ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD 525 Twenty-Third Street, N.W., Washington, D.C. 20037-2895, E.U.A.

QUINTA CONFERENCIA MUNDIAL DE PROMOCION DE LA SALUD México, D.F., México 5 al 9 de junio de 2000

INCREMENTO DE LA CAPACIDAD COMUNITARIA Y DEL EMPODERAMIENTO DE LAS COMUNIDADES PARA PROMOVER LA SALUD Por Helena E. Restrepo Consultora en Promoción de la Salud (Traducción No-Oficial del Inglés al Español por la autora)

Mayo, 2000

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CONTENIDO Resumen Ejecutivo Introducción I. La Participación de la Comunidad en los Programas de Salud Pública . El Envolvimiento de la Comunidad en la Promoción de la Salud I.1 I.2 I.3

Antecedentes Comprensión de la capacidad de la comunidad para promover la salud y lograr la equidad Las Reformas del Sector Salud y la construcción de capacidad comunitaria

II. La Capacidad Comunitaria y el Cambio Social. Los Eslabones entre Promoción de la Salud y Capital Social. Poder, Política y Empoderamiento II.1 II.2 II.3 II.4

Cambio social Capital social Poder y Política Empoderamiento

III. Cómo Trabajar con Comunidades: Fortalecimiento de la Capacidad Comunitaria para la Salud y el Bienestar III.1 III.2 III.3 III.4 III.5

Los activos (fortalezas) comunitarios La epidemiología comunitaria Desarrollo de consorcios y alianzas para promover la salud Estrategias,habilidades y recursos para trabajar juntos Apoyo a las organizaciones comunitarias y a las comunidades locales

IV. Evaluación de la Capacidad Comunitaria y del Empoderamiento en Promoción de la Salud Resumen y Conclusiones Agradecimientos Referencias

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RESUMEN EJECUTIVO Este informe técnico se refiere al tema de la construcción de la capacidad comunitaria y el empoderamiento de las comunidades para promover la salud. Refleja muy de cerca la situación actual del desarrollo de la Promoción de la Salud (PS) en América Latina. Si el resultado deseado de la PS es la equidad, su objetivo principal debería ser la implementación de estrategias participativas. No es posible desarrollar un ambiente saludable de convivencia sin la participación de individuos y comunidades. Desafortunadamente, el sector de la salud no ha sido preparado para asumir un papel de liderazgo con relación a dar una respuesta adecuada a las necesiaddes de la gente a través de políticas y decisiones que mejoren su calidad de vida. Comprender la relación entre la PS con el cambio social y la construcción de capital social, así como con la distribución del poder, es esencial para orientar el trabajo hacia la participación de la comunidad que permite alcanzar metas de salud y de mejor calidad de vida para todos. Construír Capacidad Comunitaria(CC) y empoderar a las comunidades orientándolas al mejoramiento de sus condiciones de vida son procesos difíciles políticos y sociales. No es posible implementarlos en el vacío, las personas necesitan de incentivos para participar. El mejor incentivo es darles las oportunidades para resolver situaciones que afectan su vida diaria. La CC se basa en movimientos de abajo hacia arriba pero con apoyo político del gobierno de arriba hacia abajo; sin embargo, contar con el soporte de los gobiernos no es siempre posible, lo cual resulta en frustración de profesionales, líderes y miembros de la comunidad. De igual modo, trabajar con comunidades requiere de un gran compromiso con los grupos más excluídos socialmente; requiere también escuchar a la gente y tener actitudes respetuosas hacia sus valores y derechos. Para trabajar con las comunidades en la promoción de su salud, se necesita una serie de habilidades y competencias que proceden de diversos campos y disciplinas. Algunos ejemplos de ellas son la abogacía o cabildeo, la negociación, la formulación de políticas, la estrategia de formar redes sociales, y las técnicas participativas. La renovación de las teorías de Freire sobre educación popular para la liberación y la toma de conciencia sobre su situación por parte de los educandos está ligada a los conceptos y acciones de empoderamiento. Concentrarse en la capacidad de resolución de problemas que tienen las comunidades es esencial para tener éxito en el trabajo participativo. La utilización de nuevas técnicas y estrategias de comunicación es un instrumento poderoso para fortalecer las organizaciones y grupos de la comunidad. Un factor decisivo es identificar e involucrar a todos aquéllos grupos de accionistas con intereses en la vida comunitaria en cada nivel. Estos accionistas comunitarios de diferentes sectores, organizaciones, instituciones, asociaciones voluntarias y de profesionales, necesitan ser invitados y motivados para que se comprometan con las metas de crear CC y empoderamiento. De otro lado, los trabajadores de la salud necesitan redefinir su rol para facilitar la participación de las organizaciones comunitarias y las comunidades locales. Los proyectos de PS que estimulan la CC tienen un gran potencial en el desarrollo lcal. Es necesario evaluar las actuales Reformas del Sector Salud en América Latina para determinar si están afectando negativamente los procesos participativos y aumentando las inequidades. Así mismo, son urgentes las mediciones de los cambios en capital social y en capacidades de las comunidades para modificar el estado de salud y la calidad de vida de la población. Mostrar los beneficios de una CC fortalecida es un desafío para el futuro. A pésar de la existencia de experiencias inspiradoras de participación comunitaria y de empoderameinto de grupos postergados, hay todavía una urgencia grande para fortalecer las estrategias de construcción de capacidad de la comunidad y de empoderameinto de grupos, dada la persistencia de inequidades en salud en este continente.

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Introducción Dentro del concepto de Promoción de la Salud (PS), la justicia social y la equidad son prerequisitos para alcanzar mejor salud y bienestar de las poblaciones. La democracia y el respeto por los derechos humanos son cualidades inherentes a la construcción de ambos prerequisitos. De ahí que no sería posible desarrollar un ambiente saludable de convivencia sin la participación de individuos y comunidades. Desgraciadamente, aquéllos que desarrollan las políticas y toman las decisiones importantes con relación a la salud y la calidad de vida de las comunidades, no siempre tienen presente esta consideración. Existen grandes dificultades en el sector salud para asumir un liderazgo que responda adecuadamente a las necesidades sentidas de los grupos. El gran reto es escuchar a la gente y evitar la tentación de manipular los procesos participativos con objetivos diferentes que los de responder a las prioridades identificadas por la comunidad. Si en PS estamos persiguiendo la Equidad como el resultado más deseado, nuestro principal objetivo debe ser la aplicación de estrategias participativas. Este Informe Técnico se refiere al complejo tema de construir la capacidad de la comunidad para las acciones orientadas a cambiar las condiciones de vida con el fin de producir más salud y mejorar la calidad de vida en los niveles individuales y colectivos. La participación comunitaria no es posible en un vacío, las personas necesitan de incentivos para participar y el mejor incentivo es proporcionarles la oportunidad de trabajar por la solución de los problemas y las condiciones que afectan negativamente su vida diaria. Se pone énfasis en las relaciones mutuas entre los aspectos de poder y política, así como entre la participación social, el capital social y las políticas públicas. Todos estos temas son importantes en los procesos dirigidos a empoderar a las comunidades. No obstante, cualquiera que busque en este documento una fórmula única o prescripción, no la hallará. Se anima al lector para que busque sustituciones creativas que se ajusten más adecuadamente a la mente colectiva y al espíritu de cada comunidad.

I. La Participación de la Comunidad en los Programas de Salud Pública. El envolvimiento de la Comunidad en la Promoción de la Salud I.1

Antecedentes

Para comprender mejor la importancia de la participación comunitaria y de la capacidad de la comunidad (CC) en la promoción de la salud, se presenta una breve revisión histórica. Para los antiguos Griegos, que crearon los conceptos de democracia y ciudadanía, el ideal de "vida sana" como meta para toda la gente, estaba basada en procesos participativos (Guthrie,1947). Este concepto, añadido al actual de democracia, es el valor central de la doctrina de la PS moderna. Desafortunadamente, la ausencia de enfermedad y malestar como sinónimos de salud, distorsionaron la concepción griega de gente saludable y llevaron a una pérdida significativa en el alcance amplio de la salud pública (Renaud,1994) y al dominio de la medicina orientada al individuo. La PS como ha sido concebida en los últimos veinte años ha expandido de nuevo el concepto de salud y el significado de "saludable". La educación de salud hizo una importante contribución a la participación de la comunidad para la salud, al compartir conocimientos acerca de salud y enfermedad (Cardaci,1997,1998;OPS,1995ª). Sin embargo, no todos los movimientos de educación sanitaria promovieron la participación social genuina. La mayoría de ellos tenía un enfoque vertical, de aprendizaje de arriba hacia abajo y un concepto estrictamente biomédico de salud. Paulo Freire de Brazil fue quien desarrolló las teorías más progresivas de educación popular para la liberación y la elevación de la conciencia de los oprimidos (Freire,1973;Freire,1977;Wallerstein & Sánchez-Merki,1994). Los métodos pedagógicos de la "educación popular"que refuerzan la confianza en sí mismo y la libre determinación se aplican hoy mucho en los campos de la educación y la comunicación en salud.1 En países en desarrollo se han descrito experiencias exitosas en programas de Atención Primaria en Salud (APS). con participación de grupos de base. Por ejemplo, en la Región de las Américas el envolvimiento de comunidades en programas de inmunización ha sido excepcionalmente exitosa. Sin embargo, como fue declarado por Mahler (1986), el concepto y la práctica de la APS sufrió grandes distorsiones cuando se perdió su filosofía orientada a la gente. 1

