*AZTR 08399 040632983*

ALLİANZ SİGORTA A.Ş.

40632983

11.01.2023 22:01

ECZ0839901 SAĞLIK KURUMU:

8399 KANDİLLİ ECZANESİ (ECZ. ELİF TUBA ŞAYİN)

MERT AYAZ

PROVİZYON TARİHİ:

11.01.2023

KART NO:

8324468

REÇETE TARİHİ:

11.01.2023

DOĞUM TARİHİ:

23.11.1991

REÇETE NUMARASI:

364109

CİNSİYET:

Erkek

DOKTOR İSMİ:

CENGİZ IŞIK

POLİÇE NUMARASI:

0001171006138914

UZMANLIK:

İç Hastalıkları (Dahiliye)

SIRA NUMARASI:

2783

DR. DİPLOMA NOSU:

72199

YAKINLIK:

Himself/Herself

REÇETE TİPİ:

2

HASAR DOSYA NO:

40632983

REÇETE SAHİBİ:

İSTİSNA NOTLARI:

İstisna notu bulunmamaktadır.

İLAÇ NOTLARI:

İlaç notu bulunmamaktadır.

Reçetedeki İlaç

Birim Fiyat

Eşdeğer İlaç

Adedi

Teminat

1

8699525093189 AMOKLAVIN-BID FILM TABLET 875 mg/125mg 14 tablet

55,52 TL

1

S512 İLAÇ

2x1

17.1.2023

2

8699540250321 TYLOLHOT DAY TEK KULLANIMLIK ORAL ÇÖZELTİ HAZIRLAMAK İÇİN TOZ 12 poşet

130,00 TL

1

S512 İLAÇ

3x1

14.1.2023

ÖDENEN TOPLAM:

185,52 TL

REÇETE TOPLAMI:

185,52 TL

ŞİRKET PAYI:

148,42 TL

TOPLAM İLAÇ KALEMİ:

2

SİGORTALI PAYI:

37,10 TL

ÖDENEN İLAÇ KALEMİ:

2

RED İLAÇ KALEMİ:

0

MUAFİYET PAYI:

0,00 TL

RED TOPLAMI:

0,00 TL

RED İLAÇLAR:

K. Şekli ve Dozu

Red ilacı bulunmamaktadır.

Sağlık Sigortası Poliçemin teminatları dahilindeki sağlık hizmetleri karşılığının 148,42 TL olarak alacaklısına ödenmesi ile Allianz Sigorta A.Ş.'yi ibra ettiğimiz, sağlık bilgilerimi tüm kişi ve kuruluşlardan almaya yetkili kıldığımı kabul ve beyan ederim 2 adet 2 kalem ilacı aldım Adı Soyadı İmza

Fr.11661(0)

Bitiş Tarihi