Año 4, Número 3, Julio - Septiembre de 2010

Reporte de casos de rabia humana. Santander, 2008-2010 Jorge Ferney Mejía Angarita. Enf, Esp.* Lilibeth López Martínez. Enf, Esp.*

Introducción El departamento de Santander se sitúa entre los 05° 42´ y 08° 08’ de Latitud Norte, y los 72°26’ y 74°32’ de longitud oeste, en la zona nororiental de Colombia; limita al oeste con el río Magdalena; con los departamentos de Cesar y Norte de Santander al norte y con Boyacá al sur. Su extensión territorial es de 30.537 Km., lo cual representa el 2,7% del territorio nacional. En cuanto al perfil epidemiológico en el departamento, por sus condiciones climáticas se ha presentado históricamente una alta proporción de incidencia de enfermedades vectoriales y también por sus condiciones geográficas, enfermedades de tipo zoonótico. La rabia es una enfermedad terminal y un serio problema de salud pública causada por un virus neurotrópico transmitido en la saliva

de los animales infectados. Se caracteriza por una irritación en el sistema nervioso central, seguida de parálisis y muerte. El hombre recibe el virus de la rabia a través del contacto de piel lesionada o mucosas con la saliva de un animal o humano enfermo, lo que implica que para ser inoculado no necesita ser mordido: basta que una herida, rasguño profundo o quemadura en su piel entren en contacto con la saliva del animal o humano con rabia. En los animales este virus ataca a casi todos los mamíferos entre los cuales están los caninos, felinos, bovinos, porcinos, ovinos, caprinos, conejos, monos y roedores, no obstante el 90% de los casos en el hombre son producidos por el perro y tan solo el 5% por el gato. La rabia humana es una zoonosis que afecta principalmente a la población que vive en condiciones de pobreza extrema, que convive con animales domésticos y que al igual que éstos pudiera exponerse a padecer la enfermedad en cualquiera de sus ciclos, urbano o silvestre. La OMS señala que los países en desarrollo presentan más del 99%

* Secretaría de Salud de Santander SECRETARÍA DE SALUD

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de las muertes por rabia humana y que esta zoonosis no ha sido puesta bajo control en la mayoría de los países afectados. Rabia humana a nivel mundial En África y Asia se estiman hasta 55 mil defunciones anuales. En América Latina la tendencia de la enfermedad ha sido descendente desde que la OPS promovió la iniciativa de eliminar la rabia humana transmitida por perro para el año 2005. En efecto, de 1982 a 2003 los casos en humanos se redujeron de 355 a 35 y en los caninos de 15.686 a 1.131 casos (una reducción en ambos eventos mayor al 90%). En más del 80% de los casos la fuente de infección reportada fue el perro y en segundo lugar el murciélago. Para 2004 la región notificó 20 casos de rabia humana transmitida por perro, pero por arriba de esta cifra, un incremento de los casos transmitidos por animales silvestres (71 casos), de los cuales más de la mitad (46 casos) fueron por murciélago hematófago. Siendo Brasil, Colombia y Perú los países que presentaron los brotes más importantes de rabia humana (44 de los 46 casos) debidos a esa especie. Los países con mayores tasas de mortalidad por rabia en el mundo se encuentran ubicados en los continentes de África, Asia y Latinoamérica. Con ocasión del día mundial de la rabia, el 8 de septiembre de 2007, la OMS informó que la rabia causaba más de 55.000 muertes al año en el mundo, un 80% de estos casos ocurren en áreas rurales y la mayoría de estas muertes corresponden a niños. Los casos de rabia transmitida por especies silvestres presentaron un comportamiento cíclico y recurrente, destacándose la persistencia de factores de riesgo de rabia transmitida por vampiros, no mitigados en áreas tropicales y subtropicales. En los últimos cinco años los casos de rabia humana trasmitidos por caninos han disminuido en un 90%, de igual manera 10 millones de personas de Asia y África son vacunadas contra la rabia tras ser mordidas por perros posiblemente enfermos. En América, la rabia urbana ha sido erradicada en Canadá y Estados Unidos; sin embargo, en muchos países persiste la rabia silvestre. En Latinoamérica, Argentina, Chile y Uruguay se han mantenido libres de rabia canina durante varios decenios y otros países han logrado controlarla a través de campañas exitosas de vacunación. Rabia en Colombia La tendencia actual en Colombia al igual que en otros países del mundo radica en el aumento de casos de rabia en humanos transmitida por mordedura de murciélagos, mientras que se

