UNIVERSIDAD METROPOLITANA ESCUELA DE EDUCACIÓN CONTINUA MÓDULO INSTRUCCIONAL

Qué, Cómo y Por Qué Documentar el Expediente Clínico del Paciente Horas Contacto: 4.0 Vigencia: 1 de septiembre de 2016 al 1de septiembre de 2017 Recurso: Sonia Alvira, MPHE

Modalidad: Módulo Costo: $20.00 Nivel: Intermedio

Audiencia Solicitada: ASS, DN, NL, TEM, CR, TMN, CP, D, AD, HD, TD, ES, ESC, EMB, EE, EG, EO, EP, EA, HTL, HL, F, AF, N/D, OP, OPT, POD, QUI, PSI, TR, SONO, TCR, TM, AUD, THL, PHL, TF, A/TF, TO, A/TO, TPM, MV, TV, TGV

Objetivos: Mediante la lectura y análisis del contenido del módulo instruccional los lectores: 1) determinarán las implicaciones legales acreditativas y financieras de la documentación en el expediente clínico del paciente; 2) identificarán cómo evidenciar el cumplimiento de los estándares profesionales, legales y agenciales por medio de la documentación de los expedientes clínicos; 3) reconocerán la magnitud de irregularidades detectadas en la documentación del expediente clínico del paciente; 4)conocerán la importancia del record médico electrónico 5) conocerán las ventajas del record médico personal electrónico . Introducción La documentación es parte integral del cuidado del paciente que provee una forma de especial valor a la comunicación entre los miembros del equipo de salud y facilita el cuidado al consumidor del servicio. La necesidad de documentar las intervenciones de los proveedores de los servicios de salud nunca había sido más esencial que ahora para la planificación, provisión, financiamiento y evaluación de la calidad de los servicios. A su vez, las juntas examinadoras de los profesionales de la salud, organizaciones de acreditación, leyes del estado, leyes federales y casos legales regulan el contenido del expediente clínico. La Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de la Salud (JCAHO por siglas en inglés), por ejemplo, exige que la documentación de los expedientes clínicos en los hospitales se redacte con precisión, a tiempo y que estén accesibles al personal que le concierne.

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Los proveedores de los servicios de salud continúan esforzándose en crear documentación concisa, descriptiva, personalizada y de defensa legal. Responde esta consigna al aumento de los estándares de la documentación en el expediente clínico debido al reconocimiento de los nuevos adelantos de la tecnología magnética, demandas por proteger el ambiente, exigencias de evidenciar las intervenciones con los pacientes y los avances y crecimiento de la documentación computadorizada. “Documentación es el proceso de confeccionar en forma escrita un expediente clínico del cuidado, tratamiento e intervenciones con el paciente. La precisión y detalles de esta documentación refleja lo extensivo y calidad del cuidado provisto, los objetivos

del cuidado, el tratamiento y la educación que el paciente ha recibido y que aún necesita” (Adrianne Avillon, 2006). Es una herramienta vital para la comunicación entre los miembros del equipo de salud. Decisiones, acciones y revisiones relacionadas con el tratamiento y cuidado del paciente están basadas en la documentación. Además, por medio de esta documentación se observa el grado de colaboración que hay entre los miembros del equipo de salud. La relevancia del proceso requiere evidenciar la existencia de un estimado y diagnóstico, plan para intervenciones, implantación de las intervenciones planificadas y evaluación de las respuestas del paciente a las intervenciones practicadas. El expediente clínico es un documento vital y legal que representa la situación de salud del paciente, el cuidado y tratamientos que se le ha brindado desde que éste es admitido a la institución hasta que lo deja. Es la evidencia legal de la naturaleza y calidad de servicios ofrecidos al paciente.

conquistaban crédito y respeto. Un siglo más tarde, en 1970, las enfermeras empezaron a crear su propio vocabulario para la documentación basado en el diagnóstico de enfermería. Funciones de la Documentación La documentación precisa, relevante y pertinente es importante y vital por las siguientes razones: 1- Comunicación: El expediente clínico del paciente es la mejor fuente de información y de comunicación entre los profesionales de la enfermería, médicos, terapistas, farmacéuticos, psicólogos, nutricionistas, trabajadores sociales y otros proveedores de los servicios de salud. Cada una de las notas es necesaria, pues todas en conjunto representan un cuadro completo de la situación de salud y cuidado del paciente. La información provista debe ser clara, precisa y fácil de entender, pues cada uno utiliza esta información para planes futuros para las intervenciones con los pacientes.

Trasfondo Histórico En el pasado, la documentación consistía en limitadas observaciones tales como: “el paciente durmió bien y comió bien”. El propósito fundamental era demostrar que las prescripciones médicas y las normas de la agencia eran cumplidas y que el paciente recibió el cuidado y tratamiento apropiado. En el siglo XIX, la enfermera británica Florence Nightingale, precursora de la enfermería moderna propició una nueva forma de documentar en el expediente clínico. Forzó la necesidad e importancia de adiestrar a las enfermeras para que recopilaran información del paciente en forma clara, concisa y organizada. A medida que sus teorías ganaban aceptación, las percepciones y observaciones relacionadas con las intervenciones con los pacientes,

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2- Evaluación de los Servicios de Salud: Estos servicios son evaluados por inspectores, compañías de seguros, representantes de agencias acreditadoras, abogados y jueces. La documentación es la forma de probar que se está ofreciendo al paciente un servicio de salud de la más alta calidad. Documentación completa es el récord de lo que el equipo de salud ha hecho por su paciente y es la evidencia escrita de que el cuidado ofrecido era necesario. Esta documentación refleja las respuestas del paciente a las intervenciones de los profesionales de la salud y los cambios que los proveedores de los servicios hicieron a los planes de acción para satisfacer las necesidades de los pacientes.

3- Protección Legal: Desde el punto de vista legal, la documentación relevante y pertinente en el expediente clínico del paciente representa, que el servicio prestado al paciente llenó a cabalidad las necesidades de éste. Su precisión prueba además, que los miembros del equipo de salud han cumplido con los estándares establecidos por ley, por sus respectivas profesiones y por la institución para la cual presta servicios. La evidencia se explica por el contenido documentado. Qué y cómo se documente determina si gana o pierde una controversia legal en un Tribunal; pues los expedientes clínicos son utilizados como evidencia en casos donde hay incapacidad, trauma o incompetencia mental involucrados. Documentación deficiente es el tema fundamental en muchos casos donde se sospecha mala práctica profesional. No importa cuán diestro sea el proveedor de los servicios de salud, su documentación irrelevante, imprecisa e impertinente, mina su credibilidad si se ve involucrado en un litigio legal. 4- Investigación y Educación: La documentación provee datos para la investigación y educación continua. Los investigadores y los educadores estudian los expedientes clínicos para determinar la efectividad del servicio prestado al paciente. Su escrutinio puede redundar en recomendaciones para mejorar la documentación, simplificarla, mejorar la seguridad del paciente y optimizar el uso del tiempo del proveedor, entre otros. 5- Acreditación y Licenciatura: Lograr acreditación de los servicios de salud requiere que la documentación del expediente clínico del paciente refleje los estándares establecidos por las agencias acreditadoras como la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud (JCAHO por sus siglas en inglés). Cuando la facilidad evaluada es citada porque la documentación refleja carencia de

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cumplimiento de los estándares, recomienda cambios y les asignan tiempo específico para superar las limitaciones señaladas. De no lograrlo, la agencia puede perder la licencia para funcionar. La acreditación es evidencia de que la facilidad evaluada provee servicios de calidad y por tanto cualifica para recibir medios financieros del gobierno federal. Por medio de la documentación de los expedientes clínicos determinan hasta qué punto el paciente recibe servicios de calidad de todos los proveedores de los servicios de salud directos e indirectos. 6- Reembolso: La documentación refleja la justificación para el uso y cantidad de materiales y servicios que requieren reembolso de los costos. Las agencias de seguros y Medicare dependen absolutamente de la documentación del expediente clínico para el reembolso de dinero. 7- Mejoramiento de Servicios: Las estrategias, métodos y procesos que utilizan las agencias de salud para mejorar continuamente la calidad de servicios son evaluados en el contenido de los expedientes clínicos. La documentación refleja el resultado de la implantación de estas medidas creadas hacia la consecución de un mejor servicio a los pacientes. 8- Responsabilidad Profesional: Documentar contenido relevante, pertinente e importante en forma clara, precisa, viable y correlacionada es evidencia de que el proveedor de los servicios de salud ha actuado de acuerdo a las normas y políticas de la institución. Significa que ha cumplido con los requerimientos para la documentación del expediente clínico de su agencia, organizaciones profesionales, la ley que regula la práctica de sus respectivas profesiones y las leyes del Estado.

Contenido del Expediente Clínico De acuerdo a la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de la Salud (JCAHO) la información mínima que debe contener un expediente clínico del paciente es la siguiente: 1- datos de identificación del paciente, 2- historial médico que incluye: queja principal del paciente, detalles de la condición actual, detalles relevantes, situación social, historial familiar y estimado de los sistemas del cuerpo, 3- resumen de necesidades psicosociales de acuerdo a la edad del paciente, 4- informes relevantes de estudios y exámenes físicos practicados al paciente, 5- informe de la impresión reflejada del historial de admisión y examen físico, 6- plan de cuidado inicial, revisado y modificado posterior de acuerdo a las necesidades del paciente, 7- diagnóstico y prescripción médicas, 8- consentimientos informados, 9- observaciones clínicas; incluso las respuestas del paciente a los tratamientos y cuidado, 10- notas de progreso que refleje un proceso, los cuidados, tratamientos incluyendo la educación al paciente y a sus seres significativos, 11- informes de consultas, 12- informes de intervenciones quirúrgicas y otros procedimientos invasivos, estudios y sus resultados, 13- diagnóstico final, 14- resumen de alta y sus instrucciones al paciente o familia y 15- resultados de autopsia, cuando las hacen.

cuidado de su profesión. Documentar en el expediente clínico con posible litigio legal en mente y crear conciencia de que cómo documenta es tan importante como qué documenta, es destreza necesaria desarrollada o a desarrollar. La documentación se fundamenta en los datos recopilados utilizando los sentidos del cuerpo. Por tanto, debe documentarse sólo lo que ve, escucha, huele, siente, mide y cuenta. De igual manera, la documentación descriptiva y objetiva del comportamiento fisiológico, psicosocial, ambiental y respuesta de salud es compatible con el cuidado y tratamiento. Documentación de esta naturaleza refleja que el proveedor de los servicios ha mantenido los más altos estándares de intervención con el paciente. Los datos deben ser documentados en forma clara, concisa, práctica y correlacionada de manera que viabilice la comunicación entre los miembros del equipo de salud. Usar lenguaje neutral, apropiado, profesional, abreviaturas aprobadas de conocimiento colectivo y expresión de observaciones en términos cuantificables, facilita la comprensión del contenido documentado. Documentar consistentemente evita la desviación de las normas y procedimientos de la institución. Por ejemplo, si la institución tiene establecido utilizar determinado sistema de documentación crea inconveniencia si uno de los miembros del equipo utiliza otro sistema. Documentar rápido sin sacrificar la precisión y esmero, requiere de estrategias prácticas para lograrlo. El éxito está, dice la JCAHO, en practicar las siguientes recomendaciones: 1- siga el proceso (estimado, planificación, implantación y evaluación),

¿Cómo Documentar? Ante una controversia legal en un Tribunal todo lo que tiene que probar un proveedor de servicios de salud es que ha cumplido responsablemente con los estándares de

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2- use diagnóstico de su profesión, 3- utilice flujogramas, 4- documente al lado de la cama del paciente seguido de su intervención, 5- individualice su documentación, 6- evite repetir información (puede incurrir a error), 7- firme con su nombre y credenciales, 8- nunca documente por otros proveedores de servicios y 9- use documentación computarizada. ¿Qué Documentar? Licenciados en Derecho suelen decir: “Documentación incompleta es igual a cuidado y tratamiento defectuoso. No está documentado es igual a no se hizo”. Conociendo esta visión, es imprescindible documentar a la defensiva. Lograrlo, requiere reconocer situaciones legalmente peligrosas mientras se ofrece servicios al paciente y documentar información significativa relacionada. La documentación debe incluir los datos de un estimado completo iniciado en la admisión del paciente. Este debe reflejar la razón por la cual él o ella ha solicitado el servicio (queja principal) seguido por los demás problemas identificados. Es indispensable asegurarse que ha documentado lo que hizo y cómo lo hizo a favor del paciente. Una vez concluido el estimado inicial, se diseña un bien construido plan de cuidado para el paciente el cual facilitará la continuidad de la prestación de servicios. La efectividad de este plan descansa en que éste se revise y se modifique en la medida en que el paciente lo necesite. Documentar las instrucciones de alta del paciente es vital. Esta debe reflejar educación provista precisa, relevante, pertinente e importante que facilite al paciente y a sus seres significativos cómo manejar su estado de salud una vez esté en su hogar.

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El lenguaje negativo e información inapropiada no pertenecen al expediente clínico. De existir se convierte en oportunidad fértil para los demandantes en situaciones de controversias legales. Uno de los posibles errores de esta naturaleza es la documentación de problemas personales o conflictos interpersonales, tales como críticas al cuidado que prestan otros proveedores de servicios, cuestionamientos relacionados con el tratamiento médico, y otros. Estos problemas contribuyen a incidentes que afectan adversamente al paciente. Documentarlo en el expediente clínico puede utilizarse en un Tribunal en contra de quien lo documentó. Los informes de incidentes son confidenciales y se retienen fuera del expediente clínico. La documentación del incidente en el expediente clínico sólo debe reflejar los hechos clínicos. Por ejemplo: 12:50pm: Se encontró al paciente acostado en el piso: signos vitales: B/p=110/70, P=80, R=20, T=98.6ºF, no sangramiento visible; orientado en tiempo, lugar y persona; extremidades con movimiento; expresa estaba “dormitando” Llevado a la cama en posición baja y barandas elevadas. 1:00pm: Dr. Marcelino Pan y Vino notificado; 1:10pm: Visitado por el Dr. Pan y Vino. Mencionar que se redactó un “Informe de Incidente” es una grieta que le permite a otros especular sobre lo que pasó.” Usar palabras asociadas a errores tales como: por error, accidentalmente, de algún modo o manera, no intencional, mal cálculo o confuso, son beneficiosas para el abogado demandante en un litigio legal. Todas ellas deben evitarse y permitir que los hechos se expliquen por su contenido. Veamos el siguiente ejemplo: Suponga que le administró al paciente 100 miligramos de Demerol vía intramuscular

en lugar de 50 miligramos que fue la dosis prescrita. La información a documentar es: 2:00pm = Demerol 100 miligramos IM para dolor abdominal Dr. Smith notificado, Signos Vitales =… Palabras etiquetadas tales como: molesto, hostil, rudo, beligerante, pueden ser interpretados como opinión personal del miembro del equipo de salud que la expresa. Por tanto, sugiere al abogado demandante prejuicio contra el paciente al momento de prestarle los servicios de salud. Nombrar en el expediente clínico el nombre de un segundo paciente viola los derechos de confidencialidad de éste. En su lugar debe escribir “compañero de habitación, iniciales del compañero de habitación o el número de la cama”.