El diálogo es el centro de la filosofía de Freire. A través del diálogo y de las interrelaciones con otros, los seres humanos entienden su existencia. Cada persona es capáz de envolverse críticamente en un encuentro dialógico con otras. Freire concibió al ser humano siempre interconectado en un permanente diálogo que se convierte en la esencia de la liberación y la solidaridad; por el contrario, la conquista, la manipulación, la división y la invasión cultural son características de la opresión.

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Más recientemente, los movimientos de "mujeres" han hecho contribuciones notables a los esfuerzos participativos y a las estrategias de empoderamiento para promover la salud en comunidades pobres, como lo ilustra muy bien la experiencia de Villa del Salvador en Perú. En el contexto latinoamericano, es importante reconocer la Declaración de Santafé de Bogotá sobre Promoción de la Salud y Equidad (OPS,Ministerio de Salud de Colombia,1992) porque en ella veintiun países reafirmaron las propuestas teóricas y prácticas de la Carta de Ottawa, y se comprometieron a "Fortalecer la capacidad de la gente para participar en las decisiones que afectan sus vidas y a escoger estilos de vida saludables"(p.4). I.2 Comprensión de la capacidad comunitaria para promover la salud y lograr la equidad. Para propósitos prácticos, usaremos la definición de comunidad que aparece en el Glosario de Promoción de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (1998) que dice: "Un grupo específico de personas, viviendo a menudo en una área geográfica definida, que comparte una cultura común, valores y normas, se organizan en una estructura social según relaciones que la comunidad ha desarrollado durante un período de tiempo. Los miembros de la comunidad ganan su identidad personal y social al compartir creencias, valores y normas comunes que han sido desarrolladas por la comunidad en el pasado y que pueden ser modificadas en el futuro. Ellos exhiben una conciencia de su identidad como grupo y comparten sus necesidades con un compromiso para llenarlas"2. Independiente de cómo definimos comunidad, trabajar con y para comunidades en PS demanda el establecimiento de una fuerte identificación con las características socio-ecológicas del grupo y la inclusión social en una determinada localidad . Ambas son pre-condiciones para la búsqueda de la equidad a través de procesos participativos. Es difícil de encontrar un artículo más completo y comprensivo sobre Capacidad Comunitaria (CC) que el de Goodman y col. (1998), basado en un simposio convocado por el Centro de Prevención y Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC). Este Simposio afirmó: "No hay duda de que el concepto de capacidad comunitaria requiere clarificación"(p.260). La literatura de salud pública le da diferentes nombres a ese "envolvimiento"(participación) de la comunidad, lo cual produce confusión entre los trabajadores de salud, otros profesionales, líderes comunitarios y personas laicas; los participantes del Simposio concluyeron que: "la capacidad comunitaria es un concepto complejo, multidimensional y dinámico que requiere precisión para evaluar las fortalezas o recursos (assets) de una comunidad y para desarrollar intervenciones apropiadas"(p.260). Las diez dimensiones de la caapcidad de la comunidad anotadas en este artículo son: participación comunitaria, liderazgo, redes sociales sólidas, habilidad para articular valores, sentido histórico, sentido de comunidad, reflexión crítica, habilidad para movilizar recursos, destrezas, y habilidad para ejercer poder. Quisiéramos hacer hincapié en que la CC se disminuye y debilita cuando excluímos de su valoración y del desarrollo de intervenciones el componente de realidad que solamente puede ser fruto de la participación de la gente en su propio medio. Cabe preguntarnos, es la CC un pre-requisito o un resultado dela promoción de la salud?. Para algunos, el problema sugiere que la fuerza de la comunidad es un resultado y no una condición previa; los expertos del CDC consideran que la CC es ambas cosas, parte del proceso de desarrollo del grupo y un resultado que prodría ser de ganancia o de pérdida. Consideran también que la CC se construye a través de la participación social, el liderazgo, el poder del grupo y un sentido de comunidad. Sin embargo debemos anotar que la creación de CC no es un asunto fácil; todo el proceso de transferir el poder de decisión de arriba hacia abajo a de abajo hacia arriba, demanda una gran cantidad de esfuerzos y de tiempo de todos los involucrados y de los mismos miembros de la comunidad. La frustración de líderes y de ciudadanos puede ir tan lejos que el proceso puede fracasar. El ideal es contar con el soporte de las políticas de los altos niveles de gobierno. Sin embargo, existe evidencia suficiente sobre la influencia positiva de los movimeintos de abajo hacia arriba en procesos de desarrollo y mejoramiento de las comunidades. Uno de los numerosos ejemplos que tenemos en América Latina, es el del municipio pequeño de Zamora en Venezuela, donde un movimiento comunitario local presionó a las autoridades de los niveles locales, estaduales y nacionales para detener la contaminación ambiental de una fábrica de cemento que estaba enfermando a la población (OPS,Ministerio de Sanidad y Asistencia Social de Venezuela,1999). Las experiencias negativas frustrantes son difíciles de encontrar en la literatura, pero sabemos que no siempre los esfuerzos comunitarios desde sus bases terminan en éxitos y la frustración de profesionales y líderes es común en la práctica de la PS . El concepto de equidad es también complejo y difícil. Hay múltiples interpretaciones aún dentro de un mismo idioma. El problema de la equidad en salud continúa preocupando a los gobiernos y a las agencias

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NOTA: Las traducciones de textos originales en inglés al español en este documento han sido hechas en forma libre por la autora de este Informe Técnico.

