvula expandible por balón (primer implante en el año 2002) y la CoreValve, autoexpandible (2004). La primera consiste en tres valvas de pericardio bovino montadas sobre un stent tubular de acero inoxidable, que puede colocarse por vía anterógrada transeptal, por vía retrógrada a través de la arteria femoral o por vía transapical. La segunda consta de valvas realizadas de pericardio porcino, suturadas a un stent de nitinol autoexpandible, con forma de copa.

Tipos de válvulas protésicas ___________

De los pacientes a los que se les realiza un reemplazo valvular, alrededor del 60% recibe una prótesis mecánica, íntegramente elaborada con materiales no biológicos, y un 40% recibe una bioprótesis, en cuya elaboración se utilizan (parcial o totalmente) materiales de origen orgánico. Pue-

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de tratarse de un heteroinjerto, un homoinjerto o un autoinjerto (pulmonar). Se define heteroinjerto valvular a una prótesis realizada a partir de tejidos biológicos no humanos; las más utilizadas son las válvulas porcinas y las elaboradas con pericardio bovino. Pueden tener además componentes artificiales, como un stent o soporte metálico o un reborde de material tejido para permitir su sutura al anillo aórtico. Un homoinjerto es el implante de una válvula humana, tomada de un donante cadavérico, esterilizada y criopreservada. Se define autoinjerto valvular a la utilización de la válvula pulmonar del mismo paciente para reemplazar a la válvula aórtica enferma.(7) –––––––––––––––––––––––––––––––– El heteroinjerto valvular es una prótesis confeccionada a partir de tejidos biológicos no humanos, generalmente de origen porcino o bovino. Los homoinjertos, en cambio, son válvulas humanas provenientes de un donante cadavérico. –––––––––––––––––––––––––––––––– Prótesis mecánicas Las prótesis mecánicas se subdividen, según el dispositivo oclusor del orificio protésico, en prótesis de jaula y bola, prótesis monodisco y prótesis de dos discos. Prótesis de jaula y bola La más conocida de este tipo, y la única que se fabrica en la actualidad, es la prótesis de StarrEdwards (Figura 1). Consiste en un anillo de teflón y tela de polipropileno, cubierto por una jaula de aleación de cromo-cobalto. Dentro de la jaula se ubica una bola de goma de silicona (Silastic) o de titanio, con movilidad libre dentro de ella y que ocluye el anillo en forma intermitente. Es la válvula que ha demostrado mayor longevidad (más de 30 años) sin fallas estructurales, pero su alto perfil y resistencia al flujo la hacen poco fisiológica desde el punto de vista hemodinámico. El flujo lateral en vez de central se asocia con gradientes transprotésicos relativamente altos. Del mismo modo, lleva la carga de ser una prótesis muy trombogénica, en particular en posición mitral, lo que requiere una anticoagulación cuidadosa.

c Fig 1. Radioscopia de prótesis de Starr-Edwards.

–––––––––––––––––––––––––––––––– La prótesis de jaula y bola tiene una duración prolongada, pero su perfil hemodinámico es desfavorable. Presenta además una trombogenicidad elevada. –––––––––––––––––––––––––––––––– Prótesis monodisco La primera prótesis de este tipo fue la de BjorkShiley, presentada en 1969 y discontinuada en 1986 debido a la aparición de una tasa elevada de fallas estructurales, con fractura del soporte y migración del disco. Le siguieron otros modelos de válvulas monodisco con diferentes diseños (Omni-Science, Medtronic-Hall, Monostrut, entre otras). La válvula Medtronic-Hall es una de las más eficientes dentro de este grupo y la única válvula monodisco que aún se fabrica. La arquitectura común a todas ellas consiste en un disco de carbono, montado sobre un pivote y unido a un anillo metálico (Figura 2). El disco oscila, ocluyendo y abriendo el orificio de la prótesis según el momento del ciclo cardíaco. La apertura del disco está limitada por unos topes (struts) en el anillo, lo que permite una apertura de hasta los 60-80 grados. Prótesis de dos discos Su prototipo es la válvula de St. Jude, la prótesis mecánica más utilizada en la actualidad, introducida en 1977. Consiste en un anillo metálico y dos discos de carbono grafito, que pivotean so-

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bre el anillo con un ángulo de apertura de 85 grados, por lo cual adquieren una posición casi paralela al flujo sanguíneo, delimitando dos orificios mayores laterales y un orificio menor central (Figura 3). Esta conformación estructural le confiere a este tipo de válvula mejor perfil hemodinámico cuando se compara con los dos modelos anteriores. Su diseño favorable le permite exhibir los gradientes más bajos dentro de las prótesis mecánicas y un índice menor de trombogenicidad. De todas formas, requiere anticoagulación crónica. Excepto algunos modelos de válvulas bidisco con diseño deficiente, su confiabilidad y su resistencia a la falla estructural son muy altas. –––––––––––––––––––––––––––––––– Las prótesis de dos discos poseen los gradientes más bajos dentro de las válvulas mecánicas. Este perfil hemodinámico favorable se correlaciona con una trombogenicidad reducida. ––––––––––––––––––––––––––––––––

c Fig. 2. Prótesis monodisco.

Prótesis biológicas Las prótesis biológicas se clasifican, según el origen del material biológico utilizado y el tipo de montaje empleado en su fabricación, en heteroinjerto porcino con stent, heteroinjerto porcino sin stent (stentless), heteroinjerto de pericardio bovino, homoinjerto aórtico y autoinjerto pulmonar (cirugía de Ross). Heteroinjerto porcino con stent Son las prótesis biológicas más utilizadas en la actualidad. Se trata de válvulas de cerdo tratadas con glutaraldehído u otro elemento de fijación, más un tratamiento anticálcico y montadas en un soporte metálico (stent) que permite su sutura al anillo valvular. La válvula aórtica de cerdo está conformada por dos valvas fibrosas y una valva muscular (Figura 4). Algunos modelos de prótesis incluyen una válvula intacta de cerdo, mientras que otros consisten en una neoválvula, que se confecciona con dos o tres válvulas porcinas, de las que sólo se utilizan las valvas no coronarianas y se descartan la valva coronariana derecha y su cresta muscular. Los perfiles hemodinámicos de los heteroinjertos

c Fig. 3. Prótesis mecánica bivalva.

c Fig. 4. Bioprótesis porcina con stent.

porcinos son similares a los de las prótesis mecánicas de bajo perfil y de tamaño comparable. Todas las válvulas con tejidos biológicos presentan baja trombogenicidad, por lo que su ventaja

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principal es que no requieren tratamiento anticoagulante en el largo plazo. Se debe indicar anticoagulación durante los primeros 3 meses posteriores al implante. En el caso de las bioprótesis en posición aórtica, con ritmo sinusal y función ventricular adecuada, se está evaluando la posibilidad de indicar solamente antiagregación, aunque esto aún no está consensuado. Como contrapartida, las bioprótesis muestran una longevidad limitada, con fallas estructurales a partir de los 10 a 15 años del implante, en particular en pacientes menores de 65 años. No obstante, las prótesis más modernas, con tratamientos nuevos de fijación y anticálcico, tienen una duración bastante mayor, de 20 años o más. –––––––––––––––––––––––––––––––– Todas las válvulas biológicas poseen baja trombogenicidad, por lo que no requieren anticoagulación en el largo plazo. –––––––––––––––––––––––––––––––– Heteroinjerto porcino sin stent (stentless) Uno de los inconvenientes de los heteroinjertos porcinos consiste en que la presencia del stent o anillo de soporte puede generar una resistencia al flujo considerable, al disminuir el área valvular efectiva, sobre todo en las prótesis de tamaño pequeño en posición aórtica. Para tratar de subsanar este inconveniente, se desarrollaron las prótesis biológicas sin stent o stentless, que consisten en cúspides de válvulas aórticas porcinas unidas a un anillo de Dacron para permitir su implante (sin el stent metálico) (Figura 5). Para un mismo tamaño valvular, expresado en milímetros desde su borde externo, permite un área valvular efectiva mayor. Su sutura es más dificultosa que las bioprótesis con stent y su superioridad clínica sobre éstas aún está en discusión. Una de sus principales aplicaciones es la prevención del mismatch paciente-prótesis en casos de anillos aórticos pequeños. Heteroinjerto de pericardio bovino Son válvulas protésicas cuyas cúspides son manufacturadas con pericardio bovino y montadas en un stent metálico (Figura 6). A largo plazo, presentan un perfil hemodinámico ligeramente

c Fig. 5. Bioprótesis porcina sin stent.

c Fig. 6. Bioprótesis de pericardio bovino.

mejor y un deterioro estructural menor que las bioprótesis porcinas con stent. La prótesis de pericardio bovino Carpentier-Edwards ha mostrado muy buenos resultados clínicos con una durabilidad superior al promedio de las bioprótesis porcinas. Homoinjerto aórtico Fue la primera válvula de origen biológico implantada con éxito. Consiste en una válvula extraída de un donante cadavérico, esterilizada con antibióticos y criopreservada en la fase gaseosa del nitrógeno líquido, a alrededor de –190 °C. Habitualmente se resecan del donante el bloque de la aorta ascendente, anillo y válvula, más la valva anterior mitral. Luego, el cirujano adapta el implante según las necesidades del receptor. Los homoinjertos tienen un perfil hemodinámico

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muy fisiológico, con un área valvular efectiva amplia y flujo laminar con gradientes bajos. También presentan la gran ventaja de una alta resistencia a la infección, por lo que una de sus principales aplicaciones es en pacientes con endocarditis de válvula nativa o protésica. También se usan en casos de aneurisma disecante de la aorta tipo A, en la anuloectasia aórtica del síndrome de Marfan, en mujeres en edad fértil y en pacientes jóvenes y deportistas que desean mantener su calidad de vida, ya que es una válvula de muy buena hemodinamia y que no requiere anticoagulación. Entre sus desventajas se encuentra el hecho de que los homoinjertos son de disponibilidad limitada (afortunadamente, en los últimos años se han abierto varios bancos de homoinjertos en el país). Su implante es técnicamente más difícil y presentan una tasa moderada de falla estructural en el seguimiento, algo menor que la de las prótesis porcinas pero bastante mayor que la de las válvulas mecánicas. –––––––––––––––––––––––––––––––– Los homoinjertos poseen múltiples ventajas: perfil hemodinámico fisiológico, resistencia elevada a las infecciones y no requieren anticoagulación. Las desventajas son su escasa disponibilidad, el implante es técnicamente dificultoso y existe riesgo de falla estructural en el seguimineto. –––––––––––––––––––––––––––––––– Autoinjerto pulmonar (cirugía de Ross) El autoinjerto pulmonar consiste en el implante en posición aórtica de la válvula pulmonar del propio paciente. Para restablecer la continuidad ventriculopulmonar se coloca un homoinjerto pulmonar criopreservado o bien un tubo valvulado realizado con pericardio del paciente. El autoinjerto pulmonar proporciona todas las ventajas de un homoinjerto, con excelente hemodinamia y gran resistencia a las infecciones y tiene, además, la cualidad de estar conformado por células viables, capaces de crecer. Por lo tanto, sería, en teoría, la operación ideal para niños, adolescentes y adultos jóvenes, en particular si la causa de la disfunción aórtica fue un proceso infeccioso. Sin embargo, esta cirugía es técnicamente difícil, laboriosa y prolongada e implica

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operar dos válvulas para arreglar sólo una, motivo por el cual se lleva a cabo con poca frecuencia.

