Recordatorio de semiología Exploración física en cardiología Julia Fernández Pastor y José Manuel García Pinilla Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. España.

En la época de la alta tecnología en medicina, aún no hay ninguna técnica que permita mejorar la rentabilidad de una exploración física minuciosa y sistemática, dado que aporta información vital para el diagnóstico y el manejo de la posible patología cardíaca de los pacientes.

Puntos clave • Debe incluir los puntos básicos clásicos de

toda exploración física: inspección general, palpación y auscultación.

• Es importante el estudio del pulso arterial,

evaluando la frecuencia, ritmo, amplitud y forma de la onda, al igual que la exploración de las venas del cuello, que nos informa sobre la dinámica de retorno de la sangre al corazón, y que debe incluir la determinación de la presión venosa central, el patrón de pulso y evaluación del reflejo hepatoyugular

• Se dice que la auscultación cardíaca “depende

menos de lo que hay en los oídos que de lo que hay entre ellos”, por lo tanto es imprescindible una exploración concienzuda y metódica. Los soplos son heterogéneos y, aunque con frecuencia pueden corresponder a una enfermedad grave, su hallazgo no siempre implica cardiopatía, pues con asiduidad se trata de soplos intrascendentes. Mediante un estudio detenido, un médico entrenado puede obtener un diagnóstico muy aproximado sin necesidad de emplear otras técnicas diagnósticas.

Aunque la tecnología está adquiriendo una gran importancia en el ámbito de la cardiología, la exploración física continúa siendo una herramienta básica y esencial para el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes cardiópatas. Una correcta exploración física debería incluir de forma sistemática los pasos siguientes.

Inspección general Comienza desde el mismo momento en que se tiene contacto con el paciente, y se basa en observar el aspecto general de éste, que nos permitirá obtener una primera impresión del grado de afectación. Otros datos importantes a los que se debe prestar atención son: – Presencia de malformaciones que orienten hacia la presencia de síndromes concretos que se asocien con cardiopatía. – Anomalías torácicas: la cifoescoliosis o deformaciones del esternón, por ejemplo, pueden ocasionar cambios en la posición del corazón y los pulmones que determinen síntomas. Asimismo, la observación de cicatriz de esternotomía previa nos pondrá sobre aviso de una enfermedad cardíaca ya existente intervenida. – La presencia de cianosis (coloración azulada de la piel y mucosas) se debe a disminución de la circulación y/o la oxigenación de la sangre; la palidez puede ser consecuencia de un síndrome anémico que colabore a la aparición de síntomas de origen cardíaco; la ictericia puede indicar afectación hepática secundaria a patología cardíaca, etc. – La presencia de dedos en palillo de tambor son característicos de cardiopatías congénitas severas con hipoxia crónica de los tejidos. Es importante, asimismo, observar la presencia o no de edemas maleolares.

Examen del pulso arterial Debe estudiarse siempre de forma bilateral, en las 4 extremidades, tanto a nivel proximal como distal. El pulso arterial es la consecuencia de la transmisión de la onda de presión generada por la eyección de sangre a la aorta, la cual consta de una onda de ascenso muy rápido (debida a la rápida eyección de la sangre durante la sístole), seguido de un descenso más lento, interrumpido por la melladura dicrótica, que corresponde al cierre de la válvula aórtica. La frecuencia del pulso nos permite valorar si hay bradicardia (si es menor de 60 lpm) o taquicardia (si es mayor de 100 lpm). De igual forma, el ritmo normal es regular, pero también

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Recordatorio de semiología Tabla I.

Exploración física en cardiología J. Fernández Pastor y J.M. García Pinilla

Ejemplos de patrones de ondas de pulso arterial

Pulso arterial

Gráfico

Características

Enfermedad asociada

Pulso normal

Onda de ascenso rápida



Hendidura dicrótica por cierre de la válvula aórtica



Descenso rápido

Pulso en martillo de agua

Ascenso y descenso bruscos



Presión diferencial amplia

Pulso parvus et tardus

Ascenso y descenso lentos



Suele haber una hendidura anacrótica

Pulso bisferiens

Se aprecian 2 ondas de pulso previas a la hendidura dicrótica

Regurgitación aórtica

Estenosis aórtica

Miocardiopatía hipertrófica obstructiva Doble lesión aórtica



Enfermedades con volumen de eyección aumentado y rápido

Pulso dícroto Aumento de la onda diastólica posterior a la hendidura dicrótica

Enfermedades con bajo volumen de eyección y tiempo de eyección corto, p. ej., taponamiento, fallo cardíaco grave, etc.

