Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT)

Carmen del Villar Alarcón HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU

Residente de Hematología

Caso clínico: z

Varón, 48 años, natural de Perú, vive en España desde hace 10años. Odontólogo.

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Antecedentes patológicos – – –

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Antecedentes quirúrgicos –

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Rinitis alérgica Dermatitis atópica sin tratamiento Dislipemia de diagnóstico reciente, sin tratamiento.

Apendicectomía en la juventud.

Tratamiento habitual –

Corticoides (spray nasal).

Enfermedad actual: Derivado del Hospital General de Cataluña. z

Tiempo de enfermedad: 1 semana

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Signos y síntomas: Astenia progresiva ( que no limita el trabajo) Æ día previo al ingreso MEG, astenia y coluria sin síndrome miccional.

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Exploración física inicial: Afebril, ictericia, petequias en hombro derecho y aparición rápida de equímosis en zona de punción. Examen neurológico anodino.

ANALÍTICA HOSPITAL GRAL DE CATALUÑA z

Hb 15.6g/dL Plaquetas 8x109/L, Leucocitos 6 .7x109/L con fórmula normal.

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Coagulación: INR 1.07RATIO

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Bilirrubina 5.31 mg/dl Bilirrubina directa 0.30mg/dL AST 64U/L ALT39U/L GGT 28U/L LDH 3023U/L CK 672U/L CK-MB 6 U/L

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Función renal: Urea normal y Creatinina 1.2 mg/dl

TP 16”

TTPA 30.7

Fibrinógeno 3.46g/L

PRUEBAS DE LABORATORIO z

Sedimento de orina: – – –

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Nitritos: positivo Se observan 50-100 hematíes por campo (x40) Se observan de 5-10 leucocitos por campo

Frotis Sangre Periférica: – – –

No se observan alteraciones morfológicas. No se ven células inmaduras. Se observan en algunos campos hasta 4 esquistocitos.

SOSPECHA

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Plaquetopenia Aumento de LDH Aumento de bilirrubina a predominio indirecto Coluria Frotis sp: esquistocitos

Probable Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)

URGENCIAS HSCSP 06.07.11 z

Buen estado general.

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Refiere: Cansancio, micciones más claras. Presenta además náuseas, dolor en epigastrio e hipocondrio derecho.

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Examen físico: Ictericia, equímosis ya descritas, SIN síntomas neurológicos

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Eco abdominal: Esteatosis hepática. ECG normal.

LABORATORIO z

Analítica 06.07.11: LDH: 1873U/L U 7.2mmol/L Cr 79µmol/L Bil:107µmol/L AST: 100U/L ALT: 49U/L FA: 54U/L HB: 145g/L Plaq 10.0x10e9/L Leucocitos 7.30x10e9/L * 0.8% de esquistocitos Coagulación normal.

GGT: 42U/L

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Analítica 07.07.11: LDH: 2137U/L U 9.2mmol/L Cr 103µmol/L Bil:107µmol/L AST:115U/L ALT: 51U/L FA: 50U/L GGT: 40U/L HB: 139g/L Plaq 9.0x10E9/L Leucocitos 7.11x10e9/L *Coombs directo negativo

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HEMOSTASIA 6.7.12: ADAMTS-13 : pdte –

INHIBIDOR ADAMTS-13: pdte

… Ante la sospecha de purpura trombótica trombocitopénica (PTT)…

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Se inició: * Infusión de PFC y corticoides (MTP 1mg/kg/día) Æ al día siguiente: Recambio plasmático diario.

Unos días después del inicio del tratamiento: • •

ADAMTS 13: 0% Inhibidor ADAMTS 13: positivo

Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT)

PÚRPURA TROMBÓTICA TROBOCITOPÉNICA

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1925 :Descrita por primera vez por Moschowitz : trombos hialinos en varios órganos.

PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA

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1947. Singer. Introducción del acrónimo “P.T.T.” 1966. Amorosi and Ultmann: 271 casos publicados, PENTADA CLÁSICA (88-98%): – – – – –

Trombocitopenia Anemia hemolítica microangiopática Signos y síntomas neurológicos Alteración de la función renal Fiebre

MORTALIDAD 90%

PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA

PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA

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1976-77. Control del cuadro mediante tratamiento con exanguinotransfusión

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1977. Byrnes & Khurana. Demostración de la utilidad de la infusión de PFC para el tratamiento

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1970-1980. La infusión de plasma y la realización de recambios plasmáticos terapéuticos (RPT) se asociaban a control de las formas adquiridas idiopáticas de PTT

PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA

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1982. Moake: Presencia de multímeros de gran peso molecular (ULvWF) en plasma de pacientes con PTT recurrente.