Ventajas y desventajas Las diferentes prótesis presentan ventajas y desventajas. Lamentablemente, la válvula protésica ideal, con excelente perfil hemodinámico, gran duración y baja trombogenicidad (sin necesidad de anticoagular), no existe. Las prótesis mecánicas modernas garantizan una gran longevidad sin fallas estructurales, pero presentan el riesgo de tromboembolia, por lo que los pacientes que las reciben requieren tratamiento antiagregante y anticoagulante, en muchos casos agresivo, con riesgo de complicaciones, como trombosis valvular, eventos embólicos y hemorragia. Como contrapartida, las prótesis biológicas presentan un riesgo mucho más bajo de eventos tromboembólicos y, por lo tanto, pueden prescindir de la anticoagulación. No obstante, su eficacia clínica se encuentra limitada por su menor durabilidad, lo que se relaciona con una probabilidad mayor de reoperación en el seguimiento a mediano y a largo plazos. –––––––––––––––––––––––––––––––– Las prótesis mecánicas modernas presentan una duración prolongada, pero requieren anticoagulación por su trombogenicidad elevada. A diferencia de éstas, las prótesis biológicas poseen un riesgo más bajo de tromboembolia, por lo que no necesitan anticoagulación, pero su durabilidad es menor. –––––––––––––––––––––––––––––––– Dos estudios históricos, el de Edimburgo(8) y el de la Administración de Veteranos de los Estados Unidos,(9, 10) compararon los resultados a largo plazo de la utilización de prótesis mecánicas versus biológicas. Utilizaron la válvula monodisco Bjork-Shiley original y las bioprótesis porcinas de primera generación, Hancock o Carpentier. El Edinburgh Heart Valve Trial seleccionó al azar 541 pacientes entre 1975 y 1979 a recibir una prótesis mecánica (Bjork-Shiley monodisco) o biológica (porcina, con stent), los que fueron seguidos durante 12 años. Comunicó una leve

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ventaja, en términos de mortalidad, que no alcanzó significación estadística para las válvulas mecánicas en posición aórtica, pero no en posición mitral. También se informó una tasa mayor de reoperación en el grupo con prótesis biológicas en posición aórtica (22,6%) versus mecánicas (4,2%). Lo mismo ocurrió para las prótesis en posición mitral (43,1% versus 9,9%). La tasa de tromboembolia y de endocarditis fue similar, pero hubo una incidencia mayor de hemorragia con las prótesis mecánicas en posición aórtica. El estudio Veterans Affair Cooperative Study on Valvular Heart Disease mostró los resultados del seguimiento a 15 años de 575 pacientes sometidos a reemplazo valvular mitral o aórtico, entre 1977 y 1982, que fueron aleatorizados a recibir una prótesis mecánica (Bjork-Shiley monodisco) o una prótesis biológica (Hancock porcina). En relación con el reemplazo valvular mitral, no se observaron diferencias en mortalidad entre ambos tipos de prótesis. En cambio, se observó una mortalidad menor por todas las causas después del reemplazo valvular aórtico en los pacientes que recibieron una prótesis mecánica. Esto se debió, principalmente, a la falla primaria de la prótesis por deterioro estructural, que ocurrió con más frecuencia en el grupo operado con una válvula biológica, sobre todo a partir del noveno año de seguimiento, y particularmente en pacientes menores de 65 años. Las bioprótesis estuvieron asociadas con un riesgo significativamente menor de hemorragia. Cuando se incluyeron en el análisis todas las complicaciones recién mencionadas, la incidencia de eventos totales (incluida la tromboembolia) se igualó a partir de los 11 años de seguimiento. Más recientemente, Ruel y cols. mostraron, en un seguimiento a largo plazo (de más de 20 años), que el implante inicial de una bioprótesis, tanto en posición mitral como aórtica, en pacientes jóvenes (< 60 años) no se asocia con una diferencia significativa de supervivencia cuando se compara con la colocación inicial de una prótesis mecánica si el riesgo de reoperación es bajo.(11) Taylor y cols. realizaron una comparación similar entre los mismos tipos de prótesis y obtuvieron resultados semejantes. La mortalidad

total por todas las causas no mostró diferencias. Estos resultados son la base para la recomendación clásica de utilizar una prótesis mecánica en sujetos jóvenes, con una expectativa de vida mayor de 15 años, y en aquellos anticoagulados por otras causas, por ejemplo fibrilación auricular, en quienes se requiere garantizar una vida útil prolongada de la prótesis pese al riesgo mayor de hemorragias. Las válvulas biológicas se prefieren en pacientes mayores de 65 años y en los que la anticoagulación se encuentra contraindicada.(12, 13) –––––––––––––––––––––––––––––––– Las prótesis mecánicas se reservan para pacientes jóvenes o con una expectativa de vida mayor de 15 años y para los que requieren anticoagulación por otra causa. Las biológicas se utilizan en los mayores de 65 años y en los que la anticoagulación está contraindicada. –––––––––––––––––––––––––––––––– En la actualidad, si bien no se han desarrollado nuevos estudios aleatorizados con prótesis y técnicas más modernas, este paradigma se ha flexibilizado. Las bioprótesis actuales presentan una tasa de durabilidad mayor que las utilizadas en estos ensayos y la mortalidad relacionada con una posible reoperación ha disminuido. Esto ha llevado a plantear la utilización de bioprótesis en pacientes cada vez más jóvenes y esta tendencia se ha ido generalizando gradualmente en los principales centros quirúrgicos.

Control del paciente sano portador de una prótesis valvular ___________

El control y el seguimiento de los pacientes con prótesis valvulares, comprende: a) la evaluación de la función valvular, b) la terapia antitrombótica, c) la profilaxis de endocarditis y d) otros puntos, como recomendaciones sobre ejercicio y embarazo (Cuadro 1). Evaluación de la función valvular Se realiza básicamente mediante la anamnesis, el examen físico, la cinefluoroscopia y la eco-

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Examen clínico anual Control ecocardiográfico periódico Anticoagulación/antiagregación. Informar al paciente. Mantener una RIN óptima según las guías de manejo. Evitar interacciones medicamentosas Profilaxis de endocarditis infecciosa

c Cuadro 1. Manejo médico del paciente con cirugía valvular

cardiografía. Los análisis de laboratorio, la radiografía de tórax y el electrocardiograma (ECG), aunque son parte de la rutina de estudio, aportan una información menos relevante en estos casos. La primera visita al consultorio en un paciente con cirugía valvular reciente debe programarse entre las 2 y las 4 semanas luego del alta. Se debe evaluar el funcionamiento de la prótesis e investigar signos de infección, trastornos de conducción o infarto. Esto se realiza mediante el examen clínico, el ECG, la radiografía de tórax, análisis de laboratorio de rutina y un ecocardiograma Doppler si no se efectuó antes del alta hospitalaria. El eco-Doppler cardíaco es el estudio complementario más importante para el control de estos pacientes. Efectuado previo al alta o poco tiempo después es de gran importancia, ya que permite contar con un parámetro de referencia, a fin de efectuar el seguimiento longitudinal del paciente.(14) El seguimiento de rutina en pacientes asintomáticos debe realizarse anualmente, mediante anamnesis, examen físico y exámenes complementarios, según necesidad. En pacientes asintomáticos, sin evidencia de disfunción ventricular ni otras cardiopatías asociadas, con prótesis mecánicas o bioprótesis (durante los primeros 5 años), resulta razonable efectuar un eco-Doppler cardíaco cada 2-3 años. Luego de los primeros 5 años de implantada una prótesis biológica de cualquier tipo, se recomienda un examen ecográfico anual para identificar precozmente signos de falla estructural (calcificación, estenosis, leaks periprotésicos, rotura valvar). Siempre que se verifique un cambio relevante en el estado clínico del paciente, debe efectuarse un nuevo control ecocardiográfico.

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–––––––––––––––––––––––––––––––– Durante los primeros 5 años luego de un reemplazo valvular, en pacientes asintomáticos y sin deterioro de la función ventricular, se realiza un ecocardiograma cada 2-3 años. Luego de este período, se realiza anualmente. –––––––––––––––––––––––––––––––– De la historia y del examen físico se debe prestar especial atención a la aparición de signos y síntomas incipientes de insuficiencia cardíaca, de síntomas neurológicos o de episodios de embolias o microembolias periféricas, los que pueden ser indicios de disfunción protésica. Los hallazgos en la auscultación cardíaca, que varían según el tipo de prótesis y el sitio de implante, deben compararse con los registros históricos del paciente (Figura 7). Las anormalidades en la auscultación pueden sugerir también una disfunción protésica; por ejemplo, la atenuación o la desaparición de los clics de apertura o cierre pueden ser signos de trombosis de la válvula, mientras que la aparición de un soplo nuevo puede indicar un incremento de los gradientes por estenosis valvular o la aparición de un leak periprotésico. –––––––––––––––––––––––––––––––– En el seguimiento clínico se debe prestar especial atención a los cambios auscultatorios. La atenuación o la desaparición de los clics pueden indicar trombosis valvular. La auscultación de un soplo nuevo puede señalar una estenosis valvular o un leak periprotésico. –––––––––––––––––––––––––––––––– La cinefluoroscopia es un método sencillo y útil, muchas veces subestimado, para el seguimiento del paciente asintomático, pero en particular ante la sospecha de disfunción protésica. Este estudio, que en manos experimentadas no demanda más de 10 minutos, permite identificar el tipo y el modelo de prótesis (algo que no se puede lograr con ecocardiografía) y evaluar la movilidad correcta o deficiente de la válvula mediante la medición de los ángulos de apertura de los dispositivos oclusores. La reducción del ángulo de apertura normal, la apertura en forma intermitente o la diferente movilidad de ambos hemidiscos en las prótesis bivalvas sugieren disfunción protésica, generalmente por trombo

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o pannus. En la fibrilación auricular puede observarse un movimiento irregular o temblor del oclusor, lo cual no es signo de anomalía si el ángulo máximo de apertura es normal. En pacientes con discordancia (mismatch) paciente-prótesis suele observarse incremento de los gradientes por Doppler, con movimiento normal de la prótesis en la cinefluoroscopia, lo cual ayuda a diferenciarlo de una trombosis protésica. En un trabajo publicado en la Revista Argentina de Cardiología en 2008, Cianciulli y cols. mostraron la utilidad de este método y su valor complementario al del eco-Doppler cardíaco.(15) –––––––––––––––––––––––––––––––– La cinefluoroscopia permite identificar el tipo y el modelo de prótesis y resulta de gran utilidad para evaluar la movilidad valvular. –––––––––––––––––––––––––––––––– El ecocardiograma y el Doppler cardíaco, tanto transtorácico (ETT) como transesofágico (ETE), es el método por excelencia para la evaluación de las prótesis valvulares.

