Galindo–Becerra M. E. f) Donde no haya lociones sanitarias para las manos con base de alcohol disponibles o donde sean demasiado costosas, es preciso tener en cuenta la producción local de lociones sanitarias para las manos, utilizando la fórmula descrita en la formulación recomendada para antisepsia de las manos de la OMS: Guía para la Producción Local.10 Dentro del Programa Nacional de Salud (PRONASA) 20072012, la Secretaría de Salud incorporó el tema de Seguridad del Paciente como parte de sus objetivos y líneas estratégicas. En septiembre del 2007 el Secretario de Salud de México, Dr. José Ángel Córdova Villalobos y Ministros de Salud de siete países de América Latina (Cuba, República Dominicana, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá), firmaron una Declaración Conjunta en apoyo a la iniciativa del Primer Reto Mundial por la Seguridad del Paciente: “Una atención limpia es una atención segura”, de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, de la OMS, y acordaron llevar a cabo intervenciones clave para luchar contra la propagación de infecciones asociadas al cuidado de la salud. Ya son varios los países que trabajan con ese enfoque en donde se comprometieron a realizar campañas de higiene de las manos, dirigidas a trabajadores de la salud, basadas en las Directrices de la OMS sobre higiene de las manos en la atención sanitaria”, pues está demostrado que acciones simples y baratas como el lavado e higiene de las manos son efectivas en la reducción de infecciones. A la fecha, 55 países han firmado compromisos para desarrollar campañas sobre la higiene de las manos, asumiendo el Reto Mundial por la Seguridad del Paciente: “Una atención limpia es una atención segura”.11 Las Directrices de la OMS sobre higiene de las manos en la atención sanitaria ofrecen a los profesionales de la salud, los administradores de hospitales y las autoridades sanitarias un completo análisis de los diversos aspectos de la higiene de las manos, así como información detallada de los agentes utilizados para la higiene de las manos, como agua, jabones con y sin actividad antimicrobiana, al-

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coholes, clorhexidina, cloroxilenol, hexaclorofeno, yodo y yodóforos, compuestos de amonio cuaternario y triclosán; actividad de los antisépticos frente a bacterias formadoras de esporas y disminución de la sensibilidad de los microorganismos a ellos; eficacia relativa del jabón simple, del jabón antiséptico y de los detergentes, así como de los alcoholes; problemas de inocuidad relacionados con los productos para la higiene de las manos y factores que influyen en el cumplimiento de las prácticas recomendadas sobre higiene de las manos.12

Referencias 1. Donabedian A. La investigación sobre la Calidad de la Atención Médica. Revista Salud de Seguridad Social del Instituto Mexicano del Seguro Social. 1986; 28: 144-19. 2. Biografía de Hipócrates. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/ Hip%C3%B3crates (Consultado en enero 2008). 3. Biografía de Florence Nigthtingale. Disponible en:http://ciencia.astroseti.org/matematicas/articulo.php?num=3755 (Consultado en enero del 2008). 4. Gómez F. Ignaz Phillipp Semmelweis. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Disponible en:http://www.encolombia.com/medicina/ginecologia/obste52101-ignaz.htm 5. Ruelas B. El error médico y la seguridad del paciente. Revista CONAMED. 2005; 4: 11. 6. World Health Organization. Primer Reto Mundial por la Seguridad del paciente: Una atención limpia es una atención más segura. http:// www.paho.org/Spanish/DD/PIN/hojainformativa_handhygiene.pdf 2008 7. Vázquez T. Los comités de infecciones nosocomiales. Revista Siempre Unidos. Facultad Mexicana de Medicina, Universidad la Salle. 2008, mayo-junio; 12 (63). 8. Leija H y col. Determinación del índice de eficiencia del proceso del lavado de manos. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. 2003, septiembrediciembre; 11 (3). 9. Organización Mundial de la Salud. Mayo 2007. Comité directivo internacional http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2007/ pr22/es/ 2007 10. Joint Commission International Center for Patient Safety. http://www. jcipatientsafety.org/24725/. Abril 2007 11. Comunicado de Prensa No. 320. http://www.salud.gob.mx/ssa_app/ noticias/datos/2007-09-21-3089.html. 21 Sept. 2007 12. Directrices de la OMS sobre higiene de las manos en la atención médica. Unas manos limpias son manos más seguras. Alianza Mundial para la seguridad del Paciente. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2007.

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Artículo de Revisión 

Una experiencia de enfermería hacia la mejora continua a nivel nacional

A nursing experience toward the continuous advancement at national level

Lic. Guillermina Vela-Anaya1

Resumen La función principal de los sistemas de salud es prestar servicios de salud con calidad, sean individuales o comunitarios; deben de ser seguros, efectivos y satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios internos y externos. La Organización Mundial de la Salud define una atención de calidad como “…una atención de salud de alta calidad es la que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas, curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la población de una forma total y precisa y destina los recursos necesarios (humanos y otros) a estas necesidades de forma oportuna y efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite”. El personal de enfermería ha identificado grandes áreas de oportunidad con el monitoreo de los indicadores a nivel nacional: prevención de caídas en el paciente hospitalizado, prevención de infección de vías urinarias en el paciente con sonda vesical instalada y prevención de úlceras por presión. De este último, los estudiosos han convenido en denominar la “epidemia blanca”; los resultados obtenidos si bien no parecieran alarmantes, un porcentaje de cumplimiento de 87.76% a nivel nacional, da a conocer que el 12.24% restante demanda atención en el cuidado de enfermería por lo tanto es el momento de trabajar con evidencias y documentar las acciones que se deriven de esto. Se generó una iniciativa de mejora a nivel nacional para capacitar al profesional de enfermería en la valoración, prevención y manejo de úlceras por presión. Rev. CONAMED. 2008; 13 supl 2: 40-43.

Palabras clave. Calidad, cuidado enfermero, áreas de oportunidad, úlceras por presión.

Abstract The main function of the health systems is to provide quality health services wheter individual or in the commnunity, should be safe, effective and meet the needs and expectations of internal and externas users. The WHO defines quality care as”...a health care of high quality is the one that identifies health needs (educative, preventive, curative and preservation) of individuals and of the population of a full and accurate way and allocates the needed resources (human and of other kind) to these needs in a timely and effective way as the current state of art allows it.” The nursing staff has identified big areas of opportunity with monitoring indicators at the national level: preventing falls in hospitalized patients, prevention of urinary tract infection in patienst wih bladder catheter and prevention of pressure ulcers. The authorities have agreed to call this last one the “white epidemic,” altough the results did not seem alarming, a complianace rate of 87.76% at nationa level, provides information that the remaining 12.24% demands attention in nursing care, therefore it is time to work with evidence and documenting actions arising out of this. It has been generated an initiative for improvemenre at national level to train professional nurses for the assessment, prevention and management of pressure ulcers.

Key words: Quality, nursing care, opportunity areas, pressure ulcers. 1 Programa Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería en la Comisión Permanente de Enfermería de la Secretaría de Salud. Correspondencia: Lic. Guillermina Vela Anaya, Subsecretaría de Innovación y Calidad, Comisión Permanente de Enfermería, Guadalajara 46-3er. Piso, Col. Roma, C.P 06700, México, DF. Correo electrónico: [email protected].

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Vela–Anaya G.

Introducción  Cualquier consideración sobre calidad en atención para la salud en un entorno tan cambiante merece, al menos, una reflexión sobre los tiempos en que el paciente acudía a recibir un servicio y lo aceptaba con resignación. En la actualidad la persona demanda servicios de salud y espera que los profesionales le atiendan con prontitud y además lo hagan bien, esperan un servicio con plena garantía en todo su proceso. En México, se han hecho importantes esfuerzos por mejorar la calidad de los servicios de salud a través de varias estrategias; entre ellas, destaca la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, que durante el 2001-2006 logró sentar las bases para el desarrollo de una cultura por la calidad. Ahora, en el Programa Nacional de Salud 2007-2012, se ha hecho énfasis en la necesidad de situar la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud y por ello, uno de los objetivos es brindar servicios de salud eficientes con calidad, calidez y seguridad para el paciente, buscando lograr la calidad total. Para hablar de calidad total, es necesario contar con un sistema de gestión relacionado con la mejora continua que incluya algunos principios fundamentales: la satisfacción de las necesidades y expectativas del cliente interno y externo, el desarrollo de la mejora continua en los procesos, total compromiso de la dirección y un liderazgo activo del equipo directivo, así como participación de todos los miembros de una institución y toma de decisiones de gestión basadas en datos y hechos objetivos. Por lo tanto, la calidad se ha convertido en un factor estratégico y clave del que dependen las organizaciones, no sólo para mantener su posición, sino incluso para asegurar su supervivencia. El aseguramiento de la calidad tiene que establecer acciones planificadas y sistemáticas, que inspiren la confianza de que un producto o servicio satisface los requisitos y expectativas del cliente interno y externo. Otros de los factores a considerar dentro de la calidad del servicio es la accesibilidad de la atención y lo que tiene que ver con la facilidad para que se inicie y se mantenga; la coordinación como el proceso mediante el cual los elementos y las relaciones de la atención médica, durante cualquier secuencia de atención, vayan hacia un mismo propósito; continuidad, que significa falta de interrupción de la atención necesaria y mantenimiento de la relación entre las secuencias de la atención médica, en la cual es primordial la continuidad por la preservación de la información de una forma ordenada y razonable. No menos importante es la calidad del cuidado como la capacidad esperada de lograr el más alto beneficio posible de acuerdo a la valoración del individuo o la comunidad. En la medida que se cumplan los factores antes mencionados se evita la duplicación y en automático se logra la satisfacción del cliente y se van disminuyendo los costos.