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internacionales de salud. Involucrar a las comunidades es una de las estrategias reconocidas para alcanzar sociedades más justas y por lo tanto es importante discutir aquí algunos conceptos de equidad. En 1989, Ron Draper de la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la diferencia entre equidad e igualdad asï: "Si ud. vive más tiempo que yo, o si sufre de menos enfermedad y discapacidad, nuestro estado de salud es desigual. Hay desigualdad entre nosotros, pero no necesariamente falta de equidad. La diferencia puede no resultar de nuestras condiciones de vida, las cuales pueden ser esencialmente las mismas, sino ser producto de accidentes, factores genéticos, o de opciones de estilos de vida. Si, sin embargo, las diferencias en nuestro estado de salud son el resultado de diferentes condiciones de vida, siendo las mías menos satisfactorias que las suyas, un problema de inequidad aparece. Yo puedo tener menos acceso a alimentos nutritivos, más dificultad en encontrar una vivienda decente o un servicio de atención de salud de alta calidad y sensible a mis necesidades particulares. Mi ingreso puede ser más bajo y mi trabajo más estresante y desmoralizador, afectado por freceuntes períodos de desempleo prolongado. En este caso, las desigualdades en el estado de salud son el resultado de la falta de equidad en la vida". (Maltrud, Polacsek,Wallerstein,1997,p1.). Murray, Gakidou y Frenk usan el término de "desigualdades en salud"..para referirse a "las medidas compuestas de la variación del estado de salud de los individuos en una población", y de "diferencias de salud por grupos sociales" a "las diferencias a lo largo de los subgrupos de población" (1999,p.537) . Los autores abren un debate sobre estos dos tipos de medidas, el cual probablemente discutirá cuales serán las más importantes para orientar las políticas y las acciones para reducir las inequidades en salud. Por ahora creemos que, para los propósitos de la PS, la utilización de las diferencias por grupos sociales parecen ser las más apropiadas. La equidad fue definida también como "oportunidades de vida" por Kadt y Tasca (1993). Este concepto está basado en experiencias urbanas del Brazil. Es un enfoque socioecológico que toma en cuenta las necesidades de diferentes grupos sociales, que no son las necesidades específicas de salud en términos de servicios y riesgos de enfermedades. Esta noción particular tiene profundas implicaciones en países en desarrollo donde el derecho a contar con condiciones mínimas para sobrevivir se niega-- más frecuentemente de lo que se piensa—a grupos que padecen toda clase de exclusión social. Para nosotros, la inequidad o falta de equidad social es el término que debemos acostumbrar para referirnos a la insuficiencia o falta de ingreso, y/o de vivienda, alimentos, servicios sociales, educación, seguridad, recreación, distribución de poder, etc.-. que determinan los niveles de salud y de bienestar de una población. Las desigualdades no siempre muestran las profundas inequidades y exclusiones de los diferentes grupos de la sociedad; desigualdad es disparidad pero no tiene las implicaciones éticas y morales que tiene la inequidad. Los logros en la reducción de las brechas de equidad, sean en salud o en cualquier otro sector social requieren, de parte de los gobiernos, la promulgación de excelentes políticas públicas, y, de la sociedad en su conjunto, un gran sentido de solidaridad y de nuevos pactos sociales. La promoción de la salud intenta cerrar las brechas con respecto a la equidad, apoyando las redes sociales, abogando por políticas públicas saludables, y fortaleciendo la capacidad de la comunidad (Contreras & Restrepo, 1997). I.3 Las Reformas del Sector Salud y la construcción de la capacidad comunitaria. Los movimientos actuales para establecer nuevos modelos de sistemas de atención de salud, conocidos como Reformas del Sector Salud (RSS), están afectando adversamente los procesos de construcción de la CC. Las RSS son parte de las llamadas Reformas del Estado o Ajustes Estructurales promovidos por el Fondo Monetario Internacional (FMI) y el Banco Mundial (BM). El Informe del BM de 1993 recomienda que los países en desarrollo (de bajo y medio ingreso) formulen una agenda de salud que responda a las políticas económicas neoliberales, las cuales demandan la subordinación de la "política de salud a las prioridades del ajuste fiscal que requiere reducir y reestructurar el gasto público, incluyendo el gasto en salud"(Laurell & López-Arellano, 1996, p. 2).El movimiento hacia la privatización y la competitividad del mercado entre los proveedores de atención de salud está condicionando los derechos en salud a las leyes del mercado. Esto es, para decirlo suave, un error muy grave de juicio (Stocker, Waittzkin, Iriart, 1999). Establecer un mínimo indiscriminado de cuidado de la salud para hacer correcciones sociales y cubrir la población más marginal está causando serios problemas éticos y operacionales. Los principios que son indispensables para alcanzar la equidad tales como la solidaridad y el ímpulso hacia la participación comunitaria son muy difíciles dentro de un ambiente de insatisfacción de usuarios y proveedores de atención de salud. Los enfoques amplios y las iniciativas de salud pública están desapareciendo y la dirección de los servicios de atención médica por tecnócratas es ahora la prioridad.

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Hasta la fecha, la evidencia de las RSS lo que muestra es que las inequidades están rompiendo el tejido social, la salud de la gente se está deteriorando rápidamente y que el apoyo a los procesos de desarrollo de la CC es muy difícil de obtener. Aquéllos interesados en la PS tienen la obligación de evaluar los nuevos modelos de reforma y determinar si en realidad están contribuyendo al fortalecimiento de la CC y por consiguiente a cerrar las brechas de equidad. Si por el contrario, constituyen un impedimento para ello , debemos tener la valentía de criticarlas.

II. La Capacidad de la Comunidad y el Cambio Social. Los eslabones de la Promoción de la Salud con el Capital Social. Poder , Política y Empoderamiento Muchos grupos y comunidades a lo largo de nuestro planeta están esforzándose por sobrevivir simplemente, y nutriéndose solamente de la esperanza y muy poco más. El número de tales grupos y comunidades está aumentando, ampliando así la brecha entre los privilegiados y los excluídos. La Comisión para Asuntos Económicos de América Latina de las Naciones Unidas (CEPAL) tiene evidencia sobre el deterioro acelerado de la calidad de vida en la mayoría de los países de esta región. El nuevo informe del BM para el año 2000 se refiere al aumento de la pobreza en países en desarrollo y el decrecimiento de las inversiones en salud y educación en países bajo crisis.3 Este fenómeno no sólo se observa en los menos desarrollados sino también en sectores de población de las naciones más desarrolladas de la Región. II.1. Cambio social La propuesta de cambio social es considerada por Naidoo y Wills (1998ª) como "promoción de la salud radical". Ellos la llaman radical porque reconoce la importancia del entorno socioeconómico como un determinante fundamental de la salud. "Su enfoque está en la política a nivel de ambiente, y el objetivo es provocar los cambios en los ambientes físicos, sociales y económicos para tener el efecto de promover la salud"(p.90). Este enfoque radical o no-tradicional de la PS involucra un método de actuar de arriba hacia abajo y requiere, como los mismos autores describen, de nuevas habilidades tales como el cabildeo (lobbying), la planeación de políticas, la negociación e implementación de "una manera (que) puede ser interpretada como muy política o de alguna otra jurisdicción"(p.91). Los acercamientos de Freire hacia levantar la conciencia política en los pobres a través de la apropiación de sus propios valores y autonomía (es decir de abajo hacia arriba) complementaría el radicalismo de la PS. Las estrategias de la participación social establecen claramente poderosos vínculos con el cambio social y por ende con los procesos de construír CC y empoderamiento desde abajo hacia arriba. El desarrollo de política pública saludable involucra movimientos en los dos sentidos de arriba hacia abajo y de la base hacia arriba para asegurar los compromisos políticos dirigidos a las necesidades prioritarias de la comunidad. Parecería obvio que la política pública saludable, como parte de una política social integral, es uno de los productos de la CC y que una meta de cambio social es lograr comunidades capaces de controlar su propia salud con el apoyo de los gobiernos. El cambio social está influenciado en la actualidad por la globalización, la cual trata como urgente la necesidad de animar y facilitar las relaciones estre personas, grupos, comunidades y naciones comprometidas en la búsqueda de soluciones que eliminen las inequidades del escenario global. Desgraciadamente, mientras los engranajes de la globalización se mueven rápidamente en el plano macroeconómico de los países, los que se dirigen a revertir el curso de la falta de equidad en la "Aldea Global" parecen quedarse atrás. Las demostraciones masivas durante la reunión de la Organización Mundial del Comercio (OMC) en Seattle (noviembre de 1999) y las reuniones del FMI y BM en Washington, D.C. (abril/ 2000) nos ponen en alerta sobre sus posibles fracasos. De ahí, que aquellos que todavía se mueven por una conciencia social, están encontrando muy difícil corregir las injusticias hacia las comunidades locales pobres y los conglomerados urbanos de excluídos sociales. La globalización también nos presenta muchos otros problemas que necesitan ser considerados. Uno muy importante que se viene a la mente es el de la protección del consumidor. Debemos encontrar estrategias para empoderar a las comunidades para protegerlas de los asaltos de la comercialización de bienes y la transferencia de prácticas culturales que pueden dañar su salud y poner en peligro su bienestar. En los países desarrollados los movimeintos de consumidores han tenido mucho éxito, sería muy útil imitarlos en los países en vía de desarrollo como parte de la infraestructura para la PS.

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Editorial del periódico El Espectador de Colombia, domingo 5 de marzo, 2000.