Fig. 7. Características auscultatorias en pacientes con prótesis valvulares. R1: Primer ruido cardíaco. SSE: Soplo sistólico eyectivo. P2: Componente pulmonar del segundo ruido cardíaco. R2: Segundo ruido cardíaco. CA: Clic de apertura. CC: Clic de cierre. CA: Cierre aórtico. CM: Cierre mitral. SD: Soplo diastólico. Modificado de Vongpar tanasinw, Hillis LD, Large RA, et al. N Engl J Med 1996;335: 407-416.

En términos generales, la evaluación ecocardiográfica de las válvulas protésicas sigue los mismos lineamientos que los utilizados en válvulas nativas. Se realizan las mediciones de rutina de tamaño de cavidades y espesores parietales, función sistólica y diastólica biventricular y las mediciones de flujos en las válvulas nativas y en las prótesis. Se evalúa la aorta ascendente y se investiga la presencia de masas, trombos y vegetaciones. A nivel de la válvula protésica se evalúa su posición, el diseño y la movilidad del dispositivo oclusor, se miden las velocidades y los gradientes transvalvulares, se calcula su área por tiempo de hemipresión o por ecuación de la continuidad y se investiga la presencia de flujos de regurgitación fisiológicos o patológicos, junto con la medición de las presiones pulmonares. La consideración de la clínica del paciente y la comparación con estudios previos es de valor en estos casos, en particular ante hallazgos atípicos o anormales. Los componentes metálicos de las prótesis valvulares, en particular de las mecáni-

Prótesis valvulares cardíacas

cas, generan sombras acústicas y reverberaciones que dificultan la visualización de regurgitaciones y de masas adheridas. Especialmente en posición mitral, la sombra acústica de la válvula oscurece la aurícula izquierda. Este fenómeno hace que puedan pasar inadvertidas regurgitaciones mitrales o formaciones adheridas del lado auricular de la válvula. El ETT evalúa con mayor facilidad las estructuras cardíacas más adyacentes a la pared anterior del tórax, mientras que el ETE, por capturar las imágenes desde el esófago en una posición retrocardíaca, permite ver mejor la aurícula izquierda, su orejuela y ambas válvulas auriculoventriculares. La evaluación de una prótesis aórtica muy ecorrefringente puede ser dificultosa por ambos métodos, y si el paciente ha sido sometido a un doble reemplazo valvular, la tarea del ecografista puede ser más laboriosa aún. La medición de las velocidades de flujo y el cálculo de los gradientes transprotésicos y del área valvular son similares a los que se efectúan en válvulas nativas.(14) Todas las válvulas protésicas son, en alguna medida, obstructivas y presentan cierto grado de reflujo, por lo que la determinación de estenosis o insuficiencia es más una cuestión de gravedad que de presencia. Se han confeccionado tablas con los valores normales esperados de gradientes y área para cada tipo, tamaño y localización de válvula protésica. A mayor tamaño valvular, en general se asocian una velocidad y un gradiente menor y un área valvular mayor. Los homoinjertos y los autoinjertos, así como las válvulas biológicas sin stent, muestran los mejores perfiles hemodinámicos, con gradientes bajos y área valvular efectiva más amplia. Por otra parte, también presentan un aspecto muy parecido a las válvulas nativas en el ecocardiograma bidimensional y en modo M. En las ocasiones en que se dificulta diferenciar una prótesis mecánica de una biológica puede ser útil “ver” el clic de apertura y cierre valvular en la señal espectral del Doppler continuo, característico de las mecánicas y ausente en las biológicas. Las condiciones de precarga y poscarga ventricular, así como el volumen minuto cardíaco (gasto alto o bajo), influyen en la generación

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de los gradientes transvalvulares. Esto se puede corregir en parte por el cálculo del área valvular; por ejemplo, mediante la ecuación de la continuidad aórtica o mitral. En válvulas protésicas mitrales o tricuspídeas, el área valvular puede calcularse también mediante el tiempo de hemipresión, al igual que en las nativas. En las válvulas aórticas, cuando el diámetro del tracto de salida del VI es difícil de medir, se puede utilizar el cociente entre la velocidad o la integral velocidad-tiempo del tracto de salida (medida con Doppler pulsado) y la velocidad o la integral de la válvula aórtica, el llamado índice Doppler. En estados de hiperdinamia o gasto cardíaco alto, como fiebre, hipertiroidismo o anemia, la velocidad en el tracto de salida y en la válvula aórtica se incrementará en igual proporción, manteniendo más o menos constante el índice Doppler. Por el contrario, ante una estenosis verdadera de la válvula, se encontrarán velocidades normales en el tracto de salida y transprotésicas altas, con un índice Doppler menor. Es de destacar que la presencia de gradientes bajos y un área valvular efectiva alta descartan una estenosis e indican una válvula normofuncionante. En el apartado “Complicaciones de las prótesis valvulares” se describen los distintos hallazgos ecocardiográficos de las disfunciones valvulares. Terapia antitrombótica en pacientes con prótesis valvulares Dos de las principales complicaciones de los pacientes con una prótesis valvular son la trombosis de la válvula, que conlleva la disfunción protésica, en general aguda o subaguda, y la ocurrencia de embolias a distancia. Como ya se ha mencionado, este riesgo es mayor en prótesis mitrales que en aórticas y en las mecánicas más que en las biológicas. Dentro de las prótesis mecánicas, las más trombogénicas son las de jaula y bola, las monodisco tienen un riesgo intermedio y las bivalvas son las de menor riesgo. –––––––––––––––––––––––––––––––– Las prótesis en posición mitral son más trombogénicas que las ubicadas en posición aórtica. ––––––––––––––––––––––––––––––––

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Otras variables que aumentan el riesgo de embolización son la edad avanzada del paciente (mayor de 70 años), la presencia de fibrilación auricular y el deterioro de la función ventricular. En líneas generales, las prótesis mecánicas presentan un riesgo de embolia del 4% por paciente, por año, sin tratamiento antiagregante ni anticoagulante, del 2% con tratamiento antiagregante y del 1% con tratamiento anticoagulante. Los pacientes con prótesis biológicas que no reciben anticoagulación y que se encuentran en ritmo sinusal tienen un riesgo de embolia del 1% por paciente, por año, similar al de portadores de prótesis mecánicas correctamente anticoagulados. Además, la incidencia de embolias es mayor en los primeros días y hasta los 2 o 3 primeros meses desde el implante de la prótesis, tiempo durante el cual ésta no se halla endotelizada completamente. Estos hechos hacen necesario que los pacientes a los cuales se les ha implantado una prótesis valvular deban recibir tratamiento antiagregante y/o anticoagulante. La intensidad y el tipo de tratamiento varían según diferentes condiciones inherentes al tipo de prótesis implantada, su localización, el tiempo transcurrido desde la cirugía y la presencia o no de factores de riesgo embólico adicionales. Sobre la base del balance de riesgos y beneficios del tratamiento antitrombótico en sujetos con prótesis valvulares, la última actualización de las guías de valvulopatías del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón del año 2008 considera las siguientes pautas para la antiagregación y anticoagulación(12) (Cuadro 2): – Todos los pacientes que han recibido el implante de una válvula mecánica deben recibir tratamiento anticoagulante oral. En aquellos a los que se le ha implantado una prótesis mecánica en posición mitral, el nivel de RIN debe estar entre 2,5 y 3,5. Si la prótesis se encuentra en posición aórtica, la RIN deseada debe estar entre 2 y 3 si el paciente no presenta factores de riesgo adicionales para embolia (fibrilación auricular, evento

–

–

embólico previo, estado de hipercoagulabilidad o deterioro de la función ventricular) y se trata de una prótesis bidisco o monodisco Medtronic-Hall. Con otros tipos de prótesis mecánicas en posición aórtica y/o si el paciente presenta factores de riesgo adicionales, el tratamiento con anticoagulantes orales debe ajustarse para obtener una RIN de entre 2,5 y 3,5. Los pacientes portadores de prótesis biológicas, ya sea en posición mitral o aórtica, y que no presentan factores de riesgo adicionales para embolias deben recibir tratamiento antiagregante con aspirina en dosis de 75 a 100 mg por día. Aún persiste cierta controversia acerca de la necesidad de anticoagulación en los primeros meses posteriores a la cirugía. Las recomendaciones actuales sugieren que deben permanecer anticoagulados en un rango de RIN de entre 2 y 3 durante los tres primeros meses posquirúrgicos, sobre todo si la prótesis fue implantada en posición mitral. Con posterioridad, en ausencia de eventos embólicos u otra causa que lo justifique, debe suspenderse para continuar la profilaxis sólo con aspirina. En pacientes con bioprótesis que poseen factores de riesgo adicionales, la anticoagulación oral está indicada en un rango de RIN de entre 2 y 3 para las bioprótesis en posición aórtica y de 2,5 a 3,5 para las que se encuentran en posición mitral. El uso de aspirina en dosis bajas (75-100 mg/ día) se recomienda para todos los pacientes con prótesis valvulares y en la actualidad es una indicación de clase I para la ACC/AHA. Esto incluye a los pacientes con prótesis biológicas sin factores de riesgo, que no requieren anticoagulación y a aquellos tratados con anticoagulantes orales (pacientes con prótesis mecánicas y portadores de bioprótesis con factores de riesgo para embolias). CONFERENCIA ANTICOAGULACIÓN EN PRÓTESIS VALVULARES

Profilaxis de endocarditis infecciosa Las últimas recomendaciones de la Sociedad Americana del Corazón del año 2007 sobre profilaxis antibiótica en la endocarditis infecciosa

Prótesis valvulares cardíacas

Cuadro 2. Recomendaciones del Colegio Americano de Cardiología y de la Asociación Americana del Corazón del año 2008 para la antiagregación y anticoagulación de las prótesis valvulares

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e

Aspirina (75-100 mg)

Warfarina (RIN 2,0-3,0)

Warfarina (RIN 2,5-3,5)