Irregularidades en el Expediente Clínico El expediente clínico es rico en información. Si éste tiene inconsistencia, inexactitudes o ausencia de documentación se convierte en un instrumento productivo para establecer y probar negligencia y mala práctica ante un litigio legal. Probablemente el demandante establecerá una teoría de lo que sucedió. Aunque esa teoría es especulativa, si no existe una documentación clara y sólida, será muy difícil refutarla. Mencionamos, a continuación, algunas irregularidades en el expediente clínico que pueden llamar la atención al demandante o al examinador de agencias acreditadotas u otras organizaciones a quienes le concierne. Entre otras, las siguientes:

¿Quién debe Documentar? Las normas y procedimientos relacionados con quién debe documentar en el expediente clínico varían de agencia a agencia. Es necesario conocer y cumplir las disposiciones relacionadas de la agencia para la cual presta servicios. Sin embargo, debe evitar destruir su credibilidad y el valor del expediente clínico como ocurre cuando delega su documentación a otros. Esto es; nunca debe solicitarle a un compañero o compañera que complete su documentación y nunca debe completar ninguna de sus compañeras o compañeros.

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1- páginas del expediente no identificadas, 2- borraduras, obliteraciones o destrucción de hojas, 3- cambios en la inclinación, uniformidad, tinta o presión en la misma nota, 4- notas introducidas sobre otras notas previas para corregir o cambiar, 5- narraciones que parece no tener secuencia, 6- fechas equivocadas en las notas u horas que no coinciden con la correlación del expediente, 7- lagunas en el tiempo que sugiere abandono al paciente, 8- ausencia de educación a pacientes y familia y ausencia de instrucciones al éste ser dado de alta, 9- ausencia de consentimiento informado, 10-disociación entre los proveedores de los servicios de salud, 11- ausencia de tratamiento que el paciente ha necesitado, 12-tratamientos tardíos, inapropiados e inconclusos, 13-informes de estudios patológicos o pruebas diagnósticas que no son

correlacionadas con los hallazgos de estimado físico o que son innecesarios para el paciente y, 14- facturas por servicios médicos inconsistentes con estudios, medicamentos o equipo de los cuales se hace referencia en el expediente clínico.

Los EHR pueden ayudar a disminuir la ocurrencia de errores médicos, evitar las pruebas duplicadas y mejorar la calidad general de los cuidados. Además, permiten a los proveedores compartir información actualizada acerca de sus condiciones, tratamientos, pruebas y recetas.

Consideraciones de la Ley HIPAA ante el expediente clínico

Las principales ventajas de utilizar un sistema de Record Médicos Personales electrónicos (Electronic Health Records, EHR):

La Ley protege la confidencialidad y la seguridad de la información del cuidado médico y ayuda a la industria del cuidado de la salud a controlar los costos administrativos. Los proveedores de salud se les requiere que garanticen los derechos a la privacidad del paciente entregando a los pacientes explicaciones claras y obtener copias de sus expedientes, solicitar correcciones, obtener el consentimiento del paciente antes de compartir su información para tratamientos, pagos, actividades de cuidado médico. Toda entidad de salud debe manejar la información de salud privada (PHI) del paciente, de forma electrónica y debe contar con mecanismos que protejan el acceso, uso y divulgación a la información del paciente que mantengan en medios electrónicos. Record Médico Electrónico Los Archivos o Record Médicos Personales electrónicos (Electronic Health Records, EHR) son registros confidenciales y seguros sobre sus cuidados de salud o tratamientos, que su médico u otro proveedor de cuidado de salud, personal de consultorio médico o un hospital guarda en una computadora. Si sus proveedores utilizan los Archivos Médicos Personales electrónicos, pueden unirse a una red que comparta de forma segura sus registros.

