Título: Tratamiento de la pulpa dental en la infancia ÍNDICE • Tema 1: TRATAMIENTO de la pulpa dental en piezas deciduas 5 • Tema 2: Recubrimiento pulpar en piezas deciduas 43 • Tema 3: Pulpotomías en piezas deciduas 55 • Tema 4: Pulpectomías en piezas deciduas 85 • Tema 5: Tratamiento de la pulpa dental en las piezas permanentes en el niño 93 CAPÍTULO 1 TRATAMIENTO DE LA PULPA DENTAL EN PIEZAS DECIDUAS En la infancia el cuidado de la salud dental es fundamental, la preservación de las piezas deciduas con pulpas lesionadas por caries o traumatismo es un problema de importancia. La odontología ha estado buscando durante décadas un método eficaz de tratamiento. Han sido propuestas muchas técnicas. El odontólogo reconocerá nombres conocidos tales como recubrimiento pulpar directo, recubrimiento pulpar indirecto, pulpotomía parcial, pulpotomía y pulpectomía. Se han aconsejado diferentes drogas y medicamentos para seguir estas técnicas y se han recibido informes de varios grados de éxito. Desgraciadamente, muchas de estas técnicas han estado sometidas a controversia y sus resultados son impredecibles. El objetivo en terapéuticas pulpares realizadas por el odontólogo ha sido siempre el mismo: tratamientos acertados de pulpas afectadas por caries, para que la pieza pueda permanecer en la boca en condiciones saludables y no patológicas, para poder cumplir su cometido de componente útil en la dentadura decidua. Es obvio que la pieza primaria que ha sido preservada de esta manera no solo cumplirá su papel masticatorio, sino que también actuará de excelente mantenedor de espacio para la dentadura permanente. Adicionalmente, se pueden controlar mejor los factores de comodidad, ausencia de infección, fonación y prevención de hábitos aberrantes, tales como empujes de la lengua al retener la pieza decidua en el arco dental. La pulpa dental La pulpa dental contiene elementos que la hacen similar a otros tejidos conectivos sueltos del organismo. Dentro de la pulpa están los vasos sanguíneos, vasos linfáticos, nervios, células de defensa, sustancia base y fibroblastos. Sin embargo, otra característica de la pulpa es la presencia de odontoblastos, necesaria para la producción de dentina. Desde el punto de vista del desarrollo, la pulpa dental emerge como resultado de la promoción de la lámina dental del mesodermo para formar la papila dental. Su forma es determinada por el órgano de esmalte. Cuando madura este tejido embriónico, se forman odontoblastos que depositan dentina en las puntas de las cúspides. Cuando madura la papila dental, crea dentina y se dirige apicalmente, y el tejido se vuelve más celular y vascular. Con el establecimiento de más dentina, las fibras vasomotoras autónomas y sensitivas asumen sus posiciones. Cada elemento en la estructura de la pulpa dental juega un importante papel en la vida y preservación de la pieza. Los fibroblastos producen tropocolágeno, que a su vez se convierte en fibras colágenas. La sustancia 1

base une estas fibras entre sí. Su acción química juega un papel importante durante la inflamación. Los odontoblastos, de los cuales evoluciona la dentina, crean un citoplasma celular que es evidente no solo en la pulpa, sino también en la dentina. Histológicamente, los odontoblastos se observan como células largas con extensiones que se entrelazan y se vuelven aún más profusas al acercarse a la unión entre esmalte y dentina. Se hace una conexión directa entre la unión de esmalte y dentina hacia la pulpa, como lo prueba la hipersensibilidad que se encuentra cuando se pasa por primera vez a través de la unión entre esmalte y dentina al realizar procedimientos operatorios. La pulpa también contiene células mesenquimales no diferenciadas que pueden desarrollarse en odontoblastos, histiocitos que actúan como fagocitos, y células linfáticas errantes que funcionan en la producción de anticuerpos. En cada pulpa dental existe una intrincada disposición de arterias y venas que a su vez se comunican con el resto del cuerpo. De igual manera, existe una red linfática que funciona similarmente a la existente en otras áreas del cuerpo. Los nervios autónomos y sensitivos completan los elementos que "unen" la pieza al cuerpo. Por la transmisión de estímulos de los autónomos a los capilares, la vasodilatación aumentada crea presión en las terminaciones de los nervios libres o nervios sensitivos y a su vez se experimenta una reacción de dolor. La pulpa dental y sus funciones fisiológicas son similares en varios aspectos a otras partes del cuerpo. Sin embargo, sus características individuales, como su gran confinamiento por dentina estructuralmente dura, presentan una situación única. Un operador clínico responsable deberá conocer la estructura de la pulpa y estar consciente de las limitaciones de su tratamiento para poder lograr resultados óptimos en tratamientos de piezas enfermas o traumatizadas. ¿Cuándo se necesita tratamiento pulpar? Si hacemos una revisión de la anatomía de las piezas deciduas, fácilmente comprenderemos la necesidad que tienen estas piezas de terapéutica pulpar. Específicamente, el esmalte y la dentina de las