< 3 meses

Clase I

Clase I

Clase IIa

> 3 meses

Clase I

Clase I

RVA riesgo alto

Clase I

Clase I

RVM

Clase I

Clase I

Sin anticoagulación

Válvulas mecánicas RVA riesgo bajo

Válvulas biológicas RVA riesgo bajo < 3 meses

Clase I

Clase IIa

> 3 meses

Clase I

RVA riesgo alto

Clase I

Clase I

< 3 meses

Clase I

Clase IIa

> 3 meses

Clase I

RVM riesgo alto

Clase I

Clase IIb Clase IIa

RVM riesgo bajo

Clase IIa Clase I

Factores de riesgo para tromboembolia: Fibrilación auricular, disfunción ventricular izquierda, tromboembolia previa y estados protrombóticos. Los pacientes con prótesis aórtica de Starr-Edwards y monodisco distintas de la Medtronic-Hall deben recibir anticoagulación con una RIN de 2,5-3,5. RVA: Reemplazo valvular aórtico. RVM: Reemplazo valvular mitral. Adaptado de ACC/AHA 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2008;52:e1-142.

introdujeron modificaciones sustanciales en relación con las anteriores, que databan de 1997.(16) Entre las más importantes se destaca la eliminación como grupo de alto riesgo y con necesidad de profilaxis antibiótica a pacientes portadores de ciertas patologías, como el prolapso mitral con insuficiencia valvular y la válvula aórtica bicúspide. Pero lo que no modificaron las nuevas guías es la definición como grupo de alto riesgo a los pacientes portadores de prótesis valvulares, considerados como uno de los cuatro grupos de cardiopatías que obligan a adoptar medidas activas de prevención (prótesis valvular, endocarditis previa, ciertas cardiopatías congénitas y pacientes con trasplante cardíaco con valvulopatías) (Cuadro 3). Se ha reconocido que la mayoría de las bacteriemias no son producto de maniobras odontológicas o de procedimientos intervencionistas, sino que en general son episodios asintomáticos, mucho más frecuentes de lo que se creía y producidos por situaciones triviales como el cepilla-

do de dientes o bien bacteriemias espontáneas asociadas con enfermedades periodontales subclínicas. Por este motivo, en las nuevas recomendaciones se decidió dirigir la profilaxis antibiótica a aquellos subgrupos de especial riesgo, en los que el desarrollo de una endocarditis tendría efectos devastadores. Dado que la prótesis valvular es un tejido inerte y avascular, se comporta como una zona de “inmunodepresión local” y, al mismo tiempo, está expuesta al contacto continuo con el torrente sanguíneo y a eventuales bacteriemias. La endocarditis infecciosa es una patología con mortalidad alta (estimada en el 25-30%), pero lo es aún más en presencia de una válvula protésica, con una necesidad de reoperación muy elevada. Las recomendaciones actuales sugieren la administración de una sola dosis de antibiótico previo al procedimiento; el tratamiento posprocedimiento sólo debe implementarse si por alguna causa se omitió el tratamiento previo.

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Válvula protésica Endocarditis infecciosa previa Cardiopatía congénita cianótica (shunts de derecha a izquierda con cianosis, con cortocircuitos o conductos paliativos o sin ellos) Cardiopatía congénita corregida con parche o dispositivo protésico en los 6 meses previos (no endotelizado) Cardiopatía congénita corregida con defectos residuales a nivel del parche o dispositivo protésico (endotelización inhibida) Pacientes con trasplante cardíaco que desarrollan una valvulopatía Adaptado de Wilson W, Taubert K, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis. Guidelines from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116:1736-54.

c Cuadro 3. Cardiopatías en las cuales se recomienda profilaxis para la endocarditis infecciosa

En el caso de los procedimientos odontológicos, sólo requieren profilaxis aquellos que involucran la manipulación del tejido gingival o de la región periapical del diente o bien cuando se requiera perforar la mucosa oral. Puede utilizarse amoxicilina oral, en una dosis única de 2 g por vía oral en adultos (50 mg/kg en niños) o ampicilina 2 g por vía intramuscular o intravenosa (50 mg/kg en niños). En alérgicos a la penicilina, cefalexina (2 g VO, 50 mg/kg en niños), clindamicina (600 mg VO, IM o IV, 20 mg/kg en niños) o bien azitromicina o claritromicina (500 mg VO, 15 mg/kg en niños) o cefazolina o ceftriaxona (1 gr IM o IV, 50 mg/kg IM o IV en niños). Debido a la ausencia de trabajos controlados sobre el tema, estas recomendaciones son de clase IIb y con un nivel de evidencia C (opinión de expertos). Cabe destacar que el mayor impacto en las medidas de prevención de endocarditis se logra brindándole al paciente la información y la educación adecuadas, que incluyen las características y los riesgos de la patología, la importancia de mantener la salud bucodental y pautas de alarma ante situaciones de peligro.

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Otras recomendaciones (ejercicio - embarazo) En relación con la actividad física, en pacientes que no presenten contraindicaciones se recomienda la práctica regular de ejercicio aeróbico de intensidad baja o mediana para mantener un estado físico adecuado. El ejercicio competitivo o de alta exigencia produce un incremento de los gradientes transvalvulares, de significado clínico incierto; por otra parte, se desconocen los efectos a largo plazo que el ejercicio vigoroso podría ocasionar sobre el funcionamiento de las prótesis valvulares. La 36 Conferencia de Bethesda delineó las capacidades y limitaciones físicas que deberían seguir los pacientes con reemplazo valvular; éstas varían según el tipo de prótesis empleada, su localización y la necesidad o no de tratamiento anticoagulante.(17) La intensidad de una actividad deportiva dada se mide en función de su componente dinámico (expresado como porcentaje del consumo de oxígeno máximo) y de su componente estático (como porcentaje de la contracción muscular voluntaria máxima) (Figura 8). –––––––––––––––––––––––––––––––– Luego del reemplazo valvular, se aconseja la práctica regular de ejercicio aeróbico de intensidad baja a mediana, con el objetivo de mantener un estado físico adecuado. –––––––––––––––––––––––––––––––– Los pacientes con prótesis biológicas mitrales normofuncionantes, con función ventricular izquierda normal o casi normal y que no reciben anticoagulación, pueden participar en deportes competitivos con componentes dinámicos y estáticos bajos y medianos (grupos IA, IB, IIA y IIB). Los pacientes con prótesis aórticas mecánicas o biológicas normofuncionantes, con función ventricular izquierda normal, pueden participar en deportes competitivos de los grupos IA, IB y IIA. Los pacientes anticoagulados deben evitar los deportes competitivos con alta carga de contacto físico y los que presenten riesgo de trauma. En relación con el embarazo de mujeres portadoras de válvulas protésicas, las consideraciones principales se refieren al riesgo de la anticoagulación, tanto por la posibilidad de embriopatía asociada con los anticoagulantes orales

Prótesis valvulares cardíacas

Fig. 8. Clasificación de deportes. Cons. de O2 máx.: Consumo de oxígeno máximo. CVM: Contracción voluntaria máxima. Modificada de Mitchell J, Haskell W, Snell P, et al. 36th Bethesda Conference. Task Force 8: classification of sports. J Am Coll Cardiol 2005;45: 1364.

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e

como por el riesgo de hemorragia en el momento del parto. Los dicumarínicos atraviesan la placenta y pueden inducir una anomalía fetal durante la organogénesis entre la sexta y la duodécima semanas de gestación y afectar el desarrollo de huesos y cartílagos. La incidencia estimada es del 5% al 7%, aunque probablemente sea menor si la dosis utilizada es inferior a 5 mg/ día. La heparina, tanto la no fraccionada como la de bajo peso molecular, no tiene efectos teratogénicos porque no atraviesa la placenta, pero se ha descripto que puede asociarse con mayor riesgo de trombosis valvular (aunque algunos investigadores afirman que esto ocurre sólo en pacientes tratadas con dosis subterapéuticas y/o con una monitorización inadecuada del aPTT). No existe un acuerdo unánime sobre la mejor estrategia para minimizar el riesgo de malformación fetal y de trombosis valvular materna. Las guías del ACCP (American College of Chest Physicians) del año 2004 sugieren tres posibilidades: a) heparina de bajo peso molecular; por ejemplo, enoxaparina durante todo el embarazo, comenzando con una dosis de 1 mg/kg de peso subcutánea cada 12 horas, ajustada luego mediante monitorización al menos semanalmente del nivel de anti Xa 4 a 6 horas luego de la apli-

cación, b) heparina no fraccionada durante todo el embarazo, por vía subcutánea cada 12 horas, llevando el aPTT al menos al doble del nivel basal y con controles hematológicos semanales o c) heparina no fraccionada o de bajo peso en la forma descripta hasta la semana 13 de gestación, luego un cambio a warfarina hasta la mitad del tercer trimestre o hasta la semana 36 y, finalmente, reiniciar la heparina hasta el momento del parto.(18) La warfarina no debe continuarse hasta el parto debido al riesgo alto de hemorragia, principalmente cerebral, de un feto anticoagulado.

Complicaciones de las prótesis valvulares ___________

Debido a las complicaciones inherentes a las prótesis valvulares y a la anticoagulación, esencialmente falla estructural y tromboembolia-sangrado, se ha dicho que el reemplazo de una válvula nativa es cambiar una enfermedad por otra. Aunque la frecuencia de complicaciones graves depende del tipo de válvula, de su posición y de diversos factores de riesgo, se estima que la tasa global es del 3% por año.

