REPORTE DE CASO

ALVEOLITIS ALERGICA EXTRINSECA COMO PRIMERA MANIFESTACIÓN EN UN CASO DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Mauricio Álvarez*, José Ignacio Valenzuela* *Residente 1 año de Medicina Interna – Universidad del Rosario Jorge Avendaño - Médico Neumólogo Lucía Mora - Médica Epidemióloga Cesar López Vallejo - Médico Internista Andrés Almanzar Salazar - Médico Internista y Coordinador del Departamento de Medicina Interna - Hospital Occidente de Kennedy

RESUMEN Se presenta el caso clínico de una paciente de sexo femenino de 20 años de edad, habitante de zona rural de San Vicente del Caguán (Caquetá, Colombia), que consulta por cuadro clínico de disnea tos y fiebre, con requerimientos de oxígeno y con imágenes radiológicas sugestivas de enfermedad pulmonar intersticial difusa. Estudios adicionales con curva flujo volumen, lavado broncoalveolar y biopsia, completan criterios diagnósticos de alveolitis alérgica extrínseca. Fue tratada con corticoide sistémico con evolución satisfactoria, se da egreso y la paciente reingresa a los 20 días con compromiso multisistémico, disnea, hipoxemia, pancitopenia, proteinuria, deterioro neurológico asociado a anticuerpos antinucleares positivos, por lo que se realiza diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES). Realizamos un análisis de caso y revisión de las manifestaciones pulmonares del LES, búsqueda y análisis de la literatura sobre la asociación LES - alveolitis alérgica extrínseca. _____________________________________________________________________

INTRODUCCION El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad de carácter autoinmune que pueda afectar cualquier órgano, el diagnóstico es

clínico y se basa en los criterios diagnósticos, con la combinación de 4 o más de los 11 criterios (Tabla 1) bien documentado durante cualquier intervalo de la historia del paciente, hace el diagnósticos de LES con una

 

especificidad y sensibilidad del 95% y 75%, respectivamente (5).

CRITERIOS MAYORES: Sintomas compatibles Evidencia de exposición antigénica (por historia, precipitinas)

Criterios de Clasificación para el Diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico (LES) 1. 2.

3. 4. 5.

Erupción malar: Eritema fijo, plano o alto, sobre las eminencias malares, que no suele afectar los surcos nasogenianos. Erupción discoide: Placas eritematosas altas, con descamación queratósica adherente y tapones foliculares; puede haber cicatrices atróficas en las lesiones más antiguas. Fotosensibilidad: Erupción cutánea a causa de una reacción insólita a la luz solar, referida por el paciente u observada por el médico. Úlceras bucales: Ulceración nasofaríngea, por lo común indolora, observada por un médico. Artritis: Artritis no erosiva que afecta dos o más articulaciones periféricas, caracterizada por dolor a la palpación, tumefacción o derrame.

6.

Serositis: Pleuritis o pericarditis documentada por electrocardiograma o frote o evidencia de derrame pericárdico.

7.

Enfermedad renal: Proteinuria persistente mayor a 0,5g/día o 3+ o cilindros celulares. Trastorno neurológico: Convulsiones o psicosis en ausencia de otra causa conocida.

8. 9.

Trastorno hematológico: Anemia hemolítica o leucopenia (< 4.000/mm3) o linfopenia: (< 1.500/mm3) o trombocitopenia (< 100.000/mm3) en ausencia de fármacos que produzcan esta alteración.

10.

Trastorno inmunológico: Anti-DNA, anti-Sm, y/o Anticuerpos antifosofolipídicos (AFL). Anticuerpo antinuclear: Un título anormal de ANA por inmunofluorescencia o análisis equivalente en cualquier momento y en ausencia de medicamentos relacionados con el síndrome de lupus de origen farmacológico.

11.

Hallazgos radiológicos compatibles Linfocitosis en lavado bronqueoalveolar Cambios patológicos compatibles CRITERIOS MENORES: Presencia de crepitantes basales Disminución de capacidad de difusión Hipoxia arterial en reposo

Tabla 2. (5)

No hay una relación clara reportada en la literatura médica que relacione alveolitis alérgica extrínseca y LES. Realizamos un análisis de caso y revisión de las manifestaciones pulmonares del LES, búsqueda y análisis de la literatura sobre la asociación LES - alveolitis alérgica extrínseca.

Tabla 1. (6) La neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica extrínseca comprende un grupo de enfermedades causadas por inhalación repetitiva de antígenos, sustancias orgánicas y en ocasiones sustancias inorgánicas (isocianatos), las cuales en individuos susceptibles, desencadenan una reacción inflamatoria localizada en la pared del alveolo, bronquiolo o intersticio. Los criterios diagnósticos incluyen los criterios de Schuyler y Cormier 6 mayores y 3 menores, el diagnóstico se realiza con 4 criterios mayores y 2 menores. Tabla 2.