Pulso alternante

Ondas de presión de distinta amplitud de un latido a otro pese a ritmo cardíaco regular

Fallo ventricular izquierdo

Pulso paradójico

Reducción de la presión arterial en más de 10 mmHg con la inspiración

Taponamiento cardíaco Constricción pericárdica

debemos valorar si hay latidos únicos irregulares (extrasístoles) o es irregular completamente (fibrilación auricular). La amplitud nos aporta información valiosa, y por ejemplo está

Figura 1.

Medida de la presión venosa central.

Regla milimetrada apoyada sobre el ángulo de Louis y perpendicular a lápiz a la altura del pulso venoso

reducida si hay disminución del gasto cardíaco por cualquier motivo. La morfología del pulso puede orientar a un posible diagnóstico, como el pulso parvus et tardus de la estenosis aórtica, el pulso en martillo de agua de la insuficiencia aórtica, el pulso paradójico del taponamiento cardíaco (tabla I).

Examen del pulso venoso Se debe evaluar la vena yugular interna del lado con el paciente colocado en un ángulo de 45o y con los músculos del cuello relajados. A veces no es posible realizarlo en pacientes muy obesos o con el cuello ancho y corto. Valoraremos 3 puntos básicos:

Presión venosa central

Onda visible del pulso venoso

Ángulo de Louis (unión del manubrio y cuerpo esternal)

Clavícula

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Se corresponde con la altura vertical máxima del pulso venoso y refleja la presión auricular derecha (fig. 1). No debe sobrepasar más de 3 cm por encima del ángulo de Louis (unión entre el cuerpo y el manubrio esternal). Esta altura supone una presión fisiológica de 9 cm de H20. La elevación de la presión venosa por encima de este valor se debe casi siempre a insuficiencia cardíaca derecha por cualquier motivo (fallo de bomba, dificultad de llenado ventricular, enfermedad tricúspide, etc.).

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Patrón del pulso venoso De forma esquemática, el pulso venoso yugular consta de: – Onda “a”, correspondiente a la distensión venosa producida por la contracción auricular. – Descendente “x”, ocasionada por la relajación auricular. – Onda “v”, debida al aumento de la presión en la aurícula por el llenado sanguíneo cuando la válvula tricúspide está cerrada. Coincide con la sístole ventricular. – Descendente “y” debida a la apertura de la válvula tricúspide. Su exploración requiere de práctica y experiencia, y, en ocasiones, tiene un interés meramente académico; sin embargo, su estudio puede orientarnos sobre posibles enfermedades (tabla II).

Tabla II.

Ejemplos de patrones de ondas de pulso venoso

Tipo de patrón venoso

Gráfico

Hallazgos

Normal

Ondas positivas “a” y “v” Pendientes negativas “x” e “y”

Fibrilación auricular

Desaparición onda “a” y pendiente “x” Puede aparecer cualquier otra alteración si se asocia con valvulopatía

Regurgitación tricúspide

Aumento de la onda “v” Pendiente “y” rápida

Estenosis tricúspide

Onda “a” prominente (si hay ritmo sinusal) Pendiente “y” con descenso lento

Reflejo hepatoyugular El paciente se coloca de forma que sea posible visualizar la vena yugular interna y se presiona firmemente en la zona del hipocondrio derecho durante 10-30 s. En una persona sin enfermedad, la presión auricular derecha se ve aumentada, pero, al dejar de presionar, este incremento desaparece; sin embargo, cuando permanece durante más de 15 s, el reflejo hepatoyugular se considera positivo, lo cual habitualmente se asocia a fallo ventricular.

Palpación En el individuo sano, es posible palpar la punta del ventrículo izquierdo a nivel del 5.º espacio intercostal en la línea media clavicular. El impulso ventricular derecho a nivel de la región paraesternal izquierda normalmente no es palpable en personas sanas (excepto en niños e individuos delgados), por lo que la palpación prominente del impulso derecho puede reflejar crecimiento de este ventrículo. Debemos valorar tanto la intensidad del impulso apical, como su posible desplazamiento, que refleja posible crecimiento de cavidades. En ocasiones, se pueden palpar vibraciones (“frémito”) debidas al paso turbulento de sangre, que corresponden a ruidos y soplos audibles a la auscultación. Asimismo, es importante palpar los posibles edemas maleolares, para evidenciar la presencia o no de fóvea que nos oriente hacia un posible origen cardiológico o, por el contrario, en su ausencia, a una alteración circulatoria periférica.