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tiene controlada la transmisión urbana en las principales ciudades, debido a las actividades de vacunación antirrábica de perros y gatos. El objetivo de la vigilancia de la rabia en Colombia es evitar la presencia de casos de rabia en humanos a través del fortalecimiento en el seguimiento de la rabia en caninos y felinos, mediante la búsqueda continua y sistemática de los casos, de acuerdo con los procesos establecidos para la notificación, recolección y análisis de los datos, con el fin de generar información oportuna, válida y confiable para orientar las medidas de prevención y control.

Antecedentes de rabia en Santander Rabia humana En Santander, entre los años 1983 y 1994 se reportaron diez casos de rabia humana, adicionalmente fueron detectados cuatro casos importados de otros departamentos (Bolívar, Boyacá y Cesar) (ver tabla 1). Entre los años de 1995 a 2007 no se reportó ningún caso de rabia humana en el departamento. En el 2008, en el municipio de Floridablanca se presentó un caso y en el 2009 se registró un caso en Barrancabermeja y en el año siguiente dos casos, en los municipios de Piedecuesta y Enciso, uno en cada uno. Tabla 1. Casos de Rabia Humana. Santander, 1983- 1994

Municipio Barrancabermeja

No. de casos 4

Bucaramanga

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San Gil

1

Socorro

1

San Vicente

1

Puerto Wilches

1

Total

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Fuente: Secretaría de Salud de Santander. Programa de Zoonosis

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Rabia animal Respecto al comportamiento de la rabia animal en el departamento, en el año de 1990 se encontraron 43 casos positivos; Barrancabermeja notificó 38 casos, todos de la zona urbana, seguido por San Vicente con tres casos y dos casos del municipio de San Gil. En los años siguientes debido a las actividades de vacunación canina y felina, se disminuyó de manera gradual el número de casos; seis casos en 1991, tres en 1992 y uno en 1993, todos reportados por Barrancabermeja; Capitanejo en 1995 aportó un caso más y nueve años después se diagnosticó un caso en Puente Nacional. Durante el 2010 se reportó un caso de rabia bovina en el municipio de Puerto Wilches.

Reporte de casos, 2010 Caso en Piedecuesta Descripción de los hechos Paciente masculino de 46 años de edad quien sufrió una agresión en el quinto dedo de la mano derecha por un murciélago, la agresión se presentó en el municipio de Piedecuesta, zona rural dispersa, vereda Monterredondo, en la primera semana del mes de mayo de 2010. El paciente no consultó a los servicios de salud y se automanejó la herida con remedios caseros aplicando limón sobre la herida. El 27 de julio consultó por presentar: fiebre de dos días de evolución, cefalea osteomialgias y orofaringe con eritema sin exudados. Diagnóstico médico: virosis. Posteriormente consultó los siguientes días: El día 1 de agosto presentó distensión abdominal, eructos y estreñimiento de cuatro días de evolución. Diagnóstico médico: Dispepsia, estreñimiento y dengue. El día 2 de agosto el paciente manifestó dificultad para respirar, dificultad para ingerir alimentos de una semana de evolución y extremidades eutróficas. Diagnóstico médico presuntivo: EPOC. El día 3 de agosto, continuó con fiebre, disnea y presentó dolor toráxico. Diagnóstico médico: síndrome febril a estudio, faringoamigdalitis bacteriana. El día 4 de agosto el paciente mostró una agudización de síntomas. Se encontró con desorientación y descoordinación, incoherencia transitoria, disartria, somnolencia y rigidez

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cervical, fiebre, escalofrío, disártrico, lengua seca, temblor generalizado y pupilas isocóricas. Finalmente, fue trasladado a una institución de cuarto nivel donde el día 5 de agosto falleció. Se tomó biopsia de cerebro y se recibe el reporte positivo para rabia humana confirmado por Inmunoflorecencia Directa (IFD) del Instituto Nacional de Salud (INS).