piezas primarias son solo la mitad de espesos que los de las piezas permanentes, La pulpa, por lo tanto, está proporcionalmente más cercana a la superficie exterior, y las caries pueden penetrar más fácilmente. Así, el cuerno pulpar mesial del primer molar maxilar primario está a 1.8 mm aproximadamente de la superficie exterior del esmalte, y en el primer molar mandibular primario esta misma medida es de 1,6 mm. La rapidez y facilidad que tienen la caries de penetrar a la pulpa dental fuerzan al odontólogo a familiarizarse con excelentes procedimientos de tratamiento. Al examinar por primera vez el problema, se puede seleccionar terapéutica endodóntica como tratamiento elegido. Las dificultades en terapéuticas endodónticas se deben a la especial anatomía de las piezas primarias. Las raíces, especialmente las de los molares, son largas y delgadas, y los canales estrechos y aplanados. Los canales auxiliares y la constante resorción de las puntas de las raíces aumentan aún más el problema de terapéuticas endodónticas eficaces en piezas primarias. Existe exposición pulpar cuando se rompe la continuidad de la dentina que rodea a la pulpa por medios físicos o bacterianos. Un golpe que fractura parte de la porción coronal de la pieza, la penetración demasiado profunda de instrumentos de rotación o de mano, y la invasión de caries dental son causas comunes de exposición de pulpa dental. Considerando el hecho de que los procesos citoplásmicos se extienden desde la unión de esmalte y dentina a la pulpa, insultos químicos y térmicos pueden penetrar y dañar la pulpa dental. Sin embargo, con propósito de facilitar el problema, la exposición pulpar generalmente se explica como la destrucción directa de la integridad de la dentina que rodea a la pulpa. ¿Cómo elegir el tratamiento? Lo fundamental para hacer tratamientos eficaces de cualquier enfermedad es el diagnóstico acertado de la afección existente. Si no se sigue este concepto fundamental, se llevará a ciegas cualquier intento de terapéutica pulpar y el éxito será cuestión de suerte. También se admite que a pesar de los conocimientos actuales sobre pulpas dentales, existen varios factores que no pueden ser controlados o fijados fácilmente. Así, 2

la hemorragia excesiva se ha considerado como señal de procesos degenerativos en la pulpa. Sin embargo, no se ha resuelto con exactitud cuánta pulpa ha de hacer hemorragia para que se la considere excesiva. También la penetración de caries y sus bacterias en la cámara pulpar puede ser superficial, y suficientemente lenta para permitir que los mecanismos de defensa protejan la pulpa, pero la profundidad real y la rapidez de penetración son clínica y radiográficamente impredecibles. Por lo tanto, deberán seleccionarse cuidadosamente los hechos en que habremos de basar el diagnóstico antes de empezar a realizar cualquier tratamiento. De manera similar, todos los tratamientos tienen ciertas limitaciones. No existe método establecido de tratamiento, aun incluyendo procedimientos endodónticos completos, que sea eficaz 100%. Al elegir el tratamiento, habrá que considerar muchos factores, además de la afección que sufre la pulpa dental. Estas serían: tiempo que permanecerá la pieza en la boca, salud general del paciente, estado de la dentadura, tipo de restauración que habrá de emplearse para volver la pieza a su estado más normal, uso a que será sometida la pieza, tiempo que requiera la operación, cooperación que se puede esperar del paciente y costo del tratamiento. Debe considerarse transitoria la presencia de piezas primarias en su sentido normal, aunque a veces será mejor para el paciente hacer que retenga la pieza primaria toda la vida, como sería en caso de dos segundos premolares mandibulares ausentes. Por lo tanto, es necesario un buen diagnóstico radiográfico que muestre la longitud de la raíz. Adicionalmente, el odontólogo tendrá que apreciar la edad del paciente y el estado de erupción de las piezas. Habrá que determinar la salud general del paciente. Un niño leucémico, un hemofílico o uno que sufra cualquier tipo de discrasia sanguínea será considerado mal candidato para terapéuticas pulpares. De igual manera, el niño susceptible de bacteriemias, como el paciente de fiebres reumáticas, que es susceptible a endocarditis bacteriana, representa un riesgo. Como declarábamos anteriormente, las terapéuticas pulpares nunca son un 100% acertadas, y el fracaso de un tratamiento puede dar pie a complicaciones generales más graves. Deberá comprobarse el estado de piezas adyacentes y otras piezas de la boca. Es muy posible que varias o muchas otras piezas no puedan ser salvadas, y si se indica una prótesis extensa, puede ser buena idea incluir la pieza en las consideraciones para la prótesis. Se debe determinar previamente la función futura de la pieza afectada al tomar la decisión sobre factibilidad de la terapéutica pulpar. Si la pieza va a utilizarse como soporte para prótesis extensa fija, es necesario comparar la posibilidad de éxito con la de fracaso, que implicaría la pérdida del instrumento. La cooperación del paciente es una necesidad en cualquier