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La satisfacción del cliente o paciente es una consecuencia de la atención, un paciente satisfecho coopera, seguirá las recomendaciones y volverá a buscar la atención médica. La satisfacción del paciente es un juicio sobre la calidad o bondad de la atención y puede ser notablemente detallada, como el tratamiento técnico, el ambiente y las consecuencias fisiológicas o físicas o subjetivas como la atención interpersonal, psicológica o social de dicho cuidado, lo que representaría en suma la calidad total. Es muy ambicioso hablar de calidad total; sin embargo, hay que trabajar para ello; las ventajas que se pueden tener, entre muchas otras, son: identificar oportunamente a pacientes de riesgo para tener mayor control en la planeación de los servicios; identificar las quejas de los pacientes descontentos y además, minimizar los daños a las organizaciones como es el caso de las demandas legales; documentar los diferentes niveles de desempeño laboral y facilitar la evaluación, de tal forma que contribuya a la mejora continua de la calidad en la atención mediante el establecimiento de estándares de desempeño. Durante los 10 últimos años nacional e internacionalmente se ha venido trabajando sobre el modelo de A. Donabedian que permite el análisis de la calidad de la atención a partir de tres dimensiones: la estructura y el proceso que da como consecuencia el resultado. Medir ordenadamente las variables ligadas a la calidad de los servicios de salud a través de la evaluación continua de indicadores es una forma en la que se proyecta la garantía de calidad y la toma de decisiones para corregir las desviaciones en relación a los estándares de calidad establecidos. Considerando lo mencionado y convencidos de la relevancia y los beneficios que otorga el trabajar con profesionalismo y calidad, la Dirección de Enfermería y la Comisión Permanente de Enfermería, ambos dependientes de la Secretaría de Salud a través del Programa de Evaluación de la Calidad de los servicios de Enfermería y muy específicamente del monitoreo de seis indicadores de enfermería, iniciando con tres en el año 2004, uno la calidad percibida que mide el trato digno y dos de calidad técnica que miden ministración de medicamentos vía oral y vigilancia y control de venoclisis instalada y posteriormente con la incorporación de tres indicadores más en el año 2006, los tres de calidad técnica que miden los procesos para prevenir la ocurrencia de infecciones en pacientes con sonda vesical instalada, la prevención de caídas en pacientes hospitalizados y la prevención de úlceras por presión en pacientes hospitalizados, ha venido analizando los resultados del monitoreo de estos indicadores para que a nivel nacional se establezcan estrategias que permitan mejorar su desempeño. Estos tres últimos han mostrado grandes áreas de oportunidad a nivel nacional y se ha dado inicio a la toma de decisiones con base en evidencias identificadas a través

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del análisis de resultados. Una de estas necesidades es la de generar acciones específicas que lleven a mejorar la calidad de atención en enfermería de primera instancia en el indicador de prevención de úlceras por presión en el paciente hospitalizado. El objetivo principal es lograr la estandarización del cuidado de enfermería en la valoración, prevención y manejo de úlceras por presión, coordinando este esfuerzo con organismos nacionales e internacionales expertos en el tema; se prevé contar con servicios de salud seguros, preventivos y efectivos que respondan a las necesidades y expectativas de los usuarios internos y externos en las unidades médicas de los sectores público, social y privado.

Metodología

Cuadro 1. Entidades Federativas con áreas de oportunidad en el Indicador de Prevención de úlceras por presión.

Aguascalientes Baja California Campeche Chiapas Chihuahua Guanajuato Guerrero Nuevo León Oaxaca Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Veracruz Yucatán

Prevención de úlceras por presión (%) 0 81.56 75.71 72.42 85.09 85.51 85.28 82.14 74.73 84.52 78.16 86.38 86.97 64.92 84.02 84.71

Fuente: Sistema INDICA, consulta Enero 2008.

42

93.9 87.13

89.19

87.8

84.76

80 60 40 20 0

Para desarrollar esta iniciativa de mejora se plantearon tres etapas: 1. La primera etapa. Consistió en la recopilación de los datos a nivel nacional a través del Sistema INDICA, para la identificación de las entidades federativas con áreas de oportunidad en el indicador de Prevención de úlceras por presión. Se seleccionaron a los estados con un porcentaje menor a 90% en el cumplimiento de los criterios de prevención, tomando como referencia que el estándar es el cumplimiento al 100% (Cuadro 1).

Estado

100

C1

C2

C3

C4

C5

Criterios Fuente: Sistema INDICA, consulta Enero 2008.

Figura 1. Porcentaje de cumplimiento de criterios de Prevención de úlceras por presión. C1 Valora y registra los factores de riesgo que predisponen al paciente para la aparición de úlceras por presión. C2 Establece el plan de cuidados y ejecuta las intervenciones de enfermería de acuerdo al riesgo. C3 Utiliza los elementos disponibles y necesarios para prevenir la aparición de úlceras por presión. C4 Orienta al paciente y familiar sobre las formas de prevenir las úlceras por presión. C5 Revalora y reajusta de acuerdo al estado del paciente las intervenciones de enfermería establecidas en el plan de cuidados.

2. En la segunda etapa se llevó a cabo el análisis de los resultados a nivel nacional, identificando los criterios con desviaciones (Fig. 1) y con base en la identificación de los factores que intervienen para la falta de cumplimiento de los criterios, se diseñó un programa de capacitación del profesional de enfermería, para ampliar los conocimientos sobre el tema y para difundir y determinar una escala de valoración de riesgo de presentar úlceras por presión. El curso se planteó en dos fases: a) La primera fase de aprendizaje. Se llevó a cabo un curso-taller programado para que una vez conocidos los aspectos teóricos de tema y profundizar sobre las medidas de prevención y tratamiento, se solicitó a los asistentes la aplicación del formato para valoración de riesgo e intervenciones de enfermería, mediante una práctica organizada y dirigida por expertos en la que se llevó a cabo la aplicación de la escala de Bramen. b) La segunda fase de seguimiento. Está programada llevarse a cabo en el mes de octubre del 2008, para establecer índices de concordancia interobservador

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Vela–Anaya G. que permitan valorar el grado de estimación entre personal de enfermería (dos) para la valoración del cliente o paciente con riesgo para úlceras por presión. Con estos índices de concordancia interobservador (índice kappa) se establecerá la confiabilidad del programa de capacitación por el profesional de enfermería en la valoración, prevención y manejo de las úlceras por presión. Así mismo, se recopilarán los datos para la validación de la escala de valoración de Braden en pacientes mexicanos. 3. La tercera etapa. Consistirá en la elaboración del producto final del programa de capacitación con la propuesta del protocolo de valoración de riesgo para prevención de úlceras por presión con la aplicación de la escala de Braden.

Conclusiones Es claro que la cultura por la medición debe cambiar el paradigma de medir por informar, por medir para tomar decisiones. Estas decisiones no sólo competen al nivel local, ni los proyectos de mejora deben ser responsabilidad de las áreas operativas; como se señaló, la calidad total implica compromiso de todos los involucrados en los procesos, desde los altos niveles de decisión hasta los dueños de los procesos. Haber iniciado con la medición del nivel de cumplimiento de los indicadores de seguridad del paciente, como fue el caso particular de monitoreo del nivel de cumplimiento de los criterios de calidad establecidos para la prevención

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de úlceras por presión, e identificar que uno de los factores que impedía la planificación de intervenciones de tipo preventivo era carecer de una metodología validada para la valoración del riesgo en los pacientes hospitalizados para el desarrollo de úlceras por presión, dio como resultado la toma de decisión de la Comisión Permanente de Enfermería de llevar a cabo una estrategia de capacitación que concluyera con la protocolización de la valoración de riesgo y las intervenciones de carácter preventivo y correctivo. En una segunda oportunidad se dará a conocer el resultado de esta experiencia de capacitación que abrió una ventana de oportunidades para ampliar las expectativas de mejora de la atención de los pacientes, propósito fundamental de la estrategia, pero también la de proyectar esta actividad como un nicho de oportunidad para práctica independiente de los profesionales de enfermería.

Bibliografía  

1. Castro Fariña L. La auxiliar de Enfermería. Ley General de Salud: Capítulo de la prestación de servicios de salud, su aplicación en los programas de Calidad. Curso de Formación Continua del S.A.E. México: Secretaría de Salud; 2005. 2. Cancelas Miguelez MB. Hacia la calidad y el compromiso. Disponible en: http://eureka.ya.com/pablobego/. Acceso 19-05-2008 3. Deming EW. Calidad, productividad y competitividad. La salida de la crisis. Madrid: Ediciones Díaz de Santos; 1989. 4. Muñoz Mella MA. O desenvolvemento dos programas de calidad de cuidados. Revista Gallega de Actualidades Sanitaria; I (2). 5. Donabedian A. La calidad de la atención médica. Definición y métodos de la evaluación. México: Prensa Médica Mexicana; 1984. p. 22-34.

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Recomendaciones para el cuidado de enfermería en pacientes con pie diabético

Recommendations for nursing care in patients with diabetic foot

Dr. Germán E. Fajardo-Dolci1, Dr. Heberto Arboleya-Casanova2, L.E.O. Miguel Ángel Córdoba-Ávila2, Lic. Juana Jiménez-Sánchez3, Lic. Severino Rubio-Domínguez4, Lic. Gloria Flores-Romero2

Resumen La diabetes es la causa más importante para la amputación de miembros inferiores, de origen no traumático. Como padecimiento crónico-degenerativo, los diabéticos deben recibir tratamiento durante toda su vida, por lo cual, resulta necesario que los profesionales de la salud fomenten el autocuidado en los pacientes, que redituará en mejorar su calidad de vida. En este sentido, la CONAMED emite las siguientes Recomendaciones al profesional de enfermería para el cuidado de los pies del paciente diabético. Rev. CONAMED. 2008; 13 supl 2: 44-48.

Abstract Diabetes is the most relevant cause of non traumatic lower extremities amputation. As a cronic-degenerative disease, diabetic patients must receive treatment during all their lives, making necessary that the health professionals stimulates the patients self-care, for improve their quality of life. In this way, CONAMED proposes the following Recommendations to the infirmary professional, for the care of patients with diabetic foot.

1 Comisionado Nacional de Arbitraje Médico. 2 Dirección General de Difusión e Investigación, CONAMED. 3 Directora de Enfermería de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud y Coordinadora General de la Comisión Permanente de Enfermería. 4 Director de la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia, UNAM. Correspondencia: L.E.O. Miguel Ángel Córdoba Ávila. Dirección General de Difusión e Investigación, CONAMED. Mitla 250 esq. Eje 5 Sur. Eugenia Col. Vértiz Narvarte C.P. 03020, México D.F. Correo electrónico: [email protected].

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Fajardo-Dolci G.

Introducción y Antecedentes La diabetes mellitus es la causa más importante que ocasiona la amputación de miembros inferiores de origen no traumático, así como otras complicaciones como retinopatía e insuficiencia renal crónica. Es también uno de los factores de riesgo más importantes con relación a las enfermedades cardiovasculares1. Por tratarse de un padecimiento crónico-degenerativo, los diabéticos deben recibir tratamiento durante toda su vida a partir de su diagnóstico. Esto determina que una gran parte de ellos con el transcurso del tiempo, manifieste una baja adherencia al tratamiento, lo que conduce a un deficiente control metabólico de la enfermedad y por consecuencia a complicaciones que los pueden llevar hasta la muerte. Los costos económicos asociados al tratamiento de la diabetes y sus complicaciones, representan una grave carga para los servicios de salud y para los pacientes, por ello, es de suma importancia la intervención del profesional de enfermería, en la administración del tratamiento y cuidado del usuario de los Servicios de Salud2. El pie diabético se define como la infección, ulceración y la pérdida o destrucción de los tejidos profundos en los pies, asociada con neuropatía (pérdida de la troficidad y la sensibilidad táctil al dolor) y vasculopatía periférica con diverso nivel de gravedad en las extremidades inferiores3. Está demostrado que la diabetes puede prevenirse su presentación o al menos retardar su aparición, si se controlan factores de riesgo como obesidad, inactividad física y exceso en el consumo de grasas de origen animal, entre otros. Existen evidencias que indican que el control de estos factores es más efectivo, cuando se realiza en forma grupal, bajo un programa y con la participación de los propios pacientes y de la enfermera4. Las actividades educativas programadas por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico están encaminadas a desarrollar habilidades, para la toma de decisiones diarias que realiza la enfermera y que influyen en la conducta del usuario, haciendo del paciente, una persona capaz y responsable de su auto-cuidado. En los objetivos de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, se encuentra el investigar y emitir recomendaciones para mejorar la calidad de la atención que se le proporciona a los usuarios del Sistema de Salud, además fomentar la calidad de la atención a través del auto cuidado en los pacientes, que reditúe en mejorar su calidad de vida. Como consecuencia de esto, la CONAMED emite las siguientes Recomendaciones al profesional de enfermería para el cuidado de los pies del paciente diabético. El auto-cuidado se debe aplicar tanto al usuario sano como al enfermo; para el usuario sano es importante la prevención para mantener su estado de salud; para el

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paciente enfermo es recuperar o mejorar su estado de salud; el auto-cuidado debería ser un hábito de toda la vida y también un aspecto de cultura del paciente y del profesional de enfermería.

Inconformidades atendidas en la CONAMED en relación con el pie diabético. La profesión de enfermería está constituida como un servicio, encaminado a satisfacer las necesidades de salud de las personas sanas o enfermas, individual o colectivamente. El ejercicio de la enfermería debe considerar de manera prioritaria los siguientes aspectos: a) La conciencia de asumir un compromiso profesional serio y responsable, b) La aplicación coherente de este compromiso dentro de la sociedad, c) El reconocimiento y aplicación en su ejercicio de los principios de la ética profesional y la práctica de una conducta de respeto a los derechos humanos. Los pacientes tienen derecho a recibir un cuidado integral con calidad y para eso se requiere de enfermeras profesionales, con una estimación y respeto de sí mismas y de los demás, que manifiesten sus valores a través de la paciencia y la inteligencia, con capacidad de observación, reflexión y optimismo, para que puedan conducir su práctica con un alto sentido profesional, ético y de satisfacción propia5. Por todo esto, es necesario que la enfermera conozca las potencialidades y debilidades de sí misma, su capacidad técnica, humana, de conducirse y de actuar. La misión principal de la enfermería es el cuidado holístico de la salud del ser humano, es decir la consideración del paciente en todos sus valores. El paciente espera de la enfermera, que le ayude a entender y recuperar su salud, con lo que le permite incorporar y confrontar sus fortalezas en situaciones adversas. La enfermera, a diferencia de otros profesionales del equipo de salud, es quien a través de proporcionar los cuidados, debe buscar la comunicación con el paciente que la conduzca a hacer de su práctica, una actitud permanente de acciones éticas, a diferencia de sólo demostrar su destreza técnica. La educación del paciente diabético sigue siendo una parte fundamental del profesional de enfermería para el control de la enfermedad, cualquier deficiencia en el autocuidado como: la dieta, el ejercicio, el nivel de estrés u otros factores, puede afectar el nivel de glucosa en sangre del paciente. También es necesario que la enfermera dé a conocer a su paciente, lo que debe hacer para prevenir o reducir el riesgo de complicaciones de sus miembros inferiores. Se estima que con un cuidado correcto de los pies, se podría evitar un 75%  de todas las amputaciones en personas con diabetes mellitus. Los factores predisponentes de la lesión del pie pueden evitarse mediante una correcta instrucción al paciente6. Asimismo, un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado

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de una lesión puede mantener la integridad del pie en la mayor parte de los pacientes, evitando así un gran número de amputaciones. En México, poco más del 8% de la población entre 20 y 69 años padece diabetes mellitus y cerca de 30% de las personas afectadas desconoce que la tiene. Se registraron en 2001, cerca de 4.8 millones de personas enfermas, de las cuales 1.4 millones no habían sido diagnosticadas. Este hecho impide que los individuos busquen tratamiento, o que aun sabiéndose enfermos, no acudan a los servicios de salud o lo hagan de manera irregular. Por tratarse de un padecimiento incurable, los diabéticos deben recibir tratamiento durante toda su vida a partir del momento en que son diagnosticados. Esto determina que una gran parte de ellos, con el transcurso del tiempo, manifiesten una baja adherencia al tratamiento, lo que conduce a un deficiente control metabólico de la enfermedad. Sólo una pequeña fracción de los afectados acude regularmente a los servicios de salud, y de éstos sólo entre 25 y 40% tienen un control metabólico de la enfermedad7. Se han identificado con claridad, cuáles son las principales complicaciones de la diabetes mellitus; se estima que por cada 100 pacientes diabéticos, 14 desarrollarán nefropatía, de 7 a 10 pie diabético y que 30% de ellos terminará en amputación, de 2 a 5% desarrollarán ceguera y un elevado riesgo de padecer enfermedad isquémica del corazón y enfermedad cerebrovascular. La complicación más importante y temprana en el diabético es la neuropatía, que causa la pérdida de la sensibilidad protectora al tacto y al dolor de tal manera que las áreas de presión por factores mecánicos no son percibidas y ello causa lesiones en la piel. El 60 a 70% de los diabéticos no controlados padecen algún tipo de neuropatía, que afecta la sensibilidad en pies y manos. Otra es la neuropatía motora, la cual produce atrofia de la musculatura intrínseca del pie, provocando desequilibrio motor y deformidad del pie. El sistema nervioso autónomo es responsable del control glandular y facilita la regulación térmica; la disfunción por neuropatía autonómica, produce una piel gruesa, seca, escamosa y deformidades en las uñas del paciente con pie diabético. Diversos autores han descrito la importancia que tiene la diabetes mellitus en nuestro país; la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas 1993, identificó una prevalencia de 8.3 por cada 100 habitantes, y en el año 2000, la Encuesta Nacional de Salud7 reportó una prevalencia de 10.7 por cada 100 habitantes, indicando así la velocidad de incremento de este padecimiento; por lo que se hace necesario incrementar desde el primer nivel de atención la promoción de la salud, con el propósito de cambiar estilos de vida que juegan un papel importante en el retraso de

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la presentación de la enfermedad, en aquellos pacientes con riesgos no modificables. También, tanto en el primero como en el segundo nivel de atención, la participación oportuna del personal de salud, para evitar las complicaciones de la diabetes mellitus, antes descritas y en particular las relacionadas al pie diabético8. En este estudio, se analiza el comportamiento que el personal de salud tiene hacia el paciente con pie diabético y de acuerdo a las quejas atendidas por la CONAMED, se evalúa el impacto de la atención prestada a la población afectada. La muestra estuvo constituida por todos los casos de pie diabético durante el periodo de 1996 al 2007. Fueron recibidas en la CONAMED de enero de 1996 al 31 de diciembre de 2007, 87 quejas relacionadas con la mala práctica en el pie diabético; éstas fueron analizadas a través de un estudio observacional, descriptivo de corte transversal; los datos fueron obtenidos de la base de datos de la CONAMED, llamada Sistema de Atención de la Queja Médica (SAQMED); en esta base de datos se encuentran características de la queja como: la evaluación integral (desarrollada por la CONAMED), edad, género, diagnóstico, institución de salud que brindó la atención médica, nivel de atención, especialidad médica que brindó la atención, y la evaluación de la calidad de la práctica médica9. En esta investigación se identificó un predominio de la queja médica en pacientes del género masculino, las instituciones de seguridad social contaron con el mayor número de quejas, con una clara atribución en la atención en el servicio de medicina interna; con un porcentaje de 20.7% de casos con evidencia de mala práctica y con 28.7 por ciento de quejas en las que no se logró la conciliación. De un total de 1 253 pacientes que fueron identificados a través de la base de datos con el diagnóstico de diabetes, 6.94% fueron identificados con problema de “pie diabético”. Se observó que a partir del año 2000, el número de quejas por este problema se incrementó, hasta alcanzar su pico máximo en el 2006, con 14 quejas registradas (Fig. 2). El comportamiento por género fue: 31 mujeres y 56 hombres, con diferencias estadísticamente significativas (Chi2 de 14.37, p = 0.000.15). El promedio de edad fue de 58 ± 13 años; a pesar de que se identificó mayor número de hombres que mujeres, no se encontraron diferencias significativas por grupo de edad. (Figura 1). Con respecto a la distribución por unidad de atención, se identificó que 14 pacientes fueron atendidos en instituciones privadas y 73 en públicas, con diferencias estadísticamente significativas (corrección de Yates 24.86, p < 0.0001). De acuerdo con la distribución por institución que atendió a los pacientes, se observó que las instituciones de seguridad social recibieron el mayor número de quejas médicas (Fig. 3).

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Fajardo-Dolci G. Se identificó que del total de las quejas, en 18 (20.7%) casos existía evidencia de mala práctica y en 79.3% no existió evidencia de una mala práctica, encontrando que en el servicio de medicina interna se identificaron a 21.6% de los casos con mala práctica médica. Por lo que corresponde al avance de arbitraje relacionado con la queja médica y el pie diabético, se identificó que en 18.4% se concluyó con una gestión inmediata y en 14.9% se obtuvo conciliación (Figura 4).

100

Frecuencia

80 60 40 20 0 Hombres

%

Mujeres

%

Total

En proceso (conciliación) 13

%

Edad y Género 15 a 24 años

25 a 44 años

45 a 64 años

65 y más años

Total

Figura 1. Distribución del pie diabético por grupo de edad y género, 1996-2007 Chi2= 0.62 p=.089 Fuente: SAQMED/SSA

15

Falta de interes procesal 1

Gestión Inmediata 8

12 10

Figura 4. Distribución del avance y/o conclusión de la queja por pie diabético, 1996-2007.

7 7

6

6

5

Discusión

4

3

3

2

0 1994 1996

1998

2000

2002

2004

2006 2008

Años

Fuente: SAQMED/SSA. Figura 2. Distribución de la queja médica por pie diabético por año, 1996-2007. 80.00%

79.32%

70.00% 60.00% 50.00% frecuencia

No conciliación 24

9

9 Quejas

10

Total

Conciliación 25

14

10

Arbitraje 16

40.00% 30.00% 16.90%

20.00% 10.00%

3.44%

0.00% Seguridad Social

Público

Privado

Institución

Fuente: SAQMED/SSA Figura 3. Distribución de la queja por pie diabético por institución de salud, 1996 - 2007

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La importancia del capital humano de enfermería en la participación activa de los servicios de salud, estriba en que entre sus funciones están:  prolongar la vida, mejorar la salud, brindar cuidados de calidad y contribuir  a alcanzar el pleno desarrollo individual y colectivo del ser humano, así como de la sociedad; como resultado del grado de valor de los cuidados enfermeros. Es imprescindible tanto la capacitación incidental como continua al paciente y al profesional de enfermería, para mejorar la atención del paciente con pie diabético, con el fin de prevenir complicaciones en los miembros inferiores, como es la amputación. El dar a conocer las recomendaciones de enfermería en el cuidado al pie diabético, mejorará la atención y el cuidado del paciente, disminuyendo la morbilidad y mortalidad de la diabetes tipo II, lo cual se reflejará en menores reingresos hospitalarios. En la práctica diaria, la relación enfermera–paciente es una pieza fundamental para la continuidad del tratamiento y cuidados específicos al pie diabético, ya que al iniciar un tratamiento o cuidado, el paciente o familiar desconocen las complicaciones de la diabetes y le dan poca importancia al tratamiento médico. Hay personas que no regresan a sus citas posteriores o no acuden por diferentes motivos, como pueden ser: que no existió la suficiente confianza con el médico o la enfermera, no se logró una buena relación enfermera-paciente, no hubo un buen diseño educativo para

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prevenir complicaciones en pacientes diabéticos etc. Por ello se debe hacer conciencia sobre el tipo de acciones que se debe realizar para fomentar la salud del paciente diabético. La enfermera, dentro de las acciones preventivo promocionales, cumple un rol muy importante en el cuidado del paciente diabético, ya que realiza una serie de acciones, que  favorecen el autocuidado del paciente, así como en la prevención de complicaciones de miembros inferiores.  También es recomendable promover estilos de vida saludables, mejorando  la calidad de vida, contribuyendo así a disminuir las altas tasas de morbimortalidad de la diabetes, especialmente la amputación de miembros inferiores. Lo ideal en los servicios de salud en México sería, contar con una enfermera especializada que participara en el proceso educativo y en la atención de la diabetes mellitus. Debe pugnarse por la organización de grupos integrales, desde el primer nivel de atención, en los que la profesional de enfermería, imparta cursos y desarrolle materiales de utilidad como podrían ser, recomendaciones para la población general de diabéticos, con la participación del equipo de salud y de los grupos integrados de pacientes. Cada paciente debe recibir una educación en medida de sus necesidades, conocimientos, cultura, edad y por el tipo de enfermedad que padece. Por este problema la CONAMED se vio en la necesidad  de realizar protocolos de investigación en el paciente diabético, cuyos resultados servirán de reflexión a los profesionales de enfermería, con el propósito de establecer un plan de cuidados específico al paciente con pie diabético, con la finalidad de brindar cuidados óptimos,  fundamentados en el  autocuidado del paciente, para prevenir complicaciones como es la amputación y así contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente diabético.

Recomendaciones La seguridad del paciente hospitalizado es una prioridad, por lo cual es importante que el personal de enfermería realice las siguientes acciones: 1. Revisar diariamente los pies, con especial atención en la coloración y temperatura de los dedos, así como los espacios interdigitales.

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2. Realizar diariamente el aseo de los pies con jabón neutro, quitar los restos del jabón con agua tibia (nunca caliente), secar sin frotar, sólo hacer presión y lubricar con crema humectante. 3. Antes y después de limar o recortar las uñas desinfectar el área a cortar. 4. Mantener los pies del paciente ligeramente elevados en caso de que el paciente permanezca sentado por tiempo prolongado. 5. Evitar cualquier forma de compresión de los miembros pélvicos y recomendar al paciente usar zapatos amplios de material suave y que no tengan salientes internas. 6. En caso de identificar equimosis, ulceraciones, excoriaciones, ámpulas y/o heridas informar de inmediato al médico. 7. Concientizar al paciente sobre la importancia de mantener un control adecuado de su diabetes.

Referencias 1. NOM-015-SSA2-1994, Modificada año 2000. 2. Programa de Acción: Diabetes Mellitus, 2001, Secretaría de Salud, México. 3. López-Antuñano, Diabetes Mellitus y lesiones del pie, Salud Pública México, 1998; Vol. 40(3):281-293. 4. Arboleya C. Morales A; Epidemiología del pie diabético: base de datos de la CONAMED, Rev. CONAMED. 2008; 13: 15-23. 5. Código de ética para enfermeras y enfermeros de México, Secretaria de Salud, 2001. 6. Albarracín, Antonio, Pie diabético, Hospital General Universitario de Murcia, España, 2005. en Internet: http://scgd3murcia.iespana.es/ scgd3murcia/pie_diabetico.htm. 7. Roldán A, González A. et al. Consenso sobre úlceras vasculares y pie diabético de la Asociación Española de Cirugía Vascular, Guía Clínica, 1ª Ed. Marzo 2004 España. 8. Fernández I. Diabetes Mellitus tipo 2: tratamiento. Boletín Terapéutico Andaluz, Escuela Andaluza de Salud Pública, Nº 15, 1999. 9. Hernández D, Abellán I. et al. Hospital Universitario Dr. Peset Aleixandre Valencia, Manual básico para la exploración y cuidado de los pies de las personas diabéticas, Edit. Medikronic Ibérica, España, 1997. 10. López Corral, J.C, Actuación de enfermería ante las úlceras y heridas. Edit. Laboratorios Knoll, España, 1992.

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Fajardo-Dolci G.

Caso CONAMED CONAMED case

L.E.O. Miguel Ángel Córdoba-Ávila1, L.E.O. Patricia Torres-Sánchez2, L.E.O. Silvia Hernández-Rosas2

1. Síntesis de la queja Se presentó queja por el padre de un escolar de 7 años de edad, quien presume mala práctica por irregularidad de la atención médica prestada. Refiere que el menor fue llevado al Hospital 1 debido a presencia de dolor abdominal de dos días de evolución, diagnosticándole oclusión intestinal, por lo que fue trasladado al Hospital 2 donde lo mantuvieron en observación. El médico ordenó lavado gástrico; posterior a éste, la enfermera administró medicamento por vía intravenosa, al cual el paciente reacciona con gritos, convulsiones y posteriormente paro cardiorrespiratorio, mismo que ocasionó secuelas neurológicas. Solicita el padre que el hospital otorgue indemnización, atención médica y los insumos necesarios hasta el restablecimiento total del paciente.

2. Resumen Clínico 13 de Mayo 13:33 horas: Ingresa paciente del género masculino de 7 años de edad, a urgencias del Hospital 1 (2º Nivel de Atención), con antecedentes de crisis convulsivas al año y 3 años de edad. Apendicectomía un año antes.

Actualmente presenta cuadro de dolor abdominal moderado y ausencia de evacuaciones de dos días de evolución, náuseas y vómito de contenido gástrico. Se instala sonda nasogástrica drenando material café. A la exploración física se observa palidez de tegumentos, buena hidratación, abdomen globoso, duro a la palpación. La radiografía de abdomen muestra niveles hidroaéreos sugestivos de oclusión intestinal, por lo que es ingresado a piso a cargo del Servicio de Cirugía Pediátrica, con diagnóstico de oclusión intestinal secundaria a bridas postquirúrgicas. 14 de Mayo 9:00 horas: En la valoración por el servicio de cirugía pediátrica, se reporta abdomen ligeramente distendido, con resistencia muscular, timpanismo generalizado y peristalsis disminuida. La radiografía muestra niveles hidroaéreos en mesogastrio. Los resultados de exámenes de laboratorio dentro de parámetros normales. 20:30 horas: Paciente afebril, con sonda nasogástrica drenando líquido gástrico, incapacidad para canalizar gases y para evacuar. Continúa manejo conservador. 21:00 horas: Afebril, abdomen con leve distensión, blando, depresible, dolor leve a la palpación profun-

da, escasa peristalsis. La radiografía reporta franco cuadro obstructivo (con múltiples niveles hidroaéreos, distensión en asas). Indican vigilancia estrecha. 23:00 horas: Inicia con fiebre y leucocitosis (14,000) con neutrófilos de 80%, por lo que es enviado al Hospital 2 (también de 2º Nivel de Atención), para manejo quirúrgico, ya que no se cuenta con cirujano pediatra en el Hospital1. 15 de Mayo 00:05 horas: En el Hospital 2, ya ingresado en el área de Cirugía Pediátrica, presenta súbitamente crisis convulsivas generalizadas, recibe tratamiento con diazepam sin respuesta por lo que fue trasladado a Cuidados Intensivos de Pediatría, persistiendo las crisis; posteriormente presenta paro cardiorrespiratorio, por lo cual se inician maniobras de reanimación cardiopulmonar. Se intuba y responde a maniobras aproximadamente 3 minutos después. Se ingresa a Terapia Intensiva Pediátrica por encontrarse en condiciones críticas. El padre comenta que el niño se encontraba en sueño fisiológico, cuando la enfermera le cambió la solución parenteral y permeabilizó la venoclisis en miembro superior izquierdo, al pasar la solución el paciente se quejó de

1 Jefe de Departamento de Investigación, CONAMED. 2 Diplomada en Enfermería Pericial. Correspondencia: Lic. Miguel Ángel Córdoba Ávila. Dirección General de Difusión e Investigación, CONAMED. Mitla 250 esq. Eje 5 Sur. Col. Vértiz Narvarte C.P. 03020, México D.F. Correo electrónico: [email protected].

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tener mucho dolor y ardor, inmediatamente después presentó crisis convulsivas. No se cuenta con reporte de valores de electrolitos séricos. Posterior a la reanimación se encuentra con apoyo ventilatorio, bajo efectos de sedación; pupilas midriáticas y dudosa respuesta a la luz, presión arterial de 110/40, SpO2 de 95%, hipertermia, sonda nasogástrica drenando líquido claro, llenado capilar retardado, cianosis ungueal marcada, buena hidratación, tórax con buena ventilación, abdomen con peristalsis mínima. 02:20 horas: Pupilas isocóricas que tienden a la miosis, cánula orotraqueal permeable, palidez distal e hipotermia de las extremidades pélvicas y de la extremidad torácica derecha, la extremidad torácica izquierda con mejoría de la circulación distal y recuperación gradual del llenado capilar. En la radiografía, sin problema pulmonar, no se alcanza a visualizar la cánula orotraqueal. El abdomen con asas dilatadas y rechazadas a la izquierda. 7:00 horas: Enfermería reporta paciente hipoactivo con efectos de sedación. SpO2 entre 91% y 96%, temperatura de 36.7 °C a 39 ºC, tensión arterial media entre 70 y 90, frecuencia cardiaca entre 108 y 172 por minuto, frecuencia respiratoria entre 28 y 56 por minuto, pupilas midriáticas, reportan cánula endotraqueal permeable, faringe no valorable ya que no permite apertura bucal, ayuno por indicación médica, sonda nasogástrica drenando líquido hialino con pozos de café. Peristalsis ausente, antibioticoterapia (cefotaxima, metronidazol) y omeprazol. Anestesiología reporta paciente pediátrico en mal estado general, con pupilas midriaticas, regular estado de hidratación, ventilación espontánea con Glasgow de 8, presencia de tubo endotraqueal en esófago, por lo que se retira previa aspiración de secreciones por sonda nasogástrica y tubo endotraqueal, se recoloca cánula orotraqueal corroborando presencia de amplexión y amplexación, SpO2 94%,

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se conecta a ventilador de volumen. Solicitan valoración por los Servicios de Vascular Periférico y Cirugía. 10:22 horas: Gasometría con alcalosis respiratoria, la radiografía muestra dilatación de íleon y presencia de aire en ámpula rectal. 12:10 horas: Se realiza cirugía encontrándose íleon isquémico, dilatado, despulimiento de serosa y múltiples bridas, ameritando resección intestinal de 12 a 20 cm. de la válvula ileocecal, ileostomía doble “distal y proximal”. 16 de mayo 3:30 horas: Rx reporta atelectasia, sonda nasogástrica con pozos de café, apoyo inotrópico y expansores de plasma. 22:30 horas: Interconsulta al Servicio de Angiología indica elevación de la extremidad torácica izquierda. 17 mayo 17:30 horas: Se retira cánula endotraqueal. 18 mayo 18:00 horas: Egreso de Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica. 19 de mayo 17:45 horas: Gasto fecal elevado por enterostomía e ileostomía posibilidad de haber desarrollado fístula enterocutánea. Inicia nutrición parenteral total. 20 de mayo: Se corrobora fístula enterocutánea y es enviado al servicio de gastroenterología. 19:25 horas: Alto gasto por ileostomía hasta de 1400 ml. en 24 hrs., secuelas neurológicas, hipofosfatemia e hipoalbuminemia, se impregna con difenilhidantoinato, corrección hidroelectrolítica y doble esquema antimicrobiano. Se solicita ínterconsulta a neurología por déficit neurológico secundario a hipoxia post paro. 12:30 horas: Neurología reporta, que no responde a estímulos auditivos, apertura ocular espontánea. 25 de mayo: Paciente se encuentra con espasticidad generalizada, persistencia de dolor abdominal, aún con antiespasmódico. 26 de mayo: Presenta irritabilidad, sin presencia de crisis convulsivas, encefalograma con ritmo lento sin actividad paroxística. Con secuelas de encefalopatía anoxoisquémica.

31 de mayo: Inicia alimentación enteral con vivonex. 8 de junio 9:10 horas: Es valorado por neurología encontrando atrofia cortical. Presenta picos febriles y se corrobora síndrome de Stevens Johnson. Reingresa a Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica. 29 de junio: Se practica gastrostomía y funduplicatura tipo Niessen. 11 de junio: Fístula enterocutánea y síndrome de Stevens Johnson en remisión. 20 de julio: Endoscopía reporta esofagitis distal y gastroduodenitis manejo con sucralfato y omeprazol. 23 de julio: Egresa de la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica. 18 de agosto: Cierre de colostomía, estado neurológico sin cambios, desnutrición crónica y pobre movilización. 22 de agosto: Se practica cistoscopía y dilataciones por estenosis uretral. 24 de agosto 06:15 horas: Se decide su egreso y cita a consulta externa. Diagnóstico de egreso: Cuadriparesia espástica secundaria a encefalopatía hipoxico isquémica, secundaria a paro cardiorrespiratorio, postoperado de oclusión intestinal por bridas, ileostomia, gastrostomía y cierre de colostomía.

Análisis del Caso En base a las notas obtenidas del expediente clínico el presente análisis pretende establecer: a) Si la atención médica prestada al menor en el Hospital 1 se apegó a la Lex Artis, b) Si la atención médica que se le otorgó al menor en el Hospital 2, se efectuó de conformidad con los principios científicos y éticos que orienta la práctica médica y, c) Si el daño del menor se derivó de una probable mala praxis. Para tal efecto se presenta el siguiente sustrato teórico: Por lo que respecta a los niveles de atención, la Ley General de Salud prevé el primer nivel para atender

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Córdoba-Ávila M.A padecimientos no complicados, de fácil solución, que requieren recursos y equipamiento poco complejos para proporcionar atención orientada a promocionar la salud, así como, el autocuidado y la prevención de enfermedades. Las unidades de salud de segundo nivel de atención, se consideran de mayor capacidad resolutiva, en las cuales se presta atención en cuatro especialidades básicas (cirugía, medicina interna, pediatría, ginecobstetricia) y hospitalización; sus recursos dependen del tamaño y complejidad del hospital. En el tercer nivel de atención se otorga atención de alta especialidad y está fundamentalmente orientado a la formación de recursos humanos especializados, así como, a investigación. Los hospitales que prestan servicios médicos, tienen que cumplir a través de sus empleados, personal paramédico y cuerpo médico las siguientes obligaciones: 1. Realizar los servicios médicos. 2. Realizar el diagnóstico al paciente. 3. Realizar actuaciones previas a la elaboración del diagnóstico, como son: a) Recopilación de datos para averiguar todos los síntomas con que se manifiesta la enfermedad, como su interpretación adecuada, mediante una exploración completa y concordante con los síntomas encontrados, utilizando todos los medios, procedimientos o instrumentos necesarios. b) Interpretación de los datos obtenidos previamente, comparándolos con los diversos cuadros patológicos conocidos por las ciencias médicas. 4. Realizar el tratamiento al paciente. 5. Debe dar información por parte del médico al paciente y familiares de todas las contingencias que se produzcan con motivo del tratamiento. El cuadro clínico de dolor abdominal, ausencia de evacuaciones durante dos días, las náuseas y el vó-

mito, son signos que de acuerdo a la literatura, se presentan cuando existe una obstrucción intestinal, la bibliografía al respecto nos dice, que una de las causas para que se presente este problema son hernias, adherencias postoperatorias o tejido cicatricial, cálculos biliares, procesos granulomatosos, etc.1 Ante un síndrome obstructivo con antecedentes de laparotomía previa se debe pensar en una peritonitis fibroadhesiva (PFA) hasta no demostrar lo contrario. La obstrucción del intestino delgado por adherencias es una urgencia quirúrgica, por existir gran riesgo de isquemia, la tardanza en el diagnóstico e inicio del tratamiento redunda en una mayor morbilidad y mortalidad. Cuando existe oclusión de la luz intestinal se presenta un aumento reactivo del peristaltismo, tanto proximal como distal del nivel de la obstrucción; si con ésto no se consigue superar el obstáculo, el intestino se distiende progresivamente por gas y líquido, se presenta edema creciente de la pared intestinal y por consiguiente aumento de líquido libre peritoneal, ocasionando una pérdida hidroelectrolítica que constituye el principal trastorno fisiológico en este cuadro; junto con esto, al estar dañada la pared intestinal algunos agentes infecciosos la atraviesan con facilidad aumentando el riesgo de ocasionar sépsis. La presencia de vómitos se relaciona con obstrucciones proximales que contribuyen a la deshidratación e hipocloremia, que pueden llevar a una profunda alcalosis metabólica. Esta situación hace necesaria la hidratación del paciente, ya que de no sustituirse el líquido perdido se puede ocasionar hemoconcentración progresiva, hipovolemia, insuficiencia renal, choque y muerte. Por lo anterior, la primer medida en el tratamiento es la colocación de una sonda nasogástrica para la descompresión, aunada a una adecuada reposición hidroelectrolítica.

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Las convulsiones constituyen un trastorno neurológico habitual en la edad infantil, reportándose una frecuencia de 4 a 6 casos por cada 1000 niños, la presencia de un trastorno convulsivo, no constituye un diagnóstico y la mayoría de las convulsiones no complicadas de los niños tienen buen pronóstico, sin embargo, un pequeño número de enfermos tienen crisis convulsivas repetidas y refractarias a los fármacos, constituyendo un desafío para el diagnóstico y tratamiento. Para hacer un diagnóstico es importante concretar los factores que favorecen la convulsión. Los niños que tienen predisposición al desarrollo de epilepsia pueden sufrir la primera convulsión, coincidiendo con una infección viral o una fiebre ligera. Es necesario precisar qué signos y síntomas se manifiestan durante una convulsión; también es importante saber la duración y el estado de conciencia. Si la convulsión va precedida de una aura, observar presencia y distribución de cianosis, expresiones verbales, pérdida de control de esfínteres y el estado postictal; todo lo anterior ayudará a determinar si la crisis tiene un proceso focal o es generalizada. Además de la descripción del tipo de crisis se debe investigar frecuencia, momento del día y los cambios del desorden convulsivo. Crisis convulsivas, se definen como una alteración súbita de la función motora, social o cognitiva, causada por una alteración eléctrica del cerebro, los diferentes tipos de crisis dependen del sitio del cerebro donde se inicie la actividad eléctrica, crisis provocada: ocurre en respuesta a un insulto al sistema nervioso central (trauma craneano, infección, ictus) o en asociación con un daño sistémico severo (uremia, hipoglicemia y tóxicos).2 Entre otras causas de crisis convulsivas está la alteración electrolítica y metabólica, así como la hipertermia en los niños.3 El “status epilépticus”, es definido por la OMS como “condición caracterizada por crisis convulsivas continuas,

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que duran al menos 30 minutos o convulsiones repetitivas, sin recuperación de la conciencia entre cada una y que tienen una duración mayor o igual a 30 minutos. La Liga Internacional contra la Epilepsia considera un status epilépticus a una crisis que no muestra signos clínicos de detención, después de una duración que va más allá del promedio de tiempo, para las crisis de este tipo. En la mayoría de los pacientes, no hay recuperación de la función basal interictal del sistema nervioso central. La causa del status epilépticus varía de acuerdo al grupo de edad, en un estudio hecho por Alcardi y Chevrie reportaron que el 26% de los pacientes tuvo un evento agudo (infección del sistema nervioso central, trauma, anoxia, hemorragia) del sistema nervioso central o un desorden metabólico y que el 21% tuvieron un desorden convulsivo crónico o una encefalopatía estática, relacionada con la suspensión súbita de la medicación antiepiléptica y la fiebre. El 53% restante no tuvieron causa aparente, pero en ellos la fiebre fue la responsable del desencadenamiento de la mitad de los eventos. El pronóstico de recuperación del status epilépticus varía de acuerdo a diversos factores, siendo los más importantes la edad del paciente, el origen del estatus y la duración del mismo. El status mayor de 60 minutos se considera de alto riesgo para desarrollar complicaciones e incluso la muerte. La tasa de mortalidad está entre el 6% y 30% y usualmente es debida a complicaciones respiratorias, cardiovasculares o metabólicas. Un número significativo de pacientes que se recuperan de un status epilépticus, muestran anormalidades neurológicas residuales. Se debe comentar los objetivos de la administración de medicamentos durante el paro cardiaco, según lo recomienda la American Heart Association. • Aumentar las presiones de perfusión y los flujos sanguíneos coronarios y cerebrales.

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• Estimular la contractilidad miocárdica espontánea o más forzada. • Acelerar la frecuencia cardiaca. • Corregir acidosis metabólica. • Suprimir o tratar arritmias. Los cuatro tipos principales de fármacos utilizados para apoyar la circulación en el período postparo son: • Inotrópicos: aumentan la contractilidad cardíaca y a menudo la frecuencia cardíaca. • Vasopresores: aumentan la resistencia vascular y la presión arterial. • Vasodilatadores: disminuyen la resistencia vascular y la poscarga del corazón y promueven la perfusión periférica. • Inotrópicos: aumentan la contractilidad cardíaca y reducen lo poscarga.4 La reanimación cardiopulmonar debe continuar hasta que se instauren todas las medidas terapéuticas, que permitan el buen funcionamiento hemodinámico del paciente y no solo con el restablecimiento de la circulación espontánea. “De los pacientes que sufren un paro cardiorrespiratorio y logran recuperar la circulación espontánea, un porcentaje fallece posteriormente, el 50-60% por falla hemodinámica, el 40-50% por muerte cerebral o queda con secuelas graves, especialmente neurológicas”.5 “En una reanimación cardiopulmonar se produce una situación de hipoxia e isquemia, que afecta a todos los órganos. La intensidad del daño depende de la duración del paro, de la eficacia de la reanimación y del tiempo en que se tarde en conseguir una circulación espontánea eficiente.”6 Los pasos del diagnóstico neurológico en pacientes con paro son muy importantes, ya que existe una perfecta correlación entre los signos y síntomas del paciente y las estructuras anatómicas dañadas, además del establecimiento topográfico de la lesión, que constituye un gran avance en la etiología de la enfermedad, es por ello

que se requiere describir detalladamente aspectos de la anamnesis y exploración física.7 El examen de los ojos es el punto más importante para el diagnóstico diferencial de las patologías neurológicas, en el cual la enfermera debe explorar, tamaño, forma, reactividad de las pupilas; posición y motilidad espontánea y el fondo de ojo.8 De los puntos importantes que se deben mencionar en la ministración de fármacos para el personal de enfermería son los siguientes: • Revisar la prescripción médica y en caso de duda, preguntar. • Solicitar e identificar el nombre del medicamento por su nombre genérico. • Revisar la fecha de caducidad y las características del medicamento. • Verificar que la etiqueta corresponda al medicamento prescrito y en la concentración indicada. • Preparar el medicamento con la posología indicada. • Asegurarse de identificar correctamente al paciente verbalmente, llamándolo por su nombre y en forma visual por medio de la pulsera, expediente clínico o tarjeta de identificación. • Verificar el tiempo de infusión de los medicamentos.9

Discusión De acuerdo al análisis, hubo falta a las obligaciones de medios y de seguridad de las instituciones de salud, se considera que el Hospital 1, debiese contar con un cirujano pediatra para las urgencias que se presenten. El Hospital 2 falta a la obligación de medios porque ya que se había establecido un diagnóstico y se necesitaba la intervención quirúrgica de urgencia, para la solución del cuadro oclusivo, no se llevó a cabo, se debió tener más atención en el estado metabólico, neurológico e hidroelectrolítico del niño, para establecer el tratamiento preciso, dar seguimiento y evitar complicaciones.

