PSICOPATOLOGÍA DEL PENSAMIENTO Y DEL LENGUAJE 1. Introducción. 2. Trastornos del contenido del pensamiento. 3. Trastornos del curso del pensamiento. 4. Trastornos del lenguaje.

1) INTRODUCCIÓN: El pensamiento es el flujo de ideas, símbolos y asociaciones dirigido a un objeto o meta, iniciado por un problema o tarea y que lleva a una conclusión orientada a la realidad. Es aquella actividad psíquica en virtud de la cual los datos elaborados del conocimiento (ideas) se seleccionan y orientan alrededor de un propósito (tema) y que, siguiendo las vías establecidas por el proceso asociativo, debe conducir a conclusiones orientadas en la realidad. Pensar significa mantenerse abierto a cuestiones, a información, comprender, hacer presente, entender significaciones, conectar entre sí y dotar de sentido; también supone explicación de causas y reflexión preparatoria de actividades, adoptar decisiones, establecer juicios, en definitiva, ordenar hechos materiales e inmateriales relativos a nosotros mismos y nuestro mundo. El pensamiento atraviesa por distintos estadios del desarrollo, desde un pensamiento menos estructurado, más determinado por estados de ánimo y en muchas ocasiones caracterizados por formas de pensamiento plástico-concretos, hasta un pensamiento más abstracto y conceptual. Existen múltiples abordajes teóricos sobre el pensamiento: pensamiento concreto (incapacidad para las abstracciones), pensamiento sincrético (se mezcla

lo imaginativo y lo afectivo), pensamiento colectivo (sin

capacidad crítica individual), pensamiento antropomórfico (interpreta fenómenos naturales que comportan buenos o malos

presagios), etc.

Los trastornos psicopatológicos del pensamiento han de ser estudiados a través del lenguaje. Clásicamente los trastornos del pensamiento se han separado en dos grandes grupos: los trastornos del curso del pensamiento, entendiendo por tal la patología que se presenta en el flujo verbal espontáneo, y los trastornos del contenido o patología de la ideación.

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2) TRASTORNOS DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO: a) IDEAS SOBREVALORADAS: La idea sobrevalorada hace referencia a una idea comprensible y aceptable (teniendo en cuenta la procedencia social, cultural y educacional de la persona) que es sostenida con una convicción más allá de lo razonable, a pesar de que la realidad objetiva inclina a pensar lo contrario. Las ideas sobrevaloradas suelen emerger en el contexto de una intensa sobrecarga emocional (ira, depresión, ansiedad) y suelen aparecer en personas con personalidades anormales o con déficit intelectual, pero también pueden surgir en personas sin patología psiquiátrica que pasan por momentos emocionales intensos. La conducta del paciente suele girar en torno a estas ideas. Es una creencia irracional, falsa y sostenida pero de menor firmeza que un delirio. No suele haber una frontera clara entre la convicción delirante y las ideas sobrevaloradas. La idea sobrevalorada puede distinguirse de la delirante por la intensidad con que es sostenida (puede llegar a ser corregida). En muchos casos, tras una entrevista la convicción del paciente puede empezar a tambalearse. Por otro lado, el contenido de la idea sobrevalorada es compresible si se tiene en cuenta la biografía del paciente y la situación vital por la que atraviesa en el momento en que la idea aparece. Por último, la idea sobrevalorada cederá cuando la situación emocional del paciente vuelva a la normalidad. En algunos casos será muy difícil diferenciarla del delirio. Se diferencian de las ideas obsesivas en que el sujeto no las reconoce como absurdas y, por tanto, no lucha contra ellas. Entre las ideas sobrevaloradas destacan la litigación (pleitear), los celos patológicos, la hipocondría (interpretación no realista de signos y sensaciones físicas enjuiciados como anormales y que conducen a una preocupación derivada del temor o de la convicción de padecer una enfermedad), la dismorfofobia (juicios de valor extremos acerca del propio cuerpo o partes del mismo) e ideas relacionadas con la misma como las que aparecen en la anorexia. b) IDEAS OBSESIVAS: Son ideas que aparecen reiteradamente, de carácter molesto y preocupante, que escapan al control del Yo y determinan que el enfermo establezca una serie de estrategias para luchar contra ellas, sin éxito, ya que una y otra vez le torturan con su presencia, apareciendo contra el deseo del paciente. Son ideas o grupos de ideas, una acción, una imagen, una melodía, 2

