DIRECCIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS SUBDIRECCIÓN DE GESTIÓN CLÍNICA Y CALIDAD

Subdirección de Gestión Clínica y de Calidad

Protocolos para el registro de actividades en Patología Cardiometabólica

Elaborado por

Área de Calidad Subdirección de Gestión Clínica y Calidad SESPA

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El presente documento es una guía destinada a ayudar a los profesionales a utilizar correctamente los protocolos relacionados con la patología cardiometabólica. Deben considerarse como recomendaciones, no como instrucciones. Desde el equipo de elaboración de este documento abogamos por seguir el mayor numero de recomendaciones posibles, pues ello implicará una mejor cumplimentación y registro de las actividades realizadas. Debe entenderse que los protocolos de OMIap pueden sufrir modificaciones de mayor o menor calado en función de la evolución de la evidencia científica y de las necesidades de los profesionales. Por tanto deberá tenerse en cuenta la posibilidad de que existan actualizaciones que puedan anular el presente documento.

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Los protocolos creados para la evaluación y seguimiento de las cuatro situaciones relacionadas con la patología y/o riesgo cardiovascular: 1. Hipertensión Arterial 2. Diabetes 3. Obesidad 4. Dislipemia Junto con las evidentes ventajas que tiene agrupar la atención a diferentes patologías en un mismo protocolo, cabe también señalar las desventajas evidentes: se produce una sobrecarga de campos de registro que pueden generar inicialmente rechazo por parte de los profesionales. Sin embargo, recordamos a los profesionales que la apertura de un protocolo no implica necesariamente la cumplimentación de todos los campos. Sin embargo, creemos que con el uso continuado de estos protocolos, las ventajas de los mismos superaran las desventajas mencionadas. En este documento, se explicarán brevemente las diferentes pestañas y los campos incluidos en estos protocolos. A diferencia de la dinámica seguida hasta la fecha en la que se creaba un documento diferente para los protocolos de evaluación y seguimiento, en este caso las explicaciones se realizarán en un solo documento debido a que las diferencias entre ambos protocolos se centran en la primera pantalla exclusivamente. Los protocolos cuentan con seis pestañas, tres de valoración inicial y tres de planes de actuación. Se ha intentado, a pesar de la exhaustividad en la recogida de datos que el profesional encuentre una distribución lógica de los campos según las prácticas más habituales en consulta. De esta manera, se sigue la metodología habitual de anamnésis Æ exploración Æ pruebas complementarias Æ diagnóstico Æ tratamiento.

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Primera pestaña. Evaluación. Protocolo de evaluación Recoge los datos de anamnésis y exploración física dirigidos a destacar aquellas situaciones que pueden modificar la actitud del profesional ante el paciente. Es importante resaltar que, en algunos casos, el dato ya estará cubierto en otro protocolo (por ejemplo el paciente puede tener una somatometría reciente o tener recogido su hábito tabáquico). Se debe valorar la pertinencia de actualizar o no este dato. Esta primera pestaña está dividida en cuatro secciones: 1.- Antecedentes familiares de especial relevancia para personas afectas de cualquiera de las patologías que se tratan

2.- Antecedentes personales. Situaciones relacionadas que ha padecido y en este momento pueden estar o no resueltas.

3.- Hábitos y estilos de vida. En este caso fundamentalmente presencia o ausencia de alguna de las características señaladas. Se considera que una anamnésis más profunda de estos campos corresponde a otro grupo de actividades.

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4.- Exploración física dirigida. Evidentemente no es posible recoger todos y cada uno de los datos de una exploración física completa. Sin embargo se ha considerado que los ítems propuestos son imprescindibles. Para la recogida de otros datos de la exploración debe recordarse que existe un protocolo específico para el examen físico.

Primera pestaña. Evaluación. Protocolo de seguimiento Es la única pestaña con diferencias entre los protocolos de evaluación y de seguimiento. Además las diferencias se centran en la primera parte de la pestaña donde se sustituyen los campos relacionados con los antecedentes personales y familiares con la recogida de datos sobre objetivos y presencia de dudas o incidencias relatadas por el paciente.

Como apreciamos, hay unos campos de tipo “recuerdo” en el que se reflejan los objetivos terapéuticos acordados en visitas previas.

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Junto a ello, la valoración del profesional sobre si se han alcanzado los objetivos acordados y un campo de texto libre donde señalar las dudas y/o incidencias desde la última visita. El significado de la numeración se explicará de manera conjunta cuando se comente el contenido de la pestaña número cuatro. Segunda pestaña. Evaluación. Protocolos de evaluación y seguimiento Esta pestaña y las siguientes son comunes a ambos protocolos. Se divide en tres secciones bien diferenciadas: 1.- Presencia de signos/síntomas que sugieren lesiones en órganos diana

2.- Datos analíticos y de exploraciones complementarias relacionadas con las patologías que pueda presentar el paciente. Se trata de datos tipo “recuerdo” que no se cumplimentan por el profesional en este protocolo excepto en el caso de la HbA1C debido a que es posible recoger este dato en consulta mediante micrométodos.

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3.- Diagnósticos de certeza actuales. Se trata de recoger y recordar la situación del paciente en este momento.

