REVISTA DE

PATOLOGÍA

RESPIRATORIA JUNTA DIRECTIVA DE NEUMOMADRID

COMITÉ DE REDACCIÓN

CONSEJO EDITORIAL

Presidente Rodolfo Álvarez-Sala Walther

Director José Ignacio de Granda Orive

Vicepresidente Neumólogo Mª Josefa Díaz de Atauri y Rodríguez de los Ríos

Codirector Segismundo Solano Reina

A. Agustí García Navarro J.L. Álvarez-Sala Walther R. Álvarez-Sala Walther J. Ancochea Bermúdez J.L. Bravo Bravo L. Callol Sánchez P. Casan Clará J. de Miguel Díez P. de Lucas Ramos M.J. Díaz de Atauri y Rodríguez de los Ríos S. Díaz Lobato J. Echave-Sustaeta María Tomé J. Flandes Aldeyturriaga J. Gallardo Carrasco J. Gómez de Terreros Sánchez F. González Aragoneses N. González Mangado J. Hernández Hernández J.L. Izquierdo Alonso C.A. Jiménez Ruiz M.A. Juretschke Moragues N. LLobregat Poyán A. López Encuentra

Vicepresidente Cirujano Torácico Yatwah Pun Tam Secretario Federico González Aragoneses

Redactor Jefe José Javier Jareño Esteban Secretario Comité de Redacción Victoria Villena Garrido Neumomadrid informa Barbara Steen

Tesorero Pilar Navío Martín Vocal Congresos Myriam Calle Rubio Vocal Científico Javier de Miguel Díez Vocal Grupos de Trabajo Mª Jesús Rodríguez Nieto Vocal Pediatría Mª Carmen Martínez Carrasco Vocal M.I.R. Felipe Villar Álvarez Expresidenta en ejercicio Pilar de Lucas Ramos

COMITÉ ASESOR S. Alcolea Batres C.J. Álvarez Martínez C. Almonacid Sánchez E. Arias Arias J. Flores Segovia B. Jara Chinarro J. Gaudó Navarro R. Girón Moreno J. Gómez de Terreros Caro M. Izquierdo Patrón A. López Viña R. Melchor Íñiguez J.M. Rodríguez González-Moro I. Sánchez Hernández

Secretaría Técnica de NEUMOMADRID Srta. Sonsoles Hernández Ayuso Príncipe de Vergara, 112, 28002 Madrid [email protected]

© NEUMOMADRID Soporte Válido: 279-R-CM ISSN 1576-9895 Depósito Legal M-43136-2000 Impreso en España Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicación no puede reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor.

M.J. Linares Asensio E. Mañas Baena P. Martín Escribano F. Morell Brotad N. Moreno Mata P. Navío Martín R. Moreno Balsalobre L. Otero García G. Peces-Barba Romero E. Pérez Rodríguez L. Puente Maestu Y. Pun Tam F. Rodríguez de Castro A. Salcedo Posadas A. Salvatierra Velázquez L. Sánchez Agudo V. Sobradillo Peña A. Varela de Ugarte H. Verea Hernando J.L. Viejo Bañuelos J. Villamor León J. Zapatero Gaviria

CONSEJO EDITORIAL INTERNACIONAL P. Barnes, London, Reino Unido J. Deslauriers, Canadá J. Gibson, Newcastle, Reino Unido S. Holgate, Southampton, Reino Unido R.W. Light, Tenessee, EE.UU. K.O. Fagerström, Helsinborg, Suecia P.D. Stein. Detroit, EE.UU. R. Yusen. St Louis, EE.UU.

Periodicidad 6 números al año Suscripción anual Profesionales: 53,86 €; Instituciones: 84,15 €; Extranjero (sin IVA): 90,75 € Suscripciones NEUMOMADRID. Tel. 915 643 525. [email protected] Edición ERGON. Revista de Patología Respiratoria. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid) http://www.ergon.es

REVISTA DE

PATOLOGÍA

RESPIRATORIA VOLUMEN 10 SUPLEMENTO 1 • MARZO 2007

XII CONGRESO DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (NEUMOMADRID)

SUMARIO Programa Científico

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Presentación M. Calle Rubio

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VII Curso Neumomadrid Síndrome de apnea del sueño en el anciano. Dr. J.M. Fernandez Sanchez-Alarcos Navegación virtual en broncoscopia: aplicaciones. Dr. A. Cosano Povedano Marcadores biologicos en el diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas. Dr. Andreo Garcia

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Mesa : Historia Natural de la EPOC Mortalidad en la EPOC. Dr J.L izquierdo Alonso x Consideraciones metodológicos en estudios de supervivencia. Dra. Pilar de Lucas Ramos x Problemas de adaptación de la ventilación no invasiva. ¿cuales son las causas y como solucionarlas? Dr. P. Navalesi. Pavia. Italia Mesa de Cirugía I: Técnicas Quirúrgicas en Cáncer Diseminado Técnicas quirúrgicas en el abordaje del derrame pleural maligno. Dr. Carlos Simón Adiego Tratamiento de la obstrucción de la via aerea. Dr. Ramón Moreno Indicaciones actuales en el tratamiento quirúrgico de las metástasis pulmonares. Dra. Gemma Maria Muñoz Molina

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Mesa de Pediatría Actualización en Fibrosis Quística. Dra. Adelaida Lamas Virus respiratorios emergentes. Dra. Mª Luz García El niño asmático visto desde la pediatría general. Dra. Mar Duelo

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Resúmenes de Comunicaciones JUEVES 12 DE ABRIL: Sala Unesco: Asma EPOC Ventilación Mecánica no Invasiva Sala 2: Otros Enfermería

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REVISTA DE

PATOLOGÍA

RESPIRATORIA VOLUMEN 10 SUPLEMENTO 1 • MARZO 2007

13 DE ABRIL: Sala Unesco: EPOC Oncología Cirugía EPOC Sueño Técnicas diagnósticas

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Sala 2: Tabaquismo

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Índice de autores de comunicaciones

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VIERNES

NEUMOMADRID

XII CONGRESO SOCIEDAD MADRILEÑA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA

PROGRAMA CIENTÍFICO

DATOS DE LA ASOCIACIÓN ORGANIZADORA JUNTA DIRECTIVA Presidente: Dr. Rodolfo Álvarez-Sala Walther Vicepresidente neumólogo: Dra. Mª Josefa Díaz De Atauri y Rodríguez de los Ríos Vicepresidente cirujano torácico: Dr. Yatwah Pun Tam Secretario: Dr. Federico González Aragoneses Tesorero: Dra. Pilar Navío Martín Vocal congresos: Dra. Myriam Calle Rubio Vocal científico: Dr. Javier De Miguel Díez Vocal grupos de trabajo: Dra. Mª Jesús Rodríguez Nieto Vocal pediatría: Dra. Mª Carmen Martínez Carrasco Vocal M.I.R.: Dr. Felipe Villar Álvarez Expresidenta en ejercicio: Dra. Pilar De Lucas Ramos COMITÉ CIENTÍFICO Presidente Comité Científico: Dr. Javier De Miguel Díez Vocales: Dra. Eva Arias Arias Vocales: Dr. Prudencio Díaz-Agero Álvarez

Vocales: Dr. Javier Ignacio Gaudó Navarro Vocales: Dr. José Luis García Satué Vocales: Dra. Rosa Mª Girón Moreno Vocales: Dr. Fulgencio González Garrido Vocales: Dra. Sagrario Mayoralas Alises Vocales: Dr. Juan Luis Rodríguez Hermosa COMITÉ DE CONGRESOS Presidenta Comité de Congresos: Dra. Myriam Calle Rubio Vocales: Dr. Carlos Almonacid Sánchez Vocales: Dr. Carlos José Álvarez Martínez Vocales: Dra. Sarah Beatriz Heili Frades Zinnermann Vocales: Dr. Luis Gómez Carrera Vocales: Dra. Beatriz Jara Chinarro Vocales: Dr. José Miguel Rodríguez González-Moro Vocales: Dr. Ignacio Muguruza Trueba Vocales: Dra. Mª Angeles Ruiz Cobos

Con el reconocimiento de:

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR)

Declarado de Interés Sanitario por la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales. 1

Jueves 12 de abril de 2007 SALAS UNESCO Y SALA 2 08:15-08:45 COMUNICACIONES SALA UNESCO 09:00-10:30 VIII CURSO NEUMOMADRID Moderadores: Dr. F. Canseco González. H. Principe de Asturias. Madrid Dra. M.J. Ferreiro Álvarez. H. Puerta de Hierro. Madrid. – Síndrome de apnea del sueño en el anciano. Dr. J.M. Fernandez Sanchez-Alarcos. H. Clínico San Carlos. Madrid – Navegación virtual en broncoscopia: aplicaciones. Dr. A. Cosano Povedano. H. Reina Sofia. Cordoba – Marcadores biologicos en el diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas. Dr. Andreo Garcia. H. Germans Trias i Pujol. Barcelona 10:30-11:00 DESCANSO SALA UNESCO 11:00-12:00 MESA: ABORDAJE TERAPEÚTICO DEL CANCER BRONCOGÉNICO. Moderadores: Dr. A. López Encuentra. H. 12 de Octubre. Madrid Dr. I. Muguruza Trueba. H. Ramón y Cajal. Madrid – El papel de la quimioterapia adyuvante en estadios precoces del cancer de pulmón. Dr. F. Hernando Trancho. H. Clinico San Carlos. Madrid. – Futuras drogas en el tratamiento del cancer de pulmón. Dr. Pieter E. Postmus. Belgica

SALA UNESCO 16:00-17:00 SESIÓN CLÍNICA Moderadores: Dra. Mª Jesus Gomez Nebreda. H. Clínico San Carlos. Madrid Dra. Beatriz Jara. H. de Getafe – Nodulos pulmonares bilaterales. A. Alcorta Mesas, J. de Miguel Díez, B. López-Muñiz Ballesteros, J. Hernández Vázquez, M..J. Chillón Martín, J.M. Cubillo Marcos. Servicio de Neumología. H Gregorio Marañón – Mujer diagnósticada de síndrome hipereosinofilico. N. Hoyos, S. Sánchez, C. Pinedo, M.P. Cano, A. Casanova, R. Girón, J. Ancochea. Servicio de Neumología. Hospital de la Princesa – Tratamiento del hemotórax persistente con agentes fibrinolíticos intrapleurales en pacientes con elevado riesgo. S.S. Cabanyes, J.M. Matilla, M. García Yuste, J. Quiroga, B. Gregorio, A. Cilleruelo. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Clínico de Valladolid. – Pseudotaponamiento cardiaco tras pleuroneumonectomía por mesotelioma pleural. N. Llobregat Poyán, F. Baquero López, M. López Perales, J.A. Garrido Alises. Servicio de Cirugía Torácica. H Central de la Defensa. – Carcinoma broncogénico familiar. L.A. Comeche Casanova, A. López Encuentra, R. Salama, M. Aguirre Pérez, P. Benavides Mañas, E. De Miguel Poch. Servicio de Neumología. Hospital 12 de Octubre. – Angina vasoespástica y síndrome de apnea-hipoapnea de sueño (SAHS). A propósito de un caso. F. Troncoso Acevedo, E. Mañas Baena, R. Esteban Calvo, S. Sánchez González, A. Sueiro Bendito, E. Pérez Rodríguez, M. Valle Falcones, I. Fernández Navamuel. Unidad de Sueño. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. 17:00-17:30 DESCANSO

12:00-13:00 MESA: TABACO Y SOCIEDAD Moderadores: Dr. I. Sánchez Hernández. H. de Guadalajara. Dr. J.L. Rodriguez Hermosa. H. Clínico San Carlos. Madrid. – Tratamiento multimodal del tabaquismo. Dr. L. Sánchez Agudo. Hospital Carlos III. Madrid – Impacto social de la aplicación de la ley antitabaco en la CAM. Dra. Ana Pastor. Secretaria Ejecutiva de Bienestar y Política Social del Partido Popular. – Financiación del tratamiento para dejar de fumar: pros y Contras. Dr. Angel Girao. Dirección General De Salud de la CAM 13:00-14:00 CONFERENCIA MAGISTRAL Moderador: Dr. R. Álvarez-Sala Walther. H. La Paz. Madrid. Inflamación local y sistémica en la exacerbación de la EPOC: causa o consecuencia. Dra J. Wedzicha. Londres. UK. SALA UNESCO 14:00-14:30 INAUGURACIÓN OFICIAL DEL CONGRESO 14:30-16:00 COMIDA

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17:30-18:30 MESA ASMA: De las guías a la práctica clínica Moderadores: Dr. C. Melero. H. 12 de Octubre Dra. Mª Angeles Ruiz Cobos. H. de Talavera. Toledo – Actualización Normativa GINA-2006. Dr. Antolin. H. Puerta de Hierro. Madrid – Nuevas evidencias terapeúticas. Dr. C. Villasante Fernández Montes. H. La Paz. Madrid 18:30-19:30 CASOS RELEVANTES: DISCUSIÓN INTERACTIVA Moderadores: Dr. J.L. García Satué. H. de Getafe. Madrid Dr. C.J. Álvarez Martínez. H. 12 de Octubre. Madrid Ponentes: Dra. Concha Prados. Hospital La Paz. Madrid Dra. R. Melchor Iñiguez. Fundación Jimenez Díaz. Madrid Dr. Eduardo de Miguel Poch. H. 12 de Octubre. Madrid 19:30 ASAMBLEA RESIDENTES SALA 2 16:00-17:00: COMUNICACIONES ENFERMERIA

17:30-19:00 MESA ENFERMERIA: NUEVAS FRONTERAS EN EL CUIDADO DEL ENFERMO RESPIRATORIO Tabaco Programas domiciliarios para el paciente con EPOC Cuidados del paciente con VMNI Viernes 13 de abril de 2007 SALA UNESCO Y SALA 2 8:30-8:45 COMUNICACIONES SALA UNESCO 09:00-10:30 MESA : HISTORIA NATURAL DE LA EPOC Moderadores: Dr. G. Peces Barba. Fundación Jimenez Díaz. Madrid Dr. J.L. Álvarez-Sala Walther. H. Clínico San Carlos. Madrid. – Mortalidad en la EPOC. Dr. J.L. Izquierdo Alonso. H. Universitario de Guadalajara. – Consideraciones metodológicos en estudios de supervivencia. Dra. Pilar de Lucas Ramos. H. Gregorio Marañón. Madrid. – ¿Podemos conseguir que nuestros pacientes con EPOC vivan más? Dr. Jorgen Vestbo Wythenshave. Hospital Manchester.UK 10:30-11:00 DESCANSO 11:00-12:00 MESA: ASMA BRONQUIAL Y MECANISMOS INFLAMATORIOS Moderadores: Dr. J. J.Jareño Esteban. H. Central de la Defensa. Madrid Dra. Mª. A. Juretschke Moragues. H. de Getafe. Madrid – Inflamación y remodelado en el asma bronquial. Dr. SvenErik Dahlén. Instituto Karolinska. Estocolmo. Suecia – ¿Es necesario el estudio alergologico en nuestros pacientes con asma bronquial? Dr. V. Plaza Moral. H. Sta. Creu i Sant Pau. Barcelona 12:000- 13:00 LECCIÓN DEL EXPERTO Moderadora: Dra S. Heili Frades. Fundación Jimenez Díaz. Problemas de adaptación de la ventilación no invasiva. ¿cuales son las causas y como solucionarlas? Dr. P. Navalesi. Pavia. Italia 13:00-14:00 ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL: APLICACIÓN DE LOS ESTUDIOS A LA PRÁCTICA CLÍNICA

Moderadores: Dr. J.I. Gaudo Navarro. H. Ramón y Cajal. Madrid. Dr. J. Ancochea Bermúdez. H. La Princesa. Madrid – Tratamiento actual de la FPI: ¿Es necesaria la biopsia pulmonar? Dr. F. Morell Brotad. H. Vall D'hebrón. Barcelona – Opciones terapeúticas: pasado, presente y futuro. Dr. Ron du Bois. National Heart and Lung Institute. Imperial College. London SALA 2 09:00-10:30 MESA DE CIRUGÍA I: TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN CÁNCER DISEMINADO Moderadores: – Técnicas quirúrgicas en el abordaje del derrame pleural maligno. Dr. Carlos Simón Adiego. Hospital Gregorio Marañón. Madrid – Tratamiento de la obstrucción de la via aerea. Dr. Ramón Moreno. Hospital La Princesa. Madrid – Indicaciones actuales en el tratamiento quirúrgico de las metástasis pulmonares. Dra. Gemma Maria Muñoz Molina. Hospital Ramón y Cajal. Madrid 11:00-12:00 MESA DE CIRUGÍA II : RECURSOS TÉCNICOS EN CIRUGÍA TORÁCICA Moderador: Dr. Zapatero. Fundación Jimenez Díaz. Madrid Cirugía de los tumores de Pancoast. Dr. Paolo Machiarini. Hospital Clinic. Barcelona 12:00-13:30 MESA DE PEDIATRIA Moderador: Dra. Isabel Barrio Gómez de Agüero. H. La Paz. Madrid – Actualización en Fibrosis Quística. Dra. A. Lamas.H. Ramón y Cajal – Virus respiratorios emergentes. Dra. M.L. García. H. Severo Ochoa. – Avances en asma. Dr. E. Villalobos. H. Alcazar de San Juan. Ciudad Real. – El niño asmático visto desde la pediatría general. Dra. M. Duelo. Atención Primaria SALA 2 14:0-16:00 COMIDA SALA UNESCO y SALA 2 16:00-17:00 COMUNICACIONES SALA UNESCO 17:00-17:30 PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN NEUMOMADRID Moderador: Dr. J. de Miguel. H. Gregorio Marañón. Madrid SALA UNESCO 17:30-18:30 ASAMBLEA 21:00 CENA OFICIAL DEL CONGRESO

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Jueves 12 de Abril SALA UNESCO 8:15-8:45 : SESIÓN POSTERS: ASMA Moderadores: Dra. Rocio García García. H 12 de Octubre Dra. I. Fernández Navarro. H. La Paz BRONQUIECTASIAS Y ASMA: ¿UNAASOCIACIÓN FRECUENTE? S. Sánchez Cuéllar, C. Pinedo, C. Cisneros, R. Girón, P. Cano, A. Casanova, E. Antón, J. Ancochea. Servicio de Neumología. Hospital La Princesa. Madrid RELACION ENTRE ASMA BRONQUIAL Y SENSIBILIZACION A EPITELIOS DE ANIMALES. M.A. Rueda Montero, M. Fuentes Alonso, J. de Miguel Díez, A. Ferreira Moreno, M.J. Chillón Martín M. Rubio Sotés. Servicio de Alergia y Neumología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid TIEMPO DE EVOLUCIÓN DESDE LAAPARICIÓN DE RINITIS HASTA EL DESARROLLO DE ASMA ALÉRGICO. M. Fuentes Alonso, J. de Miguel Díez, A. Ferreira Moreno, E. Ojeda, J. Elías, M.J. Chillón Martín, B. de la Parte, M. A. Rueda Montero, J.M. Cubillo Marcos. Servicio de Alergia y Neumología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid TERAPIA ANTI- IGE (XOLAIR) EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA ALÉRGICO GRAVE NO CONTROLADO. A. Pacheco Galván M. Hinojosa Macías A. Sueiro Bendito M. Sánchez Cano. Hospital Ramón y Cajal. Madrid SALA UNESCO 8:15 - 8:45: SESIÓN POSTERS: EPOC Moderadores: Dr. C. Almonacid Sánchez. H. Universitario de Guadalajara Dr. J. Hernandez Vázquez. H. Universitario Gregorio Marañón. Madrid IMPACTO DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL MANEJO DE LA EPOC EN ESPAÑA. J.L. Izquierdo, J.M. Rodríguez, A. Martín, E. Gobartt, P. de Lucas. Servicio de Neumología. Hospital de Guadalajara y Hospital Gregorio Marañón. Madrid RELACIÓN ENTRE PARÁMETROS INFLAMATORIOS Y DE ESTRÉS OXIDATIVO Y LA ACTIVIDAD FÍSICA COTIDIANA DESARROLLADA POR PACIENTES CON EPOC. V. Lores Gutierrez, F. García Río, B. Rojo Moreno, D. Romera Cano, D. Romero Ribate, A. Herranz, J. Fernández Lahera, J. Villamor León. Servicio de Neumología. Hospital La Paz. Madrid COMPARACIÓN DE LA REGULACIÓN DE LA RESPIRACIÓN ENTRE HOMBRES Y MUJERES MAYORES DE 65 AÑOS. S. Alcolea Batres, F. García Río, B. Rojo Moreno, M.A. Gómez Mendieta, V. Lores Gutierrez, M.T. Ramírez Prieto, J. Olivares, J. Villamor León. Servicio de Neumología. Hospital La Paz. Madrid LA RELACIÓN FEV1/FVC ORIGINA DIAGNOSTICOS DE EPOC FALSAMENTE POSITIVOS EN SUJETOS MAYORES DE 65 AÑOS. F. García Río, V. Lores Gutierrez, B. Rojo 4

Moreno, M. Miravitlles, M. Calle, J.M. Pino García, A. Martín, E. Gobartt. Servicio de neumología. Hospital La Paz. Madrid. Hospital Clinic. Barcelona LA DETERMINACIÓN DE LAACTIVIDAD FÍSICA COMO POSIBLE ALTERNATIVA A LA PRUEBA DE LA CAMINATA DE SEIS MINUTOS EN EL ÍNDICE BODE. V. Lores Gutierrez, B. Rojo Moreno, J. Olivares, M.T. Ramírez Prieto, R. Alvarez-Sala Walther, J.J. Cabanillas, M.A. Gómez Mendieta, F. García Río. Servicio de Neumología. Hospital La Paz. Madrid ESTUDIO DE LA RELACIÓN ENTRE LA INTENSIDAD DE ATENUACIÓN DEL PARÉNQUIMA PULMONAR Y LA TOLERANCIA AL EJERCICIO EN PACIENTES CON EPOC. M. Ramirez Prieto, B. Rojo Moreno, V. Lores Gutiérrez, M.I. Torres, L. Gómez Carrera, M. González Viñolis, D. Romera Cano, F. García Río. Servicio de Neumología. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital La Paz. Madrid RELACIONES CLÍNICO-FUNCIONALES DEL NIVEL DE ACTIVIDAD INFLAMATORIAY DEL GRADO DE ESTRÉS OXIDATIVO EN LAS VÍAS AÉREAS DE PACIENTES CON EPOC. M. Gonzalez Viñolis, V. Lores Gutierrez, B. Rojo Moreno, A. Herrnaz, D. Romero Ribate, J. Fernandez Lahera, J.J. Cabanillas, F. Garcia Rio. Servicio de Neumología. Servicio de Bioquímica. Hospital La Paz. Madrid VALORES DE REFERENCIA PARA VOLÚMENES PULMONARES ESTÁTICOS EN ANCIANOS DE MADRID. F. García Río, A. Dorham, B. Rojo Moreno, V. Lores Gutiérrez, J.M. Pino García, D. Romera Cano, M. González Viñolis, S. Alcolea Batres. Servicio de Neumología. Hospital La Paz. Madrid SALA UNESCO 8:15 - 8:45: SESIÓN POSTERS: VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA Moderadores: Dra. S. López Martín. H. Universitario Gregorio Marañón Dr. E. Zamora García. H. La Princesa REPRODUCIBILIDAD DE UN NUEVO MÉTODO NO INVASIVO PARA CUANTIFICAR LA AUTOPEEP DE FORMA NO INVASIVA Y RESPIRACIÓN A RESPIRACIÓN. G. Peces-Barba Romero, F. Suarez Sipmann, S.B. Heili Frades ,M.J.Rodríguez Nieto, P. González Arenas, M. Perez Marquez. Servicio de Neumología y Cuidados intensivos. Fundación Jiménez Díaz. Madrid SIMULADOR DE PULMÓN PARA EL APRENDIZAJE DE LA MECÁNICA PULMONAR EN VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA Y NO INVASIVA. S. Heili Frades, G. Peces-Barba Romero, M.J.Rodríguez Nieto, N. González Mangado. Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid VENTILACIÓN MECÁNICA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON ELA. DIEZ AÑOS DE EXPERIENCIA. S. Díaz Lobato, S. Mayoralas Alises, M.A. Gómez Mendieta, J. Gaudó Navarro, M.T. Salas, J. Mora, E. Pérez Rodríguez, A. Sueiro Bendito. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

DETERIORO DEL MATERIAL DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN UNA PLANTA DE NEUMOLOGIA. S. Díaz Lobato, S. Mayoralas Alises, J. Gaudó Navarro, M. Valle Falcones, I. Fernández-Navamuel Basozabal, E. Mañas Baena, E. Pérez Rodríguez, A. Sueiro Bendito. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid SUPERVIVENCIA DE ENFERMOS TRATADOS CON VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN FALLO VENTILATORIO AGUDO. A. Ochoa Ruiz, R. Moreno Zabaleta, R. Alonso Moralejo, S. Salgado Aranda, C.J. Álvarez Martínez, J.M. Echave-Sustaeta. Servicio de Neumología. Hospital 12 de Octubre. Madrid VENTILACIÓN MECÁNICA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA. EXPERIENCIA DE UN HOSPITALTERCIARIO. F. González Torralba, J.M. Echave-Sustaeta María-Tomé, C.J. Álvarez Martínez, T. Díaz Cambriles, R. García García, R. Moreno Zabaleta. Servicio de neumología. Hospital 12 de octubre. Madrid VENTILACION MECANICA NO INVASIVA DURANTE UN EPISODIO AGUDO. M.E. Casado lópez, M.T. Rio Ramirez, P. Alba García-Baquero, M.J. Peirón Puyal, J. M. Peñas Herrero. Servicio de Neumología Hospital Virgen de la Luz. Cuenca. SALA 2 8:15 -8:45: SESIÓN POSTERS: OTROS Moderadores: Dr. David Jimenez Castro. H. Ramón y Cajal Dra. Rosalía Laporta Hernández. H. Puerta de Hierro FACTORES PREDICTORES DE SUPERVIVENCIA EN FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA. A. Casanova, Z. Al-Nakeeb, N. Hoyos, A. Naranjo, S. Sánchez-Cuellar, E. Antón, R. Girón, J. Ancochea. Servicio de Neumología. Hospital de la Princesa. Madrid SERIE DE CASOS DE LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS EN ESPAÑA. E. Antón, A. Naranjo, Z. Al Nakeeb, V. Villena, C. Montero, A. Casanova, J. Ancochea. Servicio de Neumología. Hospital de la Princesa. Madrid SUPERVIVENCIA PROLONGADA EN LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS. J.R. Jarabo Sarceda, O. Rodríguez González, E. Fernández Martín, F. Hernando Trancho, A. Gómez García, J. Calatayud Gastardi, E. Hernández Sánchez, A.J. Torres García . Servicio de Cirugía Torácica. Hospital San Carlos. Madrid FILTROS DE CAVA, EXPERIENCIA SOBRE CIEN IMPLANTES CON EL MODELO LGM 30 D/U. S. Alcolea Batres, G. Garzón Moll, F. Baudraxler, MA. Gómez Mendieta, B. Ortega Cuesta, JJ. Cabanillas Martín, J. Fernández Lahera, R. ÁlvarezSala Walther. Servicio de Neumología. Hospital La Paz. Madrid IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON UN TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DE BAJO RIESGO. A. Alcorta Mesas, J. de Miguel Díez, M. Calderón, B. López-Muñiz Balles-

teros, M.J. Chillón Martín L. Puente Maestu J.M. Cubillo Marcos. Servicio de Neumología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid SALA 2 8:15 - 8:45: SESIÓN POSTERS: OTROS Moderadores: Dr. F. J. Roig Vázquez. H. Central de la Defensa ACTIVIDAD CIENTÍFICA ESPAÑOLA EN REVISTAS DE SISTEMA RESPIRATORIO EN SCIENCE CITATION INDEX (1973-2005). D. Romera Cano, F. García Río, R. Aleixandre Benavent, J.I. de Granda Orive, J.C. Valderrama Zurian, B. Rojo Moreno, A. Alonso Arroyo, J.L. Alvarez-Sala Walther. Hospital La Paz, Instituto de la Historia y Documentación lópez Piñero, Valencia. Hospital Central de la Defensa. Madrid ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE 1.000 ENSAYOS CLÍNICOS. PERFIL DE LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA CON FÁRMACOS EN LOS 2.000 EN EL ÁREA DE UN HOSPITAL. E. Fernández de Uzquiano, P. Lavilla Uriol, A. Gil Aguado, J. Frías Iniesta, F. Gayá Moreno, R. Álvarez-Sala Walther. Comité ético de investigación clínica del hospital La Paz. Madrid FINANCIACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN MADRILEÑA EN SISTEMA RESPIRATORIO A TRAVÉS DEL FONDO DE INVESTIGACIÓN SANITARIA. D. Romera Cano, F. García Río, V. Lores Gutiérrez, B. Rojo Moreno, M. Gonzalez Viñolis, A. Santiago Recuerda, J.I. de Granda Orive, J.L. Alvarez-Sala Walther. Servicio de Neumología Hospital La Paz. Madrid INVESTIGACIÓN CLÍNICA CON FÁRMACOS EN EL ÁREA MÉDICA DE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO DE TERCER NIVEL. ANÁLISIS DE 1.000 ENSAYOS CLÍNICOS. E. Fernández de Uzquiano, P. Lavilla Uriol, A. Gil Aguado, J. Frías Iniesta, F. Gayá Moreno, R. Madero Jarabo, R. Álvarez-Sala Walther. Comité ético de investigación clínica del hospital La Paz. Madrid NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD A TRICHODERMA VIRIDE. N. Cubero de Frutos, W.R. Chumbi Flores, A. Enríquiez Matas, M.J. Rodríguez Nieto, S. Quirce, R. Melchor. Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid PERFIL DE LAS ESPECIALIDADES QUE DERIVAN PACIENTES A UNA CONSULTA DE NEUMOLOGÍA EN UN HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL. S. Mayoralas Alises, P. Rodríguez Manzano, J.M. Díez Piña, D. Alvaro álvarez, P. Rodríguez Bolado, R. Pérez Rojo, A. Gaite Alvaro, S. Díaz Lobato. Servicio de Neumología y Admisión . Hospital de Móstoles. Madrid INFLUENCIA DE DISTINTAS VARIABLES EN LA INCIDENCIA DE MORTALIDAD DEL SERVICIO DE NEUMOLOGIA. M. Valle Falcones, M.P. Fadrique, C. Del Blanco, S. Díaz Lobato, Gaudo Navarro, E. Perez Rodríguez. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid INFLUENCIA DE LA HOSPITALIZACIÓN EN PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS INGRESADOS EN UN SERVICIO DE NEUMOLOGÍA. O. Navarrete Isidoro, J. de Miguel Díez, B. Jara Chinarro, A. Abad Fernández, J.L. García Satué, 5

M.A. Juretschke Moragues, J.A. Serrano Iglesias. Servicio de Neumología de los Hospitales Príncipe de Asturias, Gregorio Marañón y Getafe. Madrid

DAD MULTIDISCIPLINAR DE SUEÑO (1995-06). B. Carrillo Aranda, P. Quintana, P. Alonso, J. Jareño Esteban. Servicio de Neumología. Hospital de la Defensa. Madrid

TRANSFORMING GROWTH FACTOR BETA-1(TGF-_1) EN LA FIBROSIS QUÍSTICA(FQ). Z. Al Nakeeb, R.M. Girón Moreno, A. Salcedo Posada, S. Sánchez-Cuellar, A. Sequeiros, N. Hoyos, A. Xaubet, J. Ancochea. Servicio de Neumología. Hospitales La Princesa, Materno Infantil Gregorio Marañón y La Princesa. Madrid

ADHERENCIAA LOS PLANES DE AUTOTRATAMIENTO EN ASMA. PAPEL DE LA TELEMEDICINA. G. Latorre Marco, A. López Viña, M. Pascual Carrasco, J.A. Fragua Méndez, C. Hernández Salvador, P. García Sagrado. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

SALA 2 16:00 -17:00: SESION POSTERS: ENFERMERÍA Moderadores: EVOLUCIÓN CLÍNICA DE PACIENTES CON EPOC SEGÚN EL ESTADO NUTRICIONAL. E. Requeijo, E. Cabezas, V. Pinedo, M.L. Fernández, A. Martínez-Meca, C. Merchán, M.A. Viro, R.M. Girón. Servicio Neumología. Hospital de la Princesa. Madrid SEGURIDAD DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO INTRAVENOSO DOMICILIARIO EN LA FIBROSIS QUÍSTICA. E. Cabezas, V. Pinedo, E. Requeijo, A. Martínez-Meca, U. Palomo, C.H. Moreno, M.A. Viro, R.M. Girón. Hospital Servicio de Neumología. Hospital de La Princesa. Madrid ENFERMERÍA Y LA VMNI EN PACIENTES CON ELA. M. López de Munain Cantón, A. Diez Andrés. Servicio de neumología. Hospital de Txagorritxu. Alava RESULTADOS ALAÑO DEL INICIO DEL PROGRAMA DE DEHABITUACIÓN TABÁQUICA ENTRE EL PERSONAL DE LA FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ. A. Batanero Rodriguez, S. Álvarez López, N. Guzmán Gil, A. Gómez Calero, G. Peces- Barba. Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid ACTUACIÓN DE ENFERMERIA EN PATOLOGIA PLEURAL CON DRENAJE. M.S. Colino, C. Caturla, P. Martin, M.J. Anton, J. Jareño. Hospital Central de la Defensa. Madrid NEUMOTÓRAX: ESTUDIO DESCRIPTIVO DE VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS. M. Ayala Blanca, I.M. Flores Torres, A. Gomez Blanco, P.D. Arribas Manzanal, L.P. Rodríguez Rodróguez. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital San Carlos. Madrid DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE BRONQUIECTASIAS A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO. A. Gómez Blanco, P.D. Arribas Manzanal, M. Ayala Blanca, I. Flores Torres, L.P. Rodriguez Rodríguez. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital San Carlos. Madrid LA PROTEÍNA C REACTIVA HERALDO DEL EPOC EN EL TABAQUISMO. B, Carrillo Aranda J, Gomez de Terreros J, Maldonado C, Caro M Garcia Salmones J. Medina. Servicio de Neumología. Hospital de la Defensa y de La Princesa. Madrid SINDROME DE APNEA E HIPOAPNEA DEL SUEÑO EN MUJERES. DIEZ AÑOS DE EXPERIENCIA EN UNA UNI6

ESTUDIO DE LA REACTIVIDAD BRONQUIAL INESPECÍFICA: PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON METACOLINA. N. Aragón Diaz, V.M. Martínez, L. Hernando Callejo. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid Viernes, 13 de Abril SALA UNESCO 8:15-8:45: SESIÓN POSTERS: EPOC Moderadores: Dra. T. Díaz Cambriles. 12 de Octubre. Dr. Mario May Priego. H. Cruz Roja ANÁLISIS METABONÓMICO DEL CONDENSADO DEL AIRE EXHALADO EN SUJETOS CON EPOC Y TABAQUISMO: EN BUSCA DEL FENOTIPO METABÓLICO. S. B. Heili Frades, G. Peces-Barba Romero, M.J. Rodriguez Nieto, P. Villa Valverde, S. Perez Rial, J. Ruiz-Cabello Osuna, N. Gonzalez Mangado. Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid EVOLUCIÓN CLÍNICA DE PACIENTES CON EPOC SEGÚN EL ESTADO NUTRICIONAL. C. Pinedo, S. Sánchez Cuéllar, E. de Santiago, A. Naranjo, C. Valenzuela, R.M. Girón, J. Ancochea. Servicio de Neumología. Hospital de la Princesa. Madrid CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES INGRESADOS POR UNA EXACERBACION DE EPOC: DIFERENCIAS ENTRE VARONES Y MUJERES. S. Lucero, J. de Miguel Díez, F. Villar Álvarez, M.J. Chillón Martín, L. Puente Maestu, J.M. Cubillo Marcos. Servicio de Neumología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid ANÁLISIS DE COSTES ECONÓMICOS EN LOS PACIENTES CON EPOC ESTABLE. J. de Miguel Díez, P. Carrasco, M. Carballo, A. Gil, J. Rejas, E. Gobartt, R. Jiménez. Servicio de Neumología. Hospital Gregorio Marañón. Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Rey Juan Carlos. Madrid FACTORES RELACIONADOS CON EL CONSUMO DE RECURSOS SANITARIOS EN PACIENTES CON EPOC ESTABLE. RESULTADOS DEL ESTUDIO EPIDEPOC. J. de Miguel Díez, P. Carrasco, M. Carballo, A. Gil, J. Rejas, E. Gobartt, R. Jiménez. Servicio de Neumología. Hospital Gregorio Marañón. Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Rey Juan Carlos. Madrid CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE PACIENTES INGRESADOS CON DIAGNÓSTICO DE EXACERBACIÓN DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓ-

NICA. R. Alonso Moralejo, R. García García, M. Aguilar Pérez, C.J. Alvárez Martínez, F. Pozo Rodríguez, A. Ochoa Ruiz, S. Salgado Aranda. Servicio de Neumología. Hospital 12 de Octubre. Madrid UNIDAD DE TERAPIAS RESPIRATORIAS DOMICILIARIAS (UTRD). MODELO DE ORGANIZACIÓN DE TRATAMIENTOS EN EL DOMICILIO. R. Esteban Calvo, E. Mañas Baena, A. Sueiro Bendito, F. Troncoso Acevedo, E. Peréz Rodríguez. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid RELACIÓN DE LA FUERZA DE CONTRACCIÓN ISOMETRICA DEL CUADRICEPS (FCC) CON LA DISNEA, FEV1, TEST DE LA MARCHA (6MWT),Y LA COMPOSICIÓN CORPORAL EN UNA POBLACIÓN CON EPOC. J. Gómez de Terreros, M. Álvarez Guijuelos, C. Caro de Miguel, C. Gutiérrez Ortega, B. Carrillo Aranda, J Medina. Hospital de la Defensa y La Princesa. Madrid SALA UNESCO 8:15-8:45: SESIÓN POSTERS: ONCOLOGÍA Moderadores: Dr. J. Fernández Frances. H. Universitario de Guadalajara Dr. A. Gómez Martínez. H. Clinico San Carlos VÍA CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN DEL CARCINOMA PULMONAR. EXPERIENCIA Y RESULTADOS UTILIZANDO PET-TC. S. Alcolea Batres, M. Gonzalez Viñolis, D. Romero Ribate, D. Romera Cano, M Torres, M Nistal, F García Río, Álvarez-Sala Walther R . Servicio de Neumología. Hospital La Paz. Madrid IDENTIFICACIÓN DE 24 GENES DIFERENCIALMENTE EXPRESADOS ENTRE TEJIDO SANO Y TUMORAL DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA DE PULMÓN. E. Carrillo de Santa Pau, A. Molares, E. Caso, I. Sánchez, G.M. Muñoz Molina, I. Muguruza, R. Moreno, F. Carrillo Arias . Servicio de Investigación. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Unidad Bioinformática. Fundación ICHUVI. Hospital Universitario de Vigo LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET) EN LA ESTADIFICACIÓN DEL CARCINOMA BRONCOGÉNICO NO MICROCITICO INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE: SERIE DE 72 CASOS. J.M. Córcoles Padilla, S. Bolufer Nadal, M.E. Barroso Medel*, L.Hernández Blasco*, L.J.Cerezal Garrido, J.J. Mafé Madueño, B. Baschwitz Gómez,, J.M.Rodríguez Paniagua. Servicio de Neumología y Cirugía Torácica del Hospital Universitario de Alicante EMBOLIZACIÓN ARTERIAL PREVIA A LA CIRUGÍA: NUESTRA EXPERIENCIA. J.M.Córcoles Padilla, S. Bolufer Nadal, J.J. Mafé Madueño, L.J. Cerezal Garrido, B. Baschwitz Gómez, J.M. Rodríguez Paniagua. Neumología y Cirugía Torácica del Hospital Universitario de Alicante ANGIOPLASTIA EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE PULMÓN. D. Gómez de Antonio, P. Gámez