Actividades para el control del foco Investigación epidemiológica de campo La vivienda se encontraba localizada en la vereda Monterredondo en el municipio de Piedecuesta, Santander. La vereda Monterredondo está ubicada al pie de la falda de una colina pronunciada en donde se encuentran parches boscosos y zonas cultivadas o dispuestas para potreros o ganadería; los cultivos predominantes de la zona son caña, tabaco, maracuyá, maíz, árboles frutales, cítricos, entre otros. En la zona se encuentra un gran número de viviendas campestres para descanso y recreación de personas que habitan en el casco urbano. La mayoría de estas parcelas cuentan con un gran número de animales como ganado vacuno, caprino, porcinos, aves de corral, aves ornamentales, perros, gatos, al igual que algunas especies silvestres. El municipio entregó un mapa elaborado con el Instituto Colombiano Agropecuario (ICA), Santander, en la cual se evidenció que el área del foco y perifoco donde ocurrió el evento, cobijaba las veredas de Monteredondo, Pajonal, la parte alta de la vereda Mesitas de San Javier, y la parte baja de la vereda Guatiguará (ver figura 1).

Figura1. Área de control de foco, actividad de vacunación canina y felina. Piedecuesta, Santander

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En la zona se hizo una búsqueda de animales, potenciales transmisores, a un kilómetro a la redonda de la vivienda donde apareció el caso. Hasta el 19 de agosto se inmunizaron 692 animales, de los cuales 509 perros y 183 gatos. Búsqueda activa de casos Se realizó actividad de búsqueda activa institucional y comunitaria (BAC-BAI) en las IPS del municipio, en el personal que atendió el paciente afectado, familiares y otros, además de la zona donde ocurrió el caso. Al final se encuestaron 56 contactos entre familiares y comunidad, seis contactos reunieron condiciones para recibir tratamiento para exposición grave de rabia. En las instituciones de salud se encontraron 18 contactos, tres de ellos recibieron tratamiento. Acciones educativas Se realizaron capacitaciones a la comunidad por parte del equipo de salud de la Secretaría de salud de Piedecuesta, capacitación de protocolos de vigilancia en salud pública en exposiciones rábicas al personal de salud del municipio de Piedecuesta. Por parte del ICA se realizó capacitación casa a casa.

Caso en Enciso Descripción de los hechos En la semana 31 fue notificado un caso probable de Parálisis Flácida Aguda (PFA) en una menor de 13 años, procedente del municipio de Encino. El día 15 de julio cerca del medio día, la paciente “comenzó con dolor en el brazo derecho” y el día 20 de julio consultó al médico en el hospital local de Encino. Posteriormente, al cuarto día de la agresión, presentó fiebre, al séptimo día presentó vómito y diarrea y sensación de hormigueo. El 25 de julio vuelve a consultar en una clínica de Enciso y de allí fue remitida a una Institución Prestadora de Servicios (IPS) en Málaga, quienes la remitieron a una institución de cuarto nivel en la ciudad de Bucaramanga el día 26 de julio. El día 26 de julio, la paciente ingresa a una institución de cuarto nivel en la ciudad de Bucaramanga, con cuadro clínico de cinco días de evolución caracterizado por pérdida progresiva de fuerza y sensibilidad de miembro superior derecho y hemicara derecha,

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consciente, orientada, lúcida, sin signos meníngeos, no hay perdida objetiva de la fuerza en brazo derecho (mueve dedos y levanta el brazo con limitación por dolor muscular). Se hace una impresión diagnóstica de monoparesia de miembro superior, trastorno cerebeloso. Durante su estancia en la institución presenta pérdida de fuerza muscular en miembro superior derecho, hemicara derecha y cintura escapular, presenta fiebre y diarrea, con disfagia, y debilidad de músculos respiratorios, hiperapnea y disnea por lo cual requiere ventilación mecánica. La paciente fallece el día 5 de agosto. Se realiza toma de muestras para estudio de caso probable de PFA, y posteriormente se recibe del INS el reporte positivo para rabia humana por IFD.