Tercera pestaña. Evaluación. Protocolos de evaluación y seguimiento La última pestaña de recogida de datos previos antes de comenzar a tomar decisiones. La primera parte recoge datos relacionados con la presencia de lesiones secundarias. En todo caso, se trata de recordar al profesional que la presencia de estas lesiones puede modificar la actitud terapéutica, generalmente en el sentido de una mayor intervención.

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En la segunda parte le pedimos al profesional que estratifique el riesgo del paciente atendiendo a la presencia de factores de riesgo (número de factores de riesgo presentes) y a la presencia/ausencia de síndrome metabólico, lesión orgánica subclínica y/o enfermedad cardiovascular o nefropatía establecida.

En la misma pestaña se explica cómo debe cumplimentarse esta parte. El profesional indicará el número de factores de riesgo presentes y la presencia (= 1) o ausencia (= 0) de síndrome metabólico, lesión orgánica subclínica y/o enfermedad cardiovascular o nefropatía establecida. Cuarta pestaña. Plan. Protocolos de evaluación y seguimiento En este momento, el profesional indica ya las decisiones terapéuticas que va a tomar. En la primera parte, le indicamos que puede (considere esta sección dentro de su hábito. Si no considera importante la priorización de objetivos, no cumplimente esta parte del protocolo).

Se ofrecen varias posibilidades dentro de las posibles patologías presentes y se solicita que marque de 1 a 5 (siendo 1 el objetivo prioritario y 5 el objetivo de menor importancia) cual es su prioridad entre los objetivos propuestos.

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Evidentemente, no debe marcar todos los presentes. Puede que usted considere prioritario en un paciente la modificación de los estilos de vida (1) y en segundo lugar la reducción de peso (2). O puede que considere igual de importantes ambos elementos (ambos valor 1). Además puede que no trate ninguno de los otros (valor 0 o dejar el campo sin cumplimentar). En la segunda parte se le pide que nos indique las actividades educativas y/o informativas tratadas en esta visita.

Por último se ha incluido un campo que en este tipo de pacientes puede aportar información relevante y justificar la presencia/ausencia de determinadas actividades. Se trata de la posible participación de otros profesionales en el seguimiento de estos pacientes. Este trabajo conjunto puede hacer que el seguimiento desde Atención Primaria no sea tan estricto como en otros casos y puede justificar la ausencia de algunos datos en la historia clínica.

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Quinta pestaña. HTA-Dislipemia. Protocolos de evaluación y seguimiento En esta sección, podrá registrar su actitud si el paciente presenta cualquiera de estas dos patologías o, en el caso de las dislipemias, si va a realizar prevención, primaria o secundaria, en el manejo de los lípidos. Apreciará en la primera parte, que vuelven a aparecer los datos sobre estratificación del riesgo. Se trata de datos registrados en la tercera pestaña y que aquí no puede modificar con una excepción que es la valoración de la Presión Arterial del paciente según el estadiaje (óptima, normal, límite alto, hta grado 1, hta grado 2 y hta grado 3). Cumplimente este dato que le ayudará en la toma de decisiones.

A continuación, le preguntamos sobre la realización de tratamiento antihipertensivo y/o hipolipemiante. Si contesta “Si”, se activan el resto de campos. Recuerde, si no pauta uno de los grupos terapéuticos, no debe marcar la opción “No”. Sólo debe marcar esta opción en el caso de que estuviera pautado previamente y lo suspende en esta visita.

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Si cumplimenta de esta forma los campos, tendrá información “sucia” en las siguientes visitas y puede, incluso, llevarle a error.

Como puede apreciar, parece que este paciente sigue tratamiento con IECAs después de haberlo intentado con todo lo demás. Si cumplimenta sólo los cambios, verá una pantalla mucho más limpia de información.

Que además, le permitirá seguir mejor la evolución de sus decisiones terapéuticas

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En la sección relacionada con el tratamiento hipolipemiante, se incluye la pregunta sobre la presencia o no de intolerancia a estatinas.

La presencia de esta intolerancia justifica el tratamiento con Fibratos u otros principios activos en pacientes en los que, a priori, debería estar pautada una estatina. En esta pantalla se ofrecen además dos documentos-guía. El primero sobre el tratamiento de la hipertensión arterial y el segundo sobre el manejo de las dislipemias.

En el primer caso, verá que al pulsar sobre el botón que indica “Guía HTA” se abre un documento pdf con un algoritmo diagnóstico.

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Podrá ver, junto a alguno de los ítems, la imagen de un “clip”. Si hace doble clic sobre el mismo, obtendrá información complementaria. Sexta pestaña. Diabetes-Otros. Protocolos de evaluación y seguimiento Esta pestaña está ideada para el registro del tratamiento de la diabetes y, si lo precisa, para registrar otras observaciones sobre el tratamiento del paciente. Al igual que en el caso anterior, le recomendamos que sólo indique “No” si realiza modificaciones en el tratamiento.

También se ha incluido aquí una pregunta sobre la posible intolerancia a Metformina. La intención es la misma que en el caso anterior: conocer el porcentaje de pacientes no tolerantes a esta sustancia y justificar la presencia de medicamentos de segunda elección en pacientes sin otros datos.

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El documento sobre la diabetes, sigue las mismas características que el de la hipertensión arterial. Es decir, podrá ver la imagen de un “clip” junto a alguno de los ítems. Si hace doble clic sobre esa imagen obtendrá información complementaria. En la parte final de la pantalla se ofrece un campo para registrar las observaciones que se consideren oportunas

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