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Falla estructural Luego de la cirugía es común observar pequeños leaks periprotésicos, los que con frecuencia se asocian con regurgitaciones mínimas o leves. Éstas no suelen tener importancia clínica y en un seguimiento a 5 años se constató que en su gran mayoría no progresan. Por el contrario, el desarrollo tardío de una nueva insuficiencia valvular, moderada o grave, suele estar asociada con endocarditis o con una falla estructural. La incidencia de falla estructural tardía varía según el tipo de prótesis. En las mecánicas, salvo por válvulas con serios defectos de diseño, como en ciertos modelos de Bjork-Shiley, se espera un funcionamiento correcto durante 20, 30 o más años. En contraste, entre el 10% y el 20% de los homoinjertos y el 30-35% de las bioprótesis porcinas fallan luego de 10 a 15 años de implantados. La disfunción protésica puede generar tanto estenosis como insuficiencia: los procesos fibrocálcicos generan rigidez y restricción de la apertura de las valvas, lo que causa estenosis, mientras que la retracción, la deformación y los desgarros de las cúspides pueden dar lugar a regurgitaciones por déficit de coaptación o por rotura. Las roturas de las valvas en las válvulas biológicas suelen ocurrir en adyacencias a focos de calcificación. Como se mencionó, las válvulas de pericardio bovino parecen tener más durabilidad que las válvulas porcinas, al igual que las válvulas aórticas respecto de las mitrales (26% de falla en las aórticas versus 44% en las mitrales a los 15 años en el estudio de Veteranos). Sin embargo, se ha comunicado que la tasa de falla estructural con las bioprótesis actuales es significativamente menor que con el uso de las de primera generación. –––––––––––––––––––––––––––––––– La incidencia de falla estructural varía según el tipo de prótesis; las mecánicas son las que mayor durabilidad poseen. –––––––––––––––––––––––––––––––– En la aparición de falla estructural en las válvulas biológicas podrían incidir varios factores, como estrés mecánico, rechazo inmunitario, procesos de endocarditis, aterosclerosis y calcificación. La progresión hacia la disfunción valvular

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guarda una clara relación inversa con la edad: en el estudio de Veteranos, la incidencia de falla estructural a los 15 años descendió del 26% en menores de 65 años a sólo el 9% en sujetos mayores. En adultos jóvenes, menores de 40 años, la tasa de deterioro es muy rápida, mayor del 60% a los 10 años y de más del 90% a los 16 años en prótesis aórticas, en comparación con sólo el 15% a los 15 años en sujetos de más de 70 años. Los trastornos del metabolismo fosfocálcico, como la insuficiencia renal y el hiperparatiroidismo, también aumentan la probabilidad de disfunción de la prótesis. –––––––––––––––––––––––––––––––– A mayor edad al momento del implante de una prótesis biológica, mayor tasa de disfunción valvular. –––––––––––––––––––––––––––––––– Obstrucción valvular La aparición de aumentos inesperados en los gradientes transprotésicos en relación con gradientes previos normales debe generar la sospecha de la posibilidad de obstrucción valvular. Ésta puede ser producida por trombo o pannus y, con menos frecuencia, por vegetaciones. El incremento en las velocidades anterógradas transprotésicas debe diferenciarse entre aquellos casos que presentan una verdadera obstrucción valvular y otros en los que el hiperflujo es secundario a otra patología; por ejemplo, una regurgitación significativa o un estado de gasto cardíaco alto. El paciente puede encontrarse asintomático o bien presentar disnea, insuficiencia cardíaca o, en el caso de trombos, episodios embólicos. En una serie quirúrgica de 112 casos de válvulas mecánicas obstruidas, la etiología fue trombosis valvular en el 77%, pannus en el 11% y una combinación de ambos en el 12%. Además del ETT, la cinefluoroscopia y el ETE suelen ser necesarios para investigar la causa de la elevación de los gradientes. El estudio del paciente con prótesis valvular y gradientes altos es una de las indicaciones principales para la realización de un ETE. El pannus, un crecimiento lento de tejido fibroso que invade gradualmente la prótesis, puede ser difícil de diferenciar del trombo, pero esta distinción es importante, dado

Prótesis valvulares cardíacas

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que el primero no responde al tratamiento trombolítico y el trombo lo hace. En el Cuadro 4 se enumeran las características que diferencian a ambos procesos. La aparición de signos de obstrucción protésica mecánica en un paciente con síntomas de poco tiempo de evolución y con gran variabilidad en los niveles de la anticoagulación sugiere fuertemente la presencia de trombosis y más aún si se detectan signos periféricos de tromboembolia. La obstrucción valvular por vegetaciones es poco frecuente y se acompaña de la clínica propia de la endocarditis infecciosa. En pacientes con prótesis mecánica en posición tricuspídea, la incidencia de trombosis valvular es muy alta (> 20%), aun con anticoagulación adecuada, por lo que siempre se indica el implante de una bioprótesis en esta posición. El tratamiento de la trombosis protésica puede hacerse mediante cirugía, trombólisis o sólo con ajuste y control estricto de la anticoagulación. Esto dependerá de los síntomas del paciente, de su clase funcional (CF), del riesgo de embolia sistémica con la trombólisis y de la morbimortalidad de una eventual reoperación. En pacientes con trombosis valvular no obstructiva (evidenciada por un trombo periprotésico como ha-

Cuadro 4. Características que diferencian el trombo del pannus

e

llazgo ecocardiográfico, por ejemplo), sin síntomas o con síntomas menores (microembolias), el tratamiento es el ajuste de la anticoagulación, normalizando la RIN o llevándola a un nivel más alto. En ocasiones se prefiere pasar a heparina intravenosa durante varios días, con control de la clínica y del tamaño del trombo, antes de volver a la anticoagulación oral. Esta misma terapéutica, con ajuste del tratamiento y/o pasaje transitorio a heparina, puede indicarse en casos de trombosis valvular obstructiva (elevación de gradientes, reducción del área efectiva) en pacientes sin síntomas o con síntomas mínimos y preservación de la clase funcional. En pacientes con síntomas más avanzados, se debe recurrir a la cirugía o a la trombólisis; lamentablemente, ninguna de las dos opciones es ideal y segura. La cirugía, además de cargar con el riesgo aumentado inherente a toda reoperación, presenta una mortalidad que se relaciona claramente con la clase funcional y que es del 4,7% en pacientes en CF I-II y del 17,5% en casos en CF III-IV. En pacientes críticamente enfermos se ha comunicado una mortalidad de la reoperación que alcanza el 35%. Dadas estas cifras alarmantes, la posibilidad de la trombólisis surgió como una alternativa prometedora. En distintas series se observó

Trombo

Pannus

Masa de eritrocitos, plaquetas y fibrina

Crecimiento de tejido fibroso

Más frecuente en prótesis mitrales

Más frecuente en prótesis aórticas

Ocurre en prótesis mecánicas, rara vez en las biológicas

Escasa relación con el tipo de prótesis

Aproximadamente tres de cada cuatro obstrucciones valvulares son por trombosis

Produce entre el 10% y el 20% de las obstrucciones valvulares

Suele ser precoz y asociado con deficiencias de la anticoagulación

Más tardío, muy raro antes del cuarto año del implante

Menor tiempo de síntomas antes de la reoperación

Mayor tiempo de síntomas antes de la reoperación

Masa de mayor tamaño, especialmente en los trombos auriculares

Masa de menor tamaño

Menor ecogenicidad (hipoecoico si es trombo fresco, isoecoico en relación con el miocardio)

Mayor ecogenicidad (suele ser algo más hiperrefringente que el miocardio)

Puede producir fenómenos embólicos

No se asocia con embolias (si no hay trombosis coexistente)

Responde al tratamiento trombolítico

No responde al tratamiento trombolítico

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una probabilidad de éxito con resolución del trombo de alrededor del 85%, pero con una tasa de complicaciones para nada despreciable. El riesgo más importante de la trombólisis es la embolia, la cual se produce en alrededor del 15% de los casos; se comunicó también una tasa de sangrado mayor de casi el 5%, trombosis recurrente en el 20% (a 2,5 años de seguimiento) y una mortalidad global del 11%, ya sea por las complicaciones o por falla del tratamiento y disfunción protésica grave. En una serie de 107 pacientes con trombosis protésica evaluados con ETE y tratados con trombólisis se identificaron como predictores de complicaciones en el análisis multivariado la presencia de un área del trombo mayor de 0,8 cm2 y el antecedente de accidente cerebrovascular.(19) Considerando el balance riesgo-beneficio de la cirugía (apreciable morbimortalidad) y de la trombólisis (riesgo de embolización y sangrado), se pueden formular las siguientes recomendaciones generales: – Los pacientes con trombosis de válvulas derechas deben recibir trombólisis. – Para pacientes con trombosis mitral o aórtica, en general, se prefiere la cirugía, a menos que presenten un riesgo quirúrgico muy aumentado. – La trombólisis es la opción para pacientes críticamente enfermos (CF IV, shock) y para aquellos con contraindicación formal para la cirugía o ante la falta de disponibilidad de ésta. También puede ser una alternativa a la reoperación para pacientes estables con trombos pequeños (< 0,8 cm2 de área por ETE) y riesgo bajo de embolia. La trombólisis puede realizarse mediante tratamiento rápido con alteplase (100 mg a pasar IV en 90 minutos) o bien con una infusión lenta de urocinasa o estreptocinasa (p. ej., estreptocinasa en un bolo de 250.000 UI en 20 minutos y luego 1.500.000 UI IV a pasar a razón de 100.000 UI por hora en aproximadamente 12 horas). El tratamiento lento parece que se asocia con una tasa menor de embolias. La trombólisis se acompaña de anticoagulación con heparina intravenosa. En algunos casos puede ser necesaria la administración de más de una

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dosis de trombolíticos para la resolución completa del trombo. Embolización sistémica La incidencia de esta complicación, generalmente manifestada como evento cerebrovascular, es del 0,7% al 1% por paciente/año en individuos con prótesis mecánicas adecuadamente anticoagulados, del 2,2% por paciente/año en pacientes tratados sólo con aspirina y de alrededor del 4% por paciente/año en los que no reciben anticoagulación. El riesgo de embolia es del doble en pacientes con prótesis mitrales en comparación con las aórticas y mayor en las válvulas de StarrEdwards respecto de las de bajo perfil. Las bioprótesis también presentan cierto riesgo de embolia sistémica, aunque no requieran anticoagulación, y la tasa de eventos es similar a la de las válvulas mecánicas con control adecuado de la RIN. –––––––––––––––––––––––––––––––– Las prótesis en posición mitral presentan el doble de riesgo de embolización. –––––––––––––––––––––––––––––––– Cuando ocurre un episodio embólico en un paciente portador de una prótesis valvular, ésta es la responsable del evento hasta que se demuestre lo contrario. Aún más, la ausencia de trombo visible en el ETE no descarta la posibilidad de tromboembolia protésica. Ante un episodio embólico, se deben realizar un ETT y un ETE y, en ocasiones, cinefluoroscopia, así como controlar los registros de los últimos exámenes hematológicos, solicitar nuevos estudios de laboratorio a fin de investigar posibles enfermedades trombofílicas y, finalmente, ajustar con cuidado el nivel de la anticoagulación. Ante el hallazgo de trombosis protésica, se debe proceder tal como se describió en la sección anterior, teniendo en cuenta que la presencia de embolia previa incrementa el riesgo de un nuevo episodio con el uso de trombolíticos. Hemorragia Debido a la necesidad de anticoagulación en muchos de estos pacientes, otra de las posibles complicaciones es el sangrado. En el estudio de Veteranos ya citado se observó una incidencia de