un impulso o un temor a ceder a un impulso que aparecen en la conciencia del paciente de manera reiterativa y que es experimentado por el paciente como algo inadecuado, ya sea por el contenido de lo que experimenta o por la frecuencia desproporcionada con que le aparece. El paciente puede resistirse y hacer esfuerzos por evitar que la obsesión aparezca en su mente, pero esta resistencia genera una intensa ansiedad por lo que acabará cediendo a la obsesión. Características de la idea obsesiva: Ideas erróneas, absurdas para el propio sujeto, aunque se siente obligado a pensarlas de forma repetitiva y que se acompañan de gran angustia. Se expresan como dudas, vacilaciones, escrúpulos, representaciones o temores irracionales. A diferencia del delirio, nunca será experimentada como algo impuesto en su mente por una persona o fuerza extraña. Aunque las ideas obsesivas son propias de los trastornos obsesivocompulsivos, también pueden aparecer en las depresiones, en la esquizofrenia y en cuadros orgánicos (sobre todo en los postencefalíticos). c) IDEAS DELIRANTES: El delirio se define como una interpretación o creencia errónea a la que el sujeto delirante confiere carácter de cierta y que posee en él categoría de incorregible, a pesar de todos los argumentos en contra, incluso ante toda prueba de realidad. El delirio posee una firmeza tal en el tema o contenido del mismo, que lo hace inconmovible. Se ha señalado otra característica (Jaspers): la imposibilidad del contenido. i) Idea delirante primaria: Idea errónea engendrada patológicamente. El énfasis se centra en la génesis enfermiza de la idea y no especialmente en su veracidad. Esto es lo que nos diferencia la idea delirante de la errónea. Las causas que pueden conducir a esta última son la falta de inteligencia, la falta de información y variaciones en el estado anímico. En ninguno de estos casos aparece la idea como incorregible. La mayoría de las veces será posible cambiarla bajo una correcta preparación pedagógica o tras un razonamiento adecuado. Una de las características que debe presentar un juicio para calificarlo de idea delirante primaria es la total certeza subjetiva (incorregibilidad o convicción delirante): no deben existir dudas sobre la veracidad. El enfermo no acepta matizaciones ni cede un ápice frente a las consideraciones que se le pueden hacer. No deben ser influenciables por la experiencia (irreversibilidad). Respecto a la imposibilidad del contenido existen varios 3

autores que no lo aceptan, ya que muchos delirios conciernen a temas usuales: el de la infidelidad, el religioso, el de persecución, el de alusión (delirio de referencia). Otro criterio sería la invasión de la personalidad por el delirio, constituyéndose en el eje de la vida del paciente. Y por último, se considera que la aparición de la idea delirante primaria presupone una ruptura histórico-biográfica entre el pasado del paciente (etapa premórbida) y su “nueva” situación actual. ⇒ Génesis y elaboración del delirio primario: El temple delirante (también humor delirante o trema o atmósfera delirante) corresponde a un estado afectivo difuso, durante el cual el paciente presenta un cambio profundo, se nota desazonado, inquieto, alarmado. Tiene una actitud de perplejidad y expectación ante la realidad exterior, que conlleva la vivencia de que las cosas suelen perder su significado habitual, sin llegar el paciente a captar qué pueden significar, pero con la certeza de que está en relación con él mismo. Este estado especial se manifiesta por los presentimientos (algo importante y grave va a ocurrir), ideas vagas de significación (las cosas significan “algo” en relación con el paciente), oscuras sospechas y vivencias de lo puesto (los objetos son colocados y puestos para indicar “algo” al paciente). El ambiente es distinto (desrealización) y las cosas ya no tienen el significado y familiaridad que antes tenían, existiendo una alteración sutil que lo envuelve todo con una luz incierta, amenazante, de mal aspecto. Progresivamente, esta situación de presentimientos desagradables impulsa al enfermo a descubrir nuevos sentidos a la realidad que le envuelve. En paciente empieza a entender, todo tiene una nueva significación. Una vez se establece el delirio, el paciente parece aceptarlo con un sentimiento de alivio que sustituye al estado de tensión en el que se encontraba. ⇒ El primer tipo de vivencia delirante es la percepción delirante, que consiste en la atribución de un significado nuevo, generalmente autorreferencial, a un objeto normalmente percibido. El paciente, en el momento de percibir el objeto, lo vincula con un significado absolutamente descontextualizado del objeto (un perro significa que el fin del mundo es inminente, o un cochecito de niño significa que lo van a matar); se da una significación anormal a una percepción real sin ninguna causa comprensible en términos racionales o emocionales. Los objetos o personas adquieren un significado personal 4

