Helicobacter Pylori: su realidad en niños y adolescentes

Dr: Guillermo Venegas V Gastroenterólogo Infantil

Dra: Dra: Cecilia León Ibáñez Residente Becario Pediatría

Helicobacter Pylori : su realidad… INTRODUCCIÓN:









Hp es el patógeno más frecuente del TGI superior en todo el mundo La prevalencia cercana 50% Problema de salud pública al causar gastritis y úlcera péptica Además a sido asociado a carcinoma gástrico y tejido linfoide asociado a mucosa ( MALT)

J Pediatrc 2005;146:S21-S26

Helicobacter Pylori : su realidad… DEFINICIÓN:







Bacilo gram negativo Microaerófilo Forma de espiral Penacho de flagelos en un extremo

Helicobacter Pylori : su realidad…

EPIDEMIOLOGÍA

Helicobacter Pylori : su realidad… EPIDEMIOLOGÍA:










Hp una de las causas más frecuentes de infección bacteriana crónica Afecta a toda la población y todas las edades Prevalencia va en aumento con la edad Países desarrollados  infección excepcional primer año , baja en la infancia y aumenta posteriormente Países en desarrollo  prevalencia alta ya primer año y afecta a la mayor parte de la población al final de adolescencia

Helicobacter Pylori : su realidad… EPIDEMIOLOGÍA (2):

60-75%

Helicobacter Pylori : su realidad… EPIDEMIOLOGÍA (3):


Incidencia países desarrollados 0,5% por año en población susceptible vs 3-10% por año en países en desarrollo (1)




En los países en desarrollo 70% niños infectados a 15 años vs 10% a los 10 años en los países desarrollados (2)

(1) J Pediatrc Gastroenterol Nutr, Vol 31, No. 5, Nov 2000 (2) J Pediatrc 2005; 146:S21-S26

Helicobacter Pylori : su realidad… EPIDEMIOLOGÍA (4):

(2) J Pediatrc 2005; 146:S21-S26

Helicobacter Pylori : su realidad… EPIDEMIOLOGÍA (5): Transmisión en niños es persona a persona Las posibles vías de transmisión: 1. Fecal - oral 2. Oral - oral 3. Gástrica - oral No se ha demostrado reservorio animal. Se ha aislado agua, gatos , primates Se desconoce periodo de incubación J Pediatr 2005;14:S21-S26 J Pediatric Gastroenterol Nutric, Vol. 31,No 5, Nov 2000

Helicobacter Pylori : su realidad…

PATOGENIA

Helicobacter Pylori : su realidad… PATOGENIA:

Virulencia de microorganismo productos bacterianos Suceptibilidad del huésped  mucosa Condicionantes ambientales

Inflamación local

Helicobacter Pylori : su realidad… PATOGENIA (2): Factores ambientales:





Familiar infectado Hacinamiento Pobre higiene ambiental Inmigrantes o hijos

Helicobacter Pylori : su realidad… PATOGENIA (3): Productos bacterianos: 1. Ureasa 2. Toxica vacuolizante asociada gen vacA  VacA 3. Citotoxina asociada a gen cagA  CagA 4. Otros: babA2 , dupA

Virulentos: cagA + , babA2 + , vacAs1m1 Comensales: cagA - , babA2 - , vacAs2m2

Helicobacter Pylori : su realidad… PATOGENIA (4): Productos bacterianos (2):





Existe poca información en la literatura en relación a niños y CagA . En Chile… Los pacientes infectados con Hp proporción CagA similar países desarrollados Prevalencia de CagA no fue diferente en niños y adultos (1)

(1) J Pediatr Gastroenterol Nutr.Vol37.No 5,Nov 2003

Helicobacter Pylori : su realidad… PATOGENIA (5): Productos bacterianos (3):

J Pediatr Gastroenterol Nutr.Vol37.No 5,Nov 2003

Helicobacter Pylori : su realidad… PATOGENIA (6): Productos bacterianos (4):

J Pediatr Gastroenterol Nutr.Vol37.No 5,Nov 2003

Helicobacter Pylori : su realidad… PATOGENIA (7): Productos bacterianos (5): En Concepción…


Cepas cagA+ cagA+ 38%

Rev Med Chile v.129 n.10 Oct 2001

Helicobacter Pylori : su realidad… PATOGENIA (8):

Respuesta del Huésped:







Respuesta inflamatoria en la mucosa gástrica es menos pronunciada en niños  respuesta celular y humoral difiere de acuerdo a la edad en que la infecció infección gá gástrica es adquirida (1) Existe controversia respecto a respuesta Th1 o Th2 (2)

