RESEÑA CLUB DE REVISTA POSGRADO DE MEDICINA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE - FUCS

TÍTULO DEL ARTÍCULO

REPORTE DE CASO . REHABILITACION DESPUES DE UNA ARTROSCOPIA DE CADERA Y REPARACION DE LABRUM EN UN JUGADOR DE FUTBOL AUTOR BIBLIOGRAFÍA

SCOOT W . CHEATHAM . MOREY J. KOLBER THE INTERNATIONAL JOURNAL PF SPORT S PHISICAL TERAPY . VOLUMEN 7 , NUMBER 2 . APRIL 2012

Los desgarros del labrum de la cadera ocurren comúnmente cuando existe pinzamiento acetabular femoral FAI , Recientemente FAI ha sido diagnosticado con mayor frecuencia en individuos activos jóvenes Existen dos tipos de pinzamiento : De tipo Cam ocurre cuando la cabeza femoral está en contacto con un acetábulo normal de forma anormal y la forma anormal "bump" se apoya en el borde acetabular y las fuerzas de compresión puede resultar en el desgarro del labrum acetabular y la lesión condral en la cabeza del fémur y / o el borde acetabular. La investigación ha identificado que los hombres tienen una predilección por el pinzamiento tipo cam . Reichenbach et al realizaron un estudio transversal en 1.080 sujetos varones jóvenes asintomáticos utilizando imágenes de resonancia magnética (MRI) y encontraron un tipo cam en uno de cada cuatro hombres y, cada dos hombres con una disminución de la rotacion interna de la cadera Allen et al también encontró una prevalencia de 77,8% de tipo leva pinzamiento bilateral en una muestra de 113 varones sintomáticos. Este tipo de pinza se produce cuando el borde acetabular es de forma anormal, en el fondo, o en retroversión y Este "exceso de cobertura" a menudo da lugar a la degeneración del labrum y la la lagrima Reichenbach y sus colegas realizaron resonancia magnética en un estudio transversal en 80 jóvenes mujeres (18-19 años de edad) y encontraron una mayor prevalencia de deformidad tipo pinza en comparación con el de tipo leva. Los estudios han demostrado que la deformidad mixto puede ocurrir en 57-85% de los individuos jóvenes. Daños en el labrum acetabular de FAI puede afectar la función global de la cadera. El labrum acetabular tiene varias funciones incluyendo la mejora de la estabilidad articular, absorción de impactos, la propiocepción, la lubricación de las

articulaciones, la distribución de la presión, la profundización de la unión, y la creación de un sello. Los desgarros del labrum se presentan con mayor frecuencia en el cuadrante anterior. Los investigadores han postulado que la región del labrum anterior puede ser más susceptibles debido a los siguientes tres factores: (1) el labrum anterior tiene un suministro vascular bajo que se traduce en una mala cicatrización; (2) esta región es mecánicamente más débil que otras regiones; (3) el labrum anterior puede experimentar mayores cargas y fuerzas de cizallamiento que otras regiones del labrum. La consecuencia de daños en el labrum de la cadera es la desestabilización de la articulación de la cadera y el aumento de la carga del cartílago articular que puede conducir a la enfermedad degenerativa de las articulaciones. McCarthyet al han propuesto una serie de eventos que pueden conducir a patologia intraarticular: (1) la tracción o la FAI que carga excesivamente el labrum acetabular en los extremos de movimiento de la articulación, (2) el deshilachado del borde articular del labrum acetabular, rasgando a lo largo el margen articular de la labrum acetabular, (3) la delaminación del cartílago articular desde el margen articular adyacente a la lesión del labrum, y (4) labrum más global y la degeneración del cartílago articular. La cirugía artroscópica para la FAI y desgarros del labrum se ha convertido en un procedimiento aceptable para muchos atletas de edades variadas. Debido a la aparición de nuevas técnicas quirúrgicas y los avances en las capacidades de diagnóstico existe un vacío en la investigación con respecto a la rehabilitación de las personas jóvenes y atléticas después de la artroscopia de cadera. La rehabilitación de estos atletas puede ser complejo y requiere un enfoque sistemático para asegurar un exitoso regreso a la actividad. Una búsqueda reciente de la literatura reveló diversos enfoques de la rehabilitación en la que la mayoría de ellos describen un enfoque de rehabilitación de cuatro fases, Un reporte de caso se encontró que describió el enfoque de cuatro fases para un atleta de fútbol profesional de 25 años de edad que se sometio a desbridamiento artroscópico y la reparación del labrum.

DESCRIPCIÓN DEL CASO Historia del paciente joven de 18 años, de sexo masculino atleta de escuela secundaria que se sometió a una cirugía artroscópica de la cadera FAI con un desgarre en el labrum anterosuperior marzo de 2011. El paciente participó en el fútbol de la escuela secundaria e informó un inicio insidioso de dolor en la cadera y la ingle izquierda

por un año antes del diagnóstico formal. El paciente tenía inicialmente dolor intermitente en la "ingle" y "clic" durante y después de la actividad física que con el tiempo se hizo más grave. Como la gravedad aumenta, el paciente comenzó a sentir dolor en la cadera anterolateral y tenía una marcha antiálgica observable. Actividad agravantes incluyen correr, torcer o girar, sentarse a reposar transiciones, y la deambulación de la escalera. El paciente manejo su dolor con hielo y calor; sin embargo, el

aumento de el dolor llevó a ver a un cirujano

ortopédico. El diagnóstico fue confirmado por RM artrografía (Tesla 3T de Phillips), que reveló un cam-pinza atrapamiento femoroacetabular mixto izquierda con un desgarre en el labrum anterosuperior.Los síntomas del paciente son recalcitrantes a la terapia física, el cambio de actividad y la gestión médica. Ante la persistencia de los síntomas, la falta de éxito con el tratamiento conservador, y la imposibilidad de participar en la actividad física y el deporte, sin dolor, elegido para someterse a una intervención quirúrgica. La intervención quirúrgica incluyó osteoplastia condroplastia, una sinovectomía capsular, y una reparación del labrum superior anterior a través de dos portales artroscópicos. Las principales metas del paciente eran de regresar a la actividad física sin dolor y comenzar de fútbol americano universitario en el otoño. TEST Y MEDIDAS Dolor Durante el examen inicial, 10 puntos escala de calificación numérica del dolor (0 no dolor y 10 el peor dolor imaginable) se utilizó para provocar una clasificación objetiva del nivel de los pacientes el dolor. El paciente refirió un dolor 2/10 en reposo , 4/10 dolor con la deambulación prolongada, y un aumento a 5/10 con la cadera combinado de flexión y la rotación interna. Dolor general del paciente se redujo a un dolor 2/10 con medicamentos para el dolor Modo de andar Una evaluación general de la marcha se llevó a cabo para la deambulación muleta. El paciente fue capaz de deambular con dos muletas con un paso a través de patrón de marcha y aterrizar teniendo en la extremidad inferior izquierda de peso.