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Reducción de costos a largo plazo: Aunque el costo de configuración es alto, con el tiempo, el costo es mucho más bajo que el de un sistema tradicional. El almacenamiento electrónico de datos elimina los costos de almacenamiento de papel. Tiempo de espera reducido: Los datos están disponibles en la punta de sus dedos con sistemas de EHR, de forma que no necesita esperar los datos del paciente para el diagnóstico y el tratamiento. También, ya que el correo electrónico es el modo principal de comunicación, el intercambio de datos es muy rápido y efectivo. Sin repeticiones: Los sistemas de EHR almacenan los datos centralmente donde todos los departamentos puedan accederlos. Esto elimina la repetición de datos de los pacientes a través de los departamentos. Comunicación efectiva: Ya que el paciente, el hospital, la farmacia y el laboratorio están conectados centralmente, pueden comunicarse entre sí de forma mucho más rápida que con el sistema tradicional. Tratamiento de más alta calidad: Los registros electrónicos almacenados de forma apropiada no pueden estar mal archivados o en el lugar inapropiado. Con el historial del paciente a la mano, el médico puede analizar las condiciones

previas de salud y proporcionar un mejor cuidado. Precisión de los datos: Un sistema de EHR elimina el problema de entender la letra a mano ilegible de los doctores y enfermeras. El enfoque clave de los sistemas de EHR es el almacenamiento y recuperación eficiente y seguro de los datos. En los últimos años, el gobierno federal comenzó a invertir dinero y esfuerzos para promover los sistemas de EHR. El gobierno quiere estar seguro de que los sistemas de EHR son seguros, que la privacidad del usuario se mantiene y que los datos son compartidos sólo entre los departamentos autorizados. Resumen El expediente clínico es la representación del paciente mientras éste estuvo recibiendo servicios de salud. Su documentación evidencia la calidad de servicios que recibió y el cumplimiento de los estándares profesionales y legales practicados por los proveedores de los servicios. Su contenido es cónsono con las intervenciones ejercidas con el paciente fundamentadas en un proceso que guarda correlación en su secuencia. Desviarse de la esencia, propósito y función de la documentación en el expediente clínico puede provocar discrepancias acreditativas, financieras y legales. Las consideraciones de la Ley HIPAA incluirán algunos componentes que se incluirán tomando en cuenta la garantía de los derechos a la privacidad de los pacientes y la incorporación de consentimientos del paciente antes de compartir información privilegiada del paciente.

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Referencias: Blumenthal, D., Tavenner, M. (2010). The meaningful use regulation for electronic health records. New England Journal Medicine. Vol.363. no.6 Butin, M. (2011). The benefits of health information technology: a Review of the recent literature shows predominantly positive result. Health Aff. (Millwood). Vol.30 no. 3

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Cruz, N. Ley HIPAA. Recuperado en: www./uprh.edu/ncruz/LEY HIPAA Department of Health and Human Services. International Classification of Diseases. Vol. I y II. Departamento de Salud. (2002). Todo sobre HIPAA. Oficina de Privacidad y Seguridad HIPAA. LexJuris de Puerto Rico. Ley Núm. 309 del año 2002. Expedientes Clínicos del Paciente en Oficinas Privadas. Lex Juris de Puerto Rico. Ley HIPAA Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996. Otero, A. (2007). Confidencialidad Administrativa Ley HIPAA. Escuela Graduada de Salud Pública. Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico Pérez, T. (2010). Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado de Calidad. Departamento de Cultura de la Calidad. Servicios de Salud de Oaxaca. Quilinchini, M. (2012). El Reto del Record Medico Electrónico en Puerto Rico. Sánchez, A., Fernández, J., Toval, A., Hernández, I., Carrillo, M. (2014). Guía de buenas prácticas de seguridad informática

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Universidad Metropolitana Escuela de Educación Continua PRUEBA DIAGNÓSTICA Post prueba Tema: Qué, Cómo y Por qué Documentar el Expediente Clínico del Paciente Instrucciones: 1. Conteste las preguntas en el formulario provisto para ese propósito. 2. Siga las instrucciones del formulario de contestaciones. I.

