UNIVERSIDAD DE CHILE Facultad de Medicina Escuela de Tecnología Médica

Prueba de Compatibilidad Pretransfusional

Leonor Armanet Bernales Universidad de Chile

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Abordaremos • Riesgos asociados a la transfusión de GR • Concepto y elementos que incluye • Prueba cruzada o crossmatch o Métodos o Modalidades o Control de Calidad

• Control de calidad y seguimiento • Algunos problemas

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Frecuencia de Reacción Adversa a la Transfusión (RAT) • Generalmente no ocurren, cuando aparecen son benignas. • Algunas pueden causar Morbilidad severa o mortalidad Síntomatología a menudo muy similar

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RIESGO DE LA TRANSFUSION SANGUINEA Casos de muertes reportadas a FDA entre 1976-85 Nº de muertes (% ) 159 (48.5% ) 23 (7.0) 55.5%

Causa Hemólisis inmune aguda Hemólisis retardada

73 (22.2)

Enf transmisibles por transfusion Edema agudo pulmonar Contaminación bacteriana

33 (10.1) 26 (7.9) 14(4.2)

Comentarios Principalmente incomp. ABO Muerte de causa múltiple, pero asociada a nuevos anticuerpos: Rh, Kell, Duffy y Kidd Hepatitis NANB, B, VIH

Bacterias Gram + y Gram aeróbicas y anaeróbicas

Anafilaxis, Hemólisis externa, GVHD Ref: Transfusion Therapy: Guidelines for Practica.AABB 1990

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182 Muertes debida a hemólisis postransfusional

Nº de muertes

Grupo ABO del Receptor

Grupo ABO transfundido

82 20 8 6 1 11 1 8 14 8

O O O A A B B Desconocido Diferentes causas Acs diferentes a ABO

A B AB B O* A AB Desconocido Información insuficiente 5 anti-Kell 1 anti-e 1 anti-Fya 1 anti-Jka+b

* Sangre total Ref: Transfusion Therapy: Guidelines for Practica.AABB 1990

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RIESGOS DE LA TRANSFUSION SANGUINEA (SHOT)* BJM 1999;319:16-19 (3 July) 4 bacterianas 7 virales 1 malaria

* *

52% *

62 ABO incompatible: Error de identificación en cualquier etapa del proceso 3 muertes

* 164 hospitales 341 casos en 6 millones analizados (en 2 años) 22 muertes

* *Serious Hazards of Transfusion

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Reacciones transfusionales hemolíticas tardías

• 8 muertes o

53% anti-Jka/Jkb

o

38% anti-Rh

• 14% errores podrían haber sido evitados mejorando los procesos de laboratorio. o Error humano

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Calidad y Seguridad Transfusional

• Regulaciones • Recomendaciones internacionales (OMS,AABB,ISBT, otras) • Normativas, Estándares, Orientaciones Nacionales. o (Servicios de Sangre, Bioseguridad)

• Controles o Control de los procesos de toda la cadena transfusional. o Control de Calidad de los procedimientos.

Garantía de Calidad

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Prevalencia de Sensibilización de Receptores • Riesgo: 1% por unidad transfundida (Issit). o o o o o

Pacientes generales: 3% Politransfundidos: 35% Anemia Falciform: 35%. Talasémicos 10% >60% receptores crónicos (otra serie)

• Puede ocurrir por transfusión, embarazo o aborto • 2ª exposición al mismo ag
rápida respuesta imune
destrucción g.rojos transfundidos.

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Prevalencia de Inmunización • 3% - 8.4% receptores eventuales • Persistencia del Ac (26% a los 10 meses hasta años) o Anticuerpos Kidd: < tiempo de detección

• Respuesta inmune en 7 dias o Anti-Jka en 4 dias

• 1 – 2% de los potenciales receptores tendrán aloanticuerpos significativos diferentes a anti-D o 75% de dichos acs. con especificidad Rh o Kell.