nuevo que es delirante. No existe ningún proceso de elaboración del significado del objeto percibido, lo que daría lugar a una interpretación delirante, sino que la vinculación objeto-significado absurdo se da en el instante mismo de la percepción. Este significado suele ser de tipo autorreferencial. Algo percibido, de repente es investido por una significación nueva, delirante. Por ejemplo, la visión de un coche rojo que pasa por la calle es vivido por el paciente como la señal de que sus intestinos se están descomponiendo. Este significado vinculado a la percepción del coche rojo es incomprensible para quien conozca al paciente por mucho que se tenga en cuenta su contexto vital. Es, por tanto, una vivencia delirante primaria, psicológicamente irreductible: una percepción delirante. La percepción delirante es, por lo tanto, por un lado una percepción y por otro la significación delirante que le es añadida. Hay que tener en cuenta que lo que hace primario a este delirio no es que se le añada una significación delirante a una percepción sino que esa significación sea psicológicamente incomprensible de acuerdo al contexto vital del paciente. Así, por ejemplo, que un paranoico viva una ventana abierta como señal de que alguien ha entrado en su casa para ponerle micrófonos no se trata de una percepción delirante ya que la significación delirante añadida a la percepción es comprensible si se tiene en cuenta la manera con que el paranoico vive su realidad y el de delirio persecutorio que habitualmente sostiene. Se trataría en este caso de la interpretación delirante de una percepción y no de un delirio primario sino secundario. El sujeto establece conexiones entre varios acontecimientos presentes y pasados, por lo que supone un trabajo de elaboración más compleja que en el caso de la percepción delirante. ⇒ Otro tipo de vivencia delirante primaria sería la intuición u ocurrencia delirante. Se trata de una idea, ocurrencia o intuición que aparece de manera súbita en la conciencia del paciente y que no puede ser derivada de ningún pensamiento, emoción o vivencia anterior. Así, de repente, un paciente puede estar convencido de que ha sido designado para una misión redentora del mundo. El fenómeno se produce a nivel de pensamiento sin intervención de la percepción, surge primariamente del propio proceso mental del sujeto. Fenomenológicamente no puede diferenciarse de la llegada súbita de una 5

idea normal. Ocurre en una única etapa (la percepción delirante tiene lugar en dos etapas, percepción y luego falsa interpretación). Al igual que la percepción delirante, la intuición delirante es autorreferencial. Es a partir de este momento cuando el delirio se polariza, predominando un tema delirante sobre los demás, que disminuyen en su número o bien se vertebran en torno a una idea delirante central. Esta polarización facilitará en muchas ocasiones su integración y sistematización, pudiendo aparecer con una buena estructura y cohesión interna. De ser así, hablaremos de delirio bien estructurado, característico de los desarrollos paranoicos. En el caso contrario, en el que predomine una deficiente o nula coherencia interna, constituirá un proceso fundamentalmente de carácter esquizofrénico. ⇒ La representación delirante, también llamada recuerdos delirantes o memoria delirante, consiste en dar un significado nuevo a un recuerdo, de forma que el enfermo interpreta el pasado con una configuración delirante.

ii) Idea delirante secundaria o idea deliroide: Toda idea que ha surgido como consecuencia de fenómenos afectivos, de acontecimientos conmocionantes y para cuya explicación no necesitamos ninguna transformación previa de la personalidad. Se utiliza el término primario cuando la idea delirante no ocurre en respuesta a otro trastorno psicopatológico como un trastorno del humor. Idea delirante secundaria se utiliza en el sentido de que la falsa creencia puede entenderse en las circunstancias actuales (estado anímico, circunstancias culturales). Contienen todas las características de las ideas delirantes primarias, a excepción de que siempre se derivan de manifestaciones psicopatológicas de otra índole, por ejemplo, a partir de un fenómeno alucinatorio o de un estado de ánimo depresivo o eufórico. Por ello este tipo de fenómeno psicopatológico puede estar presente no sólo en las psicosis esquizofrénicas, sino también en todo tipo de psicosis y en los trastornos afectivos.

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iii) Clasificación de los delirios de acuerdo a su estructura formal: Jaspers distinguió entre forma y contenido del delirio. Este autor señaló que no eran los contenidos del delirio los que iban a ayudar en el diagnóstico diferencial de las enfermedades psiquiátricas. Lo que hace parecer distinto un delirio es su estructura formal, no la temática o su contenido. ⇒ Delirio esquizofrénico: El delirio esquizofrénico es el tipo de delirio que Jaspers denomina procesal o primario; aparecen por la pérdida de carácter unitario de una vida segmentada en dos partes; por el contrario, se hablará de desarrollo de la personalidad cuando el delirio sea comprensible a través de la biografía y de la personalidad del individuo. El delirio esquizofrénico tiene carácter autorreferencial: el esquizofrénico vive la realidad como si todo se dirige y tiene relación con él. El mundo del esquizofrénico sufre una mutación y la realidad le aparece cambiada, distinta a la que previamente conocía. Esta es ahora nueva, cargada de extrañas simbolizaciones y significados mágicos y generalmente hostil y amenazante y además invade su personalidad. Simultáneamente se produce otro fenómeno que es el de la despersonalización: el paciente se ve a sí mismo también nuevo, extraño, distinto al que antes era. En esta nueva situación vivencial el paciente se sitúa en un punto central del mundo: toda la realidad se dirige y se refiere a él. El delirio esquizofrénico tiene carácter de vivencia impuesta. Para la persona normal todos sus actos psíquicos son vividos con una conciencia clara de que proceden de él mismo, sus intenciones proceden de su interior y son dirigidos hacia fuera. Sin embargo, en el esquizofrénico, se produce una inversión en la dirección de sus actos psíquicos. Las intenciones proceden de fuera y se dirigen hacia él. Sus pensamientos (y por lo tanto los delirios), sus actos, sus emociones y deseos, no son vividos como producto de su interior sino que vienen de fuera (pensamientos o vivencias impuestas). El delirio esquizofrénico tiene carácter disgregado: a diferencia de otro tipo de delirios (principalmente el que se da en los desarrollos paranoides), al escuchar los relatos delirantes de los esquizofrénicos observamos que el delirio está plagado de contradicciones internas que aparentemente no mueven un ápice la convicción con que el paciente sostiene su delirio. En él se mezclan contenidos reales e irreales, ideas o sentimientos contradictorios 7

