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Capítulo 246

Protocolo de la artroplastia total de la rodilla (Del Grupo de Investigación de Aparato Locomotor y Fisioterapia de la Universidad de Murcia. Director: Prof. F Santonja Medina) Mª.J. García Asensio, L. García Bonache, F. Santonja, P. Andújar

1. Fase pre-quirúrgica Es recomendable que el paciente acuda al Servicio de Rehabilitación para una sesión de aprendizaje, en la que se enseñarán: • Los ejercicios que realizará tras la cirugía en la planta de hospitalización y en su domicilio. Debe aprender las contracciones isométricas del cuádriceps y flexo-extensión de la rodilla (fig. 1 a, b, c). • Adecuada forma de sentarse y levantarse con el andador (fig. P1d). • Correcta marcha con el andador. Es conveniente ACONSEJAR a los pacientes con antecedentes de insuficiencia venosa que deben usar medias compresivas.

2. Fase hospitalaria A las 24 horas de la intervención • Isométricos del cuádriceps e isquiosurales, durante 10’ cada uno, 4 ó 5 veces/día). • Trabajo activo-asistido de cadera: flexoextensión, abducción-aducción y rotaciones) y rodilla (flexo-extensión). • Trabajo activo de tobillo. • La sedentación en una silla alta se suele iniciar a partir de las 24-48 horas.

▲ Nota: en aquellos centros que tengan artromotor, éste puede utilizarse a partir de las 48 horas de la intervención, aunque no es imprescindible.

A las 48-72 horas • Se suele retirar el vendaje compresivo y los redones a las 48 horas. Es aconsejable cambiar el vendaje por una media elástica (compresión moderada). Con la media elástica, se puede aplicar la crioterapia, 4 ó 5 veces al día, durante 20 minutos. • Marcha con andador. Hay que incidir en el apoyo talón-punta y en la flexión de la rodilla. ▲ Nota: cuando exista atrofia del músculo, no sepa contraer el cuádriceps o no pueda vencer la impotencia funcional, puede utilizarse la electroestimulación a intensidades bajas, para facilitar su recuperación (ayuda al “despertar muscular”). Hay que dar unos consejos sobre el mobiliario: • No emplear asientos bajos, ya que puede dañarse la rodilla. • No usar almohadas bajo el hueco poplíteo para evitar el flexo de la rodilla. ▲ Nota: no realizar masaje circulatorio por riesgo de trombosis. Si existe flexo, habrá que colocar una almohada bajo el talón, dejando la rodilla libre.

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3. Fase domiciliaria (a partir del 4º o 5º día) • Continuar con el mismo tratamiento que en la fase anterior (fig. P1). • Potenciar el cuádriceps con isométricos. Añadir la elevación del muslo con la rodilla extendida e isotónicos del cuádriceps de 0 a 30º (últimos grados para extender la rodilla, no potenciar en el arco total para evitar las tendinitis rotulianas) (fig. P2a).

Tras la retirada de los agrafes (a las 2-3 semanas) • Pedalier o bicicleta estática para entrenamiento aeróbico (fig. P2b). • Potenciación de MMII en cadena cinética cerrada (semisentadillas), con el paciente apoyado sobre una superficie lisa (fig. P2c). • Estiramiento de flexores de cadera y rodilla. • Movilizaciones pasivas de rótula cráneocaudal y lateral (fig. P2d). • Reeducar las subida y bajada de escaleras y rampa. La subida de escaleras se entrena al principio subiendo y bajando sólo el miembro inferior intervenido, quedando el otro apoyado. Se completa el gesto subiendo los 2 miembros inferiores cuando el paciente tiene fuerza suficiente para ello (fig. P2f). • Propiocepción: equilibrios, marcha con obstáculos con apoyo de miembros superiores y ejercicios de apoyo monopodal de 6” de duración, para evitar caídas. • Drenaje linfático, cuando exista edema. Se aplicará al final de la sesión de rehabilitación. Puede realizarse tras la retirada

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de la heparina (aproximadamente 1 mes después de la intervención) (fig. P2g). A partir de las 3-4 semanas, masaje de despegue de la cicatriz.

En últimas fases en pacientes más jóvenes, se puede potenciar el miembro inferior con diagonales de Kabat.