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Anticuerpos clínicamente significativos

• Causan destrucción de los GR incompatibles • Cruzan la placenta y causan EHRN • Importante recordar que la unión de anticuerpos a los eritrocitos no les causa daño directo • Respuesta es heterogénea, depende de múltiples variables

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Factores que influencian la destrucción inmune de GR

1. Concentración plasmática y avidéz del Ac. 2. Rango térmico del Ac. 3. Clase y subclase de la inmunoglobulina 4. Densidad del Ag. en la membrana del GR 5. Volumen de eritrocitos transfundidos 6. Presencia de Ag en el plasma 7. Actividad del sistema fagocitario mononuclear 8. Sensibilidad de eritrocitos al complemento 9. Grado de activación del complemento

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Importancia clínica de los Alo Acs • Transfusión solo tomado en cuenta tipificación ABO y Rh: 98% de seguridad • Acs. siempre asociados a potenciales riesgos transfusionales: o ABO, Rh, Kell, Duffy, Kidd, SsU, Di,

• Acs. a veces asociados a riesgo transfusional: o Lea , MN, P1, Lutheran (Lua, Lub), Cartwright ( Yta), Sda, Bg(HLA), Ge, Vel

• Rara vez asociado a riesgo transfusional: o Leb, Chido/Rodgers, York (Yka), Sda, Xga, Bg, HTLA, Csa, Kna, JMH, Jra

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Inmunogenicidad relativa de antígenos eritrocitarios

D> K> c> E> k> e> Fya > C> Jka > S> Jkb > s

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Test de Compatibilidad Pretransfusional • Serie de procesos y procedimientos cuyo objetivo final es asegurar el mejor resultado posible de una Transfusión sanguínea. Ausencia de RPTH • Su aplicación es para aumentar la seguridad transfusional, ya que no pueden garantizar una sobrevida normal de los GR transfundidos.

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Elementos de la P de C

1. Indicación de Transfusión 2. Identificación del Receptor 1. En la muestra 2. En la solicitud 3. Del receptor

3. Análisis a realizar a la muestra del R 1. 2. 3. 4. 5.

Características y condiciones de la muestra Grupo ABO y RhD Detección de Acs Irregulares Identificación de Anticuerpos Comparación con resultados previos

4. Selección de la unidad a transfundir 1.

Confirmación ABO y RhD del Componente

5. Prueba Cruzada o Crossmatch 1. Serológico 2. Electrónico

6. Etiquetado de componente a transfundir

Identificación del Receptor

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Dispositivos para mejorar identificación del paciente

Vox Sanguinis (2006) 91, 97–101

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Identificación pre transfusional • Recordar: o La mayoría de las RPTH ocurren por una errada identificación del paciente o de la Unidad a transfundir

• Cada SS debe: o Establecer e implementar el procedimiento para una identificación segura del paciente, muestra y producto • Puede ser solamente de lectura visual o visual y electrónica • Uso de N° único de identificación • Definir sistema de ID para pacientes inconscientes • Datos de ID en la muestra (EJ:código de barras)

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La muestra

• Correctamente tomada, etiquetada y apta para el análisis que se va a realizar. o Plasma (EDTA), Suero o Volumen o Carácterísticas: definir limitaciones y excepciones • Presencia de hemólisis visible • Presencia de lipemia • Presencia de un “buffy coat” anormalmente grande • Presencia de coágulos • Bajo volumen • Una razón célula:plasma, inesperadamente grande

• Tiempo:

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Dos Modelos o Pctes transfundidos o embarazadas en los últimos 3 meses: NO MAS DE 3 DIAS al momento de la transfusión, para reflejar el estado inmunológico del paciente o Sin esta restricción para otro tipo de pacientes o Pctes sin historia clínica o transfusional demostrable, usar criterio de 3 días

Paciente transfundido dentro de:

La muestra se debe tomar no más de:

3 – 14 días

24 horas antes de la transfusión

15 – 28 días

72 horas antes de la transfusión

29 días - 3 meses

1 semana antes de la transfusión

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¿Cuánto tiempo guardar la muestra pretransfusional? • Almacenar por 7 días en refrigeración (AABB) • Otras referencias 3 días • Muestra del donante (tubuladura)

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Selección de la unidad a transfundir

• ISOGRUPO • Aspecto o Hemólisis, contaminación, aire

• Circuito cerrado o Indemnidad del equipo o No abierto

• Días de almacenamiento, según condición del receptor • Tipo de paciente: Pediatrico, adulto…

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Componentes compatibles para transfusión 1ª opción: ISOGRUPO

Grupo del receptor

Plasma / GR crioprecipitad compatibles o compatible

Plaquetas compatibles 1ª opción

Plaquetas compatibles 2ª opción

A

A, AB

A, O

A, AB

B, O

B

B, AB

B, O

B, AB

A, O

O

O, A, B, AB

O

O

A, B, AB

AB

AB

AB, A, B, O

AB

A, B, O

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Tiempos de prueba estimado y riesgo de los diferentes métodos Procedimiento