entre sí, llegando en ocasiones a dificultar de manera importante la comprensión del contenido del delirio. El resultado es un delirio deficientemente sistematizado. En resumen, el delirio de los cuadros esquizofrénicos es un delirio primario, ya que arranca de la vivencia delirante primaria. Se presenta deficientemente sistematizado y estructurado. Aunque el delirio sea monotemático, las diferentes partes que lo componen no forman un todo homogéneo.

Predominan

las

características

de

irreductibilidad,

incomprensibilidad y absurdo. ⇒ Delirio parafrénico: Es un delirio primario, procesal y mal sistematizado. La comprensión de los contenidos narrados por estos pacientes resulta dificultosa y su discurso lleno de contradicciones internas. Respecto a su contenido, se caracteriza por el carácter fantástico de los temas delirantes y la gran riqueza imaginativa. Sea cual sea la temática adoptada, uno de los denominadores comunes va a ser el componente megalomaníaco del delirio. Así, el parafrénico se va a sentir el protagonista o instrumento de grandes acontecimientos históricos. Los temas pueden ser de influencia (fenómenos parapsicológicos o experimentos científicos); de persecución (conspiraciones políticas misteriosas, complots de fuerzas sobrenaturales); temas de envenenamiento, de embarazos fantásticos, transformación de órganos, temas de grandeza (filiación a históricos y reales linajes, identificación con profetas o el mismo Dios, etc.). El delirio evoluciona de forma crónica e irreductible, no apreciándose deterioro en el enfermo que lo sufre, que a pesar de su delirio no pierde el contacto con la realidad objetiva externa y mantiene una aceptable inserción en la realidad de su vida cotidiana. ⇒ El delirio de los desarrollos paranoides: El delirio no surge como algo nuevo que irrumpe en la personalidad marcando una ruptura en su biografía. Existe una continuidad entre la personalidad del paranoico y el mismo delirio. La personalidad del paciente ya daba muestras de rasgos que posteriormente se hipertrofian (rasgos de desconfianza y suspicacia, rigidez, egocentrismo, rígida e inflexible tendencia a las normas, etc.). El delirio de los desarrollos paranoides es comprensible si tenemos en cuenta las características de la personalidad previa del paranoico, así como los posibles 8

sucesos vitales conmocionantes (si es que son identificables). El delirio progresa a través de la interpretación errónea. El delirio comienza como una idea sobrevalorada, y va adquiriendo la consistencia y la intensidad del delirio típico, empleando interpretaciones patológicas que trata de justificar la temática central que domina el delirio. El delirio se vive con una alta carga de afectividad. En la esquizofrenia, los contenidos del delirio se viven al principio con una alta carga de afectividad que progresivamente decrece a medida que evoluciona el cuadro procesal. Llega un momento en que el esquizofrénico vive los contenidos del delirio con una indiferencia afectiva llamativa. En cambio en los desarrollos paranoides los contenidos del delirio se viven con una alta carga de afectividad y pasión. No existe una progresiva “desensibilización” afectiva como en la esquizofrenia sino más bien al contrario. Esto hace que, junto con la preservación de la personalidad propia del paranoico, éste se vea motivado a la acción según el contenido específico del delirio. Así el delirante hipocondríaco acudirá de médico en médico buscando la causa y el reconocimiento de los médicos de su “enfermedad”, el delirante que se siente envenenado por sus vecinos presentará continuas denuncias a la policía pudiendo llegar hasta el homicidio para defenderse de sus atacantes, y el celotípico tendrá a su cónyuge atormentado por sus continuas dudas respecto a su fidelidad. El delirio de los desarrollos paranoides está sistematizado. Se presenta de manera coherente, siendo difícil encontrar contradicciones internas en el relato que permitan diferenciarlo de un hecho real. Esta coherencia, unida a la alta carga de afectividad de quien lo narra (además de la preservación de la personalidad que le permite establecer relaciones empáticas con quienes le rodean), hacen que el delirio pueda ser transmitido en ocasiones a personas sanas como en la folie a deux. ⇒ El delirio de los trastornos orgánicos (delirium): Típicamente el pensamiento del paciente se caracteriza por una desorganización y deterioro de todos los procesos cognitivos. Es paciente es incapaz de organizar su pensamiento siguiendo un hilo coherente. El contenido de las ideas delirantes oscila entre dos extremos. Hay pacientes en los que los delirios que expresan están empobrecidos con unas pocas ideas desestructuradas que a duras penas 9

