PROTOCOL TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DEL DOLOR NEUROPÀTIC Objectiu L’objectiu d’aquest document és recollir les conclusions de la Guia de pràctica clínica: “Abordatge del tractament del dolor neuropàtic”, realitzada pel grup de treball format per la Subcomissió del Dolor de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron i el Servei d’Atenció Primaria Muntanya de Barcelona (1) i establir així unes recomanacions per tots els proveïdors de l’àrea funcional de Barcelona Nord pel que fa a l’abordatge del tractament farmacològic del dolor neuropàtic (DN).

Anàlisi de situació Es defineix el DN com el dolor que és conseqüència directa d’una lesió o malaltia del sistema somatosensorial, perifèric o central. El concepte de DN es pot aplicar a un ampli ventall de circumstàncies de diferent etiologia i diferent fisiopatologia; pot ser conseqüència d’una lesió en qualsevol punt de les vies de conducció nerviosa, tant de les vies terminals dels receptors nociceptius com de les neurones cerebrals (1). El dolor neuropàtic és un problema clínic rellevant en el nostre entorn. Aquest tipus de dolor representa un dels grups de major complexitat i més difícil control i és un problema sanitari important, tant pel nombre de pacients que estan afectats, com per la gran repercussió que té sobre la qualitat de vida de les persones que el pateixen (1). Les síndromes que cursen amb DN provoquen alteracions del son, de l’estat psicològic, problemes familiars, socials, disminució de la capacitat laboral, i, en definitiva, de la qualitat de vida i representen un problema econòmic important (1). Segons un estudi transversal de l’any 2009, amb 23.529 pacients visitats en centres d’atenció primària de l’Estat, dels quals 3.044 consultaven a causa de dolor, es va identificar un 11,8% (358) de pacients amb dolor neuropàtic pur. El 44,6% dels pacients presentaven neuràlgia postherpètica, el 18% de dolor per atrapament de nervi, 16,7% per neuropatia diabètica, 14% per neuràlgia del trigemin, 4% per altres neuropaties i 2,7% per altres patologies. En altres països la prevalença del DN en les consultes de medicina general és del 7,5% al Regne Unit, 6,4% a França i 6% a Alemanya (1).

Diagnòstic Abans d’iniciar un tractament cal realitzar un correcte diagnòstic basat en la història clínica relacionada amb el dolor i una exploració neurològica adequada a cada pacient. El diagnòstic del DN és complex i fonamentalment clínic: - per símptomes subjectius i la descripció del tipus de dolor - per signes objectius de la disfunció del nervi: exploració física o l’electrofisiologia - per la resposta als fàrmacs específics per al tractament del DN

Indicació de tractament Els fàrmacs amb indicació per dolor neuropàtic Fàrmac Amitriptilina Carbamazepina Gabapentina Pregabalina Duloxetina Lidocaïna tòpica (Pegats 5%) Capsaïcina tòpica (Crema 0,075%) Capsaïcina (Pegats 8%)

13113

són el següents: Indicació autoritzada Dolor neuropàtic Neuràlgia trigemin i glossofaringi Dolor neuropàtic perifèric Dolor neuropàtic perifèric i central Neuropatia diabètica Neuràlgia post-herpètica Neuropatia diabètica Dolor neuropàtic perifèric (excepte neuropatía diabètica).

1

Algoritme de tractament del dolor neuropàtic crònic Avaluació de les característiques del dolor

El pacient té dolor neuropàtic?

NO

Seguiment del malalt

SÍ PERIFÈRIC

NEURÀLGIA DEL TRIGEMIN

CENTRAL

Altres MONO i POLINEUROPATIES

Amitriptilina

Amitriptilina

Carbamazepina

Manca de resposta o intolerància, canviar: Si hi ha resposta parcial però insuficient, afegir:

Manca de resposta o intolerància, canviar: Si hi ha resposta parcial però insuficient, afegir:

Gabapentina

Manca de resposta o intolerància canviar:

Si hi ha resposta parcial però insuficient, afegir:

Pregabalina

Tramadol/opiacis

Derivació a la Unitat de Dolor

Si hi ha manca de resposta o intolerància

13113

2

Selecció del tractament No existeix un tractament únic i específic del DN. Els tractaments s'han d'iniciar en forma de monoteràpia, però davant de la resposta parcial es poden proposar tractaments combinats, i és important utilitzar fàrmacs amb mecanismes d'acció complementaris.

Amitriptilina

Carbamazepina

Gabapentina

Inici: 10-25 mg a la nit. Incrementar gradualment segons l’efecte obtingut, fins a un màxim de 75 mg/24 h

Inici: 100 mg/12-24 h Incrementar 100-200 mg cada dues setmanes. Dosi habitual: 400-800 mg/24 h

Dia 1: 300 mg/d; dia 2: 300 /12 h; dia 3: 300/8 h. Incrementar 300 mg cada 23 dies fins a un màxim de 3.600 mg/d (repartits en tres dosis)

Pregabalina Inici: 150 mg/d (en dues o tres dosis). Incrementar als 3-7 dies, segons resposta, a 300 mg/d. Es pot arribar fins a 600 mg/d passats altres 7 dies.

