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López Martín, Leticia; García Cardoso, Juan V.; Martín Vivas, Cristina; Gómez Muñoz, Jesús; Susaníbar Napurí, L. Fernando; González Enguita, Carmen ADENOMA NEFROGÉNICO DE LOCALIZACIÓN PROSTÁTICA. APORTACIÓN DE UN CASO Archivos Españoles de Urología, vol. 64, núm. 5, junio, 2011, pp. 473-476 Editorial Iniestares S.A. Madrid, España Disponible en: http://www.redalyc.org/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=181021601010

Archivos Españoles de Urología ISSN (Versión impresa): 0004-0614 [email protected] Editorial Iniestares S.A. España

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ADENOMA NEFROGÉNICO DE LOCALIZACIÓN PROSTÁTICA. APORTACIÓN DE UN CASO

12. Sharp A, Kusz K, Jaruzelska J, Tapper W, Szarrasczapnik M, Wolski J, et al. Variability of sexual phenotype in 46,XX(SRY+) patients: the influence of spreading X inactivation versus position effects. J Med Genet 2005;42(5):420-427. **13. Vilain EJ. 46,XX Testicular Disorder of Sex Development. GeneReviews, Last Update: May 26,2009. 14. Pinhas Hamiel O, Zalel Y, Smith E, Mazkereth R, Lipitz S, Achiron R. Prenatal diagnosis of sex differentiation disorders: the role of fetal ultrasound. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(10):4547-4553.

Casos Clínicos Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (5): 473-476

ADENOMA NEFROGÉNICO DE LOCALIZACIÓN PROSTÁTICA. APORTACIÓN DE UN CASO Leticia López Martín, Juan V. García Cardoso, Cristina Martín Vivas, Jesús Gómez Muñoz, L. Fernando Susaníbar Napurí y Carmen González Enguita. Servicio de Urología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España.

Resumen.- OBJETIVO: Presentamos el caso de un adenoma nefrogénico de uretra prostática como hallazgo incidental tras una resección trasuretral de próstata. MÉTODO/RESULTADO: Se trata del diagnóstico incidental de adenoma nefrogénico de uretra prostática en varón de 50 años intervenido de hiperplasia benigna prostática mediante resección trasuretral. CONCLUSIONES: El adenoma nefrogénico es una lesión benigna del tracto urinario, infrecuente, asociado con una historia previa de traumatismo o irritación sobre el urotelio. Los factores predisponentes incluyen las infecciones, cálculos, cirugía, traumatismos y el trasplante renal.

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CORRESPONDENCIA

Leticia López Martín Avenida de los Reyes Católicos, 2 28040 Madrid (España) [email protected] Aceptado para publicar: 12 de junio 2010

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L. López Martín, J. V. García Cardoso, C. Martín Vivas, et al.

Palabras clave: Adenoma nefrogénico. Próstata. Summary.- OBJECTIVE: We present a case of prostatic urethra nephrogenic adenoma as an incidental finding following transurethral resection of the prostate. METHOD/RESULT: It is an incidental diagnosis of nephrogenic adenoma of prostatic urethra in a 50-year-old male operated for benign prostatic hyperplasia by means of transurethral resection. CONCLUSIONS: Nephrogenic adenoma is an infrequent and benign lesion of the urinary tract, associated with a previous history of trauma or irritation on the urothelium. Predisposing factors include infections, calculi, surgery, trauma and kidney transplantation.

Keywords: Nephrogenic adenoma. Prostate.

INTRODUCCIÓN El adenoma nefrogénico es una rara lesión benigna del tracto urinario, asociado a una historia previa de traumatismo sobre el urotelio. Se presenta con síntomas del tracto urinario inferior o hematuria. Presentamos el caso de un adenoma nefrogénico de uretra prostática como hallazgo incidental tras una resección trasuretral de próstata. CASO CLÍNICO Varón de 50 años remitido desde su ambulatorio por dificultad miccional con chorro débil, sensación de vaciamiento incompleto y urgencia miccional. En tratamiento con alfa bloqueante prostático. Entre sus antecedentes personales destaca una resección trasuretral de próstata hace 2 años. Se le realiza una ecografía donde se pone de manifiesto un crecimiento prostático intravesical de 40cc y un residuo postmiccional de 350 cc.