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Córdoba-Ávila M.A Independientemente de la sospecha de cuadro oclusivo por bridas, el monitoreo abdominal no fue completo, ya que no se definen datos clínicos de perforación intestinal, ni hubo monitoreo de presión intraabdominal, el cual pudo haber indicado tempranamente la necesidad de cirugía, la cual estaba contemplada desde el Hospital 1. No se reporta el manejo del “estado epiléptico”. El estado epiléptico refractario es indicativo de intubación temprana y coma barbitúrico, para controlar los efectos cerebrales y sistémicos de las convulsiones. Las crisis convulsivas que presentó el paciente se consideran de etiología metabólica. No se mencionan los valores de electrolitos séricos, siendo probablemente la disminución importante de sodio, lo que dificultó el control del evento convulsivo, Se debe considerar que se trata de un paciente con pérdidas incrementadas a nivel intestinal. Se habla de un “status epilépticus” y como tal se debe actuar.10 La evolución al status epilépticus confirma que el hecho de presentar paro cardiorrespiratorio es consecuencia de una deficiente acción en el control de las crisis convulsivas. En el presente caso no se definen las causas del paro cardiorrespiratorio, ni los valores séricos de potasio y electrolitos, causas de secuela neurológica, status epilépticus e hipoxia isquémica. Se tiene duda con respecto al tiempo de reanimación y efectividad del mismo, ya que en tres minutos se puede revertir el paro cardiorrespiratorio sin secuelas. Se debió descartar la presencia de crisis secundarias a émbolo, por antecedente de permeabilización de una vía venosa tromboflebítica. Debería haberse descartado cardiopatía, para corroborar la migración del émbolo a la circulación sistémica y realizar tomografía temprana; para descartar lesión cerebral isquémica atribuida a crisis convulsivas, sin embargo se observa que la tomografía axial computarizada se realizó hasta el 8 de junio, 25 días después del evento.

La lesión vascular que presentó el niño se debe a una tromboflebitis, a causa de una venoclisis poco observada, los accesos vasculares siempre deben estar en observación continua para evitar presencia de complicaciones. • Al analizar los registros de enfermería, se notó que faltan registros y notas de algunos signos y síntomas, sobre todo en el momento crítico de las crisis y paro cardiorespiratorio; así como, de las acciones realizadas por las enfermeras que atendieron al niño. Se recuerda, que el personal de enfermería tiene la responsabilidad de anotar todas las acciones que realiza con los pacientes, de acuerdo a la descripción que tiene las obligaciones de medios, en los registros clínicos de enfermería como son: • Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo de salud. • Medidas terapéuticas indicadas por el médico y aplicadas por la enfermera. • Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera. • Conducta del paciente. • Otras observaciones (estado de salud, respuestas específicas del paciente al tratamiento y los cuidados). Es importante anotar en la historia clínica, todos los elementos necesarios para proporcionar una mejor atención al paciente, en este caso falta la ficha de identificación, antecedentes personales patológicos y datos para complementar la historia clínica. Todo el personal médico y paramédico que labora en un Hospital tiene la obligación de conocer y adherirse a lo que menciona la Norma Oficial Mexicana 168-SSA1998 del Expediente Clínico.11 Es de vital importancia realizar la exploración neurológica inicial del paciente, para conocer el estado neurológico y en caso de presencia de crisis convulsivas, determinar el trata-

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miento de las mismas, en el caso en revisión, se observa que el médico no anotó desde cuando presenta las crisis, periodicidad, tipo y tratamiento prescrito; el personal de enfermería no anotó tipo, duración, hora de inicio y/o término de la convulsión y por último, las características de las crisis que presentó el niño. En este caso, se puede observar que el personal de enfermería, no tuvo una secuencia de sus actividades en la atención brindada al niño, ya que no está descrito y registrado correctamente, como se llevó a cabo esta aplicación de cuidados. Se tuvo que haber llevado a cabo el proceso atención de enfermería correctamente, la enfermera debió observar los problemas que el niño presentaba, para realizar las medidas necesarias y resolverlos, de esta forma hubiese percibido que la venoclisis presentaba extravasación y tomar medidas idóneas para corregir el problema y no esperar hasta que se presentara una urgencia, para verificar permeabilidad de la vena. “El proceso enfermero es un método sistemático de brindar cuidados humanistas, centrados en el logro de objetivos de forma eficiente”.12 Es un proceso que nos ayuda a organizar el trabajo, identificar necesidades de los pacientes, priorizar actividades y resolver problemas, dando continuidad en los cuidados siempre basados en el método científico. Esto se logra cuando el personal de enfermería pone en práctica los pasos o etapas del proceso enfermero: valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación. El personal de enfermería omitió realizar algunos registros importantes durante la atención que se le brindó al niño. Los registros de enfermería forman parte esencial, que se integra al expediente clínico de cualquier institución hospitalaria, considerado como documento médico-legal.13 En las hojas de enfermería se llevan a cabo todas las anotaciones o registros

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de las observaciones, acciones, actividades y cuidados que el personal de enfermería realiza con cada paciente. Existe controversia entre el médico de guardia y la enfermera, ya que una refiere que ordenó administrar diazepam al niño y la enfermera refiere que administró agua inyectable para permeabilizar la venoclisis. Es importante que tanto los médicos, como las enfermeras anoten en el expediente los medicamentos que se le administran a los pacientes (órdenes médicas y hoja de enfermería, respectivamente).

Conclusiones Se observa mala práctica por parte del personal médico en no realizar la cirugía en el momento, tiempo y lugar adecuados, faltando a las obligaciones de medios y seguridad. Se observa responsabilidad institucional, por no contar con médico cirujano pediatra para la atención de los pacientes quirúrgicos en el área de urgencias. Se estima que la falta de registros clínicos tanto del área médica, como de enfermería, debieron hacer evidente tanto las acciones e indicaciones a realizar, como los cuidados y tratamientos realizados al paciente. Se encuentra mala práctica por parte del profesional de enfermería debido a la falta de realización, segui-

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miento y continuidad al proceso de atención de enfermería. Se observa, una mala sistematización de cuidados de enfermería, en lo que se refiere al cuidado y vigilancia de la terapia endovenosa. Se observa falta de ética profesional por parte de los profesionales de la salud, en el momento de las crisis convulsivas, ya que cada uno refiere algo diferente a lo administrado por vía endovenosa. Se encuentra con omisión de datos clínicos, al profesional de enfermería en la de Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica, debido a que no da a conocer al equipo de salud los signos de insuficiencia respiratoria posterior al paro cardiorrespiratorio. El caso se encuentra con mala práctica profesional, así como de la institución que no cubre las obligaciones, por lo cual es también responsabilidad institucional.

Referencias

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tion: Argentina, 2003. Pp: 146. 5. López-Herce Cid J, Carrillo Álvarez A, Calvo Macía C. Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal. Recomendaciones de reanimación cardiopulmonar básica, avanzada y neonatal. Estabilización posresucitación y transporte. An Esp Pediatr 2000; 52: 457-463. 6. López J, Carrillo A. Recomendaciones de reanimación cardiopulmonar básica, avanzada y neonatal. Estabilización posresucitación y transporte. Rev. An Pediat Esp. 2000; 52 (5): 457 – 463. 7. Urbano Márquez A, Estruch Berciano R. Neurología. Estudio clínico del paciente con sintomatología neurológica. Rev. Neurología. Disponible en: http://www.sepeap. es/libros/farreras13/SECCION/SEC12.PDE. Acceso 6-11-2008. 8. Muñoz Sánchez F, Murillo Cabezas MA. Principios de Urgencias. Emergencias, Cuidados Críticos. Valoración del Enfermo en Coma. Disponible en: http://www.uninet.edu/tratado/c040405.html. Acceso 6-11-2008. 9. Fajardo-Dolci G, Meljem-Moctezuma J, Rodríguez-Suárez J, Córdoba-Ávila MA, Jiménez-Sánchez J, et al. Recomendaciones para enfermería en la ministración de medicamentos por vía oral. Rev CONAMED. 2008; 13 (supl): 38-40. 10. Shorvon S, Status Epilepticus. It’s clinical features an treatment in children and adults. New York: Cambridge University. Press;1994. Pp: 618-23. 11. Norma Oficial Mexicana, NOM 168-SSA1998 Del Expediente Clínico. Revisado en http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/ nom/168ssa18.html. Acceso 6-11-2008. 12. Alfaro-LeFevre cols. La trascendencia que tienen los Registros de Enfermería en el expediente clínico. Rev Mex Enferm Cardiol. 2001; 9(1-4): 11-17.