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1991. Rock; Bell: Superioridad de los recambios plasmáticos sobre la infusión de PFC en el tratamiento de pacientes con PTT

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2001. Fujikawa; Zheng; Levy. Purificación y secuenciación de la FvW-cp (codificada en cromosoma 9) identificada como “ADAMTS”

EPIDEMIOLOGíA

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Incidencia de PTT idiopática: 4 casos/millón de habitantes año J Thromb Haemost 2005; 3: 1432–6.

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Sospecha PTT-SHU — 11 casos/millón x año Idiopática PTT-SHU — 4.5 casos/millón x año Déficit severo ADAMTS-13 — 1.7 casos/millón x año 1996 and 2004 from the Oklahoma TTP-HUS reg.

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Más frecuente en mujeres (3:2) Factores de riesgo: raza negra y obesidad

PÚRPURA TROMBÓTICA TROBOCITOPÉNICA Tipos •IDIOPÁTICA Congénita: Síndrome de Upshaw – Schulman. Recaídas cada 3-4 semanas. Niveles de ADAMTS 13 < 5-50% Adquirida: Adultos 45-75% episodio único Recaídas múltiples en el 25-55%. Niveles ADAMTS 13 reducidos sólo durante el episodio agudo.

PÚRPURA TROMBÓTICA TROBOCITOPÉNICA Tipos z

Secundaria – –

Infecciones. Diarrea hemorrágica (E. Coli 0157:H7, Shigella), VIH Otras causas z z

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Fármacos (mitomicina C, gemcitabina ciclosporina, FK506) Neoplasias (estómago y mama), enfermedades del tejido conectivo (lupus, esclerodermia), TPH, TOS

Con frecuencia niveles de ADAMTS13 en límites normales; mala respuesta al tratamiento con plasma

FISIOPATOLOGÍA

Moake JL. N Engl J Med 2002;347:589-600.

CUADRO CLÍNICO - PENTADA CLÁSICA

PRUEBAS DE LABORATORIO

ANATOMIA PATOLOGICA Tissue Specimens Obtained at Autopsy from a Patient with Abnormalities Characteristic of Thrombotic Thrombocytopenic Purpura.

George JN. N Engl J Med 2006;354:1927-1935.

TRATAMIENTO

Sin tratamiento: mortalidad en el 90% de los casos (Infarto agudo de miocardio - IAM)

Tratamiento de 1ª línea: Recambios plasmáticos z

Empezar infusión PFC Æ 15 mL/Kg de peso cada 12 horas hasta que se sea posible iniciar los RP.

TRATAMIENTO

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Recambio plasmático - Remisión en el 80-90% de los casos - Diariamente hasta alcanzar respuesta (>150x109/L plaquetas x2 días, disminución LDH y normalización de la clínica) - Volumen de recambio: 1,5xvolemia plasma

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Glucocorticoides (1-2mg/kg/día)

TRATAMIENTO …En recaída (25-55% de casos): – – – – –

Esplenectomía Vincristina Farmacos antiplaquetares Rituximab Fármacos recombinantes

Julio der Rio, VI Curso de Formación Continuada en Trombosis y Hemostasia, noviembre 2011

En nuestro paciente… sospecha PTT: z z z

Trombopenia + Frotis de SP con esquistocitos LDH, Bilirrubina. Hematuria Æ Recambios plasmáticos

… Inició infusión de PFC

Confirmamos Dx:

ADAMTS 13 : 0% Inhibidor de ADAMTS 13: positivo

Æ 22 sesiones en total Æ Glucocorticoides

zHowever, results of these tests should not influence the initial treatment decision to initiate plasma exchange.

Caso clínico – RECAMBIO PLASMÁTICO

SESION 6

SESION 22

Caso clínico – RECAMBIO PLASMÁTICO

Caso clínico – RECAMBIO PLASMÁTICO

ALGORITMO FINAL

PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA

Gracias…