procedimiento en que se necesite campo estéril y precaución. A menudo, esto se relaciona con la duración del tratamiento. El niño que requiere anestesia general cada vez que necesite tratamiento sería un mal candidato para terapéuticas pulpares extensas que requerirían visitas largas o múltiples. Por último, es muy importante tomar en cuenta el costo del tratamiento. ¿Cómo diagnosticar una alteración pulpar? Para empezar a efectuar terapéutica pulpar en piezas deciduas habrá que examinar clínica y radiográficamente al paciente. El examen clínico incluye, naturalmente, historia del caso, utilizando el esquema clásico con las alteraciones adecuadas: por ejemplo Queja principal (QP) "¿Qué le ocurre?" O "¿Por qué pidió una cita para su hijo?"; enfermedad actual (EA), "¿Le duele el diente ahora?" "¿Le ha dolido alguna vez?" "¿Le duele cuando toma agua fría?" "¿Le duele cuando mastica?". Este tipo de preguntas determinará si se está tratando un caso de pulpitis o de parodontitis apical. Historia personal ¿Está su hijo en buena salud actualmente?" "¿Ha tenido alguna enfermedad grave diabetes, fiebre reumática o similar?" ¿"Es alérgico a algún tipo de drogas?", esto dará indicaciones sobre su salud general y cualquier limitación al tratamiento. El examen del área se empieza mejor con un examen de los tejidos blandos. Cualquier señal, como cambios de color, fístulas de drenaje o inactivas o inflamación, deberá crear dudas serias sobre si se debe proceder con 3

terapéutica pulpar sin endodoncia. Después, debe examinarse la pieza para comprobar si existe destrucción clínica de la corona y la posible presencia de pulpa hipertrofiada. Deberá comprobarse también la movilidad de la pieza, ya que, si existe, puede ser advertencia de una posible pulpa necrótica. Deberá seguir la percusión de la pieza, ya que si el paciente experimenta algún tipo de sensibilidad, la posible afectación periapical nos hará dudar del éxito de la terapéutica pulpar. Puede hacerse una prueba de vitalidad, pero los resultados obtenidos en piezas primarias utilizando esta técnica son poco seguros. Son esenciales buenas radiografías para completar el diagnóstico que llevará a la elección de tratamiento y pronóstico. Son necesarias radiografías periapicales y de aleta con mordida. Al utilizarlas, se puede adquirir cierta idea del estado de la pulpa: Si existe algún tipo de resorción interna en las porciones coronal o apical, es poco probable que la pulpa responda bien al tratamiento. De igual manera, la radiografía puede indicar problemas de bifurcación o periapicales que sugerirían pulpa degenerada. La presencia de cuerpos calcificados o piedras pulpares es evidencia de degeneración pulpar. Un hallazgo tan obvio como raíces resorbidas prematuramente contraindicaría totalmente la terapéutica pulpar. Es aconsejable evaluar la mayor cantidad de criterios para diagnóstico antes de proseguir con terapéuticas pulpares, y especialmente antes de anestesiar. Si ha de decidirse sobre la realización de terapéutica pulpar después de abrir la pieza, habrá que basarse en radiografías y síntomas clínicos. ¿En qué consiste el tratamiento de las alteraciones pulpares? Existen ciertos procedimientos y técnicas aplicables a todas las formas de tratamiento que afectan a la pulpa dental. En primer lugar, son esenciales técnicas indoloras. Para lograr esto, deberá realizarse anestesia profunda y adecuada. Usando adecuadamente agentes anestésicos locales, esto se puede lograr en la casi totalidad de los casos. Cuando el aspecto indica que la pulpa está afectada, deberá lograrse suficiente analgesia al principio del tratamiento. Especialmente en los casos de tratamiento de niños, es poco aconsejable someter al paciente a más inyecciones. Inyecciones bucales longitudinales e inferiores alveolares lograrán los resultados deseados en el arco mandibular. La inyección alveolar inferior anestesiará las piezas mandibulares en ese lado de la boca. La bucal longitudinal evitará cualquier molestia en la aplicación de grapas del dique de goma al primer molar permanente a segundo molar primario. Las piezas maxilares se anestesian bien y de mejor manera con inyecciones realizadas bajo el periostio en bucal, labial y lingual. Si se omiten las inyecciones linguales, hay diminutas fibras nerviosas que permanecen sensibles, especialmente las que entran en la raíz lingual de los molares maxilares. El dique de goma es un importante auxiliar para terapéuticas pulpares de piezas primarias. Da al operador un campo estéril en donde operar, ya que aísla la pieza o piezas afectadas, y también controla actos inesperados de la lengua y labios. Contribuye a dar sensación de seguridad y recuerda vivamente al niño, cuya atención puede alejarse, que el tratamiento sigue progresando. Las personas que usan anestesia local y dique de goma en operatoria dental en odontopediatría, han experimentado que las terapéuticas pulpares pueden manejarse rápida y eficazmente sin necesidad de provocar tensiones indebidas en el paciente. En todo momento deberá observarse la mayor higiene, condiciones casi estériles, al operar dentro de la cámara pulpar. Después de anestesiar y colocar el dique de goma el operador deberá lavarse y cepillarse las manos de 30 a 60 segundos, secárselas y enjuagárselas con alcohol de 70 por 100 y dejarlas secar al aire. Utilizando instrumentos esterilizados previamente, se descontaminan el dique y las grapas frotándolos un minuto con algodón o gasa sumergidos previamente en Zephiran. Deberán esterilizarse las fresas y demás instrumentos para cortar, con los métodos antes descritos o con perlas de cristal o metal fundido, cada vez que se usen en la misma pieza. Es de primordial importancia observar estas técnicas asépticas si se quiere lograr éxito. Hay 3 tipos de tratamiento pulpar: recubrimiento pulpar, pulpotomías y pulpectomías. 4

