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where quality healthcare begins www.qhpny.com

H2773_QHPNY0813S Accepted

2016 Formulary (Comprehensive)

Advantage Silver - NY City (HMO) Advantage Platinum Plus NY (HMO) Advantage Health NYC (HMO-SNP) Advantage Value One NY-Dual (HMO-SNP) 2016 Formulario (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Aprobado Número de la petición del archivo del formulario 00016182, Version Number 13 Este formulario se actualizó el 06/01/16. Para obtener información más reciente o otras preguntas, por favor póngase en contacto con Quality Health Plans of New York al 877-233-7058 o, para los usuarios de TTY/TDD, 711, de Domingo a Sábado, de 8:00 am - 8:00 pm del Este del 1 de Octubre al 14 de Febrero y de Lunes a Viernes, de 8:00 am - 8:00 pm del Este del 15 de Febrero al 30 de Septiembre o visite http://www.qhpny.com. Quality Health Plans of New York es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Quality Health Plans of New York depende de la renovación de contrato. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicio al Miembro al 877-233-7058 o, para los usuarios de TTY/TDD, 711, de Domingo a Sábado, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. hora estandar del Este del 1 de Octubre al 14 de Febrero y de Lunes a Viernes, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. hora estandar del Este del 15 de Febrero al 30 Septiembre. This information is available for free in other languages. Please call our Member Service number at 877-2337058 or, for TTY/TDD users, 711, 7-days a week, 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Eastern Standard Time from October 1 to February 14, and Monday through Friday, 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Eastern Standard Time from February 15 to September 30. H2773_QHPNY0813S Accepted

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2016 Formulary (Comprehensive) Nota para los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los medicamentos que toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a "nosotros", "nos" o "nuestro", significa Quality Health Plans of New York. Cuando se hace referencia a "plan" o "nuestro plan", significa Advantage Silver NY, Advantage Silver NY City, Advantage Platinum Plus NY, Advantage Health NY, Advantage Health NYC, Advantage Value One NY-Dual. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) para nuestro plan, que es la vigente en 06/01/16. Para un formulario actualizado, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de cubierta delantera y trasera. En general, usted debe utilizar farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. Beneficios, formulario, red de farmacias, y / o copagos / coseguro pueden cambiar el 1 de Enero de 2017, y de vez en cuando durante el año.

¿Cuál es el Advantage Silver NY City, Advantage Platinum Plus NY, Advantage Health NYC, Advantage Value One NY-Dual Formulario? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Quality Health Plans of New York en consulta con un equipo de profesionales de la salud, que representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Quality Health Plans of New York generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en el formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una Quality Health Plans of New York farmacia de la red, y otras reglas del plan se siguen. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, revise su Evidencia de Cobertura. ¿Puede el formulario (lista de medicamentos) cambiar? En general, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario 2016 que estaba cubierto al comienzo del año, no vamos a interrumpir o reducir la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2016, excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos costoso esté disponible o cuando nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente están tomando el medicamento. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que usted puede ahorrar dinero adicional o podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad y / o restricciones de terapias escalonadas para un medicamento o movemos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes del cambio entre en vigor, o en el momento que el afiliado solicite una repetición del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, vamos a retirar inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto es vigente para el 06/01/2016 Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Quality Health Plans of New York por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de cubierta delantera y trasera. En el caso de que a mediados de año cambios en el formulario no mantenimiento, los cambios se publicarán Page 2 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) en nuestro sitio web, www.qhpny.com.

¿Cómo se utiliza el formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición Médica El formulario comienza en la página 14. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías dependiendo del tipo de condición médica que se utilizan para tratar. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardiaca se enumeran bajo la categoría "Agentes Cardiovasculares". Si usted sabe lo que se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 14. A continuación, busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. Listado Alfabético Si no está seguro de qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 83. El Índice ofrece una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca y medicamentos genéricos están incluidos en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde se puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos? Quality Health Plans of New York abarca tanto medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA como teniendo el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

¿Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:  Autorización previa: Quality Health Plans of New York requiere que usted [o su médico] obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener la aprobación de Quality Health Plans of New York antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, Quality Health Plans of New York no cubra el medicamento.  Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Quality Health Plans of New York limita la cantidad del medicamento que Quality Health Plans of New York cubrirá. Por ejemplo, Quality Health Plans of New York proporciona 60 por receta de Amitiza. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses.  Terapia escalonada: En algunos casos, Quality Health Plans of New York requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si los Medicamentos A y B tratan su condición médica, Quality Health Plans of New York no cubra el Medicamento B a menos que usted pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, Quality Health Plans of New York cubrirá el Medicamento B. Page 3 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales buscando en el formulario que comienza en la página 14. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a los medicamentos cubiertos por visitar nuestro sitio Web. Hemos publicado en línea los documentos que explican nuestra previa autorización y restricciones de terapia escalonada. También nos puede pedir que le envíe una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de cobertura delantera y trasera. Usted puede pedir Quality Health Plans of New York que haga una excepción a estas restricciones o límites o para una lista de otros medicamentos similares que pueden tratar su condición de salud. Consulte la sección "¿Cómo puedo solicitar una excepción a la Quality Health Plans of New York’s formulario? "en la página 7 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cuáles son los medicamentos over-the counter (OTC)? Medicamentos OTC son medicamentos sin receta que normalmente no están cubiertos por un plan de medicamentos recetados de Medicare. Quality Health Plans of New York paga por ciertos medicamentos de venta libre. Item # 

Product Description 

Size  First Aid and Medical Supplies 

Price 

1  Alcohol Prep Pads  2  Fabric Bandage Strips 3/4"  3  Calamine Lotion  

100  30  180 

$2.39  $2.29  $2.99 

4  5  6  7 

42.5  200  28  85 

$3.39  $3.59  $2.59  $3.99 

9  28.4 

$6.99  $4.69 

100  12  100 

$3.99  $1.99  $4.49 

100  24 

$4.99  $2.85 

30  15 

$2.59  $2.39 

30  24 

$3.69  $3.79 

Diphenhydramine‐Zinc Acetate Cream 1‐0.1%  Curity Gauze Pads  Sterile 2" x 2"  Hydrocortisone Cream 1%  Muscle Rub Cream 

8  Salicylic Acid Liq. 12.24% (Corn/Callus Remover)  9  Triple Antibiotic Ointment  Laxatives  10  Bisacodyl Tab 5mg EC  11  Bisacodyl 10mg Suppositories   12  Docqlace Cap 100mg (Docusate Sodium)  Dok Plus Tab 8.6‐50mg (Sennosides‐Docusate  13  Sodium)  14  Glycerin Suppositories 2gm  Anti‐Fungals  15  Clotrimazole Cream 1%  16  Tolnaftate Cream 1%  Digestive Aids  17  Gas Free Cap 125mg (Simethicone)  18  Loperamide Cap 2mg  Page 4 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Item #  Product Description  Pink Bismuth Chewable Tab 262mg (Bismuth  19  Subsalicylate)  Eye Care 

Size 

Price  30 

$2.69 

20  Artificial Tears Solution 1.4% (Polyvinyl Alcohol)   Eye Drops Extra Solution (Tetrahydrozoline with  21  Polythylene Glycol 0.05‐1%)   Cough/Cold/Allergy 

15 

$2.89 

15 

$2.99 

22  Allergy Relief Tab 10mg (Loratadine)  23  Cetirizine Tab 10mg  Halls Cough Drops Menthol Sugar Free Lozenge  24  5.8mg   Halls Cough Drops Menthol Black Cherry Sugar  25  Free Lozenge 5.8mg  26  Digital Thermometer  27  Mucus Tab 600mg ER (Guaifenesin)  Mucinex DM Tab 30‐600mg ER  28  (Dextromethorphan‐Guaifenesin) 

30  30 

$4.39  $10.99 

25 

$2.39 

25  1  20 

$2.39  $5.39  $8.99 

20 

$12.99 

29  Nasal Decongestant Spray 0.05% (Oxymetazolone) 

30 

$2.29 

177 

$2.89 

24  45 

$2.09  $2.49 

237  100 

$3.49  $2.99 

28  12 

$6.99  $4.99 

100  60  100  100  100  100  100  100  60  100 

$5.49  $4.99  $3.89  $4.99  $4.19  $6.49  $2.49  $4.89  $9.99  $4.49 

30  Phenol Liquid 1.4% (Sore Throat Spray)  31  Q‐Dryl Cap 25mg (Diphenhydramine)  32  Saline Nasal Spray 0.65%   Tussin DM Syrup 10‐100mg/5ml  33  (Dextromethorphan‐Guaifenesin)  34  Medicated Chest Rub Ointment  Anti‐Hemorrhoidal  35  Preparation H Ointment 1%  36  Hemorrhoidal Suppository 0.25%  Vitamins  37  B‐Complex Cap (100% RDA)  38  Cerovite Senior Multivitamin Tab  39  Tab‐A‐Vite Daily Multivitamin Tab  40  Echinacea Cap 400mg  41  Ferrous Sulfate Tab 325mg (Iron)  42  Fish Oil Cap 1,000mg (Omega 3)  43  Folic Acid Tab 800mcg  44  Garlic + Parsley Cap (Odorless)  45  Glucosamine/Chondroitin Cap 500‐400mg  46  Multivitamin with Iron Chewable Tab 15mg  Page 5 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Item #  Product Description  47  Niacin Tab 500mg  48  Oyster Shell Tab 500mg (Calcium Carbonate)  Oyster Shell + D Tab 250mg‐125unit (Calcium  49  Carbonate with Cholecalciferol)  50  Vitamin A Cap 10,000 unit  51  Vitamin B‐12 Tab 100mcg  52  Vitamin C Tab 500mg (Ascorbic Acid)  53  Vitamin E Cap 400 unit  Pain Relievers  54  Aspirin Tab 325mg  55  Aspirin Tab 325mg EC  56  Aspirin Tab 81mg EC  57  Aspirin Chewable Tab 81mg  58  Ibuprofen Tab 200mg  59  Icy Hot Patch 5%  60  MAPAP Tab 325mg (Acetaminophen)  61  MAPAP Tab 500mg (Acetaminophen)  62  Naproxen Sodium 220mg Tab  Antacids  Calcium Antacid Chewable Tablet 500mg (Calcium  63  Carbonate)  64  Famotidine 10mg Tab   65  Lansoprazole Cap 15mg DR  66  Omeprazole Tab 20mg  67  Ranitidine Tab 75mg  Motion Sickness  68  Meclizine Chewable Tab 25mg   Ear Care  Carbamide Peroxide Otic Solution 6.5% (Ear Wax  69  Drops) 

Size 

Price  100  60 

$3.59  $2.39 

100  100  100  100  100 

$3.89  $2.99  $4.69  $3.39  $4.59 

100  100  120  36  100  5 

$1.99  $2.29  $2.29  $2.89  $2.89  $4.69 

100  100  100 

$3.19  $3.89  $7.49 

150  30  14  14  60 

$2.79  $3.59  $9.99  $10.99  $5.99 

100 

$4.99 

15 

$2.59 

 

Quality Health Plans of New York proveerá estos medicamentos de venta libre, sin costo para usted. El costo para Quality Health Plans of New York de estos medicamentos de venta libre no cuenta para sus costos totales de medicamentos de la Parte D (es decir, la cantidad que usted paga no cuenta para el período sin cobertura).

¿Qué pasa si mi medicamento no está en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios de Miembros y pregunte si su medicamento está cubierto. Si se entera de que Quality Health Plans of New York no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Page 6 of 104

2016 Formulary (Comprehensive)  Puede solicitar a Servicios para Miembros para obtener una lista de medicamentos similares cubiertos por Quality Health Plans of New York. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Quality Health Plans of New York.  Usted puede pedir Quality Health Plans of New York que haga una excepción y cubra su medicamento. Véase más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo puedo solicitar una excepción a la Advantage Silver NY City, Advantage Platinum Plus NY, Advantage Health NYC, Advantage Value One NY-Dual Formulario? Usted puede pedir Quality Health Plans of New York para hacer una excepción a las reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que usted puede solicitar.  Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento será cubierto en un nivel de costo compartido predeterminado, y que no sería capaz de pedir que proporcionar el fármaco a un nivel de costo compartido más bajo.  Usted puede solicitar que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido más bajo si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba esto reduciría el monto que debe pagar por su medicamento.  Usted puede pedir que renunciemos a las restricciones o límites de cobertura en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Quality Health Plans of New York limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que renunciemos al límite y cubrir una mayor cantidad. Generalmente, Quality Health Plans of New York sólo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones adicionales de uso no serían tan eficaces para tratar su condición y / o le causarían efectos médicos adversos. Usted debe ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción de formulario, nivel o restricción de utilización. Cuando usted solicita una excepción al formulario, nivel o restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o del médico que respalde su solicitud. En general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de apoyo de su médico. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente afectada si espera 72 horas para tomar una decisión. Si se le concede su petición de acelerar, debemos darle una decisión a más tardar 24 horas después de recibir una declaración de respaldo de su médico u otro proveedor.

¿Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo en nuestro plan, puede estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O, usted puede estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa antes de Page 7 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) que pueda surtir su receta. Usted debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no está en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 31 días (a menos que usted tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 31 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es un residente de un centro de cuidados a largo plazo, nosotros permitimos que vuelva a surtir su receta hasta que le hemos proporcionado con suministro de transición de 98 días, de acuerdo con la dispensación de incremento, (a menos que tenga una receta para menos días). Nosotros cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que usted tiene una receta para menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Un miembro actual puede tener un cambio en su entorno su / tratamiento debido al nivel de cuidado requerido. Tales transiciones incluyen: 1. Los miembros que son dados de alta de un hospital a un hogar; 2. Los miembros que terminan su centro de enfermería especializada de la Parte A de Medicare estancia (donde los pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y que tenga que utilizar ahora su plan de la Parte D; 3. Los miembros que abandonan el estatus de hospicio y volver a la Parte A y B de cobertura estándar de Medicare; 4. Los miembros dados de alta de hospitales psiquiátricos crónicos con regímenes de medicamentos altamente individualizados; Para estas transiciones no planificadas, los miembros pueden tener que solicitar una excepción o una apelación para la cobertura continua de su droga. Adicionalmente, Quality Health Plans of New York revisará las solicitudes para la continuación del tratamiento en un caso por caso para los miembros que han tenido un cambio en su nivel de atención y están estabilizadas en los regímenes de medicamentos que si se altera, se sabe que tienen riesgos. Quality Health Plans of New York pueden proporcionar una transición recetado con un sola vez treinta y uno de alimentación (31) días para dar tiempo al miembro de la transición a alternativas formulario o para completar el proceso de determinación de cobertura y excepciones.

Para obtener más información Para obtener información más detallada acerca de su Quality Health Plans of New York cobertura de medicamentos recetados, consulte la Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre Quality Health Plans of New York, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de cobertura delantera y trasera. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare Page 8 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. O bien, visite http://www.medicare.gov.

Quality Health Plans of New York Formulario El formulario a continuación ofrece información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por Quality Health Plans of New York. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 83. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca se capitalizan (por ejemplo, MOTRIN) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúsculas (por ejemplo, ibuprofeno). La información en la columna de Requisitos / Límites le indica si Quality Health Plans of New York tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Abreviaturas: B / D: Este medicamento recetado tiene un Parte B contra D requisito de autorización previa administrativa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. CB: Este medicamento recetado tiene un límite de beneficio tapado. EA: Cada. ED: Este medicamento no es normalmente cubierto por un plan de medicamentos recetados. La cantidad que usted paga cuando usted llena una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (es decir, la cantidad que usted paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar por sus medicamentos recetados, usted no recibirá ayuda adicional para pagar por este medicamento. HI: Home Infusion/infusión en el hogar. Este medicamento recetado puede estar cubierto por nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros al 1-877-233-7058, 7 días a la semana, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. hora del Este del 1 de Octubre al 14 de Febrero y de Lunes a Viernes, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. hora del Este del 15 Febrero a 30 de Septiembre. Los usuarios de TTY / TDD deben llamar al 711. LA: Limited Availability/Disponibilidad Limitada. Esta receta puede estar solo disponible en algunas farmacias. Para más información consulte su Directorio de Farmacias o llame a Servicios para Miembros al 1-877-233-7058, 7 días a la semana, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. hora del Este del 1 de Octubre al 14 de Febrero y de Lunes a Viernes, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. hora del Este del 15 Febrero a 30 de Septiembre. MO: Mail Order Drug/medicamentos de venta por correo. Este medicamento con receta está disponible a través de un servicio de pedidos por correo. PA: Prior Authorization/Autorización Previa. Quality Health Plans requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener la aprobación de Quality Health Plans antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, Quality Health Plans no pueden cubrir el medicamento. Page 9 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) QL: Quantity limit/Cantidad Límite. Para ciertos medicamentos, Quality Health Plans Ciertos Pará Medicamentos Quality Health Plans cubrirá. Por ejemplo, Quality Health Plans ofrece 60 cápsulas por 31 días para Amitiza. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. ST: Step Therapy/Tratamiento Escalonado. En algunos casos, Quality Health Plans requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si los medicamentos A y B tratan su condición médica, Quality Health Plans no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, Quality Health Plans cubrirá el medicamento B.

Plan de Costos Compartidos Advantage Health NYC

Nivel del Medicamento Tier 1 Preferred Generic Tier 2 Generic Tier 3 Preferred Brand Tier 4 NonPreferred Brand Tier 5 Specialty Tier

Page 10 of 104

Retail Suministro de 30 días

Retail Suministro de 90 días

Long Term Care Suministro de 31 días

Mail Order Suministro de 30 días

Mail Order Suministro de 90 días

Out of Network Suministro de 30 días

$0

$0

$0

$0

$0

$0

$10

$30

$10

$10

$20

$10

$25

$75

$25

$25

$75

$25

25%

25%

25%

25%

25%

25%

33%

NA

33%

33%

NA

33%

2016 Formulary (Comprehensive) Advantage Silver-NY City Long Mail Mail Out of Retail Retail Term Nivel del Order Order Network Suministro Suministro Care Medicamento Suministro Suministro Suministro de 30 días de 90 días Suministro de 30 días de 90 días de 30 días de 31 días Tier 1 Preferred $0 $0 $0 $0 $0 $0 Generic Tier 2 $10 $30 $10 $10 $20 $10 Generic Tier 3 Preferred $30 $90 $30 $30 $90 $30 Brand Tier 4 Non25% 25% 25% 25% 25% 25% Preferred Brand Tier 5 Specialty 33% NA 33% 33% NA 33% Tier

Advantage Platinum Plus NY

Nivel del Medicamento Tier 1 Preferred Generic Tier 2 Generic Tier 3 Preferred Brand Tier 4 Non-Preferred Brand Tier 5 Specialty Tier Page 11 of 104

Long Term Retail Retail Mail Order Mail Order Care Suministro Suministro Suministro Suministro Suministro de 30 días de 90 días de 30 días de 90 días de 31 días

Out of Network Suministro de 30 días

$0

$0

$0

$0

$0

$0

$10

$30

$10

$10

$20

$10

$20

$60

$20

$20

$60

$20

25%

25%

25%

25%

25%

25%

33%

NA

33%

33%

NA

33%

2016 Formulary (Comprehensive) Advantage Value One NY-Dual  

Nivel del Medicamento Tier 1  (Preferred Generic)  Tier 2      Generic 

Tier 3  (Preferred Brand) 

Tier 4 (Non‐  Preferred Brand) 

Tier 5  (Specialty Tier)  Page 12 of 104

Fuente de un mes

Suministro de tres meses

$0 

$0 

For generic Drugs (including  brand drugs treated as  generic), either:  • $0 copay; or  • $1.20 copay;  or  • $2.95 copay  For all other drugs, either:  • $0 copay; or  • $3.60 copay;  or  • $7.40 copay.  For generic Drugs (including  brand drugs treated as  generic), either:  • $0 copay; or  • $1.20 copay;  or  • $2.95 copay  For all other drugs, either:  • $0 copay; or  • $3.60 copay;  or  • $7.40 copay  For generic Drugs (including  brand drugs treated as  generic), either:  • $0 copay; or  • $1.20 copay;  or  • $2.95 copay  For all other drugs, either:  • $0 copay; or  • $3.60 copay;  or  • $7.40 copay  For generic Drugs (including  brand drugs treated as 

For generic Drugs (including  brand drugs treated as  generic), either:  • $0 copay; or  • $1.20 copay;  or  • $2.95 copay  For all other drugs, either:  • $0 copay; or  • $3.60 copay;  or  • $7.40 copay  For generic Drugs (including  brand drugs treated as  generic), either:  • $0 copay; or  • $1.20 copay;  or  • $2.95 copay  For all other drugs, either:  • $0 copay; or  • $3.60 copay;  or  • $7.40 copay  For generic Drugs (including  brand drugs treated as  generic), either:  • $0 copay; or  • $1.20 copay;  or  • $2.95 copay  For all other drugs, either:  • $0 copay; or  • $3.60 copay;  or  • $7.40 copay  Not Offered 

2016 Formulary (Comprehensive) generic), either:  • $0 copay; or  • $1.20 copay;  or  • $2.65 copay  For all other drugs, either:  • $0 copay; or  • $3.60 copay;  or  • $7.40 copay 

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2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites

Nombre del Medicamento Analgesics Analgesics 2 QL (180 EA per 30 days) PA butalbital/acetaminophen 2 QL (180 EA per 30 days) PA butalbital/acetaminophen/caffeine caps 325mg; 50mg; 40mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA butalbital/acetaminophen/caffeine caps 300mg; 50mg; 40mg 2 QL (180 EA per 30 days) PA butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg 2 QL (180 EA per 30 days) PA butalbital/aspirin/caffeine 4 QL (2700 ML per 30 days) PA vanatol lq Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs CELEBREX CAPS 200MG, 400MG, 50MG 4 QL (60 EA per 30 days) CELEBREX CAPS 100MG 4 QL (90 EA per 30 days) 2 QL (60 EA per 30 days) celecoxib caps 200mg, 400mg, 50mg 2 QL (90 EA per 30 days) celecoxib caps 100mg 2 diclofenac potassium 1* diclofenac sodium dr tbec 50mg 2 diclofenac sodium dr tbec 25mg, 75mg 1* diclofenac sodium er 4 diclofenac sodium/misoprostol 3 diclofenac sodium gel 1% 4 diclofenac sodium transdermal soln 1.5% 2 diflunisal tabs 2 etodolac 2 etodolac er 4 fenoprofen calcium FLECTOR 4 PA 2 flurbiprofen tabs 2 ibuprofen susp 1* ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg INDOCIN SUSP 4 PA 2 PA indomethacin er 1* PA indomethacin caps 4 ketoprofen er 2 ketoprofen caps 2 QL (20 ML per 30 days) PA ketorolac tromethamine inj 30mg/ml 2 QL (40 ML per 30 days) PA ketorolac tromethamine inj 15mg/ml 2 QL (20 EA per 5 days) PA ketorolac tromethamine tabs 10mg 4 meclofenamate sodium caps 4 mefenamic acid caps 4 QL (300 ML per 30 days) meloxicam susp 1* QL (30 EA per 30 days) meloxicam tabs 15mg 1* QL (60 EA per 30 days) meloxicam tabs 7.5mg * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 14 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 2 1* 1* 1* 2 2 3 2 1* 2 4 3 4 ST

Nombre del Medicamento nabumetone naproxen dr naproxen sodium tabs 275mg, 550mg naproxen tabsviag naproxen susp oxaprozin PENNSAID piroxicam caps sulindac tabs tolmetin sodium caps tolmetin sodium tabs 600mg VOLTAREN ZIPSOR Opioid Analgesics, Long-acting 4 buprenorphine hcl inj 0.3mg/ml BUTRANS 3 QL (4 EA per 28 days) EMBEDA CPCR 20MG; 0.8MG, 80MG; 3.2MG 3 QL (120 EA per 30 days) EMBEDA CPCR 60MG; 2.4MG 3 QL (180 EA per 30 days) EMBEDA CPCR 30MG; 1.2MG, 50MG; 2MG 3 QL (60 EA per 30 days) EMBEDA CPCR 100MG; 4MG 3 QL (90 EA per 30 days) EXALGO T24A 8MG 3 QL (180 EA per 30 days) EXALGO T24A 12MG 4 QL (180 EA per 30 days) EXALGO T24A 16MG, 32MG 5 QL (180 EA per 30 days) 2 QL (15 EA per 30 days) fentanyl pt72 25mcg/hr, 50mcg/hr 4 QL (15 EA per 30 days) fentanyl pt72 12mcg/hr, 37.5mcg/hr 4 QL (30 EA per 30 days) fentanyl pt72 100mcg/hr, 75mcg/hr 5 QL (15 EA per 30 days) fentanyl pt72 62.5mcg/hr, 87.5mcg/hr 4 QL (180 EA per 30 days) hydromorphone hcl er t24a 8mg 5 QL (180 EA per 30 days) hydromorphone hcl er t24a 12mg, 16mg, 32mg 4 QL (480 EA per 30 days) levorphanol tartrate tabs 2 QL (1800 ML per 30 days) methadone hcl oral soln 5 methadone hcl inj 1* QL (360 EA per 30 days) methadone hcl tabs 5mg 2 QL (360 EA per 30 days) methadone hcl tabs 10mg 4 QL (120 EA per 30 days) morphine sulfate er cp24 10mg, 20mg, 30mg, 45mg, 50mg, 60mg, 75mg, 80mg, 90mg 4 QL (180 EA per 30 days) morphine sulfate er cp24 120mg 5 QL (180 EA per 30 days) morphine sulfate er cp24 100mg 2 QL (120 EA per 30 days) morphine sulfate er tbcr 15mg, 30mg 4 QL (120 EA per 30 days) morphine sulfate er tbcr 60mg 4 QL (180 EA per 30 days) morphine sulfate er tbcr 100mg, 200mg NUCYNTA ER 3 QL (60 EA per 30 days) * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 15 of 104

