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PROTOCOLO DE PAAF EN ENFERMEDAD NODULAR TIROIDEA Un Documento de Consenso de la Sociedad Castellano-Leonesa de Endocrinología, Diabetes y Nutrición OBJETIVOS Intentar racionalizar y dirigir la peticiones de PAAF, bien sea a Anatomía Patológica, directamente, o a Radiología para hacerla bajo control ecográfico. Trata de reducir peticiones innecesarias sin por ello menoscabar ni la seguridad ni la eficiencia diagnóstica en la patología nodular tiroidea, al mismo tiempo que agilizar su realización y evitar, en la medida de lo posible, disfunciones por descitaciones (“está pendiente de la prueba”) o recitaciones (viene a la consulta pero falta la PAAF). Trata de mejorar la exactitud y la eficiencia en la predicción de malignidad tiroidea. El documento, en general, sigue las últimas Guías de la ATA, ETA, AACE, SOR y de la Sociedad Coreana de Radiología Tiroidea pero contempla recomendaciones concretas y situaciones no incluidas en dichas Guías e incorpora información publicada posteriormente a la emisión de las citadas Guías. Al objeto de hacer el protocolo más concreto a continuación se señalan una serie de situaciones, que engloban la mayoría que se presentan en las consultas. 1. INCIDENTALOMA TIROIDEO Y LESIÓN DESCUBIERTA POR ECOGRAFÍA No biopsiar si la lesión tiene ≤10 mm de diámetro máximo, con la excepción de aquellos pacientes que presenten características clínicas y/o ecográficas de “alto riesgo de malignidad” (ver más abajo). 2. TIROIDITIS LINFOCITARIA Dada la alta posibilidad de que se palpe un “nódulo” que en realidad sea un seudonódulo (proliferación linfocítica focal), antes de pedir PAAF solicitar una ecografía para confirmar que se trata realmente de un nódulo. 3. ENFERMEDAD NODULAR TIROIDEA A1. En el caso de un nódulo palpable único si el paciente tiene alguna de las características clínicas de alto riesgo de malignidad, incluyendo criterios ecográficos sospechosos: Pasa a Vía Clínica, que supone la realización de la PAAF en Anatomía Patológica o PAAF-guiada por ecografía en Radiología a corto plazo, preferiblemente en el día. A2. En el caso de un nódulo palpable único y el paciente no tiene características clínicas de alto riesgo de malignidad: solicitar siempre ecografía. - Si tiene ≥ 10 mm: PAAF. - En caso de características ecográficas benignas: seguimiento ecográfico y clínico. - Si tiene características ecográficas indeterminadas: PAAF.

2 B. Cuando hay nuevos nódulos palpables y distintos a otro nódulo ya biopsiado previamente (benigno): PAAF guiada con ecografía, pero sólo de aquellas lesiones que presenten al menos una característica ecográfica de malignidad. C. Cuando hay nódulos no palpables descubiertos con ecografía adicionales a otro nódulo ya puncionado previamente (benignidad): PAAF guiada con ecografía, pero sólo de aquellas lesiones que presenten características ecográficas de malignidad. D. Cuando están presentes varios nódulos de características ecográficas benignas, sólo se punciona el más grande y el resto se controla ecográficamente. 4. LESIÓN DE COMPONENTE QUÍSTICO (más de un 25-50% de componente quístico) PAAF bajo control ecográfico del componente sólido. 5. NÓDULO DE CITOLOGÍA BLANCA O NO DIAGNÓSTICO PAAF bajo control ecográfico, a realizar rápidamente si hay uno o más signos ecográficos de malignidad. Si no hay signos ecográficos de malignidad se repite la PAAF a los 6-12 meses. 6. LESIÓN TIPO MASA O CON ALTA SOSPECHA EN BASE A LA CLÍNICA DE ALTO RIESGO DE MALIGNIDAD PAAF en Anatomía Patológica. 7. SOSPECHA DE ADENOPATÍA MALIGNA PAAF directa a Anatomía Patológica (si se palpa) o ECO-PAAF dependiendo del tamaño y/o descubrimiento ecográfico en lesión no palpable. 8. ¿CUÁNDO REPETIR UNA PAAF? - Cuando el material obtenido no sea diagnóstico. - Cuando un nódulo previamente catalogado como benigno crezca (crecimiento es un aumento de más de un 20% en al menos dos de los diámetros, ó más de 2 mm en dos de los diámetros o un incremento en el volumen del nódulo de al menos un 50%. - Cuando recidiva un quiste (sólo repetir una vez). - Cuando existan signos ecográficos sospechosos de malignidad. - Cuando existan signos clínicos preocupantes (disfonía persistente, adenopatías, disfagia).