García, M. Córdoba Peláez, J. Moradiellos, A. Varela de Ugarte. Cirugía Torácica. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid ANÁLISIS DE LA CONCENTRACIÓN DE VEGF EN SUERO DE PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON CÁNCER DE PULMÓN. E. Carrillo de Santa Pau, M.V. Toledo, I. Muguruza, G.M. Muñoz Molina, I. Sánchez, S. Sacristán, E. Caso, F. Carrillo Arias. Hospital Ramón y Cajal. Madrid CAUSA DE MUERTE DISTINTA DE CARCINOMA BRONCOGÉNICO EN PACIENTES CON TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. P.D. Benavides Mañas, R. Moreno Zabaleta, A. López Encuentra, R. García Luján, M. Aguilar Pérez, J.L. Martín De Nicolas. Servicio de Cirugía torácica. Servicio de Neumología. Hospital 12 de Octubre. Madrid SALA UNESCO 8:15-8:45: SESIÓN POSTERS: CIRUGÍA Moderadores: Dr. J. C. Vázquez Pelillo. H. La Paz Dr. J.A. Pérez Antón. H 12 de Octubre LESIONES TORÁCICAS Y CIRUGÍA URGENTE. B. Gregorio Crespo J. Quiroga Martínez S. Cabanyes Candela A. Cilleruelo Ramos M. Castanedo Allende J.M. Matilla González F. Heras Gómez G. Ramos Seisdedos. Servicio de Cirugía torácica. Hospital Clínico Valladolid HERNIA DIAFRAGMÁTICA DE ETIOLOGÍA TRAUMÁTICA. A PROPÓSITO DE 15 CASOS. B. Gregorio Crespo, J. Quiroga Martínez, S. Cabanyes Candela, A. Cilleruelo Ramos, J.L. Duque Medina, M. García Yuste, F. Heras Gómez, G. Ramos Seisdedos. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Clínico Valladolid. CIRUGÍA RECONSTRUCTORA TRAQUEOBRONQUIAL. P. Díaz Agero, J. García Girón, J. Gil Alonso, J.M Córcoles Padilla, S. Bolufer Nadal, J.J. Mafé Madueño, M. Casillas Pajuelo, J.M. Rodríguez Paniagua. Servicio de Neumología. Hospitales de La Paz. Madrid. Hospital de Alicante. UTILIDAD DE LA FIBROBRONCOSCOPIA INTRAOPERATORIA A TRAVÉS DE TUBO DE DOBLE LUZ EN CIRUGÍA VIDEOTORACOSCÓPICA. E. Fernández Martín, O. Rodríguez González, J.R. Jarabo Sarceda, A.M. Gómez Martínez, C. Martín Trapero, J. Calatayud Gastardi, F. Hernando Trancho. Hospital Clínico San Carlos. Madrid ABORDAJE ANTERO-SUPERIOR DEL ESTRECHO TORÁCICO. C. Simón Adiego, N. Moreno Mata, G. González Casaurrán, L. Azcárate Perea, J.M. Ligero Ramos, C. González Rodrigálvarez, R. Peñalver Pacual F. González Aragoneses. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Gregorio Marañón. Madrid NEUMOTÓRAX PRIMARIO PRIMER EPISODIO. DESCRIPCIÓN DE UNA SERIE CONSECUTIVA DE CASOS. ANÁLISIS DE LA RECIDIVA. N. Moreno-Mata, G. González Caaurrán, C. Simón Adiego, R. Peñalver Pascual, F. González Aragoneses. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Gregorio Marañón. Madrid 7

TRATAMIENTO DE LA HIPERHIDROSIS MEDIANTE SIMPATECTOMÍA BILATERAL VIDEOTORACOSCÓPICA: ANÁLISIS DE NUESTRA EXPERIENCIA. L. Jiménez Hiscock C.E. García Franco J.L. Bravo Bravo J. Zapatero Gaviria. Servicio de Cirugía Torácica. Fundación Jiménez Díaz. Madrid NUESTRA EXPERIENCIA CON LA INCISIÓN HEMICLAMSELL. S. Bolufer Nadal, J.M. Córcoles Padilla, L.J. Cerezal Garrido, J.J. Mafé Madueño, B. Baschiwitz Gómez, J.M. Rodriguez Paniagua. Hospital General Universitario de Alicante. SALA UNESCO 16:00-17:00: SESIÓN POSTERS: EPOC Moderadores: Dr. M.A. Racionero Casero. H. de Fuenlabrada Dr. A. Ortega González. H. Nuestra Señora de la salud IMPORTANCIA DEL INFORME CLÍNICO EN PACIENTES DADOS DE ALTA CON DIAGNÓSTICO DE EPOC. M. Fuentes Alonso, S. López Martín, J.M. Rodríguez González-Moro, A. Ferreira Moreno, F. Villar Alvarez, E. Ojeda Castillejo, P. de Lucas Ramos. Servicio de Neumología Hospital Gregorio Marañón. Madrid ¿SE AJUSTAN A CRITERIOS ESTABLECIDOS LAS HOSPITALIZACIONES DE LAS EXACERBACIONES DE LOS PACIENTES EPOC? B. Lopez-Muñiz-Ballesteros, P. de Lucas Ramos, A. Alcorta Mesas, S. Lucero, M.J. Chillón, S. López Martín, J.M. Rodríguez González-Moro. Servicio de Neumología Hospital Gregorio Marañón. Madrid TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AL ALTA DE LOS PACIENTES INGRESADOS POR EXACERBACIÓN DE EPOC. S López Martín JM Rodriguez González-Moro B LopezMuñiz Ballesteros A Alcorta Mesas F Villar Alvarez S Lucero P de Lucas Ramos. Servicio de Neumología Hospital Gregorio Marañón. Madrid PERFIL DE PRESCRIPCIÓN DEL O2 LÍQUIDO EN LA CAM RESULTADOS DE UNA ENCUESTA. S. Díaz Lobato, S. Mayoralas Alises, E. Mañas Baena, R. Gómez, A. Hernando Sanz, J. Gaudó Navarro, E. Pérez Rodríguez, A. Sueiro Bendito. Servicio de neumología Hospital Ramón y Cajal. Madrid INFLUENCIA DEL GÉNERO EN LOS PARÁMETROS DE CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA. S. Lopez-Martín J.M. Rodríguez González-Moro* A. Martín Centeno** J.L. Izquierdo Alonso*** E. Gobartt**** I. Díaz** P de Lucas Ramos*. Servicio de Neumología. Hospital de Guadalajara. Hospital Gregorio Marañón. Madrid PERFIL DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS PACIENTES CON EPOC EN ESPAÑA. J.M. Rodríguez González-Moro*, A. Martín Centeno**, J.L. Izquierdo Alonso***, E. Gobartt****, I. Díaz**, P. de Lucas Ramos*, P. de Lucas Ramos*. Servicio de Neumología. Hospital de Guadalajara. Hospital Gregorio Marañón. Madrid 8

UTILIDAD DE LA DETERMINACIÓN DE LAACTIVIDAD FÍSICA COTIDIANA MEDIANTE ACELERÓMETRO PARA EVALUAR EL RIESGO DE HOSPITALIZACIÓN POR EXACERBACIÓN DE LA EPOC. B. Rojo Moreno, F. García Río, V. Lores Gutiérrez, C. Villasante Fernández, C. Prados, M. González Viñolis, S. Alcolea Batres, J. Villamor León. Servicio de Neumología. Hospital La Paz. Madrid SALA UNESCO 16:00-17:00: SESIÓN POSTERS: SUEÑO Moderadores: Dra. A. Nieto Barbero. H. Clínico San Carlos Dr. Máximo Gómez Fernández. H. Nuestra Señora del Prado. Talavera FACTORES QUE DETERMINAN LA FRACCIÓN EXHALADA DE ÓXIDO NÍTRICO EN EL SÍNDROME DE APNEA-HIPOPNEA DEL SUEÑO. B. Rojo Moreno, M.T. Ramírez Prieto, J. Fernández Lahera, V. Lores Gutiérrez, D. Romero Ribate, J. Olivares, L. Gómez Carrera, F. García Río. Servicio de Neumología. Hospital La Paz. Madrid ESTUDIO DE POSIBLES FACTORES RELACIONADOS CON LA PRESIÓN SISTÓLICA DE LA ARTERIA PULMONAR EN PACIENTES CON SAHS. M.A. Arias, F. García Río, A. Alonso Fernández, B. Rojo Moreno, V. Lores Gutierrez, M.T. Ramírez Prieto, M. González Viñolis, J. Villamor León. Servicio de Neumología. Hospital La Paz. Madrid EXPERIENCIA DE POLIGRAFÍAS RESPIRATORIAS DOMICILIARIAS V/S HOSPITALARIAS EN HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL. M.F. Troncoso Acevedo, R. Esteban Calvo, E. Mañas Baena, A. Sueiro Bendito, E. Perez Rodriguez, A. Muriel S. Sanchez Gonzalez, R. Gomez García. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid CARGA ASISTENCIAL DE LA PATOLOGÍA DE SUEÑO EN UN SERVICIO DE NEUMOLOGÍA DE UN HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL. S. Mayoralas Alises, S. Díaz Lobato, R. Pérez Rojo, D. Alvaro Alvarez, JM. Díez Piña, P. Rodríguez Bolado, A. Gaite Alvaro, P. Rodríguez Manzano. Servicio de Neumología. Hospital de Móstoles. Madrid FRECUENCIA Y UTILIDAD DEL USO DE CORTICOIDES TÓPICOS PARA PREVENIR LA RINITIS EN EL SÍNDROME DE APNEAS E HIPOPNEAS DEL SUEÑO. A. Ochoa Ruiz, F. González Torralba, R. Alonso Moralejo, S. Salgado Aranda, V. Pérez González, M.J. Díaz de Atauri. Servicio de Neumología. Hospital 12 de Octubre. Madrid TEST DE LATENCIA MÚLTIPLE DE SUEÑO EN UNA UNIDAD DE TRASTORNOS RESPIRATORIOS DURANTE EL SUEÑO. F. González Torralba, M.J. Díaz de Atauri Rodríguez de los Ríos, J. Sayas Catalán, T. Díaz Cambriles, R. García García, R. Moreno Zabaleta. Servicio de Neumología. Hospital 12 de Octubre. Madrid ¿INFLUYE EL TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE UN ICTUS HASTA LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIO DE SUE-

ÑO EN LA GRAVEDAD DEL SÍNDROME DE APNEAS HIPOPNEAS DURANTE EL SUEÑO? F. González Torralba, M.J. Díaz de Atauri Rodríguez de los Ríos, A.M. Ochoa Ruiz, J. Sayas Catalán, L. Ballesteros, J. Díaz Guzmán. Servicio de Neumología. Hospital 12 de Octubre. Madrid LEPTINA: ¿HORMONA IMPLICADA EN EL SÍNDROME DE APNEA E HIPOAPNEA DEL SUEÑO? N. Hoyos, C. Martin, S. Sanchez, Z. Al nakeeb, L. Alonso-Hernández, A. Rodríguez, R. Giron, E. Zamora. Servicio de Neumología. Hospital La Princesa. Madrid VARIABILIDAD DIAGNÓSTICA EN LOS CRITERIOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SÍNDROME DE APNEA-HIPOPNEA DEL SUEÑO. F. Villar Álvarez, S. López Martín, J.M. Rodríguez González-Moro, S. Lucero, A. Alcorta Mesas, B. López-Muñíz Ballesteros, A. Ferreira Moreno, P. de Lucas Ramos Servicio de Neumología. Hospital 12 de Octubre. Madrid

EVALUACIÓN DE LOS FACTORES PREDISPONENTES DE LOS EMPIEMAS DIAGNOSTICADOS EN CINCO HOSPITALES DE LA COMUNIDAD DE MADRID EN UN PERÍODO DE DOS AÑOS. N. Abad Santamaría, R. Melchor Iñiguez, Y.W Pun Tam, M. Izquierdo Patrón, B. Steen, J.J. Jareño Esteban, V. Villena Garrido, M. Yoldi Rodríguez. Hospital Severo Ochoa, Fundación Jiménez Díaz, La Princesa y Alcorcón. Madrid TRASUDADOS/EXUDADOS. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA. S. Sánchez-González, E. Pérez-Rodríguez., E.M. Guerra-Alía, M.F. Troncoso-Acevedo, R.M. Gómez-García, A. Hernando-Sanz, M. Valle-Falcones, E. Mañas-Baena. Servicio de Neumología y Oncología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid UTILIDAD DE UN SEGUNDO ESTUDIO EN EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DEL DERRAME PLEURAL. A. Hernando Sanz E. Pérez Rodríguez C. Sempere Ortega R. Gómez García M. Valle Falcones I. Fernández Navamuel E. Mañas Baena. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

SÍNDROME DE APNEA-HIPOPNEA DEL SUEÑO: RELACIÓN ENTRE TABACO Y COMORBILIDAD VASCULAR. A. Alcorta Mesas, B. López-Muñiz Ballesteros, S. Lopez Martin, S. Lucero, F. Villar Alvarez, J.M. Rodríguez González-Moro, P. de Lucas Ramos. Servicio de Neumología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid

UTILIDAD DEL ADA PARA DISCRIMINAR TRASUDADOS DE EXUDADOS. CORRELACIÓN ADA-PROTEINAS EN LÍQUIDO PLEURAL. A. Hernando Sanz, E. Pérez Rodríguez, M. Valle Falcones, R. Gómez García, I. Fernández Navamuel, D. Kopecna, M.F. Troncoso Acevedo. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

SALA UNESCO

PARÁMETROS DE BENIGNIDAD EN EL QUILOTORAX. R.M. Gómez García, E. Pérez Rodríguez, A. Hernando Sanz, M. Valle Falcones, I. Fernandez, Navamuel Basozabal, M.F. Troncoso Acevedo, M. Alonso Plasencia, R. Esteban Calvo. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

16:00-17:00: SESIÓN POSTERS: TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Moderadores: Dra. Yolanda Martínez Abad. H. Gregorio Marañón Dr. Felipe Canseco. H. Príncipe de Asturias RENTABILIDAD DIAGNÓSTICA DE LA BIOPSIA TRANSBRONQUIAL EN NUESTRA PRÁCTICA CLÍNICA. M. Izquierdo Patrón, B. Steen, P. Dhimes Tejeda*. Hospital de Neumología y Anatomía Patológica. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid TERAPIA TRAQUEOBRONQUIAL MEDIANTE BRONCOSCOPIA RÍGIDA. B. Gregorio Crespo, J. Quiroga Martínez, S. Cabanyes Candela, A. Cilleruelo Ramos, M. Matilla González, M. García Yuste, F. Heras Gómez, M. Castanedo Allende. Servicio de Cirugía Torácica Hospital Clínico Valladolid

VEGF Y UTILIDAD DIAGNOSTICA EN DERRAMES PLEURALES DE DIFERENTE ETIOLOGÍA. ¿ES UN PARÁMETRO ÚTIL? R.M. Gomez Garcia, E. Perez Rodriguez, A. Hernando Sanz, M. Valle Falcones, I. Fernandez, Navamuel Basozabal, S. Sanchez Gonzalez, D. Kopecna, E. Mañas Baena, Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid RENDIMIENTO EN EL DIAGNÓSTICO SEGUN EL NUMERO DE MUESTRAS EN LA BIOPSIA PLEURAL CERRADA. M. Alonso, E. Pérez-Rodriguez, D. Kopechna, R. Gomez, M. Valle, I. Fernández, S. Sanchez, MF. Troncoso. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal

UTILIDAD DEL PIG-TAIL RADIODIRIGIDO EN PATOLOGÍA PLEURAL: NUESTRA EXPERIENCIA. Bolufer Nadal, S. Córcoles Padilla, J.M. Mafé Madueño, J.J. Cerezal Garrido, L.J. Baschwitz Gómez, B. Rodríguez Paniagua J.M. Hospital General Universitario de Alicante. Servicio de Cirugía Torácica

LA BIOPSIA PLEURAL PERCUTÁNEA COMO HERRAMIENTA DIAGNÓSTICA. EXPERIENCIA EN NUESTRO MEDIO. B. Steen, A. Ramos Pinedo, M. Izquierdo Patrón, A. Gómez Martínez* P. Dhimes Tejeda** M. García-Salmones Martín M. J. Linares Asensio E. de Higes Martínez. Servicio de Neumología Fundación Hospital Alcorcón. Servicio Cirugía Torácica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

TRATAMIENTO PALIATIVO DE DERRAMES PLEURALES MALIGNOS MEDIANTE UN SISTEMA IMPLANTABLE DE RESERVORIO SUBCUTÁNEO DE USO AMBULATORIO. F. J. Moradiellos, P. Gámez, M. Córdoba, D. Gómez, A. Varela. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Puerta de Hierro. Madrid

COBERTURA DE LOS ANAEROBIOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS EMPIEMAS DIAGNOSTICADOS EN CINCO HOSPITALES DE LA COMUNIDAD DE MADRID EN UN PERÍODO DE DOS AÑOS. N. Abad Santamaría, R. Melchor Iñiguez, Y.W Pun Tam, M. Izquierdo Patrón, B. Steen, J.J. Jareño Esteban, V. Villena Garrido, M. Yoldi Rodríguez. Hos9

pital Servero Ochoa, Fundación Jiménez Díaz, La Princesa, Alcorcón. Madrid NEUMONÍAADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. EXPERIENCIA EN UN HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO (20042006). J. Jareño Esteban, L. Saenz, J.I. de Granda Orive, E. Arias Arias, F. Villegas Fernández, A. Garcia de la Llana, F. Casas, J.M. Martínez Albiach. Servicio de Neumología y Cuidados. Hospital Central Gómez Ulla. Madrid INFECCIONES RESPIRATORIAS POR VIRUS EMERGENTES: METAPNEUMOVIRUS HUMANO Y BOCAVIRUS. M.L. García-García, C. Calvo Rey, S. Quevedo Teruel, O. Carvajal del Castillo, I. Casas Flecha, P. Pérez-Breña. Servicio de Pediatría Hospital Severo Ochoa. Laboratorio Gripe y Virus Respiratorios. Centro Nacional de Microbiología Instituto Salud Carlos III. Majadahonda. Madrid. COMPARACIÓN DE LA SUPERVIVENCIA DEL TRASPLANTE PULMONAR UNILATERAL Y BILATERAL EN LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA Y EL ENFISEMA PULMONAR. C. López García-Gallo, R. Laporta, D. Gómez de Antonio, G. Mora, B. Gil, C. García Fadul, A. Trisán, M.J. Ferreiro. Servicio de Neumología. Hospital Puerta de Hierro. SALA 2 16:00 -17:00: SESIÓN POSTERS: TABAQUISMO Moderadores: Dr. J. Gallardo Carrasco. H. de Guadalajara Dra. Susana Florez Martín. H. Severo Ochoa RESPUESTA INFLAMATORIA INESPECIFICA EN UNA POBLACIÓN EXPUESTA AL ASBESTO. REPERCUSIÓN DEL TABAQUISMO. M.J. Buendia, B. Carrillo, J. Medina Font, M.C. Caro Miguel, J.A. Maldonado, F. Javier Gómez de Terreros. Hospital Central de la Defensa. Hospital de Leganés. Hospital La Princesa. Madrid SEGUIMIENTO EVOLUTIVO DE LA PREVALENCIA DEL HÁBITO TABÁQUICO Y LA CONCENTRACIÓN SÉRICA DE LÍPIDOS EN UNA POBLACIÓN HOMOGÉNEA. F.J. Gómez de Terreros Sánchez, J. Medina Font, C. Gutiérrez Ortega, B. Carrillo Aranda, C. Caro de Miguel, J.A. Maldonado Sanz. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Centro de Instrucción Medicina Aeroespacial. SITUACIÓN DE ESPAÑA Y DE LOS PAÍSES DE LA UNIÓN EUROPEA EN LA RED DE COLABORACION CIENTÍFICA ENTRE INSTITUCIONES EN EL ÁREA DE TABAQUISMO. S. Villanueva Serrano, J.L. de Granda Orive, R. Aleixandre Benavent, F. García Río, J.C. Valderrama Zurían, A. Alonso Arroyo. Servicio de Intensivos. Hospital Comarcal de Melilla, Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla PRODUCTIVIDAD, VISIBILIDAD E INFLUENCIA EN LA RED DE COLABORACION CIENTÍFICA ENTRE ESPECIALIDADES MÉDICAS EN EL ÁREA DE TABAQUISMO (1999-2003). S. Villanueva Serrano, J.L. de Granda Orive, R. Alei10

xandre Benavent, F. García Río, J.C. Valderrama Zurían, A. Alonso Arroyo. Servicio de Intensivos hospital Comarcal de Melilla, Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Instituto de Historia de la ciencia y Documentación López Piñero, Servicio de Neumología. Hospital de la Paz. Madrid ABORDAJE TERAPEUTICO DEL FUMADOR OCASIONAL. M.I. Cristobal Fernandez, J.J. Ruiz Martin, A. Cicero Guerrero, N. Amor Besada, M. Mayayo Ulibarri, C.A. Jimenez Ruiz. Unidad Especializada en Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Madrid TABAQUISMO Y TRASTORNOS MENTALES: PERFIL DE LA POBLACIÓN QUE ACUDE A UNA UNIDAD PUBLICA DE TRATAMIENTO PARA DEJAR DE FUMAR. J.M. Carreras B. Maldonado I. Fletes M. Quesada B. Sánchez L. Sánchez Agudo. Servicio de Neumología. Hospital Carlos III. Madrid CAMBIOS EN LA FUNCIÓN PULMONAR Y EN LAS CIFRAS DE TENSIÓN ARTERIAL TRAS ELABANDONO DE TABACO. J.M. Diez Piña, D. Alvaro Alvarez, S. Mayoralas Alises, R. Pérez Rojo, P. Rodríguez Bolado, V. Román Guerra, L. Serrano Gil. Servicio de Neumología. Hospital de Móstoles. Madrid FACTORES PREDICTORES DE ÉXITO DE ABSTINENCIA TABÁQUICAA 6 MESES. J.M. Diez Piña M.P. Rodríguez Bolado M.D. Alvaro Alvarez R. Pérez Rojo S. Mayoralas Alises A. Gaite Alvaro L. Serrano Gil V. Román Guerra. Servicio de Neumología. Hospital de Móstoles. Madrid CREACIÓN DE UNA CONSULTA ESPECIALIZADA EN TABAQUISMO PARA TRABAJADORES DEL HOSPITAL DE LA PRINCESA, DENTRO DEL PROGRAMA “HOSPITAL SIN HUMO” DE LA CAM. A. Naranjo San Miguel E. De Santiago Z. Al-Nakeeb C. Pinedo S. Sánchez Cuellar J. Gómez-Zamora J. Ancochea. Servicio de Neumología. Hospital de la Princesa. Madrid INCREMENTO PONDERAL Y PROCESO DE DESHABITUACIÓN TABÁQUICA. M.T. Río Ramírez, M.E. Casado López, M.J. Peirón Puyal, P. Alba García-Baquero, J.M. Peñas Herrero. Servicio de Neumología. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca PERFIL DEL HÁBITO TABÁQUICO EN PERSONAL HOSPITALARIO. S. Llerena Floreano, I. Aranda García, C. Blanco del Fuentes, A. Sánchez Mencia, M. Alfonso Trigo, S. Moreno Regidor, E. Pérez Rodríguez. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN FUMADORES CON TRASTORNO MENTAL. J.M. Carreras B. Maldonado I. Fletes M. Quesada B. Sanchez L. Sanchez Agudo. Servicio de Neumología. Hospital Carlos III. Madrid REVISIÓN DE LA APLICACIÓN CLÍNICA DEL TEST DE RECOMPENSA. N. Amor Besada, A. Cicero Guerrero, J.J. Ruiz Martín, M. Mayayo Ulibarri, C.A. Jimenez Ruiz, M. Cristóbal Fernández. Unidad Especializada en Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Madrid

¿HAY DIFERENCIAS ENTRE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES DE UNA CONSULTA DE DESHABITUACIÓN TABÁQUICA ENTRE HOSPITALES DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL? E. Pérez Rodríguez S. Mayoralas Alises S. Díaz Lobato J.M. Díez Piña A. Pacheco Galván M.D. Álvaro Álvarez J. Gaudó Navarro P. Rodríguez Bolado. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

TABAQUISMO EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE S.A.H.S. ¿EXISTEN DIFERENCIAS CON LA POBLACIÓN GENERAL? A. Ferreira Moreno, S. López Martín, M. Fuentes Alonso, E. Ojeda Castillejo, E. Núñez, J.M. Rodríguez GonzálezMoro, P. de Lucas Ramos. Servicio de Neumología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid

EVALUACIÓN DE LA ABSTINENCIA EN UNA CONSULTA DE DESHABITUACIÓN PARA PERSONAL HOSPITALARIO. E. Pérez Rodríguez S. Díaz Lobato J. Gaudó Navarro A. Pacheco Galván M. Valle Falcones I. Fernández-Navamuel Basozabal S. Moreno Regidor A. Sueiro Bendito. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

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XII CONGRESO DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA D E N E U M O L O G Í A Y C I R U G Í A TO R Á C I C A (NEUMOMADRID) Madrid, 12 y 13 de abril de 2006

PENDIENTE PRESENTACIÓN MYRIAM CALLE RUBIO

Correspondencia: Dr. Recibido:

REV PATOL RESPIR 2007; 10(X): X-X

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VIII CURSO NEUMOMADRID

Síndrome de apnea del sueño en el anciano J.M. Fernández Sánchez-Alarcos Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

En los años ochenta varios estudios apreciaron que el síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) era muy prevalente en el anciano. Utilizando como criterio un indice de apnea > 5, observaron frecuencias de SAHS entre un 28 y un 73%1. Algunos de estos trabajos se realizaron sobre poblaciones sin síntomas compatibles o no seleccionadas por sospecha de la enfermedad, lo que llevó a diversos autores a expresar la opinión de que los tratornos respiratorios del sueño (TRS) son muy prevalentes en los ancianos en estudios epidemiológicos, pero al tener manifestaciones y consecuencias clínicas menos relevantes son atendidos con menos frecuencia en las unidades de sueño. Esta idea, desarrollada en los años ochenta pero vigente en la actualidad, plantea unos interrogantes cuya respuesta constituye la base de esta ponencia ¿Se confirman en los estudios epidemiológicos actuales las cifras de prevalencia iniciales? ¿Existe un modelo de SAHS edad-dependiente en el anciano apreciado en estudios epidemiológicos, distinto del modelo relacionado con la edad típico de la década de los 50 detectado en las unidades del sueño? ¿Tiene el SAHS del anciano consecuencias clínicas menos relevantes y ello justifica la modificación de los criterios diagnósticos y terapeúticos? ESTUDIOS ACTUALES DE PREVALENCIA Los estudios de prevalencia son muy vulnerables al tipo de metodología empleado. En los trabajos iniciales ya mencionados llama la atención que las poblaciones son demasiado pequeñas (sólo en un caso superan los 100 individuos), en general no aleatorias y con diferencias importantes en los métodos diagnósticos utilizados, lo que hace muy difícil su extrapolación a una población general. En la actualidad disponemos de 4 trabajos epidemiológicos con metodología adecuada que estudian la prevalencia de los TRS2-5. Los 4 estudian muestras aleatorias suficientemente grandes (de 445 a 5605 individuos), utilizan polisomnografía en todos los casos y, lo que es muy importante, proporcionan datos de los diversos grupos etarios que permiten comparar la prevalencia de losTRS de la población anciana con la de grupos de menos edad. La conclusión de estos trabajos es que para índices de apneahipopnea (IAH) significativos (superiores a 15 ó 20), el aumento de prevalencia de los TRS con la edad ocurre por debajo de los 65 años, con una meseta en la prevalencia a partir de entonces. Esto nos indica que los TRS no aumentan con la edad en los ancianos como anteriormente se pensaba e introduce una nueva perspectiva en la epidemiología del SAHS. En una enfermedad cróREV PATOL RESPIR 2007; 10(SUPL. 1): X-X

nica, si la incidencia se mantiene estable, lo lógico es que aumente la prevalencia con la edad por un efecto acumulativo. En el caso de los TRS, a partir de los 65 años la prevalencia se mantiene estable y, como más adelante comentaremos, no hay un aumento en la mortalidad por SAHS. Por lo tanto, en los ancianos la incidencia de los TRS probablemente disminuye. Hasta ahora hemos observado la prevalencia de los TRS de acuerdo con criterios de laboratorio, es decir, sólo polisomnográficos y el diagnóstico de SAHS requiere un determinado IAH más la presencia de síntomas compatibles. Tres trabajos epidemiológicos5-7, en los que se ha estudiado el efecto de la edad en la síntomatologia de SAHS, han mostrado una máxima prevalencia de síntomas en el grupo de edad media (45 a 64 años). Por ejemplo, Bixler et al.5, definiendo SAHS como IAH >10 más la presencia de síntomas, encuentran una prevalencia de 1,2% en hombres de 20 a 44 años, que aumenta a 4,7% de 45 a 64 años y disminuye a 1,7% por encima de esa edad. Como resumen, 2 conclusones: a) en los estudios epidemiológicos actuales, el aumento de la prevalencia de los TRS con la edad no ocurre en los ancianos, sino antes de los 65 años; y b) la distribución por grupos etarios de la prevalencia de SAHS (IAH más síntomas) en los estudios epidemiológicos es bastante similar a lo observado en las unidades de sueño. CONSECUENCIAS CLÍNICAS Y MORTALIDAD Lavie et al.8, en un reciente estudio sobre la mortalidad del SAHS, realizan un seguimiento de 5 años en 14.589 hombres, entre 20 y 93 años, atendidos en unidades de sueño. En aquellos con un IAH > de 30 aprecian un exceso de mortalidad, en comparación con la población general, pero sólo por debajo de los 50 años. En otros 2 trabajos9,10, con muestras mas pequeñas, 385 y 475 pacientes respectivamente, las conclusiones son similares: la mortalidad por SAHS declina con la edad y sólo es significativa por debajo de los 50 años. En principio, estas observaciones son inesperadas. Sería mas lógico encontrar mayor riesgo de mortalidad por SAHS en las personas mayores y ancianas con mas comorbilidad cardiovascular y pulmonar y, por tanto, mas susceptibles ¿Cuál puede ser la explicación de estos hallazgos, aparentemente contradictorios? Tenemos varias posibilidades: 1. Es posible que, por un proceso de selección, los ancianos con SAHS constituyan un grupo excepcional de salud (grupo de supervivientes) cuyo sistema cardiovascular ha podido adaptarse al prolongado estrés que provoca el síndrome. 1

2. Hay argumentos a favor de que el SAHS que diagnosticamos en los ancianos sea una forma menos severa que el síndrome de los adultos de edad media. Bixler et al.5 han comprobado que, a un determinado IAH, ajustando el indice de masa corporal (IMC), la saturación mínima de O2 aumenta con la edad, lo que indicaría una menor severidad. En el mismo trabajo encuentran mayor frecuencia de apnea central, a partir de los 65 años. Por último, varios estudios2,11,12 aprecian en los TRS del anciano asociaciones más débiles o inexistentes con la morfología y síntomas mas habituales de SAHS: IMC, circunferencia del cuello, somnolencia, hipertensión, etc. En mi opinión, no disponemos de evidencias que permitan afirmar que esta forma “más benigna” de la enfermedad sea una entidad edad-dependiente diferente. Es más lógico pensar que se trata del resultado de un “cribaje”, en el que los casos mas severos y típicos son diagnosticados y tratados antes de los 65 años. TRATAMIENTO CON CPAP EN EL SAHS DEL ANCIANO Una muestra aleatoria de 426 ancianos estudiados con polisomnografía, entre 65 y 95 años, fueron seguidos durante una media de 9,5 años para un estudio de mortalidad13. Aquellos con un IAH > 30 tenían una supervivencia acortada (p: 0,0034), pero el IAH no era un indicador independiente de muerte. Utilizando un análisis de regresión, sólo la edad y la presencia de enfermedad pulmonar y cardiovascular se asociaban de forma independiente con la mortalidad. A nivel estadístico, es posible que estas variables se puedan diferenciar, pero en la lógica clínica es muy difícil separar IAH de enfermedad cardiopulmonar por la interacción de ambos procesos. Por lo tanto, de este trabajo, pienso que se puede extraer la conclusión que, en los pacientes ancianos, la presencia de un IAH > 30 y enfermedad cardiovascular o pulmonar es indicación de tratamiento con CPAP. En otro trabajo muy reciente del grupo de sueño de Vitoria14, sobre una población aleatoria de 394 ancianos entre 70 y 100 años, se demuestra que un IAH > 30 aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular, independientemente de los factores de confusión conocidos. Estos 2 trabajos son un buen ejemplo para afirmar,que, aunque en los estudios epidemiológicos sólo se aprecie un riesgo incrementado de mortalidad por debajo de los 50 años, la presencia

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de TRS en ancianos con IAH significativos dista mucho de tratarse de un proceso irrelevante. En la actualidad no existen evidencias concluyentes que permitan establecer criterios diagnósticos y terapéuticos en el SAHS del anciano distintos del síndrome en las edades medias de la vida. BIBLIOGRAFÍA 1. Fleury B. Sleep apnea syndrome in the elderly. Sleep 1992; 15: 539-41. 2. Young T, Shahar E, Nieto FJ, et al. Predictors of sleep-disordered breathing in community-dwelling adults. The sleep heart health study. Arch Intern Med 2002; 162: 893-900. 3. Durán J, Esnaola S, Rubio R, et al. Obstructive sleep apnea-hipopnea and related clinical features in a population-based simple of subjects aged 30 to 70 yr. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 685-89. 4. Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR, et al. Sleep 1991; 14: 486-95. 5. Bixler EO, Vgontzas AN, Hava TT, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 144-48. 6. Enright PL, Newman AB, Wahl PW, et al. Prevalence and correlates of snoring and observed apneas in 5201 older adults. Sleep 1996; 19: 531-38. 7. Hiestand DM, Britz P, Goldman M, et al. Prevalence of symptoms and risk of sleep apnea in the US population. Chest 2006; 130: 780-86. 8. Lavie P, Lavie L, Herer P. All-cause mortality in males with sleep apnoea syndrome: declining mortality rates with age. Eur Respir J 2005; 25: 514-20. 9. He J, Kryger MH, Zorick FJ, et al. Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea. Chest 1988; 94: 9-14. 10. Marti S, Sampol G, Muñoz X, et al. Mortality in severe sleep apnoea/hypopnoea syndrome patients: impact of treatment. Eur Respir J 2002; 20: 1511-18. 11. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1217-39. 12. Ancoli-Israel S, Coy T. Are breathing disturbances in elderly equivalent to sleep apnea syndrome? Sleep 1994; 17: 77-83. 13. Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR, et al. Morbidity, mortality and sleep-disordered breathing in community dwelling elderly. Sleep 1996; 19: 277-82. 14. Muñoz R, Duran J, Martinez-Vila E, et al. Severe sleep apnea and risk of ischemic stroke in the elderly. Stroke 2006; 37: 2317-21.

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Navegación virtual en broncoscopia: aplicaciones A. Cosano Povedano Servicio de Neumología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

Es un problema frecuente encontrar pacientes con nódulos pulmonares periféricos en los que es necesario acceder a la toma de muestras citológicas o histológicas con intención diagnóstica, pero cuya visión endoscópica no es posible debido a su inaccesibilidad por a estar localizados en bronquios subsegmentarios de calibre inferior al diámetro del broncoscopio. Como es bien sabido el Cáncer de pulmón sigue siendo el líder en causa de muerte entre los tumores malignos en la raza humana y además dos tercios de estos tumores se localizan en la periferia de los pulmones. La solución a este problema diagnóstico se solventaba hasta ahora mediante la biopsia transbronquial con la que sólo se conseguía el diagnóstico en el 12% de los casos ó con la PAAF transtorácica mediante fluoroscopia o mas recientemente con la TAC; pero un apreciable número de casos, por no ser infrecuente su presentación en pacientes portadores de EPOC o con alteraciones importantes de la función pulmonar, muestran riesgos inasumibles de complicaciones graves por la propia técnica; es por ello que se han establecido una serie de factores que contraindicarían su realización, así en pacientes sometidos a Neumonectomía previa; portadores de EPOC severo u otras enfermedades obstructivas avanzadas, donde un pequeño neumotórax puede descompensarles seriamente; presencia de bullas en la vecindad de la lesión a estudiar; pacientes con hipertensión pulmonar; presencia de lesiones vasculares como shunt arterio-venoso o aneurismas; enfermos bajo ventilación mecánica en los que el riesgo de neumotórax se amplia por la presión positiva; pacientes incapaces de mantener una postura concreta durante el procedimiento o que no pueden retener la respiración durante el mismo y evidentemente presencia de trastornos de coagulación. No obstante salvadas estas dificultades, la técnica tiene buenos resultados en manos expertas, llegando a tener una sensibilidad del 90 a 95% en tumores primitivos pulmonares; sin embargo la exactitud de este método se ve afectada por el tamaño de la lesión primaria y por otro lado en lesiones benignas, su rentabilidad disminuye variando entre un 16 y un 68%. Como ya se ha comentado, la complicación mas frecuente es el Neumotórax que se presenta entre el 20 a 30% de los casos, siendo de hasta un 60% cuando las lesiones a biopsiar son menores de 1 cm., necesitando drenaje un tercio de los pacientes que desarrollan esta complicación y siendo factores que aumentan el riesgo, además de las patologías asociadas mencionadas arriba, la localización profunda de la lesión en el parénquima, el pequeño tamaño de la misma, la necesidad de realización de múlREV PATOL RESPIR 2007; 10(SUPL. 1): X-X

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Figura 1. Dos formas diferentes de acceder a un nódulo periférico. PAAF transtorácica con TAC.

tiples punciones, utilización de agujas de grueso calibre para toma de muestras histológicas, posición lateral o prono del paciente, punción oblicua de la pleura por debajo de 50º y presión pleural positiva. Otra complicación que ocupa el segundo lugar en frecuencia, es la hemorragia con una incidencia entre el 1 y 10% y que, aunque afortunadamente casi siempre se autolimita, tiene mayor frecuencia cuando se realiza punción sobre lesiones vasculares o cavidades inflamatorias, debido al aumento de vascularización y tamaño de los vasos y naturalmente si el paciente tiene problemas de coagulación primarios, está en tratamiento con antiagregantes plaquetarios ó tiene hipertensión pulmonar. El embolismo aéreo es otra complicación mucho más rara, 0,07% y puede presentarse por realizar una punción directa sobre una vena pulmonar, siendo mayor el riesgo si el paciente presenta tos o esta sometido a ventilación con presión positiva. Aunque con algunas variaciones dependiendo de la infraestrutura hospitalaria disponible, otra necesidad derivada de la téc1

Figura 2. Broncoscopia con guía electromagnética.

nica es la precisión de ingreso hospitalario que normalmente se realiza la tarde/noche anterior al procedimiento, prolongándose la estancia hasta la tarde del mismo día o a la mañana siguiente, si no han surgido complicaciones; esta situación se dilata lógicamente, si las ha habido, para realización del tratamiento necesario en cada caso. En el año 2003 se patentó en Israel por la firma SuperDimension, un nuevo método diagnóstico para nódulos pulmonares periféricos basado en la disponibilidad de una TAC en 3D cuya información se maneja con un programa informático que permite localizar la lesión, no visible endoscópicamente, mediante la señalización de la misma junto a una serie de puntos anatómicos de referencia obtenidos en la broncoscopia virtual que permite realizar el sistema en la fase llamada de planificación; una vez almacenada esta información se traslada a otro programa informático al que esta asociada la propia broncoscopia real sobre el paciente en estudio, que se denomina fase de procedimiento; para ello el enfermo es introducido en el interior de un campo magnético proporcionado por el sistema y en el que se dispone, en tiempo real, de la imagen endoscópica y los puntos previamente señalados en la TAC en 3D y en la broncoscopia virtual; a través del canal de trabajo del videobroncoscopio se introduce un catéter que en su interior lleva una sofisticada sonda de punta electromagnética, que aparece en la pantalla del ordenador en cuanto se introduce en el campo magnético creado a través de la vía aérea del paciente, disponiendo de un sistema de movilización en 360º de su extremo distal y cuya primera misión es reconocer y confirmar sobre el árbol bronquial del paciente los mismos puntos anatómicos de referencia que señalamos previamente en la broncoscopia virtual; una vez superada esta fase se realiza la navegación con la sonda hasta acceder al nódulo problema, pudiendo posteriormente tras fijar el catéter y retirar la sonda electromagnética, introducir a su través una pinza de biopsia o una aguja citológica para la toma de muestras.