Rango de movimiento Cadera , rodilla, y el rango de movimiento del tobillo (ROM) se pusieron a prueba tanto activa como pasivamente como se describe por Norkin & White. mediciones de las extremidades inferiores bilaterales eran WNL y simétrica con la excepción de la cadera izquierda estaba un poco aprensivo pero estuvo de acuerdo con la evaluación del rango de movimiento pasivo (PROM). PROM de la cadera izquierda reveló lo siguiente: flexión de 90 grados, la rotación interna y externa 30 grados, 25 grados de abducción, aducción 10 grados, y extensión de la cadera 0 grados. Movimientos eran limitadas debido a nivel de dolor del paciente. Rendimiento muscular Rendimiento muscular del paciente se midió utilizando la prueba muscular manual como se describe por Hislop y Montgomery. Todas las pruebas se llevó a cabo manualmente por el mismo clínico de una manera libre de dolor. La cadera izquierda se puso a prueba dentro de las pautas ROM después de la operación y el dolor libre de la amplitud de movimiento disponible. Longitud muscular La longitud del músculo se probó en las extremidades inferiores del paciente. Extremidad inferior derecha del paciente dio positivo a los siguientes: Prueba de Ober para la longitud de la banda iliotibial y 90/90 de prueba para la izquierda una extremidad inferior de los músculos isquiotibiales longitud.El paciente dio positivo para las siguientes pruebas: Prueba de Ober, 90/90 de la prueba tendón de la corva, y Ely de prueba para la longitud del músculo recto femoral. La prueba de Thomas no se realizó en la cadera izquierda debido a nivel de malestar con la extensión de la cadera del paciente. Palpación La palpación de la musculatura de la cadera izquierda se evaluó mediante una escala de dolor de 5 puntos (Grado 0-4) como se describe por Hubbard y Berkoff. El criterio de clasificación es la siguiente: Grado 0: sin dolor;Grado I: dolor leve y sin mueca o estremecimiento; Grado II: dolor moderado plus mueca o estremecimiento;Grado III: dolor intenso estremecimiento más marcada o de retiro; Grado IV: ternura insoportable, los retiros de los pacientes con un toque de luz. 27 La palpación de la cadera del paciente de grado II (moderado) a lo largo del músculo ilíaco, tendón del iliopsoas común, aductores, y el vientre muscular del

tensor de la fascia lata revelada. El paciente también tenía grado I (leve) palpable alrededor de los portales quirúrgicos y la banda iliotibial proximal.

Valoración En el momento del examen, el paciente fue de dos días después de la cirugía con la ROM prescrito y precauciones que soportan peso. La evaluación de la postura y la ROM reveló un cambio compensatorio en el tronco de la extremidad inferior izquierda y la disminución de ROM cadera izquierda en todos los planos debido al dolor y aprehensión por parte del paciente. Fuerza muscular y pruebas de longitud reveló debilidad general y disminución de la longitud de la musculatura de la cadera que puede haber sido vinculado a las precauciones que soportan el peso, el desuso, y dolor. La palpación también reveló sensibilidad en la musculatura de la cadera anterior. Plan de rehabilitacion El programa de rehabilitación se basa en el protocolo después de cuatro fases : Rehabilitación postoperatoria El objetivo de la primera fase era proteger el tejido reparado, restaurar ROM, controlar el dolor y la inflamación, y restaurar el control neuromuscular. la Fase I por lo general dura de 4 a 6 semanas, dependiendo de los detalles específicos de la intervención quirúrgica , Los criterios recomendados para avanzar de la fase I a la fase II incluyó soporte todo el peso, mínimo dolor con la actividad de fase I, ROM ≥ 75% del lado sano, y los patrones de activación muscular adecuado (por ejemplo, de reclutamiento muscular adecuado con la actividad .) precauciones recomendadas incluyen: evitar el dolor de la cadera en flexion Durante esta fase, las intervenciones de terapia física incluyen las siguientes actividades: ROM bicicleta en tumbado boca abajo, balanceo cuadrúpedo y de pie IR / ER con la silla, con la asistencia activa y pasiva rango de movimiento dentro de las directrices post-operatorias en todos los planos de movimiento. En decúbito prono, que ha sido recomendada para prevenir las contracturas en flexión de cadera, La fisioterapia también consistió en ejercicios isométricos para la cadera y la pierna (por ejemplo, quad conjuntos, conjuntos de músculos isquiotibiales), resistieron IR propensa / ER, movimiento activo en tres subidas manera de la pierna (abducción, aducción y extensión de la cadera), puentes dobles de la pierna, y prensa de piernas, que se inició en la semana 6. En algunos casos, la