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Carta de los Derechos Generales de las Enfermeras y los Enfermeros

Presentación Para dar atención a las inquietudes del personal de Enfermería, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) coordinó con los Colegios: Nacional de Enfermeras, Nacional de Enfermeras Militares y Mexicano de Licenciados en Enfermería, a partir de septiembre de 2004, tres sesiones de trabajo, con el objetivo de elaborar la propuesta de trabajo inicial de la Carta de los Derechos Generales de las Enfermeras y los Enfermeros, que fue presentada el 6 de diciembre del mismo año en el seno del Grupo Conductor, encargado de emitir el documento final. El Grupo Conductor para la emisión del Decálogo estuvo conformadopor las siguientes instituciones: Subsecretaría de Innovación y Calidad, Asociación Mexicana de Bioética, Comisión Interinstitucional de Formación de Recursos Humanos para la Salud, Comisión Interinstitucional de Enfermería de la Secretaría de Salud, Jefatura de Servicios de Enfermería del ISSSTE, Comité de Enfermería del IMSS, Colegio Nacional de Enfermeras, Colegio Nacional de Enfermeras Militares, Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermería, Federación Mexicana de Escuelas y Facultades de Enfermería, Grupo Ángeles Servicios de Salud, la Dirección General de Asuntos Jurídicos de la Secretaría de Salud y la CONAMED en su calidad de coordinador de este relevante proyecto. Dicho Grupo Conductor, durante varias reuniones revisaron, sancionaron y conformaron la propuesta final de la Carta aludida, para enviarla a revisión y consenso de la enfermería nacional, a través de 778 instancias

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representativas, conformadas por instituciones de salud, instituciones educativas, grupos colegiados y asociaciones distribuidas en todo el país. En atención a dicho consenso, todas las instituciones hicieron suya esta Carta validándola con el agrado y anuencia de sus representados, enviando así mismo, 486 respuestas específicas para proponer modificaciones y sugerencias de redacción. Con la retroalimentación lograda, el Grupo Conductor, en un intenso trabajo de equipo, el 6 de abril de 2005 concluyó y elaboró el documento final que ahora se publica. Agradecemos a las enfermeras y los enfermeros mexicanos su participación, sin ella no se habría podido concretar el proyecto en tan poco tiempo, así como la oportuna directriz del Grupo Conductor. La Carta de los Derechos Generales de las Enfermeras y los Enfermeros tiene un sustento normativo de gran importancia, toda vez que los derechos invocados derivan de nuestra Carta Magna y de las leyes emanadas de ella, tal es el caso de la Ley Federal del Trabajo y la Ley General de Salud, así como otros ordenamientos complementarios que sustentan la práctica profesional de la Enfermería. Destaca, de igual forma, que esta Carta detente entre sus disposiciones a la Declaración Universal de los Derechos Humanos, lo cual la dota de mayor solidez. Por lo tanto, el Grupo Conductor desea para usted, como enfermera o enfermero, que el presente Decálogo sea incentivo para el desarrollo de una práctica profesional de excelencia y promotor de una buena relación con los pacientes y sus familiares.

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1. Ejercer la Enfermería con libertad, sin presiones de cualquier naturaleza y en igualdad de condiciones interprofesionales. Tienen derecho a que se les otorguen las facilidades para ejercer la gestión y ejecución del cuidado de enfermería en intervenciones independientes y de pendientes al usuario, familia y comunidad, basado en su juicio profesional y sustentado en el Método de Enfermería, dentro un marco ético, legal, científico y humanista. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Artículo 5. Ley Reglamentaria del Artículo 5to Constitucional, relativo al ejercicio de las Profesiones. Artículo 24. Ley Federal del Trabajo. Artículo 164, Título Quinto. Ley de Profesiones. Artículo 33.

2. Desempeñar sus intervenciones en un entorno que garantice la seguridad e integridad personal y profesional. Tienen derecho a trabajar en instalaciones seguras y apropiadas, que les permitan desarrollar sus actividades en las mejores condiciones de protección para su salud e integridad personal. Cuando las características de sus actividades impliquen riesgos para su salud, tienen derecho a que se les dote de los insumos indispensables para minimizar el riesgo laboral. Declaración Universal de los Derechos Humanos. Artículo 3 y 6. Ley Federal del Trabajo. Artículo 51; Art. 132, Título Cuarto, Fracción XVII, XXIV, XXVII; Art. 166, Título Quinto; Art.172, Título Quinto; Art. 473, Título Noveno; Art. 474, Título Noveno; Art. 475, Título Noveno; Art. 476, Título Noveno; Art. 483, Título Noveno; Art. 487, Título Noveno; Art. 490, Título Noveno; Art. 491, Título Noveno; Art. 492, Título Noveno; Art. 499, Título Noveno. Ley General de Salud. Artículo 166. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. Artículo 19 fracción II.

3. Contar con los recursos necesarios que les permitan el óptimo desempeño de sus funciones. Tienen derecho a recibir del establecimiento donde presten sus servicios, el material, equipo y personal requeridos para el desarrollo de su trabajo, conforme a la normativa y las necesidades del área o servicio en el cual desempeñan su actividad profesional. Ley Federal del Trabajo. Artículo 132, Título Cuarto, fracción III. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. Artículo 21 y 26.

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4. Abstenerse de proporcionar información que sobrepase su competencia profesional y laboral. En términos de la obligación de dar información en el ámbito de su responsabilidad en el cuidado de la persona, tienen derecho a no revelar la información que sobrepase su competencia profesional y laboral. Ley General de Salud. Artículo 23, 32 y 52. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. Artículo 29. Código Internacional de Enfermeras. Directrices Derecho y Lugar de trabajo. Las enfermeras y los enfermeros tienen derecho a ejercer la profesión sin rebasar el ámbito de las responsabilidades que jurídicamente le competen.

5. Recibir trato digno por parte de pacientes y sus familiares, así como del personal relacionado con su trabajo, independientemente del nivel jerárquico. En todos los ámbitos de su ejercicio, tienen derecho a recibir trato digno por parte del paciente y sus familiares, así como de los profesionales y personal relacionados con su práctica profesional, independientemente del nivel jerárquico. Declaración Universal de los Derechos Humanos. Artículo 1. Declaración de Posición. Consejo Internacional de Enfe meras. Las Enfermeras (os) tienen derecho de ejercer en un entorno que les garantice la seguridad personal, libre de malos tratos y violencia, amenazas o intimidación. Ley Federal del Trabajo. Artículo 132, fracción VI.

6. Tener acceso a diferentes alternativas de desarrollo profesional en igualdad de oportunidades que los demás profesionales de la salud. Tienen derecho a acceder, sin discriminación alguna, a un sistema de educación, actualización, capacitación y desarrollo profesional de acuerdo a la normativa de la institución donde labora. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Artículo 1, Párrafo Tercero. Ley Federal del Trabajo. Artículo 132, Título Cuarto, Fracción XV, Artículo 153-A, B, F. Ley General de Salud. Artículo 89, Segundo Párrafo y 90, fracción I. Declaración de Posición. Consejo Internacional de Enfermeras. La formación y capacitación inicial y continua de las Enfermeras y los demás Profesionales de Salud, debe dotarles de las competencias necesarias para conseguir que los pacientes y el público estén bien informados y

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para trabajar en colaboración con ellos con el fin de satisfacer mejor sus necesidades de Salud. Todo el personal de enfermería debe tener acceso a la formación continua, y han de utilizarse los medios convenientes para llegar a las que trabajan en regiones aisladas.

7. Tener acceso a las actividades de gestión, docencia e investigación de acuerdo a sus competencias, en igualdad de oportunidades interprofesionales. Tienen derecho a ser considerados para participar en actividades de gestión, investigación y docencia como parte de su desarrollo profesional. Ley General de Salud. Artículo 90, fracción IV. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. Artículo 6 y Artículo 17 fracción VI. OIT Convenio 149 sobre el empleo y condiciones de Trabajo y de Vida del Personal de Enfermería. Artículo V, Inciso 1.- se tomarán medidas para fomentar la participación del personal de Enfermería en la Planificación de los Servicios de Enfermería y la consulta de este personal en la adopción de las decisiones que le afectan, según métodos apropiados a las condiciones nacionales, en particular formación apropiada, condiciones de empleo y trabajo

8. Asociarse libremente para impulsar, fortalecer y salvaguardar sus intereses profesionales. Tienen derecho a integrarse en organizaciones, asociaciones y colegios que les representen para impulsar el desarrollo profesional, la superación de sus agremiados y para la vigilancia del ejercicio profesional, conforme a la legislación vigente. Así mismo, la elección del organismo colegiado será libre y sin presiones. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Artículo 9. Ley Reglamentaria del Artículo 5to Constitucional, relativo al ejercicio de las Profesiones. Artículo 50 y 40. Ley General de Salud. Artículo 49.

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Código Civil Federal. Artículo 2670. OIT Recomendación 157. Recomendación sobre el Empleo y Condiciones de Trabajo y de vida del personal de Enfermería. V Participación, inciso a) los representantes calificados del personal de Enfermería, o de sus organizaciones representativas deberán asociarse para la elaboración y aplicación de las políticas y principios generales que rigen esta profesión, en particular en los campos de la instrucción, formación y el ejercicio de la profesión.

9. Acceder a posiciones de toma de decisión de acuerdo a sus competencias, en igualdad de condiciones que otros profesionistas, sin discriminación alguna. Tienen derecho, como cualquier profesionista, sin discriminación alguna y de acuerdo a sus capacidades, a ocupar cargos directivos y de representación para tomar decisiones estratégicas y operativas en las organizaciones de su interés profesional. Ley Federal para prevenir y eliminar la discriminación. Artículo 9. Queda prohibida toda práctica discriminatoria que tenga por objeto impedir o anular el reconocimiento o ejercicio de los derechos y la igualdad real de oportunidades. A efecto de lo anterior, se consideran como conductas discriminatorias: Fracción III. Prohibir la libre elección de empleo o restringir las oportunidades de acceso, permanencia y ascenso en el mismo.

10. Percibir remuneración por los servicios profesionales prestados. Tienen derecho, de acuerdo a su situación laboral o contractual, a percibir una remuneración por los servicios profesionales que presten. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Artículo 5. Ley Federal del Trabajo. Artículo 56, 66, 67, 68, 82, 83 y 85. Ley de Profesiones. Artículo 24, 31 y 32.

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Recomendaciones para mejorar la atención en enfermería

1. Mantener una comunicación efectiva con las personas a las que proporciona atención. • Identificándose y dirigiéndose con amabilidad. • Explicándole con lenguaje claro y sencillo los cuidados que se proporcionan. • Favoreciendo un ambiente de confianza para que expresen sus dudas, sentimientos y emociones. • Atendiendo de inmediato la solicitud de ayuda o apoyo, explicándole en su caso las situaciones que pudieran retrasar la misma. • Respetando los límites de las atribuciones y responsabilidades señaladas en manuales, normas y políticas institucionales, respecto a la información que corresponde dar a cada integrante del equipo de salud. 2. Reconocer en la persona su concepción holística *. • Otorgando cuidados de enfermería tendientes a satisfacer las necesidades básicas de mantenimiento y conservación de la vida. • Entendiendo las diversas manifestaciones de tipo emocional expresadas a través de los sentimientos (sufrimiento, miedo, incertidumbre, entre otros). • Respetando los valores culturales, ideologías y capacidad para percibir, pensar y decidir sobre su tratamiento y cuidados.

3. Proporcionar cuidados que garanticen la atención libre de riesgos y daños innecesarios. • Fundamentando los cuidados de enfermería en conocimientos científicos, técnicos y éticos actualizados. • Proporcionando un entorno seguro a través de la aplicación de las medidas de seguridad establecidas en las normas institucionales. • Manteniendo un estado de salud física, mental y social que evite constituirse en un factor de riesgo.

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4. Establecer una coordinación efectiva con el equipo interprofesional de salud. • Aplicando en cada uno de los documentos (expediente clínico, reportes, informes, entre otros) los lineamientos establecidos por la institución. • Realizando los registros en forma: clara, legible, veraz, oportuna y confiable. • Utilizando terminología técnico-médica de uso y aceptación universal. • Elaborando y considerando a los registros clínicos de enfermería como evidencia del cuidado. 5. Actuar con base en los principios éticos que rigen la práctica profesional de enfermería. • Conociendo, adoptando, aplicando y difundiendo los deberes y responsabilidades contenidos en el Código de Etica para las enfermeras y enfermeros en México. • Favoreciendo y fomentando los valores éticos y sociales de la profesión.