CAPÍTULO 2 RECUBRIMIENTO PULPAR EN PIEZAS DECIDUAS La forma más sencilla de terapéutica pulpar es el recubrimiento de la pulpa. Como indica su nombre, consiste simplemente en colocar una capa de material protector sobre el lugar de exposición pulpar antes de restaurar la pieza. Hunter recomendaba cubrir la exposición con una mezcla de melaza de sorgo y los excrementos de gorriones ingleses, y afirmaba lograr éxito en 98 por 100 de los casos. Al pasar los años, se han probado materiales como plomo, fosfato dicálcico, puntas de dentina y formocresol, pero ha sido el hidróxido de calcio el que ha mostrado más aptitudes para recubrimientos pulpares. La meta a alcanzar es la creación de dentina nueva en el área de exposición, y la consiguiente curación del resto de la pulpa, o su retorno a condiciones normales. El hidróxido de calcio, introducido por primera vez por Teuscher y Zander en Estados Unidos, es una droga que estimula la curación favoreciendo el desarrollo de dentina secundaria. Sin embargo, puede "sobreestimular" o estimular actividades odontoclásticas hasta el punto de que ocurra frecuentemente resorción interna de la dentina. En dentaduras primarias, se logran mejor los recubrimientos pulpares solo en aquellas piezas cuya pulpa dental ha sido expuesta mecánicamente con instrumentos cortantes al preparar la cavidad. En ocasiones, esto es inevitable, ya que algunos cuernos pulpares muy delgados pueden extenderse hacia afuera de manera que están anormalmente próximos a la superficie, y sin embargo son de tamaño suficientemente pequeño para no ser detectados en las radiografías. En estos casos, la probabilidad de invasión bacteriana es mínima, y no se requieren procedimientos operatorios posteriores, excepto para limpiar el lugar de exposición con una torunda de algodón saturada con peróxido de hidrógeno. Esto supone, evidentemente, que se logró anestesia adecuada y que el dique de goma está en posición. En ninguna circunstancia deberá permitirse la penetración de saliva en la preparación de la cavidad o que entre en contacto con el área expuesta. Generalmente, se presenta muy poca o ninguna hemorragia. Al limpiar el área, se aplica una pequeña cantidad (1 mm de espesor) de hidróxido de calcio sobre la exposición. Esto se logra en forma de polvo seco, llevado al lugar con una cucharilla o transportador de amalgama, o también se puede mezclar el polvo con agua esterilizada hasta formar una pasta espesa aplicable con un bruñidor de bola esférica o con un transportador de amalgama. Tomando en cuenta que el hidróxido de calcio no se fija en consistencia dura, se hace fluir entonces sobre el material recubridor una capa de cemento de fosfato de cinc. Se extiende la base de cemento más allá de los límites del material recubridor para lograr base firme contra la que se pueda empacar amalgama u otro material. Aunque el fosfato de cinc puede ser extremadamente irritante para la pulpa, la capa de hidróxido de calcio es de naturaleza suficientemente alcalina para neutralizar la acidez del cemento. De igual manera, el hidróxido de calcio en contacto con la pulpa deberá estimular la actividad odontoblástica que lleva al desarrollo de dentina secundaria. En piezas en las que el lugar a recubrir puede ser alterado por procedimientos restaurativos, no se aconseja recubrir con hidróxido de calcio la pulpa expuesta. En muchos casos es aconsejable considerar una restauración completa de corona, para dar protección máxima y mayor oportunidad de recuperación. Recubrimiento pulpar indirecto Desde 1866, se ha tratado de lograr recubrimientos pulpares indirectos o la medicación de material cariado dentro de la cavidad adyacente al lugar supuesto de exposición. En ese año, Atkinson informó haber reblandecido dentina sobre pulpa vital y haberla saturado con creosota. La dentina se endurecía a menudo. 5