componen una idea difícilmente comprensible. En otros casos, el pensamiento es muy rico en imaginación, recuerdos y fantasías. Adquiere un aspecto onírico. Parece que el paciente está soñando despierto y éste se ve con dificultades para separar la realidad de este mundo onírico que está viviendo. En la mayoría de los casos el contenido de las ideas delirantes suele ser persecutorio y de perjuicio. No reconoce a las personas cercanas o al personal sanitario, a quienes identifica falsamente con personas que le van a hacer daño. Es típico observar cómo algunos pacientes en estado de delirium comienzan a actuar como si estuvieran desempeñando actividades cotidianas del pasado que generalmente tienen que ver con su ocupación laboral. A este tipo de fenómeno se le denomina delirio ocupacional. En el delirium las ideas delirantes se mezclan con la actividad alucinatoria. Las ideas delirantes son desestructuradas, fluctuantes en el tiempo y sin sistematizar. Son desencadenadas y modificadas por estímulos externos. Las ideas delirantes se mezclan de forma imperceptible con las ilusiones y alucinaciones tan frecuentes en este trastorno. iv) Clasificación de los delirios según su contenido: El contenido de los delirios es muy variable y está en relación con la biografía del propio paciente o con el medio social y cultural en que vive. Por ejemplo, actualmente no hay “napoleones” en los hospitales psiquiátricos; los esquizofrénicos en tribus primitivas creen que sus pensamientos están interferidos por los espíritus de sus antepasados y no por la TV. Algunos tipos de delirios tienden a presentarse más en unos trastornos que en otros: los delirios místicos son frecuentes en las psicosis de base orgánica como la epiléptica; el delirio autorreferencial y de perjuicio en la esquizofrenia; el delirio de celos en el alcohólico; el delirio de grandeza en la manía; el delirio de enfermedad, de culpa, nihilista y de ruina en la depresión; el delirio erotomaníaco en la esquizofrenia y la manía. De todas formas, cualquiera de ellos puede presentarse en cualquier enfermedad. ⇒ Delirio depresivo: Los temas delirantes en los depresivos responden a las relaciones del ser con el mundo, con su envoltura corporal y consigo mismo. La relación con la esfera corporal se traduce en hipocondría; la relación con el mundo, en delirio de ruina; y la relación consigo mismo, en delirio de

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culpabilidad. Es característico que las ideas delirantes que aparecen en el episodio depresivo suelen ser congruentes con el estado de ánimo. ♦ En el delirio hipocondríaco el paciente está convencido de sufrir una enfermedad e interpreta los signos corporales normales de acuerdo a esta creencia. A veces es difícil hacer el diagnóstico diferencial entre el delirio hipocondríaco y la idea sobrevalorada. ♦ En el delirio de negación o nihilista o síndrome de Cotard el paciente cree que partes de su organismo o funciones fisiológicas del mismo han desaparecido. Al final el paciente niega la existencia de todo: de su cuerpo, del mundo real, de sus personas cercanas, de su biografía y de él mismo. ♦ En el delirio de ruina el paciente se ve en un estado de máxima pobreza, carente de los bienes indispensables para poder vivir, económicamente todo le va mal y toda su familia está abocada al mismo destino que él. Junto a la creencia delirante de que todo se ha perdido, hay sentimientos de temor y a veces de culpa por haber dejado a sus familiares en la ruina. ⇒ Delirio de perjuicio: El paciente cree que alguna persona en concreto, un grupo o todo el mundo tienen alguna intención de perjudicarle de algún modo. Puede variar desde un simple temor o presentimiento de que algo malo va a sucederle a una idea muy elaborada como sucede en los trastornos delirantes. Una variante de este tipo son los delirios de persecución en los que el paciente se siente observado y vigilado por una persona o un grupo con intenciones de perjudicarle (puede ser una forma de persecución física o psíquica en la que el daño infligido al paciente es moral por difamación o desprestigio). ⇒ Delirio de referencia o autorreferencial: Más que un delirio en sí, se trata de una interpretación delirante de una sensación extraña para el paciente. Esta sensación consiste en la percepción de que objetos o hechos que en condiciones normales pasarían desapercibidos adquieren una significación nueva en el sentido que parecen estar en relación con el paciente. En algunos casos existe simplemente una vaga sensación de que lo que sucede alrededor del paciente tiene relación con él. En otros, el paciente puede interpretar los gestos, las miradas o acciones de la gente como con un significado concreto: le están mirando, o le vigilan, o le quieren transmitir

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algún mensaje o es signo de que algo le va a ser revelado. En ocasiones estas ideas de referencia pueden estar en relación con los medios de comunicación y creer el paciente que recibe mensajes a través de la TV o que lo que hablan puede tener relación con él. ⇒ Delirios

megalomaníacos:

El

paciente

cree

poseer

facultades

extraordinarias, o pertenecer a algún noble linaje, o sentirse protagonista de una misión especial o poseer grandes fortunas. Una variante de este tipo de delirios son los delirios religiosos o místicos en los que el paciente cree tener una vinculación especial con la divinidad o con algún poder sobrenatural. Típico de los síndromes maníacos y en la parafrenia de tipo expansivo. ⇒ Delirio celotípico: Se trata de la convicción delirante de que la pareja del paciente le está siendo infiel. El paciente considera que la persona con quien la pareja comete adulterio está por encima de la percepción que el paciente tiene de sí mismo: o es más joven y apuesto o tiene una posición social superior. En ocasiones es difícil distinguir la realidad del delirio. Su presentación es típica en alcohólicos crónicos. ⇒ Delirios erotomaníacos: Este delirio también ha sido llamado delirio de Clerembault. El paciente (más frecuente en mujeres) cree que una persona del sexo opuesto y habitualmente de una posición social superior está enamorada de él. En ocasiones puede ser una persona conocida para el paciente pero no tiene porqué y puede que nunca haya tenido contacto personal de ningún tipo con la persona supuestamente enamorada del paciente. El paciente interpreta todo lo que esta persona hace o dice como signos irrevocables de su amor por él. ⇒ Falsas identificaciones: El más conocido es el síndrome de Capgras; el paciente cree que alguna persona próxima a él ha sido reemplazada por un impostor. Los pacientes no son capaces de describir ninguna diferencia física entre el impostor y la persona sustituida pero están convencidos del engaño. Otra variedad es el síndrome de Frégoli en el cual el paciente identifica falsamente personas conocidas en desconocidos.

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v) Evolución de los delirios: ⇒ El delirio persiste con igual intensidad a lo largo del tiempo; a medida que se va cronificando, la fuerza operante sobre la conducta va disminuyendo ⇒ El delirio se aísla o encapsula, permitiendo una actividad del pensamiento y de la conducta poco o nada contaminadas por la influencia del mismo, aunque persiste. ⇒ El delirio se degrada hasta su disolución. Iría desde una disminución de la certeza del delirio, la aparición de recuerdos delirantes (en el que aún no se acepta la falsedad del delirio aunque se vive como externo al Yo) y el recuerdo del delirio (se recuerda la temática del delirio y se aprecia su falsedad).

3) TRASTORNOS FORMALES DEL CURSO DEL PENSAMIENTO: Los trastornos del curso del pensamiento aluden a sus aspectos formales, que se presentan cuando el flujo del pensamiento se altera de forma cuantitativa, acelerándose o endenteciéndose, o cualitativa, perdiendo el hilo directriz. ALTERACIONES CUANTITATIVAS: a) Inhibición del pensamiento (bradipsiquia): Corresponde a una lentitud en los procesos psíquicos que se manifiesta por un aumento del período de latencia entre la pregunta y la respuesta y por un retardo en la asociación de ideas. El paciente habla poco, con un discurso lento, dando la impresión de que le cuesta pensar. El hilo conductor se mantiene preservado y no se pierde el sentido global del pensamiento. Se presenta con mayor frecuencia en los trastornos depresivos endógenos y en la catatonía inhibida; también en algunas enfermedades orgánicas como la enfermedad de Parkinson. Cuando la inhibición alcanza su grado más alto de expresión, se produce un estado de “estupor” en el cual el curso asociativo del pensamiento se encuentra completamente detenido. Una de las manifestaciones externas de este cuadro sería el mutismo. b) Pensamiento interrumpido / bloqueos: El pensamiento interrumpido consiste en la interrupción súbita del curso del pensamiento, quedando abolida la cadena asociativa correspondiente; en este caso, hay una ausencia de conciencia del trastorno, a diferencia de los bloqueos. Suele ser una consecuencia de la interrupción brusca de la conciencia (ausencias). En los bloqueos existe una repentina ruptura del curso, en enfermo se detiene en medio de la conversación, se calla, “pierde el hilo”, reanudando la conversación con otro tema. La