Morfina

Tramadol Inici: 25-50 mg/24 h Dosi màxima 400 mg/d (300 mg/dia en > 75a)

Alliberació ràpida: 5-10 mg/4h Alliberació prolongada: 5-10 mg/8-12 h Ajustar segons resposta del pacient

Si resposta insuficient i/o necessitat de coadjuvants

DULOXETINA: En pacients amb dolor per neuropatia diabètica és superior a placebo però no hi ha dades comparatives directes amb els tractaments de referència, ni en pacients que no han respost a tractaments previs. Es preveu per a pacients amb contraindicacions als ADT. PREGABALINA: Té algunes dades d’eficàcia en pacients que no han respost a altres tractaments. A diferència de la gabapentina té aprovada la indicació de dolor neuropàtic central. No hi ha dades comparatives directes amb els tractaments de referència i té un cost elevat, per la qual cosa es considera d’ús restringit en pacients que no han respost o no els toleren. OPIACIS: Si la intensitat del dolor no requereix un opiaci major es pot utilitzar tramadol. L’opiaci major d’elecció és la morfina. Alternativa: oxicodona. LIDOCAÏNA TÒPICA ( Pegats 5%): Evidència limitada. Només té indicació per la neuràlgia post-herpètica. Per la seva bona tolerància pot ser adient en pacients d’edat avançada, especialment si presenten al·lodínia i l’àrea afectada és petita. CAPSAÏCINA TÒPICA (Crema 0,075%): Evidència limitada. Només té indicació per la neuropatia diabètica. CAPSAÏCINA TÒPICA (Pegats 8%): Indicació en dolor neuropàtic perifèric (excepte neuropatia diabètica). Diagnòstic hospitalari.

13113

3

Seguretat Efectes adversos Sedació; efectes anticolinèrgics (sequedat de boca, visió borrosa, dèficit cognitiu, restrenyiment, retenció urinària i taquicàrdia sinusal); hipotensió ortostàtica, taquicàrdia; augment de pes. Ús limitat pels efectes indesitjats, sobretot en pacients d’edat avançada o amb patologia cardíaca. Somnolència; mareig, atàxia, cefalea, tremolor; disàrtria, diplopia; nàusea, vòmits, astènia; alteracions del comportament. Somnolència; sequedat de boca; alteracions de la visió (visió borrosa, diplopia, ambliopia); vertigen, confusió; edema perifèric; augment de pes. Somnolència; mareig, atàxia; nàusees, vòmits, astènia. En algun cas: leucopènia, anèmia aplàstica, alteració funció hepàtica, erupcions cutànies

Amitriptilina

Gabapentina Pregabalina Carbamazepina Duloxetina Lidocaïna tòpica Capsaïcina tòpica Opiacis

Nàusees; somnolència; cefalea, mareigs. Sensació de cremada; coïssor; eritema; dermatitis. Sensació de cremada; coïssor; eritema. Restrenyiment; sedació; nàusees, mareig, vòmits, cefalea; diaforesi, somnolència; pruïja; boca seca. El tramadol s’ha associat amb un augment del risc de patir crisis convulsives. Està contraindicat en persones amb antecedents d’epilèpsia.

Interaccions farmacològiques de rellevància clínica seleccionades (2,3) Fàrmac

Fàrmac

Tipus Efectes adversos

Amitriptilina

Tramadol

G

Amitriptilina

Amiodarona

G

Amitriptilina

Acenocumarol

M

Amitriptilina

Duloxetina/ Antidepressius ISRS

M

Amitriptilina

IMAO

G

Carbamazepina

Anticoagulants orals

Carbamacepina

Antidepresivos tricíclics

Carbamazepina

Danazol

Carbamazepina

Verapamil+diltiazem

Carbamazepina

Clozapina

Duloxetina

IMAO, Fluvoxamina, Enoxacino, Ciprofloxacino

G

Tramadol

IMAO

G

M M G M G

ISRS, Antidepressius G tricíclics G: greu, M: moderada Tramadol

13113

Increment del risc de toxicitat del SNC Increment del ric d’arítmia ventricular Augment o disminució de l’efecte anticoagulant Increment de l’efecte serotoninèrgic Risc h’hipertensió i excitació del SNC Disminució de l’efecte anticoagulant Disminució de l’efecte de l’ADT, per increment del metabolisme Es potencia l’efecte de la carbamazepina: cefalees, vertigen Es potencia l’efecte de la carbamazepina: cefalees, vertigen Risc d’augment d’efectes hematològics S’inhibeix el metabolisme de la duloxetina i augmenta el risc de síndrome serotoninèrgica Augment del risc de síndrome serotoninèrgica i convulsions Augment del risc de toxicitat del SNC

4

Orientació terapèutica Evitar-ne l’ús concomitant Evitar-ne l’ús concomitant Evitar-ne l’ús concomitant o si no monitoritzar l’INR Associació contraindicada Associació contraindicada Monitorar el temps de protrombina i ajustar la dosis de l’anticoagulant Si no es pot evitar-ne lús concomitnat, ajsutar dosis Cal monitorar els nivells de carbamazepina Cal monitorar els nivells de carbamazepina Cal intentar evitar-ne l’ús concomitant Associació contraindicada Associació contraindicada S’ha d’intentar evitar-ne l’ús concomitant

Proposta indicadors de seguiment Percentatge de pacients ingressats a l’atenció hospitalària (AH) o assignats i atesos a l’atenció primària (AP) diagnosticats de DN. Percentatge de pacients nous diagnosticats de polineuropatia diabètica o neuràlgia postherpètica, sense contraindicacions o manca d’eficacia per rebre antidepressius tricíclics, i tractats amb amitriptilina. Percentatge de pacients diagnosticats de polineuropatia diabètica o neuràlgia postherpètica, amb contraindicacions o intolerància als antidepressius tricíclics i tractats amb gabapentina. En els pacients diagnosticats de neuràlgia del trigemin, sense contraindicacions per rebre anticonvulsivants, percentatge de pacients tractats amb carbamazepina. Percentatge de pacients derivats a la Unitat del Dolor de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron.

Bibliografia 1. Guia de pràctica clínica: abordatge del tractament del dolor neuropàtic. Subcomissió del Dolor. Hospital Universitari Vall Hebron. Servei d’Atenció Primària Muntanya de Barcelona. Institut Català de la Salut. 2011. 2. Interaccions del mòdul de PREFASEC. Unitat de Coordinació i Estratègia del Medicament. Direcció Adjunta d’Afers Assistencials. Institut Català de la Salut. Sisena versió. Maig 2011. 3. British Medical Association and The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British National Formulary. Number 56 (September 2008).

13113

5

Data d’elaboració: setembre de 2011 Data de revisió: setembre de 2013 GRUP DE TREBALL ABORDATGE DEL TRACTAMENT DEL DOLOR NEUROPÀTIC: -

-

M. Victoria Ribera Canudes. Anestesiòloga. Unitat Dolor. HU Vall d’Hebron Cristina Aguilera Martín. Farmacòloga clínica. HU Vall d’Hebron Eladio Fernández Liz. Farmacèutic. SAP Muntanya Cayetano Alegre de Miquel. Reumatòleg. HU Vall d’Hebron Àngela Mesas Idáñez. Anestesiòloga. Unitat dolor. HU Vall d’Hebron Glòria Àgreda Martínez. Anestesiòloga. HU Vall d’Hebron Carme Bosch Graupera. Anestesiòloga. HU Vall d’Hebron Eva Llorente Gandullo. Metgessa de família. EAP Verdum. SAP Muntanya Lucrecia Ramírez. Rehabilitació. HU Vall d’Hebron Judith Serna Mont-Ros. Cures pal.liatives. HU Vall d’Hebron Lídia Arpal Sagristà. Metgessa de família. EAP Guineueta. Dolors Botella Samaranch. Infermera. HU Vall d’Hebron Maria Oliveras Arenas. Farmacèutica. HU Vall d’Hebron M. Dolores Planas. Infermera. HU Vall d’Hebron Jose C. Vega Aller. Infermer. HU Vall d’Hebron Juan Antonio Baena Fustegueras. Cirurgià. HU Vall d’Hebron Lluís Gros Subias. Oncòleg pediàtric. HU Vall d’Hebron Concepció Muñoz Alcaide. Anestesiòloga. HU Vall d’Hebron Sabina Salicrú Riera. Ginecòlega. HU Vall d’Hebron Trinitat Trull Ventura. Anestesiòloga. HU Vall d’Hebron

COMITÈ OPERATIU FARMÀCIA BARCELONA NORD: -

Carme Alerany Hospital Vall d’Hebron. ICS Anna Altés. EBA Vallcarca Estrella Barceló. SAP Muntanya. ICS Josep Bosch. Hospital Vall d’Hebron. ICS Eduard Diògene. Hospital Vall d’Hebron. ICS Eladio Fernández. SAP Muntanya. ICS José Miralles. Hospital Sant Rafael. Carme Rodrigo. SAP Muntanya. ICS Soledad Romea. Hospital Vall d’Hebron. ICS Jordi Armengol.CSB Carme Gonzalez. CSB Corinne Zara. RSB Anna Coma. CSB

COMISSIÓ PERMANENT BARCELONA NORD: -

13113

Eudald Ballesta. Hospital Vall d’Hebron. ICS Alex Escosa. SAP Muntanya. ICS Lluís Gràcia. EBA Vallcarca. Jordi Mauri. Hospital Sant Rafael Anna Càrol Pérez. Hospital Sant Rafael Pilar Solans. Àmbit Atenció Primària Barcelona Ciutat. ICS Jordi Armengol. CSB Carme Gonzalez. CSB

6