primer tono precede a la onda de pulso. Dado que el cierre de la válvula mitral es más enérgico que el de la tricúspide, se ausculta mejor en la punta del corazón. Este sonido normalmente es sincrónico y no desdoblado. El segundo tono corresponde al cierre de las válvulas sigmoideas. Supone el final de la sístole. Podremos auscultarlo justo después de palpar el pulso arterial periférico y es más audible en el foco aórtico. Normalmente está desdoblado, e inicialmente se ausculta el componente aórtico y, posteriormente, el pulmonar, por lo que este desdoblamiento es aún mayor de forma fisiológica durante la inspiración. Un análisis adecuado de esta característica nos puede indicar, por ejemplo si aumenta su intensidad, una enfermedad pulmonar o,

Figura 2.

Focos de auscultación cardíaca. Foco

Aórtica

Auscultación

Pulmonar

En el examen físico orientado a la patología cardíaca, son básicas tanto la auscultación cardíaca (fig. 2), como la pulmonar.

Auscultación cardíaca Auscultación de los tonos cardíacos El primer (R1) y segundo (R2) tonos son ruidos normales que deben auscultarse siempre. El primer ruido se debe al cierre de las válvulas auriculoventriculares, por lo que supone el final de la diástole y el inicio de la sístole. Al palpar el pulso arterial, el

Ápex

Tricúspide Mitral

Aórtico 2.º espacio intercostal en el borde paraesternal derecho Pulmonar 2.º-3.º espacio intercostal en el borde paraesternal izquierdo Tricuspídeo 4.º-5.º espacio intercostal en el borde paraesternal izquierdo

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Localización

Mitral 5.º espacio intercostal izquierdo en línea medioclavicular

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Recordatorio de semiología Tabla III.

Exploración física en cardiología J. Fernández Pastor y J.M. García Pinilla

Hallazgos a la exploración física de distintas enfermedades cardíacas



Pulso arterial

Tonos

Localización

Irradiación

Estenosis Parvus et 2.º tono abolido Eyectivo, mesosistólico Clic de apertura en aórtica tardus (si es grave) romboidal (si es grave: ocasiones mesotelesistólico)

2.º espacio intercostal, borde paraesternal derecho. En ocasiones, fenómeno de Gallavardin (más audible en ápex)

Hacia carótidas

Insuficiencia aórtica

Borde esternal izquierdo (paciente en espiración forzada y ventroflexión)

En martillo de - agua (↑ presión diferencial)

Soplos

Ruidos añadidos

Soplo aspirativo protodiastólico más soplo eyectivo mesosistólico

Baja intensidad, Estenosis Volumen bajo. 1.er ruido fuerte mitral Habitualmente mesodiastólico, mejor en FA audible con campana

-

Chasquido de apertura (si hay estenosis grave: chasquido cercano a 2.º tono)

Ápex (paciente de decúbito lateral izquierdo)

-

Clic mesosistólico o telesistólico si hay prolapso mitral

Ápex

Hacia axila

Soplo de baja - intensidad, mesodiastólico

Borde esternal izquierdo (mejor audible en inspiración)

-

Insuficiencia Normal - Soplo pansistólico - tricúspide

Borde esteral izquierdo (mejor audible en inspiración)

Estenosis Volumen bajo 2.º tono suave pulmonar

Soplo eyectivo - fuerte mesosistólico

2.º espacio intercostal izquierdo (aumenta en inspiración)

-

Insuficiencia Normal - pulmonar

Soplo protodiastólico - suave

2.º espacio intercostal izquierdo (mejor audible en inspiración)

-

CIA Normal/FA Desdoblamiento fijo del 2.º tono

Soplo eyectivo potente meso-telesistólico y, en ocasiones, también mesodiastólico