Preguntas:

_____1. La documentación del expediente clínico del paciente es: a. b. c. d.

notas narrativas de intervenciones preconcebidas evidencia de estándares del cuidado del paciente documento provisto por las agencias de salud un proceso de confeccionar un expediente clínico

_____2. El expediente clínico del paciente es un documento legal que evidencia: a. b. c. d.

el tiempo que permaneció el paciente en tratamiento la naturaleza y calidad de servicios ofrecidos al paciente la existencia de un estimado inicial al paciente las decisiones y acciones de los profesionales de la salud

_____3. El expediente clínico del paciente como fuente de información y comunicación es utilizado por los profesionales de la salud para: a. b. c. d.

planificar futuras intervenciones con el paciente evaluar lo que otros profesionales practican seccionar las distintas documentaciones protegerse de una controversia legal

_____4. Salir airoso o reprobado de un litigio legal en un Tribunal depende de: a. la magnitud del daño sufrido por el paciente b. la condición previa y presente del paciente c. cómo y qué haya documentado en el expediente clínico d. las expresiones de los exponentes

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_____5. La documentación de las intervenciones con el paciente se fundamenta en: a. la respuesta del paciente al servicio ofrecido b. la descripción y objetividad del comportamiento ambiental c. los altos estándares de los servicios provistos d. los datos recopilados mediante la utilización de los sentidos del cuerpo _____6. La efectividad de un plan de cuidado y tratamiento del paciente descansa en: a. b. c. d.

su revisión y modificación de acuerdo a las necesidades del paciente la documentación relevante y pertinente relacionada con el paciente la identificación de la queja principal del paciente los datos del estimado inicial del paciente

_____7. Documentar en el expediente clínico expresiones las cuales critican o cuestionan las intervenciones de otros proveedores de los servicios de salud tiene un efecto de: a. defensa legal para el redactor b. instrumento fértil para el demandante c. credibilidad profesional para el redactor d. contribución legitima para el expediente _____8. Incluir palabras asociadas a errores en la documentación para justificar un error cometido: a. facilita la interpretación del contenido b. cumple con los estándares de la profesión c. compromete legalmente al redactor d. deben repetirse cuando es necesario _____9. Delegar su documentación en el expediente clínico a un o una colega: a. b. c. d.

es un acto de compañerismo que debe practicarse es política de las agencias de salud las cuales debe cumplirse facilita cumplir con los estándares de las agencias acreditadoras destruye la credibilidad profesional y el valor del expediente clínico

____10. Ausencia de documentación entre uno y otro tiempo prolongado sugiere: a. el paciente estaba en descanso b. ausencia de intervención con el paciente c. el paciente estaba fuera de la unidad clínica d. ausencia de comunicación del paciente

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____11. Documentar mediante un sistema computarizado tiene la ventaja de: a. conservar información y extraerla lentamente b. asegurar la confidencialidad del paciente c. aumentar la comunicación entre los proveedores de los servicios de salud d. dificultar los indicadores para determinar calidad de servicio ____12. Al documentar objetivamente, usted documenta: a. lo que ve, escucha, mide, cuenta y hace b. las opiniones del equipo de salud c. lo que usted piensa que le sucede al paciente d. su plan de acción para intervenir con el paciente ____13. ¿Qué parte del expediente clínico puede utilizarse como evidencia en un Tribunal? a. el plan de cuidado b. las notas de progreso del médico c. todo el expediente d. las notas de progreso de enfermería ____14. Si usted derrama alguna substancia en una página del expediente clínico y ésta queda manchada después de limpiarla: ¿Qué debe hacer? a. obtener una copia para el expediente y tirar la que está manchada b. copiarla y dejar las dos en el expediente c. re-escribir el contenido de toda la página y sustituirla en el expediente d. dejar la página manchada en el expediente ____15. Estrategia para documentar rápido sin afectar su calidad: a. solicitar a otro que documente por usted b. documentar antes de la intervención c. documentar al finalizar la jornada de trabajo d. documentar seguido de su intervención II. Contesta Cierto o Falso

______16. Una de las consideraciones de valor de la Ley HIPAA es garantizar los derechos a la privacidad del paciente al entregar explicaciones claras por escrito de cómo el proveedor podría utilizar y revelar su información de salud. ____ 17. Es requerido únicamente a nivel hospitalario la designación de un oficial de privacidad responsable de asegurar que los procedimientos de seguridad se cumplan.