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conciencia permanece clara. Son una manifestación típica de las psicosis esquizofrénicas. c) Aceleración del pensamiento o taquipsiquia: Corresponde a una aceleración de los procesos psíquicos. Existe un desarrollo exageradamente rápido del proceso racional independientemente del contenido. La fluidez verbal que la acompaña recibe el nombre de logorrea, verborrea o taquifasia. Se observa una disminución del período de latencia, verbalizando un alto número de representaciones evocables por unidad de tiempo. Aparece asociado al síndrome maníaco y a algunas psicosis exógenas de origen tóxico (anfetaminas, alcohol). En la manía, la asociación ideativa es tan abundante que, a lo largo del discurso, el individuo salta de unos contenidos a otro y es capaz de manejar múltiples ideas pertenecientes a una o varias constelaciones asociativas. Tanto en la bradipsiquia como en la taquipsiquia, es principalmente el tono afectivo del individuo el que determina la velocidad con la que fluye su pensamiento. d) Fuga de ideas o pensamiento ideofugal: Exageración de la aceleración del pensamiento o taquipsiquia. Se caracteriza por una desbordada productividad y un aumento de la velocidad del pensamiento y del lenguaje. Hay una extremada capacidad asociativa que produce un distanciamiento del tema inicial. Las principales características son: ⇒ Desorden y falta aparente de finalidad completiva de las operaciones intelectuales; hay una cierta relación entre los conceptos más próximos en el tiempo, pero el conjunto carece de sentido, de unidad significativa. ⇒ Predominio del mecanismo de asociación de ideas, que se muestra notoriamente por la asonancia de palabras (el sólo sonido de una palabra provoca por asociación otra de fonética parecida). Existen múltiples mecanismos de asociación: asociación fonética, contigüidad temporal, semejanza externa, proximidad argumental o incluso la libre evocación. ⇒ Distraibilidad: Facilidad para desviarse del curso central del pensamiento por modificar el foco de atención frente a estímulos externos. ⇒ Aceleración del ritmo de la expresión verbal. La aparición de dichos síntomas es característica de la fase maníaca del trastorno bipolar.

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e) Perseveración del pensamiento: Lo constituye la asociación de escasez ideativa junto a la repetición monótona de la misma idea o pensamiento, con imposibilidad de establecer un curso fluido, sin lograr una elaboración, ni concluirlo. Incapacidad de conmutar de un tema a otro, es decir, la falta de dinámica discursiva, deteniéndose de forma continuada en los mismos conceptos. Sus principales características son las repeticiones y la impresión para el oyente de que resulta un lenguaje pegajoso y poco vivaz. Se presenta en la epilepsia, la neurosis obsesiva y algunos cuadros psicóticos residuales. ALTERACIONES CUALITATIVAS: a) Disgregación: Se trata de un pensamiento que carece de coherencia lógica y su contenido es incomprensible. Deben cumplirse tres puntos que como resultado final

darán

un

lenguaje

constituido

por

frases

correctas

pero

sin

comprensibilidad global del discurso: ⇒ Pérdida de la idea directriz; el paciente no es capaz de subordinar una idea a otra de forma jerárquica para conseguir una ordenación progresiva y comprensible. ⇒ Ruptura de las asociaciones normales: surgen asociaciones desligadas de la experiencia y que el sujeto sano estima como sorprendentes, unilaterales e incomprensibles. ⇒ No es influenciable por los estímulos externos, tiene un matiz autónomo. Aunque la disgregación presente algún punto en común con la fuga de ideas, de la cual debe diferenciarse (no hay taquipsiquia), constituye un trastorno que siempre va ligado a la psicosis esquizofrénica. b) Incoherencia: Además de faltar una idea directriz global, no existe una conexión significativa lógica entre las diferentes

palabras. Posee todas las

características de la disgregación más la total incomprensibilidad, tanto a nivel global del discurso como a nivel parcial de sus frases constitutivas. Este dato constituirá el puntal para el diagnóstico diferencial con la disgregación y será concretamente el determinante de la adscripción de la incoherencia a la psicosis que cursan con trastornos del nivel de vigilancia, es decir, las psicosis exógenas. c) Pensamiento prolijo: Existe una dificultad en la selección de ideas, no suprimiendo lo accesorio, perdiéndose en una profusión de detalles, dando la misma importancia a lo anecdótico que a lo fundamental. Este pensamiento sería 15

típico de algunos enfermos epilépticos, formando parte de lo que clásicamente se ha denominado carácter viscoso, y en general de los procesos orgánicocerebrales. 2) TRASTORNOS DEL LENGUAJE: Se define el lenguaje como un sistema de signos que sirve de vehículo para expresar vivencias, ideas y, en definitiva, para establecer la comunicación con otras personas. Para el funcionamiento correcto del lenguaje es necesario la coordinación motora de todo el aparato destinado a la fonación, así como la integridad de las áreas cerebrales responsables del lenguaje. Hay una estrecha relación entre pensamiento y lenguaje, en tanto que el lenguaje es el vehículo de expresión del pensamiento, y así mismo el lenguaje ejerce un importante influjo sobre el pensamiento. a) Trastornos morfológicos: ⇒ La disartria es un trastorno de la articulación de la palabra debido a un inadecuado funcionamiento por alteración estructural de los órganos fonatorios o, también, alteraciones de la inervación central o periférica de dichos órganos. b) Trastornos del curso y del ritmo verbal: i) Modificaciones de la intensidad: La voz elevada o intensa acompañada de semiología motora es característica de los estados de agitación (manía, agitación senil, intoxicación enólica, etc.). A veces adoptará un tono monocorde e inexpresivo, como en algunos cuadros demenciales, o será un susurro casi inaudible en ciertos delirios autorreferenciales. La musitación consiste en el cuchicheo de palabras en voz baja sin intención de comunicarse con las otras personas. El paciente parece estar hablando consigo mismo. Es propio de la esquizofrenia y de enfermos con deterioro importante. ii) Habla retardada (bradifasia): Característica de algunos depresivos, se refiere a una aminoración de la cadencia expresiva. Es un enlentecimiento de la emisión de las palabras. iii) Logorrea: Compulsión a hablar con un curso acelerado, pero coherente. Se observa en casos de excitación maníaca. iv) La taquifasia consiste en la producción acelerada de palabras. El sujeto parece saltar de una palabra a otra, habla sin parar, unas veces siguiendo un orden, y otras veces de forma incoherente. Generalmente va unido a un hablar excesivo y compulsivo en cuyo caso hablamos de logorrea. Suele 16