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II.2

Capital social

Putnam (1994) define capital social como "el agregado de normas, redes, valores y organizaciones que dan capacidad a los actores y grupos para acceder e influenciar el poder y los recursos para la toma de decisiones sobre asuntos de interés común"4. Para Fukuyama (1996), el capital social está relacionado con la capacidad de la gente para asociarse y trabajar juntos hacia objetivos y metas comunes. El capital social se considera hoy como una de las características más importantes de la democracia y de la buena gobernabilidad; existe un interés creciente en analizar su relación con la salud. De acuerdo con Kawachi (2000), las variables del capital social (confianza, normas de reciprocidad, membresía en asociaciones voluntarias) "explican una porción significativa de las variaciones transversales de las tasas de mortalidad a lo largo de los estados en Estados Unidos"(p.2). Este autor también afirma la relación documentada entre capital social y la prevención del crimen.5 Una relación inversa entre capital social, pobreza y salud ha sido documentada: a mayor capital social dentro de una área de pobreza, mejores logros en salud. No obstante, mientras el capital social ha ganado prominencia—por enfocarse en las relaciones sociales de una comunidad que pueden fortalecerse para mejorar la salud, la calidad de vida y la longevidad,--el concepto es todavía limitado en su explicación de lo que constituye el tejido social de una comunidad. El capital social es con frecuencia conceptualizado como las relaciones horizontales entre vecinos y la participación de la sociedad civil y no ha sido claramente definido para incluir las capacidades de las comunidades y de las organizaciones dentro de las comunidades para levantar el poder externo a la sociedad para mejorar sus condiciones de salud. Estas dimensiones de poder dentro de las redes sociales y las organizaciones se tienen en cuenta en los conceptos que trata este informe sobre CC y el empoderamiento de comunidades. La medición del capital social es uno de los problemas presentes. Wallerstein considera que la medición de las variables de capital social se ha enfocado primariamente hacia relaciones horizontales. Sin embargo, investigaciones importantes de Robert Sampson y colaboradores (1999), que han definido capital social como eficacia colectiva—o la creencia de que la comunidad puede efectuar cambios, han comenzado a incorporar el empoderamiento de la gente y de organizaciones para cambiar las condiciones no saludables6 . Kawachi (2000) plantea algunas preguntas importantes acerca de la relación entre capital social y salud: "Cómo puede promover salud el capital social? Cual es el escenario pertinente para que la sociedad invierta en capital social y promueva salud? Cuales son los aspectos negativos potenciales de la conexión entre capital social y salud? (p.3-4). Estas preguntas llaman la atención sobre aspectos importantes a ser discutidos entre los trabajadores de la promoción de la salud. El deterioro de las iniciativas participativas está afectando la construcción de capital social en las grandes áreas urbanas y es notoria su correlación con las tasas de homicidios y traumas. La violencia en todas sus formas, incluyendo la guerra, es una fuerza poderosa para la destrucción de capital social y por consiguiente, de preocupación para la salud pública, como una de las más altas prioridades en el mundo de hoy. Los contratos sociales son el mejor medio para la cohesión, la solidaridad y constituyen nuevas avenidas para reducir la violencia y restaurar el capital social. En la ciudad de Cali, Colombia, un estudio hecho por la Universidad del Valle (1999) mostró que los barrios con las tasas más altas de violencia eran los de mayores niveles de exclusión social, ausencia de procesos participativos y de construcción de capital social. (Propuesta para una Política Social para Cali, Foro Nacional por Colombia, Capítulo Regional del Valle del Cauca. La exclusión social, la inequidad y la opresión evitan la cohesión social y son responsables de la reducción de capital social. Necesitamos declaraciones fuertes sobre las responsabilidades de los gobiernos en el estímulo al desarrollo de capital social. II.3 Poder y política. Conceptos de empoderamiento Las estructuras de poder afectan la vida de las personas a todo nivel. Según Hancock (1994), la PS como parte de "una rica tradición de salud pública, reconoce la relación entre salud, política y poder" (p.351). Pero cuales son las implicaciones de dichas relaciones para la capacidad comunitaria (CC) y el empoderamiento? Tal vez encontremos una respuesta revisando la influencia del poder político en los procesos participativos. 4

Documento de Política Social para Cali, Colombia de Foro por Colombia (véase referencia de Putnam). 5 Resumen de Investigación sobre Capital Social y Salud por Ichiro Kawachi en :Grupo de Discusión sobre Capital Social (2000) del correo electrónico del Banco Mundial: http//www.worldbank.org/poverty/scapital/library/index.htm (Summary of Research on Social Capital and Health in the World Bank's Email Discussion Group on Social Capital (2000). 6 Contribución personal de Nina Wallerstein a este Informe Técnico.

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Debemos empezar afirmando que la legitimidad del poder político se basa en el consenso social. El poder dentro de un vacío de consenso social se vuelve autoritarismo. De acuerdo con la definición de política de Aristóteles, el poder político es ejercido sobre personas libres de la misma categoría. Los poderes paternalísticos y coercitivos se oponen al desarrollo de las comunidades (Bobbio & Boveri, 1985ª). Por consiguiente, si queremos fortalecer grupos y comuniaddes para mejorar su salud, debemos abolir tales poderes. También se reconoce como una trivialidad hoy en día, que el poder político para que sea reconocido como tal debe pasar primero la prueba de la legitimidad: ser libremente aceptado por los subordinados a través de consensos, y construído sin el uso de ninguna medida coercitiva (Bobbio & Bovero, 1985b). Labonté (1994) distingue las relaciones entre el "poder sobre" y el "poder con". El primero representa el poder ideológico coercitivo que se ejerce sobre grupos de personas para mantenerlos marginados, mientras el poder con es el que influencia cambios con otros. Por consiguiente, el empoderamiento necesita orientarse hacia desafiar las estructuras opresoras y hacia nutrir las relaciones que habiliten a la gente para fortalecer el control sobre sus vidas para beneficio de todos. Para el antropólogo peruano Ponce-Alberti, un tipo de "poder igualitario" opuesto al "poder coercitivo es una característica de las sociedades primitivas como las culturas indígenas de América"(1995,p.84). El poder igualitario facilita los co-gobiernos o gobiernos compartidos que obtienen consensos en asuntos que afectan la vida de los pobladores como son los de disponibilidad de agua limpia, la vivienda, la alimentación, etc. como lo ha podido comprobar este autor en los asentamientos de poblaciones migrantes en Lima. Intimamente ligado al poder y la política está el concepto de empoderamiento. Comprender y aplicar las estrategias que empoderan son hoy objetivos claros para promover salud. Pero todavía hay una gran discusión acerca del término mismo de "empoderamiento", al menos en los ambientes de habla española, que parece obedecer a prejuicios basados en en una falta de información (para algunos no existe la palabra en el idioma español y usar un anglicismo es una práctica no recomendable). Sin embargo, de acuerdo con la investigación lingüística hecha por León (1997), el término existe y tiene un origen muy antiguo. El glosario de la OMS de PS (1998) afirma: "En promoción de la salud, el empoderamiento es un proceso a través del cual la gente gana un mayor control sobre decisiones y acciones que afectan su salud"(p.6). La falta de poder ha sido reconocida por mucho tiempo como una carga para la salud de las personas. Pero solamente en las dos últimas décadas se ha incorporado el sentido positivo del concepto de poder en la teoría y práctica de la salud. La definición de Wallerstein (1992) es clara y facilita el uso de un lenguaje común en PS. Dice así: "Un proceso de acción social que promueve la participación de las personas, las organizaciones, y comunidades hacia metas de incremento del control individual y comunitario, eficacia política, mejoramiento de la calidad de vida de la comunidad, y la justicia social"(p.198). Además de este concepto de esta experta, Bernstein y col. (1994) en la publicación "Foro de Empoderamiento" (Empowerment Forum)contribuyeron a una mayor comprensión del concepto a través de varias otras visiones de expertos7. El empoderamiento individual versus el colectivo es un aspecto polémico. El citado Glosario de PS de la OMS, hace la distinción estre ellos en la forma siguiente: " El empoderamiento individual se refiere principalmente a la habilidad del individuo para hacer decisiones y tener control sobre su vida personal. El empoderamiento comunitario involucra a los individuos que actúan colectivamente para ganar una mayor influencia y control sobre los determinantes de la salud y la calidad de vida en su comunidad, y es una meta importante en la acción de la comunidad para la salud"(p.6-7). El empoderamiento individual es aceptado por algunos en el campo de la salud referido a la capacidad de la persona para controlar su propia salud; en PS, el cambio de comportamientos personales es considerado como una meta. No obstante, este tipo de empoderamiento no implica una ganancia de poder real en cuánto a cambiar los determinantes de condiciones de vida y ambientes para un mayor bienestar. El empoderamiento visto solamente como de naturaleza individual es un concepto peligroso, puesto que la transformación personal es un producto colectivo. Esa transformación individual como resultado de acciones participativas en procesos sociales es lo que Zimmerman (1995) llama "empoderamiento psicológico", o una combinación de creencias y comportamientos influenciables por las personas en sus respectivos mundos. De acuerdo con Murphy (1999), los dos empoderamientos, individual y colectivo se interrelacionan. Por ej. ud. no puede obtener el uno sin el otro (un individuo no puede consumir alimentos sanos si no se ha logrado la disponibilidad de ellos mediante un proceso colectivo que conduzca a políticas de alimentación que faciliten el consumo 7

Se recomienda la lectura de esta publicación a los interesados en el tema de empoderamiento( referencia 2).