DISCUSIÓN El adenoma nefrogénico es una rara lesión benigna metaplásica del urotelio. El primer caso fue descrito por Davis, en 1949, como un hamartoma de la vejiga. La lesión fue llamada adenoma nefrogénico en 1950 por Friedman y Kublenbeck, debido a su similitud con los túbulos renales (2). Algunos autores prefieren el término de metaplasia nefrogénica ya que esta lesión se ha presumido a lo largo de los años como una de las múltiples metaplasias que afectan al urotelio (4), metaplasia adenomatosa o hamartoma (3). Puede ocurrir como respuesta del tracto genitourinario a infecciones, cálculos, cirugías, traumatismos y terapia inmunosupresora después del trasplante renal (3). Se ha descrito también tras la administración de BCG y, de manera ocasional, en la mucosa intestinal después de cistectomía por carcinoma urotelial (4). La incidencia es mayor en varones en edad media. En pacientes pediátricos es más frecuente en mujeres (2). Puede ocurrir en cualquier parte del aparato urinario pero acontece con más frecuencia en la vejiga (3), donde representa un 80% de los casos. Un 15% de las lesiones asientan en la uretra, el 5% en el uréter y mas raramente afectan a la pelvis renal. En la mayoría de los casos se trata de un hallazgo incidental, pero en un tercio de los casos las lesiones son importantes y pueden verse en la cistoscopia (4). La mayoría de los adenomas nefrogénicos son del tamaño de 1 cm y representan hallazgos microscópicos. En lesiones grandes, la apariencia macroscópica se presenta típicamente papilar, polipoidea o sésil (4).

La cistoscopia muestra una próstata obstructiva, Sheaver III, con cambios que semejan cistopatía crónica. Mediante abordaje trasuretral se realizó resección completa prostática. El estudio anatomopatológico reveló, de manera focal, áreas con rasgos de adenoma nefrogénico en el contexto de hiperplasia prostática benigna, sin datos de malignidad (Figuras 1-4). Seis meses después de ser intervenido el paciente se encontraba asintomático desde el punto de vista urológico, con un volumen prostático medido por ecografía de 30cc y un residuo postmiccional de 36cc.

FIGURA 1. Panorámica del adenoma. Fragmento de RTU en el que se identifica, a bajo aumento, el adenoma nefrogénico bien delimitado, rodeado de estroma prostático normal. 100x

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El adenoma nefrogénico es una lesión benigna compuesta por estructuras glandulares que se desarrollan a partir del urotelio y cuya patogénesis aún se discute. Algunos autores han propuesto que esta lesión derive del tejido embrionario mesonéfrico (3); mientras para otros es una verdadera lesión “nefrogénica” derivada de la exfoliación e implante de células tubulares renales en el tracto urinario (1). También se ha sugerido que su origen esté relacionado con el consumo de analgésicos (3). El adenoma nefrogénico en la próstata se diagnostica por su histología mediante tinción con hematoxilina-eosina. Es característica la formación de túbulos y estructuras pseudovasculares, tapizados por una fila de células cuboidales o aplanadas con citoplasma claro o eosinofílico. Los núcleos son redondos con una cromatina fina y no se observa actividad mitótica. Los nucleolos, generalmente pequeños, pueden ser ocasionalmente prominentes. Otras presentaciones menos comunes incluyen estructuras en forma de glándulas con células en anillo de sello por lo que puede imitar lesiones malignas. Por su localización en el estroma fibromuscular de la próstata, algunas veces pueden ser confundidos con proliferaciones neoplásicas glandulares pero, por la morfología, y con ayuda de marcadores inmunohistoquímico, como el Antígeno Prostático Específico, la Fosfatasa Ácida Prostática (PSAP), así como la Racemasa para la que son negativos, y el PAX-2, que es un factor de transcripción renal (6) positivo en adenomas nefrogénicos pero negativo en urotelio, adenocarcinoma de próstata y en urotelios neoplásicos. Aunque el adenoma nefrogénico es una lesión benigna, tiene una alta tasa de recurrencia (1). Heidenreich

FIGURA 2. Estroma del adenoma. Adenoma nefrogénico bien diferenciado del estroma prostático. 400x