Law y Lewis informaron sobre un éxito del 76 por 100 en 38 piezas primarias al utilizar esta técnica. En su estudio, se seleccionaron piezas que mostraban evidencia radiográfica de penetraciones profundas de caries en la dentina muy cercanas a la pulpa. Se eliminó la caries parcialmente hasta llegar a una profundidad que evitara penetración al cuerno pulpar. Se colocó una pasta espesa de hidróxido de calcio y agua sobre la caries restante, y se colocó directamente sobre el hidróxido de calcio una restauración de amalgama. Después de seis meses se eliminaron la amalgama y el resto de caries. En gran número de casos no apareció en evidencia exposición clínica alguna, y la dentina subyacente era densa y dura. CAPÍTULO 3 PULPOTOMÍAS EN PIEZAS DECIDUAS Pulpotomía parcial Las pulpotomías parciales o curetajes pulpares significan la expansión deliberada de una pequeña exposición cariada antes de aplicar la medicación, aunque existe falta de evidencia clínica e histológica para apoyar su uso. Quienes abogan por las pulpotomías parciales sugieren que al eliminar solo el material infectado en el área expuesta, se reducirán al mínimo traumatismos quirúrgicos, y resultarán mejores curaciones. Desgraciadamente, el operador clínico no puede determinar con certeza alguna el grado exacto de penetración bacteriana en el área de exposición a caries. En consecuencia, el tratamiento de elección será la amputación coronal completa, incluso cuando, en piezas deciduas la exposición a caries sea muy pequeña. Pulpotomía con hidróxido de calcio La pulpotomía puede definirse como la eliminación completa de la porción coronal de la pulpa dental, seguida de la aplicación de curación o medicamento adecuado que ayude a la pieza a curar y a preservar su vitalidad. Desde hace tiempo, se ha reconocido la importancia de mantener la longitud del arco en dentaduras deciduas y una pieza sana es el mejor mantenedor de espacio. Los esfuerzos para conservar las piezas por medio de amputaciones pulpares se remontan a 1886, cuando Witzel describió un método de pulpotomía. Teuscher y Zander informaron sobre el uso de pasta de hidróxido de calcio como curación pulpar en pulpotomías de piezas deciduas y permanentes. Sus estudios histológicos muestran que, en los casos acertados, la porción superficial de la pulpa más cercana al hidróxido de calcio se necrosaba antes, proceso acompañado de agudos cambios inflamatorios en los tejidos inmediatamente subyacentes. Después de un periodo como de cuatro semanas, cedía la inflamación aguda, y seguía el desarrollo de una nueva capa odontoblástica en el lugar de la herida; en el futuro se formaría un puente de dentina. Desde el punto de vista clínico, el uso de hidróxido de calcio en pulpotomías ha logrado su mayor éxito en piezas permanentes jóvenes, especialmente en incisivos traumatizados. La exposición cariada de las piezas primarias no ha reaccionado siempre tan favorablemente. Técnica de realización de las pulpotomías: Procedimiento para pulpotomía con hidróxido de calcio: Una vez realizada la anestesia adecuada, se aplica el dique de goma y se limpian las piezas expuestas y el área circundante con solución de Zephiran u otro germicida adecuado. Utilizando una fresa esterilizada de fisura 557 con enfriamiento de agua, se expone ampliamente el techo de la cámara pulpar. Utilizando una cucharilla excavadora afilada y esterilizada, se extirpa la pulpa, tratando de lograrlo en una pieza. Es necesaria amputación limpia hasta los orificios de los canales. Puede irrigarse la cámara pulpar y limpiarse con agua esterilizada y algodón. Si persiste la hemorragia, la presión de torundas algodón impregnadas con hidróxido de calcio será generalmente suficiente para la coagulación. Frecuentemente, hemorragias frecuentes o poco comunes son indicación de cambios degenerativos avanzados, y en esos casos el pronóstico es malo. Después 6

del control de hemorragias de los tejidos pulpares radiculares, se aplica una pasta de hidróxido de calcio sobre los muñones amputados. Esta pasta puede prepararse mezclando hidróxido de calcio y agua esterilizada, o también puede utilizarse una fórmula patentada. Se aplica entonces una base de cemento sobre el hidróxido de calcio para sellar la corona. Es generalmente del tipo de óxido de cinc y eugenol. En la mayoría de los casos después de pulpotomías, es aconsejable restaurar la pieza cubriendo totalmente con corona de acero, puesto que dentina y esmalte se vuelven quebradizos y deshidratados después de este tratamiento. Todos los pacientes que han sufrido terapéuticas pulpares, deberán ser examinados a intervalos regulares para evaluar el estado de la pieza tratada. La ausencia de síntomas de dolor o molestias no es indicación de éxito. Deben obtenerse radiografías para determinar cambios en tejidos periapicales o señales de resorción interna. Pulpotomía con formocresol: En años recientes se ha usado cada vez más el formocresol como substituto del hidróxido de calcio, al realizar pulpotomía en piezas deciduas. La droga en sí −una combinación de formaldehido y tricresol en glicerina (19 por 100 formaldehido, 35 por 100 tricresol, en vehículo de 15 por 100 de glicerina y agua)− tiene, además de ser bactericida fuerte, efecto de unión proteínica. Inicialmente se le consideraba desinfectante para canales radiculares en tratamientos endodónticos de piezas permanentes. Posteriormente, muchos operadores clínicos lo utilizaron como medicamento de elección en pulpotomías. Sweet inició el uso clínico de formocresol en terapéuticas pulpares de piezas deciduas. Describió estas, inicialmente, como un procedimiento de cuatro visitas después de amputación