Tiempo que requiere, desde recepción de solicitud a término de pruebas compatibilidad (min)

Riesgo de hemólisis, %

Inmediata, sin pruebas

5

>5

Solo ABO y Rh D

5 a 10

2-5

Type and screen

30 a 45

< 0,1

Type and screen + prueba cruzada serológica

30 a 45

< 0,1

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Preparación de los hematíes de la tubuladura del componente • La principal dificultad reside en lograr la identificación segura de la tubuladura y del tubo secundario utilizado en el test, a partir del número en código de barra del producto: Recontrol ABO y RhD. • Preparación de los GR: lavado con PBS – resuspensión 5%. • Mantener circuito cerrado del componente por seguridad. Utilizar dispositivos limpios/ desechables para cortar la tubuladura. • Mantener la cadena de frío. 25

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Prueba Cruzada o Crossmatch • Es una investigación de anticuerpos irregulares (TAI) “personalizada”, se usan los GR del D y plasma del R. • Controla compatibilidad ABO entre R y D, de forma inmediata. • El plazo de validez de este análisis es de 72 horas. • Hay que disponer de: o

POE, CC con aplicación y programa computacional para cada test

o

Reactivos aptos y suficientes

o

Equipos aptos y suficientes

o

Material apto y suficiente

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Ejecución técnica • La prueba cruzada se efectúa en iguales condiciones técnicas que el TAI, utilizando un suero AGH humana poliespecífico, con incubación a + 37°C. o Si reacción positiva >>> componente incompatible o Si reacción negativa >>> componente compatible

• Pd ser en tubo o en gel. • Pd ser Manual o automatizada • Se puede usar LISS para disminuir tiempo de incubación y aumentar sensibilidad. 27

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Modalidades técnicas

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Método type and screen (Clasificación y Detección)

• Realizar ABO, Rh D y TAI a todo potencial receptor de transfusión • Guardar la muestra para crossmatch por posible transfusión o En caso de TAI (-)
Se transfunde componente isogrupo ABO / Rh D, con crossmatch salino. Muy rara vez se requiere transfusión tan urgente como para no hacer clasificación ABO / D
toma 5 – 10 min. o Mantener un stock suficiente de GR para pacientes que se operan con esta modalidad. o En caso de TAI positivo
identificar los anticuerpos, y PC completa o Si hay anticuerpos significativos, seleccionar unidades antígeno negativo.

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Método type and screen (Clasificación y Detección) • Un type and screen es válido hasta por 72 horas (3 días), si el paciente no ha recibido una transfusión o no ha estado embarazada en los últimos 3 meses.

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Uso de Prueba Cruzada completa • Obligatorio en : o Paciente que haya desarrollado un aloanticuerpo anti eritrocitario : TAI + o Recién nacido con un TAD positivo – uso de muestra de la madre. o Recién nacido cuya madre está aloinmunizada o Pacientes con AHAI

• Recomendado en (puede usar T/S): o En pacientes no transfundidos o En pacientes con TAI negativo

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MSBOS

Maximum Surgical Blood Order Schedule • Definido por Comité Hospitalario de Transfusión. • Corresponde la lista de cirugías electivas más comunes, con el número máximo de unidades que deben estar disponibles para la operación. • Se recomienda para procedimientos que requieren poca sangre (menos de 0.5 unidades de glóbulos rojos/ paciente/ procedimiento). • Disminuye costos en PC • Disminuye reservas innecesarias de unidades • Preparar con T/S + PC salino el número específico de unidades requeridas de acuerdo al MSBOS.

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Despacho electrónico Electronic cross match

• Paciente con type and screen previo en 2 ocasiones. o Si ambos son negativos, está registrado en el sistema y no ha sido transfundido en ese periodo, se transfunde con componente ABO compatible elegido por computación y no se le hacen más pruebas.

• Es muy rápido y ahorra tiempo.

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Esquemas para Test Pretransfusionales AABB

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Casos complejos • Sueros conteniendo Acs. múltiples • Anticuerpos contra antígenos de alta frecuencia • Transfusión en AHAI

“GR raros” es la unidad de componente sanguíneo negativo para los antígenos de alta frecuencia y mezcla de antígenos mas comunes. (AABB) Raro:< 1/5.000

Difícil manejo: