Referencias 1. Saona Santos, CL. Entrenamientos Visuales. Ediciones UPB, 1982 2. Saona Santos, CL. Terapias Visuales Optométricas. Ediciones UPC, 1988 3. Saona Santos, CL. OPTOMETRÍA CLÍNICA. Ediciones UPB, 1982 4. Saona Santos, CL. OPTOMETRÍA BÁSICA. Ediciones UPB, 1982 5. N. Jeanrot/ F.Jeanrot. Manuel de Strabologie Practique. Aspects cliniques et therapeutiques. Masson, 1994

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Referencias del instrumento y miras: Laméris Octech BV. Nota: el autor no tiene ningún interés comercial por ninguna marca de materiales o instrumental optométrico u oftálmico.

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El procedimiento clínico para medir el ángulo objetivo de una desviación ocular manifiesta se basa en el mismo principio que el de la prueba de oclusión alternante (POA) y consiste en observar el movimiento de refijación que ejecuta el ojo desviado al apagar la luz del tubo del ojo fijador y encender la luz del tubo del ojo desviado. Alternativamente se apagan y encienden las luces de las miras que portan ambos tubos. Al mismo tiempo que se ejecuta esta observación también se presta atención a la posición de los reflejos corneales (también denominadas imágenes de Purkinje I1) que son imágenes que en realidad se encuentran aproximadamente a 3,85mm por detrás de la superficie corneal anterior (SCA). El ángulo objetivo así medido es el valor del ángulo objetivo de la desviación manifiesta. Las miras que se utilizan para esta prueba son las de percepción simultánea como las que llevan las figuras de un león (L) y su jaula (J). Con este instrumento puede medirse las desviaciones horizontal, vertical y torsional con bastante exactitud si se toman las precauciones necesarias. La desviación puede cuantificarse en todas las posiciones de la mirada y fijando con cualquiera de los ojos. El único inconveniente que han encontrado muchos ortoptistas es que las medidas realizadas en esotropías resultan excesivas y deficientes en exotropías. Esto puede deberse al hecho de que el paciente al percibir dentro del instrumento las imágenes de las miras le da la impresión que están muy cerca de sus ojos y tienden a converger. Es lo que se denomina convergencia proximal o instrumental. Las desviaciones pueden medirse en todos los casos de fijación ocular foveal. En el caso de que existe fijación excéntrica la medida del ángulo objetivo de la desviación se realiza rotando el tubo óptico de medida y solamente intentar centrar los reflejos corneales. Ronald B. Rabbetts. Bennett & Rabbetts’ Clinical Visual Optics, fourth edition. Butterworth Heinemann, 2007 1

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El ángulo lambda es el formado por el eje visual del ojo y la línea principal de mirada o eje visual. En Europa éste ángulo es igual al ángulo kappa (formado por los ejes visual y pupilar).

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En el caso de una desviación manifiesta del OS, si al iluminar las dos miras el paciente indicara que solamente ve con el OD la figura del león, en lugar de percibir normalmente las figuras del león y la jaula, significaría que existe supresión del OS. Asimismo, si indica que ve dos figuras, un león y una jaula separadas una cierta distancia indicaría que no hay supresión y que el paciente estrábico tiene el primer grado de fusión o percepción simultánea.

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En este caso el ángulo objetivo de la desviación ocular del OD es de +35D, siendo el ojo fijador el OS( el que mantiene la fijación sobre un punto de la figura del león) situado detrás del tubo óptico izquierdo con todas sus escalas de medida en la posición cero. Después de medir este ángulo objetivo en la posición primaria de la mirada y en visión lejana, se repite el procedimiento de medida en las posiciones secundarias de 15º en dextraversión, levoversión, supraversión e infraversión. Para las mediciones en estas posiciones secundarias en lugar de estar la escala del tubo para el ojo fijador en la posición cero, como en la posición primaria, ahora se ajusta el tubo del ojo fijador (OS en este ejemplo) con su escala indicando 15º a la derecha y se realiza la medida rotando el tubo del OD, en este caso desviado hacia adentro, hasta la superposición de las miras que llevan las figuras del león y la jaula. Se continúa midiendo el ángulo objetivo de la desviación con el tubo del ojo fijador en la posiciones de 15º hacia la izquierda, 15º hacia arriba y 15º hacia abajo. Debe tenerse en cuenta que la desviación del ángulo objetivo medida mientras el ojo normal está fijando es la desviación primaria, mientras que el ángulo objetivo medido mientras el ojo desviado está fijando (un punto de la figura del león por ejemplo) es la desviación secundaria que es siempre mayor que la primaria en el caso de estrabismos incomitantes o paréticos. Por los conceptos que tenemos de la fisiología de la visión binocular el valor diferente de ambas desviaciones puede explicarse con la ley de Hering. Dado que la inervación de los dos ojos es igual, la inervación de los músculos gemelos de ambos ojos siempre viene determinada por el ojo fijador.

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Para otras pruebas el lector deberá dirigirse al archivo SINOPTÓFORO Y SUS APLICACIONES.

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La pantalla de Lancaster es una variación de la pantalla de Hess. Esta pantalla realmente no es tangente y tampoco tiene puntos o diodos rojos como la de Hess. Para estudiar cómo se realiza esta prueba se puede consultar en El Blog de Carlos Saona en el archivo denominado PANTALLA DE LANCASTER.

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Actualmente la pantalla de Hess, conocida antiguamente como coordinómetro de Hess1, es una pantalla electrónica que mediante un mando de infrarrojos a distancia se puede encender los diodos rojos situados en las 9 posiciones diagnósticas de la mirada. El paciente, a una distancia de 50cm de la pantalla y con sus ojos situados al mismo nivel que el centro de la pantalla, sostiene una linterna que proyecta una franja verde y que debe intentar superponerla a la luz roja del diodo iluminado. El paciente utilizará unas gafas anaglíficas con el filtro rojo delante del OD y los resultados se van anotando en el cuadro izquierdo de la ficha ( la que indica LE u OS). Se evalúan las nueve posiciones diagnósticas de la mirada del cuadrado interno correspondientes al OS y luego se repite el procedimiento pero con el filtro rojo delante del OS para anotar las posiciones anotadas del OD. El ojo que tiene el filtro rojo es el ojo fijador y el que lleva el filtro verde es el ojo que se examina. La franja verde proyectada por el paciente debe quedar perfectamente enfocada para lo cual la linterna dispone de un anillo que rotándolo se enfocará o desenfocará la franja verde. La ventaja que tiene esta pantalla es que al proyectar la franja verde sobre la pantalla aquella puede quedar perfectamente vertical u horizontal, pero si queda girada servirá al optometrista para anotar la torsión del ojo examinado. La interpretación de los resultados anotados en los dos campos es la misma que se ha dado en el archivo Pantalla de Lancaster. 1

Hess, WR. Eine neue. Untersuchungsmethode bei Doppelbildern. Arch. Augenhk. 62, 233-238. 1886.

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Parálisis de los músculos recto superior y oblicuo inferior del OD

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Delante de uno de los ojos del paciente se antepone un filtro rojo muy oscuro con el objeto de ver solamente la luz central de la cruz de Maddox, evitando de este forma que pueda ver dos cruces de Maddox. Si la correspondencia retiniana es normal (CRA), un ojo ve la escala con sus números mientras que el otro ojo ve solamente la luz central de la cruz, estimulando de esta forma ambas fóveas con elementos diferentes que serán vistos en una dirección visual subjetiva común. Los números grandes de la escala se emplean para el examen a 5m mientras que los números pequeños se utilizan para el examen a 1m. En la figura el ojo desviado dirige su eje visual al número 4 en diplopía homónima puesto que percibe una luz roja a la izquierda de la luz blanca. Por lo tanto se trata de una esotropía de 4º. Esta prueba determina exactamente el valor del ángulo de la desviación manifiesta o latente siempre que exista CRN o que ambos ojos tengan una dirección visual subjetiva común. Su desventaja es que no puede utilizarse en niños pequeños y en los mayores si existe correspondencia retiniana anómala (CRA) los resultados no son fiables debido a la naturaleza disociadora de la prueba.

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Es una prueba basada en el principio de la diplopía al igual que la prueba con las varillas de Maddox. Con esta prueba se puede medir con bastante exactitud las desviaciones horizontal y vertical o combinadas siempre y cuando la desviación manifiesta esté acompañada de CRN. Delante de un ojo se coloca el filtro rojo y la prueba se repite con el otro ojo. Puede utilizarse un prisma de 15D si el paciente es incapaz de apreciar dos luces, una blanca y otra roja. Lo que hace el prisma es desplazar la imagen de la luz roja lejos del área de supresión. Con la potencia necesaria se neutraliza la desviación en cuyo momento ambas imágenes, blanca y roja, quedarán superpuestas.

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En 1, el paciente experimenta diplopía cruzada. En 2, el paciente percibe las imágenes en proyección espacial homónima. En 3, el paciente percibe dos imágenes verticales y como el OD percibe la imagen roja debajo de la blanca se tratará de una hipertropía derecha, mientras que en 4 las posición de las imágenes diplópicas indicarán una hipotropía derecha.

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Las varillas de Maddox están formadas por están formadas por una fila de cilindros de vidrio o varillas. Cada una de las varillas actúa como una lente cilíndrica fuertemente positiva de tal forma que la primera línea focal correspondiente al punto de luz empleado (como el de la cruz de Maddox) queda paralela al eje de cada varilla y muy cerca de éstas y del ojo, por lo casi no se ven. La segunda línea focal se forma distante, sobre el plano del punto luminoso empleado y siempre perpendicular a los ejes de las varillas. Antepuestas delante de uno de los ojos disocia la visión binocular a la vez que posibilita calcular subjetivamente la dirección del eje visual de ese ojo en relación con la del congénere que no utiliza las varillas. En esta prueba el ojo fijador es el que no lleva delante el dispositivo de las varillas de Maddox. Cuando éstas se colocan horizontales la línea vertical percibida sirve para medir desviaciones manifiestas o latentes horizontales, y si quedan orientadas verticalmente la línea horizontal percibida sirve para evaluar una desviación vertical.

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1. Ortoforia u ortotropía 2. Diplopía homónima en el caso de una esodesviación latente o manifiesta 3. Diplopía cruzada en el caso de una exodesviación latente o manifiesta 4. Hipodesviación derecha 5. Hiperdesviación derecha

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Es una prueba que utiliza dos juegos de varillas de Maddox, generalmente una de color rojo y la otra de color blanco, y ambas con sus ejes orientadas exactamente a 90º. A falta de un sinoptóforo es la prueba que se emplea para estudiar ciclodesviaciones. Las gafas de prueba donde se colocan las varillas deberá quedar cómodamente ajustada y paralelas al suelo. Cuando exista esta clase de desviación normalmente el paciente percibirá las dos líneas horizontales y una de ellas inclinada como en el caso que se presenta a continuación. Al paciente se le pide que rote las varillas con las que ve la línea luminosa, blanca o roja, inclinada, hasta que ambas líneas queden paralelas entre sí y al suelo. El valor de la ciclodesviación se lee, en grados, en la escala de las gafas de prueba. Si es necesario percibir separadas adecuadamente ambas líneas puede emplearse un prisma de 5 a 6D con su base inferior delante de uno de los ojos.

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Las ducciones son movimientos relativamente monoculares que se estudian tapando con un oclusor o parche uno de los ojos, y después se repite el procedimiento ocluyendo el otro ojo. Se investiga el movimiento y la posición que adopta el ojo cuando el optometrista le pide que mire hacia la derecha, izquierda, arriba, abajo, derecha y arriba, izquierda y arriba, izquierda y abajo, y derecha y abajo. Se anota si el movimiento es excesivo o deficiente. Las posiciones de los bordes externos del iris con respecto al canto externo del ojo y del borde interno de la pupila con respecto al punto lagrimal inferior sirven para evaluar las ducciones normales que en este caso son las que se muestran en la imagen.

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La investigación de las ducciones se emplean para determinar si uno o varios músculos extraocculares tienen campos de acción deficiente o muestran hiperactividad.

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Para el estudio de los movimientos oculares de versiones los ojos del optometrista y los del paciente deberán situarse al mismo nivel. Con un manantial puntual situado al inicio del estudio en la línea media del paciente y a la distancia de 70cm entre ellos la luz se desplaza hacia las distintas posiciones diagnósticas de la mirada mientras el paciente va ejecutando movimientos oculares de seguimiento, primero en dextraversión seguido de dextrasupraversiópn, supraversión, levosupraversión, levoversión, levoinfraversión, infraversión, y finalmente, dextrainfraversión. En cada posición se anotará si existe hiperacción de los MEO, parálisis o paresia, y restricción. La investigación de las versiones consiste en observar las posiciones oculares en los principales campos de acción de cada uno de los doce músculos extraoculares del paciente con desviación ocular manifiesta y determinar si el ángulo de la desviación es la misma en todas las direcciones (estrabismo comitante) o si es diferente (estrabismo incomitante).

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Se aprecia que en la posición primaria de la mirada el OS tiene una esotropía debido a una hiperacción del músculo recto interno izquierdo. En dextraversión el OS sigue mostrando hiperactividad del recto interno izquierdo que el músculo externo del OD muestra deficiencia. En levoversión el la acción del músculo recto interno del OD es normal, pero el músculo recto externo del OS muestra una deficiencia de abducción.

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En la posición primaria de la mirada la paciente muestra una esotropía del OD que en dextraversión el OS muestra una aducción excesiva mientras que el OD muestra ligera abducción deficiente. En levoversión el OD aducta excesivamente y se eleva mientras que el OS ejecuta una abducción normal.

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Las versiones deben evaluarse también con gafas.

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Además de las 9 posiciones de la mirada también se investiga la posición que ocupan los globos oculares cuando el paciente inclina la cabeza hacia el hombro derecho y luego hacia su hombro izquierdo. Esta evaluación se realiza en los casos de desviaciones verticales y siguiendo los pasos de Bielschowsky (a exponer más adelante). En la posición primaria de la mirada se aprecia una hipertropía del OD con el OS manteniendo normalmente la fijación. En dextraversión la hipertropía permanece igual ya que ambos ojos se ven a la misma altura. Sin embargo, en levoversión se aprecia una hiperactividad del músculo oblicuo inferior del OD que lo hace rotar hacia arriba y adentro mientras que el OS abducta normalmente. Cuando la paciente inclina la cabeza hacia su hombro derecho la hipertropía del OD aumenta mientras que con la cabeza inclinada hacia la izquierda ambos ojos se ven al mismo nivel. La diagnosis del músculo afectado se verá más adelante.

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Si existe correspondencia retiniana normal (CRN), con miras de fusión plana (FP) las respuestas posibles en el