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más adecuado ). El enfoque de Murphy sobre los cambios conductuales se relaciona mucho con la falta de deseo de cambio y la psicología de la inercia, es decir él está apuntando al primer nivel de conciencia identificado por Freire8 En el campo de salud podemos identificar dos tendencias de pensamiento sobre el empoderamiento. Algunos sostienen la creencia que el uso más importante del concepto de empoderamiento es dar énfasis a los cambios conductuales individuales para mejorar los niveles de salud de la población— noción muy fuerte en las culturas individualistas. Esta tendencia considera que las modificaciones conductuales para los estilos de vida saludables son el propósito esencial de la PS. Algunos de los defensores de este pensamiento son aquéllos que colocan el énfasis en la reducción de factores de riesgo por encima de la tarea más difícil y compleja, como es la modificación de ambientes socio-culturales y políticos. Algunos "fanáticos" de la PS subscriben a la idea de que para cambiar comunidades y grupos es necesario primero cambiar cada individuo, pero hay evidencia suficiente para afirmar que la conducta colectiva no es la suma de las conductas individuales. También existe evidencia de que la conducta individual se forma por la influencia de fuerzas sociales, y que, para cambiar la conducta individual, deben cambiarse las condiciones sociales. Los fanáticos de cambios del -estilo de vida individual siempre terminan “culpando a la víctima.” Desde la perspectiva de la mayoría de los expertos que han publicado extensamente sobre el problema del empoderamiento, predomina la comprensión colectiva que tiene implicaciones importantes para la construcción de la CC, y consideran a ésta como sinónimo del empoderamiento. Wallerstein (1999) propone un argumento provocativo cuando dice que el empoderamiento individual realmente no es empoderamiento, y que éste per-se es verdaderamente un proceso social. El empoderamiento psicológico se reforzaría a través de participar en la acción colectiva, pero también a través de estrategias eficaces como los métodos educativos de Freire, la investigación participativa, y otras estrategias de participación que aumentan conocimiento personal y conciencia sobre derechos y deberes en salud y que fortalecen el auto-cuidado y desarrollan habilidades personales y estilos de vida saludables. Cerramos esta sección reiterando que la participación de la comunidad para la salud es parte del poder político y que el empoderamiento de individuos y grupos es una cuestión política. La meta es, como lo declaró Hancock, que la gente gane poder en el buen sentido de la palabra.

III. Cómo Trabajar con Comunidades: Fortalecimiento de la Capacidad Comunitaria para la Salud y el Bienestar. Los mecanismos para fortalecer las comunidades se nutren siempre de los principios básicos de respeto por los valores , el conocimiento, la cultura y las decisiones de la comunidad. El aporte del liderazgo de la comunidad es esencial al proceso entero, y no puede dejarse exclusivamente al personal técnico. Hay una cantidad enorme de literatura sobre la participación de la comunidad que puede proporcionar muchos acercamientos útiles y prácticos así como habilidades para desarrollar procesos participativos de la comunidad para salud. En esta sección resumimos en forma breve algunos de los mecanismos y prácticas que facilitan la construcción de la capacidad de la comunidad para lograr los amplios objetivos de salud. En último término lo que es importante es que las comunidades adquieran las habilidades para negociar los asuntos de salud y participen activamente en los procesos de toma de decisiones. Como ya se mencionó en este documento, la participación de la comunidad no puede ocurrir en un vacío, se nutre de los problemas comunes y de condiciones que afectan las vidas de las personas Esto es la clave para el "cómo" hacer que las comunidades se involucren y desarrollen su propia capacidad. Cualquiera que sea la técnica que se utilice para estimular la participación de la comunidad (por ejemplo grupos focales, Delphi, desarrollo de consensos, planeación participativa, marco lógico ,etc.), el foco a mantener debe ser siempre la evaluación de la situación y priorización de necesidades y problemas hecha por los ciudadanos. El ejercicio de identificación de problemas y necesidades es el punto de arranque mejor para construir CC, y la meta es obtener la participación de aquéllos que nunca han tenido la oportunidad de ser oídos. Los administradores de salud, los líderes y los políticos deben escuchar los problemas identificados por la comunidad para ganar la confianza de ella. Un ejemplo de una práctica errónea que se observa frecuentemente en los Proyectos de las Comunidades Saludables es la de ignorar un problema muy importante identificado por las comunidades: la falta de seguridad ciudadana por la violencia. Muchas veces éste es el primer problema que una comunidad identifica. Es frustrante para una comunidad que los gobiernos locales, incluso las autoridades de salud 8

Este es un aporte de Jane Springett, una de las revisoras de este Informe. La referencia de Murphy es el libro : Transforming Ourselves, Transforming the World, An open conspiracy for social change. B.Murphy (1999) Zed books.

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consideren que no es su responsabilidad modificar dicha situación, porque se considera que la seguridad es un problema de la policía. Si la violencia es el primer problema de salud pública en muchos lugares del mundo, todos los actores sociales deben comprometerse para dirigir sus intervenciones a la reducción de ella. Construir capacidad comunitaria es una de las estrategias mejores para aplicar a esta situación. III.1 Los activos (fortalezas) comunitarios Una nueva estrategia, “el desarrollo basado en los activos de la comunidad", han propuesto Kretzman y Mcknight (1993). Los autores desarrollaron una metodología innovadora que “conduce hacia el desarrollo de políticas y actividades basada en las capacidades, habilidades y recursos de las personas y barrios con menores ingresos” (p.5). El mapa de activos o fortalezas de la comunidad proporciona una herramienta para descubrir capacidades y talentos individuales y colectivos, opuesto a la práctica usual: de hacer un inventario de deficiencias de individuos y comunidades. Este método reconoce que cada individuo tiene talentos, habilidades, intereses, y experiencias que constituyen un valioso arsenal que puede usarse para el desarrollo de la comunidad. Los autores critican el concentrarse solamente en la lista de problemas y necesidades de las comunidades para la asignación de recursos. El “camino alternativo basado en los recursos, enfocado al interior, y que maneja relaciones” es un mapa desarrollado por estos autores como un inventario integral de todas las capacidades potenciales de una comunidad local. El mapa de recursos activos de la comunidad no sólo incluye las fortalezas de cada individuo sino también las asociaciones ciudadadanas como las iglesias, clubes, grupos culturales, y las instituciones como las escuelas, bibliotecas, hospitales, universidades, parques, etc.. Lo de "enfocado al interior" de la comunidad se refiere a que se concentra en las capacidades de ésta para resolver sus problemas. Todas ellas mancomunadamente proporcionan respuestas para construir y reconstruir las relaciones entre individuos, associaciones/organizaciones e instituciones locales. Nos complace el valor especial que se da a la juventud y a las personas mayores en esta metodología porque tienen una presencia fuerte en el campo de la PS. Existen ejemplos que ilustran el potencial de los jóvenes para cambiar ambientes de alto riesgo y crear propuestas innovadoras para su propio desarrollo cuando encuentran las oportunidades de desarrollar su creatividad. Los adolescentes y los adultos mayores son buenos socios para el desarrollo de proyectos de salud y de desarrollo porque frecuentemente son víctimas de la exclusión social en muchas sociedades (subdesarrolladas y desarrolladas). Ambos grupos padecen problemas comunes como desempleo, falta de oportunidades educativas, violencia, exclusión por género y etnias, desórdenes mentales y psico-afectivos, y conflictos familiares.

CALI, COLOMBIA: Experiencias con Organizaciones Juveniles Algunas organizaciones juveniles de los barrios deprimidos ( comunas) de Cali,Colombia están trabajando unidas para construir una vida mejor para ellos y sus comunidades. Sus propias iniciativas para abordar sus problemas prioritarios son los medios que usan para ganar auto-seguridad y para encontrar alternativas de solución a sus necesidades.La "Corporación El PARCHE" es un grupo de 25 jóvenes con 5 años de experiencia de trabajo con este objetivo principal: " promover su propio desarrollo integral,aumentar la cohesión y el sentido de pertenencia de comunidad a través de actividades culturales y artísticas". Ellos han definido cuatro líneas de acción: educación, cultira, investigación participativa y la formación de redes sociales. Entre sus logros más destacados están: mejoramiento de las relaciones con la familia y con sus pares; el reconocimiento por diversas organizaciones gubernamentales y no-gubernamentales; el apoyo para organizar nuevas organizaciones juveniles en otras comunas; instrucción musical de "rap" a 40 jóvene;capacitación en diseño y elaboración de videos a otros 15; organización de ferias de salud. Pero lo que consideran como el logro más importante es el reconocimiento que han recibido de los habitantes de la Comuna que ha resultado en su inclusión en el Comité de Planificación Local y a la creación de "El Frente Común de Jóvenes" . Las tasas de violencia y de delincuencia se han reducido significativamente.

Mujeres Activas para un Futuro Mejor, MAFUM (la Asociación de las Mujeres Activas para un Futuro Bueno). Esta organización también tiene 5 años de experiencia y su objetivo es: " trabajar por la educación comprensiva de mujeres, participación libre y activa en las decisiones en materias importantes para su comunidad y el país" .Son mujeres y hombres jóvenes que comparten necesidades y deseos. Ellos usaron la fórmula de la elaboración de proyectos sobre problemas tales como la vida sexual y reproductiva, promoción de la salud, cultura ciudadana y mejora del ambiente, como una metodología participativa para su propio desarrollo. Entre sus logros están: la negociación con las instituciones gubernamentales para obtener el apoyo financiero; la organización de una serie de cursos para enseñar salud sexual y reproductiva, prevención de adicción a drogas y violencia doméstica. MAFUM también participa en el Comité de Planificación de la Comuna.

