RENDICIÓN DE CUENTAS AÑO 2015

3 de junio de 2016

Objetivo

Presentar el informe de la gestión adelantada por EPS Sanitas S.A. en la prestación de los servicios de salud, en la atención al afiliado, el manejo presupuestal, financiero y administrativo y la gestión con la Asociación de Usuarios, durante el año 2015.

Reglamento • La duración de la audiencia será de aproximadamente dos horas; dando cumplimiento a la agenda temática definida. • Es indispensable el registro de los asistentes en el “Formato de Asistencia”. • Los asistentes podrán presentar las inquietudes o propuestas en el formato establecido para tal fin o presentarlas al final de la audiencia. • EPS Sanitas dará respuesta en forma escrita a aquellas preguntas o inquietudes que por su complejidad o falta de tiempo no queden resueltas durante la audiencia pública y las responderá en los términos previstos para los derechos de petición.

Orden del día  Registro de los asistentes  Bienvenida  Presentación informe gestión año 2015: • Presentación Generalidades del SGSSS durante el año 2015 – Vicepresidencia Ejecutiva

• Informe sobre afiliados – Gerencia Comercial • Resultados de Encuestas de Satisfacción, PQR y acciones de mejoramiento – Dirección de Servicio • Participación ciudadana – Dirección de Servicio • Estados Financieros – Gerencia Administrativa y Financiera • Resultados en Salud – Gerencia de Salud  Preguntas

INFORMACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - SGSSS

Hechos relevantes del Sector Salud Año 2015

• Ley 1751: El Gobierno Nacional sancionó la Ley Estatutaria, por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones.

• Resolución 1216: Imparte directrices para la organización y funcionamiento de los comités para hacer efectivo el derecho a morir con dignidad en cumplimiento de la Sentencia T-790 de 2014.

• Resolución 1379: Establece el mecanismo para el reporte de información que permitirá la verificación de la entrega de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente y la Carta de Desempeño de la EPS.

Hechos relevantes del Sector Salud Año 2015 • Decreto 1681: Reglamentó la Subcuenta de Garantía para la Salud y establece las operaciones que se deben realizar con los recursos de esta subcuenta.

• Circulares Externas 00003 y 00005: Define conductos especiales y exclusivos para la atención, gestión y trámite en tiempo real de las denuncias gestionadas por el grupo SIS en donde se presupone una situación, condición o actividad que pone en peligro inminente la vida o la integridad del usuario y por consiguiente requieren un trámite inmediato.

• Resolución 002414: La SNS ordenó la toma de posesión inmediata de los bienes, haberes y negocios y la intervención forzosa administrativa para liquidar SaludCoop EPS en un tiempo de dos años.

Hechos relevantes del Sector Salud Año 2015 • Resolución 5592: Realizó una nueva actualización del Plan Obligatorio de Salud. Las inclusiones se concentraron en las enfermedades huérfanas; se amplió el término de cobertura de la fórmula láctea para hijos de madres infectadas por el VIH; se aclararon 268 procedimientos y la concentración y la forma farmacéutica de 229 medicamentos incluidos en el POS. También se aclaró que se encuentran cubiertas todas las formas de administración parenteral (inyectables).

• Decreto 2519: Reglamentó el proceso de liquidación de Caprecom EPS-S. • Resolución 4678: Actualizó la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (Cups) para aplicarla de manera permanente en las tecnologías en salud, dando respuesta a los avances científicos y a las necesidades en salud de las personas.

Hechos relevantes del Sector Salud Año 2015

• Resolución 5566: Nuevos criterios para la clasificación de pacientes en el servicio de urgencias que se denomina triage, estableciendo cinco categorías y los tiempos de espera para su atención.

• Decreto 2245: Designó a la Unidad de Servicios Penitenciarios Carcelarios (USPEC) como responsable del aseguramiento en salud de la población privada de la libertad y de los menores de 3 años que convivan con sus madres en los establecimientos carcelarios.

• Decreto 2353: Unificó las condiciones de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Evolución de Mercado 2015 Vs. 2014

6,73

1 .4 5 0.000

6 ,8 0

6 ,3 0

1.395.909

1 .3 5 0.000

5 ,8 0

1 .2 5 0.000

1 .1 5 0.000

5,05

5,60 1.245.426

5 ,3 0

4 ,8 0

1 .05 0.000

1.107.234

4 ,3 0

9 5 0.000

3 ,8 0

Cierre 2013

Cierre 2014 Activos Sanitas BDUA

Cierre 2015

Fue la EPS de mayor crecimiento absoluto y porcentual durante el 2015

% Participacion Sanitas

Fuente Cifra Mercado: BDUA - Reporte Afiliados por Entidad CONTRIBUTIVO

EPS SANITAS S.A.

Afiliados

Al cierre del año 2015 EPS Sanitas incrementó en 158.615 afiliados activos en el POS respecto del año anterior.

Número de Afiliados

Año 2014

Año 2015

% Crec.

POS

1.278.360

1.436.975

12.41%

PAC

6.199

6.095

-1.68%

Afiliados por Regional

Afiliados por Grupo Etario

Ventas nuevas radicadas En el año 2015 se radicaron 368.044 afiliaciones nuevas a la EPS (crecimiento de 42.090 respecto al año 2014).

Afiliados Suspendidos El numero de afiliados suspendidos con mora inferior a 4 meses disminuyó 488 afiliados, lo que representa 0.25 puntos.

EVALUACIÓN DEL SERVICIO

Ranking por Desempeño EPS - 2015 EPS

D1

D2

D3

TOTAL

ALIANSALUD EPS

EPS001

MEDIO

MEDIO

MEDIO

MEDIO

SALUD TOTAL

EPS002

MEDIO

MEDIO

MEDIO

MEDIO

CAFESALUD EPS RC

EPS003

BAJO

MEDIO

MEDIO

MEDIO

EPS SANITAS

EPS005

MEDIO

ALTO

ALTO

ALTO

COMPENSAR

EPS008

MEDIO

MEDIO

MEDIO

MEDIO

EPS SURA

EPS010

ALTO

MEDIO

MEDIO

ALTO

COMFENALCO VALLE

EPS012

MEDIO

ALTO

ALTO

MEDIO

COOMEVA EPS

EPS016

ALTO

MEDIO

MEDIO

MEDIO

FAMISANAR

EPS017

MEDIO

MEDIO

MEDIO

MEDIO

S.O.S.

EPS018

MEDIO

MEDIO

MEDIO

MEDIO

CRUZ BLANCA

EPS023

BAJO

BAJO

BAJO

BAJO

SALUDVIDA EPS RC

EPS033

MEDIO

ALTO

MEDIO

MEDIO

NUEVA EPS

EPS037

ALTO

BAJO

BAJO

MEDIO

Fuente: Ordenamiento por Desempeño 2015 - Ministerio de Salud y Protección Social, Diciembre 2015

D1: Qué tanto la EPS se preocupa por proteger mi salud y evitar que se enferme? D2: Qué tanto la EPS me facilita el acceso a los servicio cuando los requiero? D3: Qué tanto la EPS me informa y facilita afiliarme, desafiliarme y moverme dentro del sistema? El trato que como ser humano recibo de la EPS y en qué medida resuelve mi necesidad/problema

Encuesta de Satisfacción

Ficha Técnica • Enfoque del estudio: Cuantitativo concluyente. • Grupo objetivo: Usuarios mayores de 18 años que han utilizado servicios médico asistenciales, en el trimestre anterior a la aplicación de la encuesta. • Selección de la muestra: Diseño muestral estratificado aleatorio simple. • Instrumento: Cuestionario estructurado con aplicación telefónica. • Nivel de confianza: 95%, error muestral no superior al 2,1%. • Presentación de Resultados: Top Two Boxes (sumatoria de las dos calificaciones superiores de la escala 4+5).Los porcentajes se calculan sobre el número de personas que dan respuesta a cada una de las preguntas evaluadas. Evaluación realizada por la Central de Mercadeo - OSI

Encuesta de Satisfacción

Fuente: Evaluación Encuesta de Satisfacción – Central de Mercadeo OSI

Variables con menor satisfacción

Variable

I-Sem

II-Sem

Satisfacción general servicio de urgencias

53,7%

56,9%

Tiempo de espera para ser atendido en urgencias

44,3%

45,6%

Oportunidad asignación de citas medicina especializada

66,1%

60,1%

Oportunidad asignación de citas medicina general

72,9%

65,2%

Oportunidad en la entrega de medicamentos

70,8%

65,2%

Peticiones, Quejas y Reclamos

Tasa por cada 10.000 afiliados

60

50

41 40

30

37

20

10

0 2014 2015

Ene 37 33

Feb 41 36

Mar 49 40

Abr 41 38

May 46 40

Jun 46 35

Jul 50 42

Ago 42 36

Sep 41 38

Oct 38 37

Nov 33 34

Dic 24 31

ACCIONES DE MAYOR RELEVANCIA EJECUCIÓN PLAN ESTRATÉGICO EPS

Acciones Disminución de trámites  Autorización de servicios médicos no presenciales, alcanzando una cobertura del 40%.

Resolutividad en primer nivel Se aumentó la resolutividad de los colaboradores de línea de frente y unido a la disminución de trámites impactó positivamente en los tiempos de atención a los afiliados.,

 Radicación de servicios y medicamentos No POS rápida y respuesta a través de correo y mensaje, alcanzando una cobertura del 31% en Bogotá.

Acciones

Instalación del sistema de administración de colas para gestionar los tiempos de atención en oficinas: o o o o o o o o

Oficina Zona IN Oficina Salitre Oficina 106 Oficina Cedritos Oficina Calle 80 Oficina Palermo Oficina Suba Oficina Clínica El Bosque

PARTICIPACIÓN CIUDADANA

Asociación de Usuarios

Asociación de Usuarios Asociados por Regional

R. Barranquilla 9% R. Medellín 10%

TOTAL ASOCIADOS

R. Cali 11% R.Bogotá 58% R. Bucaramanga 12%

Al cierre del año 2015 R.Bogotá R. Bucaramanga R. Cali R. Medellín R. Barranquilla

1.250 726 154 130 127 113

Frente al cierre del año 2014, el número de asociados incrementó en 32%

Asociación de Usuarios

Asociación de Usuarios

Orientación e Información: Se suministró mensualmente información en campañas de salud: Chikunguña, salud sexual, antitabaco, diabetes, vacunación, información general, apertura y cambios en los centros médicos e información sobre el valor de cuotas moderadoras, copagos y UPC. Reuniones Mensuales: Se realizaron las reuniones mensuales que se llevan a cabo entre representantes de EPS Sanitas y la Asociación de Usuarios para el seguimiento al plan de acción anual y seguimiento a la calidad de la prestación del servicio.

Asociación de Usuarios

Asociación de Usuarios

Veeduría Ciudadana: La Asociación de Usuarios Sanitas realizó visitas durante el año 2015 a sedes propias de EPS Sanitas administrativas y asistencial y a algunos prestadores adscritos para ejercer control social. Sede

Punto

Oficinas

Chía, Clínica Colombia, Manizales, Barranquilla, Cúcuta, Bucaramanga, Cartagena, Neiva, Cali, Buenaventura, Popayán, Cúcuta.

Centros Médicos

Calle 80, Teusaquillo, Santa Bárbara, Palermo, Toberín, Suba, Bucaramanga, Manizales, Cartagena, Neiva, Cali, Buenaventura, Zipaquirá.

Prestadores

Fisioplus, Clinica San José Torico y Madre Bernarda, Centro de estética de Odontología

Farmacia

Centro Chía, Clínica Colombia,Santa Bárbara, Calle 80, Suba, Morato, Manizales, Medellín, Cartagena, Barranquilla, Cúcuta, Bucaramanga, Ibagué, Cali, Valledupar.

ESTADOS FINANCIEROS

Balance General – Dic. 2015 Miles de Pesos Col.

BALANCE ACTIVO EFECTIVO Y EQUIVALENTES DE EFECTIVO CUENTAS POR COBRAR COMERCIALES Y OTRAS CUENTAS POR COBRAR ACTIVO FIJO INVERSIONES OBLIGATORIAS IMPUESTO DE RENTA DIFERIDO ACTIVO

Dic-14

Dic-15

Variación

Crecimiento

136.091.371

184.660.315

48.568.944

36%

233.223.800

253.202.170

19.978.370

9%

5.712.044

20.940.994

15.228.950

267%

47.241.251

22.500.000

(24.741.251)

-52%

-

38.656.425

38.656.425

100%

1.057.843

1.004.511

(53.332)

-5%

423.326.309

520.964.415

97.638.106

23%

OBLIGACIONES FINANCIERAS

30.906.525

1.039.962

(29.866.563)

-97%

OBLIGACIONES VINCULADOS CUENTAS POR PAGAR COMERCIALES Y OTRAS CUENTAS POR PAGAR

27.381.105

32.780.009

5.398.904

20%

304.085.101

374.468.309

70.383.208

23%

6.861.564

8.903.980

2.042.416

30%

308.756

3.400.550

3.091.794

1001%

1.846.977

3.898.650

2.051.673

111%

371.390.028

424.491.460

53.101.432

14%

51.936.281

96.472.955

44.536.674

86%

423.326.309

520.964.415

97.638.106

23%

OTROS TOTAL ACTIVO PASIVO

BENEFICIOS A EMPLEADOS IMPUESTO DE RENTA DIFERIDO PASIVO OTROS PASIVOS TOTAL PASIVO TOTAL PATRIMONIO PASIVO + PATRIMONIO

Estado de Resultados – Dic. 2015 Miles de Pesos Col. ACUMULADO

RESULTADOS

Dic-14

Dic-15

Ejecutado

Ejecutado

CUMPLIMIENTO Variación

Crecimiento

INGRESOS DE ACTIVIDADES ORDINARIAS

990.561.661

1.219.949.508

229.387.847

23%

COSTOS DE VENTAS

919.955.651

1.158.826.468

238.870.818

26%

82.806.445

93.290.377

10.483.933

13%

RESULTADO OPERACIONAL

(12.200.434)

(32.167.338)

(19.966.904)

164%

OTROS INGRESOS Y EGRESOS

314.718

14.296.711

13.981.993

4443%

IMPUESTO DE RENTA

364.084

33.339.003

32.974.919

9057%

(12.879.235)

15.468.376

28.347.612

-220%

GASTOS DE OPERACIÓN

RESULTADO DEL EJERCICIO

Indicadores Financieros INDICADORES FINANCIEROS LIQUIDEZ

D ic - 14

D ic - 15

0,81

0,91

(65.882,6)

(37.829)

87,73%

81,48%

62,98%

64,92%

95,60%

98,50%

71,78%

79,68%

7,15

4,40

5,13

3,51

-19,87%

19,10%

-1,28%

1,24%

0,20

0,20

A CTIVO CORRIENTE / P A SIVO CORRIENTE

CAPITAL DE TRABAJO (millones $) A CTIVO CORRIENTE - P A SIVO CORRIENTE

ENDEUDAMIENTO TOTA L P A SIVO/TOTA L A CTIVO

ENDEUDAMIENTO SIN Fosyga TOTA L P A SIVO-FOSYGA /TOTA L A CTIVO

PORCIÓN CORRIENTE DEL PASIVO P A SIVO CORRIENTE/TOTA L P A SIVO

PORCION CORRIENTE DEL PASIVO SIN FOSYGA TOTA L P A SIVO-FOSYGA /TOTA L P A SIVO

ENDEUDAMIENTO PATRIMONIAL (# De Veces) TOTA L P A SIVO / TOTA L P A TRIM ONIO

ENDEUDAMTO. PATRIMONIAL SIN FOSYGA (# De Veces) TOTA L P A SIVO-FOSYGA /TOTA L P A TRIM ONIO

RENDIMIENTO PATRIMONIAL RESULTA DO NETO / (TOTA L P A TRIM ONIO-UTILIDA D NETA )

MARGEN DE RESULTADO RESULTA DO NETO / INGRESOS OP ERA CIONA LES

ROTACIÓN DE ACTIVOS

(# de veces)

VENTA S P ROM EDIO M ES / TOTA L A CTIVOS

GESTIÓN EN SALUD

Regional Medellín 3 UAP 104.896 usuarios (7,3%)

Regional Bogotá 9 UAP 3 CM especializados 1 U. urgencias 804.683 usuarios (56%)

Regional Cali 3 UAP 1 U. urgencias 135.072 usuarios (9,4%)

Regional Barranquilla 5 UAP 1 U. urgencias 123.576 usuarios (8,6%) Regional Bucaramanga 1 UAP 1 CM especializado 103.458 usuarios (7,2%)

Regional Centro oriente 3 UAP 158.062 usuarios (11%)

1.436.935 usuarios 29 centros médicos

TRIPLE META

Costo per cápita

Inversión Costo médico

$ 1.200.000

$ 1.000.000

$ 800.000

$ 600.000

$ 631.993

$ 672.042

$ 709.926

$ 823.294

$ 971.091

$ 200.000

$ 525.631

$ 400.000

$ 495.769

Millones

PAIS

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

$-

Ejecucion

Presupuesto Total

Variación del 17,9% 2014-2015

Distribución Costo médico Honorario

Ejecucion

SERVICIOS HOSPITALARIOS $ 366,600,385,750 MEDICAMENTOS $ 222,082,920,957 HONORARIOS MEDICOS $ 146,669,260,690 SERVICIOS DE CIRUGIAS AMBULATORIAS $ 113,966,028,232 SERVICIOS DE URGENCIAS $ 58,520,556,431 LABORATORIOS RADIOLOGICOS $ 50,608,467,795 LABORATORIOS CLINICOS $ 41,476,926,349 PYP $ 31,027,142,683 HONORARIOS ODONTOLOGICOS $ 27,866,061,444 GLOSAS $ 20,231,076,429 AMBULANCIAS $ 10,748,727,816 SUMINISTROS OFTALMOLOGICOS $ 755,654,220 RECOBROS POR ATEP $ (926,071,101) CUENTA DE ALTO COSTO $ (2,090,836,568) RECOBROS TUTELAS POR SERV. Y MEDIC. HOSPITALARIOS $ (116,445,574,280) NO POS

Total general

$

Costo x usuario $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

22,559 13,666 9,026 7,013 3,601 3,114 2,552 1,909 1,715 1,245 661 47 (57) (129) (7,166)

971,090,726,847 $

59,758

Logros 2012-2015

Consolidación de atención primaria con operación propia

Disminución de costo hospitalario y consolidación de la red

Consolidación de modelos de contratación y relacionamiento alternativos

Modelo de gestión de enfermedades exitoso con efectividad clínica

Comportamiento hospitalario

Mapa de procesos Gestión de convenios y contratos

Gestión de la red de atención

Definición de servicios Requisitos y/o condiciones de prestación, Mantenimiento de convenios. Generación de convenios

Planeación de la red propia Negociación Procesamiento de cuentas Evaluación de la red Relacionamiento

Gestión de la Demanda Modelo de gestión de acceso a los servicios Definición de estrategias de demanda inducida Definición de estrategias de Continuidad de la Atención Definición de Programas Estrategias para la realización de la Educación en Salud

Gestión del Riesgo en Salud Caracterización de la población Perfil epidemiológico (salud, riesgo, enfermedad) Priorización de grupos de riesgo

Análisis del uso de los servicios Perfil de utilización de servicios (f, $)

Definición del modelo de salud Identificación de necesidades para la atención integral de servicios de salud Evaluación y definición de intervención de riesgo en salud.

Auditoría Médica

Evaluación y seguimiento al cumplimiento de las políticas y lineamientos del modelo de salud.

Evaluación del impacto en Salud Indicadores de impacto Estrategias de intervención

Gestión del riesgo y Atención Primaria en Salud

Cobertura y apropiación de APS Crecimiento de la población y apropiación en centros propios

Población POS

78

% asignación 1.200.000 1.000.000 800.000 600.000 400.000 200.000 -

983.222

1.123.242

76 74

836.806

72 70 68

505.974

650.730

788.267

2013

2014

2015

Fuente: Informe de población centros médicos e informe de usuarios, Vicepresidencia de salud Nota: No se incluyen usuarios compartidos con medicina prepagada y otros planes

Red

Centros médicos APS

Asignados a sedes propias

66 64 62 60 2014

2015

Se crea coordinación de red APS Se aumentan centros médicos de 63 a 77 Se aumenta el 4,7% afiliados en el modelo terminando con cobertura del 96,4%

Prestación propia Número de centros médicos operados directamente

Prestación propia

Clínica Colsanitas

35 30 29

25 24

20 15 10

17 12

5 0 2012

2013

2014

2015

Fuente: Dirección administrativa nacional de centros médicos

Centros médicos

La capacidad instalada creció de 344 a 435 consultorios Apertura nuevas sedes: Centro Médico Zona IN en Bogotá, Flora Industrial en Cali, Barzal en Villavicencio, Unidad de urgencias Barranquilla y Centro Medico Bucaramanga Se incrementó la oferta de medicina especializada pasando de 170 especialistas en 2014 a 215 en 2015 En total se realizaron 2.4 millones de consultas, 700 mil más que en 2014, con un crecimiento del 38% en el volumen de atenciones.

Oportunidad y Resolutividad Resolutividad de los centros médicos

90% 86% 85%

85% 82% 80%

2013

2014

Fuente: Dirección médica nacional

2015

Consulta no programada Tasa de atenciones en urgencias 2014 vs 2015

Tasa x 10.000

2014

2015

25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

Fuente: Informe de facturación prestadores en Vicepresidencia de Salud

No

programada

Disminuyó la frecuencia de atención en urgencias de 24 por 10.000 en 2014 a 17 por 10.000 en 2015 Absorción del 40% de las atenciones de urgencias

Programas

Cronicidad Mantenimiento de la Salud Cohortes

•Hipertensión Arterial •Diabetes Mellitus •EPOC •Obesidad •Enfermedad Renal Crónica

•Planificación familiar •Crecimiento y desarrollo •Vacunación •Ca cérvix – Ca mama •Control prenatal •Artritis Reumatoidea •VIH •Hemofilia •Rehabilitación •Anticoagulación •Buen trato •Salud mental

Hipertensión arterial

Cronicidad

Diabetes

Crónicos

Detección de casos se incremento en un 10%, alcanzando el 50% de la prevalencia esperada. La cobertura del programa alcanzo el 70% de los casos diagnosticados, 20% más que en 2014. La proporción de pacientes controlados se incremento en un 10%

Salud materna

Mantenimiento de la salud Planificación familiar

Salud infantil

Prevención primaria

Planificación familiar: Actividades crecieron un 20%, la cobertura de métodos creció en un 7%, se realizaron 22% más de esterilizaciones Salud materna: Disminución de mortalidad materna de 57,9 a 9,7 por 10.000. La SDS certificó al Centro Médico Soledad como Institución Amiga de la Mujer y la Infancia Salud infantil: Tasa de mortalidad infantil: 6,0 por 1000 nacidos vivos, para una tasa esperada de 11,5, Cero muertes por EDA. Vacunación se administraron 44% más dosis que en 2014

Cohortes

Anticoagulación Hemofilia

Artritis reumatoidea

Cohortes

Anticoagulación: se superó la meta de control del 60% logrando mantener controlados al 74% de los usuarios VIH: los proporción de pacientes con control virológico creció del 82% en 2014 al 87% en 2015 Hemofilia: extensión de la cobertura del 63% al 80% de los casos identificados Artritis reumatoidea: Crecimiento del 31,7% en cobertura

Gestión de la oferta

CADENA DE VALOR

Objetivo

Integrar la red de servicios de salud, respondiendo con racionalidad y eficacia a las necesidades de la población, mediante esquemas de contratación y monitoreo que permita óptimos resultados clínicos y económicos

Resultado

Planeación de la Red

Negociación y Adscripción de Prestadores

Procesamiento de cuentas y pago al prestador

Evaluación Integral de la Red

Red Integrada, Suficiente e Idónea

PLANEACIÓN DE LA RED

 Red de Prestadores de Servicio de Salud

PLANEACIÓN DE LA RED

Estructuración de redes especiales de servicios: Cáncer, VIH, IVE. Modelo de autorización no presencial. Suficiencia de la Red: Estandarización del proceso para medición de la Suficiencia de la red.

NEGOCIACIÓN Y ADSCRIPCIÓN

 Construcción de Notas técnicas de las diferentes especialidades.  Contratación bajo modelos que permitan el manejo integral de la patología (MRC).  Reingenieria del proceso de Convenios y Tarifas.  Tablas de Negociación  Anexo tarifario  Alistamiento automático para parametrización de servicios

NEGOCIACIÓN Y ADSCRIPCIÓN

EVALUACIÓN INTEGRAL DE RED

• Oportunidad y Accesibilidad: Se implementó la medición de Oportunidad y Accesibilidad a través del cliente incógnito. • Verificación de Estándares de Habilitación: – Elaboración instrumentos para la verificación de estándares de habilitación (6) – Aplicación y seguimiento a las visitas de verificación de estándares de habilitación (8) – Realización de visita precontractual para determinar contratación.

Gestión de la demanda

OBJETIVO DEL PROCESO

Gestionar el acceso a los servicios y la continuidad de la atención de los afiliados de acuerdo con sus condiciones de salud, a través de la implementación, seguimiento y evaluación a las estrategias de intervención del riesgo definidas en el modelo de salud, con el fin de mejorar los resultados en salud de la población afiliada de la EPS Sanitas.

AUTORIZACIONES

Volúmenes de Autorizaciones • Durante el año 2.015 fueron generadas 5.302.994 volantes de autorización a los usuarios, un 18% más que en el año inmediatamente anterior. • Oportunidad promedio general de autorizaciones 1,5 días

BALANCE 2015

Implementación del modelo no presencial de autorizaciones en red externa y consolidación del modelo en red propia • Absorción del 40% del total de autorizaciones sin intermediación del usuario con trámite directo IPS - EPS CANAL AUTORIZACION NUEVO MODELO INFRAESTRUCTURA PROPIA NUEVO MODELO INFRAESTRUCTURA EXTERNA TOTAL NUEVO MODELO TOTAL AUTORIZACIONES AMBULATORIAS ABSORCION

TRIMESTRE I TRIMESTRE 2 TRIMESTRE 3 TRIMESTRE 4 158.691

232.500

312.283

301.533

41.574

61.259

87.627

111.516

200.265

293.759

399.910

413.049

622.132

835.558

1.029.875

1.033.983

32%

35%

39%

40%

INDICADORES MEDICINA LABORAL RESULTADO 2.015

MEDICINA LABORAL

En EPS Sanitas contamos con un equipo de médicos laborales en las diferentes regionales que se encargan de identificar los usuarios con enfermedades laborales potenciales y realizar la calificación y determinar si el tratamiento debe ser asumido por la ARL que corresponda

Lo mismo sucede con los accidentes de trabajo, estos deben atenderse por la EPS y posteriormente solicitar a las ARL asumir el costo por los tratamientos que requiera el usuario. Las ARL asumen el 100% de estas prestaciones sean POS o NO POS

RUTA ONCOLOGICA

•

En el año 2015 se realizó identificación gradual de nuevos usuarios para incluir en Ruta de Atención Preferencial.

•

Al cierre de 2014 teníamos inscritos en la ruta 1932 usuarios, en el 2015 se incluyeron 1940 casos para un total de 3860 casos de usuarios en seguimiento.

INCAPACIDADES

REGIONAL Barranquilla Bogotá Bucaramanga Cali Medellín Total general

DIAS PROMEDIO 9,2 8,6 10,5 8,9 8,6 8,8

IBC PROMEDIO CANTIDAD VALOR PROMEDIO 1.835.167,4 13.765 262.185,8 2.066.437,9 126.289 279.325,7 1.510.762,0 13.430 244.847,1 1.628.142,5 22.373 238.699,5 1.486.378,9 21.143 203.080,2 1.900.938,6 197.000 262.980,7

Centralización y Consolidación del proceso de Referencia y Contrarreferencia Nacional EPS • La gestión centralizada de Referencia y Contrarreferencia Nacional de EPS comenzó en Noviembre de 2.014. Proceso operado por Fonosanitas con el acompañamiento técnico del área médica. • Objetivo: Asegurar el nivel de complejidad requerido por el usuario de acuerdo con su estado clínico. • Durante este periodo y con corte a Dic/2.015 se han tramitado 17.782 solicitudes con una efectividad promedio del 40% y una ubicación de pacientes en la Red definida del 89%

INDICADORES REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA •

MOTIVO DE CANCELACION

Entre 0 y 6

Este indicador se ha mantenido alrededor del 40%, la meta es aumentar progresivamente hasta llegar al 80% dentro de los próximos 3 meses mejorando la ubicación dentro de red y el % de adherencia al canal de referencia

Entre 6 y 12 Entre 12 y 24

Mayor a 24

PARTICIPACION

MEJORÍA

27

26

65

151

29,2%

HOSP. IPS REMITENTE - TIENE CONVENIO Y NIVEL

59

35

47

72

23,1%

UBICAN PACIENTE EN LA MISMA CIUDAD

52

28

31

42

16,6%

SALIDA VOLUNTARIA

23

8

14

38

9,0%

HOSP. IPS REMITENTE; SIN CONVENIO V°B°

6

8

16

23

5,7%

USUARIO NO ACEPTA/PARTICULAR

14

15

5

17

5,5%

HOSP. IPS REMITENTE; PTE NO REMITIBLE

16

2

11

16

4,9%

SALIDA POR PHD

1

2

7

14

2,6%

FALLECIMIENTO

0

1

1

8

1,1%

NO DERECHO

4

3

1

2

1,1%

HOSP. IPS REMITENTE; SUPERA TOPE PARTICIPACION

1

0

0

1

0,2%

22,3%

13,9%

21,7%

42,1%

Gestión de medicamentos

USO DE MEDICAMENTOS

PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS

DISPENSACIÓN

SITUACIÓN DE SERVICIO

• Incremento en el primer semestres del año de faltantes de medicamentos • Aumento de tiempos de espera en puntos en el segundo semestre

AMPLIACIÓN DE COBERTURA

Durante los años 2014 y 2015 Cruz Verde amplió su red de atención para mejorar el servicio que presta a los usuarios de EPS Sanitas, creciendo en total en 13 puntos a nivel país de a siguiente manera: Año

Ciudad

IBEROAMERICA

Barranquilla

CALLE 56

Bucaramanga

AMPLIACIÓN CENTENARIO

Cali

Punto

Ciudad

PARQUE CARACOLI

Bucaramanga

SUBA

Bogota

DOMICILIOS CALLE 72

Bogotá

PRADO 74

Barranquilla

PUNTO CLAVE

Medellín

REMODELACIÓN SAN DIEGO

Medellín

CHICO

Bogotá

ZONA IN

Bogotá

2015

2014

Año

Punto

ROOSEVELT

Cali

LAS VILLAS

Bogotá

CAMPESTRE

Medellín

CALLE 100

Bogotá

CALLE 80

Bogotá

CALLE 90

Bogotá

IBAGUE LA MACARENA

Ibagué

ZIPAQUIRÁ

Zipaquirá

DIGITURNOS INTELIGENTES

Herramienta usada para medir tiempos de espera y atención con el fin de mejorar el servicio en el punto de venta; y direccionar la demanda, estableciendo prioridad para la atención de algunos usuarios (discapacitados, embarazadas, usuarios con edad avanzada). Estructura y Componentes:

Pedestal

Cabina

Pantallas donde se muestran los turnos y la caja respectiva del llamado

DIGITURNOS INTELIGENTES

Durante el año 2015 se implementó el uso de digiturno inteligente en 30 sucursales Cruz Verde a nivel nacional.

CIUDAD / MUNICIPIO

Nombre del Punto

Armenia Barranquilla Barranquilla Bogotá Bogotá Bogotá Bogotá Bogotá Bogotá Bogotá Bogotá Bogotá Bogotá Bogotá Bogotá Bucaramanga Bucaramanga Cali Cartagena Cucuta Ibagué Manizales Medellín Medellín Medellín Pasto Pereira Popayán Tunja Villavicencio

CRUZ VERDE AV BOLÍVAR CRUZ VERDE PRADO 74 CRUZ VERDE CALLE 84 CRUZ VERDE CALLE 95 CRUZ VERDE CALLE 106 CRUZ VERDE ZONA IN CRUZ VERDE CALLE 80 CRUZ VERDE SUBA CRUZ VERDE MORATO CRUZ VERDE CAE CRUZ VERDE PONTEVEDRA CRUZ VERDE SALITRE PRIMER PISO CRUZ VERDE SALITRE SEGUNDO PISO CRUZ VERDE CALLE 54 CRUZ VERDE TUNAL CRUZ VERDE CALLE 56 CRUZ VERDE CABECERA* CRUZ VERDE ROOSVELT CRUZ VERDE MANGA CRUZ VERDE ROSETAL CRUZ VERDE SAN SIMÓN CRUZ VERDE GUAYACANES CRUZ VERDE SAN DIEGO CRUZ VERDE CAMPESTRE CRUZ VERDE PUNTO CLAVE CRUZ VERDE VALLE DE ATRIZ CRUZ VERDE PEREIRA* CRUZ VERDE POPAYÁN CRUZ VERDE CRISTALES CRUZ VERDE VILLAVICENCIO

FECHA IMPLEMENTACIÓN (CRUZ VERDE) 09/10/2015 24/09/2015 25/09/2015 15/09/2015 17/09/2015 21/09/2015 23/09/2015 25/09/2015 02/10/2015 02/10/2015 05/10/2015 26/10/2015 26/10/2015 27/10/2015 09/11/2015 29/09/2015 27/10/2015 25/09/2015 09/10/2015 30/10/2015 04/11/2015 30/12/2015 29/09/2015 30/09/2015 30/09/2015 21/12/2015 29/12/2015 17/12/2015 20/12/2015 06/11/2015

ENTREGAS A DOMICILIO

Mejora implementada en el año 2015, buscando realizar la entrega de medicamentos pendientes dentro de los tiempos de oportunidad definidos en la normatividad vigente.

Contraloría médica

OBJETIVO DEL PROCESO

Garantizar el cumplimiento de normatividad vigente frente a la gestión de cierre de cartera pendiente con las entidades prestadoras de servicios contribuyendo al fortalecimiento de relaciones de confianza entre las partes.

RESULTADOS

Cierre de conciliaciones 450 400 350 300 250 200 150 100 50

• Aumento del 46% de gestión efectiva • Implementación de registro único de reclamaciones

0 2014

2015

 Asistencia al 100% de las mesas de Saneamiento a nivel Nacional en cumplimiento a lo definido en la Circular 030 de 2013, permitiendo mejorar los procesos en la depuración de la cartera dando cumplimento a los acuerdos adquiridos con la red.

¡Gracias!