2016 Formulary (Comprehensive)

Nombre del Medicamento OPANA ER (CRUSH RESISTANT) T12A 10MG, 15MG, 20MG, 5MG, 7.5MG OPANA ER (CRUSH RESISTANT) T12A 30MG, 40MG OXYCODONE HCL ER T12A 10MG, 15MG, 20MG, 30MG, 40MG, 60MG OXYCODONE HCL ER T12A 80MG OXYCONTIN T12A 10MG, 15MG, 20MG, 30MG, 40MG, 60MG OXYCONTIN T12A 80MG oxymorphone hydrochloride er tb12 5mg oxymorphone hydrochloride er tb12 10mg, 15mg, 20mg, 30mg, 40mg, 7.5mg tramadol hcl er tb24 100mg, 300mg tramadol hcl er tb24 200mg Opioid Analgesics, Short-acting ABSTRAL acetaminophen/codeine #3 acetaminophen/codeine soln acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg acetaminophen/codeine tabs 300mg; 60mg ascomp/codeine butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine caps 325mg; 50mg; 40mg; 30mg butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine caps 300mg; 50mg; 40mg; 30mg butorphanol tartrate nasal soln butorphanol tartrate inj 1mg/ml butorphanol tartrate inj 2mg/ml codeine sulfate tabs 15mg, 30mg codeine sulfate tabs 60mg duramorph endocet tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg fentanyl citrate oral transmucosal lpop 200mcg fentanyl citrate oral transmucosal lpop 1200mcg, 1600mcg, 400mcg, 600mcg, 800mcg hydrocodone bitartrate/acetaminophen soln 325mg/15ml; 7.5mg/15ml hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 10mg

Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 3 QL (120 EA per 30 days) 5 3

QL (120 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days)

3 3

QL (180 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days)

3 2 4

QL (180 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days)

2 4

QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days)

5 1* 1* 1* 2 2 2

QL (120 EA per 30 days) PA QL (360 EA per 30 days) QL (4500 ML per 30 days) QL (390 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days)

4

QL (180 EA per 30 days)

2 2 4 2 4 2 2 4 5

QL (5 ML per 1 days)

2

QL (5550 ML per 30 days)

2 2

QL (360 EA per 30 days) QL (390 EA per 30 days)

4

QL (390 EA per 30 days)

QL (180 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) PA QL (120 EA per 30 days) PA

* Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 16 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica Nombre del Medicamento mento Requerimientos / Límites 2 QL (360 EA per 30 days) hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg 2 QL (150 EA per 30 days) hydrocodone/ibuprofen tabs 7.5mg; 200mg 4 QL (4800 ML per 30 days) hydromorphone hcl liqd 4 hydromorphone hcl inj 500mg/50ml 1* QL (360 EA per 30 days) hydromorphone hcl tabs 2mg 2 QL (360 EA per 30 days) hydromorphone hcl tabs 4mg, 8mg 2 QL (360 EA per 30 days) lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg 2 QL (360 EA per 30 days) morphine sulfate tabs 2 morphine sulfate inj 10mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml, 8mg/ml 2 QL (2700 ML per 30 days) morphine sulfate oral soln 20mg/5ml 2 QL (3600 ML per 30 days) morphine sulfate oral soln 10mg/5ml 2 QL (540 ML per 30 days) morphine sulfate oral soln 100mg/5ml 4 nalbuphine hcl inj 2 QL (480 EA per 30 days) oxycodone hcl tabs 2 QL (7200 ML per 30 days) oxycodone hcl soln 4 QL (360 ML per 30 days) oxycodone hcl conc 4 QL (480 EA per 30 days) oxycodone hcl caps 2 QL (360 EA per 30 days) oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg 2 QL (360 EA per 30 days) oxycodone/aspirin 2 QL (120 EA per 30 days) oxycodone/ibuprofen 2 QL (180 EA per 30 days) oxymorphone hydrochloride tabs 5mg 4 QL (180 EA per 30 days) oxymorphone hydrochloride tabs 10mg PRIMLEV TABS 300MG; 5MG 4 QL (390 EA per 30 days) PRIMLEV TABS 300MG; 10MG, 300MG; 7.5MG 5 QL (390 EA per 30 days) 1* QL (240 EA per 30 days) tramadol hcl tabs 2 QL (240 EA per 30 days) tramadol hydrochloride/acetaminophen 2 QL (390 EA per 30 days) vicodin es tabs 300mg; 7.5mg 4 QL (390 EA per 30 days) vicodin hp tabs 300mg; 10mg 2 QL (390 EA per 30 days) vicodin tabs 300mg; 5mg 2 QL (5400 ML per 30 days) zamicet Anesthetics Local Anesthetics 2 lidocaine hcl jelly 2 lidocaine hcl external soln 1* B/D lidocaine hcl inj 0.5% 2 B/D lidocaine hcl inj 2% 1* lidocaine viscous 2 lidocaine/prilocaine crea 2 lidocaine oint 4 QL (90 EA per 30 days) PA lidocaine ptch * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 17 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites

Nombre del Medicamento Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Alcohol Deterrents/Anti-craving 4 acamprosate calcium dr 2 disulfiram tabs 250mg 4 disulfiram tabs 500mg 2 naltrexone hcl tabs VIVITROL 5 PA Opioid Dependence Treatments 4 QL (90 EA per 30 days) buprenorphine hcl/naloxone hcl 2 QL (90 EA per 30 days) buprenorphine hcl subl 2mg, 8mg SUBOXONE FILM 12MG; 3MG, 4MG; 1MG 4 QL (60 EA per 30 days) SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG, 8MG; 2MG 4 QL (90 EA per 30 days) ZUBSOLV SUBL 2.9MG; 0.71MG 4 QL (150 EA per 30 days) ZUBSOLV SUBL 11.4MG; 2.9MG 4 QL (30 EA per 30 days) ZUBSOLV SUBL 8.6MG; 2.1MG 4 QL (60 EA per 30 days) ZUBSOLV SUBL 1.4MG; 0.36MG, 5.7MG; 1.4MG 4 QL (90 EA per 30 days) Opioid Reversal Agents 2 naloxone hcl inj 1mg/ml Smoking Cessation Agents 2 QL (60 EA per 30 days) buproban CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 4 QL (60 EA per 30 days) PA CHANTIX STARTING MONTH PAK 4 QL (53 EA per 28 days) PA CHANTIX TABS 0.5MG, 1MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA NICOTROL INHALER 4 QL (3024 EA per 180 days) NICOTROL NS 3 QL (720 ML per 180 days) Antibacterials Aminoglycosides 2 amikacin sulfate inj 500mg/2ml BETHKIS 5 B/D 2 gentak GENTAMICIN SULFATE/0.9% SODIUM CHLORIDE INJ 3 0.9MG/ML; 0.9%, 1.4MG/ML; 0.9% 2 gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 1.6mg/ml; 0.9%, 1mg/ml; 0.9% 1* gentamicin sulfate ophthalmic soln 2 gentamicin sulfate crea, external oint, ophthalmic oint 2 gentamicin sulfate inj 40mg/ml 4 gentamicin sulfate inj 10mg/ml 2 isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 0.9%, 1.2mg/ml; 0.9% 2 neomycin sulfate 4 paromomycin sulfate STREPTOMYCIN SULFATE INJ 4 * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 18 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 1* 2 5 B/D 4

Nombre del Medicamento tobramycin sulfate ophthalmic soln tobramycin sulfate inj 10mg/ml, 80mg/2ml tobramycin nebu TOBREX OINT Antibacterials, Other 2 baciim 2 bacitracin inj, oint BACTROBAN NASAL 3 4 chloramphenicol sodium succinate CLEOCIN SUPP 4 1* clindamycin hcl caps 150mg, 300mg 2 clindamycin hcl caps 75mg 4 clindamycin palmitate hcl 4 clindamycin phosphate in d5w 2 clindamycin phosphate crea 2% 2 clindamycin phosphate inj 600mg/4ml CLINDESSE 4 5 colistimethate sodium CUBICIN 5 FLAGYL CAPS 4 5 PA linezolid susr, tabs 5 PA linezolid inj 600mg/300ml 2 methenamine hippurate 2 metronidazole in nacl 0.79% 2 metronidazole vaginal 2 metronidazole gel 0.75% 4 metronidazole gel 1% 2 metronidazole caps, crea 4 metronidazole lotn 1* metronidazole tabs 250mg 2 metronidazole tabs 500mg MONUROL 4 1* mupirocin oint 2 mupirocin crea 2 neomycin/polymyxin b sulfates 2 QL (90 EA per 365 days) nitrofurantoin macrocrystals 2 QL (90 EA per 365 days) nitrofurantoin monohydrate 2 QL (90 EA per 365 days) nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals 4 nitrofurantoin susp NORITATE 5 4 polymyxin b sulfate inj PRIMSOL 4 * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 19 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 1* 1* 2 4 3 5 1* 5 5 PA 2 2 5 5 PA 5 PA

Nombre del Medicamento sulfamethoxazole/trimethoprim ds sulfamethoxazole/trimethoprim tabs sulfamethoxazole/trimethoprim susp sulfamethoxazole/trimethoprim inj SULFAMYLON CREA SYNERCID trimethoprim tabs TYGACIL vancomycin hcl caps vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm, 500mg vandazole XIFAXAN ZYVOX SUSR, TABS ZYVOX INJ 600MG/300ML Beta-lactam, Cephalosporins 2 cefaclor er 2 cefaclor caps 1* cefadroxil caps 2 cefadroxil susr, tabs 2 cefazolin sodium inj 10gm, 1gm; 5%, 1gm, 500mg 2 cefdinir 4 cefepime inj 1gm/50ml; 5%, 1gm, 2gm/50ml; 5%, 2gm 3 cefixime 2 cefotaxime sodium inj 1gm, 2gm, 500mg 4 cefotetan 2 cefoxitin sodium inj 1gm 4 cefoxitin sodium inj 10gm, 2gm 2 cefpodoxime proxetil tabs 4 cefpodoxime proxetil susr 2 cefprozil 2 ceftazidime/dextrose inj 1gm/50ml; 5% 4 ceftazidime/dextrose inj 2gm/50ml; 5% 2 ceftazidime inj 1gm 4 ceftazidime inj 2gm, 6gm 2 ceftriaxone sodium inj 10gm, 1gm, 250mg 4 ceftriaxone sodium inj 2gm, 500mg 2 cefuroxime axetil 2 cefuroxime sodium inj 7.5gm, 750mg 4 cefuroxime sodium inj 1.5gm 1* cephalexin caps 250mg, 500mg 4 cephalexin caps 750mg 2 cephalexin susr, tabs * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 20 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 3 2 4 5

Nombre del Medicamento SUPRAX tazicef inj 1gm tazicef inj 2gm, 6gm TEFLARO Beta-lactam, Other AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE 4 4 aztreonam inj 1gm 4 imipenem/cilastatin INVANZ 3 4 meropenem inj 500mg Beta-lactam, Penicillins 1* amoxicillin 2 amoxicillin/clavulanate potassium er 2 amoxicillin/clavulanate potassium chew 2 amoxicillin/clavulanate potassium susr 200mg/5ml; 28.5mg/5ml, 400mg/5ml; 57mg/5ml, 600mg/5ml; 42.9mg/5ml 4 amoxicillin/clavulanate potassium susr 250mg/5ml; 62.5mg/5ml 1* amoxicillin/clavulanate potassium tabs 500mg; 125mg, 875mg; 125mg 2 amoxicillin/clavulanate potassium tabs 250mg; 125mg 4 ampicillin sodium inj 10gm, 125mg, 1gm 4 ampicillin-sulbactam 1* ampicillin caps 1* ampicillin susr 125mg/5ml 2 ampicillin susr 250mg/5ml AUGMENTIN SUSR 125MG/5ML; 31.25MG/5ML 4 BACTOCILL IN DEXTROSE INJ 0; 1GM/50ML 4 BACTOCILL IN DEXTROSE INJ 0; 2GM/50ML 5 BICILLIN C-R 4 BICILLIN L-A 4 2 dicloxacillin sodium NAFCILLIN 5 4 nafcillin sodium inj 1gm 5 nafcillin sodium inj 10gm 4 oxacillin sodium inj 2gm 5 oxacillin sodium inj 10gm PENICILLIN G POTASSIUM IN ISO-OSMOTIC 4 DEXTROSE INJ 0; 40000UNIT/ML, 0; 60000UNIT/ML 4 penicillin g potassium inj 5000000unit 5 penicillin g sodium 1* penicillin v potassium * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 21 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 4 4 3

Nombre del Medicamento piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 3gm; 0.375gm piperacillin/tazobactam inj 4gm; 0.5gm ZOSYN INJ 5%; 2GM/50ML; 0.25GM/50ML, 5%; 3GM/50ML; 0.375GM/50ML Macrolides AZASITE 3 2 azithromycin inj, pack, susr 1* azithromycin tabs 250mg, 500mg 2 azithromycin tabs 600mg 2 clarithromycin er 2 clarithromycin tabs 2 clarithromycin susr 125mg/5ml 4 clarithromycin susr 250mg/5ml DIFICID 5 PA E.E.S. GRANULES 3 ERY-TAB 3 ERYPED 200 3 ERYPED 400 3 ERYTHROCIN LACTOBIONATE 5 ERYTHROCIN STEARATE 4 4 erythromycin base 4 erythromycin ethylsuccinate tabs 4 erythromycin cpep 250mg 2 erythromycin oint 5mg/gm 1* ilotycin KETEK 4 PA PCE 4 ZMAX 4 Quinolones BESIVANCE 3 CILOXAN OINT 3 CIPRO SUSR 4 2 ciprofloxacin er 1* ciprofloxacin hcl soln 1* ciprofloxacin hcl tabs 250mg, 500mg, 750mg 4 ciprofloxacin hcl tabs 100mg 2 ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 200mg/100ml; 5% 4 ciprofloxacin susr 2 ciprofloxacin inj 400mg/40ml 2 gatifloxacin 2 levofloxacin in d5w inj 5%; 500mg/100ml, 5%; 750mg/150ml 2 levofloxacin ophthalmic soln, tabs * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 22 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 4 3 4 4 2 2 3

Nombre del Medicamento levofloxacin inj, oral soln MOXEZA MOXIFLOXACIN HCL INJ moxifloxacin hcl tabs ofloxacin ophthalmic soln 0.3% ofloxacin tabs 400mg VIGAMOX Sulfonamides 2 silver sulfadiazine 2 sodium sulfacetamide soln 2 ssd 2 sulfacetamide sodium oint 10% 4 sulfadiazine tabs Tetracyclines 4 demeclocycline hcl 4 doxy 100 4 doxycycline hyclate dr 2 doxycycline hyclate caps 100mg, 50mg 4 doxycycline hyclate inj 100mg 2 doxycycline hyclate tabs 100mg 2 doxycycline monohydrate caps 2 doxycycline monohydrate tabs 100mg, 50mg, 75mg 4 doxycycline monohydrate tabs 150mg 2 doxycycline caps 75mg 4 doxycycline caps 150mg 4 doxycycline susr 2 minocycline hcl er tb24 135mg, 90mg 4 minocycline hcl er tb24 45mg 1* minocycline hcl caps 50mg 2 minocycline hcl caps 100mg, 75mg 2 minocycline hcl tabs 50mg 4 minocycline hcl tabs 100mg, 75mg 4 tetracycline hcl caps VIBRAMYCIN SYRP 4 Anticonvulsants Anticonvulsants, Other 2 levetiracetam er 2 levetiracetam oral soln 4 levetiracetam inj 1* levetiracetam tabs 250mg 2 levetiracetam tabs 1000mg, 500mg, 750mg POTIGA TABS 50MG 4 QL (270 EA per 30 days) PA * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 23 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 5 QL (90 EA per 30 days) PA 4

Nombre del Medicamento POTIGA TABS 200MG, 300MG, 400MG SPRITAM Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN 4 2 ethosuximide caps 4 ethosuximide soln 2 zonisamide Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents 2 QL (300 EA per 30 days) clonazepam odt tbdp 2mg 2 QL (90 EA per 30 days) clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg 1* QL (300 EA per 30 days) clonazepam tabs 2mg 1* QL (90 EA per 30 days) clonazepam tabs 0.5mg, 1mg DIASTAT ACUDIAL 4 DIASTAT PEDIATRIC 4 DIAZEPAM GEL 2.5MG 4 4 diazepam gel 10mg, 20mg 2 divalproex sodium 2 divalproex sodium dr 2 divalproex sodium er tb24 250mg 4 divalproex sodium er tb24 500mg 1* gabapentin caps 100mg, 300mg 2 gabapentin caps 400mg 2 gabapentin soln, tabs GABITRIL TABS 12MG, 16MG 4 ONFI SUSP 4 ONFI TABS 10MG 4 ONFI TABS 20MG 5 2 QL (1500 ML per 30 days) PA phenobarbital elix 1* QL (90 EA per 30 days) PA phenobarbital tabs 60mg 2 QL (120 EA per 30 days) PA phenobarbital tabs 100mg 2 QL (60 EA per 30 days) PA phenobarbital tabs 97.2mg 2 QL (90 EA per 30 days) PA phenobarbital tabs 15mg, 16.2mg, 30mg, 32.4mg, 64.8mg 2 primidone tabs SABRIL 5 PA LA 4 tiagabine hydrochloride 4 valproate sodium inj 2 valproic acid caps, syrp Glutamate Reducing Agents 4 PA felbamate tabs 5 PA felbamate susp FYCOMPA TABS 10MG, 12MG, 4MG, 6MG, 8MG 4 FYCOMPA TABS 2MG 4 QL (30 EA per 30 days) * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 24 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica Nombre del Medicamento mento Requerimientos / Límites LAMICTAL STARTER/NOT TAKING CARBAMAZEPINE 4 LAMICTAL STARTER/TAKING CARBAMAZEPINE/NOT 5 TAKING VALPROATE LAMICTAL STARTER/TAKING VALPROATE 4 4 lamotrigine er 1* lamotrigine tabs 2 lamotrigine chew 4 topiramate er 1* topiramate tabs 2 topiramate cpsp Sodium Channel Agents APTIOM TABS 200MG 4 QL (60 EA per 30 days) APTIOM TABS 400MG 5 QL (30 EA per 30 days) APTIOM TABS 600MG, 800MG 5 QL (60 EA per 30 days) BANZEL 5 2 carbamazepine er cp12 2 carbamazepine er tb12 100mg, 200mg 4 carbamazepine er tb12 400mg 2 carbamazepine chew, susp, tabs CEREBYX INJ 500MG PE/10ML 4 DILANTIN CAPS 30MG 3 2 epitol 2 fosphenytoin sodium inj 100mg pe/2ml 2 oxcarbazepine tabs 4 oxcarbazepine susp OXTELLAR XR 4 PEGANONE 4 2 phenytoin sodium extended 1* phenytoin sodium inj 2 phenytoin chew, susp TEGRETOL-XR TB12 100MG 4 VIMPAT 4 Antidementia Agents Antidementia Agents, Other 3 PA ergoloid mesylates tabs Cholinesterase Inhibitors 1* donepezil hcl tabs 10mg, 5mg 4 donepezil hcl tabs 23mg 1* donepezil hcl tbdp 5mg 2 donepezil hcl tbdp 10mg EXELON PT24 4 2 galantamine hydrobromide cp24, tabs * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 25 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 4 2 4

Nombre del Medicamento galantamine hydrobromide soln rivastigmine tartrate rivastigmine transdermal system N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist 4 PA memantine hcl 4 PA memantine hcl titration pak 4 PA memantine hydrochloride soln NAMENDA 4 PA NAMENDA TITRATION PAK 4 PA NAMENDA XR 3 QL (30 EA per 30 days) PA NAMENDA XR TITRATION PACK 3 QL (30 EA per 30 days) PA Antidepressants Antidepressants, Other 2 QL (120 EA per 30 days) bupropion hcl sr tb12 100mg 2 QL (60 EA per 30 days) bupropion hcl sr tb12 150mg, 200mg 2 QL (30 EA per 30 days) bupropion hcl xl tb24 300mg 2 QL (90 EA per 30 days) bupropion hcl xl tb24 150mg 2 QL (120 EA per 30 days) bupropion hcl tabs 100mg 2 QL (90 EA per 30 days) bupropion hcl tabs 75mg 2 PA chlordiazepoxide/amitriptyline FORFIVO XL 3 QL (30 EA per 30 days) 2 maprotiline hcl 2 QL (30 EA per 30 days) mirtazapine odt 1* QL (30 EA per 30 days) mirtazapine tabs 15mg, 30mg 2 QL (30 EA per 30 days) mirtazapine tabs 45mg, 7.5mg 4 olanzapine/fluoxetine 2 PA perphenazine/amitriptyline Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM 5 QL (30 EA per 30 days) ST MARPLAN 4 2 phenelzine sulfate 4 tranylcypromine sulfate SSRI/SNRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor) BRINTELLIX 4 QL (30 EA per 30 days) 1* QL (30 EA per 30 days) citalopram hydrobromide tabs 2 QL (600 ML per 30 days) citalopram hydrobromide soln DESVENLAFAXINE ER TB24 100MG 4 QL (120 EA per 30 days) DESVENLAFAXINE ER TB24 50MG 4 QL (30 EA per 30 days) 2 QL (60 EA per 30 days) duloxetine hcl cpep 60mg 4 QL (60 EA per 30 days) duloxetine hcl cpep 20mg, 30mg 1* QL (30 EA per 30 days) escitalopram oxalate tabs * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 26 of 104

2016 Formulary (Comprehensive)

Nombre del Medicamento escitalopram oxalate soln FETZIMA FETZIMA TITRATION PACK fluoxetine dr fluoxetine hcl caps 20mg fluoxetine hcl caps 40mg fluoxetine hcl caps 10mg fluoxetine hcl soln fluoxetine hcl tabs 10mg fluoxetine hcl tabs 20mg fluoxetine hcl tabs 60mg fluvoxamine maleate fluvoxamine maleate er KHEDEZLA TB24 100MG KHEDEZLA TB24 50MG nefazodone hcl paroxetine hcl er tb24 12.5mg paroxetine hcl er tb24 37.5mg paroxetine hcl er tb24 25mg paroxetine hcl tabs 10mg paroxetine hcl tabs 40mg paroxetine hcl tabs 30mg paroxetine hcl tabs 20mg PAXIL PRISTIQ TB24 100MG PRISTIQ TB24 50MG sertraline hcl conc sertraline hcl tabs 50mg sertraline hcl tabs 25mg sertraline hcl tabs 100mg trazodone hcl tabs 100mg, 150mg, 50mg trazodone hcl tabs 300mg venlafaxine hcl er cp24 150mg venlafaxine hcl er cp24 37.5mg, 75mg venlafaxine hcl er tb24 225mg venlafaxine hcl er tb24 150mg venlafaxine hcl er tb24 37.5mg, 75mg venlafaxine hcl tabs 50mg venlafaxine hcl tabs 100mg, 25mg, 37.5mg, 75mg VIIBRYD VIIBRYD STARTER PACK

Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 4 QL (600 ML per 30 days) 4 QL (30 EA per 30 days) ST 4 QL (28 EA per 28 days) ST 4 QL (4 EA per 28 days) 1* QL (120 EA per 30 days) 1* QL (60 EA per 30 days) 1* QL (90 EA per 30 days) 2 QL (600 ML per 30 days) 1* QL (90 EA per 30 days) 2 QL (120 EA per 30 days) 4 QL (30 EA per 30 days) 2 QL (90 EA per 30 days) 4 QL (60 EA per 30 days) 4 QL (120 EA per 30 days) 4 QL (30 EA per 30 days) 2 2 QL (180 EA per 30 days) PA 4 QL (60 EA per 30 days) PA 4 QL (90 EA per 30 days) PA 1* QL (30 EA per 30 days) PA 1* QL (45 EA per 30 days) PA 1* QL (60 EA per 30 days) PA 1* QL (90 EA per 30 days) PA 4 QL (900 ML per 30 days) PA 3 QL (120 EA per 30 days) 3 QL (30 EA per 30 days) 2 QL (300 ML per 30 days) 1* QL (30 EA per 30 days) 1* QL (45 EA per 30 days) 1* QL (60 EA per 30 days) 1* 2 2 QL (60 EA per 30 days) 2 QL (90 EA per 30 days) 2 QL (30 EA per 30 days) 2 QL (60 EA per 30 days) 2 QL (90 EA per 30 days) 2 QL (210 EA per 30 days) 2 QL (90 EA per 30 days) 4 QL (30 EA per 30 days) 4 QL (30 EA per 30 days)

* Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 27 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites

Nombre del Medicamento SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor PRISTIQ TB24 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) Tricyclics 1* PA amitriptyline hcl tabs 10mg, 25mg 2 PA amitriptyline hcl tabs 100mg, 150mg, 50mg, 75mg 2 PA amoxapine 4 PA clomipramine hcl caps 2 PA desipramine hcl tabs 100mg, 10mg, 25mg, 50mg, 75mg 4 PA desipramine hcl tabs 150mg 1* PA doxepin hcl conc 2 PA doxepin hcl caps 1* PA imipramine hcl tabs 10mg 2 PA imipramine hcl tabs 25mg, 50mg 2 PA imipramine pamoate caps 100mg, 150mg, 75mg 4 PA imipramine pamoate caps 125mg 1* PA nortriptyline hcl caps 2 PA nortriptyline hcl soln 4 PA protriptyline hcl SURMONTIL 4 PA 4 PA trimipramine maleate caps Antiemetics Antiemetics, Other 2 compro 1* meclizine hcl tabs 12.5mg 2 meclizine hcl tabs 25mg 1* metoclopramide hcl tabs 2 metoclopramide hcl inj, oral soln 5 metoclopramide odt 2 prochlorperazine 4 prochlorperazine edisylate inj 1* prochlorperazine maleate tabs TRANSDERM-SCOP 4 QL (10 EA per 30 days) Emetogenic Therapy Adjuncts ALOXI 5 ANZEMET INJ 4 ANZEMET TABS 100MG 4 QL (3 EA per 3 days) B/D ANZEMET TABS 50MG 5 QL (6 EA per 3 days) B/D 4 PA dronabinol caps 10mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA dronabinol caps 2.5mg, 5mg EMEND CAPS 4 PA 2 QL (6 EA per 3 days) B/D granisetron hcl tabs * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 28 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 2 4 2 B/D 4 B/D 2 1* B/D 2 B/D 5 QL (2 EA per 28 days)

Nombre del Medicamento granisetron hcl inj 0.1mg/ml granisetron hcl inj 1mg/ml ondansetron hcl tabs ondansetron hcl oral soln ondansetron hcl inj 4mg/2ml ondansetron odt tbdp 4mg ondansetron odt tbdp 8mg SANCUSO Antifungals Antifungals ABELCET 5 B/D AMBISOME 5 B/D 4 B/D amphotericin b CANCIDAS INJ 70MG 4 CANCIDAS INJ 50MG 5 2 ciclopirox 2 ciclopirox nail lacquer 2 ciclopirox olamine crea 2 clotrimazole crea, soln, troc CRESEMBA 5 PA 4 econazole nitrate crea ERAXIS INJ 100MG 5 EXELDERM 4 2 fluconazole in dextrose inj 56mg/ml; 400mg/200ml 2 fluconazole in nacl inj 200mg/100ml; 0.9% 2 fluconazole susr 1* fluconazole tabs 150mg 2 fluconazole tabs 100mg, 200mg, 50mg 5 flucytosine 2 griseofulvin microsize susp 4 griseofulvin microsize tabs 4 griseofulvin ultramicrosize GYNAZOLE-1 4 4 PA itraconazole caps 1* ketoconazole sham 2 ketoconazole crea, tabs 4 ketoconazole foam LAMISIL PACK 4 MENTAX 4 2 miconazole 3 supp 4 naftifine hcl NAFTIN GEL 4 * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 29 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 4 3 5 PA 2 4 2 2 5 PA 4 4 5 PA 1* 2 5 4 5 4 5 2

Nombre del Medicamento NAFTIN CREA 2% NATACYN NOXAFIL SUSP, TBEC nyamyc nystatin/triamcinolone nystatin crea, oint, powd, susp, tabs nystop ONMEL oxiconazole nitrate OXISTAT SPORANOX SOLN terbinafine hcl tabs terconazole VFEND SUSR voriconazole inj voriconazole susr voriconazole tabs 50mg voriconazole tabs 200mg zazole crea Antigout Agents Antigout Agents 1* allopurinol tabs COLCRYS 3 QL (120 EA per 30 days) 2 probenecid/colchicine 2 probenecid tabs ULORIC 3 ST Antimigraine Agents Ergot Alkaloids CAFERGOT 4 4 dihydroergotamine mesylate inj 5 dihydroergotamine mesylate nasal soln ERGOMAR 3 MIGERGOT 5 QL (20 EA per 28 days) Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists 4 QL (12 EA per 30 days) almotriptan malate AXERT 4 QL (12 EA per 30 days) ST FROVA 4 QL (18 EA per 30 days) ST 4 QL (18 EA per 30 days) frovatriptan succinate 2 QL (9 EA per 30 days) naratriptan hcl RELPAX 4 QL (6 EA per 30 days) ST 2 QL (12 EA per 30 days) rizatriptan benzoate 2 QL (12 EA per 30 days) rizatriptan benzoate odt * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 30 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 4 QL (4 ML per 30 days) 2 QL (9 EA per 30 days) 4 QL (4 ML per 30 days) 4 QL (6 EA per 30 days) 4 QL (9 EA per 30 days) 4 QL (9 EA per 30 days)

Nombre del Medicamento sumatriptan succinate refill sumatriptan succinate tabs sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml sumatriptan soln zolmitriptan odt zolmitriptan tabs Antimyasthenic Agents Parasympathomimetics GUANIDINE HCL 4 MESTINON TIMESPAN 3 MESTINON SYRP 3 2 pyridostigmine bromide tabs 3 pyridostigmine bromide tbcr Antimycobacterials Antimycobacterials, Other DAPSONE TABS 3 4 rifabutin Antituberculars CAPASTAT SULFATE 4 2 ethambutol hcl 1* isoniazid tabs 4 isoniazid inj, syrp PASER 4 PRIFTIN 4 4 pyrazinamide tabs 2 rifampin caps 4 rifampin inj RIFATER 4 SIRTURO 5 PA TRECATOR 4 Antineoplastics Alkylating Agents BICNU 5 BUSULFEX 5 2 carboplatin 2 cisplatin CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 4 B/D 4 dacarbazine inj 200mg EMCYT 5 PA GLEOSTINE 3 HEXALEN 5 PA 4 ifosfamide inj 1gm * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 31 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 4 5 LA 5 5 5 5 5 PA 5 PA LA 5

Nombre del Medicamento LEUKERAN MATULANE melphalan hydrochloride MUSTARGEN oxaliplatin thiotepa TREANDA INJ 100MG VALCHLOR ZANOSAR Antiandrogens 2 bicalutamide 2 flutamide NILANDRON 5 XTANDI 5 QL (120 EA per 30 days) PA ZYTIGA 5 PA Antiangiogenic Agents POMALYST 5 QL (30 EA per 30 days) PA REVLIMID 5 PA LA THALOMID 5 PA Antiestrogens/Modifiers FARESTON 5 FASLODEX 5 SOLTAMOX 4 2 tamoxifen citrate tabs Antimetabolites 2 B/D adrucil inj 500mg/10ml ALIMTA INJ 500MG 5 PA ARRANON 5 5 PA azacitidine 5 B/D cladribine CLOLAR 5 2 B/D cytarabine aqueous inj 100mg/ml 4 B/D cytarabine aqueous inj 20mg/ml DACOGEN 5 5 decitabine DROXIA 3 ELITEK INJ 1.5MG 5 2 B/D fluorouracil inj 2.5gm/50ml FOLOTYN INJ 40MG/2ML 5 PA 5 gemcitabine hcl inj 1gm 2 hydroxyurea caps LONSURF TABS 8.19MG; 20MG 5 QL (240 EA per 30 days) PA * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 32 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 5 QL (300 EA per 30 days) PA 2 5 5 PA 4 PA 5 PA

Nombre del Medicamento LONSURF TABS 6.14MG; 15MG mercaptopurine tabs NIPENT PURIXAN TABLOID VIDAZA Antineoplastics, Other ABRAXANE 5 PA ALECENSA 5 QL (240 EA per 30 days) PA 5 amifostine BELEODAQ 5 PA 4 B/D bleomycin sulfate inj 30unit COSMEGEN 5 4 daunorubicin hcl DAUNOXOME 5 5 PA dexrazoxane inj 250mg DOCEFREZ INJ 20MG 5 5 docetaxel inj 80mg/4ml, 80mg/8ml DOXIL 5 2 B/D doxorubicin hcl inj 2mg/ml 4 epirubicin hcl inj 50mg/25ml ERWINAZE 5 FARYDAK 5 PA 4 fludarabine phosphate inj 50mg FUSILEV 5 HALAVEN 5 PA 5 idarubicin hcl inj 10mg/10ml 4 irinotecan inj 100mg/5ml ISTODAX 5 PA IXEMPRA KIT INJ 45MG 5 JEVTANA 5 PA 2 leucovorin calcium inj 350mg 4 leucovorin calcium inj 100mg 2 leucovorin calcium tabs 10mg, 5mg 4 leucovorin calcium tabs 15mg, 25mg LEVOLEUCOVORIN CALCIUM 5 LYNPARZA 5 QL (480 EA per 30 days) PA 4 mesna MESNEX TABS 5 5 mitomycin inj 20mg 3 mitoxantrone hcl NINLARO 5 QL (3 EA per 28 days) PA * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 33 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 5 PA 4 5 PA 5 PA 5 4 PA 5 PA 2 B/D 1* B/D 2 B/D 4 5 PA

Nombre del Medicamento ONCASPAR paclitaxel inj 300mg/50ml PROLEUKIN SYNRIBO TAXOTERE INJ 80MG/4ML TRISENOX VELCADE vinblastine sulfate inj 1mg/ml vincasar pfs vincristine sulfate vinorelbine tartrate inj 50mg/5ml ZOLINZA Aromatase Inhibitors, 3rd Generation 1* anastrozole tabs 4 exemestane 1* letrozole Enzyme Inhibitors ETOPOPHOS 5 2 etoposide inj 500mg/25ml 2 toposar inj 1gm/50ml 5 topotecan hcl inj 4mg Molecular Target Inhibitors AFINITOR 5 PA AFINITOR DISPERZ 5 PA BOSULIF 5 PA CAPRELSA 5 PA LA COMETRIQ 5 PA COTELLIC 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA ERIVEDGE 5 QL (30 EA per 30 days) PA GILOTRIF 5 QL (30 EA per 30 days) PA GLEEVEC 5 PA IBRANCE 5 QL (30 EA per 30 days) PA ICLUSIG TABS 45MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA ICLUSIG TABS 15MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA 5 PA imatinib mesylate IMBRUVICA 5 PA INLYTA TABS 5MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA INLYTA TABS 1MG 5 QL (240 EA per 30 days) PA IRESSA 5 QL (60 EA per 30 days) PA JAKAFI 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LENVIMA 10MG DAILY DOSE 5 PA LENVIMA 14MG DAILY DOSE 5 PA * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 34 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 5 PA 5 PA 5 PA 5 PA 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA 5 PA 5 QL (84 EA per 28 days) PA 5 QL (210 EA per 30 days) PA 5 QL (30 EA per 30 days) PA 5 QL (90 EA per 30 days) PA 5 PA 5 QL (120 EA per 30 days) PA 5 QL (540 EA per 30 days) PA 5 QL (90 EA per 30 days) PA 5 PA 5 5 PA 5 QL (120 EA per 30 days) PA 5 PA LA 5 PA 5 PA 5 QL (60 EA per 30 days) PA 5 QL (150 EA per 30 days) PA

Nombre del Medicamento LENVIMA 20MG DAILY DOSE LENVIMA 24MG DAILY DOSE MEKINIST NEXAVAR ODOMZO SPRYCEL STIVARGA SUTENT CAPS 12.5MG SUTENT CAPS 37.5MG, 50MG SUTENT CAPS 25MG TAFINLAR TARCEVA TABS 100MG TARCEVA TABS 25MG TARCEVA TABS 150MG TASIGNA TORISEL TYKERB VOTRIENT XALKORI ZALTRAP ZELBORAF ZYDELIG ZYKADIA Monoclonal Antibodies AVASTIN 5 PA CYRAMZA 5 PA DARZALEX INJ 100MG/5ML 5 PA LA EMPLICITI 5 PA ERBITUX INJ 100MG/50ML 5 PA HERCEPTIN 5 PA KADCYLA INJ 100MG 5 PA KEYTRUDA 5 PA OPDIVO INJ 40MG/4ML 5 PA PERJETA 5 PA RITUXAN INJ 500MG/50ML 5 PA SYLVANT INJ 100MG 5 PA TAGRISSO 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA VECTIBIX INJ 100MG/5ML 5 PA YERVOY INJ 50MG/10ML 5 PA Retinoids 5 PA bexarotene PANRETIN 5 PA * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 35 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 5 PA 5

Nombre del Medicamento TARGRETIN tretinoin caps 10mg Antiparasitics Anthelmintics ALBENZA 3 BILTRICIDE 3 2 ivermectin tabs STROMECTOL 3 Antiprotozoals ALINIA 4 5 atovaquone 2 atovaquone/proguanil hcl 2 chloroquine phosphate tabs COARTEM 4 DARAPRIM 3 2 hydroxychloroquine sulfate tabs 2 mefloquine hcl MEPRON 5 NEBUPENT 4 B/D PENTAM 300 4 2 primaquine phosphate tabs 4 PA quinine sulfate 4 tinidazole tabs Pediculicides/Scabicides EURAX 4 4 lindane lotn, sham 4 malathion 2 permethrin crea Antiparkinson Agents Anticholinergics 4 benztropine mesylate inj 1* PA benztropine mesylate tabs 0.5mg, 1mg 2 PA benztropine mesylate tabs 2mg 2 PA trihexyphenidyl hcl elix 1* PA trihexyphenidyl hcl tabs 2mg 2 PA trihexyphenidyl hcl tabs 5mg Antiparkinson Agents, Other 1* amantadine hcl syrp 2 amantadine hcl caps, tabs 4 entacapone TASMAR 5 5 tolcapone * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 36 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites

Nombre del Medicamento Dopamine Agonists APOKYN 5 QL (60 ML per 30 days) 4 bromocriptine mesylate caps, tabs 2 pramipexole dihydrochloride 4 QL (30 EA per 30 days) pramipexole dihydrochloride er tb24 0.375mg, 2.25mg, 3mg, 4.5mg 4 QL (90 EA per 30 days) pramipexole dihydrochloride er tb24 0.75mg, 1.5mg 2 ropinirole er tb24 2mg, 4mg 4 ropinirole er tb24 12mg, 6mg, 8mg 1* ropinirole hcl tabs 0.5mg, 3mg, 4mg, 5mg 2 ropinirole hcl tabs 0.25mg, 1mg, 2mg Dopamine Precursors/L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitors 5 carbidopa 2 carbidopa/levodopa 2 carbidopa/levodopa er 2 carbidopa/levodopa odt 4 carbidopa/levodopa/entacapone Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors AZILECT 3 2 selegiline hcl caps, tabs ZELAPAR 5 Antipsychotics 1st Generation/Typical 4 chlorpromazine hcl inj 50mg/2ml 2 chlorpromazine hcl tabs 10mg, 25mg 4 chlorpromazine hcl tabs 100mg, 200mg, 50mg 4 fluphenazine decanoate inj 2 fluphenazine hcl conc, elix 4 fluphenazine hcl inj 1* fluphenazine hcl tabs 1mg, 2.5mg 2 fluphenazine hcl tabs 10mg, 5mg 2 haloperidol decanoate 2 haloperidol lactate 2 haloperidol conc 2 haloperidol tabs 0.5mg, 10mg, 1mg, 2mg, 5mg 4 haloperidol tabs 20mg 2 loxapine succinate 4 molindone hydrochloride ORAP 3 2 perphenazine tabs 2mg, 4mg, 8mg 4 perphenazine tabs 16mg 3 pimozide * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 37 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 2 PA 2 2

Nombre del Medicamento thioridazine hcl tabs thiothixene trifluoperazine hcl tabs 2nd Generation/Atypical ABILIFY MAINTENA 5 ABILIFY TABS 5 QL (30 EA per 30 days) 5 QL (60 EA per 30 days) aripiprazole odt 5 QL (30 EA per 30 days) aripiprazole tabs FANAPT TITRATION PACK 4 QL (8 EA per 30 days) ST FANAPT TABS 1MG, 2MG, 4MG, 6MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST FANAPT TABS 10MG, 12MG, 8MG 5 QL (60 EA per 30 days) ST GEODON INJ 4 INVEGA 5 INVEGA SUSTENNA INJ 39MG/0.25ML 4 QL (0.25 ML per 28 days) INVEGA SUSTENNA INJ 78MG/0.5ML 5 QL (0.5 ML per 28 days) INVEGA SUSTENNA INJ 117MG/0.75ML 5 QL (0.75 ML per 28 days) INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ML 5 QL (1 ML per 28 days) INVEGA SUSTENNA INJ 234MG/1.5ML 5 QL (1.5 ML per 28 days) INVEGA TRINZA 5 ST LATUDA TABS 120MG, 20MG, 40MG, 60MG 5 QL (30 EA per 30 days) LATUDA TABS 80MG 5 QL (60 EA per 30 days) 2 QL (30 EA per 30 days) olanzapine odt tbdp 10mg, 5mg 4 QL (30 EA per 30 days) olanzapine odt tbdp 15mg, 20mg 2 QL (30 EA per 30 days) olanzapine tabs 4 olanzapine inj 5 paliperidone er 2 quetiapine fumarate REXULTI 5 QL (30 EA per 30 days) RISPERDAL CONSTA INJ 12.5MG, 25MG 4 QL (4 EA per 28 days) RISPERDAL CONSTA INJ 37.5MG, 50MG 5 QL (4 EA per 28 days) 2 risperidone odt tbdp 0.5mg, 1mg, 2mg, 4mg 4 risperidone odt tbdp 0.25mg, 3mg 2 risperidone soln 1* risperidone tabs 0.25mg, 1mg, 2mg 2 risperidone tabs 0.5mg, 3mg, 4mg SAPHRIS SUBL 10MG, 5MG 4 SAPHRIS SUBL 2.5MG 5 SEROQUEL XR 3 VRAYLAR CPPK 4 QL (7 EA per 30 days) ST VRAYLAR CAPS 5 QL (30 EA per 30 days) ST 2 ziprasidone hcl ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG 5 * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 38 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites

Nombre del Medicamento Treatment-Resistant 2 clozapine 2 clozapine odt tbdp 12.5mg 4 clozapine odt tbdp 100mg, 150mg, 25mg 5 clozapine odt tbdp 200mg FAZACLO TBDP 150MG 4 FAZACLO TBDP 200MG 5 VERSACLOZ 5 Antivirals Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents 5 cidofovir 4 B/D ganciclovir inj VALCYTE 5 5 valganciclovir ZIRGAN 4 Anti-hepatitis B (HBV) Agents 5 adefovir dipivoxil BARACLUDE 5 5 entecavir EPIVIR HBV 3 HEPSERA 5 INTRON A W/DILUENT INJ 10MU 5 PA INTRON A INJ 18MU, 50MU, 6000000UNIT/ML 5 PA 4 lamivudine tabs 100mg TYZEKA 5 Anti-hepatitis C (HCV) Agents DAKLINZA 5 QL (28 EA per 28 days) PA HARVONI 5 QL (30 EA per 30 days) PA OLYSIO 5 QL (30 EA per 30 days) PA PEGASYS 5 PA PEGASYS PROCLICK 5 PA PEGINTRON 5 PA REBETOL SOLN 5 3 ribasphere caps 3 ribasphere tabs 200mg, 400mg 5 ribasphere tabs 600mg 3 ribavirin SOVALDI 5 QL (30 EA per 30 days) PA TECHNIVIE 5 QL (56 EA per 28 days) PA VIEKIRA PAK 5 QL (112 EA per 28 days) PA ZEPATIER 5 QL (30 EA per 30 days) PA Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI) * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 39 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 5 5 3 5 5 5

Nombre del Medicamento GENVOYA ISENTRESS PACK, TABS ISENTRESS CHEW 25MG ISENTRESS CHEW 100MG TIVICAY VITEKTA Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) EDURANT 5 INTELENCE TABS 25MG 4 INTELENCE TABS 100MG, 200MG 5 4 nevirapine er 2 nevirapine tabs 4 nevirapine susp ODEFSEY 5 RESCRIPTOR 4 SUSTIVA TABS 5 SUSTIVA CAPS 50MG 4 SUSTIVA CAPS 200MG 5 VIRAMUNE XR TB24 100MG 3 VIRAMUNE XR TB24 400MG 5 VIRAMUNE SUSP 4 Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) 4 abacavir 5 abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine 2 didanosine cpdr 125mg, 250mg 4 didanosine cpdr 200mg, 400mg EMTRIVA 4 EPIVIR 3 EPZICOM 5 4 lamivudine/zidovudine 3 lamivudine soln 10mg/ml 4 lamivudine tabs 150mg, 300mg RETROVIR IV INFUSION 4 2 stavudine caps 20mg, 30mg, 40mg 4 stavudine caps 15mg 4 stavudine solr TRIZIVIR 5 TRUVADA 5 VIDEX PEDIATRIC SOLR 2GM 4 VIREAD POWD 5 * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 40 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 4 5 3 2

Nombre del Medicamento VIREAD TABS 150MG VIREAD TABS 200MG, 250MG, 300MG ZIAGEN SOLN zidovudine Anti-HIV Agents, Other ATRIPLA 5 COMPLERA 5 EVOTAZ 5 FUZEON 5 PREZCOBIX 5 SELZENTRY 5 STRIBILD 5 TRIUMEQ 5 TYBOST 4 Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors APTIVUS 5 CRIXIVAN 3 INVIRASE CAPS 4 INVIRASE TABS 5 KALETRA SOLN 4 KALETRA TABS 100MG; 25MG 4 KALETRA TABS 200MG; 50MG 5 LEXIVA SUSP 4 LEXIVA TABS 5 NORVIR 4 PREZISTA SUSP 5 PREZISTA TABS 150MG, 75MG 4 PREZISTA TABS 600MG, 800MG 5 REYATAZ 5 VIRACEPT 5 Anti-influenza Agents RELENZA DISKHALER 4 2 rimantadine hcl TAMIFLU SUSR 3 QL (375 ML per 30 days) TAMIFLU CAPS 3 QL (60 EA per 30 days) Antiherpetic Agents 4 B/D acyclovir sodium inj 50mg/ml 1* acyclovir caps 2 acyclovir susp 4 acyclovir oint 1* acyclovir tabs 400mg 2 acyclovir tabs 800mg * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 41 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 5 2 4 2

Nombre del Medicamento DENAVIR famciclovir tabs trifluridine soln valacyclovir hcl Anxiolytics Anxiolytics, Other 1* buspirone hcl tabs 10mg, 15mg, 5mg 2 buspirone hcl tabs 30mg, 7.5mg 2 PA hydroxyzine hcl syrp 1* PA hydroxyzine hcl inj 25mg/ml 2 PA hydroxyzine hcl inj 50mg/ml 1* PA hydroxyzine hcl tabs 10mg 2 PA hydroxyzine hcl tabs 25mg, 50mg 1* PA hydroxyzine pamoate caps 25mg, 50mg 2 PA hydroxyzine pamoate caps 100mg 2 PA meprobamate tabs 200mg 4 PA meprobamate tabs 400mg Benzodiazepines 2 QL (150 EA per 30 days) alprazolam er tb24 2mg 2 QL (30 EA per 30 days) alprazolam er tb24 0.5mg, 1mg 2 QL (90 EA per 30 days) alprazolam er tb24 3mg 4 QL (300 ML per 30 days) alprazolam intensol 2 QL (120 EA per 30 days) alprazolam odt tbdp 0.25mg, 0.5mg 4 QL (120 EA per 30 days) alprazolam odt tbdp 1mg 4 QL (150 EA per 30 days) alprazolam odt tbdp 2mg 1* QL (120 EA per 30 days) alprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg, 1mg 1* QL (150 EA per 30 days) alprazolam tabs 2mg 1* QL (120 EA per 30 days) chlordiazepoxide hcl caps 5mg 1* QL (240 EA per 30 days) chlordiazepoxide hcl caps 10mg 1* QL (360 EA per 30 days) chlordiazepoxide hcl caps 25mg 1* QL (180 EA per 30 days) clorazepate dipotassium tabs 3.75mg, 7.5mg 2 QL (180 EA per 30 days) clorazepate dipotassium tabs 15mg 4 QL (240 ML per 30 days) diazepam intensol 2 QL (1200 ML per 30 days) diazepam soln 1mg/ml 1* QL (120 EA per 30 days) diazepam tabs 10mg 1* QL (240 EA per 30 days) diazepam tabs 5mg 1* QL (300 EA per 30 days) diazepam tabs 2mg 2 QL (150 ML per 30 days) lorazepam intensol 1* QL (150 EA per 30 days) lorazepam tabs 2mg 1* QL (90 EA per 30 days) lorazepam tabs 0.5mg, 1mg 2 QL (120 EA per 30 days) oxazepam Bipolar Agents * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 42 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites

Nombre del Medicamento Mood Stabilizers EQUETRO 3 2 lithium 1* lithium carbonate er tbcr 450mg 2 lithium carbonate er tbcr 300mg 1* lithium carbonate caps 2 lithium carbonate tabs Blood Glucose Regulators Antidiabetic Agents 2 QL (180 EA per 30 days) acarbose tabs 50mg 2 QL (360 EA per 30 days) acarbose tabs 25mg 2 QL (90 EA per 30 days) acarbose tabs 100mg AVANDIA TABS 2MG 4 QL (120 EA per 30 days) PA AVANDIA TABS 4MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA BYDUREON 3 QL (4 EA per 28 days) ST BYETTA INJ 5MCG/0.02ML 4 QL (1.2 ML per 30 days) ST BYETTA INJ 10MCG/0.04ML 4 QL (2.4 ML per 30 days) ST CYCLOSET 4 QL (180 EA per 30 days) PA 1* QL (120 EA per 30 days) glimepiride tabs 2mg 1* QL (240 EA per 30 days) glimepiride tabs 1mg 1* QL (60 EA per 30 days) glimepiride tabs 4mg 1* QL (120 EA per 30 days) glipizide er tb24 5mg 1* QL (240 EA per 30 days) glipizide er tb24 2.5mg 2 QL (60 EA per 30 days) glipizide er tb24 10mg 2 QL (120 EA per 30 days) glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 500mg, 5mg; 500mg 2 QL (240 EA per 30 days) glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 250mg 1* QL (120 EA per 30 days) glipizide tabs 10mg 1* QL (240 EA per 30 days) glipizide tabs 5mg GLUMETZA TB24 500MG 4 QL (120 EA per 30 days) GLUMETZA TB24 1000MG 4 QL (60 EA per 30 days) 1* QL (120 EA per 30 days) PA glyburide micronized tabs 3mg 1* QL (240 EA per 30 days) PA glyburide micronized tabs 1.5mg 1* QL (60 EA per 30 days) PA glyburide micronized tabs 6mg 1* QL (240 EA per 30 days) PA glyburide/metformin hcl tabs 1.25mg; 250mg 2 QL (120 EA per 30 days) PA glyburide/metformin hcl tabs 2.5mg; 500mg, 5mg; 500mg 1* QL (240 EA per 30 days) PA glyburide tabs 2.5mg 1* QL (480 EA per 30 days) PA glyburide tabs 1.25mg 2 QL (120 EA per 30 days) PA glyburide tabs 5mg GLYSET TABS 50MG 4 QL (180 EA per 30 days) ST GLYSET TABS 25MG 4 QL (360 EA per 30 days) ST GLYSET TABS 100MG 4 QL (90 EA per 30 days) ST INVOKAMET 3 QL (60 EA per 30 days) ST * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 43 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 3 QL (30 EA per 30 days) ST 3 QL (60 EA per 30 days) ST 3 QL (30 EA per 30 days) ST 3 QL (60 EA per 30 days) ST 3 QL (120 EA per 30 days) ST 3 QL (30 EA per 30 days) ST 3 QL (60 EA per 30 days) ST 3 QL (30 EA per 30 days) ST 4 QL (60 EA per 30 days) ST 4 QL (60 EA per 30 days) ST 3 QL (30 EA per 30 days) ST 3 QL (60 EA per 30 days) ST 1* QL (120 EA per 30 days) 1* QL (60 EA per 30 days) 1* QL (150 EA per 30 days) 1* QL (75 EA per 30 days) 1* QL (90 EA per 30 days) 2 QL (180 EA per 30 days) 2 QL (90 EA per 30 days) 4 QL (30 EA per 30 days) ST 3 QL (30 EA per 30 days) ST 3 QL (60 EA per 30 days) ST 4 QL (30 EA per 30 days) ST 4 QL (30 EA per 30 days) 4 QL (90 EA per 30 days) 2 QL (30 EA per 30 days) 2 QL (90 EA per 30 days) 4 QL (240 EA per 30 days) 4 QL (480 EA per 30 days) 4 QL (960 EA per 30 days) 4 QL (750 ML per 30 days) 5 QL (10.8 ML per 30 days) 4 QL (6 ML per 30 days) 3 QL (60 EA per 30 days) ST 2 QL (120 EA per 30 days) 2 QL (60 EA per 30 days) 2 QL (180 EA per 30 days) 4 QL (30 EA per 30 days) ST 3 QL (2 ML per 28 days) ST 3 QL (9 ML per 30 days) ST

Nombre del Medicamento INVOKANA JANUMET JANUMET XR TB24 1000MG; 100MG, 500MG; 50MG JANUMET XR TB24 1000MG; 50MG JANUVIA TABS 25MG JANUVIA TABS 100MG JANUVIA TABS 50MG JARDIANCE JENTADUETO KAZANO KOMBIGLYZE XR TB24 1000MG; 5MG, 500MG; 5MG KOMBIGLYZE XR TB24 1000MG; 2.5MG metformin hcl er tb24 1000mg, 500mg metformin hcl er tb24 750mg metformin hcl tabs 500mg metformin hcl tabs 1000mg metformin hcl tabs 850mg nateglinide tabs 60mg nateglinide tabs 120mg NESINA ONGLYZA TABS 5MG ONGLYZA TABS 2.5MG OSENI pioglitazone hcl-glimepiride pioglitazone hcl/metformin hcl pioglitazone hcl tabs 30mg, 45mg pioglitazone hcl tabs 15mg repaglinide tabs 2mg repaglinide tabs 1mg repaglinide tabs 0.5mg RIOMET SYMLINPEN 120 SYMLINPEN 60 SYNJARDY tolazamide tabs 250mg tolazamide tabs 500mg tolbutamide TRADJENTA TRULICITY VICTOZA Glycemic Agents GLUCAGEN HYPOKIT 4 * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 44 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 3 5

Nombre del Medicamento GLUCAGON EMERGENCY KIT PROGLYCEM Insulins APIDRA 3 APIDRA SOLOSTAR 3 HUMALOG 3 HUMALOG KWIKPEN 3 HUMALOG MIX 50/50 3 HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN 3 HUMALOG MIX 75/25 3 HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN 3 HUMULIN 70/30 3 HUMULIN 70/30 KWIKPEN 3 HUMULIN N 3 HUMULIN N KWIKPEN 3 HUMULIN R 3 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) 3 B/D HUMULIN R U-500 KWIKPEN 3 LANTUS 3 LANTUS SOLOSTAR 3 LEVEMIR 3 LEVEMIR FLEXTOUCH 3 NOVOLIN 70/30 3 NOVOLIN N 3 NOVOLIN R 3 NOVOLOG 3 NOVOLOG FLEXPEN 3 NOVOLOG MIX 70/30 3 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN 3 NOVOLOG PENFILL 3 TOUJEO SOLOSTAR 3 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Anticoagulants 5 B/D argatroban inj 125mg/125ml; 0.9%, 250mg/2.5ml COUMADIN 3 ELIQUIS 3 4 QL (18 ML per 30 days) enoxaparin sodium inj 30mg/0.3ml 4 QL (24 ML per 30 days) enoxaparin sodium inj 40mg/0.4ml 4 QL (36 ML per 30 days) enoxaparin sodium inj 60mg/0.6ml 4 QL (48 ML per 30 days) enoxaparin sodium inj 80mg/0.8ml 4 QL (90 ML per 30 days) enoxaparin sodium inj 300mg/3ml 5 QL (48 ML per 30 days) enoxaparin sodium inj 120mg/0.8ml * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 45 of 104

2016 Formulary (Comprehensive)

Nombre del Medicamento enoxaparin sodium inj 100mg/ml, 150mg/ml fondaparinux sodium inj 2.5mg/0.5ml fondaparinux sodium inj 5mg/0.4ml fondaparinux sodium inj 7.5mg/0.6ml fondaparinux sodium inj 10mg/0.8ml FRAGMIN INJ 2500UNIT/0.2ML, 5000UNIT/0.2ML FRAGMIN INJ 12500UNIT/0.5ML FRAGMIN INJ 15000UNIT/0.6ML FRAGMIN INJ 18000UNT/0.72ML FRAGMIN INJ 95000UNIT/3.8ML FRAGMIN INJ 10000UNIT/ML FRAGMIN INJ 7500UNIT/0.3ML heparin sodium/d5w heparin sodium inj 10000unit/ml, 1000unit/ml, 5000unit/ml heparin sodium inj 20000unit/ml jantoven PRADAXA warfarin sodium tabs XARELTO XARELTO STARTER PACK Blood Formation Modifiers anagrelide hydrochloride ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG/0.3ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 40MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/0.42ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/ML, 40MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.3ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/0.5ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG/0.6ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/ML, 200MCG/ML, 300MCG/ML, 60MCG/ML EPOGEN INJ 10000UNIT/ML GRANIX LEUKINE INJ 250MCG MOZOBIL NEULASTA NEUPOGEN PROCRIT INJ 10000UNIT/ML

Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 5 QL (60 ML per 30 days) 4 QL (15 ML per 30 days) 5 QL (12 ML per 30 days) 5 QL (18 ML per 30 days) 5 QL (24 ML per 30 days) 4 QL (12 ML per 30 days) 5 QL (15 ML per 30 days) 5 QL (18 ML per 30 days) 5 QL (21.6 ML per 30 days) 5 QL (22.8 ML per 30 days) 5 QL (30 ML per 30 days) 5 QL (9 ML per 30 days) 2 B/D 2 B/D 4 B/D 1* 3 1* 3 3 2 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5

QL (1.2 ML per 28 days) PA QL (1.6 ML per 28 days) PA QL (1.7 ML per 28 days) PA QL (3.2 ML per 28 days) PA QL (4 ML per 28 days) PA QL (1 ML per 21 days) PA QL (1.2 ML per 28 days) PA QL (1.6 ML per 28 days) PA QL (2 ML per 28 days) PA QL (2.4 ML per 28 days) PA QL (4 ML per 28 days) PA

4 5 5 5 5 5 4

QL (12 ML per 28 days) PA PA PA PA PA PA QL (12 ML per 28 days) PA

* Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 46 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 4 QL (15 ML per 30 days) PA

Nombre del Medicamento PROCRIT INJ 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML PROCRIT INJ 40000UNIT/ML 5 PA PROCRIT INJ 20000UNIT/ML 5 QL (12 ML per 28 days) PA PROMACTA 5 PA ZARXIO 5 PA Coagulants 3 tranexamic acid inj 3 QL (30 EA per 28 days) tranexamic acid tabs Platelet Modifying Agents AGGRENOX 3 QL (60 EA per 30 days) ASPIRIN/DIPYRIDAMOLE 3 QL (60 EA per 30 days) BRILINTA 3 QL (60 EA per 30 days) 1* cilostazol tabs 100mg 2 cilostazol tabs 50mg 1* QL (30 EA per 30 days) clopidogrel tabs 75mg 4 QL (3 EA per 30 days) clopidogrel tabs 300mg EFFIENT 3 QL (30 EA per 30 days) Cardiovascular Agents Alpha-adrenergic Agonists 1* clonidine hcl tabs 2 QL (4 EA per 28 days) clonidine hcl ptwk 0.1mg/24hr 4 QL (8 EA per 28 days) clonidine hcl ptwk 0.2mg/24hr, 0.3mg/24hr 1* PA guanfacine hcl 1* PA methyldopa tabs 250mg 2 PA methyldopa tabs 500mg 2 PA methyldopate hcl 2 midodrine hcl Alpha-adrenergic Blocking Agents DIBENZYLINE 5 2 doxazosin mesylate 5 phenoxybenzamine hydrochloride 2 prazosin hcl 2 PA reserpine tabs Angiotensin II Receptor Antagonists BENICAR TABS 20MG, 40MG 3 QL (30 EA per 30 days) BENICAR TABS 5MG 3 QL (60 EA per 30 days) 2 QL (30 EA per 30 days) candesartan cilexetil tabs 32mg, 4mg 2 QL (60 EA per 30 days) candesartan cilexetil tabs 16mg 2 QL (90 EA per 30 days) candesartan cilexetil tabs 8mg DIOVAN TABS 320MG 4 QL (30 EA per 30 days) DIOVAN TABS 160MG, 40MG, 80MG 4 QL (60 EA per 30 days) * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 47 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 4 QL (30 EA per 30 days) 2 QL (30 EA per 30 days) 1* QL (60 EA per 30 days) 1* QL (90 EA per 30 days) 2 QL (30 EA per 30 days) 1* QL (30 EA per 30 days) 1* QL (60 EA per 30 days) 2 QL (30 EA per 30 days) 2 QL (60 EA per 30 days) 4 QL (30 EA per 30 days) 4 QL (60 EA per 30 days)

Nombre del Medicamento EDARBI eprosartan mesylate irbesartan tabs 150mg irbesartan tabs 75mg irbesartan tabs 300mg losartan potassium tabs 100mg losartan potassium tabs 25mg, 50mg telmisartan valsartan tabs 40mg, 80mg valsartan tabs 320mg valsartan tabs 160mg Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors 1* benazepril hcl tabs 2 captopril tabs 12.5mg, 25mg, 50mg 4 captopril tabs 100mg 1* enalapril maleate tabs EPANED 4 1* fosinopril sodium 1* lisinopril 2 moexipril hcl 2 perindopril erbumine tabs 4mg, 8mg 2 QL (240 EA per 30 days) perindopril erbumine tabs 2mg 2 quinapril hcl 2 ramipril 2 trandolapril Antiarrhythmics 2 amiodarone hcl inj 50mg/ml 1* amiodarone hcl tabs 200mg 4 amiodarone hcl tabs 400mg 2 PA disopyramide phosphate 2 flecainide acetate 2 mexiletine hcl MULTAQ 3 QL (60 EA per 30 days) PA 1* pacerone tabs 200mg 2 procainamide hcl inj 2 propafenone hcl 4 propafenone hcl er 4 quinidine gluconate cr QUINIDINE GLUCONATE INJ 4 1* quinidine sulfate tabs 200mg 2 quinidine sulfate tabs 300mg 1* sorine tabs 80mg * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 48 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 2 2 1* 2 4

Nombre del Medicamento sorine tabs 120mg, 160mg, 240mg sotalol hcl (af) tabs 120mg sotalol hcl tabs 80mg sotalol hcl tabs 160mg, 240mg TIKOSYN Beta-adrenergic Blocking Agents 2 acebutolol hcl caps 1* atenolol tabs 2 betaxolol hcl tabs 10mg, 20mg 2 bisoprolol fumarate BYSTOLIC TABS 2.5MG 3 QL (30 EA per 30 days) BYSTOLIC TABS 20MG 3 QL (60 EA per 30 days) BYSTOLIC TABS 10MG, 5MG 3 QL (90 EA per 30 days) 1* carvedilol INNOPRAN XL 4 1* labetalol hcl inj 2 labetalol hcl tabs 2 metoprolol succinate er 2 metoprolol tartrate inj 1* metoprolol tartrate tabs 100mg, 25mg, 50mg 2 nadolol tabs 2 pindolol 2 propranolol hcl er 1* propranolol hcl tabs 2 propranolol hcl inj, oral soln 2 timolol maleate tabs 10mg, 5mg 4 timolol maleate tabs 20mg Calcium Channel Blocking Agents 2 QL (30 EA per 30 days) afeditab cr tb24 60mg 2 QL (90 EA per 30 days) afeditab cr tb24 30mg 1* QL (120 EA per 30 days) amlodipine besylate tabs 2.5mg 1* QL (30 EA per 30 days) amlodipine besylate tabs 10mg 1* QL (60 EA per 30 days) amlodipine besylate tabs 5mg 2 cartia xt 2 dilt-xr 2 diltiazem cd cp24 240mg 2 diltiazem hcl er cp24 120mg, 180mg, 360mg, 420mg 4 diltiazem hcl er cp24 300mg 2 diltiazem hcl er cp12 1* diltiazem hcl tabs 2 diltiazem hcl inj 100mg, 50mg/10ml 2 felodipine er * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 49 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 2 2 2 4 4 2 QL (120 EA per 30 days) 2 QL (60 EA per 30 days) 2 QL (120 EA per 30 days) 2 QL (30 EA per 30 days) 2 QL (60 EA per 30 days) 5 4 QL (30 EA per 30 days) 4 4 QL (30 EA per 30 days) 2 1* 2 2 2 1* 2

Nombre del Medicamento isradipine matzim la nicardipine hcl caps 20mg nicardipine hcl caps 30mg nicardipine hcl inj nifedical xl tb24 30mg nifedical xl tb24 60mg nifedipine er tb24 30mg nifedipine er tb24 90mg nifedipine er tb24 60mg nimodipine caps nisoldipine er nisoldipine tb24 20mg, 30mg, 40mg nisoldipine tb24 17mg, 34mg, 8.5mg taztia xt verapamil hcl er tbcr verapamil hcl er cp24 verapamil hcl sr cp24 360mg verapamil hcl inj verapamil hcl tabs 120mg, 80mg verapamil hcl tabs 40mg Cardiovascular Agents, Other ALDACTAZIDE 4 1* amiloride/hydrochlorothiazide 4 QL (30 EA per 30 days) amlodipine besylate/atorvastatin calcium 2 amlodipine besylate/benazepril hydrochloride 4 QL (30 EA per 30 days) amlodipine besylate/valsartan 4 QL (30 EA per 30 days) amlodipine/valsartan/hctz 1* atenolol/chlorthalidone AZOR 3 QL (30 EA per 30 days) 2 benazepril hcl/hydrochlorothiazide BENICAR HCT 3 QL (30 EA per 30 days) BIDIL 3 1* bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide 2 QL (30 EA per 30 days) candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 32mg; 12.5mg, 32mg; 25mg 2 QL (60 EA per 30 days) candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 16mg; 12.5mg 2 captopril/hydrochlorothiazide CLORPRES 4 QL (60 EA per 30 days) CORLANOR 4 QL (60 EA per 30 days) PA DEMSER 5 QL (480 EA per 30 days) 2 PA digitek tabs 0.25mg * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 50 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica Nombre del Medicamento mento Requerimientos / Límites 2 QL (60 EA per 30 days) digitek tabs 0.125mg 2 PA digoxin oral soln 4 PA digoxin inj 2 PA digoxin tabs 250mcg 2 QL (60 EA per 30 days) digoxin tabs 125mcg EDARBYCLOR 4 QL (30 EA per 30 days) 1* enalapril maleate/hydrochlorothiazide ENTRESTO 4 QL (60 EA per 30 days) PA 2 fosinopril sodium/hydrochlorothiazide 2 irbesartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 150mg 2 QL (30 EA per 30 days) irbesartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 300mg LANOXIN TABS 187.5MCG, 250MCG 3 PA LANOXIN TABS 62.5MCG 3 QL (120 EA per 30 days) LANOXIN TABS 125MCG 3 QL (60 EA per 30 days) 1* lisinopril/hydrochlorothiazide 1* QL (30 EA per 30 days) losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 100mg, 25mg; 100mg 1* QL (60 EA per 30 days) losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 50mg 2 PA methyldopa/hydrochlorothiazide 2 metoprolol/hydrochlorothiazide 2 moexipril/hydrochlorothiazide 2 nadolol/bendroflumethiazide NORTHERA CAPS 200MG, 300MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA NORTHERA CAPS 100MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA 2 pentoxifylline er 2 propranolol/hydrochlorothiazide 2 quinapril/hydrochlorothiazide RANEXA TB12 500MG 3 QL (120 EA per 30 days) RANEXA TB12 1000MG 3 QL (60 EA per 30 days) 2 spironolactone/hydrochlorothiazide 4 QL (30 EA per 30 days) telmisartan/amlodipine 2 QL (30 EA per 30 days) telmisartan/hydrochlorothiazide 1* triamterene/hydrochlorothiazide caps 25mg; 37.5mg 2 triamterene/hydrochlorothiazide caps 25mg; 50mg 1* triamterene/hydrochlorothiazide tabs TRIBENZOR 3 QL (30 EA per 30 days) 2 QL (60 EA per 30 days) valsartan/hydrochlorothiazide Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors 2 acetazolamide er 2 acetazolamide sodium 2 acetazolamide tabs Diuretics, Loop * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 51 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 2 1* 2 4 1* 2 2 B/D 1*

Nombre del Medicamento bumetanide inj bumetanide tabs 1mg, 2mg bumetanide tabs 0.5mg EDECRIN furosemide tabs furosemide oral soln furosemide inj torsemide tabs Diuretics, Potassium-sparing 2 amiloride hcl tabs DYRENIUM 4 2 QL (120 EA per 30 days) eplerenone tabs 25mg 2 QL (60 EA per 30 days) eplerenone tabs 50mg 1* spironolactone tabs 25mg, 50mg 2 spironolactone tabs 100mg Diuretics, Thiazide 2 chlorothiazide 4 B/D chlorothiazide sodium 2 chlorthalidone tabs 25mg, 50mg DIURIL 3 1* hydrochlorothiazide caps, tabs 1* indapamide 2 methyclothiazide tabs 2 metolazone Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives 2 QL (30 EA per 30 days) fenofibrate micronized caps 134mg, 200mg 2 QL (90 EA per 30 days) fenofibrate micronized caps 67mg 2 QL (90 EA per 30 days) fenofibrate caps 43mg, 50mg 4 QL (30 EA per 30 days) fenofibrate caps 130mg, 150mg 1* QL (60 EA per 30 days) fenofibrate tabs 54mg 2 QL (30 EA per 30 days) fenofibrate tabs 145mg, 160mg 2 QL (90 EA per 30 days) fenofibrate tabs 48mg 2 QL (30 EA per 30 days) fenofibric acid dr cpdr 135mg 2 QL (90 EA per 30 days) fenofibric acid dr cpdr 45mg 1* gemfibrozil tabs Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors ALTOPREV 4 QL (30 EA per 30 days) ST 1* QL (30 EA per 30 days) atorvastatin calcium CRESTOR 3 QL (30 EA per 30 days) 4 QL (30 EA per 30 days) fluvastatin sodium er 2 QL (30 EA per 30 days) fluvastatin caps 20mg 2 QL (60 EA per 30 days) fluvastatin caps 40mg * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 52 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 4 QL (30 EA per 30 days) 1* QL (120 EA per 30 days) 1* QL (240 EA per 30 days) 1* QL (60 EA per 30 days) 2 1* 1* PA

Nombre del Medicamento LIVALO lovastatin tabs 20mg lovastatin tabs 10mg lovastatin tabs 40mg pravastatin sodium simvastatin tabs 10mg, 20mg, 40mg, 5mg simvastatin tabs 80mg Dyslipidemics, Other 2 cholestyramine light pack 2 colestipol hcl gran, tabs JUXTAPID CAPS 30MG, 40MG, 60MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA JUXTAPID CAPS 10MG, 5MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA JUXTAPID CAPS 20MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA KYNAMRO 5 PA LOVAZA 4 QL (120 EA per 30 days) 4 QL (120 EA per 30 days) niacin er tbcr 500mg 4 QL (60 EA per 30 days) niacin er tbcr 1000mg, 750mg 2 niacor 4 QL (120 EA per 30 days) omega-3-acid ethyl esters PRALUENT 5 QL (2 ML per 28 days) PA LA 2 prevalite powd REPATHA 5 QL (3 ML per 28 days) PA REPATHA SURECLICK 5 QL (3 ML per 28 days) PA VASCEPA 4 QL (120 EA per 30 days) VYTORIN TABS 10MG; 80MG 4 QL (30 EA per 30 days) PA VYTORIN TABS 10MG; 10MG, 10MG; 20MG, 10MG; 4 QL (30 EA per 30 days) ST 40MG WELCHOL 3 ZETIA 3 QL (30 EA per 30 days) Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous ISORDIL TITRADOSE TABS 40MG 4 2 isosorbide dinitrate er 2 isosorbide dinitrate tabs 1* isosorbide mononitrate 1* isosorbide mononitrate er tb24 30mg, 60mg 2 isosorbide mononitrate er tb24 120mg 2 minitran NITRO-BID 4 NITRO-DUR PT24 0.3MG/HR, 0.8MG/HR 4 4 nitroglycerin lingual soln 2 nitroglycerin transdermal 2 nitroglycerin inj * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 53 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 3