observarse en cuadros psicóticos acompañados de gran agitación psicomotriz y en trastornos orgánicos. v) Verbigeración: Constituida por la repetición anárquica y carente de sentido de palabras u oraciones que tienden a invadir todo el discurso verbal. Cuando la repetición se limita a la última palabra de la frase, se denomina palilalia. Propio de la agitación catatónica y de otros trastornos esquizofrénicos. vi) Mutismo: Suspensión de las funciones de la expresión verbal sin que se afecten las capacidades instrumentales del lenguaje. Es la máxima expresión de alteración del lenguaje, consistente en la ausencia del mismo, conservándose indemne la función verbal. El sujeto no habla, pero es capaz de hablar, permaneciendo en general inmóvil. Según su etiología, se distinguen distintas formas: ⇒ Mutismo por inhibición en los estados depresivos graves (estupor depresivo). El enfermo presenta una inhibición del lenguaje con pérdida del impulso para hablar. ⇒ Mutismo catatónico, basado en la oposición y el negativismo. En la esquizofrenia catatónica, el paciente permanece insensible a la reiteración de las preguntas, con los dientes apretados y la expresión impenetrable, generalmente acompañado de gran angustia y desesperación. También en pacientes delirantes crónicos y paranoides el paciente puede aparecer como ocupado en otra cosa, lejano, distraído, ajeno a la conversación. ⇒ Mutismo de los estados demenciales debido a la profunda desestructuración y pobreza ideativa. ⇒ Mutismo como síntoma histérico, generalmente reactivo a una situación estresante, aunque a veces no se detecta un motivo justificante. Frente a estas conductas de mutismo completo debemos tener en cuenta conductas semimutistas, en las que el paciente pronuncia algunas palabras o frases sin llegar a mantener una comunicación estable. Puede aparecer en cualquiera de las formas clínicas citadas y en situaciones de gran estrés o reacciones de pánico.

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vii) Logoclonía: Característica de los estados demenciales como la enfermedad de Alzheimer, es un fenómeno de reiteración verbal referido únicamente a una sílaba. viii)

Tartajeo: Repetición frecuente o prolongación de un sonido o una sílaba,

que produce un marcado deterioro en la fluencia del habla. ⇒ Tartamudez: Cuadro clínico que se acostumbra a observar entre los 2 y 4 años de edad, en el momento en que el niño empieza a enfrentarse con formas gramaticales complejas. Se trata de un trastorno que se expresa esencialmente por una alteración en el ritmo de la locución. Repeticiones de las sílabas en el principio de la palabra, bloqueos y aspiraciones son lo más característico. ix) Ecolalia: Es una forma de verbigeración en la que se repite, de forma inmediata y automática, lo que se acaba de oír. Propia de la esquizofrenia, estados catatónicos, demencias y oligofrenias. x) Estereotipia verbal: La repetición frecuente de la misma sílaba, frase o palabra en un contexto inadecuado. Se presenta en la esquizofrenia, epilepsia y demencias orgánicas. c) Trastornos sintácticos: La fragmentación (agramatismo) es una forma de hablar entrecortada o bien suprimiendo la mayor parte o la totalidad de pronombres personales y conjunciones. d) Trastornos semánticos: i) Glosolalia: Seudolenguaje totalmente incoherente, formado a partir de la utilización sistemática de neologismos y formas sintácticas anormales. Típico de la esquizofrenia. ii) Neologismo: Creación de una palabra nueva o condensación de varias palabras por parte del paciente en un esfuerzo para expresar una idea compleja. Típico de la esquizofrenia que ha seguido un curso procesual y deteriorante. Son palabras nuevas inventadas por el paciente, o bien palabras normales a las que le atribuye un significado especial. Se observa sobre todo en la esquizofrenia, en los que el origen de este fenómeno podría estar en la necesidad de encontrar una palabra para expresar una vivencia del todo ajena a lo normal, en la simple repetición de términos aportados por las alucinaciones auditivas, o en el uso de un lenguaje simbólico particular inducido por las ideas delirantes. 18