pulpar inicial, pero ha sido gradualmente modificado hasta hoy, en que se realiza generalmente como operación en una vista. En algunos casos, aún es aconsejable extender el tratamiento a dos visitas, especialmente cuando existen dificultades para contener la hemorragia. Aunque muchos operadores clínicos apoyaron su utilización durante años, el uso de formocresol no fue respaldado por estudios histológicos convincentes hasta fechas posteriores. Actualmente, ha sido investigada la acción de esta droga en pulpas vitales de piezas de ratas, perros y monos, y también en piezas humanas. En todos los estudios en que se le ha comparado con el hidróxido de calcio, el formocresol ha arrojado más porcentaje de éxito. En contraste con el hidróxido de calcio, generalmente el formocresol no induce formación de barrera calcificada o puentes de dentina en el área de amputación. Se crea una zona de fijación, de profundidad variable, en áreas donde entró en contacto con tejido vital. Esta zona está libre de bacterias, es inerte, es resistente a autólisis y actúa como impedimento a infiltraciones microbianas posteriores. El tejido pulpar restante en el canal radicular experimenta varias reacciones que varían de inflamaciones ligeras a proliferaciones fibroblásticas. En algunos casos, se ha informado de cambios degenerativos de grado poco elevado. El tejido pulpar bajo la zona de fijación permanece vital después del tratamiento con esta droga, y en ningún caso se han observado resorciones internas avanzadas. Esta es una de las principales ventajas que posee el formocresol sobre el hidróxido de calcio. Se han dado muchos fracasos debido a que el hidróxido de calcio estimula la formación de odontoclastos que destruyen internamente la raíz de la pieza. Las indicaciones para pulpotomías con formocresol: Este procedimiento se aconseja solo para piezas deciduas ya que no existen estudios científicos de naturaleza clínica e histológica sobre la acción del formocresol en piezas permanentes. Se aconsejan pulpotomías con formocresol en todas las exposiciones por caries o accidentales en incisivos y molares primarios. Se prefiere este tratamiento a los recubrimientos pulpares, pulpotomías parciales o pulpotomías con hidróxido de calcio. En cada caso, la pulpa ha de tener vitalidad comprobada y libre de supuración y de otros tipos de evidencia necrótica. Historias de dolor espontáneo se consideran generalmente indicaciones de degeneración avanzada y representan un riesgo para las pulpotomías. De igual manera, señales radiográficas de glóbulos calcáreos observadas en la cámara pulpar son indicativas de cambios 7

degenerativos avanzados y mal pronóstico de curación. Es difícil evaluar clínicamente la cantidad y calidad de hemorragia, y no se le debe conceder importancia excesiva. En general, las pulpas saludables tienden a sangrar muy poco y coagulan rápidamente; en cambio, las pulpas degeneradas a menudo sangran profusamente y son difíciles de controlar sin coagulantes. Sin embargo, hasta que investigaciones posteriores definan con mayor claridad el papel exacto de las hemorragias en el pronóstico de terapéuticas pulpares, deberán tomarse en consideración otros criterios diagnósticos. La decisión de realizar pulpotomías en casos determinados puede ser influida por otros factores. Los niños con historia de fiebre reumática probablemente representan riesgo considerable para cualquier terapéutica pulpar, ya que siempre existe la posibilidad de necrosis pulpares e infecciones. A veces, en casos de caries profusas que afectan a varias exposiciones pulpares, la decisión de extraer o tratar las piezas específicas deberá basarse en apreciaciones generales del caso, que incluyan el tipo de instrumento de mantención de espacio que habrá de construirse. Los procedimientos para pulpotomías con formocresol: Hemos de realizar anestesia adecuada y profunda del paciente antes de empezar a operar en cualquier pieza decidua donde exista posibilidad de exposición pulpar. En el arco inferior, el mejor procedimiento son las inyecciones mandibulares en bloque. En el arco maxilar, se realiza infiltración sobre las raíces bucales y sobre el ápice de la raíz lingual. Se aplican entonces bajo el periostio, en la región de los ápices de las raíces bucales, unas cuantas gotas de solución anestésica. Esto garantiza la anestesia profunda de las piezas maxilares. Deberán evitarse los excesos de solución anestésica en inyecciones bajo el periostio. En todos los casos de terapéutica pulpar deberá utilizarse el dique de caucho. Después de aplicarlo, se ajusta con cuidado y entonces se limpia de desechos superficiales la pieza en que va a operarse y el área circundante pasando una esponja impregnada con solución ce cloruro, Zephiran o algún germicida similar. Después, se utiliza una fresa de fisura pequeña en la pieza de mano con aire; se utiliza con agua para abrir la corona de la pieza y exponer la dentina coronal. Antes de exponer el techo de la cámara pulpar, deberán eliminarse toda caries y fragmentos de esmalte, para evitar contaminaciones innecesarias en el campo operatorio. Se elimina después