Nombre del Medicamento NITROSTAT Vasodilators, Direct-acting Arterial 2 hydralazine hcl inj 1* hydralazine hcl tabs 10mg, 25mg, 50mg 2 hydralazine hcl tabs 100mg 1* minoxidil tabs 2.5mg 2 minoxidil tabs 10mg Central Nervous System Agents Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines 4 QL (60 EA per 30 days) amphetamine/dextroamphetamine cp24 2 QL (240 EA per 30 days) amphetamine/dextroamphetamine tabs 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg 2 QL (360 EA per 30 days) amphetamine/dextroamphetamine tabs 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg 2 QL (60 EA per 30 days) amphetamine/dextroamphetamine tabs 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg, 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg, 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg, 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg 2 QL (90 EA per 30 days) amphetamine/dextroamphetamine tabs 5mg; 5mg; 5mg; 5mg 2 QL (60 EA per 30 days) dexedrine tabs 5mg 4 QL (180 EA per 30 days) dexedrine tabs 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg 4 QL (120 EA per 30 days) dextroamphetamine sulfate er cp24 15mg 4 QL (150 EA per 30 days) dextroamphetamine sulfate er cp24 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) dextroamphetamine sulfate tabs 5mg 4 QL (180 EA per 30 days) dextroamphetamine sulfate tabs 10mg Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Nonamphetamines 4 QL (120 EA per 30 days) clonidine hcl er DAYTRANA 4 QL (30 EA per 30 days) 2 QL (60 EA per 30 days) dexmethylphenidate hcl 4 dexmethylphenidate hcl er cp24 15mg, 30mg 4 QL (30 EA per 30 days) dexmethylphenidate hcl er cp24 10mg, 40mg, 5mg 4 QL (60 EA per 30 days) dexmethylphenidate hcl er cp24 20mg FOCALIN XR CP24 10MG, 25MG, 35MG, 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) FOCALIN XR CP24 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) 4 QL (30 EA per 30 days) PA guanfacine er INTUNIV 4 QL (30 EA per 30 days) PA 4 QL (90 EA per 30 days) metadate er METHYLIN CHEW 10MG 4 QL (180 EA per 30 days) METHYLIN CHEW 2.5MG, 5MG 4 QL (90 EA per 30 days) 4 QL (30 EA per 30 days) methylphenidate hcl cd cpcr 10mg, 50mg, 60mg 4 QL (60 EA per 30 days) methylphenidate hcl cd cpcr 30mg * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 54 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 4 QL (30 EA per 30 days) 4 QL (90 EA per 30 days) 4 4 QL (30 EA per 30 days) 2 QL (90 EA per 30 days) 4 QL (180 EA per 30 days) 4 QL (90 EA per 30 days) 2 QL (90 EA per 30 days) 4 QL (1800 ML per 30 days) 4 QL (900 ML per 30 days) 4 QL (360 ML per 30 days) 4 QL (180 EA per 30 days) 4 QL (30 EA per 30 days) 4 QL (30 EA per 30 days) ST 4 QL (60 EA per 30 days) ST

Nombre del Medicamento methylphenidate hcl er cp24 40mg methylphenidate hcl er cp24 20mg methylphenidate hcl er tb24 36mg, 54mg methylphenidate hcl er tb24 18mg, 27mg methylphenidate hcl er tbcr 10mg, 20mg methylphenidate hcl chew 10mg methylphenidate hcl chew 2.5mg, 5mg methylphenidate hcl tabs methylphenidate hydrochloride soln 5mg/5ml methylphenidate hydrochloride soln 10mg/5ml QUILLIVANT XR RITALIN LA CP24 10MG RITALIN LA CP24 60MG STRATTERA CAPS 100MG, 60MG, 80MG STRATTERA CAPS 10MG, 18MG, 25MG, 40MG Central Nervous System, Other NAMZARIC 3 QL (30 EA per 30 days) PA NUEDEXTA 4 3 riluzole 5 PA tetrabenazine XENAZINE 5 PA LA Fibromyalgia Agents LYRICA 4 PA SAVELLA 3 QL (60 EA per 30 days) SAVELLA TITRATION PACK 3 QL (55 EA per 30 days) Multiple Sclerosis Agents AMPYRA 5 QL (60 EA per 30 days) PA AUBAGIO 5 QL (30 EA per 30 days) PA AVONEX 5 PA AVONEX PEN 5 PA BETASERON 5 PA COPAXONE INJ 40MG/ML 5 PA COPAXONE INJ 20MG/ML 5 QL (30 ML per 30 days) PA EXTAVIA 5 PA GILENYA 5 QL (28 EA per 28 days) PA 5 QL (30 ML per 30 days) PA glatopa REBIF 5 PA REBIF REBIDOSE 5 PA REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 5 PA REBIF TITRATION PACK 5 PA TECFIDERA 5 QL (60 EA per 30 days) PA TECFIDERA STARTER PACK 5 QL (60 EA per 30 days) PA * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 55 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 5 PA

Nombre del Medicamento TYSABRI Dental and Oral Agents Dental and Oral Agents 4 cevimeline hcl 1* chlorhexidine gluconate oral rinse 2 doxycycline hyclate tabs 20mg KEPIVANCE 5 1* periogard 2 pilocarpine hcl tabs 7.5mg 2 pilocarpine hydrochloride 2 triamcinolone in orabase Dermatological Agents Dermatological Agents 5 acitretin 4 adapalene crea, gel 1* ala cort 2 alclometasone dipropionate 4 amcinonide 2 ammonium lactate crea, lotn APEXICON E 4 ATRALIN 4 PA 2 augmented betamethasone dipropionate 2 PA avita AZELEX 4 2 betamethasone dipropionate crea, lotn, oint 2 betamethasone valerate crea, lotn, oint 4 betamethasone valerate foam 4 calcipotriene 5 calcipotriene/betamethasone dipropionate CAPEX 4 CARAC 5 4 claravis 4 clindamycin phosphate foam 1% 2 clindamycin phosphate gel 1% 2 clindamycin phosphate lotn 1% 2 clindamycin phosphate external soln 1% 2 clindamycin phosphate swab 1% 4 clindamycin/benzoyl peroxide gel 5%; 1% 4 clobetasol propionate e 4 clobetasol propionate foam 0.05% 2 clobetasol propionate gel 0.05% 4 clobetasol propionate lotn 0.05% * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 56 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica Nombre del Medicamento mento Requerimientos / Límites 4 clobetasol propionate oint 0.05% 4 clobetasol propionate sham 0.05% 2 clobetasol propionate soln 0.05% CLOBEX LIQD 4 4 clodan 2 clotrimazole/betamethasone dipropionate crea 4 clotrimazole/betamethasone dipropionate lotn CONDYLOX GEL 4 CORDRAN TAPE 4 2 cormax scalp application CORTISPORIN CREA 3 CORTISPORIN OINT 4 COSENTYX 5 PA COSENTYX SENSOREADY PEN 5 PA 2 desonide oint 4 desonide crea, lotn 2 desoximetasone crea 0.25% 4 desoximetasone crea 0.05% 4 desoximetasone gel, oint 5 diclofenac sodium gel 3% DIFFERIN LOTN 4 4 diflorasone diacetate 4 doxepin hydrochloride ELIDEL 4 ST EPIDUO 4 EPIDUO FORTE 4 2 ery 2 erythromycin/benzoyl peroxide 2 erythromycin gel 2% 2 erythromycin soln 2% FINACEA 3 4 fluocinolone acetonide body 2 fluocinolone acetonide crea 0.01%, 0.025% 2 fluocinolone acetonide oint 0.025% 4 fluocinolone acetonide soln 0.01% 2 fluocinonide-e 5 fluocinonide crea 0.1% 2 fluocinonide gel, oint, soln FLUOROURACIL CREA 0.5% 5 4 fluorouracil crea 5% 2 fluorouracil external soln 2%, 5% 2 fluticasone propionate crea 0.05% * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 57 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica Nombre del Medicamento mento Requerimientos / Límites 4 fluticasone propionate lotn 0.05% 2 fluticasone propionate oint 0.005% 4 halobetasol propionate HALOG 4 4 hydrocortisone butyrate (lipophilic) 2 hydrocortisone butyrate oint, soln 4 hydrocortisone valerate 1* hydrocortisone crea 1%, 2.5% 2 hydrocortisone lotn 2.5% 1* hydrocortisone oint 1%, 2.5% 4 imiquimod crea KENALOG 3 4 lokara 5 PA methoxsalen caps MIRVASO 4 1* mometasone furoate crea 0.1% 2 mometasone furoate oint 0.1% 2 mometasone furoate soln 0.1% 4 myorisan caps 30mg ORACEA 4 OXSORALEN ULTRA 5 PA PANDEL 4 PICATO 3 2 podofilox soln 2 prednicarbate PROTOPIC 4 4 prudoxin REGRANEX 5 PA SANTYL 4 2 selenium sulfide lotn SOLARAZE 5 STELARA 5 PA 2 sulfacetamide sodium susp 10% 4 tacrolimus oint 0.03%, 0.1% TAZORAC 4 PA 4 PA tretinoin microsphere 2 PA tretinoin crea 0.025%, 0.05% 4 PA tretinoin crea 0.1% 2 PA tretinoin gel 0.025% 4 PA tretinoin gel 0.01%, 0.05% 1* triamcinolone acetonide crea 0.025%, 0.1% 2 triamcinolone acetonide crea 0.5% * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 58 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 2 3 1* 2 1* 4 4 PA 5 5

Nombre del Medicamento triamcinolone acetonide lotn triamcinolone acetonide aers triamcinolone acetonide oint 0.025% triamcinolone acetonide oint 0.1%, 0.5% triderm UVADEX VELTIN ZYCLARA ZYCLARA PUMP CREA 2.5% Enzyme Replacement/Modifiers Enzyme Replacement/Modifiers ADAGEN 5 LA ALDURAZYME 5 BUPHENYL POWD 5 CEREZYME 5 PA CREON 3 CYSTADANE 5 CYSTAGON 4 LA ELAPRASE 5 FABRAZYME INJ 35MG 5 KUVAN TBSO 5 KUVAN PACK 500MG 5 LUMIZYME 5 MYOZYME 5 NAGLAZYME 5 ORFADIN 5 LA RAVICTI 5 5 sodium phenylbutyrate powd STRENSIQ INJ 40MG/ML, 80MG/0.8ML 5 PA LA SUCRAID 5 LA VPRIV 5 PA ZAVESCA 5 PA LA ZENPEP 3 Gastrointestinal Agents Antispasmodics, Gastrointestinal CUVPOSA 4 2 PA dicyclomine hci 1* PA dicyclomine hcl caps, tabs 2 PA dicyclomine hcl soln 2 glycopyrrolate tabs 4 glycopyrrolate inj 4mg/20ml 2 methscopolamine bromide tabs 2.5mg * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 59 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 4 2

Nombre del Medicamento methscopolamine bromide tabs 5mg propantheline bromide Gastrointestinal Agents, Other CHENODAL 5 GATTEX 5 PA 4 lansoprazole/amoxicillin/clarithromycin 2 loperamide hcl caps RELISTOR 5 PA SAIZEN INJ 8.8MG 5 PA 4 ursodiol caps, tabs Histamine2 (H2) Receptor Antagonists 2 cimetidine hcl 1* cimetidine tabs 300mg 2 cimetidine tabs 200mg, 400mg, 800mg 2 famotidine premixed 2 famotidine susr 2 famotidine inj 20mg/2ml 1* famotidine tabs 20mg, 40mg 2 nizatidine caps 4 nizatidine soln 2 ranitidine hcl caps, syrp 1* ranitidine hcl inj 150mg/6ml 1* ranitidine hcl tabs 150mg, 300mg Irritable Bowel Syndrome Agents 5 QL (60 EA per 30 days) PA alosetron hydrochloride AMITIZA 3 QL (60 EA per 30 days) LINZESS 3 QL (30 EA per 30 days) LOTRONEX 5 QL (60 EA per 30 days) PA Laxatives 2 constulose 2 enulose 1* gavilyte-c 2 gavilyte-g 2 gavilyte-h 2 gavilyte-n/flavor pack 2 generlac KRISTALOSE 3 2 lactulose soln 2 peg-3350/electrolytes 2 peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl 2 polyethylene glycol 3350 powd SUPREP BOWEL PREP 3 * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 60 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 2

Nombre del Medicamento trilyte Protectants CARAFATE SUSP 4 2 misoprostol 2 sucralfate tabs Proton Pump Inhibitors DEXILANT 4 QL (60 EA per 30 days) 3 QL (60 EA per 30 days) esomeprazole magnesium 4 esomeprazole sodium 2 QL (60 EA per 30 days) lansoprazole cpdr 4 QL (60 EA per 30 days) omeprazole/sodium bicarbonate 1* QL (60 EA per 30 days) omeprazole cpdr 20mg, 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) omeprazole cpdr 10mg 1* QL (60 EA per 30 days) pantoprazole sodium tbec 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) pantoprazole sodium tbec 20mg PRILOSEC PACK 10MG 3 PRILOSEC PACK 2.5MG 4 2 rabeprazole sodium Genitourinary Agents Antispasmodics, Urinary 2 flavoxate hcl MYRBETRIQ 3 QL (30 EA per 30 days) 2 oxybutynin chloride er 2 oxybutynin chloride tabs 4 QL (30 EA per 30 days) tolterodine tartrate er 2 QL (60 EA per 30 days) tolterodine tartrate tabs 2mg 4 QL (60 EA per 30 days) tolterodine tartrate tabs 1mg TOVIAZ 3 QL (30 EA per 30 days) 2 QL (60 EA per 30 days) trospium chloride 4 QL (30 EA per 30 days) trospium chloride er VESICARE 3 QL (30 EA per 30 days) Benign Prostatic Hypertrophy Agents 2 QL (30 EA per 30 days) alfuzosin hcl er CARDURA XL 4 QL (30 EA per 30 days) CIALIS TABS 2.5MG, 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) PA 3 QL (30 EA per 30 days) dutasteride 4 QL (60 EA per 30 days) dutasteride/tamsulosin hydrochloride 1* QL (30 EA per 30 days) finasteride tabs 5mg RAPAFLO 3 QL (30 EA per 30 days) 2 QL (60 EA per 30 days) tamsulosin hcl 1* terazosin hcl Genitourinary Agents, Other * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 61 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 2 5 ST 5 4 4 QL (6 EA per 30 days) ED 4 QL (6 EA per 30 days) ED

Nombre del Medicamento bethanechol chloride CUPRIMINE DEPEN TITRATABS ELMIRON LEVITRA TAB 2.5MG, 5MG, 10MG, 20MG VIAGRA TAB 25MG, 50MG, 100MG Phosphate Binders 4 calcium acetate caps 2 eliphos FOSRENOL PACK 4 FOSRENOL CHEW 5 PHOSLO 3 PHOSLYRA 3 RENAGEL 3 RENVELA 3 VELPHORO 4 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal) 2 a-hydrocort 4 clobetasol propionate liqd 0.05% 2 cortisone acetate tabs DEPO-MEDROL INJ 20MG/ML 3 2 dexamethasone intensol 1* dexamethasone sodium phosphate inj 10mg/ml, 120mg/30ml 2 dexamethasone elix 1* dexamethasone tabs 0.5mg, 0.75mg, 1.5mg, 1mg, 4mg 2 dexamethasone tabs 2mg, 6mg DEXPAK 13 DAY 4 2 fludrocortisone acetate tabs H.P. ACTHAR 5 PA 2 hydrocortisone tabs 10mg, 20mg, 5mg KENALOG-10 4 KENALOG-40 4 MEDROL TABS 2MG 3 2 methylprednisolone acetate inj 2 methylprednisolone dose pack 2 methylprednisolone sodiumsuccinate inj 125mg, 40mg 2 methylprednisolone tabs MILLIPRED TABS 4 2 prednisolone sodium phosphate oral soln 15mg/5ml, 25mg/5ml, 5mg/5ml 2 prednisone intensol * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 62 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 1* 2 4 5 B/D 4 3

Nombre del Medicamento prednisone tabs prednisone soln psorcon RAYOS SOLU-CORTEF INJ 100MG, 250MG SOLU-MEDROL INJ 2GM Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) 4 PA chorionic gonadotropin 2 desmopressin acetate tabs 4 desmopressin acetate inj 2 desmopressin acetate nasal soln 0.01% 4 desmopressin acetate nasal soln 0.01% GENOTROPIN 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.2MG 4 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.4MG, 0.6MG, 0.8MG, 5 PA 1.2MG, 1.4MG, 1.6MG, 1.8MG, 1MG, 2MG HUMATROPE COMBO PACK 5 PA HUMATROPE INJ 12MG, 24MG, 6MG 5 PA INCRELEX 5 PA NORDITROPIN FLEXPRO 5 PA 4 PA novarel NUTROPIN AQ NUSPIN 10 5 PA NUTROPIN AQ NUSPIN 20 5 PA NUTROPIN AQ NUSPIN 5 5 PA NUTROPIN AQ PEN 5 PA OMNITROPE 5 PA 4 PA pregnyl w/diluent benzyl alcohol/nacl SAIZEN CLICK.EASY 5 PA SAIZEN INJ 5MG 5 PA STIMATE 4 ZOMACTON 5 PA Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Prostaglandins) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Prostaglandins) KORLYM 5 PA Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Sex Hormones/Modifiers) Anabolic Steroids ANADROL-50 5 PA 3 PA oxandrolone tabs * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 63 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites

Nombre del Medicamento Androgens ANDRODERM 3 QL (30 EA per 30 days) PA ANDROGEL PUMP GEL 1.62% 3 QL (150 GM per 30 days) PA ANDROGEL GEL 20.25MG/1.25GM, 40.5MG/2.5GM 3 QL (150 GM per 30 days) PA 2 danazol caps 100mg, 50mg 4 danazol caps 200mg STRIANT 4 QL (60 EA per 30 days) PA 2 PA testosterone cypionate inj 2 PA testosterone enanthate inj Estrogens 1* amethia 1* amethyst ANGELIQ 4 PA 1* apri 1* aranelle 1* ashlyna 1* aubra 1* aviane 1* balziva 1* bekyree 1* blisovi 24 fe 1* blisovi fe 1.5/30 1* blisovi fe 1/20 1* briellyn CLIMARA PRO 4 PA COMBIPATCH 4 PA 1* cryselle-28 1* cyclafem 1/35 1* cyclafem 7/7/7 1* delyla DEPO-ESTRADIOL 4 1* desogestrel/ethinyl estradiol tabs 0; 0 1* drospirenone/ethinyl estradiol ELESTRIN 4 PA 1* emoquette 1* enpresse-28 ESTRACE CREA 4 2 estradiol valerate inj 20mg/ml, 40mg/ml 2 PA estradiol/norethindrone acetate 1* PA estradiol tabs 2 PA estradiol ptwk 3 PA estradiol pttw * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 64 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica Nombre del Medicamento mento Requerimientos / Límites ESTRING 3 QL (1 EA per 90 days) 2 PA estropipate tabs 1* falmina FEMHRT LOW DOSE 3 PA FEMRING 4 QL (1 EA per 90 days) 2 PA fyavolv GENERESS FE 4 1* gianvi 1* gildagia 1* gildess 1.5/30 1* gildess 24 fe 1* introvale 2 PA jinteli 1* juleber 1* junel 1.5/30 1* junel 1/20 1* junel fe 1.5/30 1* junel fe 1/20 1* junel fe 24 1* kaitlib fe 1* kariva 1* kelnor 1/35 1* kimidess 1* larin 1.5/30 1* larin 1/20 1* larin fe 1.5/30 1* larin fe 1/20 1* layolis fe 1* leena 1* lessina 1* levonest 1* levonorgestrel and ethinyl estradiol tabs 20mcg; 90mcg 1* levonorgestrel/ethinyl estradiol 1* levora 0.15/30-28 LO LOESTRIN FE 4 1* lomedia 24 fe 2 PA lopreeza 1* loryna 1* lutera 1* marlissa MENEST 3 PA 1* microgestin 1.5/30 * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 65 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 1* 1* 1* 2 PA 2 PA 4 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1* 2 PA

Nombre del Medicamento microgestin 1/20 microgestin fe microgestin fe 1.5/30 mimvey mimvey lo MINASTRIN 24 FE mononessa necon 0.5/35-28 necon 1/35 necon 1/50-28 necon 10/11-28 necon 7/7/7 nikki norethindrone & ethinyl estradiol ferrous fumarate norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 2.5mcg; 0.5mg, 5mcg; 1mg 1* norgestimate/ethinyl estradiol tabs 0; 0 1* nortrel 0.5/35 (28) 1* nortrel 1/35 1* nortrel 7/7/7 NUVARING 3 1* ocella 1* ogestrel 1* orsythia ORTHO TRI-CYCLEN LO 4 1* pimtrea 1* pirmella 1/35 1* portia-28 PREFEST 4 PA PREMARIN CREA 3 PREMARIN TABS 3 PA PREMPHASE 3 PA PREMPRO 3 PA 1* previfem 1* quasense 1* reclipsen 1* setlakin 1* sprintec 28 1* sronyx 1* tarina fe 1/20 1* tri-legest fe * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 66 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1* 3 PA 1* 1* 2 1* 1* 1* 1*

Nombre del Medicamento tri-lo-estarylla tri-lo-sprintec tri-previfem tri-sprintec trinessa trivora-28 velivet vestura vienva VIVELLE-DOT vyfemla wymzya fe xulane zenchent zenchent fe zovia 1/35e zovia 1/50e Progestins 1* camila CRINONE 4 1* deblitane DEPO-PROVERA 4 DEPO-SUBQ PROVERA 104 4 1* errin 1* jolivette 1* lyza MAKENA 5 PA 1* medroxyprogesterone acetate inj, tabs MEGACE ES 5 PA 2 PA megestrol acetate tabs 2 PA megestrol acetate susp 40mg/ml 4 PA megestrol acetate susp 625mg/5ml 1* nora-be 2 norethindrone acetate tabs 1* norethindrone tabs 1* norlyroc 2 progesterone caps 1* sharobel Selective Estrogen Receptor Modifying Agents DUAVEE 3 PA 3 QL (30 EA per 30 days) raloxifene hydrochloride Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid) * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 67 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites

Nombre del Medicamento Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid) 5 levothyroxine sodium inj 100mcg 1* levothyroxine sodium tabs 25mcg levothyroxine sodium tabs 100mcg, 112mcg, 125mcg, 137mcg, 2 150mcg, 175mcg, 200mcg, 300mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg 1* levoxyl tabs 25mcg 2 levoxyl tabs 100mcg, 112mcg, 125mcg, 137mcg, 150mcg, 175mcg, 200mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg 2 liothyronine sodium tabs 4 liothyronine sodium inj SYNTHROID 3 THYROLAR-1 4 THYROLAR-1/2 4 THYROLAR-1/4 4 THYROLAR-2 4 THYROLAR-3 4 2 unithroid tabs 100mcg, 112mcg, 125mcg, 150mcg, 175mcg, 200mcg, 25mcg, 300mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) LYSODREN 5 Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) SENSIPAR TABS 30MG 3 QL (60 EA per 30 days) SENSIPAR TABS 90MG 5 QL (120 EA per 30 days) SENSIPAR TABS 60MG 5 QL (60 EA per 30 days) Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) 2 cabergoline EGRIFTA 5 PA ELIGARD 4 PA FIRMAGON INJ 80MG 4 PA FIRMAGON INJ 120MG 5 PA 4 PA leuprolide acetate inj LUPANETA PACK 5 PA LUPRON DEPOT 4 PA LUPRON DEPOT-PED INJ 11.25MG, 15MG 4 PA 4 PA octreotide acetate inj 100mcg/ml, 200mcg/ml, 50mcg/ml 5 PA octreotide acetate inj 1000mcg/ml, 500mcg/ml SANDOSTATIN LAR DEPOT 5 PA SIGNIFOR 5 PA SOMATULINE DEPOT 5 PA * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 68 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 5 PA 5 5 PA