Actividades para el control del foco Investigación epidemiológica de campo La vivienda estaba ubicada en el área urbana del municipio. Durante la visita se informó que 20 días antes de desarrollar los síntomas, la paciente llegó a la casa con un gato sin síntomas de rabia el cual la arañó. El felino falleció un día después. Sin embargo, en la casa de residencia de la fallecida había un perro y un gato vacunados según esquema. El municipio de Enciso elaboró el mapa del área de incidencia, siendo el colegio Integrado José Ferro el punto central del foco (ver figura 2).

Figura 2. Área de control de foco, actividad de vacunación canina y felina. Enciso, Santander

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Búsqueda activa de casos Se realizó BAI y BAC de manera retrospectiva, 120 días atrás de la ocurrencia del evento; así mismo fueron encontrados 49 contactos familiares y comunitarios y tres contactos institucionales a los cuales se les aplicó tratamiento como exposición grave. La búsqueda activa institucional se hizo por medio de los RIPS y las historias clínicas de los últimos seis meses en las IPS donde consultó la niña según diagnósticos diferenciales relacionados en la Circular de Rabia de 2009. Como resultado de la búsqueda activa de casos de rabia en animales, se encontró un gato con síntomas al cual se le tomó muestra con resultado negativo para rabia. Adicionalmente, en la búsqueda activa comunitaria se encontró una menor que refirió dolor y parestesias en brazos, y que además tuvo contacto con el gato agresor de la menor fallecida. A pesar de que la menor no fue agredida, se procedió a la toma de muestras de suero y líquido cefalorraquídeo posterior a la administración de tratamiento con suero. Y si bien los resultados de laboratorio fueron negativos, la paciente fue remitida para valoración por especialistas. Acciones educativas Se realizaron visitas domiciliarias, se brindaron charlas educativas, haciendo énfasis no solo en rabia, sino también en el síndrome de Guillain Barré y la parálisis flácida. Adicionalmente, fue capacitado tanto el personal de la salud del municipio como la comunidad en general y educativa y demás actores y sectores del municipio. Se dieron pautas para iniciar la búsqueda activa institucional de las consultas por agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia, teniendo en cuenta los diagnósticos según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), revisión de historias clínicas, fichas de notificación y evaluación de los resultados para la administración de tratamientos. Un Comité de Vigilancia Epidemiológica Comunitaria (COVECOM) fue realizado para socialización del caso y asignación de responsables según la competencia de cada actor.

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Recomendaciones

El método más eficiente para controlar la rabia es la vacunación de perros y gatos, principales transmisores de rabia. En el ciclo silvestre la vacunación debe realizarse a bovinos y equinos. La cobertura deseable de vacunación es la totalidad de la población canina existente en el lugar. Los entes municipales deben mantener actualizados los censos de vacunación canina. Las actividades de control de rabia deben contar con la presencia del ICA, institución que busca la prevención y control de la rabia silvestre promoviendo entre los ganaderos la notificación inmediata de síntomas en los animales para adoptar las acciones pertinentes. Deben generarse procesos de sensibilización y capacitación apoyados en el protocolo de rabia y la guía para la atención de personas agredidas por animales potencialmente transmisores de rabia. El diseño de estrategias de educación permitirá alertar a la comunidad sobre el cuidado de las mascotas, la vacunación anual, el reporte de perros callejeros enfermos y la presencia de murciélagos en la zona de la vivienda. Asimismo estas estrategias permitirán disminuir la presencia de perros callejeros y la alta natalidad canina y felina.

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Conclusiones

Los casos de rabia humana notificados en el 2010 fueron causados por mordedura de murciélagos, reiterando de esta forma el auge que está tomando la rabia silvestre, dado que en el caso de la rabia urbana el control se ha favorecido por medio de vacunación a animales domésticos. La variante viral silvestre tres fue aislada en los dos casos de rabia humana. Su reservorio principal es el vampiro hematófago Desmodus rotundus, conocido en Colombia por ser un reservorio y transmisor a especies ganaderas y humanas.