Prótesis valvulares cardíacas

sangrado mayor del 42% con válvulas mecánicas y del 26% con válvulas biológicas a 11 años de seguimiento. Se estima que actualmente, con las mejoras en las pruebas de laboratorio y del control de la anticoagulación, estas cifras son bastante menores, aunque persisten tasas del 1% al 5% por paciente/año según las distintas series. El riesgo de sangrado es varias veces superior en pacientes mayores de 60-65 años que en individuos más jóvenes. Se hallan en investigación nuevas drogas con efecto anticoagulante, con el fin de obtener eficacia terapéutica similar, pero con un perfil de seguridad mejor y una necesidad menor de controles hematológicos. Endocarditis infecciosa La probabilidad global de endocarditis asociada con la prótesis ronda el 3% a 6% de los pacientes a los 5 años y el 1% a 3% durante el primer año. El riesgo es mayor durante los primeros 3 meses, persiste alto hasta los 6 meses y luego disminuye gradualmente con una incidencia de endocarditis tardía de alrededor del 0,4% al 0,5% anual, aun con una profilaxis adecuada. Como se mencionó, la naturaleza inerte y avascular de las prótesis sumada al contacto con un flujo turbulento anormal hacen a estos dispositivos particularmente proclives a infectarse, por lo que estos pacientes se consideran de alto riesgo de endocarditis y requieren profilaxis continua. Arbitrariamente se ha definido endocarditis protésica precoz a la que se manifiesta dentro de los 60 días del implante y endocarditis protésica tardía a la que ocurre luego de los 60 días. Ambas se diferencian en aspectos fisiopatológicos, epidemiológicos, bacteriológicos y clínicos. Se considera que la forma precoz está relacionada con un inóculo infeccioso adquirido en el mismo acto quirúrgico o en el perioperatorio inmediato y los gérmenes causantes más comunes son nosocomiales, entre ellos los estafilococos (coagulasa negativos y S. aureus), bacilos gramnegativos, enterococos y hongos. Este tipo de endocarditis representa una patología grave, con una mortalidad alta (30% a 80%) y es casi siempre de resolución quirúrgica. Dado que el tejido no se halla endotelizado en las primeras

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semanas después de la operación, los gérmenes patógenos pueden acceder a una comunicación directa entre el material protésico y las estructuras circundantes, como el anillo valvular y las regiones periprotésicas. Asimismo, la existencia de edema, hematomas residuales y abundante cantidad local de fibronectina y fibrinógeno facilita la adhesión y el crecimiento bacteriano. Por tal motivo, es muy frecuente que el compromiso valvular se extienda al tejido periprotésico, con formación de abscesos, fístulas, dehiscencia de suturas y rotura de valvas. Así como la trombosis protésica suele manifestarse principalmente por estenosis, la endocarditis y en particular las formas más virulentas como la endocarditis protésica precoz suelen generar disfunción con predominio de insuficiencia. La insuficiencia valvular en ocasiones es aguda y grave y se acompaña de insuficiencia cardíaca. IMÁGENES EN VALVULOPATÍAS

La endocarditis tardía, por su parte, se asemeja más a la infección de válvula nativa, es relativamente más benigna que las formas precoces, con una mortalidad del 20% al 40% y el agente causal más común es el estreptococo. Dada la endotelización de los tejidos circundantes, existe menos riesgo de extensión perivalvular de la infección, con menor probabilidad de abscesos y dehiscencia de las suturas, a menos que el germen sea especialmente virulento, como Staphylococcus aureus. Con el correr de los años, las válvulas biológicas desarrollan alteraciones estructurales en su superficie. Estas valvas envejecidas son sitios proclives a la formación de pequeños trombos susceptibles de infectarse. Como resultado, las bioprótesis tienen un riesgo algo mayor de endocarditis que las válvulas mecánicas luego de los 18 meses de implantadas. Por el contrario, durante el primer año de la operación, el riesgo de infección es más o menos el mismo entre prótesis mecánicas y biológicas y entre mitrales y aórticas. Las manifestaciones clínicas de la endocarditis protésica no difieren en mucho de las de la infección de válvula nativa. La mayor predisposición a generar cuadros invasivos da por resultado una probabilidad mayor de hallar empeora-

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miento o desarrollo de nuevos soplos, insuficiencia cardíaca o nuevos trastornos de la conducción. La rápida disfunción valvular, la prolongación progresiva del intervalo PR, la fiebre persistente más allá del noveno o décimo día pese a un esquema antibiótico adecuado y la visualización de abscesos, fístulas o clara dehiscencia de suturas en el ecocardiograma son indicios de extensión perivalvular. En este sentido, el ETE ha demostrado que es claramente superior al ETT y se ha convertido en el método complementario de elección para el diagnóstico de la endocarditis protésica y de sus complicaciones. La sensibilidad del ETE para el hallazgo de vegetaciones en pacientes con prótesis valvular es del 82% al 96%, en comparación con sólo el 17% a 36% del ETT, y sin pérdida significativa de especificidad. En particular, el ETE es muy útil para observar la válvula mitral y la aurícula izquierda y para detectar precozmente abscesos, fístulas y leaks periprotésicos. Pese a que el valor predictivo negativo de un ETE es del 86% al 94%, si la sospecha clínica de endocarditis protésica es muy alta, el estudio se debe repetir a los 5 a 7 días. La terapéutica de la endocarditis protésica se basa sobre la identificación correcta del germen causal y su sensibilidad, la implementación de un esquema antibiótico eficaz, la búsqueda minuciosa de lesiones asociadas y posibles complicaciones y la necesidad de tratamiento quirúrgico en la mayoría de los casos. En particular, requieren cirugía casi todas las endocarditis protésicas precoces, los pacientes con disfunción valvular e insuficiencia cardíaca, los que presentan extensión de la infección a tejidos vecinos, la bacteriemia persistente pese a un esquema antibiótico adecuado y la infección por gérmenes virulentos, en particular Staphylococcus aureus. El tratamiento antibiótico sin cirugía es útil en los casos no complicados, sin extensión ni disfunción protésica, con buena evolución inicial y producidos por gérmenes sensibles y menos agresivos. Una prótesis inestable, muy móvil y con dehiscencia amplia de las suturas es una emergencia quirúrgica, pues predice un deterioro rápido de la función valvular y la aparición de insuficiencia protésica aguda grave. Incluso cuando existe

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algún grado de disfunción protésica y signos de insuficiencia cardíaca, aunque fueran leves, la indicación quirúrgica no debe dilatarse, pues no se ha demostrado que el tratamiento conservador en estos casos mejore el pronóstico o disminuya la recurrencia de endocarditis. Por el contrario, la mortalidad operatoria guarda directa relación con el grado de inestabilidad hemodinámica en el momento de la cirugía. Dado que en ocasiones es necesario reconstruir los tejidos adyacentes afectados por la infección, la intervención de un cirujano experimentado redunda en tasas de éxito mayores y en una mortalidad menor. –––––––––––––––––––––––––––––––– Se considera una emergencia quirúrgica la endocarditis que produce inestabilidad de la prótesis por dehiscencia de la sutura. –––––––––––––––––––––––––––––––– La recurrencia de una endocarditis protésica, luego de implementado un tratamiento antibiótico adecuado, casi siempre requiere cirugía de reemplazo valvular, debido a que en general indica extensión perivalvular. No se ha demostrado que la visualización de vegetaciones grandes (mayores de 10 mm) o móviles sean una indicación per se de cirugía. Anemia hemolítica La mayoría de los pacientes portadores de prótesis valvulares mecánicas presentan algún grado de hemólisis intravascular, la cual suele ser leve, subclínica y no asociada con anemia. Es rara la observación de anemia hemolítica en ausencia de regurgitación valvular y en pacientes con válvulas biológicas. La aparición de anemia hemolítica grave debe alertar sobre la posible existencia de un leak periprotésico importante. No obstante, la mayoría de los casos de anemia hemolítica menos graves se pueden manejar en forma conservadora, con hierro y ácido fólico. En ocasiones se hace necesario recurrir a un nuevo reemplazo valvular o al cierre de un leak con un dispositivo percutáneo. Discordancia (mismatch) paciente-prótesis El mismatch paciente-prótesis hace referencia a una válvula normofuncionante pero demasiado

Prótesis valvulares cardíacas

pequeña para el tamaño corporal del paciente. Ello produce una estenosis valvular relativa, con la aparición de gradientes elevados y persistencia de los síntomas en ausencia de trombosis o de falla estructural. Para resumir, mismatch es la presencia de gradientes altos con apertura normal. En general se trata de válvulas pequeñas, especialmente aórticas, en sujetos con superficie corporal mediana o grande. La mayoría de los investigadores coinciden en que se requiere un área del orificio valvular efectivo indexado (cociente entre el área valvular efectiva y la superficie corporal) de al menos 0,85 cm2/m2 para proveer un flujo transvalvular adecuado según los requerimientos del paciente. Dicho valor es el punto de corte usualmente aceptado para definir mismatch.(20, 21) En muchas ocasiones, este cuadro evoluciona en forma asintomática; en otras, los síntomas preoperatorios persisten o reaparecen luego de la cirugía. La cinefluoroscopia y la ecocardiografía confirman el diagnóstico, al descartar falla estructural, anomalías del movimiento de los oclusores o insuficiencia perivalvular como responsables de los gradientes elevados. A veces, los síntomas, como la disnea, se asocian con un incremento leve de los gradientes en reposo, pero el aumento es pronunciado con el ejercicio. En esos casos, la ecocardiografía de estrés es de utilidad. El mismatch hay que prevenirlo más que tratarlo. Es necesario asegurarse de que la prótesis que se ha de implantar en un paciente dado supere el límite de 0,85 cm2/m2 de área indexada, lo cual puede hacerse mediante el uso de tablas específicas que relacionan la superficie corporal del paciente con el modelo y el tamaño de cada tipo de prótesis e informan el área valvular indexada resultante. Por ejemplo, el cirujano puede saber que para el señor G.X., a quien va a realizarle un reemplazo aórtico con una válvula mecánica St. Jude, debe colocarle una válvula número 21 o mayor si se quiere evitar el mismatch. También se han propuesto nomogramas basados sobre el área indexada para cada tipo y tamaño valvular, como los descriptos por Borracci y cols. en un trabajo publicado en la Revista Argentina de