Nombre del Medicamento SOMAVERT SYNAREL TRELSTAR MIXJECT Hormonal Agents, Suppressant (Thyroid) Antithyroid Agents 1* methimazole tabs 2 propylthiouracil tabs Immunological Agents Angioedema (HAE) Agents BERINERT 5 PA LA CINRYZE 5 PA LA FIRAZYR 5 PA RUCONEST 5 PA Immune Suppressants AZASAN 3 B/D 2 B/D azathioprine tabs CELLCEPT INTRAVENOUS 4 PA CELLCEPT SUSR 5 PA CIMZIA 5 PA 2 B/D cyclosporine modified caps 25mg, 50mg 4 B/D cyclosporine modified caps 100mg 4 B/D cyclosporine modified soln 4 cyclosporine inj 4 B/D cyclosporine caps ENBREL SURECLICK 5 QL (7.84 ML per 28 days) PA ENBREL INJ 25MG/0.5ML, 50MG/ML 5 QL (7.84 ML per 28 days) PA ENBREL INJ 25MG 5 QL (8 EA per 28 days) PA 4 B/D gengraf HUMIRA 5 QL (2 EA per 28 days) PA HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER 5 QL (2 EA per 28 days) PA PACK INJ 40MG/0.8ML HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER 5 QL (3 EA per 28 days) PA PACK INJ 40MG/0.8ML HUMIRA PEN 5 QL (2 EA per 28 days) PA HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER 5 QL (6 EA per 28 days) PA KINERET 5 QL (20.1 ML per 30 days) PA 1* methotrexate sodium inj 1gm/40ml 2 methotrexate sodium inj 1gm 2 methotrexate tabs 2 PA mycophenolate mofetil caps, tabs 5 PA mycophenolate mofetil susr 4 B/D mycophenolic acid dr * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 69 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 5 PA 5 QL (4 ML per 28 days) PA 5 QL (80 EA per 28 days) PA 4 PA 5 PA 5 B/D 5 B/D 5 PA 4 4 B/D 5 B/D 4 B/D 5 B/D 2 PA 4 PA 4 5 PA 5 QL (30 EA per 30 days) PA 4 QL (60 EA per 30 days) PA 5 PA 5 QL (60 EA per 30 days) PA

Nombre del Medicamento NULOJIX ORENCIA INJ 125MG/ML ORENCIA INJ 250MG PROGRAF INJ PROGRAF CAPS 5MG RAPAMUNE SOLN RAPAMUNE TABS 1MG, 2MG REMICADE RHEUMATREX SANDIMMUNE SOLN SANDIMMUNE CAPS 100MG sirolimus tabs 0.5mg sirolimus tabs 1mg, 2mg tacrolimus caps 0.5mg, 1mg tacrolimus caps 5mg TREXALL XELJANZ XELJANZ XR ZORTRESS TABS 0.25MG ZORTRESS TABS 0.75MG ZORTRESS TABS 0.5MG Immunizing Agents, Passive ATGAM 5 BIVIGAM INJ 10GM/100ML 5 PA CARIMUNE NANOFILTERED INJ 6GM 5 PA FLEBOGAMMA DIF INJ 10% 5 PA GAMASTAN S/D 3 PA GAMMAGARD LIQUID INJ 2.5GM/25ML 5 PA GAMMAKED INJ 1GM/10ML 5 PA GAMMAPLEX INJ 10GM/200ML 5 PA GAMUNEX-C INJ 1GM/10ML 5 PA OCTAGAM INJ 1GM/20ML, 2GM/20ML 5 PA PRIVIGEN INJ 20GM/200ML 5 PA THYMOGLOBULIN 5 Immunomodulators ACTEMRA 5 PA ACTIMMUNE 5 ARCALYST 5 PA LA BENLYSTA 5 PA ILARIS 5 PA LA 2 leflunomide OTEZLA 5 PA * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 70 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 5 5 5 PA 5

Nombre del Medicamento RIDAURA SIMULECT INJ 20MG SYLATRON SYNAGIS INJ 50MG/0.5ML Vaccines ACTHIB 3 ADACEL 3 BEXSERO 3 BOOSTRIX 3 CERVARIX 3 DAPTACEL 3 2 diphtheria/tetanus toxoids adsorbed pediatric ENGERIX-B 3 B/D GARDASIL 3 GARDASIL 9 3 HAVRIX 3 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 4 B/D INFANRIX 3 IPOL INACTIVATED IPV 3 IXIARO 3 M-M-R II 3 MENACTRA 3 MENOMUNE-A/C/Y/W-135 3 MENVEO 3 PEDVAX HIB 3 PROQUAD 3 QUADRACEL 3 RABAVERT 4 B/D RECOMBIVAX HB 3 B/D ROTARIX 3 ROTATEQ 3 TENIVAC 3 2 tetanus/diphtheria toxoids-adsorbed adult TRUMENBA 3 TWINRIX 3 TYPHIM VI 3 VAQTA 3 VARIVAX 3 VARIZIG 5 YF-VAX 3 ZOSTAVAX 3 Inflammatory Bowel Disease Agents * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 71 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites

Nombre del Medicamento Aminosalicylates APRISO 3 2 balsalazide disodium CANASA 5 DIPENTUM 5 LIALDA 3 4 mesalamine kit PENTASA CPCR 250MG 4 PENTASA CPCR 500MG 5 Glucocorticoids 4 budesonide cpep 3mg 2 colocort 2 hydrocortisone enem 100mg/60ml 2 procto-pak 2 proctosol hc 2 proctozone-hc UCERIS TB24 5 ST Sulfonamides 2 sulfasalazine tabs, tbec Metabolic Bone Disease Agents Metabolic Bone Disease Agents 2 QL (300 ML per 28 days) alendronate sodium soln 1* QL (30 EA per 30 days) alendronate sodium tabs 10mg, 40mg, 5mg 1* QL (4 EA per 28 days) alendronate sodium tabs 35mg, 70mg ATELVIA 4 QL (4 EA per 28 days) BINOSTO 4 QL (4 EA per 28 days) 2 calcitonin-salmon 1* B/D calcitriol caps 0.25mcg 2 B/D calcitriol caps 0.5mcg 2 B/D calcitriol inj 4 B/D calcitriol oral soln 4 B/D doxercalciferol caps 0.5mcg, 2.5mcg 5 B/D doxercalciferol caps 1mcg 2 B/D doxercalciferol inj 2 etidronate disodium FORTEO 5 PA 2 QL (1 EA per 28 days) ibandronate sodium tabs MIACALCIN INJ 5 PA PAMIDRONATE DISODIUM INJ 6MG/ML 3 2 B/D pamidronate disodium inj 30mg/10ml, 90mg/10ml 4 B/D paricalcitol caps PROLIA 4 PA * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 72 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 4 4 QL (4 EA per 28 days) 4 QL (1 EA per 28 days) 4 QL (30 EA per 30 days) 4 QL (4 EA per 28 days) 5 PA 4 4 B/D

Nombre del Medicamento RECLAST risedronate sodium dr risedronate sodium tabs 150mg risedronate sodium tabs 30mg, 5mg risedronate sodium tabs 35mg XGEVA zoledronic acid inj 5mg/100ml zoledronic acid inj 4mg/5ml Miscellaneous Therapeutic Agents Miscellaneous Therapeutic Agents ALCOHOL PREP PADS 3 BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2" 3 BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16" 3 BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2" 3 BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16" 3 BD PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X 12.7MM 3 BOTOX 4 PA CURITY GAUZE PADS 2"X2" 3 KANUMA 5 PA 2 lactated ringers irrigation 5 methylergonovine maleate tabs NATPARA 5 PA PHYSIOLYTE 4 PHYSIOSOL IRRIGATION 4 RECTIV 4 1* ringers irrigation 1* sodium chloride 0.9% 2 sterile water irrigation Ophthalmic Agents Ophthalmic Agents, Other 2 bacitracin/polymyxin b BLEPHAMIDE 3 BLEPHAMIDE S.O.P. 3 CYSTARAN 5 LACRISERT 4 1* naphazoline hcl 2 neomycin/bacitracin/polymyxin 2 neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone 2 neomycin/polymyxin/dexamethasone 2 neomycin/polymyxin/gramicidin 2 neomycin/polymyxin/hydrocortisone ophthalmic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 73 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 1* 4 3 1* 3 QL (60 EA per 30 days) 2 4 2 4

Nombre del Medicamento polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate PRED-G PRED-G S.O.P. proparacaine hcl RESTASIS sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate TOBRADEX ST tobramycin/dexamethasone ZYLET Ophthalmic Anti-allergy Agents ALOCRIL 4 ALOMIDE 4 2 azelastine hcl ophthalmic soln 0.05% BEPREVE 4 1* cromolyn sodium soln 4% EMADINE 4 2 epinastine hcl LASTACAFT 3 3 olopatadine hcl ophthalmic soln 0.1% PATADAY 3 PATANOL 3 PAZEO 3 Ophthalmic Anti-inflammatories ACUVAIL 4 ALREX 3 4 bromfenac 2 dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 0.1% 1* diclofenac sodium ophthalmic soln 0.1% DUREZOL 3 FLAREX 3 1* flurbiprofen sodium FML 3 FML FORTE 3 ILEVRO 3 2 ketorolac tromethamine ophthalmic soln 0.4%, 0.5% LOTEMAX 4 MAXIDEX 3 NEVANAC 3 PRED MILD 3 2 prednisolone acetate 2 prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1% PROLENSA 4 * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 74 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 3

Nombre del Medicamento VEXOL Ophthalmic Antiglaucoma Agents ALPHAGAN P SOLN 0.1% 3 2 apraclonidine AZOPT 3 2 betaxolol hcl soln 0.5% BETIMOL 4 1* brimonidine tartrate soln 0.2% 2 brimonidine tartrate soln 0.15% 1* carteolol hcl COMBIGAN 3 2 dorzolamide hcl 2 dorzolamide hcl/timolol maleate IOPIDINE SOLN 1% 4 2 levobunolol hcl soln 0.5% 4 methazolamide tabs 2 metipranolol PHOSPHOLINE IODIDE 3 2 pilocarpine hcl soln 1%, 2%, 4% SIMBRINZA 4 2 timolol maleate ophthalmic gel forming 1* timolol maleate soln 0.25%, 0.5% Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs 3 bimatoprost 1* latanoprost LUMIGAN 3 TRAVATAN Z 3 2 travoprost Otic Agents Otic Agents 2 acetic acid CIPRO HC 3 CIPRODEX 3 CORTISPORIN-TC 4 4 fluocinolone acetonide oil 0.01% 2 hydrocortisone/acetic acid 2 neomycin/polymyxin/hc 2 neomycin/polymyxin/hydrocortisone otic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml 2 ofloxacin otic soln 0.3% Respiratory Tract/Pulmonary Agents Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 75 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica Nombre del Medicamento mento Requerimientos / Límites AEROSPAN 4 QL (17.8 GM per 30 days) ST ASMANEX HFA 4 ASMANEX TWISTHALER 120 METERED DOSES 4 ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES 4 ASMANEX TWISTHALER 60 METERED DOSES 4 BECONASE AQ 4 QL (50 GM per 30 days) 4 B/D budesonide inhalation susp 0.25mg/2ml, 0.5mg/2ml, 1mg/2ml 4 QL (17.2 GM per 30 days) budesonide nasal susp 32mcg/act FLOVENT DISKUS 3 QL (120 EA per 30 days) FLOVENT HFA AERO 44MCG/ACT 3 QL (21.2 GM per 30 days) FLOVENT HFA AERO 110MCG/ACT, 220MCG/ACT 3 QL (24 GM per 30 days) 2 flunisolide 1* QL (16 GM per 30 days) fluticasone propionate susp 50mcg/act 4 QL (34 GM per 30 days) mometasone furoate susp 50mcg/act NASONEX 4 QL (34 GM per 30 days) PULMICORT SUSP 1MG/2ML 5 B/D QVAR AERS 40MCG/ACT 3 QL (17.4 GM per 30 days) QVAR AERS 80MCG/ACT 3 QL (26.1 GM per 30 days) Antihistamines ASTEPRO 3 QL (60 ML per 30 days) 2 QL (60 ML per 30 days) azelastine hcl nasal soln 0.1%, 0.15% 1* cetirizine hcl syrp 2 PA clemastine fumarate tabs 2.68mg 2 PA cyproheptadine hcl syrp, tabs 2 desloratadine 1* PA diphenhydramine hcl elix 2 B/D diphenhydramine hcl inj 2 QL (30 EA per 30 days) levocetirizine dihydrochloride tabs 2 QL (300 ML per 30 days) levocetirizine dihydrochloride soln 4 QL (30.5 GM per 30 days) olopatadine hcl nasal soln 0.6% PATANASE 3 QL (30.5 GM per 30 days) 4 PA phenadoz supp 12.5mg 2 PA phenergan supp 25mg 4 PA phenergan supp 12.5mg, 50mg 1* PA promethazine hcl syrp 2 PA promethazine hcl inj 4 PA promethazine hcl supp 12.5mg, 25mg 5 PA promethazine hcl supp 50mg 1* PA promethazine hcl tabs 12.5mg 2 PA promethazine hcl tabs 25mg, 50mg 4 PA promethegan supp 25mg, 50mg Antileukotrienes * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 76 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 1* QL (30 EA per 30 days) 2 QL (30 EA per 30 days) 4 QL (30 EA per 30 days) 2 QL (60 EA per 30 days) 5 QL (120 EA per 30 days) ST 5 QL (120 EA per 30 days) ST

Nombre del Medicamento montelukast sodium tabs montelukast sodium chew montelukast sodium pack zafirlukast ZYFLO ZYFLO CR Bronchodilators, Anticholinergic ATROVENT HFA 3 QL (25.8 GM per 30 days) 2 B/D ipratropium bromide inhalation soln 2 QL (30 ML per 28 days) ipratropium bromide nasal soln 0.03% 2 QL (45 ML per 30 days) ipratropium bromide nasal soln 0.06% SPIRIVA HANDIHALER 3 QL (30 EA per 30 days) SPIRIVA RESPIMAT 3 QL (4 GM per 30 days) Bronchodilators, Sympathomimetic ADRENALIN INJ 1MG/ML 4 1* albuterol sulfate syrp 2 B/D albuterol sulfate nebu 4 albuterol sulfate tabs ARCAPTA NEOHALER 4 QL (30 EA per 30 days) BROVANA 4 QL (120 ML per 30 days) B/D EPINEPHRINE INJ 0.15MG/0.15ML 4 ST EPIPEN 2-PAK 3 EPIPEN-JR 2-PAK 3 FORADIL AEROLIZER 3 QL (60 EA per 30 days) 4 B/D levalbuterol hcl nebu 0.31mg/3ml, 0.63mg/3ml 4 B/D levalbuterol nebu 2 metaproterenol sulfate syrp, tabs PERFOROMIST 4 QL (120 ML per 30 days) B/D PROAIR HFA 3 QL (25.5 GM per 30 days) PROAIR RESPICLICK 3 QL (3 EA per 30 days) SEREVENT DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) STRIVERDI RESPIMAT 4 QL (4 GM per 30 days) 2 terbutaline sulfate tabs 5 terbutaline sulfate inj VENTOLIN HFA 3 QL (54 GM per 30 days) Cystic Fibrosis Agents CAYSTON 5 LA KALYDECO 5 QL (60 EA per 30 days) PA ORKAMBI 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA TOBI PODHALER 5 QL (240 EA per 30 days) Mast Cell Stabilizers 5 cromolyn sodium conc 100mg/5ml * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 77 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 3 B/D

Nombre del Medicamento cromolyn sodium nebu 20mg/2ml Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease 2 aminophylline DALIRESP 4 PA 2 theophylline cr tb12 100mg, 200mg 2 theophylline er tb24 2 theophylline er tb12 300mg, 450mg 4 theophylline soln Pulmonary Antihypertensives ADCIRCA 5 QL (60 EA per 30 days) PA ADEMPAS 5 PA LETAIRIS 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA OPSUMIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA ORENITRAM TBCR 0.125MG 4 QL (180 EA per 30 days) PA ORENITRAM TBCR 1MG, 2.5MG 5 PA ORENITRAM TBCR 0.25MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA REMODULIN 5 PA LA REVATIO INJ 5 PA REVATIO SUSR 5 QL (180 ML per 30 days) PA 2 QL (90 EA per 30 days) PA sildenafil tabs 5 PA sildenafil inj TRACLEER 5 QL (60 EA per 30 days) PA UPTRAVI TBPK 5 PA UPTRAVI TABS 5 QL (60 EA per 30 days) PA VENTAVIS 5 PA LA Respiratory Tract Agents, Other 2 B/D acetylcysteine soln ADVAIR DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) ADVAIR HFA 3 QL (12 GM per 30 days) ANORO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) ARALAST NP INJ 500MG 5 PA LA BREO ELLIPTA 3 COMBIVENT RESPIMAT 3 QL (8 GM per 30 days) DULERA 4 QL (13 GM per 30 days) DYMISTA 3 QL (23.1 GM per 30 days) ESBRIET 5 QL (270 EA per 30 days) PA LA GLASSIA 5 PA LA 2 B/D ipratropium bromide/albuterol sulfate OFEV 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA PROLASTIN-C 5 PA LA PULMOZYME 5 B/D SEMPREX-D 4 * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 78 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 3 QL (10.2 GM per 30 days) 3 5 5 PA 5 PA LA

Nombre del Medicamento SYMBICORT TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS VIRAZOLE XOLAIR ZEMAIRA Respiratory Tract/Pulmonary Agents NUCALA 5 PA STIOLTO RESPIMAT 3 QL (4 GM per 30 days) Skeletal Muscle Relaxants Skeletal Muscle Relaxants 2 baclofen tabs 2 QL (120 EA per 30 days) PA carisoprodol tabs 350mg 4 QL (120 EA per 30 days) PA carisoprodol tabs 250mg 2 QL (180 EA per 30 days) PA chlorzoxazone 2 QL (90 EA per 30 days) PA cyclobenzaprine hcl tabs 10mg, 5mg 4 QL (90 EA per 30 days) PA cyclobenzaprine hcl tabs 7.5mg 2 dantrolene sodium caps 25mg 4 dantrolene sodium caps 100mg, 50mg GABLOFEN INJ 10000MCG/20ML, 50MCG/ML 3 B/D GABLOFEN INJ 40000MCG/20ML 5 B/D LIORESAL INTRATHECAL INJ 0.05MG/ML, 10MG/20ML 3 B/D LIORESAL INTRATHECAL INJ 10MG/5ML 5 B/D 2 QL (180 EA per 30 days) PA methocarbamol tabs 750mg 2 QL (270 EA per 30 days) PA methocarbamol tabs 500mg 2 QL (60 EA per 30 days) PA orphenadrine citrate er 2 tizanidine hcl tabs 4 tizanidine hcl caps Sleep Disorder Agents GABA Receptor Modulators 2 QL (30 EA per 30 days) estazolam 2 QL (30 EA per 30 days) PA eszopiclone 1* QL (60 EA per 365 days) temazepam caps 15mg, 30mg 2 QL (60 EA per 365 days) temazepam caps 22.5mg, 7.5mg 2 QL (90 EA per 365 days) PA zaleplon 2 QL (90 EA per 365 days) PA zolpidem tartrate er 1* QL (90 EA per 365 days) PA zolpidem tartrate tabs Sleep Disorders, Other BELSOMRA 3 QL (30 EA per 30 days) BUTISOL SODIUM TABS 30MG 4 QL (180 EA per 30 days) PA HETLIOZ 5 QL (30 EA per 30 days) PA 4 QL (30 EA per 30 days) PA modafinil tabs 100mg 4 QL (60 EA per 30 days) PA modafinil tabs 200mg * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 79 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 4 QL (30 EA per 30 days) PA 4 QL (60 EA per 30 days) PA 4 QL (30 EA per 30 days) 4 PA 5 QL (540 ML per 30 days) PA LA

Nombre del Medicamento NUVIGIL TABS 150MG, 200MG, 250MG NUVIGIL TABS 50MG ROZEREM SECONAL SODIUM XYREM Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes Electrolyte/Mineral Modifiers EXJADE 5 FERRIPROX TABS 5 PA JADENU 5 PA 2 kionex powd SAMSCA TABS 15MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA SAMSCA TABS 30MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA 2 sodium polystyrene sulfonate susp SYPRINE 5 ST Electrolyte/Mineral Replacement CARBAGLU 5 LA ISOLYTE-S 4 2 klor-con 10 2 klor-con 8 KLOR-CON M15 3 2 klor-con m20 2 klor-con sprinkle 2 magnesium sulfate inj 50% NORMOSOL-R 4 PLASMA-LYTE A 4 PLASMA-LYTE-148 4 2 potassium chloride 0.15% /nacl 0.45% viaflex 2 potassium chloride 0.15%/nacl 0.9% 2 potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9% 2 potassium chloride er 4 potassium chloride oral soln 1* potassium chloride inj 10meq/100ml, 20meq/100ml, 2meq/ml 1* B/D potassium chloride inj 40meq/100ml 2 potassium citrate er tbcr 1080mg, 540mg 4 potassium citrate er tbcr 15meq 2 sodium chloride 0.45% viaflex 1* sodium chloride inj 0.9% 2 sodium chloride inj 3% 4 sodium chloride inj 2.5meq/ml, 5% 1* sodium fluoride tabs 1mg 2 sodium lactate * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 80 of 104

2016 Formulary (Comprehensive) Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites

Nombre del Medicamento Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES 4 B/D 2 B/D aminosyn 8.5%/electrolytes AMINOSYN II 4 B/D 2 B/D aminosyn ii 8.5%/electrolytes AMINOSYN M 4 B/D AMINOSYN-HBC 4 B/D AMINOSYN-PF 4 B/D AMINOSYN-PF 7% 4 B/D AMINOSYN-RF 4 B/D CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% 4 B/D CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10% 4 B/D CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20% 4 B/D CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% 4 B/D CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% 4 B/D CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% 4 B/D CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% 4 B/D CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% 4 B/D CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10% 4 B/D CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 5% 4 B/D CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 10% 4 B/D CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 25% 4 B/D CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 5% 4 B/D CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15% 4 B/D CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20% 4 B/D CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25% 4 B/D 2 dextrose 10%/nacl 0.45% 1* dextrose 10% flex container 2 dextrose 10%/nacl 0.2% 2 dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45% 2 dextrose 5% 2 dextrose 5%/nacl 0.2% 2 dextrose 5%/nacl 0.225% 2 dextrose 5%/nacl 0.33% 2 dextrose 5%/nacl 0.45% 2 dextrose 5%/nacl 0.9% 2 dextrose 5%/potassium chloride 0.15% FREAMINE HBC 6.9% 4 B/D 4 B/D hepatamine 4 B/D intralipid IONOSOL-B/DEXTROSE 5% 4 IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% 4 * Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 81 of 104

2016 Formulary (Comprehensive)

Nombre del Medicamento ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.15%/d5w/lr kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9% lactated ringers dextrose 5% viaflex lactated ringers viaflex levocarnitine inj, oral soln, tabs NEPHRAMINE normosol-m in d5w NORMOSOL-R IN D5W nutrilipid PLASMA-LYTE-56/D5W potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33% potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.3%/d5w PREMASOL INJ 52MEQ/L; 1760MG/100ML; 880MG/100ML; 34MEQ/L; 1760MG/100ML; 372MG/100ML; 406MG/100ML; 526MG/100ML; 492MG/100ML; 492MG/100ML; 526MG/100ML; 356MG/100ML; 356MG/100ML; 390MG/100ML; 34MG/100ML; 152MG/100ML premasol inj 56meq/l; 320mg/100ml; 730mg/100ml; 190mg/100ml; 3meq/l; 20mg/100ml; 300mg/100ml; 220mg/100ml; 290mg/100ml; 490mg/100ml; 840mg/100ml; 490mg/100ml; 200mg/100ml; 290mg/100ml; 410mg/100ml; 230mg/100ml; 5meq/l; 15mg/100ml; 250mg/100ml; 120mg/100ml; 140mg/100ml; 470mg/100ml PROCALAMINE PROSOL ringers injection tpn electrolytes TRAVASOL TROPHAMINE

Nivel del Medica mento Requerimientos / Límites 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 B/D 4 B/D 2 3 4 B/D 4 2 2 2 2 4 B/D

4

B/D

4 4 2 2 4 4

B/D B/D B/D B/D

* Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cubierta. Por favor refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cobertura. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9 Page 82 of 104

2016 Formulary (Comprehensive)

Index Drug Name abacavir abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine ABELCET ABILIFY ABILIFY MAINTENA ABRAXANE ABSTRAL acamprosate calcium dr acarbose acebutolol hcl acetaminophen/codeine acetaminophen/codeine #3 acetazolamide acetazolamide er acetazolamide sodium acetic acid acetylcysteine acitretin ACTEMRA ACTHIB ACTIMMUNE ACUVAIL acyclovir acyclovir sodium ADACEL ADAGEN adapalene ADCIRCA adefovir dipivoxil ADEMPAS ADRENALIN adrucil ADVAIR DISKUS ADVAIR HFA AEROSPAN afeditab cr AFINITOR AFINITOR DISPERZ AGGRENOX a-hydrocort ala cort ALBENZA albuterol sulfate alclometasone dipropionate ALCOHOL PREP PADS Page 83 of 104

Page # 40 40 29 38 38 33 16 18 43 49 16 16 51 51 51 75 78 56 70 71 70 74 41 41 71 59 56 78 39 78 77 32 78 78 76 49 34 34 47 62 56 36 77 56 73