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(Escrito por Sandra Torres). Estas dos Organizaciones Juveniles las apoyan FUNDAPS ( Fundación para asesorar Programas de Salud), CISALVA (Instituto de Investigación en Violencia y Salud de la Universidad del Valle) y la Secretaria de Salud de la Ciudad de Cali. III.2 La epidemiología comunitaria Un grupo interesado en la práctica de Epidemiología Comunitaria en América Latina (Tognoni,1997) ha desarrollado un enfoque de trabajo "con los grupos mismos." Sus experiencias consisten en identificar grupos y comunidades pequeñas (por ejemplo barrios o pueblos pequeños) como punto de partida para construir conglomerados de agregados multicéntricos donde la individualidad y las características culturales de un determinado grupo no se pierdan ni sean despreciadas. Este enfoque permite moverse progresivamente hacia una integración mayor entre las comunidades. Esta práctica de epidemiología comunitaria se ha implementado en varios países: Bolivia, Ecuador, El Salvador y Nicaragua. En San Roque, una comunidad de la ciudad de San Salvador, una alianza entre tres ONGs, el gobierno municipal, la "Agencia de Cooperación Internacional Italiana", la iglesia católica, una Universidad privada y otra pública, el centro de salud local, y los miembros de la comunidad, llevaron a cabo un proyecto para apoyar esta comunidad marginada en los aspectos de salud, productividad económica y educación durante el periodo de 1989 a 1996. El enfoque de epidemiología comunitaria aplicado dio resultados notables. Todos los miembros de la comunidad lograron un consenso y se comprometieron para lograr cuatro metas de salud :1.Que ningún niño se muriera durante los primeros cuatro años de vida.2.Que ninguna mujer muriera de cáncer de cuello uterino.3.Que ninguna persona anciana se quedara sola o abandonada y 4.Que ninguna adolescente tuviera un embarazo no deseado antes de la edad de 20 años. (Dorotea Cecchetto en Tognoni, 1997, p.p.75-110) III.3 Desarrollo de consorcios y alianzas para promover salud Wallerstein y Sheline (1998) presentan un enfoque metodológico de Atención Primaria de Salud para fortalecer el desarrollo de pactos sociales comunitarios, para lo cual proponen que los profesionales de PS implementen cinco tareas de participación de la comunidad: "1.Valorar sus propios recursos como profesionales de la salud y su interés en convertirse en socios de la comunidad. 2. Comprometer la comunidad identificando a las redes sociales pertinentes y a sus líderes. 3. Priorizar los problemas de salud usando técnicas de construcción de consensos. 4. Desarrollar estrategias para enrolar a la comunidad en la intervención. 5. Evaluar los resultados involucrando a la comunidad " (p.92). Para lograr estas tareas se disponen de diversos métodos, según los autores. De Roux (1993) indica que los enfoques de participación no son recetas pero que se deben explicar claramente los procedimientos a ser seguidos y los compromisos que se hagan para establecer “consorcios” para salud. Su planteamiento implica involucrar a la comunidad en la toma de decisiones en los niveles altos para la administración de los servicios de salud, las actividades de control de calidad, y el establecimiento de procedimientos transparentes de gerencia de los recursos financieros en los niveles institucionales. A nivel de la comunidad, el autor recomienda actividades de educación y capacitación para mejorar la organización y apoyo a la comunidad, la ayuda técnica para los grupos, y la provisión de espacios apropiados para las discusiones, negociación y construcción de acuerdos generales o consensos. Qisiéramos enfatizar aquí la importancia que tienen los conceptos de transparencia y responsabilidad en el manejo de recursos para el desarrollo de la CC. La corrupción es una enfermedad social que afecta a la comunidad mundial y, probablemente es el obstáculo más serio en la construcción del capital social y de la confianza de la comunidad en los gobiernos e instituciones. Los políticos que traicionan las aspiraciones de la comunidad hacen vulnerables los procesos participativos. El término" alianzas saludables" ha sido propuesto por varios autores para acentuar la necesidad de trabajar juntos para crear condiciones que le permita a la gente mejorar su salud y calidad de vida . Naidoo y Wills (1998b) describen las alianzas saludables como el trabajo intersectorial, multi-agencial, inter o multi-disciplinario, la planeación conjunta por los grupos, y los equipos que trabajan unidos con una "visión amplia de salud que abarca los factores sociales y medioambientales" (p.139). Aquí incluímos nosotros a los grupos inter-institucionales, gubernamentales, privados y mixtos, involucrados en actividades de salud y de desarrollo social que comparten una filosofía común. Como lo declaran los autores mencionados, una alianza saludable es un medio y no un fin. Ellos identifican ocho características esenciales para obtener una alianza exitosa: - Compartir un propósito o tarea común ; - miembros seleccionados porque tienen experticia específica; - miembros que saben sus propios papeles y los de los otros socios; - miembros que se apoyan unos a otros en las tareas; - miembros que se ayudan con sus habilidades y personalidades;

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- miembros que asumen un compromiso para lograr el propósito/ tarea; - existe un líder que coordine y tome la responsabilidad, y - el equipo cuenta con una oficina o estructura física. La identificación de los principales accionistas o interesados de la comunidad (stakeholders) es un factor importante para las acciones de PS y el envolvimiento de la comunidad en cada lugar y país. A pesar de su diversidad, algunos accionistas conocidos deben invitarse a participar en todas las iniciativas de empoderamiento y de desarrollo de la capacidad comunitaria para mejorar la calidad de vida y la salud de las comunidades. Entre los más reconocidos están los gobiernos locales, las autoridades de salud y educación, los trabajadores de salud pública, las organizaciones de la comunidad, los líderes cívicos (formales e informales), los medios de comunicación de masa, las organizaciones no—gubernamentales, las asociaciones profesionales de salud , las instituciones académicas, los negocios y las corporaciones privadas, los consumidores, etc., III.4 Estrategias, habilidades y recursos para trabajar juntos Trabajar juntos al nivel de la comunidad requiere de estrategias innovadoras, habilidades específicas de los equipos así como de recursos de diversa naturaleza. El papel del Sector Salud para el apoyo de los procesos participativos de la comunidad debe revisarse y claramente establecerse. Los trabajadores de salud necesitan entender que ellos tienen la obligación de ayudar a las organizaciones de la comunidad para que movilicen sus propios recursos. Las instituciones prestadoras de cuidado médico como los hospitales y los centros de salud deben invitar a las organizaciones comunitarias a unirse en alianzas como se ha descrito arriba. Los profesionales y técnicos del campo de salud deberían recibir capacitación en métodos y estrategias de participación comunitaria como vehículos para mejorar la salud de la población que atienden. Ellos deben aprender a escuchar a las personas como la habilidad o cualidad más útil para el trabajo con comunidades (Brieger,1999). Entre las habilidades necesarias, algunas ya mencionadas en este documento, están aquellas que vienen del campo político como la abogacía o cabildeo por causas de interés público, la negociación, la formulación de política pública, las habilidades para la resolución de conflictos de intereses, y el logro de llegar a consensos. Otras habilidades y metodologías son inherentes a la teoría y práctica de la promoción de la salud e incluyen la información, la comunicación y el mercadeo social, la investigación participativa, la formación de redes sociales, y la organización gerencial. La incorporación de tecnologías modernas de información y comunicación al campo de la salud pública es una de las estrategias innovadoras incorporadas a “la nueva salud pública” basada en la teoría y la práctica de la PS. La comunicación social es un valioso instrumento para promover salud pero se necesita que se use con responsabilidad seria y compromiso de los communicadores y los medios. Según los conceptos de Beltrán (1998), el proceso de verdadera comunicación se lleva a cabo con “el modelo de comunicación horizontal” para la interacción democrática, establecer una comunicación recíproca, y no— como creen muchos profesionales de salud—solamente para influir en las conductas de otros. Hay necesidad de desarrollar estos tipos de modelos para apoyar las comunidades y sus organizaciones. En los países en vías de desarrollo, la comunicación de salud es relativamente nueva, y hasta muy recientemente, estos programas eran desarrollados por expertos externos con diferentes bagajes culturales. Uno de los aspectos más difíciles en el trabajo de desarrollo de la comunidad es, precisamente, ayudar a los grupos a adquirir y adaptar las tecnologías de communicación/información modernas y desarrollar programas culturalmente apropiados. Para ello se necesitan estrategias y programas novedosos, como por ejemplo el uso de telenovelas (culebrones) para entregar los mensajes de salud y mostrar modelos de conducta saludable. La iniciativa de organizar centros locales de comunicación , como los que existen en algunos proyectos de Municipios Saludables en América Latina podría ser un instrumento excelente para estimular la participación de la comunidad. El uso de medios de comunicación de masa en la promoción de salud es un asunto complejo que merece un análisis más profundo que no es posible cubrir en este documento9. Persisten controversias entre educadores y communicadores de salud. Muchos piensan que el papel de los medios de comunicación masiva para las necesidades propias de la PS, debería ser redefinido. Pero lo que si debe tenerse en cuenta siempre es que los medios tienen efectos poderosos para los propósitos de fortalecer la capacidad comunitaria y la movilización de la comunidad en la formulación de políticas públicas. Además de expertos técnicos, otros recursos son esenciales para el trabajo con las comunidades. Es necesario también el financiamiento para fortalecer la capacidad de la comunidad. La experiencia muestra 9