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Cardiología.(22) Consisten en gráficos que relacionan la superficie corporal esperada del paciente con dicha área del orificio efectivo indexada y permiten elegir la prótesis más adecuada para prevenir el mismatch. Asimismo, con los nomogramas se puede comparar el desempeño hemodinámico de diferentes tipos de válvulas cuando se éstas analizan en conjunto en el mismo gráfico. De este modo, se observa que las prótesis mecánicas bivalvas presentan un desempeño mejor que las bioprótesis y las válvulas stentless se ubicarían entre estas dos. En un individuo corpulento que requiere un reemplazo aórtico, una bioprótesis con soporte de tamaño pequeño tiene más probabilidad de producir mismatch que una válvula mecánica de número similar. Si no es posible colocar una válvula de tamaño suficiente para prevenir el fenómeno de mismatch, el cirujano puede utilizar las técnicas de ampliación del anillo aórtico (lo cual es laborioso y prolonga significativamente el tiempo de bomba), realizar un implante supraanular (son válvulas especiales que permiten obtener un orificio efectivo mayor para el mismo diámetro de la prótesis) o utilizar una válvula stentless o un homoinjerto. El tratamiento del mismatch paciente-prótesis depende principalmente de la repercusión hemodinámica y de la sintomatología que provoca. En pacientes asintomáticos u oligosintomáticos se debe mantener una conducta expectante. Es posible esperar que en estos casos aparezcan o empeoren los síntomas ante situaciones de gasto cardíaco alto, como anemia o fiebre, o ante el ejercicio intenso. En pacientes con síntomas importantes, el tratamiento del mismatch es la reoperación con recambio valvular, con el objetivo de obtener un área efectiva indexada mayor de 0,85 cm2/m2. Complicaciones de la cirugía de Ross Como se mencionó, la cirugía de Ross es una operación casi ideal en la teoría, pero en la práctica diversas complicaciones limitan su utilidad.(23) Es una técnica muy utilizada en niños y en adolescentes, dado que el autoinjerto pulmonar provee un sustituto excelente para la válvula aórtica

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nativa disfuncionante. Ello se debe a su hemodinamia fisiológica, su resistencia a las infecciones, la ausencia de anticoagulación y especialmente porque se trata de un tejido viable, con la capacidad de crecer, lo cual lo diferencia del homoinjerto aórtico de origen cadavérico. Sin embargo, la técnica quirúrgica es laboriosa y prolongada, con la necesidad de alterar la válvula y la arteria pulmonar que no se hallan enfermas. Pasado el posoperatorio inmediato, la aparición de insuficiencia del autoinjerto (en posición aórtica) y la estenosis del homoinjerto (en posición pulmonar) son las dos complicaciones principales de esta intervención. La primera ocurre en alrededor del 5% a los 3 años y en el 10% a los 10 años. El autoinjerto puede implantarse mediante tres técnicas quirúrgicas diferentes, dos en las que se incluye dentro de la raíz aórtica nativa, ya sea recortando los senos de Valsalva para permitir su implante subcoronario o como cilindro completo, y otra sustituyendo totalmente la raíz. Las dos últimas requieren la reinserción de las coronarias. El implante subcoronario es el que parece asociarse con una tasa mayor de insuficiencia valvular, mientras que la sustitución completa de la raíz no distorsiona tanto al autoinjerto y conserva mejor su fisiología. Las maniobras quirúrgicas para tratar de adecuar lo mejor posible los diámetros del autoinjerto con los de la raíz aórtica nativa, tanto a nivel del anillo como en la unión sinotubular, permiten retrasar la aparición de insuficiencia. Todos los pacientes presentan cierto grado de estenosis del homoinjerto colocado en posición pulmonar desde el momento mismo de la operación, pese a la práctica habitual de utilizar un homoinjerto ligeramente más grande que el anillo nativo. Este gradiente va en aumento en los primeros dos o tres años, luego de lo cual progresa más lentamente o se estabiliza. Las distintas series informan gradientes de más de 30 mm Hg en el 20% a 30% de los pacientes y mayores de 50 mm Hg en un 5% a 4 años de seguimiento. Afortunadamente, el aumento del gradiente pulmonar se suele tolerar bien y rara vez es necesario intervenir hasta que el paciente presenta presiones muy elevadas o ante la aparición de sín-

tomas. La estenosis del homoinjerto ocurre con más frecuencia en su porción tubular y se asocia con un acortamiento de él; esta retracción no suele afectar a las valvas, por lo que la aparición de insuficiencia es rara. La estenosis puede tratarse por vía percutánea en la mayoría de los casos. PRESERVACIÓN VALVULAR MITRAL Y AÓRTICA

Nuevas perspectivas: reemplazo valvular percutáneo ___________

Como ya se mencionó, las técnicas de reemplazo valvular percutáneo, aunque desarrolladas recientemente, han mostrado un avance enorme, con un número creciente de publicaciones y ensayos preclínicos y clínicos. El reemplazo de la válvula pulmonar por vía percutánea se viene describiendo desde hace varios años, con muy buenos resultados, pero con una indicación limitada a pacientes con patologías de muy baja prevalencia, casi todos con cardiopatías congénitas. La investigación ha girado ahora hacia el tratamiento de la estenosis aórtica y, en mucho menor medida, hacia el reemplazo percutáneo mitral. La estenosis aórtica es la valvulopatía más común en países occidentales y su prevalencia aumenta con la edad; el número de cirugías de reemplazo aórtico en los Estados Unidos casi se duplicó en una década, de 1995 a 2004, debido fundamentalmente al envejecimiento de la población. Esta cirugía es en la actualidad el tratamiento estándar para la estenosis aórtica grave sintomática, ya que ha demostrado que reduce la morbimortalidad y mejora la calidad de vida, aun en pacientes muy añosos. Aunque la mortalidad quirúrgica oscila entre el 3% y el 8%, existe una gran variabilidad en los resultados, debido principalmente a las características de los pacientes y sus comorbilidades, a la experiencia del operador y al flujo de pacientes del centro. Un número considerable de pacientes con estenosis aórtica grave sintomática no son sometidos al reemplazo valvular, principalmente los muy ancianos (> 85 años) y los que presentan comorbilidades importantes y un riesgo quirúrgico elevado. La valvu-

Prótesis valvulares cardíacas

loplastia aórtica con balón se desarrolló a principios de la década de los ochenta, con la esperanza de poder ampliar el área valvular de una forma menos invasiva que con la cirugía. Exitosa en pacientes pediátricos y con estenosis congénita, mostró resultados frustrantes en los pacientes mayores con estenosis degenerativa calcificada. Aunque proporciona una mejoría hemodinámica y sintomática leve, la valvuloplastia aumenta sólo ligeramente el área aórtica, presenta una tasa alta de complicaciones graves periprocedimiento (entre 5% y 10%) y se asocia con reestenosis con deterioro clínico entre los 6 y los 12 meses en la mayoría de los pacientes y precozmente en algunos (a los 30 o 60 días). Actualmente, de acuerdo con las guías del Colegio Americano de Cardiología y la Sociedad Americana del Corazón, la valvuloplastia aórtica con balón sólo se reserva como puente a la cirugía o como una medida paliativa en pacientes seleccionados que están demasiado graves como para ser operados, con una recomendación de clase IIb. Con el avance tecnológico de los procedimientos por catéter, el reemplazo percutáneo de la válvula aórtica ha llegado a ser una realidad. Luego de la descripción inicial mencionada por Cribier, varios grupos comenzaron diversos programas de investigación con distintos tipos de válvulas. La primera en utilizarse, la válvula expandible por balón (Cribier-Edwards de pericardio equino, luego reemplazada por la Edwards-Sapien de pericardio bovino), se implantó en sus comienzos por vía anterógrada transeptal, mediante punción de la vena femoral y pasaje del catéter guía a las cámaras izquierdas a través del septum interauricular (Figura 9). Este abordaje evitaba los riesgos de la punción arterial con un catéter de gran tamaño (24 F), pero se asoció con una tasa de complicaciones inaceptable, principalmente el daño de la valva anterior mitral, con insuficiencia mitral aguda grave, shock y muerte. La vía retrógrada, en la cual se llega a la válvula aórtica por punción de la arteria femoral, demostró que es más segura. Se suele anestesiar e intubar al paciente para efectuar el procedimiento, aunque en oca-

103

c Fig. 9. Prótesis percutánea Edwards-Sapien. Nótense las tres valvas de pericardio bovino montadas sobre un stent de acero inoxidable.

siones puede realizarse con anestesia local y sedación. Luego de realizar una valvuloplastia aórtica con balón convencional, se guía el posicionamiento correcto de la válvula protésica sobre el anillo aórtico mediante fluoroscopia, aortografía y ecocardiografía transesofágica. Dado que el balón sobre el cual va montado la prótesis es empujado hacia la aorta en cada sístole por la potente eyección ventricular izquierda, lo que dificulta la liberación del dispositivo, es necesario “parar” momentáneamente el corazón para disminuir drásticamente el volumen latido; esto se logra con el marcapaseo del ventrículo derecho con frecuencias cercanas a los 200 latidos por minuto durante unos segundos. A menudo también se requieren una arteriorrafia o la reparación del sitio de abordaje arterial femoral, debido al gran tamaño de los catéteres utilizados. Todo este procedimiento es laborioso, demanda una preparación cuidadosa del paciente y una buena sincronización entre todos los integrantes del equipo médico. Una tercera forma de colocación de estas prótesis recientemente descrip-ta es por vía transapical, indicada en general en pacientes con vasculopatía periférica iliofemoral o enfermedad grave de la aorta. En este abordaje, anterógrado, se realiza una pequeña toraco-tomía anterolateral y se escinde el pericardio para exponer el ápex del VI, el cual se punza para permitir el paso del ca-

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téter guía hasta la aorta. Luego de efectuar una valvuloplastia con balón, se posiciona la nueva válvula en su sitio, también bajo guía fluoroscópica, por aortografía y ecocardiografía transesofágica. En un registro multicéntrico con 59 pacientes, esta técnica mostró una morbimortalidad similar a la del abordaje por vía retrógrada. Aunque es más cruenta y requiere una pequeña cirugía torácica, se observó una incidencia menor de accidente cerebrovascular, debido probablemente a la ausencia de manipulación de una aorta atero-matosa. Asimismo, se elimina el riesgo de daño de vasos arteriales periféricos y se obtiene un acceso más directo a la válvula que se ha de tratar, con un manejo mejor de los catéteres. Es de esperar que esta técnica caiga progresivamente en desuso a medida que se mejore la tecnología de los catéteres y aparezcan dispositivos de menor diámetro. Los grupos franceses y canadienses han sido pioneros en el uso de esta válvula de Edwards y han publicado resultados aceptables (Cuadro 5). Se definió éxito del procedimiento al implante exitoso en el anillo aórtico de una válvula funcionante, sin mortalidad en la sala de hemodinamia. La curva de aprendizaje ha sido evidente, con obtención de resultados mejores a medida que aumentó el número de casos tratados. Se observó mejoría casi inmediata en la función ventricular izquierda luego del reemplazo percutáneo, evaluada con Doppler. El seguimiento a 3 años de un número limitado de pacientes comunicado por el grupo de Cribier mostró el funcionamiento adecuado de la bioprótesis y el mantenimiento de la mejoría clínica. Es de destacar que la población tratada en estos estudios era de alto riesgo, con una mortalidad a los 30 días predicha por el EuroScore del 28% en el gru-