Drug Name ALDACTAZIDE ALDURAZYME ALECENSA alendronate sodium alfuzosin hcl er ALIMTA ALINIA allopurinol almotriptan malate ALOCRIL ALOMIDE alosetron hydrochloride ALOXI ALPHAGAN P alprazolam alprazolam er alprazolam intensol alprazolam odt ALREX ALTOPREV amantadine hcl AMBISOME amcinonide amethia amethyst amifostine amikacin sulfate amiloride hcl amiloride/hydrochlorothiazide aminophylline AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES aminosyn 8.5%/electrolytes AMINOSYN II aminosyn ii 8.5%/electrolytes AMINOSYN M AMINOSYN-HBC AMINOSYN-PF AMINOSYN-PF 7% AMINOSYN-RF amiodarone hcl AMITIZA amitriptyline hcl amlodipine besylate amlodipine besylate/atorvastatin calcium amlodipine besylate/benazepril hydrochloride amlodipine besylate/valsartan amlodipine/valsartan/hctz ammonium lactate

Page # 50 59 33 72 61 32 36 30 30 74 74 60 28 75 42 42 42 42 74 52 36 29 56 64 64 33 18 52 50 78 81 81 81 81 81 81 81 81 81 48 60 28 49 50 50 50 50 56

2016 Formulary (Comprehensive) Drug Name amoxapine amoxicillin amoxicillin/clavulanate potassium amoxicillin/clavulanate potassium er amphetamine/dextroamphetamine amphotericin b ampicillin ampicillin sodium ampicillin-sulbactam AMPYRA ANADROL-50 anagrelide hydrochloride anastrozole ANDRODERM ANDROGEL ANDROGEL PUMP ANGELIQ ANORO ELLIPTA ANZEMET APEXICON E APIDRA APIDRA SOLOSTAR APOKYN apraclonidine apri APRISO APTIOM APTIVUS ARALAST NP aranelle ARANESP ALBUMIN FREE ARCALYST ARCAPTA NEOHALER argatroban aripiprazole aripiprazole odt ARRANON ascomp/codeine ashlyna ASMANEX HFA ASMANEX TWISTHALER 120 METERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 60 METERED DOSES ASPIRIN/DIPYRIDAMOLE ASTEPRO ATELVIA Page 84 of 104

Page # 28 21 21 21 54 29 21 21 21 55 63 46 34 64 64 64 64 78 28 56 45 45 37 75 64 72 25 41 78 64 46 70 77 45 38 38 32 16 64 76 76 76 76 47 76 72

Drug Name atenolol atenolol/chlorthalidone ATGAM atorvastatin calcium atovaquone atovaquone/proguanil hcl ATRALIN ATRIPLA ATROVENT HFA AUBAGIO aubra augmented betamethasone dipropionate AUGMENTIN AVANDIA AVASTIN aviane avita AVONEX AVONEX PEN AXERT azacitidine AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE AZASAN AZASITE azathioprine azelastine hcl azelastine hcl AZELEX AZILECT azithromycin AZOPT AZOR aztreonam baciim bacitracin bacitracin/polymyxin b baclofen BACTOCILL IN DEXTROSE BACTROBAN NASAL balsalazide disodium balziva BANZEL BARACLUDE BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2" BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16"

Page # 49 50 70 52 36 36 56 41 77 55 64 56 21 43 35 64 56 55 55 30 32 21 69 22 69 74 76 56 37 22 75 50 21 19 19 73 79 21 19 72 64 25 39 73 73

2016 Formulary (Comprehensive) Drug Name BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2" BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16" BD PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X 12.7MM BECONASE AQ bekyree BELEODAQ BELSOMRA benazepril hcl benazepril hcl/hydrochlorothiazide BENICAR BENICAR HCT BENLYSTA benztropine mesylate BEPREVE BERINERT BESIVANCE betamethasone dipropionate betamethasone valerate BETASERON betaxolol hcl betaxolol hcl bethanechol chloride BETHKIS BETIMOL bexarotene BEXSERO bicalutamide BICILLIN C-R BICILLIN L-A BICNU BIDIL BILTRICIDE bimatoprost BINOSTO bisoprolol fumarate bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide BIVIGAM bleomycin sulfate BLEPHAMIDE BLEPHAMIDE S.O.P. blisovi 24 fe blisovi fe 1.5/30 blisovi fe 1/20 BOOSTRIX BOSULIF BOTOX Page 85 of 104

Page # 73 73 73 76 64 33 79 48 50 47 50 70 36 74 69 22 56 56 55 49 75 62 18 75 35 71 32 21 21 31 50 36 75 72 49 50 70 33 73 73 64 64 64 71 34 73

Drug Name BREO ELLIPTA briellyn BRILINTA brimonidine tartrate BRINTELLIX bromfenac bromocriptine mesylate BROVANA budesonide budesonide bumetanide BUPHENYL buprenorphine hcl buprenorphine hcl buprenorphine hcl/naloxone hcl buproban bupropion hcl bupropion hcl sr bupropion hcl xl buspirone hcl BUSULFEX butalbital/acetaminophen butalbital/acetaminophen/caffeine butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine butalbital/aspirin/caffeine BUTISOL SODIUM butorphanol tartrate BUTRANS BYDUREON BYETTA BYSTOLIC cabergoline CAFERGOT calcipotriene calcipotriene/betamethasone dipropionate calcitonin-salmon calcitriol calcium acetate camila CANASA CANCIDAS candesartan cilexetil candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide CAPASTAT SULFATE CAPEX CAPRELSA captopril captopril/hydrochlorothiazide CARAC

Page # 78 64 47 75 26 74 37 77 72 76 52 59 15 18 18 18 26 26 26 42 31 14 14 16 14 79 16 15 43 43 49 68 30 56 56 72 72 62 67 72 29 47 50 31 56 34 48 50 56

2016 Formulary (Comprehensive) Drug Name CARAFATE CARBAGLU carbamazepine carbamazepine er carbidopa carbidopa/levodopa carbidopa/levodopa er carbidopa/levodopa odt carbidopa/levodopa/entacapone carboplatin CARDURA XL CARIMUNE NANOFILTERED carisoprodol carteolol hcl cartia xt carvedilol CAYSTON cefaclor cefaclor er cefadroxil cefazolin sodium cefdinir cefepime cefixime cefotaxime sodium cefotetan cefoxitin sodium cefpodoxime proxetil cefprozil ceftazidime ceftazidime/dextrose ceftriaxone sodium cefuroxime axetil cefuroxime sodium CELEBREX celecoxib CELLCEPT CELLCEPT INTRAVENOUS CELONTIN cephalexin CEREBYX CEREZYME CERVARIX cetirizine hcl cevimeline hcl CHANTIX CHANTIX CONTINUING MONTH PAK CHANTIX STARTING MONTH PAK CHENODAL Page 86 of 104

Page # 61 80 25 25 37 37 37 37 37 31 61 70 79 75 49 49 77 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 14 14 69 69 24 20 25 59 71 76 56 18 18 18 60

Drug Name chloramphenicol sodium succinate chlordiazepoxide hcl chlordiazepoxide/amitriptyline chlorhexidine gluconate oral rinse chloroquine phosphate chlorothiazide chlorothiazide sodium chlorpromazine hcl chlorthalidone chlorzoxazone cholestyramine light chorionic gonadotropin CIALIS ciclopirox ciclopirox nail lacquer ciclopirox olamine cidofovir cilostazol CILOXAN cimetidine cimetidine hcl CIMZIA CINRYZE CIPRO CIPRO HC CIPRODEX ciprofloxacin ciprofloxacin er ciprofloxacin hcl ciprofloxacin i.v.-in d5w cisplatin citalopram hydrobromide cladribine claravis clarithromycin clarithromycin er clemastine fumarate CLEOCIN CLIMARA PRO clindamycin hcl clindamycin palmitate hcl clindamycin phosphate clindamycin phosphate clindamycin phosphate in d5w clindamycin/benzoyl peroxide CLINDESSE CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20%

Page # 19 42 26 56 36 52 52 37 52 79 53 63 61 29 29 29 39 47 22 60 60 69 69 22 75 75 22 22 22 22 31 26 32 56 22 22 76 19 64 19 19 19 56 19 56 19 81 81 81

2016 Formulary (Comprehensive) Drug Name CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10% CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 5% CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 10% CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 25% CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 5% CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15% CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20% CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25% clobetasol propionate clobetasol propionate clobetasol propionate e CLOBEX clodan CLOLAR clomipramine hcl clonazepam clonazepam odt clonidine hcl clonidine hcl er clopidogrel clorazepate dipotassium CLORPRES clotrimazole clotrimazole/betamethasone dipropionate clozapine clozapine odt COARTEM codeine sulfate COLCRYS colestipol hcl colistimethate sodium colocort COMBIGAN COMBIPATCH COMBIVENT RESPIMAT COMETRIQ COMPLERA compro CONDYLOX constulose COPAXONE CORDRAN TAPE CORLANOR cormax scalp application Page 87 of 104

Page # 81 81 81 81 81 81 81 81 81 81 81 81 81 56 62 56 57 57 32 28 24 24 47 54 47 42 50 29 57 39 39 36 16 30 53 19 72 75 64 78 34 41 28 57 60 55 57 50 57

Drug Name cortisone acetate CORTISPORIN CORTISPORIN-TC COSENTYX COSENTYX SENSOREADY PEN COSMEGEN COTELLIC COUMADIN CREON CRESEMBA CRESTOR CRINONE CRIXIVAN cromolyn sodium cromolyn sodium cryselle-28 CUBICIN CUPRIMINE CURITY GAUZE PADS 2"X2" CUVPOSA cyclafem 1/35 cyclafem 7/7/7 cyclobenzaprine hcl CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOSET cyclosporine cyclosporine modified cyproheptadine hcl CYRAMZA CYSTADANE CYSTAGON CYSTARAN cytarabine aqueous dacarbazine DACOGEN DAKLINZA DALIRESP danazol dantrolene sodium DAPSONE DAPTACEL DARAPRIM DARZALEX daunorubicin hcl DAUNOXOME DAYTRANA deblitane decitabine delyla

Page # 62 57 75 57 57 33 34 45 59 29 52 67 41 74 77 64 19 62 73 59 64 64 79 31 43 69 69 76 35 59 59 73 32 31 32 39 78 64 79 31 71 36 35 33 33 54 67 32 64

2016 Formulary (Comprehensive) Drug Name demeclocycline hcl DEMSER DENAVIR DEPEN TITRATABS DEPO-ESTRADIOL DEPO-MEDROL DEPO-PROVERA DEPO-SUBQ PROVERA 104 desipramine hcl desloratadine desmopressin acetate desogestrel/ethinyl estradiol desonide desoximetasone DESVENLAFAXINE ER dexamethasone dexamethasone intensol dexamethasone sodium phosphate dexamethasone sodium phosphate dexedrine DEXILANT dexmethylphenidate hcl dexmethylphenidate hcl er DEXPAK 13 DAY dexrazoxane dextroamphetamine sulfate dextroamphetamine sulfate er dextrose 10%/nacl 0.45% dextrose 10% flex container dextrose 10%/nacl 0.2% dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45% dextrose 5% dextrose 5%/nacl 0.2% dextrose 5%/nacl 0.225% dextrose 5%/nacl 0.33% dextrose 5%/nacl 0.45% dextrose 5%/nacl 0.9% dextrose 5%/potassium chloride 0.15% DIASTAT ACUDIAL DIASTAT PEDIATRIC DIAZEPAM diazepam diazepam intensol DIBENZYLINE diclofenac potassium diclofenac sodium diclofenac sodium diclofenac sodium diclofenac sodium dr Page 88 of 104

Page # 23 50 42 62 64 62 67 67 28 76 63 64 57 57 26 62 62 62 74 54 61 54 54 62 33 54 54 81 81 81 81 81 81 81 81 81 81 81 24 24 24 42 42 47 14 14 57 74 14

Drug Name diclofenac sodium er diclofenac sodium/misoprostol dicloxacillin sodium dicyclomine hci dicyclomine hcl didanosine DIFFERIN DIFICID diflorasone diacetate diflunisal digitek digoxin dihydroergotamine mesylate DILANTIN diltiazem cd diltiazem hcl diltiazem hcl er dilt-xr DIOVAN DIPENTUM diphenhydramine hcl diphtheria/tetanus toxoids adsorbed pediatric disopyramide phosphate disulfiram DIURIL divalproex sodium divalproex sodium dr divalproex sodium er DOCEFREZ docetaxel donepezil hcl dorzolamide hcl dorzolamide hcl/timolol maleate doxazosin mesylate doxepin hcl doxepin hydrochloride doxercalciferol DOXIL doxorubicin hcl doxy 100 doxycycline doxycycline hyclate doxycycline hyclate doxycycline hyclate dr doxycycline monohydrate dronabinol drospirenone/ethinyl estradiol DROXIA

Page # 14 14 21 59 59 40 57 22 57 14 50 51 30 25 49 49 49 49 47 72 76 71 48 18 52 24 24 24 33 33 25 75 75 47 28 57 72 33 33 23 23 23 56 23 23 28 64 32

2016 Formulary (Comprehensive) Drug Name DUAVEE DULERA duloxetine hcl duramorph DUREZOL dutasteride dutasteride/tamsulosin hydrochloride DYMISTA DYRENIUM E.E.S. GRANULES econazole nitrate EDARBI EDARBYCLOR EDECRIN EDURANT EFFIENT EGRIFTA ELAPRASE ELESTRIN ELIDEL ELIGARD eliphos ELIQUIS ELITEK ELMIRON EMADINE EMBEDA EMCYT EMEND emoquette EMPLICITI EMSAM EMTRIVA enalapril maleate enalapril maleate/hydrochlorothiazide ENBREL ENBREL SURECLICK endocet ENGERIX-B enoxaparin sodium enpresse-28 entacapone entecavir ENTRESTO enulose EPANED EPIDUO EPIDUO FORTE epinastine hcl Page 89 of 104

Page # 67 78 26 16 74 61 61 78 52 22 29 48 51 52 40 47 68 59 64 57 68 62 45 32 61 74 15 31 28 64 35 26 40 48 51 69 69 16 71 45 64 36 39 51 60 48 57 57 74

Drug Name EPINEPHRINE EPIPEN 2-PAK EPIPEN-JR 2-PAK epirubicin hcl epitol EPIVIR EPIVIR HBV eplerenone EPOGEN eprosartan mesylate EPZICOM EQUETRO ERAXIS ERBITUX ergoloid mesylates ERGOMAR ERIVEDGE errin ERWINAZE ery ERYPED 200 ERYPED 400 ERY-TAB ERYTHROCIN LACTOBIONATE ERYTHROCIN STEARATE erythromycin erythromycin erythromycin base erythromycin ethylsuccinate erythromycin/benzoyl peroxide ESBRIET escitalopram oxalate esomeprazole magnesium esomeprazole sodium estazolam ESTRACE estradiol estradiol valerate estradiol/norethindrone acetate ESTRING estropipate eszopiclone ethambutol hcl ethosuximide etidronate disodium etodolac etodolac er ETOPOPHOS etoposide

Page # 77 77 77 33 25 40 39 52 46 48 40 43 29 35 25 30 34 67 33 57 22 22 22 22 22 22 57 22 22 57 78 26 61 61 79 64 64 64 64 65 65 79 31 24 72 14 14 34 34

2016 Formulary (Comprehensive) Drug Name EURAX EVOTAZ EXALGO EXELDERM EXELON exemestane EXJADE EXTAVIA FABRAZYME falmina famciclovir famotidine famotidine premixed FANAPT FANAPT TITRATION PACK FARESTON FARYDAK FASLODEX FAZACLO felbamate felodipine er FEMHRT LOW DOSE FEMRING fenofibrate fenofibrate micronized fenofibric acid dr fenoprofen calcium fentanyl fentanyl citrate oral transmucosal FERRIPROX FETZIMA FETZIMA TITRATION PACK FINACEA finasteride FIRAZYR FIRMAGON FLAGYL FLAREX flavoxate hcl FLEBOGAMMA DIF flecainide acetate FLECTOR FLOVENT DISKUS FLOVENT HFA fluconazole fluconazole in dextrose fluconazole in nacl flucytosine fludarabine phosphate Page 90 of 104

Page # 36 41 15 29 25 34 80 55 59 65 42 60 60 38 38 32 33 32 39 24 49 65 65 52 52 52 14 15 16 80 27 27 57 61 69 68 19 74 61 70 48 14 76 76 29 29 29 29 33

Drug Name fludrocortisone acetate flunisolide fluocinolone acetonide fluocinolone acetonide fluocinolone acetonide body fluocinonide fluocinonide-e fluorouracil FLUOROURACIL fluoxetine dr fluoxetine hcl fluphenazine decanoate fluphenazine hcl flurbiprofen flurbiprofen sodium flutamide fluticasone propionate fluticasone propionate fluvastatin fluvastatin sodium er fluvoxamine maleate fluvoxamine maleate er FML FML FORTE FOCALIN XR FOLOTYN fondaparinux sodium FORADIL AEROLIZER FORFIVO XL FORTEO fosinopril sodium fosinopril sodium/hydrochlorothiazide fosphenytoin sodium FOSRENOL FRAGMIN FREAMINE HBC 6.9% FROVA frovatriptan succinate furosemide FUSILEV FUZEON fyavolv FYCOMPA gabapentin GABITRIL GABLOFEN galantamine hydrobromide GAMASTAN S/D GAMMAGARD LIQUID

Page # 62 76 57 75 57 57 57 32 57 27 27 37 37 14 74 32 57 76 52 52 27 27 74 74 54 32 46 77 26 72 48 51 25 62 46 81 30 30 52 33 41 65 24 24 24 79 25 70 70

2016 Formulary (Comprehensive) Drug Name GAMMAKED GAMMAPLEX GAMUNEX-C ganciclovir GARDASIL GARDASIL 9 gatifloxacin GATTEX gavilyte-c gavilyte-g gavilyte-h gavilyte-n/flavor pack gemcitabine hcl gemfibrozil GENERESS FE generlac gengraf GENOTROPIN GENOTROPIN MINIQUICK gentak gentamicin sulfate GENTAMICIN SULFATE/0.9% SODIUM CHLORIDE GENVOYA GEODON gianvi gildagia gildess 1.5/30 gildess 24 fe GILENYA GILOTRIF GLASSIA glatopa GLEEVEC GLEOSTINE glimepiride glipizide glipizide er glipizide/metformin hcl GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON EMERGENCY KIT GLUMETZA glyburide glyburide micronized glyburide/metformin hcl glycopyrrolate GLYSET granisetron hcl GRANIX Page 91 of 104

Page # 70 70 70 39 71 71 22 60 60 60 60 60 32 52 65 60 69 63 63 18 18 18 40 38 65 65 65 65 55 34 78 55 34 31 43 43 43 43 44 45 43 43 43 43 59 43 28 46

Drug Name griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize guanfacine er guanfacine hcl GUANIDINE HCL GYNAZOLE-1 H.P. ACTHAR HALAVEN halobetasol propionate HALOG haloperidol haloperidol decanoate haloperidol lactate HARVONI HAVRIX heparin sodium heparin sodium/d5w hepatamine HEPSERA HERCEPTIN HETLIOZ HEXALEN HUMALOG HUMALOG KWIKPEN HUMALOG MIX 50/50 HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN HUMALOG MIX 75/25 HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN HUMATROPE HUMATROPE COMBO PACK HUMIRA HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK HUMIRA PEN HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER HUMULIN 70/30 HUMULIN 70/30 KWIKPEN HUMULIN N HUMULIN N KWIKPEN HUMULIN R HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) HUMULIN R U-500 KWIKPEN hydralazine hcl hydrochlorothiazide hydrocodone bitartrate/acetaminophen hydrocodone/acetaminophen hydrocodone/ibuprofen hydrocortisone

Page # 29 29 54 47 31 29 62 33 58 58 37 37 37 39 71 46 46 81 39 35 79 31 45 45 45 45 45 45 63 63 69 69 69 69 45 45 45 45 45 45 45 54 52 16 17 17 58

2016 Formulary (Comprehensive) Drug Name hydrocortisone hydrocortisone hydrocortisone butyrate hydrocortisone butyrate (lipophilic) hydrocortisone valerate hydrocortisone/acetic acid hydromorphone hcl hydromorphone hcl er hydroxychloroquine sulfate hydroxyurea hydroxyzine hcl hydroxyzine pamoate ibandronate sodium IBRANCE ibuprofen ICLUSIG idarubicin hcl ifosfamide ILARIS ILEVRO ilotycin imatinib mesylate IMBRUVICA imipenem/cilastatin imipramine hcl imipramine pamoate imiquimod IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) INCRELEX indapamide INDOCIN indomethacin indomethacin er INFANRIX INLYTA INNOPRAN XL INTELENCE intralipid INTRON A INTRON A W/DILUENT introvale INTUNIV INVANZ INVEGA INVEGA SUSTENNA INVEGA TRINZA INVIRASE INVOKAMET INVOKANA Page 92 of 104

Page # 62 72 58 58 58 75 17 15 36 32 42 42 72 34 14 34 33 31 70 74 22 34 34 21 28 28 58 71 63 52 14 14 14 71 34 49 40 81 39 39 65 54 21 38 38 38 41 43 44

Drug Name IONOSOL-B/DEXTROSE 5% IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% IOPIDINE IPOL INACTIVATED IPV ipratropium bromide ipratropium bromide/albuterol sulfate irbesartan irbesartan/hydrochlorothiazide IRESSA irinotecan ISENTRESS ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% ISOLYTE-S isoniazid ISORDIL TITRADOSE isosorbide dinitrate isosorbide dinitrate er isosorbide mononitrate isosorbide mononitrate er isotonic gentamicin isradipine ISTODAX itraconazole ivermectin IXEMPRA KIT IXIARO JADENU JAKAFI jantoven JANUMET JANUMET XR JANUVIA JARDIANCE JENTADUETO JEVTANA jinteli jolivette juleber junel 1.5/30 junel 1/20 junel fe 1.5/30 junel fe 1/20 junel fe 24 JUXTAPID KADCYLA kaitlib fe KALETRA KALYDECO KANUMA

Page # 81 81 75 71 77 78 48 51 34 33 40 82 80 31 53 53 53 53 53 18 50 33 29 36 33 71 80 34 46 44 44 44 44 44 33 65 67 65 65 65 65 65 65 53 35 65 41 77 73

2016 Formulary (Comprehensive) Drug Name kariva KAZANO kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.15%/d5w/lr kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9% kelnor 1/35 KENALOG KENALOG-10 KENALOG-40 KEPIVANCE KETEK ketoconazole ketoprofen ketoprofen er ketorolac tromethamine ketorolac tromethamine KEYTRUDA KHEDEZLA kimidess KINERET kionex klor-con 10 klor-con 8 KLOR-CON M15 klor-con m20 klor-con sprinkle KOMBIGLYZE XR KORLYM KRISTALOSE KUVAN KYNAMRO labetalol hcl LACRISERT lactated ringers dextrose 5% viaflex lactated ringers irrigation lactated ringers viaflex lactulose LAMICTAL STARTER/NOT TAKING CARBAMAZEPINE LAMICTAL STARTER/TAKING CARBAMAZEPINE/NOT TAKING VALPROATE LAMICTAL STARTER/TAKING VALPROATE LAMISIL Page 93 of 104

Page # 65 44 82 82 82 82 82 82 82 65 58 62 62 56 22 29 14 14 14 74 35 27 65 69 80 80 80 80 80 80 44 63 60 59 53 49 73 82 73 82 60 25 25 25 29

Drug Name lamivudine lamivudine lamivudine/zidovudine lamotrigine lamotrigine er LANOXIN lansoprazole lansoprazole/amoxicillin/clarithromycin LANTUS LANTUS SOLOSTAR larin 1.5/30 larin 1/20 larin fe 1.5/30 larin fe 1/20 LASTACAFT latanoprost LATUDA layolis fe leena leflunomide LENVIMA 10MG DAILY DOSE LENVIMA 14MG DAILY DOSE LENVIMA 20MG DAILY DOSE LENVIMA 24MG DAILY DOSE lessina LETAIRIS letrozole leucovorin calcium LEUKERAN LEUKINE leuprolide acetate levalbuterol levalbuterol hcl LEVEMIR LEVEMIR FLEXTOUCH levetiracetam levetiracetam er LEVITRA levobunolol hcl levocarnitine levocetirizine dihydrochloride levofloxacin levofloxacin in d5w LEVOLEUCOVORIN CALCIUM levonest levonorgestrel and ethinyl estradiol levonorgestrel/ethinyl estradiol levora 0.15/30-28 levorphanol tartrate

Page # 39 40 40 25 25 51 61 60 45 45 65 65 65 65 74 75 38 65 65 70 34 34 35 35 65 78 34 33 32 46 68 77 77 45 45 23 23 61 75 82 76 22 22 33 65 65 65 65 15