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Bibliografía 1. Vargas GR, Cárdenas LJ. Epidemiología de la Rabia. Situación actual en México. Ciencia Veterinaria 1996:340-1. 2. Instituto Nacional de Salud. Rabia. Guía práctica para la atención integral de personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia. Serie de notas e informes técnicos, No. 4. 1 ed. Bogotá DC: INS; 2009. 3. Organización Mundial de la Salud. Rabia. Nota descriptiva N°99, Septiembre de 2010. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/es/index.html 4. World Health Organization. Rabies. Geneva: WHO; 2005. Disponible en: http://www. who.int/rabies/epidemiology/Rabiessurveillance.pdf 5. Schneider MC, Paz X, Barbosa da Silva J, Kenyon S, Najera P, Martinez J, el al. Elimination of neglected diseases in Latin America and the Caribbean: A mapping of selected diseases. Plos Neglected tropical diseases 2001; 5(2): 1-13. Disponible en: http://www.paho.org/ Spanish/D/PAHOarticleNTD.pdf 6. Instituto Nacional de Salud. Protocolo de vigilancia y control de Rabia. Grupo de vigilancia y control de enfermedades transmisibles. Bogotá DC: INS; 2010. 7. Páez A, Polo L, Heredia D, Núñez C, Rodríguez M, Agudelo C, y colaboradores. Brote de rabia humana transmitida por gato en el municipio de Santander de Quilichao, Colombia, 2008. Rev. Salud Pública 2009; 6: 931-943. 8. Instituto Colombiano Agropecuario. Veintiséis focos de rabia han azotado a la ganadería bovina colombiana en lo corrido del año. Bogotá DC: ICA; 2010. Disponible en: http://www. ica.gov.co/Noticias/Pecuaria/2010/Veintiseis-focos-de-rabia-han-azotado-a-la-ganader.aspx

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Comité Editorial

Instituciones Asociadas MAURICIO SANTA MARÍA SALAMANCA Ministro de la Protección Social HORACIO SERPA URIBE Gobernador de Santander JORGE RICARDO LEÓN FRANCO Director Fundación FOSCAL Comité Ejecutivo WILSON PEÑA GONZÁLEZ Secretario de Salud de Santander JORGE RICARDO LEÓN FRANCO Director Fundación FOSCAL Comité Técnico Director General VIRGILIO GALVIS RAMIREZ Coordinación Ejecutiva y Científica RAFAEL GUSTAVO ORTIZ MARTÍNEZ CLAUDIA MILENA HORMIGA SÁNCHEZ Interventor OMAR ALMEIDA FLÓREZ Informe Epidemiológico de Santander Editor Rafael Gustavo Ortiz Martínez, Ing. Esp.

Johanna Alejandra Otero Wandurraga Od, Esp. Claudia Milena Hormiga, Ft, MSc. Grupos de apoyo Grupo de Vigilancia en Salud Pública, Secretaría de Salud de Santander Grupo Técnico – Científico, Observatorio de Salud Pública de Santander Revisión de estilo Dora Inés Cortés García, CS. Diana María Delgado Chinchilla, CS. Fotografías Departamento de comunicaciones FOSCAL * Una publicación del Observatorio de Salud Pública de Santander, programa liderado por la Gobernación de Santander y la Fundación Oftalmológica de Santander – FOSCAL, con el apoyo del Ministerio de la Protección Social. Gobernación de Santander Secretaría de Salud Calle 45 No. 11 – 52 Bucaramanga, Santander Teléfono: 6336233 [email protected] http://www.santander.gov.co Observatorio de Salud Pública de Santander Centro Médico Carlos Ardila Lulle, Torre B, Piso 7, Módulo 50 Teléfonos: (7) 6384160 Ext 1759- 6387747Fax: 6387747 [email protected] Santander, Colombia

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