el techo de la cámara pulpar. Es importante evitar invadir la cavidad pulpar con la fresa en rotación. En algunas piezas deciduas, especialmente primeros molares mandibulares, el suelo de la cámara pulpar es relativamente poco profundo, y puede perforarse con facilidad. Se logra la eliminación del tejido pulpar coronal con excavadoras esterilizadas de cucharilla. Se necesitan amputaciones limpias hasta los orificios de los canales. Se sumerge ahora una pequeña torunda de algodón en la solución de formocresol, se le aplica gasa absorbente para eliminar el exceso de líquido y se coloca en la cámara pulpar. Después de cinco minutos, se extrae el algodón y se utiliza un cemento de óxido de cinc−eugenol para sellar la cavidad pulpar. El líquido de este cemento deberá consistir en partes iguales de formocresol y eugenol. Si persiste la hemorragia, deberá colocarse un algodón esterilizado a presión contra los orificios de las raíces. En caso de hemorragia persistente, puede ser aconsejable hacer dos visitas para terminar la pulpotomía. En ese caso, el algodón con formocresol se deja en contacto con la pulpa y se sella temporalmente con cemento de óxido de cinc−eugenol. En un periodo de 3 a 5 días se vuelve a abrir la pieza, se extrae el algodón y se aplica una base de cemento de óxido de cinc−formocresol−eugenol contra los orificios de los canales. Después de realizar pulpotomías, se aconseja la restauración de la pieza con coronas de acero. Se hace esto para minimizar la fractura de las cúspides en fechas posteriores, ya que esto ocurre frecuentemente en piezas que han sido sometidas a tratamientos pulpares. Cuando se realizan terapéuticas pulpares en piezas infantiles, deberá hacerse ver a los padres la posibilidad que existe de fracaso. Deberá explicárseles que serán necesarias visitas periódicas para evaluar la pieza tratada, y que serán necesarias radiografías sistemáticas. Al examinar radiografías de piezas que han sufrido terapéuticas pulpares, es necesario buscar láminas duras intactas, ausencias de rarificaciones óseas en el área 8

periapical, y cámara pulpar normal libre de resorción interna. También pueden ayudar otros síntomas como movilidad, sensibilidad a la percusión, e historia de dolor o presión. En muchos casos en que las piezas fueron so− metidas a terapéuticas pulpares que luego fracasaron, la prognosis para mantener el espacio es de todas maneras mucho mejor que si no se hubiera intentado la operación. CAPÍTULO 4 PULPECTOMÍAS EN PIEZAS DECIDUAS Pulpectomía quiere decir eliminación de todo tejido pulpar de la pieza, incluyendo las porciones coronarias y radiculares. Aunque la anatomía de las raíces de la pieza puede en algunos casos complicar estos procedimientos, existe interés renovado por las posibilidades de retener las piezas primarias en vez de crear los problemas de mantenedores de espacio a largo plazo. La mejor comprensión de los tejidos periapicales y su potencial de curación han dado más vigor a las técnicas endodónticas, y el operador clínico deberá evaluar sus ventajas antes de extraer una pieza y colocar un mantenedor de espacio. Deberá considerarse cuidadosamente la pulpectomía de piezas deciduas no vitales, especialmente en el caso de segundos molares, cuando el primer molar no ha hecho erupción. Las piezas anteriores caducas son las mejores candidatas para tratamientos endodónticos. Como en su mayoría solo tienen una raíz recta, frecuentemente tienen canales radiculares de tamaño suficiente para poder sufrir una operación. Sin embargo, debe recordarse que las piezas deciduas son conocidas por sus múltiples canales auxiliares, y en este caso, la cámara pulpar no podrá ser completamente extirpada ni los canales obturados después. Para técnicas terapéuticas endodónticas en piezas deciduas deberán tenerse en cuenta varios puntos importantes al realizar tratamientos endodónticos en piezas deciduas. Primero, deberá tenerse cuidado en no penetrar más allá de las puntas apicales de la pieza al alargar los canales. Hacer esto puede dañar el brote de pieza permanente en desarrollo. Segundo, deberá usarse un compuesto resorbible, como pasta de óxido de cinc y eugenol, como material de obturación. Deberán evitarse las puntas de plata o de gutapercha, ya que no pueden ser resorbidas y actúan como irritantes. En tercer lugar, deberá introducirse el material de obturación en el canal presionando ligeramente, de manera que nada o casi nada atraviese el ápice de la raíz. En cuarto lugar, la eliminación quirúrgica del final de la raíz de la pieza, es decir la apicectomía, no deberá llevarse a cabo excepto en casos en que no exista pieza permanente en proceso de desarrollo. Deberán considerare cuidadosamente las pulpectomías de molares primarios no vitales o putrefactos, y deberá evaluarse el plan teniendo en cuenta posibilidades de éxito, número necesario de visitas y costo de la operación. Como mencionamos anteriormente, se ha logrado cierto grado de éxito, pero la forma estrecha, tortuosa y acordonada de los canales hacen este tratamiento muy delicado en el mejor de los casos. CAPÍTULO 5 TRATAMIENTO DE LA PULPA DENTAL