Consejos sobre AVD e higiene postural para después del alta • Hay que elevar con frecuencia los pies, para evitar que se produzcan edemas distales. • Cuando pasee, no debe andar más de 30’ seguidos. • Hay que evitar la bipedestación estática prolongada. • No se deben emplear asientos excesivamente bajos, ya que puede dañarse la rodilla intervenida (fig. P2j). • Es conveniente emplear medias compresivas en pacientes con antecedentes de insuficiencia venosa durante todo el día (excepto para dormir) a lo largo del primer mes. La retirada hay que realizarla de forma progresiva. Si, a pesar del uso de la media, el paciente amanece con edema, habrá que emplear la media durante la noche o elevar los pies de la cama. • A partir del mes, puede pasarse a usar bastones ingleses, aunque dependerá de su estado general y de si existe dolor en el otro miembro inferior (fig. P2k). No puede dejar los bastones si al paciente le falta confianza y sigue con miedo a que le falle la rodilla o a caerse.

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Capítulo 246: Artroplastias de rodilla

Recomendaciones domicilarias Mª.J. García Asensio, L. García Bonache, F. Santonja, P. Andújar

Fase prequirúrgica

Figura P1a. Debe realizar contracciones del muslo (ponerlo duro) durante diez minutos y mantenerlas mientras cuenta del 1 al 5 lentamente. Debe repetirlas 4 ó 5 veces al día.

Figura P1b. Puede ayudarse colocando un objeto cilíndrico (almohada, botella, cojín) bajo la rodilla y empujar contra ella, levantando ligeramente el talón.

Figura P1c. Realice flexión y extensión de la rodilla, deslizándola por el plano de apoyo.

Figura P1d. Para sentarse sin que sufra la rodilla intervenida debe acercarse a la silla con el andador hasta que contacte su corva con la silla. A continuación, apoye sus manos sobre los reposabrazos.

Figura P1d’. Debe estirar la rodilla lesionada (la que se operará) y descender controladament e (con lentitud), flexionando sus brazos y la otra rodilla.

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e’

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Figura P1e. Marcha con el andador. Hay que apoyar simultáneamente con el andador la pierna afectada. e’) Cuando tiene apoyados ambos pies, se adelanta el andador y, a continuación, se adelanta la pierna operada. e’’) A continuación se adelanta la otra pierna sin sobrepasar a la operada.

Figura P1f. Para incorporarse, flexione el tronco hacia delante y coloque ambas manos sobre el andador y extienda la rodilla intervenida.

Figura P1f’. Realice la fuerza con ambos brazos (extensión) y con la rodilla no intervenida, hasta que esté completamente vertical.

Fase domiciliaria Figura P2a. Elevar el miembro inferior extendido completamente.

Figura P2b. Realizar 10 a 20 minutos con el pedalier o la bicicleta estática.

Figura P2a’. Potenciación del cuadríceps. Se realiza como en la fase anterior, pero con un peso sujeto al tobillo. Se extiende completamente la rodilla. Repetirlo 10 a 20 veces, 3 a 5 veces al día.

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Figura P2c. Con la espalda apoyada sobre una superficie lisa, colocar los pies separados y adelantados unos 20-30 centímetros.

Figura P2d. Hay que movilizar la rótula lateralmente, con lo que se consigue estirar los alerones.

Figura P2c’. Descender el tronco lentamente unos 20 centímetros. Mantener la postura durante cinco segundos y volver lentamente a la posición de partida.

Figura P2e. Mantenerse apoyado sobre una pierna durante 6 segundos, lo que permite potenciar la musculatura y desarrollar el equilibrio. Repetirlo 20 veces.

Figura P2f. Para subir las escaleras se apoya primero la pierna sana. Es conveniente sujetarse y apoyarse con las manos en la barandilla. Para bajarlas, se debe apoyar primero la operada.

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Figura P2g. Hay que entrenar la propiocepción, colocando algún objeto, como una caja de zapatos o libros, y pasar el pie por encima de él, de delante hacia atrás y de atrás hacia delante.

Figura P2g’. También puede entrenarse apoyándose en una espaldera o en dos muebles próximos.

Figura P2h. Mantener la pierna extendida y ligeramente más elevada que la cadera, para evitar que ésta se inflame. El cojín debe colocarse bajo el talón o el tobillo. No debe colocarse bajo la rodilla, porque facilita que se queden flexionadas.

Figura P2j. Los bastones pueden utilizarse a partir de la tercera a cuarta semana. El apoyo de la pierna intervenida debe coincidir con el apoyo de los dos bastones.

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Figura P2k. No emplear asientos excesivamente bajos (sillas, sofá o el WC), porque puede dañarse la rodilla.