2016 Formulary (Comprehensive) Drug Name levothyroxine sodium levoxyl LEXIVA LIALDA lidocaine lidocaine hcl lidocaine hcl jelly lidocaine viscous lidocaine/prilocaine lindane linezolid LINZESS LIORESAL INTRATHECAL liothyronine sodium lisinopril lisinopril/hydrochlorothiazide lithium lithium carbonate lithium carbonate er LIVALO LO LOESTRIN FE lokara lomedia 24 fe LONSURF loperamide hcl lopreeza lorazepam lorazepam intensol lorcet plus loryna losartan potassium losartan potassium/hydrochlorothiazide LOTEMAX LOTRONEX lovastatin LOVAZA loxapine succinate LUMIGAN LUMIZYME LUPANETA PACK LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT-PED lutera LYNPARZA LYRICA LYSODREN lyza magnesium sulfate MAKENA Page 94 of 104

Page # 68 68 41 72 17 17 17 17 17 36 19 60 79 68 48 51 43 43 43 53 65 58 65 32 60 65 42 42 17 65 48 51 74 60 53 53 37 75 59 68 68 68 65 33 55 68 67 80 67

Drug Name malathion maprotiline hcl marlissa MARPLAN MATULANE matzim la MAXIDEX meclizine hcl meclofenamate sodium MEDROL medroxyprogesterone acetate mefenamic acid mefloquine hcl MEGACE ES megestrol acetate MEKINIST meloxicam melphalan hydrochloride memantine hcl memantine hcl titration pak memantine hydrochloride MENACTRA MENEST MENOMUNE-A/C/Y/W-135 MENTAX MENVEO meprobamate MEPRON mercaptopurine meropenem mesalamine mesna MESNEX MESTINON MESTINON TIMESPAN metadate er metaproterenol sulfate metformin hcl metformin hcl er methadone hcl methazolamide methenamine hippurate methimazole methocarbamol methotrexate methotrexate sodium methoxsalen methscopolamine bromide methyclothiazide

Page # 36 26 65 26 32 50 74 28 14 62 67 14 36 67 67 35 14 32 26 26 26 71 65 71 29 71 42 36 33 21 72 33 33 31 31 54 77 44 44 15 75 19 69 79 69 69 58 59 52

2016 Formulary (Comprehensive) Drug Name methyldopa methyldopa/hydrochlorothiazide methyldopate hcl methylergonovine maleate METHYLIN methylphenidate hcl methylphenidate hcl cd methylphenidate hcl er methylphenidate hydrochloride methylprednisolone methylprednisolone acetate methylprednisolone dose pack methylprednisolone sodiumsuccinate metipranolol metoclopramide hcl metoclopramide odt metolazone metoprolol succinate er metoprolol tartrate metoprolol/hydrochlorothiazide metronidazole metronidazole in nacl 0.79% metronidazole vaginal mexiletine hcl MIACALCIN miconazole 3 microgestin 1.5/30 microgestin 1/20 microgestin fe microgestin fe 1.5/30 midodrine hcl MIGERGOT MILLIPRED mimvey mimvey lo MINASTRIN 24 FE minitran minocycline hcl minocycline hcl er minoxidil mirtazapine mirtazapine odt MIRVASO misoprostol mitomycin mitoxantrone hcl M-M-R II modafinil moexipril hcl Page 95 of 104

Page # 47 51 47 73 54 55 54 55 55 62 62 62 62 75 28 28 52 49 49 51 19 19 19 48 72 29 65 66 66 66 47 30 62 66 66 66 53 23 23 54 26 26 58 61 33 33 71 79 48

Drug Name moexipril/hydrochlorothiazide molindone hydrochloride mometasone furoate mometasone furoate mononessa montelukast sodium MONUROL morphine sulfate morphine sulfate er MOXEZA MOXIFLOXACIN HCL MOZOBIL MULTAQ mupirocin MUSTARGEN mycophenolate mofetil mycophenolic acid dr myorisan MYOZYME MYRBETRIQ nabumetone nadolol nadolol/bendroflumethiazide NAFCILLIN nafcillin sodium naftifine hcl NAFTIN NAGLAZYME nalbuphine hcl naloxone hcl naltrexone hcl NAMENDA NAMENDA TITRATION PAK NAMENDA XR NAMENDA XR TITRATION PACK NAMZARIC naphazoline hcl naproxen naproxen dr naproxen sodium naratriptan hcl NASONEX NATACYN nateglinide NATPARA NEBUPENT necon 0.5/35-28 necon 1/35 necon 1/50-28

Page # 51 37 58 76 66 77 19 17 15 23 23 46 48 19 32 69 69 58 59 61 15 49 51 21 21 29 29 59 17 18 18 26 26 26 26 55 73 15 15 15 30 76 30 44 73 36 66 66 66

2016 Formulary (Comprehensive) Drug Name necon 10/11-28 necon 7/7/7 nefazodone hcl neomycin sulfate neomycin/bacitracin/polymyxin neomycin/polymyxin b sulfates neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortis one neomycin/polymyxin/dexamethasone neomycin/polymyxin/gramicidin neomycin/polymyxin/hc neomycin/polymyxin/hydrocortisone neomycin/polymyxin/hydrocortisone NEPHRAMINE NESINA NEULASTA NEUPOGEN NEVANAC nevirapine nevirapine er NEXAVAR niacin er niacor nicardipine hcl NICOTROL INHALER NICOTROL NS nifedical xl nifedipine er nikki NILANDRON nimodipine NINLARO NIPENT nisoldipine nisoldipine er NITRO-BID NITRO-DUR nitrofurantoin nitrofurantoin macrocrystals nitrofurantoin monohydrate nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals nitroglycerin nitroglycerin lingual nitroglycerin transdermal NITROSTAT nizatidine nora-be NORDITROPIN FLEXPRO norethindrone Page 96 of 104

Page # 66 66 27 18 73 19 73 73 73 75 73 75 82 44 46 46 74 40 40 35 53 53 50 18 18 50 50 66 32 50 33 33 50 50 53 53 19 19 19 19 53 53 53 54 60 67 63 67

Drug Name norethindrone & ethinyl estradiol ferrous fumarate norethindrone acetate norethindrone acetate/ethinyl estradiol norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate norgestimate/ethinyl estradiol NORITATE norlyroc normosol-m in d5w NORMOSOL-R NORMOSOL-R IN D5W NORTHERA nortrel 0.5/35 (28) nortrel 1/35 nortrel 7/7/7 nortriptyline hcl NORVIR novarel NOVOLIN 70/30 NOVOLIN N NOVOLIN R NOVOLOG NOVOLOG FLEXPEN NOVOLOG MIX 70/30 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN NOVOLOG PENFILL NOXAFIL NUCALA NUCYNTA ER NUEDEXTA NULOJIX nutrilipid NUTROPIN AQ NUSPIN 10 NUTROPIN AQ NUSPIN 20 NUTROPIN AQ NUSPIN 5 NUTROPIN AQ PEN NUVARING NUVIGIL nyamyc nystatin nystatin/triamcinolone nystop ocella OCTAGAM octreotide acetate ODEFSEY ODOMZO

Page # 66 67 66 66 66 19 67 82 80 82 51 66 66 66 28 41 63 45 45 45 45 45 45 45 45 30 79 15 55 70 82 63 63 63 63 66 80 30 30 30 30 66 70 68 40 35

2016 Formulary (Comprehensive) Drug Name OFEV ofloxacin ofloxacin ogestrel olanzapine olanzapine odt olanzapine/fluoxetine olopatadine hcl olopatadine hcl OLYSIO omega-3-acid ethyl esters omeprazole omeprazole/sodium bicarbonate OMNITROPE ONCASPAR ondansetron hcl ondansetron odt ONFI ONGLYZA ONMEL OPANA ER (CRUSH RESISTANT) OPDIVO OPSUMIT ORACEA ORAP ORENCIA ORENITRAM ORFADIN ORKAMBI orphenadrine citrate er orsythia ORTHO TRI-CYCLEN LO OSENI OTEZLA oxacillin sodium oxaliplatin oxandrolone oxaprozin oxazepam oxcarbazepine oxiconazole nitrate OXISTAT OXSORALEN ULTRA OXTELLAR XR oxybutynin chloride oxybutynin chloride er oxycodone hcl OXYCODONE HCL ER oxycodone/acetaminophen Page 97 of 104

Page # 78 23 75 66 38 38 26 74 76 39 53 61 61 63 34 29 29 24 44 30 16 35 78 58 37 70 78 59 77 79 66 66 44 70 21 32 63 15 42 25 30 30 58 25 61 61 17 16 17

Drug Name oxycodone/aspirin oxycodone/ibuprofen OXYCONTIN oxymorphone hydrochloride oxymorphone hydrochloride er pacerone paclitaxel paliperidone er PAMIDRONATE DISODIUM PANDEL PANRETIN pantoprazole sodium paricalcitol paromomycin sulfate paroxetine hcl paroxetine hcl er PASER PATADAY PATANASE PATANOL PAXIL PAZEO PCE PEDVAX HIB peg-3350/electrolytes peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl PEGANONE PEGASYS PEGASYS PROCLICK PEGINTRON penicillin g potassium PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOOSMOTIC DEXTROSE penicillin g sodium penicillin v potassium PENNSAID PENTAM 300 PENTASA pentoxifylline er PERFOROMIST perindopril erbumine periogard PERJETA permethrin perphenazine perphenazine/amitriptyline phenadoz phenelzine sulfate phenergan

Page # 17 17 16 17 16 48 34 38 72 58 35 61 72 18 27 27 31 74 76 74 27 74 22 71 60 60 25 39 39 39 21 21 21 21 15 36 72 51 77 48 56 35 36 37 26 76 26 76

2016 Formulary (Comprehensive) Drug Name phenobarbital phenoxybenzamine hydrochloride phenytoin phenytoin sodium phenytoin sodium extended PHOSLO PHOSLYRA PHOSPHOLINE IODIDE PHYSIOLYTE PHYSIOSOL IRRIGATION PICATO pilocarpine hcl pilocarpine hcl pilocarpine hydrochloride pimozide pimtrea pindolol pioglitazone hcl pioglitazone hcl/metformin hcl pioglitazone hcl-glimepiride piperacillin sodium/tazobactam sodium piperacillin/tazobactam pirmella 1/35 piroxicam PLASMA-LYTE A PLASMA-LYTE-148 PLASMA-LYTE-56/D5W podofilox polyethylene glycol 3350 polymyxin b sulfate polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate POMALYST portia-28 potassium chloride potassium chloride 0.15% /nacl 0.45% viaflex potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33% potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.15%/nacl 0.9% potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9% potassium chloride 0.3%/d5w potassium chloride er potassium citrate er POTIGA PRADAXA PRALUENT pramipexole dihydrochloride pramipexole dihydrochloride er Page 98 of 104

Page # 24 47 25 25 25 62 62 75 73 73 58 56 75 56 37 66 49 44 44 44 22 22 66 15 80 80 82 58 60 19 74 32 66 80 80 82 82 80 82 80 82 80 80 23 46 53 37 37

Drug Name pravastatin sodium prazosin hcl PRED MILD PRED-G PRED-G S.O.P. prednicarbate prednisolone acetate prednisolone sodium phosphate prednisolone sodium phosphate prednisone prednisone intensol PREFEST pregnyl w/diluent benzyl alcohol/nacl PREMARIN PREMASOL PREMPHASE PREMPRO prevalite previfem PREZCOBIX PREZISTA PRIFTIN PRILOSEC primaquine phosphate primidone PRIMLEV PRIMSOL PRISTIQ PRISTIQ PRIVIGEN PROAIR HFA PROAIR RESPICLICK probenecid probenecid/colchicine procainamide hcl PROCALAMINE prochlorperazine prochlorperazine edisylate prochlorperazine maleate PROCRIT procto-pak proctosol hc proctozone-hc progesterone PROGLYCEM PROGRAF PROLASTIN-C PROLENSA PROLEUKIN

Page # 53 47 74 74 74 58 74 62 74 63 62 66 63 66 82 66 66 53 66 41 41 31 61 36 24 17 19 27 28 70 77 77 30 30 48 82 28 28 28 46 72 72 72 67 45 70 78 74 34

2016 Formulary (Comprehensive) Drug Name PROLIA PROMACTA promethazine hcl promethegan propafenone hcl propafenone hcl er propantheline bromide proparacaine hcl propranolol hcl propranolol hcl er propranolol/hydrochlorothiazide propylthiouracil PROQUAD PROSOL PROTOPIC protriptyline hcl prudoxin psorcon PULMICORT PULMOZYME PURIXAN pyrazinamide pyridostigmine bromide QUADRACEL quasense quetiapine fumarate QUILLIVANT XR quinapril hcl quinapril/hydrochlorothiazide QUINIDINE GLUCONATE quinidine gluconate cr quinidine sulfate quinine sulfate QVAR RABAVERT rabeprazole sodium raloxifene hydrochloride ramipril RANEXA ranitidine hcl RAPAFLO RAPAMUNE RAVICTI RAYOS REBETOL REBIF REBIF REBIDOSE REBIF REBIDOSE TITRATION PACK REBIF TITRATION PACK Page 99 of 104

Page # 72 47 76 76 48 48 60 74 49 49 51 69 71 82 58 28 58 63 76 78 33 31 31 71 66 38 55 48 51 48 48 48 36 76 71 61 67 48 51 60 61 70 59 63 39 55 55 55 55

Drug Name RECLAST reclipsen RECOMBIVAX HB RECTIV REGRANEX RELENZA DISKHALER RELISTOR RELPAX REMICADE REMODULIN RENAGEL RENVELA repaglinide REPATHA REPATHA SURECLICK RESCRIPTOR reserpine RESTASIS RETROVIR IV INFUSION REVATIO REVLIMID REXULTI REYATAZ RHEUMATREX ribasphere ribavirin RIDAURA rifabutin rifampin RIFATER riluzole rimantadine hcl ringers injection ringers irrigation RIOMET risedronate sodium risedronate sodium dr RISPERDAL CONSTA risperidone risperidone odt RITALIN LA RITUXAN rivastigmine tartrate rivastigmine transdermal system rizatriptan benzoate rizatriptan benzoate odt ropinirole er ropinirole hcl ROTARIX

Page # 73 66 71 73 58 41 60 30 70 78 62 62 44 53 53 40 47 74 40 78 32 38 41 70 39 39 71 31 31 31 55 41 82 73 44 73 73 38 38 38 55 35 26 26 30 30 37 37 71

2016 Formulary (Comprehensive) Drug Name ROTATEQ ROZEREM RUCONEST SABRIL SAIZEN SAIZEN SAIZEN CLICK.EASY SAMSCA SANCUSO SANDIMMUNE SANDOSTATIN LAR DEPOT SANTYL SAPHRIS SAVELLA SAVELLA TITRATION PACK SECONAL SODIUM selegiline hcl selenium sulfide SELZENTRY SEMPREX-D SENSIPAR SEREVENT DISKUS SEROQUEL XR sertraline hcl setlakin sharobel SIGNIFOR sildenafil silver sulfadiazine SIMBRINZA SIMULECT simvastatin sirolimus SIRTURO sodium chloride sodium chloride 0.45% viaflex sodium chloride 0.9% sodium fluoride sodium lactate sodium phenylbutyrate sodium polystyrene sulfonate sodium sulfacetamide SOLARAZE SOLTAMOX SOLU-CORTEF SOLU-MEDROL SOMATULINE DEPOT SOMAVERT sorine Page 100 of 104

Page # 71 80 69 24 60 63 63 80 29 70 68 58 38 55 55 80 37 58 41 78 68 77 38 27 66 67 68 78 23 75 71 53 70 31 80 80 73 80 80 59 80 23 58 32 63 63 68 69 48

Drug Name sotalol hcl sotalol hcl (af) SOVALDI SPIRIVA HANDIHALER SPIRIVA RESPIMAT spironolactone spironolactone/hydrochlorothiazide SPORANOX sprintec 28 SPRITAM SPRYCEL sronyx ssd stavudine STELARA sterile water irrigation STIMATE STIOLTO RESPIMAT STIVARGA STRATTERA STRENSIQ STREPTOMYCIN SULFATE STRIANT STRIBILD STRIVERDI RESPIMAT STROMECTOL SUBOXONE SUCRAID sucralfate sulfacetamide sodium sulfacetamide sodium sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate sulfadiazine sulfamethoxazole/trimethoprim sulfamethoxazole/trimethoprim ds SULFAMYLON sulfasalazine sulindac sumatriptan sumatriptan succinate sumatriptan succinate refill SUPRAX SUPREP BOWEL PREP SURMONTIL SUSTIVA SUTENT SYLATRON SYLVANT

Page # 49 49 39 77 77 52 51 30 66 24 35 66 23 40 58 73 63 79 35 55 59 18 64 41 77 36 18 59 61 23 58 74 23 20 20 20 72 15 31 31 31 21 60 28 40 35 71 35

2016 Formulary (Comprehensive) Drug Name SYMBICORT SYMLINPEN 120 SYMLINPEN 60 SYNAGIS SYNAREL SYNERCID SYNJARDY SYNRIBO SYNTHROID SYPRINE TABLOID tacrolimus tacrolimus TAFINLAR TAGRISSO TAMIFLU tamoxifen citrate tamsulosin hcl TARCEVA TARGRETIN tarina fe 1/20 TASIGNA TASMAR TAXOTERE tazicef TAZORAC taztia xt TECFIDERA TECFIDERA STARTER PACK TECHNIVIE TEFLARO TEGRETOL-XR telmisartan telmisartan/amlodipine telmisartan/hydrochlorothiazide temazepam TENIVAC terazosin hcl terbinafine hcl terbutaline sulfate terconazole testosterone cypionate testosterone enanthate tetanus/diphtheria toxoids-adsorbed adult tetrabenazine tetracycline hcl THALOMID theophylline theophylline cr Page 101 of 104

Page # 79 44 44 71 69 20 44 34 68 80 33 58 70 35 35 41 32 61 35 36 66 35 36 34 21 58 50 55 55 39 21 25 48 51 51 79 71 61 30 77 30 64 64 71 55 23 32 78 78

Drug Name theophylline er thioridazine hcl thiotepa thiothixene THYMOGLOBULIN THYROLAR-1 THYROLAR-1/2 THYROLAR-1/4 THYROLAR-2 THYROLAR-3 tiagabine hydrochloride TIKOSYN timolol maleate timolol maleate timolol maleate ophthalmic gel forming tinidazole TIVICAY tizanidine hcl TOBI PODHALER TOBRADEX ST tobramycin tobramycin sulfate tobramycin/dexamethasone TOBREX tolazamide tolbutamide tolcapone tolmetin sodium tolterodine tartrate tolterodine tartrate er topiramate topiramate er toposar topotecan hcl TORISEL torsemide TOUJEO SOLOSTAR TOVIAZ tpn electrolytes TRACLEER TRADJENTA tramadol hcl tramadol hcl er tramadol hydrochloride/acetaminophen trandolapril tranexamic acid TRANSDERM-SCOP tranylcypromine sulfate TRAVASOL

Page # 78 38 32 38 70 68 68 68 68 68 24 49 49 75 75 36 40 79 77 74 19 19 74 19 44 44 36 15 61 61 25 25 34 34 35 52 45 61 82 78 44 17 16 17 48 47 28 26 82

2016 Formulary (Comprehensive) Drug Name TRAVATAN Z travoprost trazodone hcl TREANDA TRECATOR TRELSTAR MIXJECT tretinoin tretinoin tretinoin microsphere TREXALL triamcinolone acetonide triamcinolone in orabase triamterene/hydrochlorothiazide TRIBENZOR triderm trifluoperazine hcl trifluridine trihexyphenidyl hcl tri-legest fe tri-lo-estarylla tri-lo-sprintec trilyte trimethoprim trimipramine maleate trinessa tri-previfem TRISENOX tri-sprintec TRIUMEQ trivora-28 TRIZIVIR TROPHAMINE trospium chloride trospium chloride er TRULICITY TRUMENBA TRUVADA TWINRIX TYBOST TYGACIL TYKERB TYPHIM VI TYSABRI TYZEKA TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS UCERIS ULORIC unithroid UPTRAVI Page 102 of 104

Page # 75 75 27 32 31 69 36 58 58 70 58 56 51 51 59 38 42 36 66 67 67 61 20 28 67 67 34 67 41 67 40 82 61 61 44 71 40 71 41 20 35 71 56 39 79 72 30 68 78

Drug Name ursodiol UVADEX valacyclovir hcl VALCHLOR VALCYTE valganciclovir valproate sodium valproic acid valsartan valsartan/hydrochlorothiazide vanatol lq vancomycin hcl vandazole VAQTA VARIVAX VARIZIG VASCEPA VECTIBIX VELCADE velivet VELPHORO VELTIN venlafaxine hcl venlafaxine hcl er VENTAVIS VENTOLIN HFA verapamil hcl verapamil hcl er verapamil hcl sr VERSACLOZ VESICARE vestura VEXOL VFEND VIAGRA VIBRAMYCIN vicodin vicodin es vicodin hp VICTOZA VIDAZA VIDEX PEDIATRIC VIEKIRA PAK vienva VIGAMOX VIIBRYD VIIBRYD STARTER PACK VIMPAT vinblastine sulfate

Page # 60 59 42 32 39 39 24 24 48 51 14 20 20 71 71 71 53 35 34 67 62 59 27 27 78 77 50 50 50 39 61 67 75 30 61 23 17 17 17 44 33 40 39 67 23 27 27 25 34

2016 Formulary (Comprehensive) Drug Name vincasar pfs vincristine sulfate vinorelbine tartrate VIRACEPT VIRAMUNE VIRAMUNE XR VIRAZOLE VIREAD VITEKTA VIVELLE-DOT VIVITROL VOLTAREN voriconazole VOTRIENT VPRIV VRAYLAR vyfemla VYTORIN warfarin sodium WELCHOL wymzya fe XALKORI XARELTO XARELTO STARTER PACK XELJANZ XELJANZ XR XENAZINE XGEVA XIFAXAN XOLAIR XTANDI xulane XYREM YERVOY YF-VAX zafirlukast zaleplon ZALTRAP zamicet ZANOSAR ZARXIO ZAVESCA zazole ZELAPAR ZELBORAF ZEMAIRA zenchent zenchent fe ZENPEP Page 103 of 104

Page # 34 34 34 41 40 40 79 40 40 67 18 15 30 35 59 38 67 53 46 53 67 35 46 46 70 70 55 73 20 79 32 67 80 35 71 77 79 35 17 32 47 59 30 37 35 79 67 67 59

Drug Name ZEPATIER ZETIA ZIAGEN zidovudine ziprasidone hcl ZIPSOR ZIRGAN ZMAX zoledronic acid ZOLINZA zolmitriptan zolmitriptan odt zolpidem tartrate zolpidem tartrate er ZOMACTON zonisamide ZORTRESS ZOSTAVAX ZOSYN zovia 1/35e zovia 1/50e ZUBSOLV ZYCLARA ZYCLARA PUMP ZYDELIG ZYFLO ZYFLO CR ZYKADIA ZYLET ZYPREXA RELPREVV ZYTIGA ZYVOX

Page # 39 53 41 41 38 15 39 22 73 34 31 31 79 79 63 24 70 71 22 67 67 18 59 59 35 77 77 35 74 38 32 20

2016 Formulary (Comprehensive)

Advantage Silver - NY City (HMO) Advantage Platinum Plus NY (HMO) Advantage Health NYC (HMO-SNP) Advantage Value One NY-Dual (HMO-SNP) 2016 Formulario (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Aprobado Número de la petición del archivo del formulario 00016182, Version Number 13 Este formulario se actualizó el 06/01/16. Para obtener información más reciente o otras preguntas, por favor póngase en contacto con Quality Health Plans of New York al 877-233-7058 o, para los usuarios de TTY/TDD, 711, de Domingo a Sábado, de 8:00 am - 8:00 pm del Este del 1 de Octubre al 14 de Febrero y de Lunes a Viernes, de 8:00 am - 8:00 pm del Este del 15 de Febrero al 30 de Septiembre o visite http://www.qhpny.com. Quality Health Plans of New York es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Quality Health Plans of New York depende de la renovación de contrato. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicio al Miembro al 877-233-7058 o, para los usuarios de TTY/TDD, 711, de Domingo a Sábado, de 8:00 a.m. 8:00 p.m. hora estandar del Este del 1 de Octubre al 14 de Febrero y de Lunes a Viernes, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. hora estandar del Este del 15 de Febrero al 30 Septiembre. This information is available for free in other languages. Please call our Member Service number at 877233-7058 or, for TTY/TDD users, 711, 7-days a week, 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Eastern Standard Time from October 1 to February 14, and Monday through Friday, 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Eastern Standard Time from February 15 to September 30. H2773_QHPNY0813 Accepted

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