EN LAS PIEZAS PERMANENTES EN EL NIÑO En las piezas permanentes jóvenes, se hacen procedimientos similares a los utilizados en piezas deciduas. Son recubrimiento pulpar directo e indirecto, y pulpotomías con hidróxido de calcio, ya sea con agua y con un preparado patentado como material de elección. Se emplea recubrimiento pulpar indirecto en piezas jóvenes permanentes, cuando observando radiográficamente vemos que la caries llega hasta la pulpa vital, pero aún no la ha invadido. Se aconseja recubrimiento pulpar directo cuando existe pequeña exposición de tejido pulpar vital (menos de 1 mm), en particular cuando la exposición se debe más a excesos en el uso de la instrumentación que a caries. En las piezas permanentes jóvenes, con formación radicular incompleta, y cuando el estado de la pulpa es 9

favorable, se prefiere la pulpotomía a la obturaciones de canales radiculares, para que continúe la formación radicular. Si la raíz continúa formándose, indica que existe tejido pulpar vital en el área. Se aconsejan pulpotomías empleando hidróxido de calcio, cuando existe exposición amplia (mayor de 1 mm) de tejido pulpar vital. Esto incluye exposición mecánica o a caries, o exposiciones asociadas a traumatismo o fractura de piezas permanentes jóvenes anteriores. Puesto que los canales radiculares de las piezas permanentes jóvenes posteriores no exhiben las tortuosidades y conexiones típicas de molares deciduos, se aceptan procedimientos corrientes de pulpectomía. Por lo tanto, el tratamiento de formocresol no se aconseja para dentaduras permanentes, ya que existe una posible fijación de tejidos en la terminación apical e interrupción de formación radicular. Si se requieren tratamientos endodónticos en piezas permanentes jóvenes, especialmente en las anteriores, se necesita modificar, en cierto grado, la técnica común para obtener sellado adecuado en piezas con ápices amplios y tal vez en forma de embudo. Al tratar obturaciones endodónticas en un canal ampliamente abierto, deberán seguirse técnicas determinadas, tales como proporcionar campos estériles, acceso adecuado al área pulpar, limpieza e irrigación de los canales, esterilización de los canales y su sellado adecuado. Los incisivos permanentes jóvenes con ápice ancho, abriéndose hacia el final, pueden prepararse con limas núm. 7 a núm. 12, o con excavador. Si la lima no tiene longitud suficiente para llegar a todas las superficies a la vez, se puede limar de pared a pared hasta completar el proceso. Al obturar el canal, si los conos mayores de gutapercha no son suficientemente anchos, puede ser necesario hacer una punta a mano, colocando varias puntas una encima de otra, de principio a fin. Calentando suavemente y haciéndolas rodar entre dos losetas de vidrio se pueden fusionar las puntas hasta lograr el tamaño deseado. Se corta el cono para ajustarlo a la abertura apical, según indicaciones clínicas y radiográficas. Se cementa la punta en su lugar, y se condensan lateralmente puntas adicionales cuando sea necesario para completar la obturación. En casos en que una pieza permanente joven ha sufrido desvitalización pulpar y necrosis antes del desarrollo normal del área de la punta apical, es posible estimular suficiente crecimiento por medio de procedimientos de inducción radicular para lograr la conservación del ápice. Primero, se limpia cuidadosamente el canal y se lima hasta la mitad de su longitud, y se aplica una curación de CMCP durante una semana. En la segunda visita, se limpia resto del canal, teniendo cuidado de evitar el área apical y permaneciendo en lo posible a 3 mm del ápice. Después de limpiar y secar el canal, se inserta una pasta de CMCP e hidróxido de calcio. Es preferible obturar demasiado que demasiado poco, ya que los tejidos periapicales absorberán el exceso. Entonces, se coloca una restauración adecuada para sellar el canal y se examina la pieza cada seis meses. Si el procedimiento resultó eficaz, el ápice se emparedará formando una terminación al final de la raíz. Entonces, es posible volver a entrar en el canal, eliminar la pasta y colocar alguna obturación normal en endodoncia. Si no cierra a los seis meses, entonces deberá volverse a abrir la pieza, extraer la pasta antigua e insertar material nuevo. BIBLIOGRAFÍA • American Academy of Paediatric Dentistry: Reference Manual, 1992−93. • Andrew. P.: The treatment of infected pulps in deciduas teeth. Brit. D. J. 98: 122−126. 1995. • Atkinson. H.: Pulpal therapy for primary teeth. J. Michigan State D. A: 46: 33−40. 1964. • Braham RL, Morris ME. Odontología Pediátrica. Buenos Aires: Panamericana, 1984. • Mayores RE. Manual de Odontología pediátrica. México: Nueva Editorial Interamericana, 1991. • Rabinowich. B. Z.: Pulp management in primary teeth. Oral Surg. Oral Med. & Oral Path., 6: 542−550, April, 1953; 671−676, may 1953. • Sweet, C. A.: Procedure for treatment of exposed and pulpless deciduous teeth. J.A.D.A., 17: 1150−1153, 1930. • Via, W. F., jr.: Evaluation of deciduous molars treated by pulpotomy and calcium hydroxide. J.A.DA., 50: 10

34. 1955. •

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