Para mayor información sobre la comunicación mediática en las prácticas de salud, se recomienda consultar el libro : Renaud,L & Caron-Bouchard, N.Por mieux réussir vos communications médiathiques, en promotion de la santé que está traducido al español por Gómez-Zamudio,M. (1999). Ver referencia.

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la creencia errónea, muy común entre los gerentes, que el trabajo de comunidad no necesita asignación de recursos económicos. Precisamente, una justificación para el desarrollo de alianzas y consorcios es el financiamiento de proyectos de desarrollo comunitario durante un tiempo adecuado. Este último factor tiempo de duración para estos procesos comunitarios es otro recurso importante a tener en cuenta en la construcción de la CC y el empoderamiento de grupos; aún bajo las mejores condiciones, éstos no se consiguen de la noche a la mañana. Los resultados positivos requieren la maduración de procesos de participación. La experiencia de Versalles, uno de los proyectos de municipios saludables más exitosos en Colombia, ilustra esta característica. En este municipio, el proceso de participación comunitaria empezó en 1987 y ha continuado sin interrupciones hasta hoy. La participación de la comunidad en la Villa El Salvador en Perú es otro ejemplo de una experiencia larga y madura. Según Springett, es importante también tomar en cuenta que existe un problema de "proyectitis" en todo el mundo. Muy frecuentemente se le dan a los proyectos de base comunitaria fondos para un tiempo muy corto lo cual es insuficiente tanto en tiempo como en dinero para desarrollar lo fundamental; apenas cuando las semillas para el cambio están empezando a establecerse el dinero del proyecto se acaba. Esto ocasiona una proliferación de proyectos pequeños que nunca llegan a formar un todo coherente y el potencial esperado por consiguiente no se obtiene. Por otro lado se exige que proyectos en pequeña escala cambien el mundo y el modelo de enfermedad cuando se les aplica un criterio inapropiado de evaluación.10 Finalmente, los procesos de CC necesitan rendir cuentas. Los líderes de la comunidad, las agencias financiadoras, las organizaciones participantes y los trabajadores de la salud deben ser responsables y rendir cuentas. Los éxitos o fracasos de los proyectos e iniciativas deben documentarse apropiadamente. III.5 Apoyo a las organizaciones comunitarias y a las comunidades locales Milio (1997) hace énfasis en el apoyo a las organizaciones de la omunidad para hacer las conexiones eficaces entre la política pública, la salud y el bienestar de la comunidad. El apoyo debe incluir financiamiento, servicios e información. El soporte de información es crucial para permitir a las comunidades que transformen sus condiciones de vida; muchas veces, la información representa la diferencia entre una comunidad activa y participativa y una pasiva manipulada. La misma autora (1996) presenta varios estudios de caso fascinantes sobre la utilización de tecnología de información moderna para apoyar y fortalecer organizaciones comunitarias y grupos marginales. Para Milio, llevar las innovaciones de tecnología de información a las comunidades en desventaja es un gran desafío: “extender los beneficios a todos aquéllos que los necesitan, parece que nunca se alcanza, a menudo porque distribuir las cosas buenas justamente requiere de liderazgo en política pública, y el valor político requiere el apoyo público” (Prefacioe, p. X). El sector de la salud tiene la obligación de organizar la vigilancia de la comunidad sobre su propia actuación. Siendo ésta una de las propuestas positivas de las Reformas del Sector Salud, es necesario activarlas y llevarlas a cabo a través de mecanismos que garanticen la participación genuina de la comunidad. La vigilancia y control de los proveedores de atención médica por los grupos de ciudadanos deben implementarse totalmente. Un ejemplo es el de "Veedurías Ciudadanas" del Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud de Colombia, parte de la Reforma de 1993, las cuales no se han implementado completamente todavía y sólo muy recientemente el gobierno aprobó una nueva ley--563/2000--para establecer las reglas para su funcionamiento. Las comunidades locales están sufriendo los ajustes del proceso de la globalización más que cualquier otro nivel de gobierno. El modelo económico actual impone una carga tremenda en las pequeñas comunidades locales para competir por bienes y servicios en un ambiente de mercado. Paradógicamente, tales comunidades se aislan más en un mundo globalizado porque ellas no son objetos de iniciativas de desarrollo socio-económico, y se a menudo se ven como consumidores desechables. Un desafío para la PS en los países en vías de desarrollo es proponer nuevas maneras de apoyar a las comunidades locales eficazmente.A este respecto, deben resaltarse cuatro hechos positivos con que contamos hoy: 1) las comunidades locales tienen una creatividad increíble y una gran voluntad para sobrevivir; 2) el desarrollo de políticas públicas saludables al nivel local es más éxitoso que a nivel nacional; 3) un nuevo enfoque de epidemiología como “la epidemiología comunitaria” (mencionado en este documento) es una estrategia probada en países latinoamericanos que permite la humanización de datos estadísticos de morbilidad y mortalidad; 4) las comunidades saben cuales son las opciones apropiadas para mejorar su salud y su calidad de vida, cuando las estructuras de poder crean las oportunidades para que la gente pueda seleccionarlas. El movimiento de Municipios Saludables en América Latina es uno de los desarrollos más inspiradores y prometedores de fortalecimiento de las comunidades locales. El modelo ha demostrado su poderoso 10

Contribución de Jane Springett.

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potencial para lograr metas importantes y contribuciones a la Salud Para Todos (SPT). Los resultados en creación de ambientes saludables, modificación de estilos de vida, acciones intersectoriales, fortalecimiento de los servicios locales de salud, empoderamiento de grupos postergados, los proyectos novedosos para mejorar condiciones sociales y bienestar son las nuevas posibilidades y esperanzas para las comunidades locales en esta región ( Restrepo y col. 1996). . A pesar de la declaración anterior, los gobiernos nacionales y locales deben dar el apoyo necesario a las organizaciones de la comunidad para animar y facilitar el movimiento de municipios saludables en todos los países latinoamericanos.