prensa de la pierna puede ser introducido antes, pero el protocolo quirúrgico debe dictar esas progresiones. El estiramiento suave para los glúteos, los isquiotibiales, y piriforme también se realizaron para mejorar la longitud del músculo, respetando las precauciones de movilidad. Hip flexor y aductor del estiramiento se inició en la semana después de la operación 4 con el fin de evitar cualquier irritación miotendinosa. En la experiencia de los autores, a principios de estiramiento y aumento de la actividad de los flexores de la cadera y aductores pueden conducir a dolor de tipo inflamatorio en los tendones. Estos resultados están apoyados por otros autores que han reportado resultados similares. La terapia manual se centró en la restauración de la movilidad de la articulación de la cadera a través del rango de movimiento pasivo y la movilización conjunta. Se ha recomendado para mover pasivamente la cadera a través de todos los movimientos, incluyendo circunducción para evitar adherencias intracapsulares. Recientemente, Beck encontró la formación de adherencias que se produce entre la cápsula articular y el cuello del fémur resecado puede conducir a la compresión de los tejidos blandos, apretando la labrum acetabular durante la flexión de la cadera y la rotación interna. Movilización conjunta comenzó en la semana después de la operación . Una parte de cada sesión de terapia consistió en la movilización de tejidos blandos, rango de movimiento pasivo (PROM), y la movilización conjunta. Actividad PROM debe estar libre de dolor y no presenta ningún signo de pinzamiento El Programa de ejercicio en el hogar del paciente también incluye movimiento pasivo. Además, la familia del paciente se le enseñó varias movimientos pasivos de la cadera El paciente fue visto por terapia física dos veces por semana.Después de 6 semanas de terapia física, el paciente había cumplido con todos los criterios y fue avanzado a la fase II. Fase II: Intermedio El objetivo de la fase II era proteger el tejido reparado, restaurar ROM, restaurar un patrón de marcha normal, y progresivamente aumentar la fuerza muscular. la Fase II comienza típicamente entre 4 a 6 semanas después de la cirugía, dependiendo del procedimiento quirúrgico y directrices de carga de peso. Los criterios recomendados para avanzar de la fase II a fase III incluyó la marcha libre de dolor con el peso completo, ROM, la fuerza de flexión de cadera> 60% , el resto de movimiento de la cadera (abd, . añadir, ext, IR, ER) El paciente evolucionó rápidamente a través de esta fase. La terapia física incluye ROM básica y el fortalecimiento de las actividades continuadas de la Fase I con la

adición de la bicicleta elíptica y mini marcha trampolín para el acondicionamiento cardiovascular. El programa del paciente incluía también una progresión de cadena cinética cerrada (CCC) en el que incluían: sentadillas bilaterales, Estos movimientos se limitan a el plano sagital y frontal con el fin de evitar el aumento de la tensión en la cadera. En consonancia con el modelo de interdependencia regional, ejercicios de fortalecimiento del core fueron introducidos durante esta fase debido a la interrelación entre la estabilidad proximal y la cadena cinética inferior La terapia manual por el fisioterapeuta se centró en la gestión de los tejidos blandos de la musculatura anterior de la cadera con énfasis en los illiopsoas, tensor de la fascia lata,y aductores El Programa de ejercicio en el hogar del paciente incluye la actividad de la Fase I y II, con la adición de acondicionamiento cardiovascular con la bicicleta elíptica y estática. A las 8 semanas después de la operación, el paciente cumplió con todos los criterios y se avanzó a la Fase III. Fase III: Avanzado El objetivo de la Fase III fue restaurar más resistencia y la fuerza muscular, mejorar la resistencia cardiovascular y optimizar el control neuromuscular, el equilibrio y la propiocepción. la Fase III típicamente se arranca entre 6 a 8 semanas después de la operación, dependiendo del paciente Los criterios recomendados para avanzar de la fase III de la fase IV incluyen la fuerza de flexión de cadera> 70% del lado sano, todos los demás movimientos de la cadera (abd, agregar, ext, IR, ER) Fuerza> 80% de la uninvolved . lado, la capacidad cardiovascular igual nivel anterior a la lesión, y la capacidad de participar en ejercicios de agilidad precauciones recomendadas incluyen: evitar estiramientos fuertes o estiramiento balístico, sin uso de la cinta de correr, evitando flexor de la cadera y la irritación de las articulaciones, y evitar deportes de contacto .En la experiencia de los autores, la cinta de correr se suspende debido al cambio en la marcha (por ejemplo, longitud de la zancada) que puede ocurrir. Por otra parte, los autores creen que este cambio en la marcha pueden causar aumento de las demandas de la musculatura de la cadera y la zona quirúrgica. Durante esta fase, el paciente continuó con la ROM básica y el fortalecimiento de las actividades de la fase II con la incorporación de la actividad más avanzada. ejercicios y movimientos básicos en el sistema TRX. Estiramientos básicos y técnicas de liberación miofascial se continuó con énfasis en el recto anterior, flexores de la cadera, tensor de la fascia lata, y aductores. La terapia manual