Válvula expandible con balón (Edwards-Sapien), vía transfemoral

po canadiense y mayor del 20% en el grupo francés. En los Estados Unidos se han presentado los datos preliminares del estudio REVIVAL II (aún no publicado), con resultados similares. Actualmente está en marcha un ensayo aleatorizado de grandes dimensiones, el PARTNER, que comparará cirugía versus reemplazo aórtico percutáneo con válvula expandible por balón, en pacientes de alto riesgo quirúrgico, y reemplazo aórtico percutáneo versus tratamiento médico (con valvuloplastia simple asociada o sin ella) en pacientes no candidatos a cirugía por poseer un riesgo quirúrgico elevado. La otra válvula en fase ya de ensayos clínicos es la CoreValve, autoexpandible. La primera generación de la CoreValve, de pericardio bovino, requería catéteres introductores de 25 F. La segunda generación adoptó un material de pericardio porcino y una nueva tecnología para el soporte de la válvula en el stent, lo que permitió reducir el diámetro de los catéteres a 21 F y actualmente a 18 F. Estas prótesis nuevas permiten su colocación sin requerimiento de soporte hemodinámico, marcapaseo rápido o procedimientos de reparación del sitio de punción arterial. Luego de la curva inicial de aprendizaje y de superar algunas complicaciones iniciales, las CoreValve de nueva generación han mostrado resultados muy satisfactorios, con un éxito del procedimiento en 86 pacientes del 88% y una mortalidad a los 30 días del 12%, en comparación con una mortalidad esperada por el EuroScore del 23% (Cuadro 6). La insuficiencia aórtica posprocedimiento con la válvula CoreValve, cuando ocurre, suele ser leve a moderada y paravalvular. Pese al diámetro menor de los catéteres, muchos pacientes panvasculares o con patología de la aorta no son

Año de comunicación

n

Éxito del procedimiento

Mortalidad a los 30 días

Cribier y cols. (grupo francés)

2006

34

74%

17%

Webb y cols. (grupo canadiense)

2006

18

78%

11%

Webb y cols. (grupo canadiense)

2007

50

86%

12%

Total (incluye otros grupos)

2008

270

86%

12%

e

Cuadro 5. Experiencia acumulada con el implante de la válvula de Edwards

Prótesis valvulares cardíacas

Cuadro 6. Experiencia acumulada con el implante de la válvula CoreValve

105

e

Válvula autoexpandible (CoreValve), vía transfemoral

Grube y cols. (primera generación)

Año de comunicación

n

2006

25

Éxito del Mortalidad procedimiento a los 30 días

84%

20%

Grube y cols. (segunda generación)

2007

86

88%

12%

Total (incluye otros grupos)

2008

175

92%

15%

candidatos para la colocación retrógrada de la prótesis, por lo que se ha iniciado el implante por vía transapical con resultados favorables. La válvula CoreValve se ha colocado sobre otra prótesis biológica aórtica calcificada y aun sobre otra válvula CoreValve. Las complicaciones con estos dos tipos de válvulas de implante percutáneo, la expandible por balón y la autoexpandible, han sido más o menos similares. Las complicaciones vasculares graves, incluidas perforación y oclusión, han disminuido drásticamente con una selección mejor de los pacientes y una experiencia mayor de los operadores. Una posición incorrecta de la prótesis, demasiado baja, en el tracto de salida del VI, puede asociarse con disfunción mitral. Se ha descripto la embolización de la prótesis, lo cual puede prevenirse con la colocación de una válvula ligeramente más grande que el anillo aórtico. Esta solución también se adoptó para disminuir el riesgo de insuficiencia aórtica, que, como se mencionó, suele ser leve o a lo sumo moderada y generalmente periprotésica, por un contacto deficiente entre la válvula y el anillo aórtico. La obstrucción coronaria ha sido poco frecuente. Puede observarse, en ocasiones, bloqueo AV, descripto en el 6% de las válvulas expandibles por balón y en hasta el 18% en las autoexpandibles, que requiere la colocación de un marcapasos definitivo. La posibilidad de discordancia paciente-prótesis, especialmente en individuos con ventrículos pequeños y muy hipertróficos, es un motivo de preocupación que aún no está suficientemente estudiado. En la actualidad se encuentra en estudio un número considerable de válvulas nuevas para el implante percutáneo, varias con tecnología y diseños innovadores, como, por ejemplo, prótesis capaces de ser reposicionadas antes de su

liberación definitiva y válvulas que se pueden recuperar. El concepto de “valve-in-valve” alude a la colocación de una válvula por vía percutánea sobre otra bioprótesis disfuncionante. La válvula CoreValve ha demostrado un funcionamiento adecuado cuando se colocó sobre una bioprótesis aórtica o aun sobre otra CoreValve luego de 3 años de seguimiento. Es más, el anillo metálico de la bioprótesis a reemplazar facilitó el procedimiento, al servir como punto de referencia para la posición correcta de la nueva válvula. Esta estrategia ofrece a pacientes con bioprótesis disfuncionantes una alternativa a la cirugía y es una opción terapéutica futura para pacientes con prótesis biológicas implantadas que requieran una reintervención por falla estructural.

Conclusiones ___________

Elección de la válvula protésica El estudio Cooperativo de Veteranos y el estudio de Edimburgo, ya citados, son la base de las actuales recomendaciones para la elección de una prótesis valvular. Aunque estos ensayos son de suma importancia histórica, por las numerosas respuestas que brindaron a interrogantes no resueltos hasta entonces y por su metodología prospectiva y aleatorizada, conllevan la limitación seria de haberse efectuado con prótesis ya obsoletas (las bioprótesis porcinas de primera generación y la válvula mecánica Bjork-Shiley). Por lo tanto, la posibilidad de extrapolar esta información a la práctica actual es limitada. Tampoco es de esperar que ensayos de diseño similar se lleven a cabo en el futuro, ya que habría que esperar 15 o 20 años para evaluar los resultados con las nuevas tecnologías, momento en que se-

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guramente éstas también se habrán vuelto obsoletas. Dado que la prótesis ideal no existe, el médico debe optar entre la gran durabilidad de las prótesis mecánicas, con las desventajas de la necesidad de anticoagulación y el riesgo de tromboembolia y hemorragia, y una prótesis biológica, que se endoteliza y no necesita anticoagulación, pero con el riesgo de presentar falla estructural y necesidad de reoperación. Las guías y recomendaciones de las sociedades científicas sugieren el implante de una válvula mecánica para pacientes jóvenes (menores de 60-65 años), con bioprótesis indicadas sólo en ciertas condiciones (expectativa de vida menor de 10 años, contraindicaciones o falta de adherencia a la anticoagulación, dificultades para mantener una RIN estable). Los registros han mostrado que a menor edad en el momento del implante de una bioprótesis, mayor es la velocidad de deterioro y de falla estructural y, por lo tanto, de la necesidad de reoperación. Para pacientes mayores de 60-65 años se recomienda el uso de bioprótesis, a menos que coexistan fibrilación auricular u otra condición que obligue al uso de anticoagulación crónica, en cuyo caso se prefiere una válvula mecánica. Sin embargo, estudios recientes no han hallado diferencias en el riesgo de muerte entre pacientes con válvulas mecánicas o biológicas, independientemente de la edad del paciente en el momento del implante.(24) Los pacientes con válvulas biológicas no requieren anticoagulación ni controles hematológicos, sufren menos episodios hemorrágicos y refieren una calidad de vida mejor. Por otra parte, las nuevas tecnologías en la manufactura de estas válvulas, con mejores técnicas de fijación y preservación y con tratamiento anticálcico, han aumentado significativamente su duración, lo cual prolonga el tiempo libre de reoperación. A su vez, el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas ha logrado reducir los riesgos inherentes a una reoperación. Por lo tanto, puede que el paradigma que pregona el uso de prótesis mecánicas en pacientes jóvenes haya perdido cierta validez.(25-27) La tendencia actual en los centros de referencia del mundo

se vuelca paulatinamente hacia un uso mayor de prótesis biológicas en desmedro de las mecánicas y hacia el implante de bioprótesis a edades cada vez menores. Lo que parece hacerse evidente con la nueva información disponible es que la edad del paciente no debe ser el único o principal factor de decisión para la elección de una prótesis valvular y que la opinión del paciente y de sus familiares debe tenerse en cuenta. El paciente puede optar entre darle prioridad a evitar una reoperación con una válvula mecánica, reconociendo las complicaciones de este tipo de prótesis y de la anticoagulación, o puede elegir disminuir la morbilidad y no modificar tanto su calidad de vida, asumiendo el riesgo de una eventual reoperación. Las nuevas válvulas de implante percutáneo han comenzado a surgir como una alternativa que promete revolucionar este campo de la cardiología. Con el advenimiento de estas prótesis, una bioprótesis disfuncionante ahora puede reemplazarse en forma menos invasiva y quizás con un riesgo menor con las técnicas “valve-invalve”, aunque la información disponible hasta el momento es muy limitada. Es posible que en los próximos años estas tecnologías novedosas obliguen a revisar en profundidad las recomendaciones y las guías actuales.

Referencias ___________

(La bibliografía en negrita es la que los autores destacan como lectura complementaria al texto. Se encuentra a su disposición en nuestra biblioteca o a través de www.sac. org. ar [tres, sin cargo]). 1.

2.

3. 4. 5.

Chaikof E. The development of prosthetic heart valves– Lessons in form and function. N Engl J Med 2007;357:1368-71. Starr A, Edwards ML. Mitral replacement: clinical experience with a ball-valve prosthesis. Ann Surg 1961;154:726-40. Ross DN. Homograft replacement of the aortic valve. Lancet 1962;2:487. Carpentier A. The concept of bioprosthesis. Thoraxchir Vask Chir 1971;19:379-83. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve

Prótesis valvulares cardíacas

6.

7. 8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation 2002;106:3006-8. Chiam P, Ruiz E. Percutaneous transcatheter aortic valve implantation: evolution of the technology. Am Heart J 2009;157:229-42. Otto CM, editor. Prosthetic valves. En: Valvular Heart Disease. WB Saunders; 1999. p. 380-416. Bloomfield P, Wheatley D, Prescott R, et al. Twelveyear comparison of a Bjork-Shiley mechanical heart valve with porcine bioprosthesis. N Engl J Med 1991;324:573. Hammermeister K, Sethi K, Henderson W, et al. The Veterans Affair Cooperative Study on Valvular Heart Disease: A comparison of outcomes in men 11 years after heart-valve replacement with a mechanical valve or bioprosthesis. N Engl J Med 1993;328:1289. Hammermeister K, Sethi K, Henderson W, et al. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus a bioprosthetic valve: final report of the Veterans Affairs randomized trial. J Am Coll Cardiol 2000;36:1152-8. Ruel M, Chan V, Bedard P, et al. Very long-term survival implications of heart valve replacement with tissue versus mechanical prostheses in adults