FIGURA 3. Estructuras glandulares. A mediano aumento, se pueden observar las estructuras tubulares que se asemejan a estructuras glandulares (señaladas en rojo). 400x

et al. informan de una tasa de recurrencia en niños de 80%, con un pico de recurrencia a los aproximadamente 4 años después del tratamiento (2). En términos generales la tasa de recurrencia se ha descrito entorno a 28-90% (4). La malignidad derivada del adenoma nefrogénico también se ha descrito en pacientes adultos (2), aunque no hay una prueba definitiva de la trasformación maligna (4). Como tratamiento se recomienda la resección o fulguración trasuretral de la lesión, y seguimiento rutinario con cistoscopia para confirmar la ausencia de lesiones residuales o recurrentes, a pesar del riesgo de recurrencia tras la instrumentación repetida (2).

FIGURA 4. Nervio adyacente al adenoma. Las estructuras tubulares del adenoma nefrogénico (rojo) se encuentran muy próximas a un nervio (negro) sin infiltrarlas, imitando a adenocarcinoma prostático. 400x

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CONCLUSIONES El adenoma nefrogénico es una lesión benigna, metaplásica, del urotelio, poco frecuente aunque con una alta tasa de recurrencia. Puede ocurrir en cualquier parte del aparato urinario pero acontece con más frecuencia en la vejiga. La mayoría de los casos se tratan de hallazgos incidentales. Se diagnostica por su histología. Es característica la formación de túbulos y estructuras pseudovasculares, tapizados por una fila de células cuboidales o aplanadas con citoplasma claro o eosinofílico, de núcleos redondos con una cromatina fina, sin actividad mitótica. Se recomienda la resección o fulguración trasuretral de la lesión, y seguimiento rutinario con cistoscopia para confirmar la ausencia de lesiones residuales o recurrentes.

BIBLIOGRAFÍA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y ** lectura fundamental) 1. Herlitz LC, Tong GX, Harmele-Bena D, Greenebaum E. Nephrogenic adenoma identified on urine cytology using PAX-2 inmunostaining. Diagn Cytopathol. 2008;36(1):47-9. 2. Vemulakonda VM, Kopp RP, Sorensen MD, Grandy RW. Recurrent nephrogenic adenoma in a 10-yearold boy with prune belly syndrome: a case presentation. Pediatr Surg Int. 2008;24:605-7.

3. Bozkurt SU, Erbarut I, Yazici C, Kaya HH, Türkeri L. Nephrogenic adenoma of the ureter: case report. Int Urol Nephrol. 2007;39(1):65-9. **4. Rahemtullah A, Oliva E. Nephrogenic adenoma: an update on an innocuous but troublesome entity. Adv Anat Pathol. 2006;13(5):247-55. *5. Xiao GQ, Burstein DE, Miller LK, Unger PD. Nephrogenic adenoma: inmunohistochemical evaluation for its etiology and differentation from prostatic adenocarcinoma. Arch Pathol Lab Med. 2006;130(6):805-810. 6. Tong GX, Melamed J, Mansukhani M, Memeo L, Hernandez O, Deng FM, Chiriboga L y cols. PAX2: a reliable marker for nephrogenic adenoma. Mod Pathol. 2006;19(3):356-63. 7. Grupta A, Wang HL, Policarpio-Nicolas ML, Tretiakova MS, Papavero V, Pins MR y cols. Expression of alpha-methylacyl-coencyme A racemase in nephrogenic adenoma. Am J Surg Pathol. 2004;28(9):1224-9. 8. Piper NY, Thompson IM. Large nephrogenic adenoma following trasurethral resection of the prostate. J Urol. 1999;161(2):605. 9. Malpica A, Ro JY, Troncoso P, Ordonez NG, Amin MB, Ayala AG. Nephrogenic adenoma of the prostatic uretra involving the prostate gland: a clinicopathologic aand inmunohistochemical study of eight cases. Hum Pathol. 1994;25(4):390-5. 10. Wong-You-Cheong JJ, Woodward PJ, Manning MA, Davis CJ. From the achieves of the AFIP. Inflammatory and nonneoplastic bladder masses: radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics 2006; 26:1847-1868.