9. SEGUIMIENTO DE LOS NÓDULOS CON CITOLOGÍA BENIGNA DE MAS DE 1 cm

3 Se realizará mediante ecografía a efectuar cada 6-18 meses después de la PAAF inicial. Si el tamaño del nódulo es estable, sin cambios, con características de benignidad, se puede repetir la ecografía a los dos años y luego cada 3-5 años. Si el nódulo tiene características ecográficas de malignidad repetir PAAF en Vía Clínica de forma rápida. 10. SEGUIMIENTO DE NÓDULOS CON CITOLOGÍA BENIGNA DE ≤10 mm No se requiere ni ecografía ni PAAF de seguimiento. 11. SEGUIMIENTO DE NÓDULOS REBIOPSIADOS 2 VECES Si en dos PAAFs los resultados son de benignidad, seguimiento ecográfico cada 3-5 años. 12. NÓDULOS GAMMAGRÁFICAMENTE "CALIENTES O HIPERFUNCIONANTES" No requieren PAAF. 13. NÓDULOS DESCUBIERTOS DURANTE EL EMBARAZO - Proceder en primer lugar a ecografía. - Si el nódulo es de menos de 10 mm: manejo igual al descrito en el punto 1. -Si la lesión tienen características de benignidad: posponer la PAAF para después del parto. - Si la lesión reúne criterios clínicos y/o ecográficos sugestivos de malignidad: PAAF. 14. QUISTES PUROS No está indicada la PAAF salvo para tratamiento evacuador.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE ALTO RIESGO DE MALIGNIDAD - Antecedentes familiares de primer grado de carcinoma papilar tiroideo. - Antecedentes familiares de carcinoma medular. - Características (una o más) ecográficas sugestivas de malignidad. - Adenopatías ipsilaterales. - Metástasis a distancia. - Lesiones grandes (> de 3 ó 4 cm). - Edades extremas (< 14 y > 70 años), especialmente en varones. - Nódulo fijo y de consistencia dura. - Antecedentes de radioterapia en cabeza y/o cuello. - Enfermedad de Cowden. - Nódulos en pacientes que ya han recibido una tiroidectomía parcial en la que se haya descubierto un carcinoma tiroideo. - Nódulos positivos con 18FDGPET.

4 PROTOCOLO DE PAAF EN PACIENTES TRATADOS CON SINTROM -Suspender anticoagulación oral 3 días antes de la PAAF. -Al segundo día de la suspensión o 36 horas después de la suspensión se inicia heparina de bajo peso molecular a la dosis de 1 mg/Kg/12 horas. - La HBPM se suspende 12 horas antes del procedimiento. -La HBPM se reanuda 12 horas después de la PAAF y se reanuda el Sintrom en las primeras 24 horas después de la PAAF . CRITERIOS ECOGRÁFICOS SUGESTIVOS DE MALIGNIDAD -

Nódulo sólido sin criterios ecográficos de benignidad. Nódulo más alto que ancho. Márgenes irregulares o lobulados y espiculados. Microcalcificaciones. Calcificación en “cáscara de huevo” (especialmente si presenta disrupciones). - Macrocalcificaciones. - Marcada hipoecogenicidad. - Bordes desflecados. - Márgenes infiltrativos. - Aumento en la vascularidad intranodular. - Ausencia del signo del halo. La presencia de uno o más criterios permiten establecer sospecha ecográfica de malignidad (Moon et al. 2011). Valorar en el futuro la inclusión de criterios TIRADS, de forma similar a los criterios BIRADS de la mama.

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