(1) J Pediatric Gastroenterol Nutr, vol. 35, Suppl. 2, 2002 (2)Clin Diagn Lab Inmunol.2005 Aug;12 (8) :994-1002

Helicobacter Pylori : su realidad…

MANIFESTACIONES Y CONSECUENCIAS

Helicobacter Pylori : su realidad… MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Dolor abdominal: abdominal:




Motivo consulta habitual (5%) Epigástrico o periumbilical Vómitos 1/3 , anorexia, pérdida de peso, pirosis (1)




Estudios no aportan resultados consistentes que relacionen





DAR con infección HP

(2)

(1) Anales Españoles de Pediatría (2) J Pediatric 2005; 146:s21-S26)

Helicobacter Pylori : su realidad… CONSECUENCIAS DE LA INFECCIÓN:

6.

Gastritis crónica activa Úlcera duodenal Úlcera gástrica *(1) Anemia ferropénica Diarrea persistente PTI (2)

7.

Talla baja ??

1. 2. 3. 4. 5.

(1) J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol.35 ,Suppl.2, 2002 (2) Arch Dis Child. 2005 Oct;90(10) : 1025-8

Helicobacter Pylori : su realidad… CONSECUENCIAS DE LA INFECCIÓN:

Rev Chil Pediatr . v.72 n.2 Mar 2001

Helicobacter Pylori : su realidad… CONSECUENCIAS DE LA INFECCIÓN:

Rev Chil Pediatr . v.72 n.2 Mar 2001

Helicobacter Pylori : su realidad…

DIAGNÓSTICO

Helicobacter Pylori : su realidad… HP produce ureasaCO2 marcado

MÉTODOS DIAGNÓSTICOSNiños usar urea con C13

NO INVASIVOS •Test de aliento urea marcada •Serología •Detección antígeno heces

Tras 6 hrs ayuno dar acido cítrico + C13 1,5mg/kg Segunda muestra a los 30 min Positivo > 4 por mil C13 S y E 100% Seguimiento y control Los más usados ELISA – EIA Inmunoblot AC CagA y VacA Sensibilidad < 60% en < 6 años Uso limitado seguimiento Útil en estudios poblacionales Otras muetras: orina, saliva. S y E 80-90% en niños Diagnóstico y seguimiento Estudios recientes no lo validan

Helicobacter Pylori : su realidad… MÉTODOS DIAGNÓSTICOS (2): Eritema leve  nodularidad intensa

INVASIVOS EDA: - visualización - biopsia - cultivo microbiológico - test de ureasa - estudio molecular

Exámen histológico  gastritis antral superficial Respuesta linfocítos > neutrófilos Tinción de Giemsa Estudiar resistencia Detectar cagA y vacA Pobre valor predictivo positivo en niños Resultado depende de localización biopsia, uso ATB , IBP

Helicobacter Pylori : su realidad… MÉTODOS DIAGNÓSTICOS (3):

Rev Chil Pediatr 73(6) 241-251,2005

Helicobacter Pylori : su realidad…

¿A quiénes estudiar? Consenso Infección Helicobacter pylori Budapest , Hungría Septiembre 1998

J Pediatr Gastroenterol Nutr.Vol 30.No 2,Feb 2000

Helicobacter Pylori : su realidad… ¿ A quiénes estudiar? 

No indicado en ni niños con sí síntomas dispé dispépticos con mé métodos no invasivos



Los niños deberían ser investigados para Hp solo cuando los síntomas sean sugerentes de enfermedad orgánica ( esofagitis, esofagitis, úlcera , EC) y tan severos que justifiquen los riesgos del tratamiento



EDA con biopsia es el método de elección en estos niños

J Pediatr Gastroenterol Nutr.Vol 30.No 2,Feb 2000

Helicobacter Pylori : su realidad… ¿ A quiénes estudiar? 

Si Hp es identificado por EDA se debe ofrecer tratamiento al paciente



La respuesta al tratamiento debe ser monitorizada por método no invasivo



Los test serológicos para Hp no son seguros para su uso en niños



Test espiración con Urea es muy seguro en niños mayores, pero necesita mayor evaluación en pequeños , especialmente < 2 años J Pediatr Gastroenterol Nutr.Vol 30.No 2,Feb 2000

Helicobacter Pylori : su realidad…

¿A quiénes estudiar? Recomendaciones para Diagnóstico y Tratamiento Sociedad Norteamericana de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica Publicaciones Enero 1996 y Mayo 1999

J Pediatr Gastroenterol Nutr. Vol 30.No 2,Feb 2000

Helicobacter Pylori : su realidad… ¿ A quiénes estudiar?