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_____18. La notificación de prácticas de privacidad es el documento mediante el cual se le notifica al paciente sobre sus derechos a recibir notificación adecuada del uso y divulgación de su PHI. _____19. Los procedimientos para quejas por violaciones no es un criterio de la notificación de prácticas de privacidad. _ ____20. Los Record Médicos Personales electrónicos (Electronic Health Records, EHR) son registros confidenciales y seguros sobre sus cuidados de salud o tratamientos, que su médico u otro proveedor de cuidado de salud, personal de consultorio médico o un hospital guarda en una computadora.

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Recibido por: _________

Qué, Cómo y Por Qué Documentar el Expediente Clínico del Paciente

Puntuación: __________

Horas Contacto: 4.0 Vigente hasta: 1 de septiembre de 2017 Nivel: Intermedio

Núm. Recibo: _________

Fecha: ______________

Modalidad: Módulo Costo: $20.00

HOJA DE CONTESTACIONES (Complete con bolígrafo azul o lápiz) No se aceptan respuestas fotocopiadas Instrucciones: Remita la misma, conjuntamente con giro postal por correo regular a: Universidad Metropolitana, Escuela de Educación Continua, 1600 Ave. Comerío, Suite 10, Bayamón, Puerto Rico 00961-6376. También puede entregarla personalmente.

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Método de Pago: VISA, MC, AMEX, ATH, Giro Postal Número de tarjeta: _________________________________ Código Seguridad (si es AMEX) _______ Fecha expiración: _____________ 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14 15. 16. 17. 18. 19. a. a. a. a. a. a. a. a. a. a. a. a. a. a. c. c. c. c.

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NOMBRE (en letra de molde): _______________________________

TELÉFONO: __________________

DIRECCIÓN POSTAL: _______________________________________

CELULAR: ___________________

PROFESIÓN Circule la abreviatura que corresponde a su profesión. ASS (01) DN (02) NL (05) TEM (07,08) CR (09) TMN (10) CP (18) D (20) AD (21) HD (22) TD (24) ES (26) ESC (27) EMB (28) EE (29) EG (30) EO (32) EP (34) EA (35) HTL (36) HL (37) F (38) AF (39) N/D (40) OP (42) OPT (43) POD (46) QUI (48) PSI (49) TR (50) TR (52) TCR (53) TM (54) AUD (57) THL (58) PHL (59) TF (60) A/TF (61) TO (62) A/TO (63) TPM (64) MV (70) TV (71) TGV (72) SG(73) SC(74) SV(75)

RECUERDE

-Escribir su información en letra de molde y clara

-Completar toda la información que se solicita -Utilizar lápiz o bolígrafo azul para contestar

-No se aceptan cheques personales - No se aceptan respuestas fotocopiadas

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Formulario para Evaluación de Módulos Qué, Cómo y Por Qué Documentar el Expediente Clínico del Paciente INSTRUCCIONES: Su opinión nos facilita mejorar nuestros servicios. Indique, con una marca de cotejo (√), en escala de 1 al 4, el valor dado al módulo. (4- Totalmente de acuerdo, 3- De acuerdo, 2En desacuerdo, 1-Totalmente en desacuerdo). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Criterios a evaluar

Totalmente de Acuerdo

De acuerdo

En Desacuerdo

4

3

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Totalmente en Desacuerdo 1

1. Los objetivos fueron presentados en forma clara el comienzo de la lectura. 2. Se cumplieron los objetivos esperados a través de la lectura. 3. Organización del contenido facilitó la comprensión del tema. 4. El contenido estuvo en armonía con los objetivos. 5. Los conocimientos adquiridos fueron de utilidad para su mejoramiento profesional. 6. La redacción del contenido contribuyó a la comprensión del tema. 7. Se utilizan estrategias que promueven el entendimiento del contenido. 8. El recurso demuestra dominio del tema. 9. La prueba es cónsona con el contenido discutido. Comentarios: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

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