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Este sistema permite la realización del procedimiento, como una broncoscopia normal con sedacion, en pacientes ambulatorios, con un alto grado de sensibilidad y bajo índice de complicaciones por lo que es posible devolver al paciente a su domicilio tras la realización de la prueba. Debido a que el acceso a la lesión problema, se realiza a través de la vía aérea sin llegar al espacio pleural, las posibilidades de Neumotórax son mucho menos frecuentes que con la PAAF transtorácica y puede por tanto ser la respuesta adecuada a muchas de las situaciones en las que ésta última esta contraindicada. Aunque la experiencia mundial aun no cuenta con grandes series, su rentabilidad en nódulos < de 1 cm. supera el 70% en publicaciones muy recientes. Últimamente la misma firma SuperDimension ha desarrollado un nuevo programa, por el cual se accede, también mediante guía electromagnética, a ganglios mediastínicos con una sensibilidad muy alta, no siendo desdeñable la idea de desarrollar otros que permitan, a la vez que se localiza la lesión, someterla a tratamiento con métodos de Neumología Intervencionista como pueden ser Braquiterapia, Radiofrecuencia, etc., siempre con menos agresividad que la Cirugía, sobre todo para pacientes con escasa posibilidades quirúrgicas debido a mala función pulmonar u otras situaciones que la desaconsejen. BIBLIOGRAFÍA 1. Denny CJ, et al. Transthoracic Leedle Biopsy of the Lung: Results of Early Discharge in 506 Outpatients Radiology 2001; 219: 247-51. 2. Nobushige Hayashi et al. CT- Guided Biopsy of Pulmonary Nodules Less Than 3 cm. AJ Radiology 1998; 170: 329-31. 3. Jane P. Ko et al. Factors Influencing Pneumothorax Rate at Lung Biopsy. Radiology 2001; 218: 491-6. 4. Lucidarme O et al. Intrapulmonary Lesions: Percutaneus Automated Biopsy with Detachable 18-gauge, Coaxial Cutting Needle. Radiology 1998; 207: 759-65. 5. François Laurent et al. Pneumothoraces and Chest Tube Placement After CT-Guided Transthoracic Lung Biopsy Using a Coaxial Technique. AJRadiology 1999; 172: 1049-53. 6. Arnold BW, Zwiebel WJ. Percutaneous Transthoracic Needle Biopsy Complicated by Air Embolism. A J Radiology 2002; 178: 1400-2. 7. Phillip MB et al. Routine Addition of a Automated Biopsy Device to Fine Needle Aspiration of the Lung AJRadiology 1997; 169: 661-6. 8. Gildea TR, et al. Electromagnetic Navigation Diagnostic Bronchoscopy: A Prospective Study AJRCCM Articles in Press. 2006. 9. Yehuda Schwarz et al. Real-Time Electromagnetic Navigation Bronchoscopy to Peripheral Lung Lesions Using Overlaid CT Images. Chest 2006; 129: 988-4. 10. Herth FJF, Ernst A. Innovative Bronchoscopic Diagnostic Techniques: Endobrochial Ultrasound and Electromagnetic Navigation. Pulmonary Medicine 2005; 11: 278-81. 11. Kevin L. Kovitz. Navigational Bronchoscopy by Electromagnetic Guidance. Editorial J Bronchology. 2005; 12(3). 12. Becker HD, Herth F, Ernst A, Yehuda Achwarz. Bronchoscopic Biopsy of Peripheral Lung Lesion Under Electromagnetic Guidance. J Bronchology 2003; 12(1).

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Marcadores biológicos en el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas F. Andreo Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)

Determinados marcadores biológicos de inflamación como la proteína C reactiva (PCR), la procalcitonina (PCT) y la neopterina, reflejan el grado de respuesta inflamatoria y tienen valor diagnóstico como predictores de infección bacteriana. A diferencia de las citocinas, en cuyo caso la secreción es compartimentalizada, las proteínas de fase aguda presentan niveles elevados en suero. Sus niveles varían en función de la edad, la etiología y la severidad de las infecciones respiratorias. En las neumonías el patrón de respuesta de los marcadores de inflamación es diferente en función de la etiología. Distintos patrones de producción de citocinas pueden ser inducidos por productos de diferentes microorganismos. La liberación de los mediadores inducidos por las citocinas puede, por lo tanto, ser diferente. La PCT presenta niveles elevados en la neumonía neumocócica, especialmente cuando es bacteriémica, pero presenta niveles muy discretamente elevados en etiologías como Mycoplasma, Chlamydia o Legionella y niveles prácticamente indetectables en infecciones por micobacterias, neumonías por Pneumocystis jirovecci y neumonías víricas. La proteína C reactiva presenta niveles elevados en la neumonía neumocócica pero también por agentes causales de neumonía atípica. En el caso de la neopterina, los niveles están elevados en la neumonía neumocócica, pero también en las infecciones por patógenos intracelulares. La expresión de PCT aumenta por las citocinas proinflamatorias como la IL-1 y se inhibe por el IFN-γ, lo que explica la observación de que las concentraciones de PCT en suero aumentan menos en viriasis sistémicas comparado con infecciones bacterianas. En los casos de neumonía por Legionella, la neopterina se eleva más que en las neumonías neumocócicas. La neopterina se produce después de la inducción por IFN-gamma, se la considera como un marcador indirecto de la actividad de los linfocitos T citotóxicos. Se sabe que el interferón y otras citocinas que definen a las células Th1 vs las Th2 tienen un papel crucial en la activación de los macrófagos para controlar la infección por L. pneumophila. La neopterina se ha utilizado como marcador de infección vírica incluso en el dengue o el síndrome respiratorio agudo severo (SARS). En los pacientes con tuberculosis y neumonía por P. jirovecii encontramos bajos valores de PCT y elevados de neopterina. Se ha descrito una marcada asociación entre los niveles elevados de neopterina y las enfermedades pulmonares mediadas por la inmunidad celular, tales como la tuberculosis. La neopterina no REV PATOL RESPIR 2007; 10(SUPL. 1): X-X

parece tener utilidad para distinguir entre neumonía por P. jirovecii y bacteriana en los individuos HIV positivos. Los niveles de marcadores de inflamación también se han asociado con las infecciones bacterianas sistémicas, la extensión anatómica y los índices pronósticos de las neumonías, aunque existen otras variables que también influyen. La comparación de los marcadores de inflamación en las neumonías neumocócicas bacteriémicas respecto a las no bacteriémicas permite observar que la PCT presenta niveles elevados en las neumonías bacterianas cuando la afectación es sistémica. También se ha analizado esta correlación entre niveles elevados de PCT e infecciones bacterianas sistémicas (con hemocultivos positivos) en procesos infecciosos de otras localizaciones. El hecho de que ambos, PCT y neopterina, muestren valores elevados en los pacientes con neumonía neumocócica bacteriémica puede estar relacionado con la patofisiología, aunque la posición de estos mediadores en la sepsis no está todavía clara. Los resultados muestran una asociación entre estos marcadores y la extensión radiológica que es indicador de gravedad si la afectación es bilateral o de más de 2 lóbulos. En las neumonías neumocócicas con presencia de infiltrados multilobares se observa respecto a las unilobares que los niveles de PCT y neopterina se encuentran elevados de forma significativa al aumentar la afectación radiológica. Fine, et al. no encontraron que la extensión multilobar fuese un factor predictivo de resultado independiente, sino únicamente la presencia de derrame pleural. No obstante, tiene sentido que a más lóbulos afectados la respuesta inflamatoria sistémica sea mayor. En otras localizaciones los valores elevados de PCT han mostrado correlacionarse con la extensión anatómica del tejido implicado por el proceso inflamatorio. Además, la comparación de los marcadores con el riesgo de muerte estratificado por el Pneumonia Severity Index refleja una asociación entre los niveles elevados de PCT y neopterina más elevados y el riesgo elevado de muerte. Los pacientes con riesgo elevado de muerte según el PSI (clases IV y V) presentan niveles iniciales de PCT significativamente más elevados, sobre todo en las neumonías neumocócicas. Se ha demostrado la asociación de valores elevados de mediadores inflamatorios y la gravedad de la enfermedad en pacientes con sepsis y su valor pronóstico con la correlación entre marcadores como PCT y neopterina y el riesgo de muerte en pacientes con neumonía. 1

Las escalas pronósticas permiten identificar a los pacientes con NAC que tienen un riesgo elevado de muerte y ofrecen la posibilidad de definir la indicación de ingreso hospitalario. Sin embargo, la información proporcionada por la escala de riesgo de Fine y, más recientemente, el CURB65 es estática y hacen referencia a la probabilidad de muerte en el momento del diagnóstico, pero no tienen la capacidad de prever la respuesta del paciente tras el inicio del tratamiento antibiótico. Las infecciones incontroladas dan lugar a niveles persistentemente elevados de PCT, permitiendo su uso con finalidades pronósticas. Por otra parte, varios factores que la escala de Fine no considera pueden influenciar mucho la respuesta inflamatoria a la infección, tales como las condiciones del huésped y el número de lóbulos afectados. Predecir el fracaso terapéutico es importante como información adicional a las escalas pronósticas. Entre los factores clínicos relacionados con el fracaso terapéutico se encuentran la gravedad inicial, la neumonía multilobular, la presencia de derrame pleural y el tratamiento antibiótico inicial inadecuado. Los marcadores biológicos en infecciones bacterianas se han monitorizado para evaluar la respuesta terapéutica del paciente y se ha observado que la persistencia de concentraciones elevadas de IL-6 e IL-8 al tercer día de tratamiento se asocia con resultados adversos así como que el incremento persistente de proteína C reactiva en suero se asocia con un peor pronóstico y el posible desarrollo de complicaciones relacionadas con la sepsis. Por lo tanto, las determinaciones seriadas pueden tener un mejor valor pronóstico. Los niveles elevados en el momento del diagnóstico pueden estar más relacionados con la etiología y con la edad (que también muestra correlación con la PCT cuando se analizan pacientes en clases de riesgo de Fine bajas) que con la gravedad. En pacientes jóvenes, con neumonía neumocócica multilobar pero con excelente respuesta al tratamiento se han visto unos altos valores de PCT al diagnóstico, pero comenzaron a descender a las 24 horas hasta llegar a valores normales. La misma cinética con valores iniciales elevados aunque resultados favorables se ha observado en pacientes pediátricos con neumonía neumocócica. Por otra parte, pacientes con una evolución fatal, se han mostrado unos valores de PCT moderadamente elevados en el momento del diagnóstico, pero un progresivo aumento posterior. En un estudio reciente, realizado en pacientes con neumonía asociada al ventilador, documentada microbiológicamente, en los que se monitorizó la respuesta inflamatoria para evaluar la evolución y el fracaso terapéutico (definido como muerte, recurrencia de la NAV o infección extrapulmonar), la persistencia de niveles elevados de PCT sérica a los 3 y 7 días de tratamiento se asoció también a resultados desfavorables en la NAV. En este estudio observacional, el análisis multivariante mostró a la PCT como un marcador pronóstico de evolución desfavorable independiente. La PCT además se comportó como mejor marcador pronóstico en NAV que la proteína C reactiva. A pesar de los avances en el tratamiento antimicrobiano la mortalidad en los pacientes con NAC severa continúa siendo elevada, especialmente en los casos que desarrollan sepsis. Los factores relacionados con el microorganismo y la carga bacteriana, el tratamiento antibiótico y la propia respuesta del huésped por defecto o excesiva producción de citocinas proinflamatorias (TNF-α, IL 1β) pueden determinar efectos negativos sobre la posterior evolución. La capacidad de responder a la infección varía entre los individuos y se considera incluso la relación 2

con algunos determinantes genéticos, por ejemplo, en pacientes con NAC existe una tendencia al shock séptico y al fallo respiratorio en pacientes con determinados polimorfismos del TNF. Los marcadores biológicos podrían ser importantes para lograr identificar a los pacientes con alto riesgo de sepsis susceptibles de un tratamiento antiinflamatorio e incrementar su eficacia. La monitorización de la respuesta inflamatoria en infecciones bacterianas, en grupos de pacientes seleccionados, podría ser útil para determinar aquellos que se pueden beneficiar de un tratamiento inmunomodulador con glucocorticoides dirigido a frenar la excesiva producción de citocinas proinflamatorias y mejorar la evolución. Las determinaciones seriadas de la PCT es posible que fuese también útil para evaluar otros tratamientos capaces de modular la respuesta terapéutica, como el efecto inmunomodulador de la respuesta inflamatoria de los antibióticos, particularmente los macrólidos. Por otra parte, recientemente, se ha evaluado la aplicabilidad de los marcadores biológicos PCT y neopterina como herramienta diagnóstica de infección bacteriana de la vía respiratoria inferior en la EPOC. En nuestra experiencia preliminar utilizando una técnica inmunofluorescente, hemos detectado diferencias en los niveles de PCT entre la fase estable y los episodios de exacerbación sin neumonía, así como con los pacientes con EPOC y neumonía. En cuanto a la gravedad de la EPOC, los valores de PCT fueron superiores en pacientes agudizados con EPOC leve. En los casos de neumonía neumocócica de seguridad los valores de PCT y neopterina también fueron significativamente más altos que en el resto de etiologías. Un estudio en el que se utilizó la PCT como guía para indicar el uso de tratamiento antibiótico en infecciones de la vía aérea inferior, mostró que la proporción de pacientes que recibieron antibióticos se redujo en un 56% al analizar el subgrupo con exacerbaciones de EPOC. Comparado con el grupo control los resultados clínicos fueron similares y tampoco se observaron diferencias en el número de reingresos, exacerbaciones ni fallecimientos en los 5 meses de seguimiento. Por tanto, la determinación de estos marcadores de respuesta inflamatoria puede ser útil en el manejo de las agudizaciones de pacientes con EPOC y se podría utilizar como marcador de infección bacteriana de vía respiratoria inferior para disminuir la utilización de antibióticos. BIBLIOGRAFÍA 1. Feezor RJ, Oberholzer C, Baker HV, et al. Molecular characterization of the acute inflammatory response to infection with Gram-negative versus Gram-positive bacteria. Infect Immun 2003; 71: 5803-13. 2. Prat C, Domínguez J, Andreo F, et al. Procalcitonin and neopterin correlation with aetiology and severity of pneumonia. Journal of Infection 2006; 52: 169-77. 3. Linscheid P, Seboek D, Nylen ES, et al. In vitro and in vivo calcitonin I gene expression in parenchymal cells: a novel product of human adipose tissue. Endocrinology 2003; 144: 5578-84. 4. Weiss G, Murr C, Zoller H, et al. Modulation of neopterin formation and tryptophan degradation by Th1-and Th2-derived cytokines in human monocytic cells. Clin Exp Immunol 1999; 116: 435-40. 5. Friedman H, Yamamoto Y, Klein TW. Legionella pneumophila pathogenesis and immunity. Semin Pediatr Infect Dis 2002; 13: 273-9. 6. Immanuel C, Swamy R, Kannapiran M, et al. Neopterin as a marker for cell-mediated immunity in patients with pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1: 175-80. 7. Carstens J, Andersen PL. Changes in serum neopterin and serum beta 2-microglobulin in subjects with lung infections. Eur Respir J 1994; 7: 1233-8. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 SUPL. 1 - MARZO 2007

8. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-50. 9. Menéndez R, Torres A, Zalacain R, et al. Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for disease outcome. Thorax 2004; 59: 960-5. 10. Prat C, Domínguez J, Rodrigo C, et al. Procalcitonin, C-reactive protein and leukocyte count in children with lower respiratory tract infection. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 963-7. 11. Luyt CE, Guerin V, Combes A, Trouillet JL, Ayed SB, Bernard M, et al. Procalcitonin kinetics as a prognostic marker of ventilator-

associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(1): 48-53. 12. Waterer GW, Quasney MW, Cantor RM, et al. Septic shock and respiratory failure in community-acquired pneumonia have different TNF polymorphism associations. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1599-604. 13. Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial. Lancet 2004; 363: 600-7.

F. Andreo. Marcadores biológicos en el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas

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M E S A : H I S TO R I A N AT U R A L D E L A E P O C

Mortalidad en la EPOC J.L. Izquierdo Alonso Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) constituye un problema sociosanitario de primer orden. Además, en países de nuestro entorno, es la cuarta causa más común de muerte, precedido por las enfermedades vasculares y el cáncer. Sin embargo, mientras la mortalidad por estos procesos se está controlando, esto no ocurre en la EPOC. Las predicciones globales de mortalidad realizadas en 1990 se han venido confirmando en los últimos años, estimándose que pasará a ser la tercera causa de muerte en 20201. En España, los últimos datos disponibles son de 2002, publicados por el Instituto Nacional de Estadística en diciembre de 2004. Según estos datos, la EPOC constituye la quinta causa de muerte entre los varones, con una tasa anual de 60 muertes por 100.000 habitantes, y la séptima para las mujeres, con una tasa anual de 17 muertes por 100.000 habitantes2. Esta tendencia alcista se debe al hábito tabáquico que, aunque tiende a reducirse en los países occidentales, se está incrementando entre las mujeres y en los países en vías de desarrollo. Aunque hasta fechas recientes se asumía que la principal causa de mortalidad en la EPOC era el fallo respiratorio, numerosos estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto que en población no seleccionada por criterios de gravedad, una de las principales causas de mortalidad en la EPOC son las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. En un estudio realizado en Inglaterra y Gales3 se pudo objetivar que las principales causas de muerte en la EPOC fueron la cardiopatía isquémica, seguida del cáncer de pulmón y la neumonía. Resultados similares se obtuvieron en un estudio llevado a cabo en Estados Unidos, basado en datos obtenidos de registros de mortalidad4. Estos datos nos dan un perfil de mortalidad que no siempre se ajusta a descripciones previas. Si analizamos la información disponible, podemos establecer que en los estadios leves y moderados, las principales causas de muerte son las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, con un mayor predominio de causas respiratorias a medida que aumenta la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo. VARIABLES RELACIONADAS CON LA MORTALIDAD EN LA EPOC Aunque diversas variables se han relacionado con la mortalidad en la EPOC (función pulmonar, capacidad de ejercicio, calidad de vida y disnea, estado nutricional, etc.), recientemente se ha descrito un impacto relevante de las exacerbaciones. Se ha calculado que los pacientes con EPOC tienen como REV PATOL RESPIR 2007; 10(SUPL. 1): X-X

media dos exacerbaciones al año (la mayor parte presentan entre 1 y 4 exacerbaciones anuales). Estas exacerbaciones (EAEPOC) y, concretamente, las que dan lugar a hospitalizaciones se encuentran íntimamente asociadas a un aumento de la mortalidad. La supervivencia media después del primer ingreso hospitalario está establecida en 5,7 años. En un estudio de Connors et al.5, en el que se incluyeron pacientes ingresados con hipercapnia, un 11% fallecieron durante el ingreso y el 50% durante los dos años posteriores al alta hospitalaria. La mortalidad se relacionaba de forma independiente con la edad, el índice de masa corporal, el estado funcional previo y la presencia de insuficiencia cardiaca derecha. En otro trabajo de Seneff et al.6 la mortalidad fue del 60% un año después del ingreso en pacientes mayores de 65 años que requerían ingreso en UCI. En un estudio de cohortes realizado en España7, la mortalidad durante el primer año después de un ingreso hospitalario por exacerbación ascendió al 22% y se identificaron como factores pronósticos la depresión, la comorbilidad, el mal estado de salud y los reingresos hospitalarios. El análisis del FEV1 no sugirió valor pronóstico, aunque probablemente este hecho se explica por la imposibilidad de separar los supervivientes de los no supervivientes en base al FEV1 cuándo el intervalo de los valores es reducido y homogéneo. Más recientemente, Soler et al.8 han demostrado una asociación entre las EA-EPOC y la mortalidad de los pacientes con EPOC. Esta relación se observó especialmente cuando las exacerbaciones eran graves. Este aspecto es relevante ya que no todas las exacerbaciones afectan en la misma medida a la mortalidad. La gravedad de las EA-EPOC estará determinada por las propias características de la exacerbación, pero de forma muy directa, con la propia gravedad basal del paciente. Probablemente no tenga el mismo efecto una agudización grave en un paciente leve que una agudización incluso leve o moderada en un paciente grave. A pesar de ello, en la práctica clínica, actualmente no sólo no es posible establecer con certeza la causa de una EA-EPOC, si no que tampoco tenemos puntos de corte válidos que nos permitan establecer una graduación para identificar aquellas con mayor impacto sobre la supervivencia. Sin embargo, dada su importancia en la historia natural de la enfermedad, cualquier factor modificador de su gravedad y de su frecuencia debería tener un efecto añadido sobre la reducción de función pulmonar, sobre la calidad de vida y, quizás también, sobre la mortalidad. 1

TRATAMIENTOS QUE MEJORAN LA SUPERVIVENCIA De forma reiterada se ha venido asumiendo que sólo existen dos medidas capaces de mejorar la supervivencia en pacientes con EPOC. La primera quedó claramente demostrada y aceptada en los dos grandes estudios multicéntricos de los años 70. La segunda, a través de la estimación de Fletcher y Peto en su diagrama de descensos del FEV1 y por los datos procedentes del Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos, con un seguimiento que ahora es de más de 14 años , y que demuestran que dejando de fumar, tanto la supervivencia como la función pulmonar son mejores. Sin embargo actualmente existen otras medidas terapéuticas, como la cirugía de reducción de volumen en pacientes seleccionados o la ventilación no invasiva en las exacerbaciones que cursan con fallo respiratorio, que también inciden favorablemente en la supervivencia. Desde el punto de vista del tratamiento farmacológico, sólo recientemente se ha empezado a disponer de información de calidad sobre su impacto en la reducción de la mortalidad. Hasta la fecha su efecto favorable sobre esta variable se basaba en la información obtenida de estudios no controlados. Sin embargo, parece razonable pensar que si disponemos de tratamientos eficaces, no sólo para controlar los síntomas sino también para reducir las exacerbaciones, estas medidas terapéuticas, si no de forma individualizada, sí de forma conjunta, podrían tener un impacto favorable sobre la supervivencia, especialmente si también pueden influir favorablemente sobre el componente sistémico del proceso9. Esta percepción parece confirmarse cuando se analiza la mortalidad de los pacientes con EPOC en series recientes, en las cuales se observa una mayor supervivencia a pesar de recibir el mismo tratamiento con oxígeno que en los estudios MRC y NOTT. Las primeras comunicaciones del estudio TORCH, confirman un efecto positivo de la combinación salmeterol y fluticasona en la

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supervivencia de pacientes con EPOC moderado y grave. Estos resultados demuestran por primera vez, de forma prospectiva y controlada un impacto positivo del tratamiento farmacológico en la reducción de la mortalidad de los pacientes con EPOC. BIBLIOGRAFÍA 1. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PMA, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO global iniciative for chronic obstructive lung disease (GOLD) workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1256-76. 2. http://www.inebase.es. Tasas de mortalidad según causa, año 2002. 3. Hansell AL, Walk JA, Soriano JB. What do chronic obstructive pulmonary disease patients die from? A multiple cause coding analysis. Eur Respir J 2003; 22: 809-14. 4. Huiart L, Erns P, Suissa S. Cardiovascular morbidity and mortality in COPD. Chest 2005; 128: 2640-6. 5. Connors AF, Dawson NV, Thomas C, Harrel FE Jr, Desbiens N, Fulkerson WJ, et al. Outcomes following acute exacerbations of severe chronic obstructive lung disease: the SUPPORT investigators. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 959-67. 6. Senneff MG, Wagner DP, Wagner RP. Hospital and 1-year survival of patients admitted to intensive care units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 1995; 274: 1852-7. 7. Domingo-Salvany A, Lamarca R, Ferrer M, Garcia-Aymerich J, Alonso J, Félez M, et al. Health-related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respire Crit Care med 2002; 166: 680-5. 8. Soler-Cataluña JJ, Martínez-García MA, Román Sánchez P, Salcedo E, Navarro M, Ochando R. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005; 60: 925-31. 9. Izquierdo Alonso JL, Arroyo Espliguero R. EPOC y riesgo Cardiovascular. Arch Bronconeumol 2005; 41: 410-2.

REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 SUPL. 1 - MARZO 2007

M E S A : H I S TO R I A N AT U R A L D E L A E P O C

Consideraciones metodológicas en estudios de supervivencia P. de Lucas Ramos Servicio de Neumología. HGU Gregorio Marañón. Madrid

INTRODUCCIÓN: LOS ESTUDIOS DE SUPERVIVENCIA COMO OBJETIVO PRIMARIO EN LAS EVALUACIONES TERAPEÚTCAS Mientras que en las enfermedades agudas la curación, y por ende la reducción-supresión de la mortalidad es el objetivo primario del tratamiento, en los procesos crónicos, debido al carácter habitualmente progresivo e irreversible de los mismos, es frecuente que la reducción de la mortalidad relacionada con la enfermedad no sea considerado de la misma manera. Esta ha sido la situación de la EPOC durante muchos años, en los cuales se ha mantenido que solo la eliminación del hábito tabáquico y la utilización de oxigenoterapia domiciliaria en aquellos pacientes en los que existe insuficiencia respiratoria crónica consigue mejorar la supervivencia. A lo largo de esta década, la aparición de algunos datos sugiriendo que el tratamiento farmacológico podría tambien redundar en una reducción de la mortalidad ha vuelto a esto debe ser un objetivo primario en el manejo de cualquier enfermedad y ha desatado el interés por llevar a cabo estudio encaminados a evaluar la eficacia de los tratamientos farmacológicos en esta dirección. Hasta ahora, el tratamiento de la EPOC se fundamenta en el empleo de los broncodilatadores inhalados, quedando los corticoides inhalados reservados para pacientes con enfermedad severa y muy severa que presentan al menos una exacerbación anual. Las recomendaciones se apoyan en los resultados obtenidos en síntomas y exacerbaciones puesto que no se dispone de evidencia sobre el impacto de estas terapeúticas en la progresión de la enfermedad.. Sin embargo, mientras que no existen indicios de que los broncodilatadores se asocien a una reducción de la mortalidad, se van acumulando los relacionados con los corticoides inhalados. La mayoría de los datos disponibles proceden del análisis secundario de datos de ensayos clínicos en los cuales el objetivo primario no era la reducción de la mortalidad, de estudios epidemiológicos de cohortes, de meta-análisis, del análisis combinado de datos registrados en diferentes ensayos clínicos cuyas características han posibilitado la incorporación de los pacientes a una base única y, por último , y estos son los datos de mayor calidad y que, por tanto, constituyen la mayor pieza de evidencia, de ensayos clínicos aleatorizados, con un elevado tamaño muestral, que en el caso de la EPOC se reduce al estudio TORCH cuyos resultados han sido recientemente publicados. A diferencia de lo que ocurre con otros desenlaces, la evaluación del evento muerte es sencilla: se produce o no se produce. Pero, sin embargo, en este concurren numerosos factores que dificultan REV PATOL RESPIR 2007; 10(SUPL. 1): X-X

establecer la causalidad tanto con el diagnóstico principal que se considera como con la intervención terapeútica que se pretende evaluar. De esta forma, todos los estudios de mortalidad presentan problemas metodológicos que limitan la calidad de los resultados y dificultan su interpretación, y esto es incluso aplicable a los ensayos clínicos. ANÁLISIS POST-HOC DE ENSAYOS CLÍNICOS CON OBJETIVO PRIMARIO DISTINTO A MORTALIDAD La evaluación a posteriori de los datos de mortalidad obtenidos en ensayos clínicos cuyo objetivo primario se centra en otros desenlaces, habitualmente carece de la potencia necesaria para establecer conclusiones, puesto que, referido a enfermedades crónicas, los tamaños muestrales y los tiempos de seguimiento requeridos para demostrar diferencias en mortalidad superan a los necesarios en la búsqueda de consecuencias intermedias1. Además, en los pacientes que salen del estudio, ya sea por abandono o efecto adverso, no se dispone de un seguimiento ulterior hasta el final del mismo que permita conocer el número de muertes reales. De esta manera, el efecto tratamiento es generalmente infraestimado y, en todo caso, los resultados resultan sesgados y de escaso valor. ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Los estudios epidemiológicos basados en el análisis habitualmente retrospectivo de cohortes de pacientes que han recibido el tratamiento evaluado, comparando sus tasas de mortalidad con las de cohortes que no lo han recibido son sin duda muy sugerentes pero presentan también limitaciones fundamentales derivadas sobre todo del efecto denominado “sesgo de tiempo inmortal” y de la asunción de un tiempo de evento fijo que no siempre se corresponde con la realidad. En los estudios fundamentales de este tipo, basados en registros hospitalarios de alta o en bases de datos de servicios de salud, al definir la cohorte sometida a tratamiento se establece un tiempo para la introducción del mismo que, habitualmente se ha fijado en 90 días. Es a partir de ese día 90 cuando se contabiliza el tiempo de supervivencia hasta la producción del evento muerte. Por el contrario, en la cohorte no tratada el tiempo se contabiliza desde su entrada en registro. Esto implica dos sesgos fundamentales. En primer lugar, para que el paciente pueda ser incorporado al grupo que recibe tratamiento es fundamental que sobreviva hasta el momento en que inicia el mismo. De lo contrario habría pasado a ser considerado caso del grupo no tratado. Esta superposición de tiempo de no exposición y tiempo de exposición 1

es denominada “sesgo de tiempo inmortal”y su existencia conlleva un error en la estimación del tiempo de supervivencia de los pacientes. Así, y referido al impacto de los corticoides inhalados en la mortalidad de la EPOC, en un estudio publicado por Suissa et al en 2003, se pone de manifiesto que este sesgo de tiempo inmortal determina una sobrevaloración del tratamiento en la reducción del riesgo de muerte2,3. También derivado del rango de tiempo considerado para la clasificación de pacientes como tratados o no tratados, existe otro factor considerable de error relacionada con la variabilidad del tiempo de exposición. Tanto en sujetos expuestos al tratamiento como no expuestos, resulta habitual considerar como tiempo 0 al momento en que dicho sujeto se incorpora a la base de datos. Esto es cierto para los sujetos no expuestos pero, sin embargo, para los sujetos expuestos esto no es así, y debería considerarse tiempo 0 el momento en que se inicia el tratamiento y tiempo de supervivencia el transcurrido entre dicho momento y aquel en el que se produce el evento muerte. La no corrección del tiempo de exposición supone otro factor de error que ha sido señalado en diferentes estudios2-4. Diferentes estrategias permiten reducir este tipo de sesgos. En primer lugar, se puede incluir como caso tratado solo aquellos que reciben tratamiento desde el primer dia de su inclusión en la base de datos. Otra posibilidad es aleatorizar el día de inclusión entre 0 y 90 tanto para pacientes tratados como para los que no reciben el tratamiento. Resultados más precisos se obtienen considerando aplicando una metodología de casos y controles al tiempo de inicio de seguimiento o bien considerando al caso como expuesto o no expuesto a lo largo del tiempo, en función del inicio de prescripción. Los resultados obtenidos con estas metodologías han mostrado ser sensiblemente diferentes4,5. Incluso soslayando los sesgos de tiempo inmortal y tiempo de exposición, los estudios epidemiológicos retrospectivos presentan limitaciones derivadas de las diferencias entre los sujetos expuestos y no expuestos, no siempre obviable incluso con una cuidadosa metodología de casos y controles, del escaso control sobre otras intervenciones que puedan interferir con el resultado y de la incertidumbre en el cumplimiento del tratamiento. Una buena alternativa serían los estudios prospectivos de cohortes, que evitan la necesidad de aleatorizar de los ensayos clínicos. Este tipo de estudio eliminaría la mayor parte de los sesgos mencionados, pero no el de selección, dado que, precisamente por no existir la aleatorización la decisión terapéutica ha de basarse en recomendaciones previas o en determinadas características de los pacientes que pueden condicionar los resultados. En todo caso, se trataría de estudios costosos a largo plazo y no es frecuente disponer de ellos en estudios de supervivencia relacionados con tratamiento. META-ANÁLISIS Y ANÁLISIS DE ESTUDIOS COMBINADOS El uso combinado de datos procedentes de diferentes estudios constituye una buena opción en estudios de supervivencia en cuanto que permite disponer de muestras más elevadas y alcanzar una potencia de análisis válida. Llevar a cabo estos análisis exige que los estudios que se combinan sean de elevada calidad metodológica y con una homogeneidad en procedimientos suficiente para permitir el análisis como base de datos única. Aplicados al estudio de supervivencia en EPOC, los resultados obtenidos por el grupo ISEEC, tras analizar de forma combinada las bases de datos de todos los grandes ensayos clínicos aleatorizados, controlados con 2

placebo, disponibles, han permitido concluir que el uso de corticoides inhalados en pacientes con EPOC reduce la mortalidad observada en los mismos6. Sin embargo, este tipo de análisis también presenta el problema de pérdida de pacientes, al agrupar estudios con objetivos primarios distintos y que, por tanto, cuando aquel no es la mortalidad, no realizan un seguimiento de los pacientes que permita conocer con certeza el número de eventos en los pacientes que abandonan o salen de estudio por cualquier causa. Se puede inferir que es posible que en estos pacientes las tasas de mortalidad sean mayores y, de esta forma los resultados estarían infravalorados, pero también puede ocurrir lo contrario. Los resultados en supervivencia obtenidos de meta-análisis de estudios controlados aleatorizados serían una buena alternativa a la necesidad de estudios de grandes muestras, siempre que no se vieran afectados por sesgos de publicación. Solo recientemente se ha establecido la obligación de publicar los resultados tanto positivos como negativos obtenidos en los ensayos clínicos. Por otra parte, la práctica de un meta-análisis es solo posible si los estudios son metodológicamente homogéneos. Incluso en esta situación, también debe existir una homogeneidad estadística de los resultados para poder establecer un odd-ratio combinado. Que estas prácticas no siempre se cumplen queda reflejado por el hecho de que no es raro encontrar meta-análisis realizados sobre el mismo tema y que arrojan resultados diferentes. Aparte de estas consideraciones específicas, realizar meta-análisis de estudios cuyo objetivo no era supervivencia, para intentar disponer de resultados sobre la misma vuelve a plantear los problemas ya anteriormente mencionados de pérdida de datos. ENSAYOS CLÍNICOS El ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo es el estudio de mayor calidad metodológica disponible. Sin embargo, aplicado a estudios de supervivencia en enfermedades crónicas, conlleva problemas metodológicos que dificultan la interpretación de sus resultados y que se relacionan con: tamaño muestral y tiempo de seguimiento, sesgos de selección y tipo de análisis estadístico. El tamaño muestral y la duración de los estudios necesarios para poder establecer conclusiones relevantes se estima en función de los datos previos de mortalidad disponibles y del efecto esperado. Sin embargo, en el caso de enfermedades como la EPOC, en las que el riesgo de muerte plantea un alto grado de incertidumbre y resulta necesario un tiempo de seguimiento prolongado, de tres o cuatro años, se introduce un alto grado de variabilidad sobre las previsiones. Esto se acentúa si, además, existe un alto grado de heterogeneidad en la población estudiada, que puede introducir grandes variaciones en el comportamiento de la misma. Sobre todo en estudios multicéntricos, lo más frecuente en este tipo de estudios, no se puede excluir la introducción de sesgos de selección por parte del investigador. En ensayos a largo plazo, en los cuales es mandatario la presencia de un brazo de estudio con placebo, cuando existe ya un elevado cuerpo de conocimiento sobre los posibles beneficios del tratamiento objeto del estudio, es posible que se seleccionen enfermos con un menor grado de gravedad clínica, en los cuales la probabilidad del evento muerte sea menor, tanto para el grupo tratamiento como para el placebo, con lo que resulta más difícil establecer diferencias. Otro aspecto a considerar es el problema representados por los pacientes que salen del ensayo, ya sea por abandono, efecto adverso u otros motivos. En ensayos de larga duración suele tratarse de REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 SUPL. 1 - MARZO 2007

un número importante y esto resulta fundamental a la hora de evaluar resultados. Si se realiza un análisis por protocolo, podemos encontrarnos con una pérdida de potencia que impida obtener resultados válidos. Si por el contrario, como es de mayor rigor, se realiza un análisis por intención de tratar, nos encontramos que una vez fuera del ensayo los pacientes reciben diferentes tratamientos, que pueden incluso incluir el fármaco que se evalúa y que, por tanto, van a enmascarar los resultados, infraestimando la eficacia del fármaco a estudio. El análisis estadístico a realizar es otro problema inherente al ensayo encaminado a valorar supervivencia. Mantener la seguridad del sujeto a lo largo del estudio obliga a realizar análisis intermedios que, a su vez, hacen necesario un ajuste de los resultados para obtener la significación estadística, ajuste que penaliza a los mismos. Por otra parte, si bien el resultado de mayor calidad, en cuanto a que impide consideraciones subjetivas e introducción de elementos de confusión, es analizar el numero de muertes global, esto también va a penalizar a los resultados al no tener en cuenta diferentes situaciones y procesos que pueden interferir con los mismos. A fin de obviar estos problemas, se debe seleccionar bien la muestra, tratando de conseguir la mayor homogeneidad de cara al objetivo perseguido. El estudio TORCH, único estudio de supervivencia llevado a cabo hasta la fecha en pacientes con EPOC, ejemplifica perfectamente estos problemas7. Con una muestra calculada para una reducción del riesgo absoluto de mortalidad del 4,6%, se encontró con que si bien la mortalidad observada en el grupo tratamiento se ajustaba a las previsiones, la mortalidad en el grupo placebo fue inferior a la estimada, lo que puede deberse a sesgos de selección. Por otra parte, el número de pacientes que abandono el estudio placebo fue muy elevado y gran parte de estos pacientes recibieron con posterioridad tratamiento que incluia el fármaco del estudio. Esto significa que al realizar el análisis por intención de tratar se introduce un importante factor de confusión que sin duda perjudica a los resultados. La duración de tres años del estudio obligo a realizar dos análisis intermedios, lo que motivo un ajuste estadístico en función del cual la diferencia de resultados entre grupos no alcanzo la significación estadística (p: 0,052) algo que si habría ocurrido sin estos análisis intermedios. Por último, el análisis estadístico de efecto primario preestablecido, un análisis long rank de la curva de supervivencia de Kaplan Meier arrojo un hazard ra-

tio para el grupo tratamiento de, 0,825 (CI: 0,681-1,002; p:0,052) mientras que en un análisis secundario de regresión de Cox, estratificado por sexo, severidad y hábito tabáquico el hazard ratio era de 0,811 (CI: 0,611-0,992; p:0,03) En resumen, los estudios de supervivencia resultan fundamentales en la evaluación de las medidas de tratamiento pero, a la vez, son complejos y conllevan un alto coste. Aunque los estudios retrospectivos con bases y metodología de calidad no dejan de ser interesantes, estudios prospectivos de cohortes pueden ser una alternativa a los ensayos clínicos aleatorizados, cuando se trata de reunir grandes poblaciones. Por último, un diseño muy cuidadoso, seleccionando poblaciones concretas que eviten dispersión de datos y eligiendo de manera adecuada el análisis estadístico a realizar, de acuerdo con la complejidad del proceso y el impacto de diferentes factores sobre el objetivo que se considera, es fundamental a la hora de plantear ensayos clínicos, si se quiere conseguir resultados que no dejen abiertas interrogantes. BIBLIOGRAFÍA 1. Briggs AH, Lozano-Ortega G, Spencer S, Bale G, Sepencer MD, Burge PS. Estimating the cost-effectiveness of fluticasone propionate for treating chronic obstructive pulmonary disease in ten presence of missing data. Value Health 2006; 9: 226-35. 2. Suissa S. Effectiveness of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease. Immortal time bias in observational studies. Am J Rspir Crit Care Med 2003; 168: 49-53. 3. Suissa S. Inhaled steroids and mortality in COPD: bias from unaccounted immortal time. Eur Respir J 2004; 23: 391-5. 4. Zhou Z, Rahmer E, Abrahamowicz M, Pilote L. Survival bias associated with time-to-treatment initiation in drug effectiveness evaluation. Am J Epidemiol 2005; 162: 1016-23. 5. Kiri VA, Pride NB, Soriano JB, Vestbo J. Inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease. Results from two observational desings free of immortal time bias. Am J Rspir Crit Care Med 2005; 162: 460-74. 6. Sin DD, Wu L, Anderson JA, Anthonisen NR, Buist AS, Birge PS, et al. Inhaled corticosteroids and mortality in chornic obstructive pulmonary disease. 7. Calverley PA, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, et al. for the TORCH investigators. Salmetero and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Eng J Med 2007; 356: 775-89.