IV. Evaluación de la Capacidad Comunitaria y del Empoderamiento en Promoción de la Salud. La evaluación de la capacidad de la comunidad y de los procesos de empoderamiento es tan compleja y difícil como es la evaluación de cualquier intervención socio-política. Este tema ha sido y continúa siendo el centro de debates en los campos relacionados con el desarrollo humano. Sin embargo, a pesar de las dificultades, algún progreso se ha conseguido en la evaluación y la evidencia de la promoción de la salud. Hay una abundancia de literatura sobre la evaluación de proyectos de ciudades/comunidades/municipios saludables que usan un modelo socio-político (Davies & Kelly 1993,Duhl 1986, Kelly,Davies y Charlton 1993, Organización Panamericana del la Salud 1995, Werna & Harpham 1995, OMS/Europa 1992). Otras publicaciones recientes presentan contribuciones importantes a la evaluación de los procesos de desarrollo de CC y empoderamiento (Gomez-Zamudio 1998, Mato 1996, Springett 1999). Algunos de los aspectos claves necesitan resaltarse. Primero, la evaluación de la PS debe basarse en la situación contextual de cada lugar dónde el proyecto se lleva a cabo; en otras palabras no existe una lista única de indicadores para evaluar los procesos socio-culturales y socio-políticos. Segundo, la evaluación debe ser participativa; las comunidades deben ser involucradas en el proceso de la evaluación y en la identificación y definición de indicadores—en esto las "historias" peculiares de cada lugar son importantes. Tercero, hay acuerdo general sobre que la evaluación debe ser cuantitativa y cualitativa; varios autores enfatizan que los indicadores cualitativos son muy importantes y necesitan ser desarrollados teniendo en cuenta el contexto. Los indicadores cuantitativos tradicionales de salud como la morbilidad y la mortalidad son muy limitados para medir el envolvimiento de la comunidad en la solución de problemas de salud y el desarrollo de su capacidad social. Los procesos evaluativos deben enfocarse en el “por qué y el cómo" y no sólo en el “ qué y cuántos.” Cuarto, la evaluación de procesos de la comunidad requiere enfoques multidiciplinarios o transdisciplinarios; esto significa que las disciplinas necesitan desarrollar un marco común para explicar los problemas y soluciones que les permita ajustar sus propios métodos de medición al problema o asunto a investigar. Quinto, los procesos participativos deben ser sostenibles; es importante la búsqueda de indicadores de sostenibilidad en la CC y empoderamiento. La medición de cambios en capital social, construcción de capacidad comunitaria, y empoderamiento de comunidades, podríamos decir que todavía está en una etapa de infancia y que aún pueden verse dichos cambios como cambios de promoción de la salud similares a otros cambios como los sistémicos del nivel comunitario, o como un cambio de política, o como resultados intermedios en el mejoramiento del estado de salud. Mato (1996) ha propuesto cinco valoraciones de participación de la comunidad que ilustran el fortalecimiento de la CC.: 1.Extensión: quién participa y quién no lo hace? 2.Profundidad o intensidad: en qué tipo de actividades participan? 3.Modalidades: qué maneras escogen las personas para participar? 4.Impacto: cuales son los impactos en logros de las metas de salud? 5.Sostenibilidad: cómo asegurar la buena participación en el futuro?. Las dimensiones recientes de la evaluación de empoderamiento comunitario incluyen eficacia colectiva, percepción de control individual, contexto organizacional y comunitario, percepción de influencia social, así como los cambios reales en las prácticas, políticas, normas, recursos, y condiciones sociales (Becker y col., Burdine y col., sometidos para publicación). A pesar de la importancia que tienen los objetivos de identificar medidas estándares para valorar la CC y el empoderamiento, la evaluación cualitativa del contexto particular en cada situación debe acompañarla siempre. Cada comunidad tiene sus propios factores facilitadores y barreras para los cambios, los cuales son extremamente importantes para entender si se va hacia la meta de desarrollar la capacidad de la comunidad. Creemos que la consideración principal sobre todas las demás, a tener presente en la evaluación de los procesos que nos ocupan en este Informe, es la de que tales procesos son de naturaleza política.

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RESUMEN Y CONCLUSIONES Este informe ha revisado la problemática de la construcción de la capacidad comunitaria y el empoderamiento de las comunidades para promover la salud teniendo en cuenta la situación social actual de las poblaciones de bajo ingreso y más marginadas. La interpretación de todos los tópicos en este documento está muy influenciada por la experiencia de trabajo de la autora en América Latina y su compromiso para contribuir a un mundo más justo. Si produce un debate sobre todos o sobre algunos de los aspectos tratados, su propósito principal se habrá cumplido bien. Entender las relaciones mutuas entre política, modelos económicos, y distribución de poder en un contexto dado es un imperativo para todos los comprometidos en el trabajo de PS. Dicha comprensión hará más claro el camino a seguir con respecto a los enfoques, estrategias y a la oportunidad en el tiempo que tienen. La promoción de salud no es propiedad de ningún sector en particular, por consiguiente, todos los sectores son responsables de mejorar la salud y el bienestar de la población. Las acciones y políticas que contribuyan a esta meta deberán ser reconocidas y hacer visibles por el sector de la salud. La exclusión social está aumentando a nivel mundial y es grandemente responsable de la presencia continua de la falta de equidad en salud. Nosotros vemos en la aplicación de estrategias de participación propias de la promoción de la salud, un arma poderosa para invertir esa tendencia. Los grupos excluídos necesitan ganar poder para influir en cambios importantes en las próximas décadas. Los jóvenes y los adultos mayores son grupos prioritarios para el empoderamiento. Las estrategias de CC y empoderamiento son mecanismos concretos para inyectar energía a los cambios sociales. El acercamiento más práctico para el éxito es estimular y apoyar los movimientos participativos a nivel de la comunidad. Los líderes y trabajadores de la salud interesados en reforzar a las comunidades en acciones de salud deben crear las oportunidades correctas para la participación, negociación y desarrollo de consensos. Pero las acciones gubernamentales como el desarrollo e implantación de políticas sociales son la mejor manera de reducir la carga de la pobreza y de otras causas de la exclusión social. Las comunidades deben ser potenciadas para exigir de todos los niveles de gobierno—a través de medios no-violentos—la adopción de tales políticas y su aplicación permanente. Los gobiernos a todo nivel tienen la responsabilidad de apoyar una filosofía orientada a la gente como la base para lograr la meta de Salud Para Todos (SPT), y los trabajadores de salud pública tienen la obligación de rechazar cualquier distorsión de ésta SPT que disminuya su verdadero propósito e intención. Ellos también tienen la obligación de supervisar el impacto de sus políticas y programas. Los ciudadanos deben comprometerse a exigir el desarrollo de procesos democráticos, hacer oír sus voces y tomarse en cuenta sus opiniones. En el mundo contemporáneo dónde los gobiernos se están debilitando debido al crecimiento del poder de grandes corporaciones, la participación democrática genuina es el único medio que tienen las personas para defender las oportunidades de vida justa. La solidaridad, el respeto por la diversidad, y la confianza entre los individuos y comunidades son parte de los cimientos para construir sociedades pacíficas y equitativas. Las comunidades locales en un mundo globalizado necesitan hoy, más que nunca, el apoyo de las agencias de desarrollo. Los proyectos de PS a nivel local, como los de ciudades/municipios saludables, están entre aquéllos que han mostrado el potencial más grande para el desarrollo de la salud y deben recibir el estímulo y apoyo continuos de fuentes públicas y privadas. A pesar delas inspiradoras experiencias de América Latina de participación de la comunidad y empoderamiento de grupos desprotegidos, para mejorar su salud y calidad de vida, hay todavía una necesidad urgente de estimular la aplicación de estas estrategias y mecanismos, dado el deterioro de las políticas y programas de salud pública. La evaluación de las Reformas del Sector de la Salud es un asunto urgente. Debemos saber, más pronto que tarde, si tales reformas están contribuyendo a la equidad en la salud o si, al contrario, están agravando la situación. ¿ Cuales son los avances mundiales de las contribuciones del sector privado para mejorar la salud de las poblaciones menos desarrolladas? Un debate sobre este aspecto es oportuno para confrontar los movimientos de la privatización en la salud y otros sectores sociales Aunque es importante reconocer que el trabajo con comunidades es político y que, a veces, ha sido valorado y apoyado por gobiernos ilustres, también ha sido reprimido por algunos sectores dentro de los gobiernos; las amenazas contra la vida de líderes y comprometidos con las comunidades o sus familiares, e incluso su asesinato han sido hechos trágicos comunes en algunos países. Por lo tanto, defender, proteger, y apoyar el trabajo con comunidades y a los líderes comunitarios, son grandes desafíos de este siglo. La construcción de la capacidad comunitaria y el empoderamiento de individuos y grupos exige una selección y aplicación cuidadosa de estrategias para evitar las intervenciones coercitivas. Aquéllos que no se preocupan por los derechos de las personas no deben manipular la participación social, ni debe usarse el envolvimiento de la comunidad para enmascarar la imposición de estilos de vida saludables.

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Abrir la discusión del tema de medir las dimensiones de la CC es muy provocativa y oportuna. Es deseable que comprometa a una selecta audiencia y promueva discusiones vigorosas sobre la evaluación de experiencias concretas de participación comunitaria como un mecanismo poderoso para cambiar los determinantes de la salud en los diferentes escenarios socio-culturales. Las universidades deberían tomar un papel activo ayudando a las comunidades locales a realizar esta tarea evaluativa y al mismo tiempo documentar y publicar la riqueza de conocimiento derivada de tales experiencias. Esto es sumamente pertinente para América Latina.

AGRADECIMIENTOS Gracias a Nancy Milio por su tiempo en la revisión y mejora de este documento; a Nina Wallerstein por sus comentarios estimulantes y las valiosas adiciones a algunas secciones; a Hernán Málaga, Dora Cardaci y Gustavo De Roux, por sus comentarios y sugerencias; a los equipos de OMS,OPS y Ministerio de Salud de México, a los revisores y autores de los Informes Técnicos para la 5 Conferencia de Promoción de la Salud de México, 2000 por sus aportes en las discusiones de este documento.

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