continuó con los tejidos blandos de la musculatura de la cadera y la movilización conjunta calificada. Fase IV: Específica Deportes El objetivo de la Fase IV es que el paciente vuelva a la competencia. . Esta fase se inicia normalmente entre 8 a 16 semanas, dependiendo del estado de los pacientes Los criterios recomendados para progresar de la Fase IV del deporte sin restricciones actividad incluye: fuerza de la cadera en flexión> 85% del lado sano, ROM completo sin dolor, la capacidad para realizar ejercicios específicos del deporte a toda velocidad, y la finalización con éxito de cualquier prueba relacionada con el deporte. Durante esta fase, el paciente continuó las actividades de rendimiento muscular de la Fase III con la adición de la actividad más avanzada. El paciente comenzó la actividad deportiva específica, incluyendo los ejercicios pliométricos de bajo nivel (por ejemplo, saltar la cuerda), ejercicios de agilidad multidireccionales (por ejemplo, ejercicios de escalera), y el entrenamiento de circuito. Los ejemplos de las variables manipuladas de ejercicio incluyen la velocidad del movimiento, planos de movimiento, El objetivo general era preparar al paciente para un entrenamiento avanzada mediante la mejora del equilibrio dinámico y el control excéntrico. Según sea necesario, se llevó a cabo la terapia manual para manejar cualquier de los tejidos blandos o conjuntas restricciones residuales.

RESULTADOS El paciente fue dado de alta en agosto de 2011 después de completar las 16 semanas de terapia física con los informes de 0/10 el dolor con las actividades de la vida diaria, entrenamiento con pesas, y la actividad deportiva (por ejemplo, correr, ejercicios de fútbol). La cadera izquierda tenía el movimiento libre de dolor y todas las pruebas musculares manuales de cadera y rodilla se calificaron un 5/5. Los autores no tienen acceso a un dinamómetro de mano o dispositivo isocinético que habría proporcionado una medición más objetiva de la fuerza muscular pacientes. Longitud muscular fue normal, salvo una leve opresión en el flexor de la cadera confirmada con la prueba de Thomas. El paciente tenía el control neuromuscular adecuada con una sola pierna y la actividad multidireccional demostrado por los pequeños movimientos compensatorios en la cadera, la rodilla y el tobillo.Este paciente cumplió con todos los objetivos de la Fase IV, salvo para los deportes de pruebas específicas de este modo fue programada