-

-

CIV Normal

Soplo pansistólico con - componente diastólico

Borde esternal izquierdo y 2.º espacio intercostal izquierdo

Ápex

5-7 cm por encima y a la izquierda del 2.º espacio intercostal izquierdo

Posterior

Insuficiencia mitral

Soplo pansistólico Normal. 1. ruido suave Habitualmente en FA

Estenosis tricúspide

Volumen bajo - habitualmente

Ducto arterioso persistente

er

Habitualmente, aumento del 2.º tono

Regular, - Soplo continuo con - hipercinético acentuación sistólica y colapsante

si el desdoblamiento es fijo, nos llevará a sospechar la existencia de una comunicación interauricular significativa. En ocasiones es audible un tercer (R3) y/o cuarto (R4) tonos cardíacos. El tercer tono es un sonido de baja frecuencia, que se ausculta mejor con la campana del estetoscopio en el ápex. Aparece en la diástole y se debe a la tensión de las estructuras valvulares y de la pared del ventrículo por la entrada rápida de sangre. Puede ser fisiológico en niños y jóvenes, pero no lo es por encima de los 30 años, aproximadamente, en que supone un signo patológico, asociado habitualmente a insuficiencia cardíaca. El cuarto ruido aparece en la telediástole, justo antes de R1, debido a la tensión que produce la contracción auricular activa en las estructuras valvulares y pared del ventrículo ante la llegada de una cantidad extra de sangre. Desaparece en los pacientes en fibrilación auricular y se ausculta mejor con la membrana del estetoscopio, únicamente con una ligera presión de éste. Es un hallazgo que, aunque también puede estar presente en gente joven sana, habitualmente está asociado a enfermedad, especialmente a insuficiencia cardíaca, y a datos de déficit en la relajación ventricular. La aparición del 3.er y/o 4.º tonos cardíacos se llama galope.

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Estudio de los soplos Son consecuencia de la producción de vibraciones audibles por el flujo sanguíneo, bien por un paso rápido de sangre o por situaciones de estrés en un corazón normal (los denominados soplos funcionales), o por una alteración de una válvula o la presencia de solución de continuidad entre 2 cámaras. Se debe estudiar: – Momento del ciclo cardíaco en que es audible: los soplos sistólicos son audibles entre R1 y R2. Los soplos diastólicos se auscultan entre R2 y R1. Asimismo, se debe valorar si ocupa toda o sólo una parte de la sístole o la diástole (siendo “proto-” si sólo ocurre al inicio; “meso-”, en la zona media; “tele-”, sólo en la zona final, o “pan-” u “holo-” si se ausculta en toda la fase). En ocasiones pueden ocupar tanto la sístole como la diástole, son los llamados soplos continuos, de los cuales el más típico es el del ductus arterioso persistente, aunque también se puede apreciar, por ejemplo, en las fístulas arteriovenosas o en aneurismas del seno de valsalva. – Intensidad: normalmente no tiene relación con la gravedad de la lesión. Se dividen en 6 grados:

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1. I/VI: de difícil auscultación, incluso para examinadores experimentados. 2. II/VI: soplos débiles. Se auscultan fácilmente, aunque no habitualmente en un examen habitual. 3. III/VI: soplos evidentes que se auscultan fácilmente con el estetoscopio. 4. IV/VI: soplos fuertes que suelen llevar asociado thrill palpable. No son audibles con el borde del estetoscopio. 5. V/VI: se auscultan con el borde del fonendo, así como al separarlo ligeramente de la piel. 6. VI/VI: es audible incluso sin fonendo. Estos 2 últimos grados son muy raros. –M  orfología: suelen clasificarse en crecientes, decrecientes, crecientes-decrecientes (forma romboidal), plano o irregular. –L  ocalización de auscultación. – I rradiación: se deben auscultar especialmente las axilas y las carótidas, dado que determinados soplos presentan irradiación hacia estas zonas y nos ayudan a caracterizar el posible origen de éste. Ruidos añadidos En ocasiones, también se pueden auscultar otros ruidos, como son los llamados “clics” de apertura valvulares. Los sistólicos son típicos de la apertura aórtica o pulmonar, que, si son telesistólicos, se deben a prolapso mitral. Otro ruido típico es el chasquido de apertura mitral, que es protodiastólico y aparece en la estenosis mitral. Otro ruido cardíaco es el roce pericárdico, que se ausculta de forma similar a si raspásemos 2 hojas de papel lija entre sí y que se asocia típicamente a pericarditis agudas, apareciendo bien en la sístole, diástole o en ambas. En la tabla III se presentan los hallazgos a la exploración física de distintas enfermedades cardíacas frecuentes.

Auscultación pulmonar En ocasiones, es muy importante, ya que ayudará a diferenciar el origen de una posible disnea. Cuando hay insuficiencia cardíaca izquierda, es importante el hallazgo de crepitantes pulmonares, así como de su caracterización y localización. J

Bibliografía recomendada Braunwald E, Perloff JK. Physical examination of the heart and circulation. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwald’s Heart Desease: A textbook of cardiovascular medicine. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p 77106. Perloff JK. Physical Examination of the heart and circulation. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2000. Richardson TR, Moody JM. Bedside Cardiac Examination: constancy in a sea of change. Curr Probl Cardiol. 2000;25:785-825.

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