* El concepto holístico abarca a la persona en su totalidad (cuerpo, mente y espíritu)

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Instrucciones para los autores Revista CONAMED Órgano de Difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico Invitamos a la comunidad de profesionales de la salud, el derecho y áreas afines, a enviar sus artículos para ser publicados en la Revista CONAMED. La Revista CONAMED es la publicación oficial de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Se publica con una periodicidad trimestral. Publica artículos que permitan un avance en la descripción, comprensión e intervención de temas relacionados con el acto médico y de enfermería en sus dimen­siones ético-deontológicas, técnico-científicas, jurídico-legales, calidad de atención y sociales. Por lo anterior, toma en cuenta aquellos temas que favorezcan un mejor entendimiento de la medicina y enfermería para la prevención y atención del conflicto médico. La Revista está interesada en recibir artículos que versen sobre seguridad del paciente, calidad de la atención médica, ética profesional, error médico y su prevención, así como temas a los medios alternos de solución de conflictos, derechos humanos y otros afines al acto médico. Es necesario que se designe un autor de contacto, quien deberá incluir su nombre completo, teléfono, email y dirección postal. Los textos propuestos a la Revista serán sometidos a la consideración del Comité Editorial, que evaluará el contenido de cada material. El Comité dictaminará en un período no mayor a 45 días y notificará al autor de contacto.

Secciones de la Revista CONAMED 1. Editorial.

Será escrito por el Comisionado o por el Editor Invitado. 2. Artículos Originales. Los Artículos de Investigación original reportarán hallazgos relevantes para el profesional de la medicina, relacionados con el acto médico y que contribuyan al aumento y refinamiento del conoci­miento sobre el tema. En los Artículos de Investigación Original se tiene como norma internacional que la contribución no sea mayor de 2,500 palabras. El resumen, los cuadros, las figuras y las referencias bibliográficas no se incluyen en el conteo de palabras. Una extensión mayor dificulta la revisión y lectura de los documen­tos por los revisores, editores y lectores. Sin embargo, se tendrá flexibilidad con los autores y se discutirá con ellos la presentación de su documento. Se podrá incluir todo aquel material de apoyo que no forme parte directa del manuscrito. Su inclusión debe explicarse desde la carta de presenta­ción. El contenido de un artículo de investigación original debe incluir: • Página inicial • Resumen en español y en inglés y palabras clave (key words). • Introducción. • Material y métodos. • Resultados. • Discusión. • Referencias. • Anexos (Cuadros y figuras).

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Página inicial. Incluirá: Título del trabajo en español e inglés; nombre o nombres completos de los autores (utilizar guión entre los apellidos paterno y materno, si se indican ambos); cargos institucionales; nombre y dirección del autor responsable de la correspondencia; en su caso, mencionar las fuentes de financiamiento de la investigación. Resúmenes. Los resúmenes deben construirse con los siguientes contenidos, en un máximo de 250 palabras: Introducción (la razón del estudio), Material y métodos (que reflejen cómo se efectuó el estudio), Resultados (los hallazgos principales) y Conclusiones (la interpretación contrastada de los resultados). Al final de los resúmenes se anotarán 3 a 10 palabras o frases clave (Key words en el resumen en inglés) para facilitar su inclusión en los índices; se recomienda emplear los términos de Medical Subject Headings del Index Medicus más reciente (http://www.ncbi.nlm. nih.gov/entrez/ query.fcgi?db=mesh).

Introducción. Incluir los antecedentes, el planteamiento del problema y el objetivo del estudio. Material y métodos. Señalar las características de la muestra, los métodos y las pruebas estadísticas utilizadas. Resultados. Incluir los hallazgos del estudio, señalando los cuadros y figuras necesarios para ampliar la información contenida en el texto. No repetir en el texto los datos contenidos en los cuadros o figuras. Discusión. Contrastar los resultados con lo informado en la literatura y con los objetivos del estudio. Referencias. Los números de las referencias bibliográficas se indicarán con números arábigos den­tro del texto en superíndice; el número de las referencias se ordenará de acuerdo a la secuencia de su aparición en el texto. La bibliografía pertinente a cada artículo deberá ser referenciada de acuerdo a los Requisitos Uniformes para Manuscritos enviados a las Revistas Biomédicas (Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas), que se encuentra disponible en línea (http://www.wame.org/ urmspan.htm). • Revistas: Rodríguez-Suárez J, Mata-Miranda R Calidad de la práctica médica y medicina basada en evidencia. Revista conamed. 2007; 12: 8-12. • Revistas, más de 6 autores: Rivera-Hernández ME, RosalesDelgado F- Aguirre-Gas HG, Campos-Castolo EM, Tena-Tamayo C et al. Recomendaciones específicas para el manejo del síndrome doloroso abdominal en los servicios de urgencias. Rev CONAMED. 2007; 12: 4-23. • Revistas, volumen con suplemento: Fukugawa M, Nemeth EF. Frontiers in parathyroid physiology. Kidney Int. 2006; 20 Suppl 102: 51-2. • Libros: Tena Tamayo C, Hernández Orozco F. La Comunicación Humana en la Relación Médico-Paciente. México: Prado; 2005.

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• Capítulos de libros: Aguirre-Gas HG. El Consentimiento Bajo Información. En: Tena Tamayo C, Hernández Orozco F, editores. La Comunicación Humana en la Relación Médico-Paciente. México: Prado; 2005. p. 257-272. • Documentos con formato electrónico: Knaul F. Salud y competitividad. Seminario del XX Aniversario de FUNSALUD. (Acceso 3-10-2006). Disponible en http://www.xxaniversario. funsalud.org.mx. • Revisiones sistemáticas: Hodson E, Knight J, Willis N, Craig J. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev. 2005 (1). Cochrane AN: CD00 1533. • Normas y leyes: Se presentan dos ejemplos: a) Norma Oficial del Expediente Clínico. NOM 168 SSA2. México: Secretaría de Salud; 1998. b) Secretaría del Medio Ambiente. Ley de Protección Ambiental. Diario Oficial de la Federación, 15 de mayo de 1999. México.

Cuadros. Los cuadros se adjuntarán en páginas por separado, indicando claramente: el número del cuadro y el título. Los cuadros se indicarán con números arábigos. En el texto solamente se indicará la ubicación de los mismos dentro de un párrafo. No deben remitirse cuadros fotografiados. Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse en una página por separado, en forma secuencial, indicando, con números arábigos, el número de la figura correspondiente. Figuras. Las figuras (gráficas, dibujos, fotografías) se entregarán por separado, en versión digitalizada e impresa, una figura por página, indicando claramente su número y con flecha superior la orientación de cada una, así como la fuente en su caso. Las figuras se indicarán con números arábigos. En el texto solamente se indicará la ubicación de cada figura dentro del mismo texto. 3. Artículos de Revisión. Esta sección comprende artículos de revisión de temas relacionados con los contenidos de la Revis­ta. Los documentos sometidos a publicación, contendrán resúmenes de formato libre, en español e inglés, de extensión no mayor de 250 palabras. 4. Noticias CONAMED. Esta sección se escribirá preferentemente por el personal de la conamed, sobre acontecimientos relevantes en la función de la conamed (y Comisiones Estatales). También se considerarán informes de agrupaciones académicas o profesionales que sean de interés para el desarrollo de la revista y serán sometidos para su aprobación al Consejo Editorial. Esta sección se consagra a las noticias de carácter informativo y no a comentarios u opiniones. Estos informes deben ser breves (no mayores de 400 palabras). 5. Cartas al Editor. Los cartas al editor abordan comentarios sobre los artículos publicados y será posible la publicación de comentarios por invitación. Las cartas deberán enviarse preferentemente en un lapso no ma-

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yor de ocho semanas posteriores a la publicación de un artículo. Otras cartas al editor con contenidos de interés general también serán bienvenidas. Las cartas no se revisan normalmente bajo un procedi­miento de revisión por pares, pero si se toma en cuenta la trascendencia de su contenido, su longitud y estilo. Su extensión no debe ser superior a 250 palabras y apropiadamente referenciada cuando sea pertinente hacerlo. Se dará oportunidad a los autores para responder. 6. El caso CONAMED. a) Casos Institucionales. Esta sección considera la presentación paso a paso, de casos que analizan el proceso de decisión clínica y que condujo a un error o mala práctica, así como las consideraciones éticas y legales que ayudan a su comprensión, resolución y prevención futura. La presentación de los casos se hará en forma anónima por los especialistas de la CONAMED. b) Casos Externos. Se aceptarán aquellos casos que en forma voluntaria, un médico o una organi­zación pública o privada de salud, desee(n) presentar con el objeto de estimular la cultura de la prevención del conflicto y mejorar la calidad en la práctica de la medicina. En todos los casos se garantizará la absoluta confidencialidad de parte de los editores. El texto no excederá las 2500 palabras y se acompañará hasta por 20 referencias. La estructura de la presentación seguirá el siguiente orden: 1) Resumen del caso; 2) Análisis Médico; 3) Análisis Jurídi­co; 4) Conclusión. Se recomienda todo material clínico (vgr. imágenes radiológicas) que ilustre o auxilie la presentación y comprensión del caso. 7. Presentación del manuscrito, cuadros y figuras. Los trabajos remitidos deberán ser mecanografiados con el procesador de textos Word, a uno y medio espacios (uno y medio renglón) en todo su contenido (incluyendo página inicial, resúmenes, texto, referencias, cuadros y pies de figuras), en tamaño carta, con márgenes de 2.5 cm. Las páginas deberán numerarse consecutivamente. Los trabajos deberán enviarse en documento impreso y en formato digital, por vía correo electrónico, en disquete de 3 1/2 o CD. Las figuras deberán entregarse impresas y en formato digital TIFF o JPEG, en alta resolución (250 ppp o mayor), enviarse en una imagen fotografiada o impresa en alta calidad.

Los trabajos se deberán enviar a: Revista CONAMED Mitla 250, Col. Vértiz Narvarte, Deleg. Benito Juárez, México, D.F., 03020, México. Tel: (55)5420-7143. [email protected]

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Diplomado Enfermería Pericial

Universidad Nacional Autónoma de México • Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia Coordinación de Educación Continua Secretaría de Salud • Comisión Nacional de Arbitraje Médico Dirección General de Difusión e Investigación

Tienen el honor de invitarlos a participar en el

Diplomado de Enfermería Pericial Inicio 9 de Enero de 2009. Dirigido a Licenciados en Enfermería y Obstetricia.

Informes e Inscripciones Comisión Nacional de Arbitraje Médico • Dirección General de Difusión e Investigación. Mitla 250, Esquina Eje 5 Sur Eugenia, Piso 8. Col. Vértiz Narvarte. Deleg. Benito Juárez • CP 03020 México DF.

www.conamed.gob.mx • [email protected] • 54207117

Agradecemos la distribución de este ejemplar a:

Salud con innovación y transparencia