inmediatamente para comenzar los deportes avanzados de formación específica y la agilidad en la preparación para la próxima temporada de fútbol. Esto incluyó los deportes pruebas específicas y la creación de un programa de periodización. Seguimiento (1 mes) El nuevo examen reveló las mismas conclusiones al alta con ROM de la cadera normal, la fuerza muscular de la cadera 5/5, y sin signos de pinzamiento de cadera con la prueba de flexión-aducción-rotación interna (FADIR). El paciente aún tenía el control neuromuscular adecuada con sentadillas en una sola pierna y movimientos multidireccionales. El paciente tenía déficit de longitud muscular leve en los isquiotibiales y los flexores de la cadera. Programa de flexibilidad en casa del paciente fue revisado incluyendo técnicas de liberación miofascial utilizando un rodillo de espuma. Seguimiento (4 meses) A los cuatro meses de seguimiento, el paciente había reducido su masa corporal a 83,91 kg y presentado con una acumulación mesomórfico. El paciente también había regresado a la actividad sin restricción , libre de dolor que incluía correr, levantamiento de pesas y el entrenamiento de fútbol en la universidad. El paciente también tenía el control neuromuscular adecuada con sentadillas completas, balance de una sola pierna, sentadillas sola pierna y movimientos multiplanares. DISCUSIÓN La presencia de FAI en los futbolistas más jóvenes puede ser más frecuente de lo que se sospecha. De hecho, caprón et al examinó la prevalencia radiológica de FAI en 65 jugadores masculinos de fútbol universitario (edad, 21 ± 1,9 años) y se encontró que el 95% tienen una señal de menos de leva o atrapamiento de pinza y el 57% tienen síntomas de ambos ( mixto). A pesar de los avances en el diagnóstico y las intervenciones quirúrgicas todavía hay dudas en la literatura sobre la rehabilitación de estos individuos. Actualmente, sólo se encontró un caso de estudio que examinó la rehabilitación de un jugador de fútbol profesional de 25 años.

Este caso describe un programa de rehabilitación de cuatro fases para un atleta de fútbol de la escuela que se sometió a una cirugía artroscópica para un choque mixto FAI y un desgarre en el labrum anterosuperior. El paciente logra resultados exitosos con un retorno completo a la actividad deportiva y el fútbol después de 16 semanas de rehabilitación estructurado. El éxito global de estos pacientes depende del programa de procedimiento quirúrgico y la rehabilitación adecuada. Esto está apoyado por los hallazgos de Philippon y colegas que

examinaron los resultados de 45 atletas profesionales que se sometieron a la descompresión artroscópica de cadera FAI, la reparación del labrum y rehabilitación prescrito. En el promedio de 1,6 años de seguimiento, 42 (93%) de los atletas tenían regresado a la competición profesional. Es fundamental para el clínico a entender que cada fase en el proceso de rehabilitación se basa en la anterior, lo que permite una progresión segura. Las primeras fases de la rehabilitación deben enfatizar en evitar adherencias intraarticulares y fortalecimiento muscular aislado con el fin de recuperar el control neuromuscular apropiada. Las fases posteriores deben hacer hincapié en el control muscular dinámico y preparación para la actividad deportiva específica . Los autores también recomiendan el uso de una medida de resultado funcional objetivo como la escala funcional de la extremidad inferior (LEFS) en la consulta inicial y al alta para proporcionar una evaluación de los resultados más integral. Esta era una limitación del informe del caso actual. Para los jugadores de fútbol más jóvenes, los futuros estudios deberían centrarse en los factores de riesgo para el desarrollo de la FAI que puede estar relacionado a la posición, los métodos de entrenamiento,.La investigación futura debe centrarse también en los resultados del programa de rehabilitación de cuatro fases para los atletas más jóvenes en los deportes específicos que incluyen: danza, hockey y fútbol.

CONCLUSIÓN Hay poca evidencia con respecto a la rehabilitación de los atletas más jóvenes que se someten a una cirugía de cadera artroscópica. Este caso describe un programa de rehabilitación de cuatro fases para un jugador de fútbol de la escuela secundaria que se sometió a una artroscopia de cadera y de reparación del labrum. El éxito del programa de rehabilitación se basa en una progresión sistemática y la introducción de las intervenciones en el momento adecuado

Elaborado por IVONNE CANO M NOMBRE DEL RESIDENTE QUE LA ELABORA RESIDENTE II AÑO MEDICINA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE FUCS

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