Se recomienda el estudio niños con diagnóstico endoscópico o radiológico de úlcera duodenal y gástrica Se recomienda estudio si hay evidencia patológica de MALT Se recomienda no estudiar - los niños con DA en ausencia de UP documentada - los niños asintomáticos - los niños con historia familiar de Ca gástrico o UP Se recomienda documentar respuesta al tratamiento , especialmente especialmente en úlcera complicada. Su permanece sintomático  EDA + biopsia para evaluar persistencia J Pediatr Gastroenterol Nutr; Vol. 31,No. %, Nov 2000

Helicobacter Pylori : su realidad…

TRATAMIENTO

Helicobacter Pylori : su realidad… TRATAMIENTO : ¿A quiénes tratar? •Recomienda:- niños UD o UG por EDA + infección por HP - MALT + infección por HP - historia previa de UPen+niños infección activa por HPGI  La terapia es recomendada con enfermedad - gastritis atróficaactiva con metaplasia + HP sintomática e infección por HP ( histopatología o cultivo) •No hay evidencia para clínicos tratar en caso de gastritis no ulcerosa ,  No hay estudios controlados y ramdomizados para dispepsia no ulcerosa o DAR funcional determinar a quienes tratar  Recomedaciones…. Recomedaciones…. •No se recomienda tratar niños infectados con talla baja inexplicable, alto riesgo (asintomático con familiar UP o CA)

J Pediatr Gastroenterl Nutr, Vol.31, No. 5, Nov 2000

Helicobacter Pylori : su realidad… TRATAMIENTO (2) :









No se ha determinado tratamiento óptimo Se define efectivo con erradicación 8080-90% En niños no hay estudio que cumplan los criterios La sensibilidad in vitro no es la misma en el estómago Tratamiento inicial : 3 medicamentos 2 veces al día 1-2 semanas Tratamiento con 1 o 2 drogas inefectivo o aumenta la resistencia adquirida

J Pediatr Gastroenterl Nutr, Vol.31, No. 5, Nov 2000

Helicobacter Pylori : su realidad… TRATAMIENTO (3):


Resistencia primaria aún con tratamiento con 3 o 4 drogas  



Metronidazol 1010-52% Claritromicina 2-27% (1)

Tratamiento previo con IBP reduce la erradicación erradicación faltan estudios en niñ niños J Pediatr Gastroenterl Nutr, Vol.31, No. 5, Nov 2000 (1) Rev Med Chile v.129 n. 6 Jun 2001

Helicobacter Pylori : su realidad… TRATAMIENTO (4): Sociedad Norteamericana Gastroenterología, Hepatología y Nutrición

Primera Linea •IBP (1-2 mg/kg/dia) + Amoxicilina (50 mg/kg) + Claritromicina (15 mg/kg/día) •IBP (1-2 mg/kg/dia) + Amoxicilina (50 mg/kg) + Metronidazol ( 20mg/kg/día) • IBP (1-2 mg/kg/dia) + Claritromicina (15 mg/kg) + Metronidazol ( 20mg/kg/día) J Pediatrc Gastroenterol Nutr 2000;31:490-7

Helicobacter Pylori : su realidad… TRATAMIENTO (5): Sociedad Norteamericana Gastroenterología, Hepatología y Nutrición

Segunda Linea •IBP (1-2 mg/kg/dia) + Subsalicilato bismuto ( 1 tabl o 15 cc) + Metronidazol (20 mg/kg) + Claritromicina o Tetraciclina o Amoxicilina • Ranitidina Citrato bismuto (1 tabl 4/dia) + Claritromicina (15 mg/kg) + Metronidazol ( 20mg/kg/día) J Pediatrc Gastroenterol Nutr 2000;31:490-7

J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 30, No 2, Feb 2000

Helicobacter Pylori : su realidad… COMPLICACIONES:






Adenocarcinoma gástrico ( sin reporte en niños) Lesiones precancerosas: atrofia y metaplasia de mucosa gástrica Linfoma gástrico y MALT ( ocasional) (1)

(1) J Pediatric 2005;146:S21-S26

Helicobacter Pylori : su realidad… PREVENCIÓN: Desarrollo de vacuna es una prioridad por:




-

Fuente de infección en países en desarrollo y adultos en países desarrollados Aumento de resistencia ATB Falta de adherencia al tratamiento 





Estudios en animales han demostrado que es posible desarrollar una vacuna prevenir y erradicar Inmunógenos que provoquen un cambio en la respuesta inmune Toxina cólera y toxina termolábil E.Coli J Pediatric Gastroenterol Nutr, Vol.35, Suppl. 2, 2002

Muchas Gracias por su Atención….