P. de Lucas Ramos. Consideraciones metodológicas en estudios de supervivencia

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MESA DE CIRUGÍA I: TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN CÁNCER DISEMINADO

Técnicas quirúrgicas en el abordaje del derrame pleural maligno C. Simón Adiego Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

El derrame pleural maligno (DPM) se define por la presencia de células malignas en líquido pleural o en biopsias pleurales obtenidas por punción percutánea, toracoscopia, toracotomía o autopsia. Algunos autores denominan derrame paramaligno al causado por un tumor maligno, pero no por invasión pleural sino por efecto local del tumor (neumonía, atelectasia obstructiva, síndrome de vena cava superior, obstrucción del sistema linfático o del conducto torácico), sus manifestaciones sistémicas (embolia pulmonar, hipoalbuminemia) o por efecto del tratamiento (radioterapia, quimioterapia). El cáncer broncogénico es el tumor que con más frecuencia produce DPM (37,5%), seguido del de mama (16,8%), linfoma (11,5%), tracto genitourinario (9,4%; más frecuente de ovario) y gastrointestinal (6,9%; más frecuente gástrico)1. Hasta en un 715% de los DPM el origen del tumor primario permanece desconocido2-4. La presencia de DPM implica enfermedad avanzada con pronóstico infausto. El tratamiento será básicamente paliativo, excepto en casos seleccionados de mesotelioma pleural (el tratamiento multimodal con cirugía, quimioterapia y radioterapia podría aumentar la supervivencia) y en linfomas o tumores que pueden responder a quimioterapia sistémica (de mama, pulmonar de célula pequeña, de próstata, de ovario, de tiroides y tumores germinales). En un meta-análisis sobre 417 pacientes con DPM, la mediana de supervivencia fue de 4 meses, siendo menor para los debidos a cáncer de pulmón (3 meses), ovario (3,6 meses) y gastrointestinal (2,3 meses) que a cáncer de mama (5 meses), mesotelioma (6 meses) o linfoma (9 meses)5. Sin embargo, frente al mal pronóstico de los pacientes con DPM confirmado, en pacientes diagnosticados de cáncer broncogénico, la supervivencia de aquellos con derrame pleural paramaligno no difiere de la supervivencia de los que no presentan derrame6. Según las circunstancias clínicas de la enfermedad, personales-sociofamiliares del paciente y de protocolo-práctica habitualinterés en nuevas terapias del equipo médico, el tratamiento del DPM varía desde la simple observación con soporte médico hasta terapias tan agresivas como la pleuroneumonectomía con quimioterapia intrapleural. En la presente revisión, se exponen las intervenciones propuestas para el tratamiento o paliación del DPM y una síntesis de la evidencia científica sobre su eficacia disponible hasta la fecha. La discusión se centrará en el tratamiento del DPM o del paramaligno en paciente no quirúrgico. Quedan fuera del alcance de este texto los tratamientos oncológicos de tumores REV PATOL RESPIR 2007; 10(SUPL. 1): X-X

sensibles a quimioterapia o radioterapia y la discusión del tratamiento potencialmente curativo del mesotelioma. ACTITUDES TERAPÉUTICAS Los objetivos del tratamiento del DPM son básicamente aliviar los síntomas (disnea y dolor fundamentalmente), prevenir la recidiva y mejorar la calidad de vida del paciente, lo que implica no aumentar las molestias, evitar complicaciones y minimizar la estancia hospitalaria. Observación Una minoría de pacientes con DPM se mantienen asintomáticos y no requieren tratamiento local. Por otro lado, en pacientes con tumores potencialmente sensibles a quimioterapia (linfoma, mama, microcítico de pulmón, germinal), el derrame suele disminuir si el tumor primario responde al tratamiento sistémico, pudiendo evitar el drenaje mientras no exista compromiso respiratorio. El mismo planteamiento puede realizarse con derrames causados por tumores con importante afectación ganglionar del mediastino (linfoma, microcítico de pulmón), que pueden mejorar tras radioterapia mediastínica7. Toracocentesis terapéutica La toracocentesis evacuadora es útil en el manejo inicial de un DPM. Permite valorar la mejoría de la disnea, la reexpansión pulmonar y la velocidad de recurrencia de derrame y síntomas. Para reducir el riesgo de edema pulmonar ex vacuo, no se recomienda la aspiración de más de 1,5 L sin seguimiento de la presión pleural que, de medirse, no debe bajar de -20 cmH2O8. Habitualmente se puede drenar de una vez, entre 1 y 1,5 L, debiendo interrumpir el procedimiento si aparece tos, disnea o dolor torácico. El procedimiento puede repetirse hasta la evacuación del derrame. Si tras la toracocentesis evacuadora la disnea no mejora, puede deberse a linfangitis carcinomatosa, atelectasia o embolia pulmonar (trombótica o tumoral), lo que excluye nuevos intentos de toracocentesis. En ausencia de obstrucción bronquial tratable, la falta de reexpansión pulmonar sugiere atrapamiento del parénquima por tumor o fibrina, especialmente si el mediastino está centrado o retraído homolateralmente a pesar del derrame. En esta situación, las toracocentesis evacuadoraras o el drenaje temporal no conseguirán la reexpansión pulmonar y deben plantearse otras estrategias terapéuticas7. 1

TABLA I. Eficacia, dosis recomendadas y principales complicaciones de los agentes esclerosantes más empleados Agente Talco Doxiciclina Tetraciclina Bleomicina

Eficacia (%)1

Dosis recomendada1

Dolor torácico (%)38

Fiebre (%)38

90 76 65 61

2-5 g 500 mg 1-1,5 g 60 unidades

31 38

26 18

29

30

Son contraindicaciones relativas para una toracocentesis la existencia de escaso derrame, trastornos de la coagulación y la ventilación mecánica. Entre las posibles complicaciones destacan el neumotórax, hemotórax, infección y la laceración hepática o esplénica9,10. La recidiva del DPM y sus síntomas es del 98-100% durante el primer mes11,12, por lo que la mayoría de los pacientes requieren otro procedimiento que ofrezca mejoría más prologada. En pacientes muy debilitados, con escasa expectativa de vida y lenta recurrencia, las toracocentesis repetidas ambulatorias pueden ofrecer un adecuado alivio sintomático1.

tos secundarios más habituales a los agentes esclerosantes son dolor torácico y fiebre. Se han descrito cuadros graves de neumonitis e insuficiencia respiratoria post-talcaje, náuseas y vómitos por absorción sistémica de la bleomicina y toxicidad hepática o reacciones de hipersensibilidad por absorción de tetraciclinas. Tras la interrupción de la producción de clorhidrato de tetraciclina en 1992, el talco se ha convertido en el agente esclerosante más usado en el tratamiento del DPM. En la tabla I se resume la posología, resultados y complicaciones de los principales agentes sinfisantes. Más adelante se expone la evidencia científica disponible en diferentes aspectos técnicos de la pleurodesis.

Drenaje simple con tubo / catéter endotorácico En pacientes disneicos con gran derrame y desviación mediastínica contralateral, que pueden requerir varias toracocentesis evacuadoras, puede ser preferible la evacuación completa del derrame con un drenaje pleural (tubo o catéter fino). El drenaje también será necesario si se planea la instilación de un agente esclerosante para conseguir una pleurodesis química. Clásicamente se han empleado drenajes de gran calibre (24-32F) para evitar que se obstruyan por coágulos o fibrina. Sin embargo, la utilización de catéteres finos (8-14F) parece ofrecer resultados similares con mejor satisfacción del paciente13-15. Al igual que tras la toracocentesis evacuadora, el DPM recurre frecuentemente tras su evacuación con tubo pleural, por lo que, una vez conseguida la reexpansión pulmonar, se suele asociar la instilación de un agente esclerosante.

Drenaje e instilación de agente esclerosante por vía toracoscópica La toracoscopia es empleada cada vez más en el manejo diagnóstico y terapéutico del DPM por varios motivos: ofrece una alta rentabilidad diagnóstica frente a los falsos negativos de la citología del líquido pleural y de la biopsia pleural con aguja; la biopsia de tejido permite un diagnóstico patológico más preciso tras citologías sospechosas o indefinidas (como adenocarcinoma vs. mesotelioma); el estudio de receptores en muestras más adecuadas de tejido puede orientar a tratamientos más eficaces (como la identificación de receptores hormonales en metástasis pleural de cáncer de mama o de receptor del factor de crecimiento epidérmico -EGFR- en cáncer de pulmón). Aunque no hay evidencia firme de que el talcaje toracoscópico (talc poudrage) consiga una pleurodesis más eficaz a la provocada con suspensión de talco a través de tubo intrapleural (talc slurry), en un estudio randomizado multicéntrico en 482 pacientes, la pleurodesis conseguida mediante talcaje toracoscópico fue significativamente superior en el subgrupo de DPM de pacientes con cáncer de pulmón o mama (82% vs 67%)20. La toracoscopia puede realizarse bajo anestesia local y sedación del paciente o bajo anestesia general y con intubación bronquial selectiva. Los principales inconvenientes son la mayor agresividad de la prueba y los costes del procedimiento.

Drenaje e instilación de agente esclerosante con tubo endotorácico Es el procedimiento más extendido en el tratamiento/paliación del DPM16. Tras la evacuación de un derrame, si se produce una reexpansión pulmonar suficiente, la instilación intrapleural de un agente esclerosante provoca un proceso inflamatorio que resulta en la formación de adherencias fibrosas entre el pulmón y la pleura parietal. Esta pleurodesis reduce la posibilidad de recidiva del derrame y de sus síntomas. En la literatura, se describen experiencias con más de 30 agentes esclerosantes, entre los que destacan el talco, la tetraciclina y sus derivados y la bleomicina. El candidato a la pleurodesis debe tener al menos una expectativa de vida de varios meses y un aceptable estado general. Algunos autores observan que concentraciones bajas de glucosa (< 60 mg/dl), altas de LDH (> 600 U/l) o ph < 7,2 en el líquido pleural predicen un menor éxito de la pleurodesis17-19. El agente esclerosante se introduce en el espacio pleural y se mantiene pinzado el drenaje 1-2 horas, no habiéndose demostrado la utilidad de los cambios posturales o “rotación” del paciente1 para mejorar el resultado. El sistema queda abierto posteriormente, con o sin aspiración. La retirada del drenaje puede realizarse a las 24 horas aunque la mayoría de los autores prefiere mantenerlo 48-72 horas, o hasta que el drenaje diario sea inferior a 100-150 ml7. Los efec2

Drenaje pleural de larga duranción o permanente Una forma alternativa de tratar los DPM (especialmente los recurrentes sintomáticos y en caso de pulmón atrapado) consiste en mantener durante un tiempo prolongado o de forma permanente un catéter intrapleural, generalmente tunelizado. De forma ambulatoria, el drenaje periódico del derrame mejora los síntomas, independientemente de que ocurra o no la pleurodesis. Para ello se han utilizado tubos de tórax21, catéteres de Tenckhoff4,22,23 o de pigtail24,25, sondas de Foley21, y más recientemente el sistema Pleurx26,27. Estos últimos catéteres pueden implantarse sin ingreso hospitalario y, por su menor calibre y rigidez, son bien tolerados durante semanas o meses. Además, la inflamación pleural subclínica permite conseguir la pleurodesis y la retirada del catéter, generalmente en un mes, en más del 40% de los pacientes26,27. Otra ventaja sería la posibilidad de administrar agentes esREVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 SUPL. 1 - MARZO 2007

TABLA II. Recomendaciones con evidencia científica en el tratamiento del DPM Tratamiento

Recomendación (Si meta-análisis: nº de estudios / pacientes incluidos)

Observación

Grado de recomendación / RR (IC 95%)

Tras una toracocentesis inicial, se recomienda observación si el paciente se encuentra asintomático y no recidivan los síntomas. Toracocentesis Se recomienda las toracocentesis repetidas paliativas en pacientes con disnea severa con corta esperanza de vida. En ausencia de control de la presión intrapleural, no se recomienda la evacuación de más 1,5 L de derrame, y siempre y cuando no aparezca disnea, dolor torácico o tos intensa. El índice de recurrencia al cabo de un mes tras la toracocentesis es cercano al 100%. Tubo / Catéter Los catéteres de pequeño calibre (10-14 F) deben ser la primera opción para el drenaje y pleurodesis de los derrames pleurales malignos. Los grandes derrames deben evacuarse de forma controlada para reducir el riesgo de edema de reexpansión. Generalmente es innecesaria la aspiración por el catéter pero, si se realiza, debe hacerse con un sistema de alto flujo y baja presión. Se aconseja la fibrinolisis intrapleural para el alivio de la disnea severa en pacientes con derrame maligno multiloculado que persiste tras el simple drenado. Pleurodesis La utilización de un agente esclerosante químico logra una pleurodesis satisfactoria frente a los controles. ¿Control mejor que talco? (5 estudios / 228 pacientes) > favorable a talco En caso de conseguirse sólo un contacto pleuropulmonar parcial tras la evacuación del derrame, debe intentarse la pleurodesis química para ofrecer alivio sintomático. Tras la evacuación del derrame y confirmada radiológicamente la re-expansión pulmonar no debe esperarse a la disminución del débito para realizar la pleurodesis. Debe considerarse la premediación ansiolítica y análgésica. Debe administrarse lidocaína intrapleural (3 mg/kg; máx: 250 mg) justo antes de la administración del esclerosante. El catéter intrapleural debe cerrarse durante una hora tras la instilación del esclerosante. En ausencia de un drenaje excesivo (> 250 ml/h) el catéter debe retirarse en las siguientes 12-72 horas siguientes a la instilación del esclerosante. Los efectos secundarios más frecuentes tras la administración del esclerosante son el dolor torácico pleurítico y la fiebre. Talco No hay una evidencia concluyente para recomendar un agente determinado, pero la tendencia y las recomendación en favorece al talco. ¿Talco mejor que bleomicina? (7 estudios) > favorable a talco ¿Talco mejor que tetraciclina? (2 estudios) > favorable a talco ¿Otros agentes mejor que talco? (10 estudios / 308 pacientes) > favorable a talco El talco es el agente esclerosante disponible más eficaz en la pleurodesis. Un pequeño número de pacientes (< 1%) puede desarrollar un fracaso respiratorio agudo tras la administración de talco. No se recomienda una dosis intrapleural de talco superior a 5 g, ni el talcaje bilateral simultáneo. Otros esclerosantes La tetraciclina es moderadamente eficaz, tiene menos efectos secundarios graves y es el esclerosante preferido si se desea minimizar los efectos adversos. La bleomicina es moderadamente eficaz pero de precio elevado. No se encuentra diferencia significativa en la eficacia de la pleurodesis entre la tetraciclina (doxiciclina) y la bleomicina. ¿Tetraciclina mejor que bleomicina? (7 estudios) No es necesaria la rotación del paciente tras la instilación intrapleural de tetraciclina o sus derivados. Toracoscopia Debe valorarse la realización de toracoscopia en caso de derrame pleural sospechoso de malignidad pero no confirmado. Debe valorarse la realización de toracoscopia para el control del derrame pleural maligno recidivante. La toracoscopia es un procedimiento seguro con bajo porcentaje de complicaciones. No hay una evidencia concluyente de que el talcaje realizado por toracoscopia (TP) favorezca al realizado a pie de cama (TS). TP mejor que TS (2 estudios) > favorable a TP TP vs TS (1 estudio / 482 pacientes) (% de eficacia en 30 días) Catéter crónico Los catéteres pleurales crónicos son eficaces en el tratamiento del derrame pleural sintomático recidivante en pacientes seleccionados. Shunt pleuroperitoneal Los circuitos pleuroperitoneales son una alternativa eficaz en pacientes con pulmón atrapado o tras fracaso de la pleurodesis. Pleurectomía La pleurectomía es un método eficaz pero invasivo que debe reservarse para pacientes seleccionados que no han respondido a otros tratamientos.

C1,7 C1,7 C7 C1 B1 C1,7 C1 C1

1,20 (1,04-1,38)38 B1 B1 C1 B1 C1 C1 B1

0,64 (0,34-1,20)39 0,50 (0,06-4,42)39 1,34 (1,16-1,55)38 B1 C7 B1 C7 B1 B1 0,92 (0,61-1,38)39 A1 B1 B1 B1 0,21 (0,05-0,93)39 78%-71% NS6 B1 B1 B1,7

Grado de recomendación: A-basada en meta-análisis de estudios randomizados y estudios controlados randomizados; B-basada en estudios controlados no randomizados bien diseñados, otros estudios quasi-experimentales bien diseñados y otros estudios no experimentales descriptivos; C-basada en opinión de comités de expertos y autoridades reconocidas en la materia. RR: riesgo relativo. IC: intervalo de confianza: TP: talc poudrage. TS: talc slurry. NS: diferencia no significativa.

C. Simón Adiego. Técnicas quirúrgicas en el abordaje del derrame pleural maligno

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clerosantes o antineoplásicos por el catéter. Entre las posibles complicaciones destacan la obstrucción del drenaje, la loculación del espacio pleural, el empiema, el crecimiento tumoral en el recorrido del catéter y la celulitis en el sitio de inserción. Derivación pleuroperitoneal (shunt de Denver) Consiste en mantener un flujo unidireccional del espacio pleural al peritoneal mediante un sistema de dos catéteres conectados por una cámara-bomba, implantado bajo anestesia general o local. El sistema queda enteramente subcutáneo, con la cámara-bomba situada sobre la parrilla costal y el extremo de cada catéter introducido en el espacio pleural y peritoneal respectivamente. Es necesario el bombeo activo del derrame mediante presión de la cámara-bomba por parte del paciente o sus familiares. La derivación pleuroperitoneal es una alternativa para pacientes con DPM sintomático con atrapamiento pulmonar o tras fracaso de la pleurodesis. Aunque en algunas series se describe una paliación eficaz del 80-90%28,29, el riesgo de complicaciones como la oclusión del sistema (hasta en el 25%), erosión e infección de la piel o diseminación tumoral han contribuido a su poca difusión. Pleurectomía parietal / decorticación pulmonar La pleurectomía parietal, asociada a decorticación pulmonar cuando existe atrapamiento del pulmón, consigue la pleurodesis de forma muy eficaz cuando se realiza mediante toracotomía30,31. Sin embargo, la frecuente morbilidad asociada, la prolongada estancia hospitalaria en un paciente con escasa expectativa de vida y una mortalidad de hasta el 12%, sin beneficio demostrado en la supervivencia, desaconsejan este tratamiento en pacientes con DPM32. Con el desarrollo de la videotoracoscopia, algunos autores rescatan la idea de la pleurectomía33,34 y la pleurodesis mecánica35 para el tratamiento de casos seleccionados de DPM. Otros procedimientos Excepto en mesoteliomas, son anecdóticas las publicaciones recientes en las que se propone resección del tumor primario y pleurectomía en pacientes con DPM36,37. En un estudio fase I se realiza quimioterapia intrapleural hipertérmica bajo control videotoracoscópico y posteriormente panpleuroneumonectomía en cinco pacientes con adenocarcinoma pulmonar estadio IIIB por carcinomatosis pleural. Los cuatro pacientes en estadio patológico T4N0M0 o T4N1M0 permanecían vivos y sin evidencia de enfermedad tras un seguimiento de 12, 18, 24 y 32 meses37. EVIDENCIA CIENTÍFICA EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL DPM A pesar de los innumerables trabajos publicados en la literatura, la falta de homogeneidad en las indicaciones, en los tratamientos empleados y en la evaluación de los resultados, hace difícil obtener conclusiones científicamente firmes respecto al tratamiento que se debe ofrecer al paciente con DPM. Las recomendaciones contenidas en la tabla II, se fundamentan especialmente en las conclusiones de cuatro revisiones sistemáticas: dos meta-análisis guiados por la metodología de la Medicina Basada en la Evidencia38,39 y dos recomendaciones de consenso de importantes sociedades científicas (British Thoracic Society1 y American Thoracic Society7). CONCLUSIÓN A la luz de los conocimientos actuales, la pleurodesis con talco, tras drenaje del derrame y comprobada la reexpansión pul4

monar, parece el tratamiento paliativo más eficaz y extendido del DPM sintomático. El uso ambulatorio de catéteres indoloros tunelizados de larga duración podría modificar esta tendencia según los resultados de estudios randomizados en curso. Los derrames recidivantes tras pleurodesis o con pulmón atrapado, cuando son sintomáticos, exigen una cuidadosa elección del procedimiento para mejorar la calidad de vida del paciente, con mínimas complicaciones y breve estancia hospitalaria. Entre estas opciones se incluyen los catéteres tunelizados, los cortocircuitos pleuroperitoneales y la pleurectomía/decorticación quirúrgica. Habrá que esperar futuros resultados de la creciente investigación en tratamientos intrapleurales con agentes quimioterápicos, inmunomoduladores y de terapia génica. BIBLIOGRAFÍA 1. Antunes G, Neville E, Duffy J, Ali N. BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax 2003; 58 Suppl 2: ii29-38. Notes: CORPORATE NAME: Pleural Diseases Group, Standards of Care Committee, British Thoracic Society. 2. Johnston WW. The malignant pleural effusion. A review of cytopathologic diagnoses of 584 specimens from 472 consecutive patients. Cancer 1985; 56(4): 905-9. 3. van de Molengraft FJ, Vooijs GP. Survival of patients with malignancy-associated effusions. Acta Cytol 1989; 33(6): 911-6. 4. Robinson RD, Fullerton DA, Albert JD, Sorensen J, Johnston MR. Use of pleural Tenckhoff catheter to palliate malignant pleural effusion. Ann Thorac Surg 1994; 57(2): 286-8. 5. Heffner JE, Nietert PJ, Barbieri C. Pleural fluid pH as a predictor of survival for patients with malignant pleural effusions. Chest 2000; 117(1): 79-86. 6. Canto A, Ferrer G, Romagosa V, Moya J, Bernat R. Lung cancer and pleural effusion. Clinical significance and study of pleural metastatic locations. Chest 1985; 87(5): 649-52. 7. Management of malignant pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162(5):1987-2001. Notes: CORPORATE NAME: American Thoracic Society. 8. Villena V, Lopez-Encuentra A, Pozo F, De-Pablo A, Martin-Escribano P. Measurement of pleural pressure during therapeutic thoracentesis. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162(4 Pt 1): 1534-8. 9. Heffner JE, Sahn SA, Brown LK. Multilevel likelihood ratios for identifying exudative pleural effusions. Chest 2002; 121(6): 1916-20. 10. Light RW. Useful tests on the pleural fluid in the management of patients with pleural effusions. Curr Opin Pulm Med 1999; 5(4): 245-9. 11. Sorensen PG, Svendsen TL, Enk B. Treatment of malignant pleural effusion with drainage, with and without instillation of talc. Eur J Respir Dis 1984; 65(2): 131-5. 12. Groth G, Gatzemeier U, Haussingen K et al. Intrapleural palliative treatment of malignant pleural effusions with mitoxantrone versus placebo (pleural tube alone). Ann Oncol 1991; 2(3): 213-5. 13. Patz EF Jr, McAdams HP, Erasmus JJ et al. Sclerotherapy for malignant pleural effusions: a prospective randomized trial of bleomycin vs doxycycline with small-bore catheter drainage. Chest 1998; 113(5): 1305-11. 14. Parulekar W, Di Primio G, Matzinger F, Dennie C, Bociek G. Use of small-bore vs large-bore chest tubes for treatment of malignant pleural effusions. Chest 2001; 120(1): 19-25. 15. Vazquez-Pelillo JC, Pena Gonzalez E, Leon Atance P, Garcia Fontan E, de Alvaro Liano J, Folque Gomez E. Malignant pleural effusions: a description of an alternative method of external drainage with a finecaliber catheter. Arch Bronconeumol 1997; 33(9): 450-2. 16. Lee YC, Baumann MH, Maskell NA, et al. Pleurodesis practice for malignant pleural effusions in five English-speaking countries: survey of pulmonologists. Chest 2003; 124(6):2229-38. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 SUPL. 1 - MARZO 2007

17. Sahn SA, Good JT Jr. Pleural fluid pH in malignant effusions. Diagnostic, prognostic, and therapeutic implications. Ann Intern Med 1988; 108(3):345-9. 18. Sanchez-Armengol A, Rodriguez-Panadero F. Survival and talc pleurodesis in metastatic pleural carcinoma, revisited. Report of 125 cases. Chest 1993; 104(5):1482-5. 19. Martinez-Moragon E, Aparicio J, Sanchis J, Menendez R, Cruz Rogado M, Sanchis F. Malignant pleural effusion: prognostic factors for survival and response to chemical pleurodesis in a series of 120 cases. Respiration 1998; 65(2):108-13. 20. Dresler CM, Olak J, Herndon JE 2nd et al. Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion. Chest 2005; 127(3):909-15. Notes: CORPORATE NAME: Cooperative Groups Cancer and Leukemia Group B. CORPORATE NAME: Eastern Cooperative Oncology Group CORPORATE NAME: North Central Cooperative Oncology Group CORPORATE NAME: Radiation Therapy Oncology Group. 21. Hewitt JB, Janssen WR. A management strategy for malignancy-induced pleural effusion: long-term thoracostomy drainage. Oncol Nurs Forum 1987; 14(5):17-22. 22. Leff RS, Eisenberg B, Baisden CE, Mosley KR, Messerschmidt GL. Drainage of recurrent pleural effusion via an implanted port and intrapleural catheter. Ann Intern Med 1986; 104(2):208-9. 23. Hussain SA, Burton GM, Yuce M. Symptomatic loculated malignant pleural effusion treatment with indwelling Tenckhoff catheter. Chest 1990; 97(3):766-7. 24. Fuhrman BP, Landrum BG, Ferrara TB et al. Pleural drainage using modified pigtail catheters. Crit Care Med 1986; 14(6):575-6. 25. Saffran L, Ost DE, Fein AM, Schiff MJ. Outpatient pleurodesis of malignant pleural effusions using a small-bore pigtail catheter. Chest 2000; 118(2):417-21. 26. Putnam JB Jr, Light RW, Rodriguez RM et al. A randomized comparison of indwelling pleural catheter and doxycycline pleurodesis in the management of malignant pleural effusions. Cancer 1999; 86(10):1992-9. 27. van den Toorn LM, Schaap E, Surmont VF, Pouw EM, van der Rijt KC, van Klaveren RJ. Management of recurrent malignant pleural

28.

29.

30. 31. 32.

33.

34.

35.

36.

37.

38. 39.

effusions with a chronic indwelling pleural catheter. Lung Cancer 2005; 50(1):123-7. Schulze M, Boehle AS, Kurdow R, Dohrmann P, Henne-Bruns D. Effective treatment of malignant pleural effusion by minimal invasive thoracic surgery: thoracoscopic talc pleurodesis and pleuroperitoneal shunts in 101 patients. Ann Thorac Surg 2001; 71(6):1809-12. Little AG, Kadowaki MH, Ferguson MK, Staszek VM, Skinner DB. Pleuro-peritoneal shunting. Alternative therapy for pleural effusions. Ann Surg 1988; 208(4):443-50. Martini N, Bains MS, Beattie EJ Jr. Indications for pleurectomy in malignant effusion. Cancer 1975; 35(3):734-8. Fry WA, Khandekar JD. Parietal pleurectomy for malignant pleural effusion. Ann Surg Oncol 1995; 2(2):160-4. Bernard A, de Dompsure RB, Hagry O, Favre JP. Early and late mortality after pleurodesis for malignant pleural effusion. Ann Thorac Surg 2002; 74(1):213-7. Waller DA, Morritt GN, Forty J. Video-assisted thoracoscopic pleurectomy in the management of malignant pleural effusion. Chest 1995; 107(5):1454-6. Harvey JC, Erdman CB, Beattie EJ. Early experience with videothoracoscopic hydrodissection pleurectomy in the treatment of malignant pleural effusion. J Surg Oncol 1995; 59(4):243-5. Crnjac A, Sok M, Kamenik M. Impact of pleural effusion pH on the efficacy of thoracoscopic mechanical pleurodesis in patients with breast carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26(2):432-6. Ohta Y, Shimizu Y, Matsumoto I, Tamura M, Oda M, Watanabe G. Retrospective review of lung cancer patients with pleural dissemination after limited operations combined with parietal pleurectomy. J Surg Oncol 2005; 91(4):237-42. Shigemura N, Akashi A, Ohta M, Matsuda H. Combined surgery of intrapleural perfusion hyperthermic chemotherapy and panpleuropneumonectomy for lung cancer with advanced pleural spread: a pilot study. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2003; 2:671- 5. Shaw P, Agarwal R. Pleurodesis for malignant pleural effusions. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1):CD002916. Tan C, Sedrakyan A, Browne J, Swift S, Treasure T. The evidence on the effectiveness of management for malignant pleural effusion: a systematic review. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29(5):829-38

C. Simón Adiego. Técnicas quirúrgicas en el abordaje del derrame pleural maligno

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MESA DE CIRUGÍA I: TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN CÁNCER DISEMINADO

Tratamiento de la obstrucción de la vía aérea R. Moreno Balsalobre Hospital Universitario de La Princesa. Madrid

Existe un gran numero de pacientes con lesiones pulmonares malignas que no son candidatos a la resección quirúrgica. Cuando el proceso maligno infiltra y estenosa la vía aérea principal, impidiendo una adecuada ventilación pulmonar, la repermiabilización bronquial resulta ser el tratamiento paliativo de elección. La radioterapia sola alivia parcialmente la obstrucción en aproximadamente un tercio de los pacientes, mientras que la quimioterapia va a ser de poca utilidad, acompañándose de numerosos e importantes efectos secundarios. Desde hace ya varios años la desobstrucción bronquial con técnicas como la crioterapia, braquiterapia, termocoagulación, láser, y más recientemente la terapia fotodinámica, se han para este tipo de situaciones. Algunas de estas modalidades terapéuticas, como el láser son aplicadas también en procesos benignos con intención curativa, como son las estenosis traqueobronquiales yatrogénicas y los tumores benignos de la vía aérea. Quizá de los procedimientos mencionados, el láser sea el que ha obtenido mejores resultados, aún a pesar de su elevado coste y el entrenamiento que supone al personal especializado para obtener resultados óptimos. El mecanismo de acción de estos láseres se basa en la conversión de energía óptica radiante en energía térmica. El ND-YAG trabaja con una longitud de onda de 1064 nanómetros penetrando en profundidad sobre el tejido a tratar produciendo, según la energía y el tiempo utilizado, vaporización, retracción tisular o coagulación. La gran ventaja de este láser es su extraordinaria conducción a través de fibra óptica que puede ser utilizada con broncoscopio rígido o flexible. Estas fibras pueden liberar la energía del láser en modo de no contacto o en modo de contacto. En el primero la punta de cuarzo está refrigerada y se encuentra protegida por una funda de acero permitiendo alcanzar pulsos de alta energía (hasta 100 watios). En el segundo modo, es decir el de contacto, la punta no se haya protegida ni refrigerada, pudiendo utilizar potencias de entre 25 y 30 watios que nos permite producir cortes radiales útiles en el tratamiento de estenosis circunferenciales benignas. En la actualidad existen otros láseres en el mercado, más ligeros y seguros. Este es el caso del láser diodo, probablemente el más utilizado en la vía aérea en estos momentos. Es un láser con una longitud de onda de 980 nm, con extraordinaria conducción a través de la fibra óptica, que se puede utilizar indistintamente a través del broncoscopio flexible y del rígido, que produce vaporización, retracción tisular y coagulación en el modo no contacto y corte en el de contacto, resultando más seguro, cómodo y fiable que el ND-YAG. REV PATOL RESPIR 2007; 10(SUPL. 1): X-X

La aplicación de láser se puede realizar en la sala de endoscopias, bajo anestesia local o con sedación y mascarilla laríngea en aquellos pacientes que se encuentran en buena situación respiratoria, con lesiones pequeñas o con recidivas en los extremos de las prótesis ya implantadas con anterioridad. También se puede aplicar en quirófano, bajo anestesia general (TIVA) y con broncoscopio rígido. Esta técnica está reservada para pacientes con tumores estenosantes de gran tamaño en primer tratamiento o enfermos con recaídas que van a precisar de la colocación de una prótesis endoluminal. A las complicaciones del láser –hemorragia, perforación a distancia, explosiones–, hay que añadir las de la broncoscopia rígida –traumatismo labial, dental y/o faríngeo, edema de laringe, laceración de la pared posterior de tráquea, hipoxia e hipercapnia, etc–. A pesar de todo son poco frecuentes. Existen situaciones en las que la obstrucción se produce por compresión extrínseca, con afectación o no endoluminal donde la desobstrucción resulta insuficiente y solo la colocación de prótesis de diferentes diseños y materiales va a suponer un soporte suficiente para mantener la vía aérea permeable. La prótesis ideal debe de reunir las siguientes características: ser práctica, es que no cause necrosis por presión, biológicamente inertes y que no exista el peligro de migración. Existe una gran variedad de prótesis endotraqueales (Montgomery, Dumon, metálicas, dinámicas, etc.). Su forma y material de confección resulta muy variado y la elección de unas u otras va a venir determinada por criterios terapéuticos y anatómicos, buscando siempre el dispositivo más conveniente para cada proceso, teniendo en cuenta, además las ventajas e inconvenientes de unas y de otras. Existen ventajas en colocar prótesis metalicas, que en los tumores siempre serán recubiertas. Se pueden colocar con anestesia local y con broncoscopio flexible, pero son complejas de retirar o cambiar. Las de silicona necesitan broncoscopio rígido para su colocación, pero el tumor no crece intraluminalmente y además resultan fáciles de cambiar y retirar. Existen muchos dispositivos en el mercado, pero solo unas pocas son las que se utilizan para estos procesos: Dumon, Poliflex o metálicas de diferentes materiales, teniendo en cuanta siempre en que han de estar recubiertas para que el tumor no crezcan en su interior. Desde mayo de 1996 a diciembre de 2006 se han tratado 59 pacientes, 31 con estenosis malignas traqueobronquiales y 28 estenosis benignas de diferentes orígenes, 39 eran hombres y 20 mu1

jeres de edades comprendidas entre 33 y 91 años. Se realizaron 100 procedimientos, aplicándose láser en 35 pacientes y colocándose 68 prótesis en total. De los 31 pacientes con enfermedad pulmonar maligna, 25 eran hombres y 6 mujeres, con una edad media de 64 años y un rango de 37-91 años. Los diagnósticos anatomopatológicos fueron: 16 carcinomas epidermoides, 4 adenocarcinomas, 2 indiferenciados de células grandes, 1 células pequeñas, 5 carcinomas esofágicos con afectación de la vía aérea, 2 carcinomas de tiroides y un linfoma de cavun con afectación traqueal. Se aplicó láser al 64,5% (20/31). Se colocaron 24 prótesis de Dumon convencionales de diferentes medidas, 9 Dumon en "Y", 3 "Dynamic sent.". La mortalidad perioperatoria fue del 22,5% (7/31), por descompensación general a causa de su enfermedad de base. La mediana de sobrevida fue de 123 días (IC 75.6-170.4) con un rango de 37-244. Todos los pacientes permanecieron con la vía aérea permeable. Veinticinco fallecieron: 3 por hemoptisis, 1 por fístula bronquial tras radioterapia, 1 por infección y sépsis generalizada y los 20 restantes a causa de la evolución de su enfermedad maligna. Seis permanecen vivos, con la vía permeable y siguiendo revisiones endoscópicas cada 3 meses. De todo esto se deduce que las resecciones con láser y la colocación de prótesis traqueobronquiales, pueden estar indicados con carácter paliativo para la repermeabilización de la vía aérea, mejorar las condiciones clínicas de pacientes con tumores irresecables y favorecer la aplicación de tratamientos oncológicos complementarios. El procedimiento puede realizarse de manera rápida y eficaz, con escasa morbilidad postoperatoria, aunque no se debe desestimar en la indicación el estado general del paciente. Por otro lado, puede acortar la estancia hospitalaria y acelerar la incorporación del paciente a su entorno social. BIBLIOGRAFÍA -

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Bond CJ. Treatment of tracheal stenosis by a new T-shaped tracheotomy tube. Lancet 1891; march 7. Cavaliere S, Foccoli P, Farina PL. Nd-Yag laser bronchoscopy. A five-years experience with 1396 aplications in 1000 patientes. Chest 1988; 94: 15-21. Cooper JD, Pearson FG, Patterson GA, Todd TRJ, Ginsberg RJ, Gold-

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berg M, et al. Use of silicone stents in management of airway problems. Ann Thorac Surg 1989; 47: 371-8. Crysdale WS, Frote V. Posterior tracheal wall disruption: a rare complication of pediatric tracheotomy and bronchoscopy. Laryngoscope 1986; 96: 1279-82. Díaz-Jimémez JP, Dumon JF. Endoscopia respitaroria y Láser. In Ars Llibris. Barcelona. 1991. Díaz-Jiménez JP, Canela Cardona M, Maestre Alcacer J. Laser photoresection of low grade malignant tumors of the tracheobronchial tree. Chest 1990; 67: 920-2. Dumon JF, Shapshay S, Bouercereau J, Cavaliere S, Meric B Garbi N, et al. Principles for safe application of Nd-Yag laser in bronchology. Chest 1984; 86: 163-8. Dumon JF, Cavaliere S, Díaz Jiménez JP, Vergnon JM. Seven-year experience with the Dumon Prothesis. Journal of Bronchology 1996: 3: 6-10. Díaz-Jiménez JP, Farrero Muñoz E, MartínezBailarín JI, Kovitz KL, Manresa Presas F. Silicone stents in the management of obstructive tracheobronchial lesions. 2-year experience. Journal of Bronchology 1994; 1: 15-8. Freitag L, Tekoff E, Eiker R, Stamatis G, Greschuchna D. Theoretical and experimental basis for the development of a dynamic airway stent. Eur Respir J 1994; 7: 2038-45. Martínez Bailarín, Jl Díaz-Jiménez JP, Castro M, Moya JA. Silicone Stents in the management of benign tracheobronquial stenoses. Tolerance and early results in 63 patients.Chest 1996; 109: 626-9. Montgomery WW. Reconstruction of the cervical trachea. An Otl 1964; 73: 5-11. Palmaz J. Intravascular stents. In Kollath J, Lierman D eds. Stents 11 Konstanz: Schnetztor-Verlag 1992. p. S162-173. Personne C, Colchen A, Leroy M, Vourc’h G, Toty L. Indications and thechnique for endoscopy laser resectons in bronchology. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: 710-5. Unger M. Meodymiun-Yag lasr for malignant and benign endobronchial obstructions. Clinics in Chest Medicine 1985; 6: 278-28. Stephens KE, Wood DE. Bronchoscopic management of central airway obstruction. J. Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 289-96. Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J, Freitag L. Therapeutic bronchoscopy with immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents. Eur Respir J. 2006; 27(6): 1258-71. Review. Chhajed PN, Eberhardt R, Dienemann H, Azzola A, Brutsche MH, Tamm M, et al. Therapeutic bronchoscopy interventions before surgical resection of lung cancer. Ann Thorac Surg 2006; 81(5): 1839-43.

REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 SUPL. 1 - MARZO 2007

MESA DE CIRUGÍA I: TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN CÁNCER DISEMINADO

Indicaciones actuales de la resección de metástasis pulmonares. Controversias en el tratamiento G. Muñoz Molina Hospital Ramón y Cajal. Madrid

INTRODUCCIÓN Weinlechner, en 1882, resecó las primeras dos metástasis a distancia del tumor primario de la historia1. La primera serie de resección de metástasis pulmonares data de 1947 y fue publicada por John Alexander y Cameron Haight. Se describen en ésta dieciséis carcinomas y seis sarcomas, recogiéndose supervivencias libres de enfermedad variables, entre 1 y 12 años. Se incluyó en este artículo el primer caso de resección pulmonar reiterada por segundo tumor metastático de sarcoma de partes blandas. Catorce años después de la segunda resección la paciente estaba viva y sin enfermedad2. John Alexander y Cameron Haight fueron los primeros en establecer criterios para la resección de metástasis pulmonares2. En la actualidad, se acepta que la supervivencia de la mayoría de los tumores a los 5 años tras el tratamiento es inferior al 50%. Las metástasis pulmonares son muy comunes en los tumores avanzados. Cerca de un tercio de los pacientes que mueren por cáncer tiene metástasis pulmonares. Lo que es más importante, 15-25% de las metástasis están confinadas a los pulmones, sobre todo a uno3. Los sarcomas tienen tendencia a metastatizar en los pulmones (la mayoría tiene lesiones múltiples en el momento de presentación3) por lo que las radiografías torácicas son parte integral del seguimiento en ellos. La mayoría de las metástasis ocurren en los primeros 2 años. Los carcinomas y los melanomas metastásicos representan un problema diferente. A excepción de los tumores testiculares, la mayoría de los pacientes considerados para resección pulmonar tiene lesiones únicas. El que la metástasis sea únicamente pulmonar es algo bastante infrecuente, por lo que es mandatario realizar una búsqueda exhaustiva para encontrar otros focos de enfermedad activa para planear una estrategia terapéutica. Finalmente, el tratamiento de lesiones múltiples no es tan efectivo como cuando es única3. Por otra parte, los carcinomas que han metastatizado al pulmón son capaces de hacerlo a los ganglios linfáticos, especialmente en el caso de los melanomas. Se ha descrito que los pacientes con cáncer de colon y metástasis pulmonares, así como cáncer de mama y renal, pueden infiltrar adenopatías. No ocurre así con los sarcomas3. GRUPOS PRONÓSTICOS SEGÚN EL REGISTRO INTERNACIONAL DE METASTASIS PULMONARES4 En 1997 se establece un grupo internacional para el estudio de las metástasis pulmonares, analizando la experiencia de múlREV PATOL RESPIR 2007; 10(SUPL. 1): X-X

tiples equipos quirúrgicos de cara a extraer factores de significado pronóstico y evaluar la supervivencia de los pacientes sometidos a metastasectomías pulmonares. La mortalidad operatoria presente en el estudio fue de 51/5206. Ésta incrementaba con la magnitud del tejido resecado: sublobar 0,6%, lobectomía 1,2%, neumonectomía 3,6%. La mayor tasa de recidiva la tenían los sarcomas (sarcomas 65% > epitelial 46% > Tumores germinales 25%). La tasa de recidiva intratorácica en el sarcoma es de 66%, y la tasa de recidiva del melanoma a distancia del 73%. Las toracotomías reiteradas eran más frecuentes en los sarcomas, siendo la tasa de supervivencia mejor en éstos (44% a los 5 años y 29% a los 10, frente a los de una única intervención 34% y 25%). Encontraron tres factores con valor pronóstico: 1. Intervalo libre de enfermedad (< 36 meses = peor pronóstico). 2. Metástasis única/múltiple. 3. Resecabilidad. Combinando éstos se establecieron cuatro grupos con significado pronóstico y con diferencias significativas en la supervivencia:

Grupo I

Resecable - sin factores de riesgo Grupo II Resecable con un factor de riesgo Grupo III Resecable con dos factores de riesgo Grupo IV Irresecable

Mediana de supervivencia 61 meses Mediana de supervivencia 34 meses Mediana de supervivencia 24 meses Mediana de supervivencia 14 meses

Con posterioridad han sido muchos los factores pronósticos que se han enumerado: intervalo libre de enfermedad, número de metástasis, histología del tumor, afectación ganglionar, tipo de resección pulmonar y resección completa. En el estudio de Poncelet et al.5, con 134 procedimientos realizados a 93 pacientes, todos los ganglios mediastínicos sospechosos se confirmaban mediante PET ó mediante procedimientos mínimamente invasivos (punciones transesofágica ó transbronquial). Si sólo tenían una única estación se consideraban ade1

cuados para la resección. Se realizaron disecciones para exéresis linfáticas en 49/93. La supervivencia global era de 63% a los 3 años y 51% a los 5 años. La supervivencia en los que la resección fue incompleta era de 33% a los 3 años y 23% a los 5. El número de metástasis y el tamaño de las mismas también presentaron diferencias significativas. Con 2 ó menos metástasis tenían mejor supervivencia que con más de 2. El tamaño de las metástasis también fue un factor pronóstico, teniendo una tasa de supervivencia a los 5 años de 48% en los de menos de 3 cm y 27% en los mayores de 3 cm. La supervivencia no era diferente según estirpe tumoral epitelial ó mesenquimal. En contradicción con otros estudios, incluido el Registro Internacional de Metástasis, no había diferencias estadísticamente significativas en el intervalo libre de enfermedad. Al comparar la supervivencia de aquellos que precisaban más de un procedimiento quirúrgico frente a los que sólo se les realizaba uno, existían diferencias significativas, siendo superior en los que habían precisado retoracotomías. La tasa de recurrencia estaba relacionada con la afectación de los bordes tras la resección. Al considerar separadamente el número de metástasis, la resección completa y la recirugía, éstos eran factores con significado pronóstico, mientras que el tamaño de la metástasis y la afectación ganglionar mediastínica eran marginalmente significativas. En el análisis multivariante el número de metástasis y la resección completa eran factores pronósticos claros y la recirugía era un factor protector5. Haba et al.6 refieren que aquellos pacientes con más de 4 metástasis tenían peor pronóstico a los 5 años (43 vs 27%). No encontró diferencias significativas con punto de corte en 2 años en el intervalo libre de enfermedad (41vs 51 meses)6. SIGNIFICADO PRONÓSTICO DE LAS METÁSTASIS GANGLIONARES Abrams7 publicó una serie de autopsias en la que demostró la existencia de una incidencia del 33% de metástasis mediastínicas en pacientes con carcinomas no pulmonares. Thomford8 también describió un 9,8% pero no analizó el significado pronóstico de dicha afectación. Putnam9 sugirió que dichas metástasis ganglionares no proceden de las metástasis pulmonares. En un estudio de la Mayo Clinic10 con 70 pacientes, encontraron 12 con ganglios aumentados de tamaño. En el resto no existía preocupación por la posibilidad de infiltración ganglionar. Se realizó mediastinoscopia a dichos pacientes y ninguna fue positiva. Sin embargo, la resección con linfadenectomía evidenció 20 pacientes con afectación. Durante el estudio, la recurrencia apareció en 43 pacientes. La recurrencia tumoral era significativamente más alta en los que tenían afectación ganglionar siendo la tasa de recurrencia a los tres años en éstos de 49%, frente a 23% en los libres de infiltración. De la misma manera, la supervivencia a los 3 años era 69%, frente al 38% en los que tenían infiltración. Sin embargo, la supervivencia no mejoró cuando era sólo la estación hiliar la afectada. No se objetivó ninguna diferencia cuando se estudió respecto del número de metástasis: ni tenían mayor riesgo de metástasis ganglionar los que tenían múltiples metástasis pulmonares ni existía diferencia en la supervivencia respecto del número de metástasis. 2

La afectación de las estaciones ganglionares mediastínicas es menos frecuente cuando el tumor primario es Sarcoma. En el artículo de Ercan10 et al., el único factor implicado en la supervivencia es la afectación ganglionar. Demostraron que en estos pacientes la tasa de recurrencia es más elevada y la supervivencia es inferior. Se desconoce si la resección puede modificar el resultado de la supervivencia ó si es un indicador de mal pronóstico que implica la necesidad de administrar tratamiento adyuvante. Para Loehe et al, la presencia de ganglios hiliares es un signo de mal pronóstico aunque se recomienda su exéresis si sólo afecta a una estación11. Martín y Mc Cormack concluyen que los carcinomas que han metastastizado al pulmón pueden hacerlo a los ganglios linfáticos, especialmente los melanomas. Aunque no discuten la necesidad de realizar linfadenectomía sistemática y tampoco se refieren al significado pronóstico. Kamiyoshira12 et al. parecen afirmar que la recurrencia se ve disminuida cuando se realizan disecciones amplias de los ganglios mediastínicos. Supervivencia N0 N1 N1+2

63,9 m 32,7 m 20,6 m

La presencia de afectación linfática parece ser un signo de pronóstico infausto. En los sarcoma, en los que la diseminación es principalmente hematógena, es infrecuente con algunas excepciones: rabdomiosarcoma, sarcoma sinovial y angiosarcoma. Sin embargo, en estos tumores la presencia de diseminación ganglionar no contigua es la más alta de todos los tumores, según Pfannschmidt13. Asimismo, parece que la afectación N2 sin N1 tiene peor pronóstico que la simultánea de ambas estaciones. Pfannschmidt encontró que el riesgo de tener afectación ganglionar mediastínica era más elevado en los casos de metástasis metacrónica y con más de una lesión. Si los ganglios afectados son clínicamente importantes su resección puede interrumpir la cascada de diseminación. Por todo esto, siempre se deben evaluar los ganglios porque determinarán la inoperabilidad ó bien la necesidad de tratamiento sistémico. Kamiyoshira12 et al. proponen la necesidad de realizar mediastinoscopia. En caso de ser positivos, no sugieren la resección en pacientes con cáncer colorrectal ó sarcoma. De igual manera, si en la primera toracotomía la disección ganglionar evidencia la aparición de enfermedad mediastínica no se realiza la segunda intervención hasta hacer tratamiento sistémico. EL PAPEL DE LA TERAPIA ADYUVANTE Hoy sabemos que el tratamiento combinado quimioterápicoquirúrgico es necesario para intentar conseguir mejores resultados en la supervivencia. En algunos pacientes, la quimioterapia ha demostrado conferir un efecto beneficioso en cuanto a prevenir y tratar las metástasis. Sin embargo, continúa siendo necesaria la cirugía para evaluar la viabilidad del tumor en las lesiones que han mostrado parcial ó ninguna respuesta, así como para reducir el volumen tumoral de cara a facilitar el control del tumor mediante quimioterapia posteriormente14. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 SUPL. 1 - MARZO 2007

Son múltiples los trabajos en los que se ha descrito un incremento en la supervivencia a largo plazo con la exéresis completa de las metástasis pulmonares, siendo superior a la alcanzada con el tratamiento quimioterápico aislado. No obstante, faltan estudios randomizados para evaluar dichas observaciones.

Cuando existen ganglios aumentados de tamaño deben biopsiarse. La confirmación histológica puede hacer perder el entusiasmo por la resección quirúrgica, sin embargo, si el paciente cumple los criterios, se debe garantizar la resección aunque el pronóstico sea pobre.

EL PAPEL DE LA ENDOSCOPIA EN LA ESTADIFICACIÓN Y EN EL MANEJO DE LAS METÁSTASIS PULMONARES 1. Afectación pulmonar aislada: El empleo de la VATS permite evaluar la extensión de la afectación pulmonar en los pacientes en los que la resecabilidad es dudosa, con múltiples lesiones en el TAC y, si fuera necesario, se puede realizar toracoscopia bilateral. 2. Enfermedad endobronquial. Es mandatorio realizar una broncoscopia para evaluar el árbol tráqueo-bronquial y planear la estrategia quirúrgica. Su afectación parece tener una incidencia de 2-5% si se excluyen la ganglionar y las grandes masas pulmonares. El origen más importante suelen ser los carcinomas renales y los mamarios. La broncoscopia rígida es especialmente útil en los que, debido a compromiso respiratorio, debamos asegurar la vía aérea. Si el paciente cumple todos los criterios de resecabilidad, debe ser recomendada la intervención quirúrgica, pero, en caso de no ser así, al menos se debe intentar aliviar mediante técnicas endobronquiales: resección con láser, inserción de stent, braquiterapia,… El láser YAG es la mejor opción para desbridar y desobstruir la vía aérea afectada15. La braquiterapia convencional proporciona liberación de altas dosis de radiación en una localización precisa, con mínima exposición de las áreas cercanas. Se puede aplicar a través del fibrobroncoscopio. Se pasa a través de la lesión y con control fluoroscópico se asegura su correcta ubicación. Finalmente, el empleo de diferentes prótesis endoluminales es otro medio de manejar la vía aérea obstruida. Gran popularidad han adquirido las autoexpandibles por su facilidad de colocación con fibrobroncoscopia. El crecimiento tumoral entre sus varas metálicas se ha visto minimizado con las prótesis recubiertas de nylon o polivinil. 3. Afectación pleural y pericárdica. Estos pacientes de entrada son descartados para tratamiento quirúrgico con intención curativa. Sin embargo, la exploración toracoscópica en aquellos pacientes con buen Performance Status permite desbridar la cavidad, evacuar el líquido y realizar una pleurodesis tras comprobar la adecuada expansión pulmonar. En caso de no conseguirse ésta, la inserción de un catéter permanente que evite el acúmulo de líquido en el espacio pleural se realiza en el mismo procedimiento. El pericardio también puede ser evaluado mediante toracoscopia a través del espacio pleural o desde un abordaje subxifoideo16. 4. Metástasis hiliares y mediastínicas. La afectación hiliar y mediastínica puede ocurrir con ó sin afectación pulmonar concomitante. Fueron evaluadas en el pasado por el Registro Internacional de Metástasis Pulmonares, teniendo la mayor incidencia los tumores germinales. No se menciona la supervivencia4. Johnston y Grondin refieren que, en su experiencia, los pacientes con afectación exclusivamente mediastínica presentaron recurrencias entre uno y tres años posteriormente a la resección3.

TIPOS DE EXÉRESIS Hasta los primeros años de 1950, las lobectomías y neumonectomías eran las resecciones predominantes en la exéresis de las metástasis. A pesar de los continuos esfuerzos por preservar el máximo de parénquima pulmonar, los tumores de localización central exigen neumonectomías para su control. Así mismo, determinadas estirpes tumorales pueden dar metástasis endobronquiales, por ejemplo, colon, mama y riñón. En el grupo IRLM, la tasa de supervivencia a los 5 años tras resecciones completas con márgenes libres con Neumonectomías era de 20% y es la que mejor refleja la supervivencia actual. El beneficio de la supervivencia y la aceptable mortalidad operatoria se puede ofrecer a determinados pacientes con adecuada reserva funcional, cumpliendo todos los criterios para resecar las metástasis. Aunque la supervivencia a los 5 años es inferior a la de otra metastasectomía, sin embargo, sigue siendo superior al nihilismo terapéutico. Sin embargo, existen detractores del empleo de la neumonectomía. En primer lugar, la metastasectomía agresiva y extensa, en muchas ocasiones, es considerada oncológicamente como sobretratamiento. En segundo lugar, los pacientes con múltiples metástasis que requieran una neumonectomía suelen tener una enfermedad de rápida evolución. En tercer lugar, los pacientes a los que se ha practicado resecciones múltiples contralaterales tienen una reserva limitada a la hora de plantear una neumonectomía. De forma frecuente, los mismos pacientes que han recibido tratamientos agresivos oncológicos son los que después, con una reserva funcional disminuida debido a dichos tratamientos, han de enfrentarse a una cirugía. Curiosamente la supervivencia tras completar una neumonectomía, en pacientes a los que previamente se les había resecado pulmón, era mejor que la de aquellos que habían precisado neumonectomía de entrada17. A la hora de realizar un Neumonectomía debemos recordar que, la probabilidad de que las metástasis estén circunscritas al pulmón es alta en el caso de sarcoma, mientras que es baja en el caso del carcinoma. Por ello, con los carcinomas se debe ser más restrictivo. Es un buen candidato para neumonectomía aquel que tenga un intervalo libre de enfermedad elevado, escasas metástasis pulmonares y CEA bajo. Por ello, parece la mejor opción iniciar tratamiento quimioterápico para excluir aquellos pacientes con enfermedad que progrese durante el tratamiento17. ABORDAJES QUIRÚRGICOS Toracotomía Posterolateral 1. Ventajas: excelente exposición del hemitórax. 2. Desventajas: dolor y plantea más problemas a la hora de segundas toracotomías. Esternotomía medi 1. Ventajas: Acceso simultáneo a ambos hemitórax y detección de lesiones contralaterales no sospechadas en TAC. Menos dolorosa.

G. Muñoz Molina. Indicaciones actuales de la resección de metástasis pulmonares. Controversias en el tratamiento

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2. Desventajas: Acceso más complicado a las zonas posteriores y a lesiones centrales. Clamshell 1. Ventajas: Menos discomfort. Más cosmética. 2. Desventajas: Sacrifica ambas mamarias internas. VATS 1. Ventajas: Excelente visualización de toda la superficie pulmonar. Menor dolor y estancia hospitalaria inferior. Eficaz en la determinación de resecabilidad. 2. Desventajas: Incapaz de detectar metástasis asentadas en la profundidad. Riesgo de recurrencia local. Se recomienda la posterolateral en caso de lesiones unilaterales. En las bilaterales se puede optar por la esternotomía media ó bien por la toracotomía posterolateral secuencial. EL PAPEL DE LA VIDEOTORACOSCOPIA El empleo de la toracoscopia para fines diagnóstico está claramente establecido y aceptado. Aunque ha sido universalmente aceptada para el diagnóstico de lesiones pleurales y pulmonares sin filiación, permanece en debate su utilidad terapéutica en las metástasis. Se ha cuestionado la eficacia de la resección de metástasis mediante este abordaje. Son múltiples los artículos publicados que aseguran la eficacia del mismo, incluso para exéresis de múltiples tumores. Los criterios aceptados para abordar una lesión pulmonar mediante toracoscopia incluyen: lesiones de menos de 3 cm y que se encuentran en el tercio externo del parénquima pulmonar. Por tanto, son los siguientes factores los que van a ser decisivos a la hora de decidir su utilidad en la resección de metástasis: el tamaño de la lesión, su profundidad en el seno del parénquima y el tipo de resección. Cuando la lesión se prevee de difícil localización, es preciso marcarla previamente con una aguja ó bien con azul de metileno. El entusiasmo de la resección por toracoscopia se oscureció por el riesgo de obviar tumores no detectados en la TAC y con la aparición de recurrencias en los puertos de accesos. Sin embargo, la generación actual de TAC y el PET pueden identificar nódulos de entre 2 y 3 mm y podrían ser útiles en identificar metástasis de forma más segura18. Algunos autores han remarcado que el TAC helicoidal se ha mostrado superior al convencional en detectar metástasis pulmonares. En un estudio sobre 166 paciente con 361 resecciones pulmonares, el TAC de alta resolución demostró una sensibilidad de 75% mientras que la del helicoidal fue de 82%, con 31 falsos negativos. Sin embargo, la sensibilidad decrece cuando las lesiones disminuyen de tamaño. Aunque la sensibilidad del TAC helicoidal es superior a la del TAC de alta resolución, no alcanza diferencias significativas en dicho trabajo y presenta las mismas limitaciones a la hora de detectar lesiones de < de 6 mm19. Por esto, quedan dudas acerca de que se pueda realizar una resección completa por toracoscopia. Sin embargo, a pesar de haber sido empleada por varios grupos, no existe suficiente seguimiento en el tiempo para garantizar que se alcancen los objetivos con dicha resección20-22. Mc Cormack et al.14 demostraron, haciendo un estudio prospectivo en el que inicialmente resecaban mediante toracoscopia 4

las lesiones pulmonares y posteriormente realizaban una toracotomía resecando lo que se palpaba, que: hasta en un 10% de los pacientes se encontraban más lesiones al realizar la toracotomía. Demostraron que el 42% de las lesiones no eran identificadas en el TAC. Se asume que si confías en la TAC para sólo resecar las lesiones que ella detecta, entre un 12,5 y un 56% de las lesiones se dejarán. Por ello, se concluye que la exéresis por toracoscopia no es adecuada. RECOMENDACIONES ACTUALES Al comparar las tendencias actuales con las descritas en el artículo de Alexander y Haight, la norma hoy es realizar la máxima conservación del tejido pulmonar, siendo las resecciones en cuña las técnicas escogidas para la exéresis en el 60-70% de los casos, las lobectomías en el 20-25% y en escasas ocasiones, 5%, las neumonectomías. Se pueden resumir las recomendaciones en los siguientes apartados: 1. El tumor primario debe estar controlado ó ser controlable. 2. La resecabilidad es primordial para que el tratamiento sea efectivo. Es imprescindible, pues, resecar la totalidad del tumor. 3. La conservación del máximo tejido pulmonar posible es esencial. 4. Ni el número de lesiones ni la magnitud del intervalo libre de enfermedad debe excluir a un paciente de la cirugía de resección de metástasis, siempre y cuando el tumor primario se haya tratado adecuadamente y el paciente tolere la resección. El intervalo libre de enfermedad es significativo si se impone el límite en los tres años. 5. El hecho de que en la mayoría de los casos la resección sea posible impulsa a aceptar a todos los pacientes en los que no se encuentre otra alternativa válida de tratamiento, incluso en aquellos en los que el tiempo de duplicación tumoral sea corto. 6. Incluso con el uso del TAC helicoidal, se encuentran más lesiones mediante la inspección manual que las descritas en las imágenes radiológicas. Por lo que, el empleo de la videotoracoscopia aislada no se recomienda de forma generalizada. 7. Los tratamientos paliativos tiene beneficios limitados salvo que se combinen con quimioterapia. No obstante, se acepta la resección paliativa para alivio sintomático. 8. Los sarcomas se comportan de manera diferente a los carcinomas, siendo sus metástasis más frecuentemente múltiples y confinadas al pulmón. En los carcinomas se hace imprescindible asegurar, por ello, la ausencia de otras ubicaciones metastásicas antes de la intervención. Y en los sarcomas la exéresis de dichas metástasis, aunque múltiples, pueda representar una exéresis verdaderamente completa. 9. La sintomatología es indicativa de afectación central ó masiva. No es infrecuente que la exéresis completa requiera exéresis anatómicas, incluyendo Neumonectomías. 10. Las retoracotomías para exéresis de nuevas lesiones pulmonares son aceptadas cuando no están al alcance otras alternativas3. BIBLIOGRAFÍA 1. Weinlechner JW. Zur Kasuistic der Tumoren an der Brustwand und deren Behandlung (Resektion der Rippen, Eroffnung der Brusthohle, pertielle Entfernung der Lunge). Wien Med Wochenschr 1882; 32: 589-91, 624-8. 2. Alexander J, Haight C. Pulmonary Resection for Solitary Metastatic Sarcomas and Carcinomas. Surg Gynecol Obstet 1947; 85: 129-46. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 SUPL. 1 - MARZO 2007

3. Chest Surgery Clinics of North America, Metastatic disease to the Lung, McCormack PM. Vol 8 Nr 1 Febr. 1998, WB Saunders Company. 4. Pastorino U, Buyse M, Friedel G. Long Term Results of Lung metastasectomy: prognostic analyses based on 5206 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 37-49. 5. Poncelet AJ, et al. Prognostic factors for long term survival in patients with thoracic metastatic disease: a 10-year experience. Eur J Cardio-thorac Surg (2006). 6. Haba JR, Algar J, Méndez MJ, et al. Surgical treatment of pulmonary metastases: experience with 40 patients. 7. Abrams HL, Spiro R, Goldstein N. Metastases in Carcinoma: Analysis of 1000 autopsied cases. Cancer 1950; 3: 75-85. 8. Thomford NR, Woolner LB, Clagett OT. The surgical treatment of metastatic tumors in the lungs. J Thora Cardiovasc Surg 1965; 49: 357-63. 9. Putnam JB. Secondary tumors of the lung. En: Shields TW, Lo Cicero J, Ponn RB, eds, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkings, 2000. p. 1555-76. 10. Ercan S, Nichols FC, Trastek VF, Pairolero PC, et al. Prognostic significance of lymph node metastases found during pulmonary metastasectomy for extrapulmonary carcinoma. Ann Thorac Surg 2004; 77: 1786-91. 11. Loehe F, Kobinger S, Hatz RA, et al. Value of systematic mediastinal lymph node dissection during pulmonary metastasectomy. Ann Thorac Surg 2001; 72; 225-9. 12. Kamiyoshira M, Iria T, Kawashima O. The surgical treatment of metastatic tumors in the lung: is lobectomy with mediastinal lymph node dissection suitable treatment? Oncol Rep 1998; 5: 453-7.

13. Pfannschmidt J, Klode J, Muley T, Dienemann H, Hoffmann H. Nodal involvement at the time of pulmonary metastasectomy: Experiences in 245 patients. Ann Thorac Surg 2006; S1: 448-54. 14. Mc Cormack PM, Martin N. The changing role of surgery for pulmonary metastases. Ann Thorac Surg 1979; 28: 139-45. 15. Colt HG. Laser bronchoscopy. Chest Surg Clin N Am 1996; 6: 277-91. 16. Liu HP, Chang CH, Lin PJ. Thoracoscopic management of effusive pericardial disease: Indications and technique. Ann Thorac Surg 1994; 58: 1695-7. 17. Spaggiari L, Grunenwald DH, Girard P, Le Chevalier T. Pneumonectomy for Lung metastases: indications, risks and outcome. Ann Thorac Surg 1998; 66: 1930-3. 18. Mc Cormack PM, Ginsberg KB, Bains MS. Accuracy in Lung imaging in metastases with implications for the role of thoracoscopy. Ann Thorac Surg 1993; 56: 863-6. 19. Margaritora S, Poriella V, Dándrilli A, et al. Pulmonary metastases: can accúrate radiological evaluation avoid thoracotomic approach? Eur J Cardio-thorac Surg 2002; 21: 1111-4. 20. Dowling RD, Keenan RJ, Freson PF. Video-assisted Thoracoscopic resection of pulmonary metastases. Ann Thorac Surg 1993; 56: 772-5. 21. Dowling RD, Wachs ME, Freson PF. Thoracoscopic Neodymium: Ytrium aluminium garnet laser resction of pulmonary metastases. Cancer 1992; 70: 1873-5. 22. Lewis RJ, Caccavale RJ, Sisler GE. Video-assisted Thoracoscopic resection of malignant lung tumors. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 1679-87.

G. Muñoz Molina. Indicaciones actuales de la resección de metástasis pulmonares. Controversias en el tratamiento

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MESA PEDIÁTRICA

Actualización en el tratamiento de la fibrosis quística A. Lamas1, L. Máiz2, H. Escobar1, L. Suárez1, C. Prados3, R. Cantón4 Unidad de Fibrosis Quística. Servicio de Pediatría. Hospital Ramón y Cajal de Madrid. 2Unidad de Fibrosis Quística. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal de Madrid. 3Unidad de Fibrosis Quística. Servicio de Neumología. Hospital La Paz de Madrid. 4Unidad de Fibrosis Quística. Servicio de Microbiología. Hospital Ramón y Cajal de Madrid 1

La Fibrosis Quística (FQ) es un trastorno hereditario complejo que involucra a numerosos órganos y sistemas1. El trastorno está causado por mutaciones en el gen que codifica la proteína reguladora transmembrana (CFTR)2-5, una glicoproteína que regula el transporte de cloro y bicarbonato2,6 en la superficie líquida del epitelio y que además modula la homeostasis del mismo actuando sobre otras proteínas que regulan el canal de sodio7-9. Este defecto produce una secreción espesa, deshidratada y gruesa que altera los mecanismos de aclaramiento mucociliar en la superficie de las células pulmonares10,11. Debido a estas alteraciones se modifican las defensas naturales del huésped, por lo que es susceptible a infecciones crónicas pulmonares debidas a patógenos como Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa). Además de la infección, en esta enfermedad se produce una respuesta inflamatoria excesiva por parte del paciente12-14. Ambos procesos, la infección y la inflamación crónica, producen un círculo vicioso de destrucción tisular, obstrucción al flujo aéreo, aparición de bronquiectasias y otras complicaciones, que determinan una destrucción del tejido pulmonar y al final un fallo respiratorio que produce la mayor parte de los casos de morbimortalidad por esta enfermedad. Por otro lado, las alteraciones en el transporte de iones en el resto de los órganos afectos dan lugar al resto a otras manifestaciones de la enfermedad, como son la insuficiencia pancreática, la obstrucción intestinal distal, la esteatosis hepato-biliar, la infertilidad masculina y la pérdida excesiva de electrolitos por el sudor, entre otras. Los avances en el tratamiento de la FQ han determinado una mejoría sustancial en la morbimortalidad por esta enfermedad, de forma que en el momento actual, la esperanza media de vida en Estados Unidos se sitúa más allá de los 37 años1. El aumento de la supervivencia se debe a la optimización de las terapéuticas de soporte, como el tratamiento agresivo con antibióticos, y también a las mejorías en el soporte nutricional y el aclaramiento mucociliar, así como al diagnóstico precoz. Los tratamientos dirigidos a la fisiopatología del proceso han dado buenos resultados en los últimos años. Sin embargo, las terapias que tratan de reparar el defecto genético y la alteración del transporte iónico, están en el momento actual en ensayos clínicos y se espera que puedan ser empleados en un futuro cercano. En este resumen se van a exponer los diferentes tratamientos que están siendo estudiados en ensayos clínicos o bien los que han sido empleados recientemente en la práctica clínica en la lucha contra esta enfermedad. REV PATOL RESPIR 2007; 10(SUPL. 1): X-X

AVANCES EN EL TRATAMIENTO FRENTE AL DEFECTO GENÉTICO Se han descrito más de 1.500 mutaciones para el gen CFTR (divididas en 6 grandes clases), sin embargo sólo un pequeño número de las mismas, aproximadamente 15, son causantes del defecto genético en el 75% de los enfermos afectos por FQ 2. Las mutaciones de clase I dan lugar a una terminación prematura de la codificación de la proteína y con ello una transcripción anormal de la misma. Este tipo de mutaciones se conocen como “mutaciones stop o sin sentido” y dan lugar a una proteína corta con poca o nula función que es rápidamente degradada. Estas mutaciones se encuentran en aproximadamente un 10% de los enfermos y predominan en grupos étnicos como los judíos Ashkenazi15. Algunos aminoglicósidos, como la gentamicina, modifican el proceso ribosómico de lectura de estos codones prematuros y dan lugar a la producción de una proteína de tamaño normal16-18. En el momento actual hay un ensayo clínico en fase II en Estados Unidos y en Israel, para enfermos mayores de 18 años que está evaluando la eficacia y seguridad de una segunda generación de este agente, el PTC124 (PTC Therapeutics South Plainfield; Nueva Yersey), administrado por vía oral19. Las mutaciones de clase II, entre las que se incluye la mutación îF508 que se encuentra en el 90% de los enfermos con FQ, determinan la formación de una proteína anormal que es reconocida y degradada por el retículo sarcoplásmico antes de llegar a la superficie celular. Los inhibidores de la bomba de calcio, como la curcumina, han mostrado tener beneficios in vitro e in vivo20 para corregir este defecto en la formación de la proteína, aunque posteriores evaluaciones no han corroborado estos hallazgos21. En el momento actual, se ha terminado la fase I de un ensayo clínico con esta sustancia22. Se pretende valorar en las fases posteriores, los efectos de la misma sobre el transporte de iones dependiente de CFTR, ya que parece que facilitaría que la proteína mutada de CFTR escape del retículo sarcoplásmico y alcance la superficie celular, lo cual mejoraría en transporte de cloro dependiente de CFTR. Las mutaciones de clase III y IV se caracterizan por la presencia de una proteína de tamaño normal pero que al alcanzar la superficie de la célula estimula un transporte iónico reducido. Las investigaciones en este campo se han centrado en sustancias que traten de potenciar la actividad de esta proteína. Los flavonoides son estimuladores de la proteína mutada de CFTR y han demostrado tener efectos beneficiosos en algunas enfermedades inclui1

da la FQ23. En el momento actual están en estudio otras sustancias estimuladoras de la proteína CFTR mutada y se están planificando ensayos clínicos con las mismas para el futuro24,25. Por otro lado, las aproximaciones para sustituir el gen CFTR mutado con terapia génica continúan avanzando y se han publicado trabajos con células madre para repoblar la vía aérea con resultados prometedores26,27. Además de las 1.500 mutaciones conocidas que dan lugar a la FQ, se ha observado que hay una considerable variabilidad en la evolución de la enfermedad incluso en individuos con el mismo defecto genético28. Por lo tanto parece que además de los factores ambientales, otros productos genéticos, conocidos como genes modificadores, pueden afectar al proceso madurativo de la proteína asociados a la diferente respuesta inflamatoria de los enfermos y a la variabilidad en el transporte de iones no ligado a CFTR. En el trabajo de Drumm et al.29, se estudiaron inicialmente 800 enfermos homocigotos para la mutación ΔF508 y se identificaron 16 polimorfismos en 10 genes modificadores previamente descritos en la literatura. El estudio se realizó en enfermos con buena y con mala evolución de la función pulmonar, valorada por el porcentaje respecto al teórico del flujo espiratorio en el primer segundo (%FEV1). De los 10 genes modificadores candidatos examinados, sólo las mutaciones que modificaban la codificación del Factor Transformador del Crecimiento β1 (TGF-β1), tuvieron influencia demostrada en la evolución de la enfermedad en un análisis posterior realizado en el mismo trabajo sobre 498 pacientes. Los autores comprobaron que el aumento en la expresión o actividad de TGF-β1 se asoció a peor pronóstico en los pacientes estudiados, lo cual prueba el papel de la variabilidad de la respuesta del huésped a la infección en FQ. El mecanismo por el cual los polimorfismos del TGF-β1 influyen en la evolución de la enfermedad todavía no están claros, pero se sabe que esta proteína controla la respuesta inflamatoria, la matriz extra-celular y la respuesta inmune, y ha sido implicada en trastornos como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y fibrosis pulmonar idiopática30,31. Recientemente se ha publicado trabajos sobre un nuevo mediador celular, el factor inhibidor de macrófagos (MIF)32, comprobándose que los enfermos con polimorfismos que confieren menor actividad al MIF, se asocian también a menor tasa de infección por P. aeruginosa y a menor insuficiencia pancreática, lo cual confirmaría su importante acción como modulador de la inflamación en FQ. AVANCES EN EL TRATAMIENTO PARA MEJORAR EL ACLARAMIENTO MUCOCILIAR Los esfuerzos encaminados a eliminar el moco excesivo y denso que se produce en esta enfermedad, representan una medida básica en el tratamiento de la FQ33. Además de las diferentes técnicas de fisioterapia y de los instrumentos que se emplean para optimizar la misma (chaleco, flutter…), se han desarrollado en los últimos años tratamientos farmacológicos coadyuvantes para mejorar el aclaramiento mucociliar. La inhalación de dornasa alfa (DNAasa recombinante humana, Pulmozyme®, Genentech, San Francisco, California, Estados Unidos) ha demostrado su eficacia para romper el ADN en las secreciones pulmonares y se ha asociado a mejoría en el aclaramiento de las mismas, la función pulmonar, la frecuencia de las exacerbaciones y la calidad de vida de estos enfermos34, incluso en aquellos con daño pulmonar severo35. 2

