UGC de CPL y GQ de los HHUUVR QUEMADURAS

1

UGC de CPL y GQ de los HHUUVR QUEMADURAS

INTRODUCCION El tratamiento del enfermo quemado plantea, aparte de las cuestiones específicas de esta patología, una serie de problemas más generales, de entre los que destaca el amplio desconocimiento de la población sobre las quemaduras y la poca familiaridad de gran parte del personal sanitario con este tipo de accidente, a pesar de su relativa frecuencia. La incidencia de quemaduras que requieren hospitalización es relativamente constante, y se calcula entre 25-30 por 100.000 habitantes/año. Al mismo tiempo, el riesgo de sufrir quemaduras es bastante parecido en los distintos grupos de edad y en ambos sexos, aunque cambian las circunstancias del accidente y el mecanismo. La mayor parte de las quemaduras corresponden a accidentes domésticos (60 %), accidentes laborales (20 %) y accidentes de tráfico. El mecanismo más frecuente es la llama (50 %), junto con la escaldadura (20 %); otros mecanismos frecuentes son el contacto con un sólido caliente, electricidad, químicas, radiación, etc. El paciente quemado por definición, es un paciente grave, que presenta no sólo las lesiones locales, sino que también sufre una importante repercusión sistémica, especialmente si la extensión es mayor del 20%. Por diversos mecanismos, se originan fallos seriados en distintos órganos y aparatos, siendo relativamente frecuente la aparición de fallos multisistémicos. Localmente, las quemaduras son lesiones de lenta evolución, que pueden requerir múltiples intervenciones quirúrgicas e ingresos hospitalarios prolongados y que pueden dejar importantes y definitivas secuelas cicatriciales, funcionales y estéticas.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Los principales factores que definen una quemadura son: la extensión y la profundidad. Otros factores diagnósticos y pronósticos importantes son la edad, mecanismo, localización, patología previa y lesiones asociadas.

EXTENSION Se expresa en tanto por ciento de la superficie corporal. Para su determinación en grandes extensiones se utilizan gráficos específicos o si no se dispone de ellos, se puede utilizar la "regla de los 9" (cabeza y cuello 9%, tronco anterior 2 x 9 %, tronco posterior 2 x 9 %, cada extremidad superior 9 %, cada extremidad inferior 2 x 9 %, área genital y periné 1%). En niños es necesario realizar una corrección de estas cifras. En quemaduras pequeñas se calcula su extensión considerando que la palma de la mano del paciente equivale al 1%. La extensión es uno de los factores pronósticos fundamentales, de tal forma que se pueden elaborar tablas de probabilidad teórica de muerte (Probit), en base a la edad y a la extensión de la quemadura.

PROFUNDIDAD Clasificación: Quemaduras epidérmicas: Caracterizadas por enrojecimiento y dolor. Suelen evolucionar en horas hacia la curación sin secuelas. Quemaduras dérmicas superficiales: Se manifiestan por la aparición de ampollas, que cuando se eliminan muestran una superficie rojiza, exudativa y muy dolorosa. Estas quemaduras respetan múltiples anejos cutáneos, que posibilitan la epitelización espontánea en un plazo de varios días, habitualmente sin secuelas importantes, excepto tal vez discromías. Quemaduras dérmicas profundas: Superficie cruenta menos exudativa que en las dérmicas superficiales, con áreas de color blanquecino y superficie menos dolorosa, por la destrucción de los vasos dérmicos y de las terminaciones nerviosas sensitivas. La epitelización espontánea es lenta, en semanas y episodios de sobreinfección o desecación pueden impedirla. El resultado final suele provocar importantes secuelas cicatriciales por lo que muchas veces es necesario recurrir al tratamiento quirúrgico.

2

UGC de CPL y GQ de los HHUUVR Quemaduras subdérmicas: Su aspecto es el de piel encurtida, dura, no exudativa, y completamente anestésica. Siempre requieren tratamiento quirúrgico, puesto que únicamente existe la posibilidad de una lenta reepitelización desde los márgenes. Quemaduras subdérmicas profundas: Pueden afectar todo el espesor de un miembro, llegando incluso la destrucción de tejidos nobles como huesos o articulaciones. A veces producen auténticas carbonizaciones. Siempre requieren tratamiento quirúrgico y en muchas ocasiones el tratamiento es la amputación. Como factor pronóstico, la profundidad de las quemaduras condiciona fundamentalmente el pronóstico local, aunque también modifica el pronóstico vital. Al mismo tiempo es el principal factor para establecer la indicación quirúrgica en los pacientes quemados.

OTROS FACTORES DIAGNOSTICOS LOCALIZACION Constituye un factor importante para determinar la morbilidad de las quemaduras. Las secuelas que producen las quemaduras en algunas localizaciones son siempre más importantes: cara, cuello, axilas, pliegues de flexoextensión, manos, región perineal y pies. PATOLOGIA PREVIA Y LESIONES ASOCIADAS Ciertas patologías predisponen a sufrir quemaduras, como trastornos neuropsíquicos, epilepsia, alcoholismo u otras adicciones. En todo caso la patología previa y las posibles lesiones asociadas pueden empeorar el pronóstico de las quemaduras.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE QUEMADO Comprende los siguientes aspectos: . El tratamiento del paciente quemado en el área de Urgencias, los criterios de ingreso y los requisitos para el traslado . El tratamiento tópico de las quemaduras . El tratamiento sistémico, necesario especialmente en los pacientes que requieren hospitalización . El tratamiento quirúrgico

. TRATAMIENTO EN EL AREA DE URGENCIA El primer paso es establecer la valoración del paciente, no de la quemadura. En muchos casos las quemaduras deben pasar a un segundo plano, procurando, como mucho, limpiarlas ligeramente y envolverlas en un vendaje estéril, mientras se asegura la vía aérea y se tratan las posibles lesiones asociadas. Se procederá a la exploración cuidadosa del paciente, estableciendo todas las lesiones existentes y un orden de prioridad en su tratamiento, especialmente en los enfermos politraumatizados. Hay que tener en cuenta que en los pacientes quemados existen algunas situaciones que requieren una actuación inmediata y urgente: se buscarán indicios de una posible inhalación de humos; si se sospecha se tenderá a realizar una intubación precoz, y ventilación asistida. Se determinará la posible existencia de quemaduras profundas circulares; el tratamiento consistirá en la realización urgente de escarotomías. En quemados por electricidad se descartará la presencia de arritmias cardíacas. En quemaduras químicas se procederá al lavado de la zona bajo un chorro de agua durante al menos 20-30 minutos. A continuación se debe realizar una estimación inicial y aproximada de la profundidad, extensión y tipo de quemaduras e intentar determinar la extensión de cada uno de los grados de profundidad de quemadura. Todo lo anterior nos indicará el centro donde se deberá atender al paciente: CRITERIOS DE INGRESO

3

UGC de CPL y GQ de los HHUUVR Los criterios para el tratamiento hospitalario de los pacientes quemados, en un Centro Regional que disponga de Cirugía Plástica, son los siguientes: 1- Adultos con quemaduras de espesor parcial entre el 5 % y el 20 % 2- Quemaduras en niños o ancianos de espesor parcial de mas del 2 % y de menos del 10 % 3- Quemaduras de espesor total de cualquier extensión, hasta el 10 % Se recomienda el tratamiento hospitalario de quemaduras especiales, tanto por su localización (cara, manos, pies o periné y región genital), como por el mecanismo (eléctricas, químicas). Estos criterios deben ser elásticos teniendo en cuenta la edad del paciente y enfermedades previas o concomitantes (p. ej.: quemaduras asociadas a inhalación de humos o traumatismos graves). Los pacientes que no alcanzan los anteriores criterios pueden ser tratados ambulatoriamente, y los que los rebasen deben ser remitidos al Centro de Quemados de Referencia.

REQUISITOS PARA EL TRASLADO El paciente debe de encontrarse en una situación estable con la vía aérea permeable, bien perfundido, con una vía de calibre suficiente y con constantes mantenidas. Se debe realizar un tratamiento tópico ligero, con técnica estéril, cubriendo las quemaduras con compresas húmedas con suero y con paños estériles. Es importante abrigar bien al paciente para evitar situaciones de hipotermia. No es necesario realizar una cura exhaustiva debido a que el primer paso que se realizará al ingreso en el Centro o Unidad de quemados es la cura y valoración de las quemaduras. Es muy importante adjuntar un informe con la descripción de las características de las quemaduras y del tipo de accidente, y en el que se refleje la Hora 0 de la quemadura. También se debe especificar las perfusiones realizadas y toda la medicación administrada.

. TRATAMIENTO TOPICO DE LAS QUEMADURAS Con técnica rigurosamente aséptica se lavarán cuidadosamente las quemaduras utilizando un jabón antiséptico de clorhexidina, povidona yodada o en su defecto, cualquier jabón líquido neutro. Se procederá al desbridamiento de las flictenas y restos de piel quemada. En quemaduras predominantemente epidérmicas o con pequeñas áreas de dérmicas superficiales se puede realizar una cura expositiva procediendo el propio paciente al lavado repetido de la quemadura en su casa y a utilizar una crema antiséptica tópica tras cada lavado. En quemaduras dérmicas se realizará una cura oclusiva con una crema antiséptica y vendaje almohadillado y ligeramente compresivo de la zona quemada. Si afecta extremidades, siempre se mantendrán elevadas para evitar edemas. También se pueden usar apósitos hidrocoloides. En quemaduras dérmicas superficiales se puede realizar una cura oclusiva retardada cada 2-3 días, mientras que en quemaduras dérmicas profundas o subdérmicas las curas deberán ser diarias para acelerar el desbridamiento para examinarlas y controlar una posible infección. La crema antiséptica a emplear ha de cumplir varios requisitos: poseer un amplio espectro antibacteriano, tener un excipiente hidrosoluble, no ser tóxica y no ser dolorosa. Habitualmente se utilizan fundamentalmente la nitrofurazona para quemaduras superficiales, y la sulfadiacina argéntica en las profundas.

. TRATAMIENTO SISTEMICO DE LAS QUEMADURAS En pacientes hospitalarios, lo primero es obtener una vía endovenosa de buen calibre, con técnica aséptica en un área no quemada, si es posible. El orden de preferencia es:

4

UGC de CPL y GQ de los HHUUVR Vía periférica de buen calibre en extremidad superior, suficiente en la mayoría de los quemados, incluidos los que se trasladan a un Centro de Quemados. Vía central, imprescindible en los grandes quemados, o en todos aquellos en los que sea previsible la aparición de complicaciones. Se puede utilizar la yugular interna, la subclavia o la femoral. En general, en los pacientes quemados la perfusión se realizará con RINGER LACTADO, a un ritmo aproximado al de cualquiera de las fórmulas de reanimación, que se han creado para las primeras 48 horas. Las fórmulas son sólo orientativas, variando según el estado del enfermo, la tensión arterial o la presión venosa central. El parámetro de control más importante es la diuresis horaria, que debe mantenerse entre 40-60 ml/hora, mientras que en niños se calcula entre 0.5-1 ml/Kg/hora. En quemados eléctricos la diuresis horaria debe ser al menos de 100-120 ml/hora La más usada probablemente es la Fórmula de Parkland, que en las primeras 24 horas administra un volumen total de 4 veces el peso del enfermo por el % de superficie quemada (con un máximo del 50%). La mitad de este volumen se administra en las primeras 8 horas desde el momento de la quemadura, no desde su ingreso. En el segundo día se suspende el aporte de electrolitos, administrando coloides y suero glucosado en cantidad suficiente para mantener el volumen de diuresis. En pacientes con quemaduras extensas el aporte hídrico de estas fórmulas tiende a ser excesivo, siendo necesario aportar coloides desde las primeras horas de la quemadura. En el Centro de Quemados de referencia (Hospital vigen del Rocio de Sevilla), se ha desarrollado mediante simulación digital, un protocolo de perfusión denominado BET (bioengineering team) que se basa en la administración precoz de albúmina en concentraciones decrecientes junto con Ringer lactado.

TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS - Profilaxis antitetánica. - Sondaje vesical para controlar diuresis o en quemaduras del área genital. - Dieta absoluta en las primeras horas, para evitar síndrome de dilatación gástrica aguda y posibilidad de broncoaspiración. - Protección gástrica, con antagonistas de los receptores H2 de la histamina. - Heparinización profiláctica con heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea, en zona no quemada. - No se suele realizar una antibioterapia profiláctica, a menos que existan lesiones asociadas. Los antibióticos se reservarán exclusivamente para cuando se detecte una infección clínica. Por el contrario, en pacientes quirúrgicos sí está indicada la profilaxis antibiótica peroperatoria. También se puede realizar una antibioterapia profiláctica en pacientes críticos, con el fin de efectuar una descontaminación nasofaríngea y enteral y así disminuir el riesgo de infecciones endógenas. Sedación y analgesia: Siempre se administran por vía endovenosa y en pequeñas cantidades progresivamente (en los quemados graves, nunca se debe utilizar la vía intramuscular ni la oral). En general en los quemados no suele ser necesario administrar sedantes. Si el paciente se encuentra altamente agitado y ansioso hemos de pensar en otros motivos: Hipoxemia, hipovolemia, lesiones asociadas, síndromes de deprivación. Cuando es necesario se suelen administrar benzodiacepinas. Los analgésicos se administran dependiendo de la demanda de cada paciente, especialmente antes de las curas. Los más utilizados son el metamizol y el ibuprofeno. Se utilizarán derivados morfínicos siempre que se considere necesario. El paciente quemado sufre un estado de hipercatabolismo, que requiere para su compensación un aporte calórico diario de aproximadamente 4500-6000 Kcal. Estas calorías se aportan mediante dietas hipercalóricas e hiperproteicas por vía enteral o parenteral. Es importante que en cuanto se demuestre tolerancia digestiva se reinicie la alimentación enteral. Si no es posible se iniciará lo antes posible una nutrición parenteral completa. Otras medidas: Una vez pasadas las primeras 24 horas el tratamiento médico trata de mantener al paciente estable, combatiendo las complicaciones que aparezcan, mientras realizamos el tratamiento quirúrgico de desbridamiento precoz y cobertura. El paciente quemado es, por definición, un paciente que sufre una

5

UGC de CPL y GQ de los HHUUVR inmunodepresión, como parte de un cuadro de fallo multisistémico (posibilidad de insuficiencia renal, cardíaca, pulmonar, hepática, etc.), por ello la complicación más frecuente es la aparición de un cuadro de Sepsis.

. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS QUEMADURAS El primer paso es eliminar la quemadura, que constituye un medio ideal de cultivo de gérmenes. Posteriormente se realizará la cobertura cutánea. Actualmente se tiende a realizar siempre un DESBRIDAMIENTO PRECOZ de las quemaduras, alrededor del tercer-quinto día. El desbridamiento puede ser tangencial, extirpando capa a capa la quemadura con un dermatomo hasta llegar a tejido sano, que sangra en sábana. Este tipo de desbridamiento da un buen resultado estético y funcional, aunque por la gran pérdida hemática solo se puede realizar en superficies de hasta el 20 % de extensión corporal en cada intervención quirúrgica. Con el desbridamiento a fascia, extirpamos quemadura y tejidos subcutáneos, aunque estén sanos hasta el nivel de la fascia muscular. Se busca este plano de disección poco sangrante, lo que nos permite actuar en mayor superficie corporal y con mayor seguridad, aunque con resultados estéticos más pobres. Una vez desbridadas las quemaduras y obtenido tejido sano, poco contaminado y bien vascularizado, la cobertura se realiza generalmente mediante INJERTOS DE ESPESOR PARCIAL. Un injerto de espesor parcial es una lámina compuesta por epidermis y dermis superficial, obtenida mecánicamente mediante un dermatomo. El dermatomo es básicamente una cuchilla ancha muy cortante, en la que se puede calibrar el espesor de corte. Puede ser manual o mecánico, y estos a su vez eléctricos o neumáticos. La zona dadora de la que se obtiene el injerto, tiende a curar espontáneamente en 10-12 días. También es posible obtener nuevos injertos de la misma zona, una vez epitelizada. Cuando se han de cubrir grandes superficies se puede recurrir a injertos mallados, mediante un mallador. El mallador está formado por un sistema de cuchillas que permite dar cortes seriados para formar una malla con los injertos, de esta forma se amplia su superficie de cobertura. Cada uno de los orificios formados por el mallador epitelizarán espontáneamente gracias a su escasa superficie. Los injertos mallados suelen prender en tejidos de peor calidad o contaminados, pero su aspecto estético final es inferior a los injertos laminares. Mientras se consigue piel autóloga suficiente para cubrir las quemaduras se puede recurrir a coberturas temporales, generalmente de origen biológico. Se utilizan fundamentalmente los homoinjertos (injertos obtenidos de cadáver), en otro tiempo se han utilizado los xenoinjertos (injertos obtenidos de cerdos) y las membranas amnióticas. Actualmente se utilizan apósitos biosintéticos, o pieles artificiales, compuesto de una capa externa de silicona, que le da la capacidad aislante, sobre un entramado de nylon recubierto de colágeno, que le da la capacidad de adherencia. Los cultivos epiteliales obtenidos a partir del propio paciente constituyen una nueva vía de tratamiento para conseguir la cobertura definitiva de las zonas quemadas. Los resultados no han sido completamente satisfactorios por su excesiva fragilidad, al aportar exclusivamente epitelio, y faltar el soporte físico que representa la dermis. Cuando existen estructuras nobles expuestas (vasos, nervios, tendones, huesos, articulaciones), se ha de recurrir a los colgajos, que pueden ser locales o a distancia y según las capas de las que estén compuestos, cutáneos, musculocutáneos, fasciocutáneos, musculares, etc. Se tiende actualmente a utilizar colgajos axiales, es decir aquellos que incluyen un eje vascular que los nutre (arteria y venas). En algunos casos se puede aislar y seccionar estos vasos nutrientes y transportar el colgajo a un vaso receptor distante mediante técnicas de microcirugía, constituyendo los colgajos libres microvascularizados. La Cirugía Plástica también se ocupa del tratamiento de las posibles secuelas, como son las cicatrices hipertróficas, bridas retráctiles, alteraciones funcionales y deformaciones estéticas, alopecias, úlceras de Marjolin (malignización), etc... La corrección se basa en injertos, colgajos, Z-plastias, expansores tisulares, etc.

6