 

Observación clínica Paciente de sexo femenino de 20 años de edad que consulta al servicio de urgencias por cuadro clínico de 8 días de evolución consistente en disnea progresiva, tos seca, astenia, adinamia, mialgias, artralgias, asociado a fiebre no cuantificada de dos días de evolución. Asociado a este cuadro refiere dolor en hemitórax izquierdo no irradiado que mejora con reposo y empeora con respiración. Como antecedentes refiere: Patológicos: anemia en la infancia y juventud, Hospitalizaciones: en 4

 

ocasiones por episodios de disnea, última hace 1 mes, Tóxicos: Paciente habita en una finca, donde desempeña labores relacionadas con agronomía, refiere que en su finca hay fumigación aérea frecuente para erradicar cultivos de coca. Ginecológicos: G1P1A0V1, planifica con ACOs, resto de antecedentes negativos. Al examen físico la paciente ingresa alerta, orientada en las tres esferas, hidratada, afebril, con signos vitales de TA: 120/70 mmHg, FC: 112 latidos/minuto, FR: 21 respiraciones/minuto y Saturación de O2 85% ambiente. Es la auscultación pulmonar se encuentran ruidos respiratorios con estertores crepitantes en bases pulmonares. A su ingreso se reportan los siguientes paraclínicos: Leucocitos:6000, neutrofilos:4500 (74%), linfocitos:900 (14%), eosinòfilos:90, hemoglobina:11.8, hematocrito:36, VCM:74, HCM:24, plaquetas:388.000, gota gruesa (negativa), troponina T:0,03 (negativa), BUN:5, creatinina:0.5, potasio:5, sodio:147, creatinkinasa:11, cpk:43, glicemia:85, PCR:2,3, VSG:93, P de O normal, Dímero D:1,5 (elevado mayor de 0.5), PT:12, PTT:45 (prolongado), LDH:480, VDRL :negativo, Bilirrubina total:0.31, Bilirrubina directa: 0.13, Bilirrubina Indirecta: 0:18. Radiografía de tórax mostró infiltrados intersticiales difusos en ambos campos pulmonares de predominio en bases pulmonares. (Figura 1). En los gases arteriales hipoxémia moderada al  

ambiente: pH: 7.47, PCO2:27, HCO3:19, PO2:52, BE -3,3.

Figura 1. Por cuadro inicial se inicio anticoagulación plena, dado dolor torácico tipo pleurítico en paciente joven asociado a hipoxemia, con sospecha diagnóstica de tromboembolismo pulmonar, dentro del estudio inicial para descartar componente inmunológico se realizo frotis de Sangre Periférica: hipocromía, microcitos ++, sin signos de hemolisis, se realizó perfil inmunológico que mostró ANAs positivo 1:160 patrón moteado, sin embargo antígenos extraíbles de núcleo fueron negativos, RO: 2.74, Smith IgG: 2.2, SCL: 70, IgG: 2,5, ANCAS: negativo. Ac antimitocondriales negativos. Se realizó ecocardiograma transtorácico que fue normal, PSAP 19. Doppler arterial y venoso de miembros inferiores normales y angioTAC negativo para TEP, patrón de vidrio esmerilado bibasal (Figura 2). por lo

 

que se descarto tromboembolismo pulmonar. Por imagen de vidrio esmerilado se decidió realizar curva flujo volumen como parte de estudio para enfermedad pulmonar intersticial difusa, el resultado fue patrón restrictivo y se realiza TACAR de tórax donde se encuentran infiltrados intersticiales, tractos fibrosos y patrón en panal de abejas y vidrio esmerilado predominio lóbulos inferiores.

Figura 2.

Figura 3. Se realizó lavado bronco alveolar y biopsia que evidencia hiperplasia de neumocitos y zonas con “yemas” de fibroblastos y acúmulos de histiocitos intraalveolares, imagen sugestiva de alveolitis alérgica extrínseca (Figura 4).

 

La paciente recibió tratamiento durante siete días, posteriormente se dio alta con oxigeno domiciliario, manejo con prednisolona 50mg/día y azatioprina 50mg, con adecuada respuesta, mejoría de los síntomas, disminución de disnea y resolución de picos febriles.

(Figura 3).

Figura 4. Después de ser dada de alta, a los 20 días del egreso, la paciente reingresa a servicio de urgencias por cuadro clínico de deterioro de clase funcional dado por disnea asociado a picos febriles, se hospitaliza para descartar reactivación de la enfermedad y se solicitan

 

estudios para descartar proceso infeccioso pulmonar sobreagregado, se inicia manejo antibiótico empírico de amplio espectro. Las imágenes de tórax muestran igual patrón de enfermedad pulmonar intersticial con respecto a imágenes anteriores, sin embargo el cuadro hemático revela pancitopenia progresiva hasta llegar a neutropenia absoluta, trombocitopenia severa (28.000 plaquetas) y anemia severa requiriendo múltiples transfusiones, tiempos de coagulación con PTT prolongado que no coagula y no corrige con PTT cruzado, proteinuria en muestra aislada de 500 mg/dl, además con deterioro neurológico progresivo dado por estupor y deterioro respiratorio que necesitó manejo en unidad de cuidados intensivos. Estudios para autoinmunidad revelan ANAS positivos 1:160, asociado a consumo de fracciones de complemento C3: 38 y C4: 5. Con esto se realizó diagnóstico de lupus eritematoso, con compromiso pulmonar, hematológico, renal, neurológico. Se inició manejo con bolos de metilprednisolona y azatioprina, con adecuada respuesta clínica, resolución progresiva a los tres días de coagulopatía y pancitopenia, normalización de estado neurológico, resolución de dificultad respiratoria y de requerimientos de altos flujos de oxígeno. Fue observada durante aproximadamente dos semanas y dada de alta.

 

DISCUSIÓN

El sistema respiratorio es afectado de forma frecuente por las enfermedades del colágeno y especialmente el lupus eritematoso sistémico (LES), cuyo compromiso pulmonar puede encontrarse hasta en el 50 a 60% de pacientes y manifestarse por afectación de prácticamente cualquier componente incluyendo parénquima pulmonar, vasos pulmonares y pleura. Dentro de las manifestaciones pulmonares se han descrito neumonía, pleuritis con o sin derrame, neumonitis lúpica aguda, hemorragia alveolar, hipoxemia aguda, neumonitis y/o fibrosis intersticial crónica, hipertensión pulmonar, tromboembolismo pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva, entre otras (2,4,6). Con menor frecuencia se han descrito casos de bronquiolitis obliterante con neumonía organizada asociada a LES, de los cuales solo en dos casos ha sido la manifestación inicial del LES y en los demás ha sido diagnosticado durante periodos de remisión de la enfermedad (1). No hay casos reportados en la literatura que demuestren asociación entre alveolitis alérgica extrínseca y LES, solo hay un caso reportado de un paciente de 35 años con antecedente de LES de nueve años de evolución en quien se diagnosticó alveolitis alérgica extrínseca después de un cuadro clínico de seis semanas de evolución de disnea y deterioro de clase funcional, el diagnóstico definitivo fue realizado por biopsia, en donde se

 

encontró hallazgos de alveolitis alérgica extrínseca con infiltrado linfocítico, acentuación peribronquiolar, múltiples granulomas no necrotizantes y fibrosis, consistente con alveolitis alérgica extrínseca (3). Al parecer no hubo relación con actividad del LES.

CONCLUSIÓN El caso que se expone representa una presentación atípica e inusual de lupus eritematoso sistémico y alveolitis alérgica extrínseca, en la que predominó inicialmente el compromiso pulmonar por lo que se estudio a fondo incluyendo biopsia pulmonar en la que la clínica, imágenes diagnósticas y hallazgos de histología además de los múltiples factores exposicionales concordaron para realizar el diagnóstico inicial de alveolitis alérgica extrínseca, sin embargo como lo anticiparon dos hallazgos iniciales como una leve prolongación de PTT y unos ANAs ligeramente elevados, esta fue tan solo la primera manifestación de lupus eritematoso con compromiso multisistémico. No hay información publicada en la literatura médica que relacione a estas dos patologías.

BIBLIOGRAFÍA 1. Krishnappriya R, Gupta R, Christopher DJ, Balamugesh T, James P. Bronchiolitis obliterans organising pneumonia in systemic lupus erythematosus with antiphospholipid antibody syndrome--

 

an unusual presentation. Clin Respir J. England2010. p. 125-6. 2. Murin S, Wiedemann HP, Matthay RA. Pulmonary manifestations of systemic lupus erythematosus. Clin Chest Med. 1998;19(4):641-65, viii. Epub 1999/01/26. 3. Nasser-Sharif FJ, Balter MS. Hypersensitivity pneumonitis with normal high resolution computed tomography scans. Can Respir J. 2001;8(2):98-101. Epub 2001/04/26. 4. Pego-Reigosa JM, Medeiros DA, Isenberg DA. Respiratory manifestations of systemic lupus erythematosus: old and new concepts. Best Pract Res Clin Rheumatol. Netherlands2009. p. 46980. 5. Schuyler M, Cormier Y. The diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Chest 1997; 111: 134136.) 6. Torre O, Harari S. Pleural and pulmonary involvement in systemic lupus erythematosus. Presse Med. France: A 2010 Elsevier Masson SAS; 2011. p. e19-29.