Con la idea de hidratar la superficie de la vía aérea y con ello mejorar el aclaramiento mucociliar, se ha empleado el suero salino hipertónico (SSH). En un estudio multicéntrico, aleatorizado y con placebo realizado en Australia con esta sustancia36, se objetivaron mejorías modestas en la función pulmonar, pero sin embargo se produjo una reducción de hasta un 56% en el número de exacerbaciones pulmonares a lo largo del periodo de estudio Un pequeño porcentaje de enfermos desarrolló broncoespasmo tras su administración, por lo que se recomienda administrar ≤2 agonistas antes de su empleo. Este tratamiento debe ser utilizado con precaución en pacientes con daño pulmonar severo (FEV1 < 40% del teórico) y entre sus efectos secundarios se encuentra la tos excesiva y la disminución transitoria de la función pulmonar (con descensos superiores al 15% sobre el FEV1 teórico). En el momento actual están en marcha diferentes ensayos clínicos con SSH en pacientes adultos. En uno de ellos se está estudiando su utilidad durante los ingresos hospitalarios por exacerbaciones pulmonares, de forma que los voluntarios recibirán SSH o una solución inactiva de forma aleatorizada. Se valorará el tiempo de recuperación de la exacerbación pulmonar, la calidad de vida, la tolerancia a la terapia y el número de bacterias en el esputo con cada uno de los tratamientos. En otro ensayo se está estudiando si con el uso de SSH se pueden seleccionar cepas concretas de P. aeruginosa y si esto puede producir la expresión de determinados factores de virulencia en esta bacteria. En el trabajo anteriormente reseñado realizado por Elkins et al.36, no aumentaron de forma significativa las infecciones por P. aeruginosa en ningún grupo de edad, pero los niños mostraron una mayor densidad de colonias de este microorganismo en el esputo. Por último, también se está valorando la eficacia de este tratamiento cuando se administra hasta cuatro veces al día mediante dispositivos rápidos de inhalación (eFlow® Rapid Nebulizer, Pari, Alemania)37. Los resultados de este ensayo permitirán el diseño de un trabajo a largo plazo con SSH, que evalúe los diferentes regímenes de tratamiento y la utilidad de los mismos. También hay en marcha ensayos en fase I son SSH en niños menores de 7 años, este será el primer paso para trabajos más amplios con esta sustancia en niños pequeños38,39. También como terapia para mejorar el aclaramiento mucociliar, está en marcha un ensayo con surfactante modificado en aerosol asociado o no a SSH, ya que los enfermos con FQ tienen los niveles de surfactante pulmonar reducidos. La efectividad de la terapia se valorará a través de las modificaciones en la función pulmonar, el aclaramiento mucociliar y la calidad de vida. Por último, también se están haciendo ensayos para valora la eficacia en el aclaramiento de las secreciones de sustancias osmóticas inhaladas, como el manitol en polvo seco, combinadas con SSH40. AVANCES EN EL TRATAMIENTO FRENTE A LA INFECCIÓN PULMONAR. TERAPIA ANTIMICROBIANA El tratamiento precoz y agresivo de las infecciones pulmonares es uno de los responsables de la mejoría en la supervivencia en estos enfermos41. El control de la infección en los centros donde se tratan estos pacientes es muy importante para prevenir la adquisición de nuevos patógenos, ya que el riesgo de infección cruzada es muy alto. Griffiths et al.42 estudiaron los efectos de la segregación en pacientes portadores de una cepa agresiva de P. aeruginosa y comprobaron que con esta medida disminuyó la transmisión de la misma. Estos resultados han sido corroboraREVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 SUPL. 1 - MARZO 2007

dos también por otros autores43, de forma que a partir de lo publicado en 2005, se debe considerar la segregación de los enfermos con colonización crónica por P. aeruginosa como una técnica útil para controlar la infección por esta bacteria. La erradicación de P. aeruginosa después de la primera colonización se ha asociado a un mantenimiento de la función pulmonar en los estudios europeos44. En este momento se está llevando a cabo un estudio multicéntrico en Estados Unidos con 300 pacientes, el estudio EPIC (Early Pseudomonas Infection Control), para valorar la eficacia y seguridad de los protocolos de antibióticos frente a la primera colonización por P. aeruginosa y comparar las diferentes opciones de tratamiento. Inicialmente, se comparará una pauta de ciprofloxacino oral con o sin la administración de tobramicina específica para nebulización (TOBI®, Novartis, Basilea, Suiza) durante 28 días. En esta primera parte del ensayo, si a las 3 semanas de tratamiento el cultivo de esputo es de nuevo positivo para P. aeruginosa, los enfermos recibirán 4 semanas más de TOBI®. Posteriormente una vez que los cultivos de esputo sean negativos, comenzará la aleatorización que durará 15 meses. Los pacientes serán divididos en dos grupos: el primero de terapia cíclica, administración del tratamiento cada 3 meses independientemente del resultado de los cultivos, con TOBI® y placebo (75 niños) o con TOBI® y ciprofloxacino (75 niños), y el segundo de tratamiento según el resultado del cultivo de esputo, es decir sólo recibirán medicación si el cultivo es positivo, y lo harán de nuevo con TOBI® y placebo (75 niños) o con TOBI® y ciprofloxacino (75 niños). Posteriormente se analizará el número de ciclos de antibiótico necesarios para evitar la colonización crónica después del primer aislamiento y se determinará qué tratamiento es el más adecuado para erradicar P. aeruginosa después de su aparición. Las estrategias de tratamiento de los enfermos con infección crónica son diferentes en función de cada centro, desde la administración regular de ciclos intravenosos de antibióticos cada 3 meses en algunas unidades europeas, hasta el tratamiento limitado a la exacerbación pulmonar que se lleva a cabo como estrategia en los centros de Estados Unidos44. Ningún trabajo ha determinado con suficiente claridad que tratamiento es el más adecuado45,46. En Estados Unidos se está llevando a cabo en 60 centros el estudio EPIC observacional, que analiza los factores que determinan la colonización crónica por P. aeruginosa después del primer aislamiento. Este estudio comparará a largo plazo los resultados del tratamiento frente a la colonización por este microorganismo con la política de antibióticos del ensayo EPIC clínico, anteriormente reseñado. La administración de antibióticos inhalados reduce la densidad de P. aeruginosa en las secreciones y ha demostrado tener efectos beneficiosos en el tratamiento a largo plazo de la FQ. El mejor estudiado es la inhalación de tobramicina específica para nebulización (TOBI®, Novartis, Basilea, Suiza) que ha demostrado mejorías en la función pulmonar, reducción de las exacerbaciones pulmonares y también mejoría en el estado nutricional47,48. La inhalación de colistina es una alternativa frente a las cepas resistentes a tobramicina, pero parece menos eficaz y se asocia a más efectos secundarios49-51. En el momento actual están en marcha ensayos clínicos con nuevas formulaciones de antibióticos inhalados. Hay dos estudios en marcha con lisinato de aztreonam (inhalado mediante el dispositivo eFlow®), que valorarán la seguridad y efectividad de este fármaco en una pauta de 28 días de tratamiento en enfermos con A. Lamas et al. Actualización en el tratamiento de la fibrosis quística

colonización crónica por P. aeruginosa. El primero (AIR-CF1) está diseñado para enfermos que no utilizan antibióticos inhalados con regularidad y el segundo (AIR-CF2) para enfermos que emplean tobramicina inhalada de forma habitual. También hay dos ensayos en fase III con tobramicina inhalada en polvo seco (TIP). En el primero (ASPIRE I), los enfermos van a ser aleatorizados para recibir TIP o placebo durante 28 días. Después de este primer ciclo, todos los participantes recibirán dos ciclos seguidos de TIP. El objetivo es demostrar que TIP es seguro y eficaz frente a placebo al final del primer ciclo. En el segundo estudio (ASPIRE II) los enfermos serán aleatorizados para recibir TIP o TOBI® durante tres ciclos de tratamiento. El objetivo será comparar los perfiles de seguridad de ambos fármacos. En ASPIRE I, participarán 25 centros de Estados Unidos y 33 centros de fuera del país. En ASPIRE II, participarán 63 centros de Estados Unidos y 25 de fuera de los Estados Unidos. AVANCES EN EL TRATAMIENTO ANTIINFLAMATORIO La inflamación persistente y no regulada combinada con una exagerada respuesta del huésped son algunos de los factores que más contribuyen al daño pulmonar en FQ52,53. La inflamación está presente en edades precoces de la vida, aunque todavía persiste el debate de si la inflamación precede a la infección o es al revés54,55. Es sabido que las infecciones precoces, tanto virales como bacterianas, disparan el proceso inflamatorio incluso en niños asintomáticos56,57. Los neutrófilos en los enfermos con FQ no son disfuncionales, pero el crecimiento de bacterias de tipo mucoide en biofilm, como ocurre con la infección por P. aeruginosa, produce una “fagocitosis frustrada” que incrementa la respuesta inflamatoria y que además envuelve a otras células, como macrófagos, células epiteliales o eosinófilos58,59. Esta cascada inflamatoria produce la alteración de vías metabólicas, como la actividad de oxigenación de la mielo-peroxidasa60 o la actividad del enzima óxido nítrico sintetasa61. Un cierto grado de inflamación es beneficioso como primera línea frente a la infección, si embargo si es excesiva agrava el daño pulmonar. En FQ son muchos los fármacos empleados en estos enfermos para disminuir la respuesta inflamatoria. El empleo de antibióticos por vía oral como tratamiento para las infecciones precoces en niños pequeños no sólo ayuda a eliminar los patógenos, sino que también permite disminuir la respuesta inflamatoria en la vía aérea inferior56. Los macrólidos administrados por vía oral poseen además de propiedades antiinfecciosas, capacidad para modificar la inflamación prolongada, incrementan el aclaramiento mucociliar y disminuyen la virulencia de bacterias como P. aeruginosa al prevenir la formación del biofilm62-65. En un estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo llevado a cabo con azitromicina (Zitromax®, Pfizer, Nueva York, Estados Unidos) administrada por vía oral a días alternos en enfermos con colonización crónica P. aeruginosa, se objetivaron mejorías ligeras en la función pulmonar, que sin embargo se asociaron a descensos importantes en el número de exacerbaciones pulmonares66. Un análisis posterior del mismo trabajo determinó que la disminución de las exacerbaciones pulmonares no se podía predecir por la mejoría en la función pulmonar, lo cual reflejaba una respuesta heterogénea al tratamiento con macrólidos por parte de los enfermos con FQ67. En el momento actual se está investigando si los beneficios de la azitromicina se pueden extender a enfermos no colonizados de forma crónica por 3

P. aeruginosa. Un trabajo llevado a cabo en 19 centros de Francia en niños mayores de 6 años con valores de FEV1 superiores al 40% del teórico, ha mostrado que dosis bajas de azitromicina administradas de forma prolongada mejoran la clínica del daño pulmonar, con menor número de exacerbaciones pulmonares y menor necesidad de antibióticos, incluso antes de la colonización crónica por este microorganismo68. Se ha demostrado que la administración de antibióticos intravenosos durante las exacerbaciones pulmonares, reduce de forma significativa marcadores inflamatorios en el esputo como la interlukina-8 (IL-8)69. Su administración en pacientes crónicamente infectados, también reduce el número de polimorfonucleares (PMN), de IL-8 y de elastasa de neutrófilos en esputo70,71. Los corticoides sistémicos inhiben la activación, adhesión, quimiotaxis y degranulación de los PMN. Su empleo a días alternos ha demostrado efectos beneficiosos sobre la función pulmonar72,73, que sin embargo no se mantienen después de la interrupción del tratamiento74. Su utilización está limitada por los efectos secundarios de su administración a largo plazo, como son la aparición de cataratas, retraso del crecimiento y diabetes, entre otros73-75. El empleo de corticoides inhalados ha sido examinado en pocos estudios y aunque se ha comprobado que mejoran la hiperreactividad bronquial, no se ha demostrado que tengan efectos beneficiosos mantenidos sobre la función pulmonar76,77. Recientemente se ha publicado un estudio doble ciego, aleatorizado y con placebo en el Reino Unido sobre el impacto de la retirada de corticoides inhalados tras tres meses mínimo de administración en 171 enfermos mayores de 6 y menores de 53 años con un FEV1 superior al 40%78. No hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto a exacerbaciones, función pulmonar, utilización de antibióticos intravenosos u orales y necesidad de empleo de broncodilatador durante 6 meses. Este trabajo concluyó que la retirada de los corticoides inhalados es bien tolerada, no produce deterioro clínico y que se empleo debería limitarse a los enfermos que tengan asociada patología asmática. El empleo de antiinflamatorios no esteroideos ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la FQ. La utilización de altas dosis de ibuprofeno mejora el declinar de la función pulmonar y disminuye el número de hospitalizaciones y la necesidad de medicación, sobre todo en niños entre 5 y 13 años79,80. Su efecto terapéutico se debe a la inhibición de la quimiotaxis de los neutrófilos, más que a los defectos directos sobre la ciclooxigenasa y la síntesis de prostaglandinas81. Sin embargo, la posibilidad de aparición de efectos secundarios, sobre todo sangrado gastrointestinal, y la necesidad de monitorizar la farmacocinética de esta sustancia han limitado su uso82,83. El estrés oxidativo disminuye la cantidad de glutation intracelular en los neutrófilos de los enfermos con FQ. El empleo de N-acetilcisteina (NAC), precursor del glutation, a dosis altas incrementó los niveles de glutation en sangre y en neutrófilos, disminuyó la actividad de la elastasa en neutrófilos, así como el número de los mismos en esputo, aunque no produjo modificaciones en la función pulmonar durante el breve periodo de estudio84. Estos resultados han estimulado el inicio de un ensayo en fase II85 para valorar la efectividad clínica de la administración oral de NAC a más largo plazo y así poder determinar su capacidad como antiinflamatorio y ver si produce modificaciones sobre la función pulmonar. El óxido nítrico (NO) tiene propiedades antiinflamatorias y bactericidas pero se encuentra disminuido en los enfermos con 4

FQ. Algunas investigaciones se están centrando en tratar de estimular la producción de NO en esta enfermedad. La simvastatina, que se utiliza para disminuir el colesterol en sangre, bloquea también la RhoGTPasa, proteína que contribuye a los niveles bajos de NO en personas con FQ. En el ensayo que se está llevando a cabo en diversos centros de Estados Unidos, los voluntarios recibirán simvastatina (Zocor®) durante cuatro semanas y se valorará la producción de NO en células del epitelio nasal y en el aire exhalado, a la vez que se cuantificarán marcadores antiinflamatorios en las células del epitelio nasal, en esputo y en sangre, antes y después del tratamiento con simvastatina. También hay trabajos para determinar la capacidad antiinflamatoria de otros fármacos como la pioglitazona, la hidroxicloroquina y el metotrexate a dosis bajas. La elastasa de neutrófilos (EN) es una de las proteasas con mayor capacidad de daño pulmonar en los enfermos con FQ. El empleo de alpha I-antitripsina recombinante nebulizada ha demostrado reducir la cantidad de EN en esputo y ha sido bien tolerada, sin embargo sus efectos sobre la actividad de EN y los marcadores inflamatorios han sido limitados86. El empleo de EPIhNE4 (Depelestat, DEBIOPHARM), un inhibidor específico y potente de la EN humana, ha demostrado disminuir de forma significativa la actividad de la misma en esputo en un ensayo europeo en fase IIa en niños y adolescentes87. AVANCES EN EL TRATAMIENTO PARA RESTAURAR EL TRANSPORTE DE IONES Los tratamientos que tratan de restaurar el transporte de iones a través de vías no dependientes de CFTR representan una alternativa atractiva de tratamiento en la FQ. El denufosol tetrasódico (Inspire Pharmaceuticals, Durham, Carolina del Norte, Estados Unidos) es un agonista de los receptores P2Y2 del epitelio respiratorio, que ha demostrado poder activar el mismo y de forma secundaria producir un aumento en la secreción de cloro. Su seguridad y eficacia ya ha sido probada88 y en este momento hay un estudio en fase III con este fármaco para valorar la eficacia a largo plazo sobre la función pulmonar en enfermos con daño pulmonar moderado. Otros agentes, como el MOLI190189,90, SPI8811 y el INO499591,92, activan también el transporte de cloro de forma no ligada a CFTR y se encuentran en distintas fases de ensayo clínico. La inhibición directa del transporte de sodio puede contribuir a restaurar el transporte de iones en el epitelio pulmonar. El empleo de amiloride nebulizado no ha demostrado mejoría en los parámetros clínicos en los estudios realizados93 y además puede reducir los efectos beneficiosos del SSH sobre la función pulmonar y el aclaramiento mucociliar11,93-96. Sin embargo, una nueva generación de inhibidores de los canales del sodio que tienen un efecto más prolongado que el amiloride, ya ha dado resultados prometedores en modelos animales97. AVANCES EN EL EN EL DIAGNÓSTICO El aumento en la sospecha de la enfermedad asociado a la posterior confirmación genética, permite el diagnóstico de enfermos en la edad adulta. Es importante la sospecha diagnóstica de FQ en enfermos adultos con micobacterias no tuberculosas, pansinusitis de repetición y esterilidad, entre otros trastornos98. Por otra parte se han publicado numerosos trabajos sobre la utilidad del cribado neonatal en FQ. Campbell y White, confirmaron los beneficios del diagnóstico precoz sobre el crecimiento, el mejor REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 SUPL. 1 - MARZO 2007

conocimiento del trastorno por parte de la familia y la desaparición de complicaciones de la enfermedad en etapas precoces de la vida. Además, el diagnóstico precoz permite la instauración de medidas y tratamientos antes de que el daño pulmonar sea irreversible99. AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE OTRAS COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA FIBROSIS QUÍSTICA Numerosas publicaciones han evidenciado la influencia de la diabetes asociada a FQ (CFRD) sobre la función pulmonar y el pronóstico vital de estos enfermos100. Las lesiones clásicas de diabetes han sido descritas en enfermos con FQ y es el control de los niveles de glucosa el parámetro fundamental para evaluar el tratamiento. Brennan et al.101 valoraron el control glucémico comparando los niveles de hemoglobina glicosilada (Hb A1C) con los niveles de glucosa monitorizados de forma continua. Los enfermos con FQ tuvieron resultados similares a los que tienen Diabetes Mellitus tipo I (DM), aunque todavía no está claro que nivel de glucosa determina en esta enfermedad la aparición de complicaciones asociadas a la DM. Los trastornos óseos en los enfermos con FQ son un problema creciente, ya que se ha demostrado que incluso con dosis altas de ergocalciferol no se corrige el déficit de 25-hidroxi vitamina D presente en la mayoría de estos enfermos102. Además en los últimos años, se ha señalado la dificultad de manejar la insuficiencia pancreática103 y la malnutrición en estos enfermos con los tratamientos actuales104. AVANCES EN LA BÚSQUEDA DE MARCADORES EVOLUTIVOS Conforme se van introduciendo nuevos fármacos en la lucha contra la FQ, se hace cada vez más necesario disponer de marcadores que evalúen su eficacia. Debido a que el transporte de iones es una de las alteraciones fundamentales en su fisiopatología, el empleo de la diferencia de potencial en la vía aérea está siendo estudiado como marcador de la respuesta a diferentes tratamientos en esta enfermedad105. Las diferencias de potencial de forma basal permiten distinguir a los enfermos con FQ respecto a los controles en la traquea, pero no en la vía aérea distal. Sin embargo, la respuesta a las soluciones sin cloro y con isoprenalina de la 3ª a la 7ª generación de la vía aérea, permite distinguir a los enfermos con FQ de los controles. Numerosos trabajos han demostrado el beneficio de la administración de macrólidos en la FQ, sin embargo su mecanismo de acción sigue sin ser del todo claro. Algunos estudios no han demostrado que modifique las diferencias en el potencial nasal106, sugiriendo que su mecanismo de acción no estaría relacionado con el transporte de iones. Sin embargo, un trabajo reciente ha valorado la diferencia de potencial nasal en heterocigotos para la mutación CFTR sin sintomatología clínica107, encontrando anomalías con respecto a los controles. Este trabajo resalta la relación entre las alteraciones en la diferencia de potencial nasal y los hallazgos clínicos en la FQ. Está claro que el daño pulmonar aparece en los enfermos de FQ en etapas precoces de la vida, pero la valoración de la función pulmonar en el niño pequeño siempre ha sido dificultosa. Aurora et al.108 estudiaron tres métodos de valoración de la función pulmonar en niños con FQ y en controles. El lavado de nitrógeno de múltiples respiraciones fue la medida más sensible, por encima A. Lamas et al. Actualización en el tratamiento de la fibrosis quística

de la espirometría y la pletismografía, en los niños con FQ frente a los controles. De forma que en edades precoces ya se detecta una distribución no homogénea en la ventilación pulmonar, siendo el índice de aclaramiento pulmonar el mejor factor predictivo de la progresión del daño pulmonar en niños y adolescentes109. El análisis de derivados proteicos en el esputo es un marcador fiable de exacerbación pulmonar. Slone et al. encontraron que de todas las proteínas analizadas, la mieloperoxidasa y los fragmentos de inmunoglobulinas, eran las que mejor se correlacionaban con la exacerbación pulmonar110. Sin embargo, todavía no está claro que estos marcadores tengan mayor sensibilidad que el número de neutrófilos en esputo para predecir la misma. Otro de los marcadores evolutivos es la tomografía axial computerizada (TAC), ya que es una medida sensible de la evolución de la enfermedad en todas las edades111,112. El descenso del diámetro intraluminal de la vía aérea y el adelgazamiento de la pared bronquial, permite distinguir a los enfermos con FQ y valorar la evolución de la enfermedad, tanto en adultos como en niños113,114. BIBLIOGRAFÍA 1. Davis PB. Cystic fibrosis since 1938. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173(5): 475-82. 2. Rowe SM, Miller S, Sorscher EJ. Cystic fibrosis. N Engl J Med 2005; 352(19): 1992-2001. 3. Riordan JR, Rommens JM, Kerem B, et al. Identification of the cystic fibrosis gene: cloning and characterization of complementary DNA. Science 1989; 245(4922): 1066-73. 4. Kerem B, Rommens JM, Buchanan JA, et al. Identification of the cystic fibrosis gene: genetic analysis. Science 1989; 245(4922): 1073-80. 5. Rommens JM, Iannuzzi MC, Kerem B, et al. Identification of the cystic fibrosis gene: chromosome walking and jumping. Science 1989; 245(4922): 1059-65. 6. Borst P, Elferink RO. Mammalian ABC transporters in health and disease. Annu Rev Biochem 2002; 71: 537-92. 7. Matsui H, Grubb BR, Tarran R, et al. Evidence for periciliary liquid layer depletion, not abnormal ion composition, in the pathogenesis of cystic fibrosis airways disease. Cell 1998; 95(7): 1005-15. 8. Mall M, Grubb BR, Harkema JR, O'Neal WK, Boucher RC. Increased airway epithelial Na+ absorption produces cystic fibrosis-like lung disease in mice. Nat Med 2004; 10(5): 487-93. 9. Stutts MJ, Canessa CM, Olsen JC, et al. CFTR as a cAMP-dependent regulator of sodium channels. Science 1995; 269(5225): 847-50. 10. Engelhardt JF, Yankaskas JR, Ernst SA, et al. Submucosal glands are the predominant site of CFTR expression in the human bronchus. Nat Genet 1992; 2(3): 240-8. 11. Donaldson SH, Bennett WD, Zeman KL, Knowles MR, Tarran R, Boucher RC. Mucus clearance and lung function in cystic fibrosis with hypertonic saline. N Engl J Med 2006; 354(3): 241-50. 12. Heeckeren A, Walenga R, Konstan MW, Bonfield T, Davis PB, Ferkol T. Excessive inflammatory response of cystic fibrosis mice to bronchopulmonary infection with Pseudomonas aeruginosa. J Clin Invest 1997; 100(11): 2810-5. 13. Koehler DR, Downey GP, Sweezey NB, Tanswell AK, Hu J. Lung inflammation as a therapeutic target in cystic fibrosis. Am J Respir Cell Mol Biol 2004; 31(4): 377-81. 14. Chmiel JF, Berger M, Konstan MW. The role of inflammation in the pathophysiology of CF lung disease. Clin Rev Allergy Immunol 2002; 23(1): 5-27. 15. Kerem E, Kerem B. Genotype-phenotype correlations in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1996; 22(6): 387-95. 16. Howard M, Frizzell RA, Bedwell DM. Aminoglycoside antibiotics restore CFTR function by overcoming premature stop mutations. Nat Med 1996; 2(4): 467-9.

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17. Bedwell DM, Kaenjak A, Benos DJ, et al. Suppression of a CFTR premature stop mutation in a bronchial epithelial cell line. Nat Med 1997; 3(11): 1280-4. 18. Du M, Jones JR, Lanier J, et al. Aminoglycoside suppression of a premature stop mutation in a Cftr-/- mouse carrying a human CFTRG542X transgene. J Mol Med 2002; 80(9): 595-604. 19. Kerem E HS, Armoni S, Yaacov Y et sal. PTC124 activity in CF patients carrying stop mutations:interim results of a phase 2 study. Paediatr Pulmonol 2006; 29s: A242. 20. Egan ME, Pearson M, Weiner SA, et al. Curcumin, a major constituent of turmeric, corrects cystic fibrosis defects. Science 2004; 304(5670): 600-2. 21. Grubb BR, Gabriel SE, Mengos A, et al. SERCA pump inhibitors do not correct biosynthetic arrest of deltaF508 CFTR in cystic fibrosis. Am J Respir Cell Mol Biol 2006; 34(3): 355-63. 22. Goss CH GA, Rowbotham RK, Hamblett N, et al. A phase I safety and dose finding study of orally administered curcuminoids in adult subject with cystic fibrosis who are homozygous for delta F508 cystic fibrosis transmembrane conductance regulator. Paediatr Pulmonol 2006; 29s: A247. 23. Weinreich F, Wood PG, Riordan JR, Nagel G. Direct action of genistein on CFTR. Pflugers Arch 1997; 434(4): 484-91. 24. Loo TW, Bartlett MC, Clarke DM. Rescue of DeltaF508 and other misprocessed CFTR mutants by a novel quinazoline compound. Mol Pharm 2005; 2(5): 407-13. 25. Pedemonte N, Lukacs GL, Du K, et al. Small-molecule correctors of defective DeltaF508-CFTR cellular processing identified by highthroughput screening. J Clin Invest 2005; 115(9): 2564-71. 26. Wang G, Bunnell BA, Painter RG, et al. Adult stem cells from bone marrow stroma differentiate into airway epithelial cells: potential therapy for cystic fibrosis. Proc Natl Acad Sci U S A 2005; 102(1): 186-91. 27. Coraux C, Nawrocki-Raby B, Hinnrasky J, et al. Embryonic stem cells generate airway epithelial tissue. Am J Respir Cell Mol Biol 2005; 32(2): 87-92. 28. The Cystic Fibrosis Genotype-Phenotype Consortium. Correlation between genotype and phenotype in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1993; 329(18): 1308-13. 29. Drumm ML, Konstan MW, Schluchter MD, et al. Genetic modifiers of lung disease in cystic fibrosis. N Engl J Med 2005; 353(14): 1443-53. 30. Akhurst RJ. TGF beta signaling in health and disease. Nat Genet 2004; 36(8): 790-2. 31. Blobe GC, Schiemann WP, Lodish HF. Role of transforming growth factor beta in human disease. N Engl J Med 2000; 342(18): 1350-8. 32. Plant BJ, Gallagher CG, Bucala R, et al. Cystic fibrosis, disease severity, and a macrophage migration inhibitory factor polymorphism. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172(11): 1412-5. 33. Yankaskas JR, Marshall BC, Sufian B, Simon RH, Rodman D. Cystic fibrosis adult care: consensus conference report. Chest 2004; 125 (1 Suppl): 1S-39S. 34. Fuchs HJ, Borowitz DS, Christiansen DH, et al. Effect of aerosolized recombinant human DNase on exacerbations of respiratory symptoms and on pulmonary function in patients with cystic fibrosis. The Pulmozyme Study Group. N Engl J Med 1994; 331(10): 637-42. 35. McCoy K, Hamilton S, Johnson C. Effects of 12-week administration of dornase alfa in patients with advanced cystic fibrosis lung disease. Pulmozyme Study Group. Chest 1996; 110(4): 889-95. 36. Elkins MR, Robinson M, Rose BR, et al. A controlled trial of longterm inhaled hypertonic saline in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 2006; 354(3): 229-40. 37. Elkins MR, Tingpej P, Moriarty CP, et al. Tolerability of hypertonic saline when delivered rapidly vis eFlow® rapid nebulizer in subjects with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2006; 29s: A243.

6

38. Subbarao P BS, Solomon M, Ratjen F. A pilot study of safety and tolerability of inhaled hypertonic saline in infants with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2006; 29s: A244. 39. Dellon EP DS, Johnson R, Davis SD, et al. Safety and tolerability of hypertonic saline in young children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2006; 29s: A283. 40. Daviskas E, Anderson SD. Hyperosmolar agents and clearance of mucus in the diseased airway. J Aerosol Med 2006; 19(1): 100-9. 41. FitzSimmons SC. The changing epidemiology of cystic fibrosis. J Pediatr 1993; 122(1): 1-9. 42. Griffiths AL, Jamsen K, Carlin JB, et al. Effects of segregation on an epidemic Pseudomonas aeruginosa strain in a cystic fibrosis clinic. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(9): 1020-5. 43. Jones AM, Dodd ME, Govan JR, et al. Prospective surveillance for Pseudomonas aeruginosa cross-infection at a cystic fibrosis center. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(3): 257-60. 44. Doring G, Conway SP, Heijerman HG, et al. Antibiotic therapy against Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis: a European consensus. Eur Respir J 2000; 16(4): 749-67. 45. Breen L, Aswani N. Elective versus symptomatic intravenous antibiotic therapy for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2001(4): CD002767. 46. Elborn JS, Prescott RJ, Stack BH, et al. Elective versus symptomatic antibiotic treatment in cystic fibrosis patients with chronic Pseudomonas infection of the lungs. Thorax 2000; 55(5): 355-8. 47. Ramsey BW, Pepe MS, Quan JM, et al. Intermittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis. Cystic Fibrosis Inhaled Tobramycin Study Group. N Engl J Med 1999; 340(1): 23-30. 48. Ramsey BW, Dorkin HL, Eisenberg JD, et al. Efficacy of aerosolized tobramycin in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1993; 328(24): 1740-6. 49. Hodson ME, Gallagher CG, Govan JR. A randomised clinical trial of nebulised tobramycin or colistin in cystic fibrosis. Eur Respir J 2002; 20(3): 658-64. 50. Ratjen F, Rietschel E, Kasel D, et al. Pharmacokinetics of inhaled colistin in patients with cystic fibrosis. J Antimicrob Chemother 2006; 57(2): 306-11. 51. Alothman GA, Ho B, Alsaadi MM, et al. Bronchial constriction and inhaled colistin in cystic fibrosis. Chest 2005; 127(2): 522-9. 52. Balfour-Lynn I. CF WISE-multicentre randomised controlled trial of withdrawal of inhaled corticod. Pediatr Pulomonol 2005; 28s: 162-3. 53. Khan TZ, Wagener JS, Bost T, Martinez J, Accurso FJ, Riches DW. Early pulmonary inflammation in infants with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151(4): 1075-82. 54. Rosenfeld M, Gibson RL, McNamara S, et al. Early pulmonary infection, inflammation, and clinical outcomes in infants with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2001; 32(5): 356-66. 55. Puchelle E, Bajolet O, Abely M. Airway mucus in cystic fibrosis. Paediatr Respir Rev 2002; 3(2): 115-9. 56. Armstrong DS, Hook SM, Jamsen KM, et al. Lower airway inflammation in infants with cystic fibrosis detected by newborn screening. Pediatr Pulmonol 2005; 40(6): 500-10. 57. da Silva MC, Zahm JM, Gras D, et al. Dynamic interaction between airway epithelial cells and Staphylococcus aureus. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004; 287(3): L543-51. 58. Courtney JM, Ennis M, Elborn JS. Cytokines and inflammatory mediators in cystic fibrosis. J Cyst Fibros 2004; 3(4): 223-31. 59. Street ME, Ziveri MA, Spaggiari C, et al. Inflammation is a modulator of the insulin-like growth factor (IGF)/IGF-binding protein system inducing reduced bioactivity of IGFs in cystic fibrosis. Eur J Endocrinol 2006; 154(1): 47-52. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 SUPL. 1 - MARZO 2007

60. Witko-Sarsat V, Allen RC, Paulais M, et al. Disturbed myeloperoxidase-dependent activity of neutrophils in cystic fibrosis homozygotes and heterozygotes, and its correction by amiloride. J Immunol 1996; 157(6): 2728-35. 61. Grasemann H, Schwiertz R, Matthiesen S, Racke K, Ratjen F. Increased arginase activity in cystic fibrosis airways. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172(12): 1523-8. 62. Shinkai M, Rubin BK. Macrolides and airway inflammation in children. Paediatr Respir Rev 2005; 6(3): 227-35. 63. Jaffe A, Francis J, Rosenthal M, Bush A. Long-term azithromycin may improve lung function in children with cystic fibrosis. Lancet 1998; 351(9100): 420. 64. Wolter J, Seeney S, Bell S, Bowler S, Masel P, McCormack J. Effect of long term treatment with azithromycin on disease parameters in cystic fibrosis: a randomised trial. Thorax 2002; 57(3): 212-6. 65. Equi A, Balfour-Lynn IM, Bush A, Rosenthal M. Long term azithromycin in children with cystic fibrosis: a randomised, placebo-controlled crossover trial. Lancet 2002; 360(9338): 978-84. 66. Saiman L, Marshall BC, Mayer-Hamblett N, et al. Azithromycin in patients with cystic fibrosis chronically infected with Pseudomonas aeruginosa: a randomized controlled trial. Jama 2003; 290(13): 1749-56. 67. Saiman L, Mayer-Hamblett N, Campbell P, Marshall BC. Heterogeneity of treatment response to azithromycin in patients with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172(8): 1008-12. 68. Clément A. Long-term effects and clinical outcome of low-dose azithromycin in young patients with cystic fibrosis: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Paediatr Pulmonol 2005; 28s: A276. 69. Colombo C, Costantini D, Rocchi A, et al. Cytokine levels in sputum of cystic fibrosis patients before and after antibiotic therapy. Pediatr Pulmonol 2005; 40(1): 15-21. 70. Ordonez CL, Henig NR, Mayer-Hamblett N, et al. Inflammatory and microbiologic markers in induced sputum after intravenous antibiotics in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168(12): 1471-5. 71. Sagel SD, Kapsner RK, Osberg I. Induced sputum matrix metalloproteinase-9 correlates with lung function and airway inflammation in children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2005; 39(3): 22432. 72. Auerbach HS, Williams M, Kirkpatrick JA, Colten HR. Alternateday prednisone reduces morbidity and improves pulmonary function in cystic fibrosis. Lancet 1985; 2(8457): 686-8. 73. Eigen H, Rosenstein BJ, FitzSimmons S, Schidlow DV. A multicenter study of alternate-day prednisone therapy in patients with cystic fibrosis. Cystic Fibrosis Foundation Prednisone Trial Group. J Pediatr 1995; 126(4): 515-23. 74. Lai HC, FitzSimmons SC, Allen DB, et al. Risk of persistent growth impairment after alternate-day prednisone treatment in children with cystic fibrosis. N Engl J Med 2000; 342(12): 851-9. 75. Cheng K, Ashby D, Smyth R. Oral steroids for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2000(2): CD000407. 76. Balfour-Lynn I ea. Cochrane Database Syst Rev 2006: (1)CD001915. 77. Dezateux C, Walters S, Balfour-Lynn I. Inhaled corticosteroids for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2000(2): CD001915. 78. Balfour-Lynn IM, Lees B, Hall P, et al. Multicenter randomized controlled trial of withdrawal of inhaled corticosteroids in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173(12): 1356-62. 79. Konstan MW, Byard PJ, Hoppel CL, Davis PB. Effect of high-dose ibuprofen in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1995; 332(13): 848-54. 80. Davis PB. The decline and fall of pulmonary function in cystic fibrosis: new models, new lessons. J Pediatr 1997; 131(6): 789-90. A. Lamas et al. Actualización en el tratamiento de la fibrosis quística

81. Konstan MW, Krenicky JE, Finney MR, et al. Effect of ibuprofen on neutrophil migration in vivo in cystic fibrosis and healthy subjects. J Pharmacol Exp Ther 2003; 306(3): 1086-91. 82. Oermann CM, Sockrider MM, Konstan MW. The use of anti-inflammatory medications in cystic fibrosis: trends and physician attitudes. Chest 1999; 115(4): 1053-8. 83. Chmiel JF, Konstan MW. Anti-inflammatory medications for cystic fibrosis lung disease: selecting the most appropriate agent. Treat Respir Med 2005; 4(4): 255-73. 84. Tirouvanziam R CC, Dunn CE, Davies ZA, et al. High-dose Nacetylcysteine as a systemic anti-oxidant and potent inhibitor of lung inflammation in CF: a pilot phase I trial. Paediatr Pulmonol 2005; 28s: A214. 85. Tirouvanziam R CC, Dunn CE, Davies ZA et al. Phase 2 trial of highdose oral N-acetylcysteine as a systemic antioxidanand inhibitor of lung inflammation in CF. Paediatr Pulmonol 2006; 29s: A253. 86. Martin SL, Downey D, Bilton D, Keogan MT, Edgar J, Elborn JS. Safety and efficacy of recombinant alpha(1)-antitrypsin therapy in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2006; 41(2): 177-83. 87. Grimbert D, Vecellio L, Delepine P, et al. Characteristics of EPIhNE4 aerosol: a new elastase inhibitor for treatment of cystic fibrosis. J Aerosol Med 2003; 16(2): 121-9. 88. Deterding R, Retsch-Bogart G, Milgram L, et al. Safety and tolerability of denufosol tetrasodium inhalation solution, a novel P2Y2 receptor agonist: results of a phase 1/phase 2 multicenter study in mild to moderate cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2005; 39(4): 339-48. 89. Zeitlin PL, Boyle MP, Guggino WB, Molina L. A phase I trial of intranasal Moli1901 for cystic fibrosis. Chest 2004; 125(1): 143-9. 90. Ratjen F SF, Starke K, Brunar H, Williams T et al. Safety and efficacy of aerosolized MOLI1901 in patients with cystic fibrosis. Paediatr Pulmonol 2006; 29s: A241. 91. Moody M, Pennington C, Schultz C, et al. Inositol polyphosphate derivative inhibits Na+ transport and improves fluid dynamics in cystic fibrosis airway epithelia. Am J Physiol Cell Physiol 2005; 289(3): C512-20. 92. Shears SB. Can intervention in inositol phosphate signalling pathways improve therapy for cystic fibrosis? Expert Opin Ther Targets 2005; 9(6): 1307-17. 93. Knowles MR, Church NL, Waltner WE, et al. A pilot study of aerosolized amiloride for the treatment of lung disease in cystic fibrosis. N Engl J Med 1990; 322(17): 1189-94. 94. Hirsh AJ, Sabater JR, Zamurs A, et al. Evaluation of second generation amiloride analogs as therapy for cystic fibrosis lung disease. J Pharmacol Exp Ther 2004; 311(3): 929-38. 95. Hirsh AJ. Altering airway surface liquid volume: inhalation therapy with amiloride and hyperosmotic agents. Adv Drug Deliv Rev 2002; 54(11): 1445-62. 96. Burrows E, Southern KW, Noone P. Sodium channel blockers for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD005087. 97. Hirsh AJ, Molino BF, Zhang J, et al. Design, synthesis, and structure-activity relationships of novel 2-substituted pyrazinoylguanidine epithelial sodium channel blockers: drugs for cystic fibrosis and chronic bronchitis. J Med Chem 2006; 49(14): 4098-115. 98. Rodman DM, Polis JM, Heltshe SL, et al. Late diagnosis defines a unique population of long-term survivors of cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(6): 621-6. 99. Campbell PW, 3rd, White TB. Newborn screening for cystic fibrosis: an opportunity to improve care and outcomes. J Pediatr 2005; 147(3 Suppl): S2-5. 100. Tofe S, Moreno JC, Máiz L, Alonso M, Escobar H, Barrio R. Insulin-secretion abnormalities and clinical deterioration related to impaired glucose tolerance in cystic fibrosis. Eur J Endocrinol 2005; 152(2): 241-7.

7

101. Brennan AL, Gyi KM, Wood DM, Hodson ME, Geddes DM, Baker EH. Relationship between glycosylated haemoglobin and mean plasma glucose concentration in cystic fibrosis. J Cyst Fibros 2006; 5(1): 27-31. 102. Boyle MP, Noschese ML, Watts SL, Davis ME, Stenner SE, Lechtzin N. Failure of high-dose ergocalciferol to correct vitamin D deficiency in adults with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172(2): 212-7. 103. Baker SS, Borowitz D, Duffy L, Fitzpatrick L, Gyamfi J, Baker RD. Pancreatic enzyme therapy and clinical outcomes in patients with cystic fibrosis. J Pediatr 2005; 146(2): 189-93. 104. Kalnins D, Corey M, Ellis L, Pencharz PB, Tullis E, Durie PR. Failure of conventional strategies to improve nutritional status in malnourished adolescents and adults with cystic fibrosis. J Pediatr 2005; 147(3): 399-401. 105. Davies JC, Davies M, McShane D, et al. Potential difference measurements in the lower airway of children with and without cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(9): 1015-9. 106. Barker PM, Gillie DJ, Schechter MS, Rubin BK. Effect of macrolides on in vivo ion transport across cystic fibrosis nasal epithelium. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(8): 868-71. 107. Sermet-Gaudelus I, Dechaux M, Vallee B, et al. Chloride transport in nasal ciliated cells of cystic fibrosis heterozygotes. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(9): 1026-31.

8

108. Aurora P, Bush A, Gustafsson P, et al. Multiple-breath washout as a marker of lung disease in preschool children with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(3): 249-56. 109. Kraemer R, Blum A, Schibler A, Ammann RA, Gallati S. Ventilation inhomogeneities in relation to standard lung function in patients with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(4): 371-8. 110. Sloane AJ, Lindner RA, Prasad SS, et al. Proteomic analysis of sputum from adults and children with cystic fibrosis and from control subjects. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172(11): 1416-26. 111. Brody AS, Sucharew H, Campbell JD, et al. Computed tomography correlates with pulmonary exacerbations in children with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172(9): 1128-32. 112. Brody AS, Tiddens HA, Castile RG, et al. Computed tomography in the evaluation of cystic fibrosis lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172(10): 1246-52. 113. de Jong PA, Nakano Y, Hop WC, et al. Changes in airway dimensions on computed tomography scans of children with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172(2): 218-24. 114. Martinez TM, Llapur CJ, Williams TH, et al. High-resolution computed tomography imaging of airway disease in infants with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172(9): 1133-8.

REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 SUPL. 1 - MARZO 2007

MESA PEDIÁTRICA

Virus respiratorios emergentes M.L. García García Unidad de Neumología Infantil. Hospital Severo Ochoa. Leganés (Madrid)

Los virus son la causa más frecuente de infección respiratoria en todas las edades, pero son especialmente importantes en la edad pediátrica. Aproximadamente el 50-90% de todas las infecciones respiratorias de los niños menores de 5 años son de etiología vírica1. Además, muchas infecciones víricas se manifiestan inicialmente con síntomas y signos respiratorios. Por otra parte, aunque la mayoría de los virus respiratorios acceden al interior del organismo a través del epitelio pseudoestratificado de la nariz, faringe, traquea y pulmones, otros virus como el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y algunos adenovirus, tienen la puerta de entrada en el aparato digestivo, alcanzando posteriormente los pulmones tras diseminación hematógena. Las infecciones respiratorias agudas son responsables de una considerable morbilidad y mortalidad en humanos, siendo una de las principales causas de hospitalización en lactantes y niños pequeños. En Estados Unidos suponen 250.000 hospitalizaciones anuales y los costes atribuibles a ellas suponen un enorme impacto en los presupuestos de los sistemas nacionales de salud2. La mayor parte de los virus asociados a infecciones respiratorias pertenecen a las familias Paramyxoviridae, Orthomyxoviridae (influenza A, B, C), Picornaviridae, Adenoviridae y Coronaviridae. En la población pediátrica los virus clásicamente considerados más frecuentes han sido el virus respiratorio sincitial (VRS), adenovirus, influenza y parainfluenza3. Sin embargo, aún queda una proporción de infecciones respiratorias, que se cifra entre un 12% y un 39%4, para las que no se conoce ningún agente causal. Esta fracción de infecciones sin diagnóstico etiológico se debe a la combinación de una insuficiente sensibilidad de los métodos diagnósticos y a la existencia de virus aún no conocidos. Con respecto a las herramientas diagnósticas, el reciente desarrollo de la técnica de polimerasa en cadena (PCR) ha permitido mejorar considerablemente la detección de virus respiratorios. Un buen ejemplo de ello es el rinovirus, en cuya detección la PCR es varias veces más sensible que el cultivo. Desde la introducción de las técnicas de PCR viral, el rinovirus, que hace unos años se relacionaba únicamente con el catarro común en niños mayores y adultos, se perfila como el segundo agente en importancia en las infecciones respiratorias de vías aéreas inferiores de los lactantes5,6. Un reciente estudio publicado en España ha confirmado que el rinovirus es el virus más frecuente en las crisis asmáticas de los niños mayores de 2 años, y el segundo en los menores de esta edad7. Además, el empleo de técnicas de PCR múltiple8 perREV PATOL RESPIR 2007; 10(SUPL. 1): X-X

mite identificar simultáneamente dos o más virus respiratorios, facilitando el diagnóstico de las coinfecciones o infecciones múltiples. Con respecto a los virus aún no conocidos, en los últimos años estamos asistiendo al descubrimiento de nuevos virus respiratorios, que reducen progresivamente el vacío de conocimiento etiológico de las infecciones respiratorias. En este sentido, desde el comienzo de este milenio las familias Paramyxoviridae y Coronaviridae han cobrado una gran importancia con el descubrimiento del metapneumovirus humano (hMPV)9, del coronavirus causante del síndrome respiratorio agudo severo (SARS)10 y de dos nuevos coronavirus identificados en Holanda11 (HCoV-NL) y en Hong Kong12 (HCoV-Hku1). También muy recientemente se ha descrito un nuevo virus DNA, llamado bocavirus13, en las secreciones respiratorias de lactantes y niños pequeños hospitalizados por infecciones respiratorias de vías aéreas inferiores. Por otro lado en los últimos años, distintos tipos de virus influenza A han sido capaces de cruzar la barrera interespecie entre las aves y las personas, dando lugar a un número no muy elevado de casos pero con una importante letalidad. De los virus descritos recientemente, los más frecuentes en nuestro medio son hMPV y bocavirus. INFECCIONES POR METAPNEUMOVIRUS HUMANO Etiología En el año 2001 se descubrió un nuevo virus respiratorio en muestras respiratorias de niños holandeses9. Los estudios inmunológicos iniciales, utilizando anticuerpos frente a los virus respiratorios conocidos como VRS, influenza, parainfluenza, adenovirus y coronavirus no reaccionaban frente a este virus. Igualmente, la técnica de PCR utilizando iniciadores específicos para los virus respiratorios habituales no era capaz de amplificar una señal genómica de este virus. Estos datos indicaban que se trataba de un virus nuevo, que finalmente fue identificado mediante técnicas de biología molecular y fue clasificado dentro de la familia Paramyxoviridae, subfamilia Pneumovirinae, género Metapneumovirus. Se denomimó metapneumovirus humano (hMPV) y es el primer patógeno humano del género Metapneumovirus. Se han definido dos genotipos A y B que a su vez se subdividen en cuatro subgenotipos: A1, A2 y B1, B2. Desde el punto de vista de la organización genómica, el metapneumovirus está estrechamente relacionado con un virus aviar 1

Enterovirus

2

Parainfluenza

1

Influenza

5 12

Adenovirus

14

hMPV VRS

76 0

20

40

60 80 100 Porcentaje de pacientes

Figura 1. Comparación de la frecuencia de detección de metapneumovirus humano (hMPV) con otros virus respiratorios en lactantes hospitalizados por infección respiratoria en el Hospital Severo Ochoa. VRS: virus respiratorio sincitial virus.

(metapneumovirus aviar, anteriormente conocido como virus de la rinotraqueítis del pavo) y con el VRS, con quien guarda gran similitud. La morfología del virión es la característica de los paramyxovirus: partículas pleomórficas, con un tamaño de 150-600 nm, con una envuelta que presenta proyecciones cortas o espículas de 13-17 nm y con un genoma constituido por una única molécula de ARN. La evidencia disponible hasta ahora sugiere que hMPV ha circulado en los seres humanos al menos desde hace 50 años; van den Hoogen et al9 encontraron una seroprevalencia del 100% en 72 muestras de suero procedentes de individuos de 8 a 99 años que fueron recogidas en 1.958. Una de las razones por las que este virus no se ha detectado previamente parece ser su pobre crecimiento en los cultivos celulares convencionales utilizados para el diagnóstico de los virus respiratorios. Además este nuevo virus requiere tripsina para su propagación en los cultivos y este reactivo no se utiliza de forma rutinaria en los medios de cultivo habituales14. Epidemiología Originariamente el virus se aisló en muestras respiratorias de 28 pacientes holandeses, que presentaban una infección respiratoria9. Estas muestras se recogieron desde el año 1981 y todas ellas pertenecían a niños menores de 5 años, siendo el 50% de ellos menores de 1 año. Desde su descubrimiento se han descrito infecciones por hMPV en distintos países de todos los continentes15-20. En España se han descrito 6 casos en El País Vasco en niños menores de 3 años, atendidos en urgencias por una infección respiratoria en la que no se detectaron otros virus respiratorios y dos series de 69 y 101 lactantes menores de 2 años ingresados en el Hospital Severo Ochoa (Madrid) por infección respiratoria debida a hMPV, presentando el 30% de ellos coinfecciones con otros virus respiratorios22-24. En base a los diversos estudios publicados, se estima que la frecuencia de hMPV en las infecciones respiratorias de los niños pequeños con infecciones respiratorias de vías bajas está en torno al 10-12%25 (Fig. 1). En diversos estudios recientes, hMPV ocupa el segundo lugar en frecuencia en esta población, después 2

del virus respiratorio sincitial (VRS), aunque quizá una visión más realista de la situación, le otorgaría un tercer lugar, tras VRS y rinovirus26. Los datos de la serie española, una de las series pediátricas más grandes publicadas hasta ahora, confirman los datos encontrados por otros autores en cuanto a la distribución estacional de hMPV. Claramente este virus tiene un predominio en primavera y meses finales del invierno en los países de clima templado16,19,27,28,29 (Fig. 2). Curiosamente en las series francesa18, holandesa9 y noruega30, las infecciones por hMPV se detectaron principalmente en diciembre y enero, coincidiendo con el pico de infección por VRS. Estos resultados deben ser interpretados con precaución, ya que en algunas de ellas no se incluyeron temporadas epidemiológicas completas. Sin embargo hay que contemplar la posibilidad de que estos datos reflejen la distinta circulación de hMPV en los distintos países. La frecuencia de infecciones simultáneas con otros virus respiratorios es variable y depende fundamentalmente de las técnicas empleadas para el diagnóstico viral. En la serie española, el uso de una RT-PCR múltiple ha permitido detectar infecciones dobles o múltiples en el 30% de los casos. Los virus implicados con más frecuencia fueron VRS y adenovirus. Esta tasa de coinfección es una de las más elevadas descritas hasta ahora, tras las series de Greensill et al.31, Maggi et al.19 y Cuevas et al.20, que describen coinfecciones en el 30-70% de todos los niños pequeños hospitalizados. Especial mención merece la coinfección de hMPV con el coronavirus del SARS32. Cuando aún se desconocía la etiología del SARS, se detectó hMPV en algunos de estos enfermos, como único agente en algunos casos y en otros asociado a un coronavirus. Ello llevó a pensar que hMPV era el agente causal del SARS. Sin embargo, estudios posteriores demostraron claramente que el nuevo coronavirus, designado CoV-SARS es la causa del SARS. Se desconoce hasta el momento si la infección simultánea por ambos virus confiere mayor gravedad al SARS. Patogenia Cuando el hMPV fue descrito, una de las primeras cuestiones planteadas fue si el virus era realmente aviar y había infectado a las personas, o si por el contrario, era propiamente humano. Para resolver esta duda, los autores holandeses inocularon con el virus diferentes especies de aves y monos. Como resultado se obtuvo infección respiratoria sólo en los monos, demostrando así la afinidad de hMPV por los primates. Hasta el momento se han publicado pocos trabajos experimentales acerca de la patogenia del virus en humanos. Se piensa que hMPV se replica tanto en la vía aérea superior como en la inferior, aunque se desconoce cual es la célula afectada. Algunos estudios que han cuantificado diversos factores del huésped como la interleucina 8 en las secreciones respiratorias, parecen mostrar que la liberación de citocinas inflamatorias en la mucosa respiratoria desencadenada por hMPV, es menor que por VRS33. Se desconoce cual es la interpretación de estos datos en el momento actual. La infección primaria no parece proteger contra la reinfección ya que se han publicado casos de infecciones sintomáticas por hMPV en años sucesivos en los mismos niños25,22. Además prácticamente todos los niños muestran evidencia serológica de infección por hMPV a los 5 años9 y a pesar de ello, las infecciones en adultos son frecuentes. Sin embargo, es probable que la infección confiera cierta protección parcial frente a la enfermedad graREVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 SUPL. 1 - MARZO 2007

100

50

46,5%

% de pacientes infectados por metapneumovirus

45 40 35

n = 101

30

25,7%

25 20 15 10

10,9% 8,9% 4% 1%

5

1%

2%

0 ene

feb

mar

may

jun

jul

ago

sep

oct

nov

dic

Figura 2. Distribución mensual de las infecciones por metapneumovirus humano entre octubre 2000 y junio 2005.

ve, ya que la afectación respiratoria más grave ocurre en el primer año de vida25. Manifestaciones clínicas La mayor parte de los estudios publicados hasta ahora han sido retrospectivos o han incluido muestras muy pequeñas de pacientes por lo que los datos de los que se dispone son limitados. El hMPV parece causar una variedad de síndromes clínicos que son típicos de los paramyxovirus, incluyendo fundamentalmente infecciones respiratorias altas y bajas. Es posible que la mayoría de las infecciones sean leves o subclínicas en todos los grupos de edad, pero parece que los niños menores de dos años tienen una afectación clínica más grave. En los niños la infección por hMPV es clínicamente similar a la producida por VRS e incluye infecciones leves de vías altas, síntomas similares a la gripe, bronquiolitis, neumonía y sibilancias o exacerbaciones asmáticas. En la serie española incluye una población homogénea compuesta por 1.322 niños menores de 2 años hospitalizados por infección respiratoria en los que se ha detectado 101 casos de hMPV2224. En esta serie más del 80% de los niños hMPV eran menores de 12 meses y el diagnóstico más frecuente fue el de bronquiolitis (49,5%) seguido muy de cerca por el de sibilancias recurrentes (45,5%). Estos resultados no dejan lugar a dudas del importante papel del hMPV en las exacerbaciones asmáticas, que previamente había sido discutido por Rawlinson et al34. A diferencia de lo comunicado por Esper et al.27 en cuanto a la proporción de prematuridad en los niños con bronquiolitis (50%), sólo el 14% de los lactantes españoles ingresados por infección por hMPV fueron prematuros. M.L. García García. Virus respiratorios emergentes

La afectación clínica fue importante como lo demuestra que casi el 60% de los niños tuvieran hipoxia y que la duración media del ingreso por causa respiratoria fuera de 5 días. Un caso precisó ventilación mecánica. Estos datos, junto con los publicados recientemente en varias series en las que se describen pacientes infectados por hMPV con necesidad de cuidados intensivos y ventilación mecánica, ilustran el papel patogénico que tiene este virus en la población pediátrica19,35. Desde el punto de vista clínico las infecciones por hMPV son muy similares a las producidas por VRS, siendo la única diferencia la mayor frecuencia de sibilancias recurrentes en el grupo hMPV y de bronquiolitis en el grupo VRS, p:0.001. Aún no está aclarado cual es el papel de hMPV como copatógeno en las infecciones dobles o múltiples. Algunos estudios, como el de Greensill et al.31, sugieren mayor gravedad de las coinfecciones al detectar hMPV en el 70% de los lactantes sometidos a ventilación mecánica por infección grave por VRS. Otras series en cambio, no encuentran diferencias en cuanto a la gravedad entre las coinfecciones y las infecciones sencillas20,25. En nuestra serie no hubo diferencias significativas en ningún parámetro de gravedad entre las coinfecciones y las infecciones sencillas, sugiriendo que la presencia de hMPV en el contexto de otra infección respiratoria, no confiere mayor gravedad al proceso. El estado de portador asintomático parece ser raro en los niños a juzgar por los resultados del estudio holandés en el que se investigó la presencia de hMPV en 400 muestras respiratorias procedentes de niños sin síntomas respiratorias, no encontrando el virus en ningún caso9. 3

Porcentaje de pacientes

40 35 30 25 20 15 10 5 0

40% 33% N = 304 22,5% 12,5% 6%

5%

RSV Rinovirus Bocavirus Adeno hMPV Influenza Figura 3. Frecuencia de los distintos virus respiratorios en la temporada 2004/2005.

Diagnóstico Detección molecular mediante amplificación genómica El mejor medio para la identificación del virus en muestras clínicas, habitualmente aspirados nasofaríngeos, es la RT-PCR. Los métodos desarrollados hasta ahora no están comercializados y los diferentes grupos de investigación han desarrollado técnicas moleculares en distintos genes diana. Se considera que los métodos de amplificación genómica son de gran utilidad ya que requieren mucho menos tiempo para obtener resultados positivos que los cultivos celulares. De hecho, actualmente representan la única alternativa junto con la investigación de los antígenos virales en las células epiteliales respiratorias mediante inmunofluorescencia directa. Recientemente la RT-PCR a tiempo real se está instaurando como método diagnóstico molecular en los diferentes laboratorios del Sistema Nacional De Salud. Existen ya trabajos en los que se describen métodos para la detección específica de hMPV en tiempo real36. Serología Aunque se han desarrollado sistemas de análisis de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) para la detección de los anticuerpos frente a hMPV, hasta el momento no se ha desarrollado ningún método útil para el análisis serológico a gran escala. Tratamiento Se han iniciado estudios para producir anticuerpos monoclonales y policlonales que puedan neutralizar al hMPV. Del mismo modo, se está intentando producir vacunas vivas atenuadas de hMPV en diferentes laboratorios de Estados Unidos, Canadá, Europa y Australia. Hasta el momento no se han emitido licencias y se puede considerar que se está en las primeras fases de investigación de estas vacunas. INFECCIONES POR BOCAVIRUS En agosto de 2.005 unos investigadores de la Universidad sueca Karolinska, empleando una técnica de screening molecular en muestras respiratorias, descubrieron y caracterizaron un nuevo virus respiratorio, llamado bocavirus37. Los autores emplearon un sistema de identificación viral basado en la deplección de DNA amplificación mediante random-PCR, secuenciación a gran escala y bioinformática. Esta tecnología fue aplicada a un pool de muestras respiratorias humanas. Los pri4

meros experimentos detectaron siete especies de virus humanos, entre los que se encontraban un coronavirus y un parvovirus, que hasta ese momento no habían sido caracterizados. Este nuevo virus pertenece a la familia Parvoviridae, subfamilia Parvovirinae, que a su vez se clasifica en 5 géneros: Parvovirus, Erythrovirus, Dependovirus, Amdovirus y Bocavirus. Hasta ahora se conocía un único parvovirus humano, el parvovirus B 19. El parvovirus, provisionalmente denominado bocavirus, fue detectado retrospectivamente en 17 pacientes más y se observó que se asociaba con infecciones respiratorias de vías bajas en niños. La prevalencia de bocavirus en niños hospitalizados fue del 3,1% y en el 17% de los niños infectados se detectó además otro virus respiratorio. Posteriormente se han descrito 18 casos en Australia, detectados entre 324 muestras respiratorias obtenidas durante los meses de invierno de adultos y niños con síntomas respiratorios38. El 80% de las muestras pertenecían a niños menores de 5 años. En esta serie, el virus detectado con mayor frecuencia fue el VRS, seguido en segundo lugar por el bocavirus y en tercer lugar por hMPV. Las infecciones por bocavirus supusieron el 5,6% de todas las infecciones y el 13,5% de las detecciones positivas. En este estudio encontraron que los niños con edades comprendidas entre 6 meses y 2 años son los de mayor riesgo para presentar estas infecciones, que son más frecuentes en otoño y comienzos del invierno. A lo largo del último año se han descrito infecciones por bocavirus en Japón, Francia, Corea, Estados Unidos y Alemania. En España en el Hospital Severo Ochoa, en colaboración con el Laboratorio de Gripe y Virus Respiratorios del Instituto de Salud Carlos III (Majadahonda, Madrid) se ha investigado la presencia de bocavirus en 304 muestras respiratorias de los niños ingresados durante la temporada 2004/05 por infección respiratoria. Se ha detectado bocavirus en 52 muestras, suponiendo el 17% del total de las infecciones y el 22,5% de las positivas, situándose en tercer lugar en frecuencia tras VRS y rinovirus (Fig. 3). El 30% de los niños presentaban infecciones dobles o múltiples con otros virus respiratorios, siendo adenovirus y VRS los más frecuentemente implicados. El 75% de los niños infectados eran menores de 2 años y el motivo del ingreso fue en el 53,8% de los casos un episodio de sibilancias recurrentes. El segundo diagnóstico por orden de frecuencia, fue el de bronquiolitis. Un niño fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos por síndrome febril con exantema petequial e importante afectación del estado general, siendo diagnosticado de sospecha de sepsis, sin que se aislara ningún otro microorganismo en los cultivos. La fiebre, la hipoxemia, el infiltrado pulmonar y la leucocitosis fueron frecuentes, lo que explica probablemente que el 36,5% de los niños recibieran tratamiento antibiótico. El pico máximo de máxima incidencia de infecciones por bocavirus ocurrió en los meses de diciembre y noviembre, seguidos de marzo y abril (Fig. 4). Se desconocen aún muchos datos acerca de la infección por bocavirus, como lo relativo a su incidencia anual, de su patrón de circulación o de su frecuencia en la población general. Sin embargo, a la vista de estos resultados es muy probable que el bocavirus sea incluido en los próximos años en el diagnóstico virológico rutinario de las infecciones respiratorias en los niños. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 SUPL. 1 - MARZO 2007

35 30,8%

% de pacientes infectados por bocavirus

30

25 19%

20

17,3% N = 522

15

10

5

0 ene

feb

mar

abr

may

jun

jul

ago

sept

oct

nov

dic

Figura 4. Distribución mensual de las infecciones por bocavirus.

BIBLIOGRAFÍA 1. Henrickson KJ. Viral pneumonia in children. Semin Pediatr Infect Dis 1998; 9: 217-33. 2. Shay DK, Holman RC, Newman RD, Liu LL, Stout JW, Anderson LJ. Bronchiolitis-associated hospitalizations among US children, 1980-1996. JAMA 1999; 282: 1440-6. 3. Garcia Garcia ML, Ordobas Gabin M, Calvo Rey C, et al. Viral infection of the lower respiratory tract in hospitalized infants: etiology, clinical features and risk factors. An Esp Pediatr 2001; 55: 101-7. 4. Iwane MK, Edwards KM, Szilagyi PG, et al. Population-based surveillance for hospitalizations associated with respiratory syncytial virus, influenza virus, and parainfluenza viruses among young children. Pediatrics 2004; 113: 1758-64. 5. Papadopoulus NG, Moustki M, Tsolia M, et al. Association of rhinovirus infection with increased disease severity in acute bronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1285-9. 6. Kotaniemi-Syrjänen A, Vainionpää R, Reijonen TM, Waris M, Korhonen K, Korppi M. Rhinovirus-induced wheezing in infancy- the first sign of childhood asthma? J Allergy Clin Inmunol 2003; 111: 66-71. 7. Calvo Rey C, García-García ML, Casas Flecha I, Sánchez Mateos F, Rodrigo García G, De Cea Crespo JM, et al. Role of rhinovirus in respiratory tract infections in hospitalizad chldren. An Ped (Barc) 2006; 65: 205-10. 8. Corias MT, Aguilar JC, García ML, Casas I, Perez-Brena P. Simultaneous detection of fourteen respiratory virases in clinical specimens by two multiplex reverse transcription nested-PCR assays. J Med Virol 2004; 72: 484-95. 9. van den Hoogen BG, de Jong JC, Groen J, et al. Newly discovered human pneumovirus isolated from young children with respiratory tract disease. Nat Med 2001; 7: 719-24. 10. Ksiazek TG, Erdman D, Goldsmith CS, et al. A novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med 2003; 348: 1953-66. M.L. García García. Virus respiratorios emergentes

11. van der Hoek L, Pyrc K, Jebbink MF, Vermeulen-Oost W, Berkhout RJ, Wolthers KC et al. Identification of a new human coronavirus. Nat Med 2004; 10: 368-73. 12. Woo PC, Lau SK, Chu CM, et al. Characterization and complete genome sequence of a novel coronavirus, coronavirus HKU1, from patients with pneumonia. J Virol 2005; 79: 884-95. 13. Allander T, Tammi MT, Eriksson M, Bjerkner A, Tiveljung-Lindell A, Andersson B. Cloning of a human parvovirus by molecular screening of respiratory tract samples. Proc Natl Acad Sci U S A 2005; 102: 12891-6. 14. Crowe JE Jr. Human metapneumovirus as a major cause of human respiratory tract disease. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(11 Suppl): S215-21. 15. Peret T, Boivin G, Li Y, et al. Characterization of human metapneumovirus isolated from patients in North America. J Infect Dis 2002; 185: 1660-3. 16. Jartti T, van den Hoogen B, Garofalo P, Osterhaus AD, Ruuskanen O. Metapneumovirus and acute wheezing in children. Lancet 2002; 360: 1393-4. 17. Stockton J, Stephenson I, Fleming D, Zambon M. Human metapneumovirus as a cause of community-acquired respiratory illness. Emerg Infect Dis 2002; 8: 897-901. 18. Freymuth F, Vabret A, Legrand L, Eterradossi N, Lafay-Delaire F, Brouard J. Presence of the new human metapneumovirus in French children with bronchiolitis. Ped Infect Dis J 2003; 22: 92-4. 19. Maggi F, Pifferi M, Vatteroni M, Fornai C, Tempestini E, Anzilotti S. Human metapneumovirus associated with respiratory tract infections in a 3-year study of nasal swabs from infant in Italy. J Clin Microbiol 2003; 41: 2987-91. 20. Cuevas L, Nasser A, Dove W, Gurgel RQ, Greensill J, Hart CA. Human metapneumovirus and respiratory syncytial virus, Brazil. Emerg Infect Dis 2003; 9: 1626-8. 21. Vicente D, Cilla G, Montes M, Perez-Trallero E. _Human metapneumovirus and community-acquired respiratory illness in children. Emerg Infect Dis 2003; 9: 602-3.

5

22. Lopez-Huertas MR, Casas I, Acosta-Herrera B, Garcia ML, Coiras MT, Perez-Breña P. Two RT-PCR based assays to detect human metapneumovirus in nasopharyngeal aspirates. J Virol Methods 2005; 129: 1-7. 23. García-García ML, Calvo C, Martín F, Pérez- Breña P, Acosta B, Casas I. Arch Dis Child 2006; 91: 290-5. 24. García-García ML, Calvo C, Pérez-Breña P, De Cea JM, Acosta B, Casas I. Prevalence and clinical characteristics of human metapneumovirus infections in hospitalized infants in Spain. Pediatric Pulmonol 2006; 41: 863-71. 25. Williams JV, Harris PA, Tollefson SJ, Halburnt-Rush LL, Pingsterhaus JM, Edwards KM, et al. Human metapneumovirus and lower respiratory tract disease in otherwise healthy infants and children. N Engl J Med 2004; 350: 443-50. 26. Bouscambert-Duchamp M, Lina B, Trompette A, Moret H, Motte J, Andreoletti L. Detection of human metapneumovirus RNA sequences in nasopharyngeal aspirates of young French children with acute bronchiolitis by real-time reverse transcriptase PCR and phylogenetic analysis. J Clin Microbio 2005; 43: 1411-4. 27. Esper F, Martinello R, Boucher D, et al. A 1-year experience with human metapneumovirus in children aged 10%: -1 sobre índice total.

Anamnesis y valoración de factores de riesgo Lavado nasal / aspiración Valoraci´n del estado general Escala clínica Pulsioximetría Con factores de riesgo Menor de 1 mes Prematuro < 35s y < 3 meses EC Enfermedad cardiopulmonar

Con sospecha de asma > 6 meses Sibilancias previas Historia familiar atopia Historia personal atopia

Sin factores de riesgo Probar respuesta a beta2 agonistas inhalados

Leve Buen estado general Come FR < 50 rpm Sat O2 > 94% EC < = 3

Domicilio, medidas generales, cita, control y hoja informativa a los padres

Moderada Come, activo FR < 60 rpm Trabajo respiratorio Sat O2 92-94% EC 4-5

No mejoría

•Valorar entorno/familia para derivar o control 24 horas. •Probar respuesta a L-adrenalina nebulizada, solo si posibilidad de observación en la consulta 2h

Grave Mal estado general No come / vomita Deshidratado Letargia / irritabilidad FR > 60 rpm Sat O2 < 92% EC > = 6

Mejoría

Continuar Tratar como asma

Urgencias Hospital Figura 1. Manejo de la bronquiolitis.

geno del 95%, frecuencia cardiaca de 118 lpm. Buen estado general, buen color, taquipnea (45 rpm), tiraje subcostal e intercostal; y en la auscultación pulmonar estertores y sibilancias espiratorios diseminados y ventilación simétrica, aceptable. ¿Cuál es el diagnóstico? Al ser menor de 2 años, primer episodio de dificultad respiratoria con sibilancias con una infección de vías altas respiratorias, el diagnóstico es de bronquiolitis. El nivel de gravedad podemos realizarlo por la escala de de WoodDownes modificada. Por la noche acudió a urgencias de su hospital de referencia dónde le realizaron detección de VRS siendo negativa. El diagnóstico es bronquiolitis leve VRS negativo. No 4

estaría indicado realizar ninguna prueba complementaria. ¿Qué tratamiento utilizaremos? No hay pruebas de la eficacia de los brocodilatadores ≤2 de acción corta, los estudios realizados a corto plazo encuentran mejoría clínica de escasa importancia en la bronquiolitis leve-moderada. No hay mejoría de los parámetros objetivos de oxigenación, frecuencia de hospitalización o días de ingreso. En los pacientes ambulatorios los tratamientos utilizados habitualmente en la práctica clínica (nebulización inicial seguida de varios días de tratamiento en casa) y los resultados más relevantes (frecuencia de nuevas visitas o frecuencia global de hospitalizaciones) no han sido estudiados. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 SUPL. 1 - MARZO 2007

Si sospechamos asma podemos realizar una prueba con salbutamol inhalado y ver si responde o no (Tabla IV). En cuanto a los corticoides y anticolinérgicos, los ensayos clínicos controlados no prueban que sean beneficiosos. Algunas pruebas sugieren que la adrenalina, en pacientes ambulatorios puede ser mejor que el salbutamol o que un placebo. Hay una mejoría clínica a los 30 y 60 minutos en la saturación de oxígeno y en la frecuencia respiratoria, pero no disminuye el número de ingresos. El manejo ambulatorio actual de la bronquiolitis basado en la evidencia se apoya en (Fig. 1)9: • Fundamental la oxigenación e hidratación • No aspiración rutinaria de secreciones • Radiografía y detección de VRS: no recomendados • Fisioterapia y humidificación: no recomendados • Broncodilatadores: no de forma rutinaria, usar solo si la prueba terapéutica es positiva • No esteroides • Se puede realizar una prueba con adrenalina en aerosol con 2 horas de observación • Enviar al hospital si la saturación de oxígeno es d 92-93% o con aumento importante del trabajo respiratorio y/o mala tolerancia a la alimentación Guillermo después de este primer episodio, cada 4-5 semanas presenta nuevos episodios de sibilancias en relación con infecciones respiratorias altas, sin síntomas en las intercrisis, pero con sibilancias a esfuerzos intensos. No precisa ingresos. Realiza visitas ocasionales a urgencias. Realizaríamos una radiografía de torax normal, test de sudor normal, hemograma normal con un 2% de eosinófilos. El IPA y el IPA modificado son negativos. Guillermo ya cumple los criterios para diagnosticar el asma. Dentro de los fenotipos lo clasificaríamos en asma precoz transitorio. La clasificación de asma por gravedad (Tabla V) incluye a Guillermo dentro del asma episódica frecuente o leve persistente. ¿Qué tratamiento le correspondería? Según la GINA (Fig. 2) y la Guía Británica10, ≤2 agonistas de acción corta a demanda para aliviar los síntomas, y CI a baja dosis como mantenimiento o como alternativa los antagonistas de los receptores de los leucotrienos. Pero hay que tener en cuenta que muchos lactantes (2/3) con sibilancias en los primeros meses de vida, dejarán de tener síntomas (sibilantes transitorios) con independencia del tratamiento de mantenimiento. La mayoría de estos episodios son secundarios a infecciones virales. La inflamación subyacente en estos casos probablemente sea distinta de la del asma atópico del escolar o del adolescente. No hay evidencia que apoye el uso de mantenimiento de dosis bajas de CI para prevenir las sibilancias precoces transitorias3. El mejor tratamiento de las sibilancias precoces transitorias inducidas por virus no se conoce, ninguna de las drogas utilizadas para asma tienen efectos convincentes en estos niños. Existen pocos trabajos en los que se pueda basar con seguridad los criterios de tratamiento en estas edades, por lo que habrá que iniciar un tratamiento y variarlo o suspenderlo si no es efectivo11. Enrique es un varón de 6 años, hijo único. La madre tiene rinitis alérgica y asma polínica. Presentó alergia al huevo hasta los 3 años, dermatitis atópica moderada los dos primeros años de vida, tiene un gato desde los 4 años, y ese mismo año empezó con rinoconjuntivitis en primavera. En el dormitorio hay un humidificador, peluches y una planM. Duelo Marcos. El niño asmático visto desde la pediatría general

TABLA V. Clasificación del tercer consenso internacional de asma pediátrico según la gravedad Asma episódica ocasional Episodios de pocas horas o días de duración, menos de uno cada 1012 semanas Máximo 4-5 crisis al año Asintomático en intercrisis, con buena tolerancia al ejercicio Exploración funcional respiratoria en las intercrisis: normal Asma episódica frecuente Episodios: menos de uno cada 5-6 semanas Sibilancias a esfuerzos intensos Asintomáticos en intercrisis Exploración funcional respiratoria en las intercrisis: normal Asma persistente moderada Episodios: más de uno cada 4-5 semanas Síntomas leves en intercrisis Sibilancias a esfuerzos moderados Síntomas nocturnos menos de 2 veces por semana Necesidades de beta agonistas menos de 3 veces por semana Exploración funcional respiratoria en las intercrisis: FEM o FEV1 > 70% del valor de referencia. Variabilidad del FEM entre el 20-30% Asma persistente grave Episodios frecuentes Síntomas en intercrisis Sibilancias a esfuerzos mínimos Síntomas nocturnos más de 2 veces por semana Necesidades de beta agonistas más de 3 veces por semana Exploración funcional respiratoria en las intercrisis: FEM o FEV1 < 70% del valor de referencia. Variabilidad del FEM > 30%

ta. En último año ha presentado seis crisis de asma (cada 6-7 semanas), dos en primavera sin catarro, no ha precisado ingresos, en las intercrisis está asintomático. Tolera bien el ejercicio, salvo el esfuerzo importante que le provoca tos seca. Si no tiene ninguna radiografía de torax le realizaría una, fue normal. Test de sudor también fue normal. En el hemograma tenía un 6% de eosinófilos. La espirometría con prueba de broncodilatación, basal fue normal, pero la prueba de broncodilatación fue positiva. El Prick test fue positivo moderado a gramíneas y olivo y leve a alternaria. La clasificación fenotípica de asma tardía. El Índice IPA y el IPA modificado positivos. La clasificación de gravedad dentro del asma episódica frecuente o asma persistente leve. El tratamiento indicado: evitar los alergenos, agonistas ≤2 corta duración a demanda si existen síntomas, corticoides inhahalados a bajas dosis o antagonistas de los leucotrienos (Fig. 2). Hay que recordar que hasta los 6 años se solapan niños que pertenecen al fenotipo de asma transitorio y niños con asma persistente precoz. Otros inician el asma por primera vez, los del fenotipo asma persiste de comienzo tardío. A partir de los 6 años son pocos los niños con sibilancias transitorias: la mayoría tienen sibilancias persistentes de comienzo precoz o tardío. 5

Menores de 5 años Escalón 4 Control pobre persistente

Derivar al neumólogo / alergólogo pediátrico • En niños de 2 a 5 años considerar un ensayo con montelukast 5 mg • En niños menores de 2 años considerar un ensayo con montelukast sobre de 4 mg y valorar el envio al neumólogo / alergólogo pediátrico

Escalón 3 Introducción de terapia combinada

• Corticoides inhalados a dosis de 200-400 mcg/día, según la gravedad del asma, o bien • Antagonistas de los receptores de los leucotrienos si no se pueden usar corticoides inhalados

Escalón 2 Introducción de tratamiento de cxontrol regular Escalón 1 Asma leve intermitente

Beta-2 agonistas de acción corta demanda Mal control

Buen control

Mayores de 5 años Uso diario de corticoides orales en la dosis más baja que proporcione un control adecuado Mantener los corticoides inhalados al máximo permitido según la edad: • Hasta 800 mcg/día en niños de 5 a 12 años • Hasta 2000 mcg/día en mayores de 12 años Valorar otros tratamientos para disminuir corticoides orales Derivar a neumólogo / alergólogo

Escalón 5 Uso continuado de corticoides orales

Escalón 4 Control escaso persistente

Escalon 3 Introducción de terapia combinada

Escalón 2 Introducción de tratamiento controlador regular Escalón 1 Asma leve intermitente

Considerar los ensayos siguientes: Incrementar corticoides inhalados hasta el máximo de dosis según la edad: • Hasta 800 mcg/día en niños de 5 a 12 años • Hasta 2000 mcg/día en mayores de 12 años Asociación un cuarto fármaco antagonista de los receptores de los leucotrienos, teofilina de liberación retardada Considerar derivación a neumólogo/alergólogo 1. Asociar al corticoides inhalado beta-2 agonistas de larga duración (B-2ALD) 2. Evaluar control del asma: • Buena respuesta a B-2ALD. Seguir igual • Mejoría con B-2ALD pero control insuficiente: seguir con Beta-2 ALD e incrementar corticoides inhalados al máximo de dosis según la edad: –Hasta 800 mcg/día en niños de 5 a 12 años –Hasta 2000 mcg/día en mayore de 12 años • Sin respuesta a B-2ALD. Interrumpir B-2 ALD e incrementar los corticoides inhalados al máximo permitido según la edad. Si el control continua inadecuado probar otros fármacos (como antileucotrienos) Introducir corticoides inhalados a dosis de: • 200 mcg/día niños de 5-12 años (200-400) • 400mcg/día mayores de 12 años (200-800) (Otros fármacos, si no se pueden usar corticoides inhalados) Beta-2 agonistas de acción corta a demanda Buen control

Mal control Figura 2. Manejo escalonado del asma. Guía Británica de manejo del asma.

El papel de la atopia a partir de esta edad debe ser aclarado con una evaluación alergológica ya que es el principal factor de riesgo de asma persistente y permite evitar desencadenantes. DIAGNÓSTICO ALERGOLÓGICO Los estudios complementarios en el asma infantil incluyen pruebas para identificar los alergenos responsables y para determinar la 6

influencia como factores desencadenantes en el asma. No se deben hacer de forma rutinaria, y hay que individualizarlos en cada paciente. El principal predictivo de asma persistente es el antecedente familiar o personal de atopia. La prevalencia de alergia en la niñez en nuestro entorno es elevada. En Atención Primaria hay que estudiar al niño si existen datos de sospecha de alergia: síntomas graves, persistentes o necesidad de tratamiento preventivo continuo de REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 SUPL. 1 - MARZO 2007

Estudios complementarios en niños ≥ de 5 años Elegir uno de ellos según disponibilidad

Prick test

InmunoCap® Rapid

Phadiatop®

Negativo

Positivo: Ig E específicas (primer paso si no está disponible prueba tamizaje previa)

Resultado positivo

Resultado negativo

Niño alérgico - atópico

Alergia improbable. Si discordancia clínica realizar una prueba no realizada inicialmente

Estudios complementarios en niños ≤ de 4 años Historia clínica sospechosa de atopía: dermatitis/sibilancias/asma Elegir uno de ellos según disponibilidad Phadiatop® infant

InmunoCap® Rapid Negativo

Positivo Cuantificar Ig E específicas neumoalergenos/alimentos. (primer paso si no está disponible prueba tamizaje previa) Alimentarios + Neumoalergenos +

Alergia muy improbable: Descartar otros diagnósticos Seguimiento

Alimentarios Neumoalergenos +

Alimentarios + Neumoalergenos -

Positivo Niño atópico-alergénico

Alimentarios Neumoalergenos -

Niño atópico

Niño atópico

Caso problema

Correlacionar sensibilizaciones con la clínica

Vigilar evolución: marcha atópica

Reevaluar

Figura 3. Algoritmo de estudio alergológico.

algunas de las enfermedades alérgicas (asma rinitis, dermatitis atópica, asociados con frecuencia a antecedente familiar y/o personal de atopia). Se debe realizar una historia dirigida a conocer los desencadenantes posibles. Las pricipales técnicas que disponemos son: el Prick test (sencillo, rápido y seguro) y la IgE antígeno específica en suero o Inmunocap Rapid. Como pruebas de tamizaje existen el Phadiatop o el Phadiatop Infant. La figura 3 muestra el algoritmo de estudio alergológico en los niños. Los pediatras de Atención Primaria estamos en una posición privilegiada. Conocemos al niño y a la familia, y podemos realizar el seguimiento a corto y largo plazo. Tenemos muchas oporM. Duelo Marcos. El niño asmático visto desde la pediatría general

tunidades para hacer educación y mejorar su adherencia al tratamiento. En todas las Guías de manejo del asma hacen hincapié en la importancia de que cada área sanitaria debe coordinarse con los pediatras hospitalarios de su zona en el manejo del niño con asma. Sería importante poderlo concretar y realizar protocolos de actuación comunes para el mejor manejo de los niños asmáticos. BIBLIOGRAFÍA 1. Carvajal-Ureña I, García-Marcos L, Busquets-Monje R, Morales Suárez-Varela M, García de Andoni N, Batlles-Garrido J et al. Va-

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riaciones geográficas en la prevalencia de síntomas de asma en los niños y adolescentes Españoles. Internacional Study of Asthma and allergies in childhood (ISAAC) fase III España. Arch Bronconeumol 2005; 41(12): 659-66. National Institutes for Health, National Heart, Lung and Blood Institute. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2006. WHO/NHLBI workshop report. [Fecha de acceso 5 de febrero 2007]. Disponible en http://www.ginasthma.com/ Warner JO, Naspitz CK. Third International Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma. Pediatr Pulmonol 1998; 25: 1-17. M. Praena Crespo ¿A qué llamamos asma infantil? Rev Pediatr Aten Primaria 2005; 7 Supl 2: S13-27. Phelan PD, Robertson CF, Olinsky A. The Melbourne Asthma Study: 1964-1999. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 189-94. Stein RT, Holberg CJ, Morgan WJ, et al. Peak flow variability, methacholine responsiveness and atopy as markers for detecting different wheezing phenotypes in childhood. Thorax 1997; 52: 946-52.

7. Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martínez FD. A clinical index to define risk ofasthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1403-06. 8. Guilbert TW, Morgan W, Zeiger RS, Bacharier LB, Boehmer SJ, Krawiec M, et al. Atopic characteristics of children with recurrent wheezing at high risk for the development of childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 1282-7. 9. Callen Blecua M, Torregrosa Bertet MJ, Bamonde Rodríguez L y Grupo de Vías Respiratorias. Guía Rápida del Protocolo de Bronquiolitis Diagnóstico y tratamiento en Atención Primaria. Protocolo del GVR (publicación P-GVR-4) [consultado 12/02/2007]. Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm 10. British Thoracic Society. British guideline on the management of asthma. [consultado el 9/2/2007]. Disponible en http://www.enterpriseportal2.co.uk/filestore/bts/asthmaupdatenov05.pdf 11. Sociedad Española de Neumología Pediátrica, Sociedad Española de Inmunología y Alergia Pediátrica. Consenso sobre el tratamiento del asma en pediatría. An Pediatr (Barc) 2006; 64(4): 365-78.

REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 SUPL. 1 - MARZO 2007

COMUNICACIONES

JUEVES 12 DE ABRIL SALA UNESCO: ASMA

BRONQUIECTASIAS Y ASMA: ¿UNA ASOCIACIÓN FRECUENTE? S. Sánchez Cuéllar, C. Pinedo, C. Cisneros, R. Girón. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid Introducción Sabemos que en ocasiones, el asma se asocia a un mayor deterioro de la función pulmonar a lo largo del tiempo, sobre todo en fumadores y en enfermos más graves. Asimismo, en los asmáticos con obstrucción no reversible se han descrito con frecuencia alteraciones estructurales en la vía aérea. Objetivo: Valorar la presencia de bronquiectasias (BQ) en un subgrupo de pacientes asmáticos seguidos en una consulta monográfica, analizando de manera descriptiva diversas variables clínicas relacionadas. Metodología A los pacientes que presentaban: asma de control difícil, más de 3 exacerbaciones infecciosas al año o broncorrea > 30 ml/día, se les realizó una TC de alta resolución (TCAR) para valorar la presencia de bronquiectasias y las características y extensión de las mismas. Se excluyeron los que fueron diagnosticados de aspergilosis broncopulmonar alérgica. Se recogieron las siguientes variables clínicas: edad, sexo, tabaquismo, rinitis, reflujo gastroesofágico (RGE), función pulmonar, exacerbaciones respiratorias, uso de antibiótico y existencia de colonización bacteriana. Resultados Se realizaron TC a 41 asmáticos, observando bronquiectasias en 29 de estos. Los pacientes con BQ tenían una edad media de 61,57 (17,14) años y 24 eran mujeres. 5 eran fumadores activos y 5 ex-fumadores desde hacía más de 1 año. 41,3% tenían rinitis y 30,7% síntomas de RGE. La espirometría mostró los siguientes valores medios: FVC 2.564 ml (120%) y FEV1 1.717 ml (68,3%) y FVC/FEV1 62,29. En conjunto presentaron 0,61 (0,58) exacerbaciones en el último año, precisando antibióticos en todas ellas. En 8 enfermos se evidenció colonización bacteriana, siendo el Haemophilus influenzae, el germen más frecuente. Un 79% de las BQ fueron cilíndricas y un 56% bilaterales, siendo los 3 lóbulos más frecuentemente afectados los lóbulos inferiores y el lóbulo medio. En 3 pacientes existían otros factores que pudieron conREV PATOL RESPIR 2007; 10(X): X-X

tribuir a la formación de BQ (2 Síndrome de Sjögren y 1 tuberculosis pulmonar). En los 8 enfermos que padecían RGE se evidenciaron BQ. Conclusiones Se detectaron BQ en un alta proporción del subgrupo de pacientes con asma a los que se les solicitó el TCAR. Una cuarta parte de las BQ presentaban colonización bacteriana. Todos los pacientes que padecían RGE tenían BQ. Consideramos que en este tipo de pacientes es importante sospechar la existencia de BQ y realizar una TCAR para su confirmación, por las posibles complicaciones y el diferente manejo terapéutico que conllevan. RELACIÓN ENTRE ASMA BRONQUIAL Y SENSIBILIZACIÓN A EPITELIOS DE ANIMALES. M.A. Rueda Montero1, M. Fuentes Alonso2, J. de Miguel Díez2, A. Ferreira Moreno2. 1Servicio de Alergia. 2Servicio de Neumología. H.G.U. Gregorio Marañón. Madrid Introducción 1. Determinar la frecuencia de asma bronquial extrínseca en pacientes que acuden a una consulta de alergia refiriendo síntomas en contacto con epitelios de animales. 2. Analizar si existe mejoría con la eliminación del alergeno. Metodología Estudio observacional retrospectivo. Se recogieron, entre otros, los siguientes datos: edad, sexo, antecedentes personales y familiares, síntomas, animal implicado, tipo de exposición, pruebas cutáneas a diferentes neumoalergenos e IgE total y específica. Resultados Se evaluaron 70 pacientes. Durante la anamnesis, el 37% refería antecedentes familiares de asma bronquial. Entre los síntomas que presentaron, los más frecuentes fueron los de rinoconjuntivitis (88,6%), seguidos de los de asma bronquial (78,6%) y los de urticaria (22,9%). En más de la mitad de los casos se asociaban dos o más síntomas. Los epitelios principalmente implicados en el estudio fueron el de gato (78,6%), el de perro (68,6%), y el de caballo (14,3%). Tras la confirmación diagnóstica se recomendó, como primera medida terapéutica, la eliminación del contacto con el epitelio correspondiente. Sólo 28% de los pacientes llevaron a cabo esta medida, mejorando sintomáticamente el 75% de ellos. 1

Conclusiones El asma bronquial es uno de los principales diagnósticos en los pacientes sensibilizados a epitelios de animales. El alergeno predominante en nuestro medio es el gato. A pesar de que se ha observado una franca mejoría clínica tras la eliminación del contacto, sólo un pequeño porcentaje de pacientes cumple las recomendaciones terapéuticas dadas por su especialista. TIEMPO DE EVOLUCIÓN DESDE LAAPARICIÓN DE RINITIS HASTA EL DESARROLLO DE ASMA ALÉRGICO. M. Fuentes Alonso, J. de Miguel Díez, A. Ferreira Moreno, E. Ojeda, J. Elías. Servicio de Neumología. H.G.U. Gregorio Marañón. Madrid Introducción Valorar el tiempo transcurrido desde el inicio de la rinitis hasta la aparición de asma alérgico. Metodología Se seleccionaron consecutivamente 72 pacientes (42 mujeres y 30 hombres) que acudieron a la consulta con los diagnósticos de rinitis y asma alérgica. Los datos se analizaron mediante la prueba de la X2 y la prueba exacta de Fisher. Resultados La edad media de inicio de la rinitis fue de 23 años. El 83% estaban sensibilizados a pólenes, 32% a ácaros, 11% a hongos, 32% a epitelios y 56% polisensibilizados. Un 77,7% presentaron rinitis y asma alérgico simultáneamente, mientras que el 23% tuvo inicialmente rinitis y posteriormente asma. La mediana desde la aparición de rinitis hasta el desarrollo de asma fue de 7 años. El 54% de los pacientes del grupo de rinitis y asma simultáneo eran mujeres, mientras que el 46% eran varones. En el grupo de aparición secuencial, el 75% de los enfermos eran mujeres y el 25% hombres (p = 0,16). Había un 82% de sensibilizados a pólenes en el grupo de clínica simultánea y un 81% en los de aparición secuencial (p = 1). En los de clínica coincidente, un 41% estaba sensibilizado a ácaros y en los de aparición secuencial un 46% (p = 0,77); en relación a los hongos, en el grupo de clínica simultánea, un 19% de los enfermos estaban sensibilizados, y en los de aparición secuencial un 9% (p = 0,66). Había un 50% de sensibilización a epitelios en ambos grupos (p = 0,93). Conclusiones En la mayoría de los pacientes la rinitis alérgica y el asma apareció simultáneamente. No se encontraron diferencias significativas en el sexo, ni en la sensibilización a neumoalergenos entre los pacientes con rinitis-asma de aparición simultánea y los de desarrollo secuencial.

adulto (estadio IV de la GINA) mediante el nuevo anticuerpo monoclonal anti-IgE, omalizumab. (Xolair) . Fecha de inicio del estudio: Junio de 2006. Metodología Se seleccionaron 10 pacientes (7 mujeres y 3 hombres, con edad promedio 59 años (40-76) afectos de asma grave alérgico del adulto para terapia secuencial con 150 mg, 300 mg o 600 mg de omalizumab por vía subcutánea cada 15 o 30 días, dependiendo de la IgE sérica y del peso del paciente, durante al menos 4 meses de tratamiento, analizando en todos ellos: 1. Criterios de selección; 2. Variables: FEV1, cuestionario de control del asma y calidad de vida en asma (ACQ y AQLQ) (Juniper E), efectos secundarios vinculados al medicamento y escala de respuesta según médico y paciente, apreciándose especialmente el control total o la mejoría amplia. Resultados Los 10 pacientes presentaban asma alérgica grave no controlada, siendo la evolución del asma de promedio 20 años (5-35) con un FEV1 promedio de 56% del previsto. Todos ellos se trataban con corticoterapia inhalada a altas dosis y beta-2 de larga duración, corticoterapia oral en 7 de ellos. y ocasionalmente teofilinas y/o antileucotrienos. Los niveles de IgE sérica oscilaban entre 30 y 700 KU/L (promedio 318 KU/L) y presentaban al menos una IgE especifica a algun alérgeno habitual. Los promedios de ACQ y AQLQ basales fueron 2.97 (1.4-5.14) y 2.91 (1.12-4.35) respectivamente. Hasta la fecha de este informe (Noviembre de 2006), disponemos de la evolución de más de 3 meses en 5 pacientes, concretándose en: 4 pacientes respondieron al tratamiento, en 2 pacientes se alcanzó el control total y en otros dos controles con amplia mejoría. En cuatro casos se logró la suspensión total de corticoides orales. En los parámetros de AQLQ y ACQ se objetivó una mejoría marcada respecto a los iniciales. Igualmente el FEV1 mejoró en todos los pacientes. Ningún paciente ha presentado exacerbaciones, ni sufrido efectos secundarios relacionados con la medicación. Conclusiones La terapia con omalizumab (Xolair), puede ser una alternativa válida para el asma alérgica grave no controlada, debiéndose comprobar en cada paciente si al cabo de 4 meses existe una respuesta eficaz. Aun necesitamos disponer de más tiempo de evolución en los 10 pacientes para obtener conclusiones mas fundamentadas, no obstante, esta experiencia inicial parece indicar que el Xolair puede ser utilizado como medicamento de segunda línea en pacientes con asma alérgica grave, no controlada con la terapia óptima habitual. SALA UNESCO: EPOC

TERAPIA ANTI- IGE (XOLAIR) EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA ALÉRGICO GRAVE NO CONTROLADO. A. Pacheco Galván, M. Hinojosa Macías, A. Sueiro Bendito, M. Sánchez Cano. Hospital Ramón y Cajal

Impacto de las guías de práctica clínica en el manejo de la EPOC en España. J.L. Izquierdo1, J.M. Rodríguez2, A. Martín3, E. Gobartt4. 1Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara. 2Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. 3Dpto médico Pfizer. 4Dpto médido Boehringer

Introducción Objetivo: Analizar nuestra experiencia en la selección y posterior tratamiento de pacientes afectos de asma alérgico grave del

Introducción En los últimos 5 años se han elaborado numerosas Guías de Práctica Clínica (GPC) que, de forma específica, se centran en

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el diagnóstico y en el tratamiento de la EPOC. Sin embargo, su grado de aplicación y su efectividad no están comprobados. El objetivo de este estudio es evaluar su impacto real en la práctica clínica habitual. Metodología Análisis comparativo entre los resultados del estudio IDENTEPOC (n = 898), realizado en el año 2000 y el estudio VICE (n = 10782), cuya recogida de datos se hizo en 2005. Resultados En el año 2000, en atención primaria, el 38,6% de los pacientes eran diagnosticados inicialmente de EPOC por criterios clínicos y/o radiológicos, sin confirmación funcional, frente a un 10,2% en el ámbito de la neumología (p < 0,001). En 2005 el 31% de los sujetos que habían sido diagnosticados de EPOC mediante espirometría en atención primaria y el 14% en neumología no mostraban un patrón obstructivo. En 2005, sólo el 4,1% de los pacientes estaba recibiendo tratamiento específico para su hábito tabáquico y la implementación de programas de rehabilitación fue poco relevante. Entre ambos estudios no se apreciaron grandes diferencias en los tratamientos farmacológicos. La principal diferencia en 2005 fue un amplio uso de tiotropio y de combinaciones de beta2 agonistas con corticoides inhalados. Aunque en ambas series se observa un leve escalonamiento del tratamiento en función de la gravedad, las pautas de prescripción no se ajustan a los criterios establecidos por las normativas

Resultados La concentración de TNFalfa-IR fue superior en los pacientes GOLD IV que en los grupos GOLD III y GOLD I-II (13,13 ± 13,99 vs 2,00 ± 2,75 vs 1,17 ± 0,71 pg/mL, p < 0,001). La IL6 también se encontró más elevada en el condensado del aire exhalado de las enfermos muy graves que en los graves o leves-moderados (9,10 ± 9,55 vs 2,55 ± 3,78 vs 1,89 ± 3,42 pg/mL, p < 0,01). El 8-isoprostano alcanzó niveles más elevados en los enfermos en el cuartil IV del índice BODE que en los restantes tres cuartiles (p < 0,005). La actividad física cotidiana no mostró una relación significativa con la concentración del receptor soluble 1 del factor de necrosis tumoral (r = -0,125) ni con la de interleucina-6 (r = -0,169). Sin embargo, se identificó una relación inversamente proporcional entre el nivel de estrés oxidativo monitorizado a través del 8-isoprostano y la actividad física desarrollada por los enfermos (r = -0,645, p < 0,001). Conclusiones El nivel de estrés oxidativo de las vías aéreas se relaciona, de forma inversamente proporcional, con la actividad física realizada por los pacientes con EPOC COMPARACIÓN DE LA REGULACIÓN DE LA RESPIRACIÓN ENTRE HOMBRES Y MUJERES MAYORES DE 65 AÑOS. S. Alcolea Batres, F. García Río, B. Rojo Moreno, M.A. Gómez Mendieta. Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Paz, Madrid

Conclusiones Los resultados de este análisis indican que, aunque las GPC son herramientas útiles para mejorar en manejo clínico de la EPOC, su impacto actual en la práctica clínica es poco relevante.

Introducción Comparar el patrón respiratorio, el impulso inspiratorio central y la quimiosensibilidad central y periférica entre mujeres y hombres sanos mayores de 65 años.

RELACIÓN ENTRE PARÁMETROS INFLAMATORIOS Y DE ESTRÉS OXIDATIVO Y LA ACTIVIDAD FÍSICA COTIDIANA DESARROLLADA POR PACIENTES CON EPOC. V. Lores Gutierrez, F. García Río, B. Rojo Moreno, D. Romera Cano. Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Paz, Madrid

Metodología De una muestra poblacional de 458 sujetos sanos, no fumadores, de 65-85 años, se extrajo de forma automatizada una submuestra de 65 sujetos, estratificados por género e intervalo de edad. Se trataba de 36 mujeres y 29 hombres, a los que se les realizó una espirometría basal. Se determinó el patrón respiratorio durante un periodo de respiración estable de 10 minutos y se midió, a intervalos aleatorios, la presión de oclusión en boca a los 100 mseg. del inicio de la inspiración (P0,1). Se registró la respuesta del impulso inspiratorio central (P0,1) a la estimulación hipóxica isocápnica progresiva y a la estimulación hipercápnica hiperóxica progresiva.

Introducción Analizar la relación de marcadores inflamatorios y de estrés oxidativo obtenidos mediante condensado del aire exhalado y la actividad física cotidiana medida mediante un acelerómetro. Metodología Se incluyeron a 6 mujeres y 104 hombres con EPOC (63 ± 8 años). Fueron clasificados según gravedad utilizando criterios GOLD y BODE. Para la recogida del de condensado del aire exhalado se utilizó un equipo EcoScreen controlado mediante neumotacógrafo. Mediante kits de enzimo-inmunoensayo cua ntitativo se midieron las concentraciones de interleucina-6 (IL-6) y del receptor I soluble del factor de necrosis tumoral (TNF RI). Para la determinación de la concentración de 8-isoprostano, se empleó un kit de enzimo-inmunoensayo específico. La valoración de la actividad física cotidiana se realizó mediante un acelerómetro triaxial modelo RT3 durante tres días consecutivos, de viernes a domingo. Comunicaciones

Resultados Con respecto al patrón ventilatoiro, las mujeres presentaban un menor volumen corriente (0,58 ± 0,11 vs 0,67 ± 0,14 L, p=0,007) y ventilación minuto (10,8 ± 2,1 vs 12,5 ± 2,4 L/min, p=0,003), aunque dichas diferencias desaparecían al corregirlas por el BSA (0,36 ± 0,08 vs 0,39 ± 0,09 L/m2 y 6,6 ± 1,4 vs 7,2 ± 1,6 L/min/m2, respectivamente). Ni los tiempos respiratorios ni el flujo inspiratorio medio variaron entre los dos grupos. Tampoco se detectaron diferencias para el impulso inspiratorio central (1,76 ± 0,36 vs 1,75 ± 0,43 kPa) ni para la sensibilidad a la hipoxia (0,017 ± 0,006 vs 0,017 ± 0,006 kPa/%). Por el contrario, la sensibilidad a la hipercapnia resultó menor en mujeres que en hombres (0,035 ± 0,013 vs 0,047 ± 0,019 kPa/mmHg, p=0,005), sin diferencias en el umbral de respuesta al CO2 (35,3 ± 3,3 vs 34,9 ± 2,84 mmHg). 3

Conclusiones Las mujeres sanas mayores de 65 años tienen una menor sensibilidad a la hipercapnia que los varones de la misma edad. Resulta interesante especular si esta diferencia podría guardar relación con diferencias en la presentación de algunas enfermedades, tales como los trastornos respiratorios del sueño, en la vejez. LA RELACIÓN FEV1/FVC ORIGINA DIAGNOSTICOS DE EPOC FALSAMENTE POSITIVOS EN SUJETOS MAYORES DE 65 AÑOS. F. García Río1, V. Lores Gutierrez1, B. Rojo Moreno1, M. Miravitlles2. 1Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Paz, Madrid. 2Servei de Pneumologia. Institut Clínic del Tòrax (IDIBAPS), Hospital Clínic. Barcelona Introducción Analizar la incidencia de falsos diagnósticos de EPOC utilizando el criterio FEV1/FVC < 70% en ancianos. Comparar la clasificación de gravedad de la enfermedad en función de las ecuaciones de referencia empleadas. Metodología Se utilizó la base de datos del estudio multicéntrico EIME, que incluía a 1.111 sujetos diagnosticados de EPOC (FEV1/FVC < 70%).Se extrajo un subgrupo de 637 sujetos de 65-85 años. Se emplearon tres de las ecuaciones de referencia para la espirometría más usadas en sujetos de edad media (Roca, ERS y NAHNES III) y dos para ancianos (Enright y García-Río). Se determinó cuantos de los ancianos que habían sido diagnosticados de EPOC tenían un cociente FEV1/FVC post-broncodilatador por encima de su límite inferior de la normalidad (LLN) a partir de las ecuaciones de referencia. Se comparó la asignación de los pacientes a diferentes niveles de gravedad GOLD en función de las ecuaciones empleadas. Por último, se calculó cuántos pacientes tenían un FEV1 < 80% del valor de referencia pero se encontraban por encima del LLN para el FEV1. Resultados Se detectó un notable porcentaje de ancianos que habían sido diagnosticados de EPOC pero tenían un FEV1/FVC superior a su LLN, que dependía de la ecuación de referencia empleada: ERS (29,5%), NAHNES III (26,5%), Enright (34,5%) y García-Río (15,3%). La clasificación de gravedad GOLD también varió. El porcentaje diagnosticados como EPOC muy grave fue mayor con las ecuaciones de Garcia-Rio (17,4%) y Roca (17,1%) que con las de la ERS (14,4%), NAHNES III (14,7%) y Enright (14,7%). se detectó un porcentaje de falsos diagnósticos de GOLD II, variable en función de las ecuaciones de referencia empleadas: Roca (3,3%), ERS (9,6%), NAHNES III (2,8%), Enright (6,8%) y Garcia-Rio (0%)

Introducción Analizar la posibilidad de sustituir la prueba de la caminata de seis minutos por la valoración de la actividad física cotidiana mediante acelerómetro para calcular el índice BODE. Metodología Fueron incluidos 110 pacientes con EPOC (6 mujeres y 104 hombres, 63,8 años). En todos ellos, se determinó el índice de masa corporal (BDI), la disnea mediante la escala Medical Research Council (MRC), la distancia recorrida en una prueba de caminata de seis minutos y se efectuó una espirometría basal. La valoración de la actividad física cotidiana fue efectuada mediante un acelerómetro triaxial RT3, durante tres días consecutivos, de viernes a domingo. Resultados Para identificar los mejores puntos de corte de la actividad física para las diferentes puntuaciones de la distancia caminada en el índice BODE, se estimaron los límites inferiores y superiores de confianza al 95% para el vector de magnitud. Según ello, se asignó una puntuación de 0 (VM > 210), 1 (VM = 150-210), 2 (VM = 100-150) y 3 (VM < 100). Al evaluar la concordancia entre la puntuación del índice BODE obtenida a partir de la distancia recorrida en la prueba de la caminata de seis minutos y la que le correspondería en función de la actividad física cotidiana registrada con acelerómetro, sesenta de los 110 pacientes evaluados (55%) fueron clasificados de forma concordante según ambos criterios. Sin embargo, 50 pacientes fueron evaluados de forma incorrecta. La medida de la actividad física como alternativa a la distancia recorrida en la prueba de la caminata de seis minutos, sobreestimó la gravedad en 33 pacientes (30%) y la subestimó en otros 17 (15%). La concordancia entre la clasificación de los enfermos realizada por los dos procedimientos es baja (coeficientes Kappa=0,375). Conclusiones En la determinación del índice BODE, la monitorización de la actividad física cotidiana mediante un acelerómetro no parece una alternativa viable a la valoración de la distancia recorrida durante una prueba de caminata de seis minutos. ESTUDIO DE LA RELACIÓN ENTRE LA INTENSIDAD DE ATENUACIÓN DEL PARÉNQUIMA PULMONAR Y LA TOLERANCIA AL EJERCICIO EN PACIENTES CON EPOC. M. Ramirez Prieto1, B. Rojo Moreno1, V. Lores Gutiérrez1, M.I. Torres2. 1Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz, Madrid. 2Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario La Paz, Madrid

Conclusiones El criterio FEV1/FVC menor del 70% origina un porcentaje no desdeñable de falsos diagnósticos de EPOC en sujetos mayores de 65 años. La elección de ecuaciones de referencia adaptadas a la población también puede condicionar diferencias en la valoración de la gravedad

Introducción Relacionar la densidad de atenuación del parénquima pulmonar de pacientes con EPOC con la tolerancia al ejercicio, evaluada mediante 6' walking test, una prueba de ejercicio cardio-respiratorio progresivo y otra de carga constante.

LA DETERMINACIÓN DE LAACTIVIDAD FÍSICA COMO POSIBLE ALTERNATIVA A LA PRUEBA DE LA CAMINATA DE SEIS MINUTOS EN EL ÍNDICE BODE. V. Lores Gutierrez, B. Rojo Moreno, J. Olivares, M.T. Ramírez Prieto. Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Paz, Madrid.

Metodología Se incluyeron 52 pacientes diagnosticados de EPOC. A todos los pacientes, se les efectuó una espirometría forzada, 6’walking test y una prueba de esfuerzo progresivo, con incrementos de potencia de 15 wat/min, en cicloergómetro. El umbral anaeróbico se

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determinó por el método de la V-slope modificado y, mediante un procedimiento de análisis intra-breath, se midió el volumen pulmonar tele-espiratorio (EELV) durante el ejercicio. Por último, se llevó a cabo una prueba de ejercicio a carga constante (60% Wpico) y se midió el tiempo límite de resistencia (tLIM). Se realizó una tomografía computerizada de alta resolución (TACAR), obteniéndose imágenes en inspiración y espiración máximas, y se cuantificó la atenuación pulmonar en lóbulos superiores e inferiores, tanto en inspiración como en espiración, mediante un programa automático de análisis de densidades. Resultados No se identificaron relaciones entre los parámetros del 6’walking test o de la prueba de carga constante y la atenuación del parénquima pulmonar. Sin embargo, para la prueba de ejercicio progresivo se hallaron las siguientes relaciones: (Tabla).

sometría arterial basal y prueba de la caminata de 6 minutos. Se llevó a cabo una prueba de ejercicio cardio-respiratorio progresivo. Se recogió una muestra de condensado del aire exhalado, en la que mediante EIA se determinaron las concentraciones del receptor soluble 1 del factor de necrosis tumoral alfa (TNFRI), interleucina-6 (IL-6) y 8-isoprostano. Resultados La concentración media de TNFRI fue 3,32 ± 6,74 pg/ml, de IL-6 3,26 ± 5,32 pg/ml y de 8-isoprostano 39,8 ± 25,5 pg/ml. Se identificó una relación significativa entre las escalas de disnea y la concentración de 8-isoprostano [MRC: r=0,269, p=0,045; BDI-funcional: r=-0,358, p=0,011; BDI-magnitud: r=-0,335, p=0,019]. El FEV1 (% pred) se relacionó con TNFRI (r=-0,379, p=0,004) y con IL-6 (r=-0,317, p=0,016), al igual que la relación RV/TLC (r=0,383, p=0,009 y r=0,304, p=0,040, respectivamente). El cociente FRC/TLC se relacionó con IL-6 (r=0,378, p=0,015) y 8-isoprostano (r=0,358, p=0,023). A su vez, el 8-isoprostano fue el único parámetro relacionado con el intercambio gaseoso [TLCOc: r=0,548, p=0,001; TLCOc/VA: r=-0,574, p=0,001 y PaO2: r=-0,354, p=0,013] y con la tolerancia al ejercicio [distancia 6’walking test: r=-0,505, p 5 minutos durante el registro. Se tuvieron en cuenta criterios sociales, familiares, identificación de la figura del cuidador y preferencias del paciente. La adaptación al respirador se realizó durante un ingreso programado cuando estaban ambulantes o se realizaba ésta durante un ingreso hospitalario convencional. Resultados En el periodo comprendido entre 1995 y 2005, fueron valorados en nuestra unidad 185 pacientes con ELA. Procedencia: Servicio de Neurología, UVI, Unidad de ELA del Hospital Carlos III. Setenta pacientes (38 %) no fueron considerados para iniciar VMD por: enfermedad avanzada (30), ELA bulbar grave (15), síndrome “locked-in” (10) rechazo del paciente a la ventilación mecánica (8), incapacidad del paciente para acudir a consulta (7). Se inició VMD en 115 pacientes: ELA espinal: 69 pacientes (43 hombres/26 mujeres); edad: 61,7 años (28-87); supervivencia: 22,7 meses (1-92). ELA Bulbar: 31 pacientes (19 hombres/12 mujeres; edad: 63 años (49-75); supervivencia: 7.19 meses (1-16 meses). VM por traqueostomía: 15 pacientes (11 hombres/4 mujeres; edad: 61,8 años (52-75); supervivencia: 13,73 meses (1-62); en 12 se realizó durante un episodio de fallo respiratorio agudo en UVI y en 3 de forma programada habiendo recibido VMNI previa; 12 eran cuidados por sus familiares, 3 por personal contratado. Interfases empleadas: Mascarilla nasal: 80 pacientes, mascarilla oronasal: 20 pacientes, traqueostomía 15 pacientes. Respiradores utilizados: volumétricos: 90/ presión: 25. Todos los pacientes con traqueostomía tenían respirador volumétrico. Conclusiones 1. La ventilación mecánica domiciliaria se indica en el 62 % de los pacientes remitidos para valoración; 2. Los pacientes con ELA bulbar tienen la peor supervivencia; 3. La traqueostomía es claramente rechazada por la mayoría de los pacientes, programándose en el 1 % de los pacientes remitidos a la unidad; 4. La mayoría de los pacientes traqueostomizados proceden de UVI realizándose la traqueo durante un episodio agudo. DETERIORO DEL MATERIAL DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN UNA PLANTA DE NEUMOLOGÍA. S. Díaz Lobato1, S. Mayoralas Alises2, J. Gaudó Navarro3, M. Valle Falcones4. 1Servicio de Neumología. Hospital RaComunicaciones

Metodología Analisis del material fungible de ventilación no invasiva existente en los Servicios de Neumología del Hospital Ramón y Cajal y del Hospital de Móstoles durante el año 2006. Se examinaron los desperfectos encontrados en mascarillas, arneses, conexiones y tubuladuras y las incidencias relacionadas con dicho material. Resultados El 80% del material fungible utilizado en VMNI deja de ser útil en un periodo breve de tiempo tras su puesta en circulación. El deterioro que encontramos habitualmente y que hace inservible su utilización posterior puede deberse a 3 causas principalmente: a) pérdidas; b) desperfectos o roturas del material y c) mala utilización. 1. Pérdidas: Un 20 % del material desaparece, tirando en ocasiones a la basura, tubuladuras, válvulas y mascarillas después de haberla usado. 2. Desperfectos/roturas: Fundamentalmente a nivel de las Mascarillas: Puntos de anclaje del arnés: rotura o pérdida de elementos clave (p. ej. Sistema de sujección tipo bola en las mascarillas Respironics); Cuerpo de la mascarilla: recortes intencionados y roturas de la zona que contacta con la piel del paciente; Puertos: pérdida de tapones blancos; Codo: rotura-arrancamiento en las mascarillas oronasales y Full-Face, pérdida de la válvula antiasfixia. 3. Mala utilización: Fundamentalmente a nivel de conexiones: confundir conectores giratorios o conexiones de oxígeno con válvulas antirebreathing; Válvulas Whisperflow: encajar solo una pieza en el circuito; Tubuladuras: Circuitos de BiPAP: recortar el extremo con la conexión de oxígeno; esterilizar inadecuadamente. Conclusiones 1. Encontramos un alto porcentaje de deterioro del material fungible de VMNI; 2. El deterioro del material de VMNI se relaciona directamente con su manipulación por personal no familiarizado con el mismo; 3. Este material debería ser manipulado y controlado exclusivamente por personal del servicio de neumología; 4. Es fundamental la figura de un responsable que se encargue de mantenerlo en perfectas condiciones de utilización. SUPERVIVENCIA DE ENFERMOS TRATADOS CON VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN FALLO VENTILATORIO AGUDO. A. Ochoa Ruiz, R. Moreno Zabaleta, R. Alonso Moralejo, S. Salgado Aranda. Servicio de Neumología, Hospital 12 de Octubre, Madrid 7

Introducción Describir la supervivencia a dos años de una serie consecutiva de enfermos con fallo ventilatorio agudo (FVA) tratados con ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Metodología Se recogieron todos los enfermos a los que se les ha aplicado VMNI como tratamiento del FVA por el Servicio de Neumología de nuestro hospital entre el 1.1.2000 y el 31.12.2004 y que sobrevivieron al ingreso. Se excluyeron los pacientes con ventilación mecánica domiciliaria previa. En diciembre de 2006 se actualizaron los datos de supervivencia a través de registros hospitalarios o contacto con paciente o familiares. Resultados Se incluyeron 128 pacientes. En 8 no fue posible obtener su estado vital. La media de edad fue de 70 años con una desviación estándar 9,6 y 81 (68%) eran varones. La supervivencia global a dos años (S2) fue 65% (IC 95% 56-74). Las siguientes tablas muestran la supervivencia a 2 años según el diagnóstico y el tipo de terapia respiratoria domiciliaria al alta: • Sólo se incluyó IC 95% cuando el tamaño muestral resultó significativo. • SAHS: Síndrome de apneas e hipopneas del sueño, SOH: Síndrome de obesidad e hipoventilación. Conclusiones La supervivencia a dos años de los enfermos tratados con VMNI en el fallo ventilatorio agudo fue de dos tercios o más. Entre los dos diagnósticos más frecuentes (EPOC, SAHS y SOH) los resultados fueron similares.

VENTILACIÓN MECÁNICA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA. EXPERIENCIA DE UN HOSPITAL TERCIARIO. F. González Torralba, J.M. Echave-Sustaeta MaríaTomé, C.J. Álvarez Martínez, T. Díaz Cambriles. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid Introducción Describir las características de función respiratoria y la supervivencia de los pacientes diagnosticados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) a los que se ha indicado ventilación mecánica domiciliaria (VMD). Metodología Serie prospectiva y consecutiva desde 1 de junio de 1994 hasta 1 Noviembre de 2006 de pacientes con VMD y diagnóstico de EPOC según criterios ATS (American Thoracic Society) Resultados Se indicó adaptación de VMD en 40 pacientes por aumento en el número de ingresos por fallo ventilatorio crónico agudizado con acidosis respiratoria en el año previo, que suponen un 11,3% del total de pacientes con VMD en nuestro hospital (351 pacientes). Fueron varones 36 pacientes (90%) y la edad media fue 68 ± 1,3 años. Mantienen VMD al cierre de este estudio (01/11/2006) 18 pacientes (45%); 12 (30%) habían fallecido; y 10 (25%) habían rechazado la VMD, bien durante la adaptación o poco después de iniciada. La mediana de días con VMD es 790 [rango intercuartil (RIC): 391-1294]. El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 30 ± 0,9. La mediana de hematocrito fue 44 (RIC: 43-49). Todos los pacientes estaban tratados previamente con oxigenoterapia domiciliaria con una mediana de 72 meses (RIC: 48-89); 20 pacientes (54%) presentaban disnea grado 3 [escala MRC (Medical Research Council)]. Las características funcionales respiratorias al inicio fueron las siguientes: (Tabla 1).La mediana de supervivencia para este grupo fue de 1171 días, y la tasa de supervivencia a los dos años fue 54%.

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Conclusiones La proporción de pacientes con EPOC y VMD sobre el total de pacientes con VMD es 11% en nuestra serie. Los pacientes con EPOC y VMD tenían importante disnea, obstrucción grave o muy grave e hipercapnia. El 50% sobrevive, al menos dos años. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA DURANTE UN EPISODIO AGUDO. M.E.Casado lópez, M.T. Rio Ramirez, P. Alba García-Baquero, M.J. Peirón Puyal. Sección de Neumología. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca Introducción Estudio descriptivo de los pacientes en los que se valoró la necesidad de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) durante un cuadro agudo así como de los resultados de la misma entre enero de 2005 y octubre de 2006. Metodología Se revisaron las interconsultas (IC) realizadas a Neumología y los informes de alta de nuestro servicio entre enero de 2005 y octubre de 2006. Se excluyeron los pacientes con VMNI domiciliaria previa al ingreso. El nivel de conciencia se definió con la escala de Glasgow: somnolencia si era menor a 15 y encefalopatía si era menor o igual a 13. El cumplimiento se definió como bueno si utilizaban al menos el 80% del tiempo pautado la VMNI.

Resultados Se valoró la VMNI en 56 casos. Varones 35 (62.5%). La media (MD) de edad fue 70.6 años (45-86). Se ventilaron 48 casos, en la planta de neumología 22 (45,8%). Se realiza VMNI en 27 (71,1%) de las 35 IC. Las causas de ingreso más frecuentes fueron: insuficiencia cardiaca 19 (39,6%), agudización de EPOC 14 (29,2%) y neumonía 6 (12,5%). Presentaban somnolencia el 27,1% y encefalopatía el 18,8%. La VMNI se inicia con mascarilla nasobucal en el 79,4% y pauta de más de 18 horas de uso en el 63,9% de los pacientes. La MD de IPAP fue 18,6 (12-28) y de EPAP 4,6 (3-8). Tenían un pH menor a 7,35: 41 (73,2%). La MD de pH al inicio fue: 7.26, en el primer control tras VMNI: 7,33 y al alta 7,40. La MD de PCO2 fue: 77,9, 64 y 53,6 respectivamente. La MD de horas en normalizar pH fue 24.9 (2-144). El cumplimiento fue bueno en el 58.3% de los pacientes. Aparecen complicaciones en 8 casos (16,7%): 7 lesiones por decúbito de la mascarilla y 1 rinitis. La MD de días de ingreso es de 14.5 días (5-57) y de VMNI de 9,5 (1-28). Al alta mantienen insuficiencia respiratoria el 72,9% de los pacientes, hipercapnia el 70,8% y VMNI el 52,1%. Fallecen 7 pacientes(14,6%). Comunicaciones

Conclusiones 1. La mortalidad de los pacientes con VMNI fue del 14,6%. 2. La estancia media fue de 14,5 días y la media de días ventilado de 9,5. 3. Las complicaciones no son frecuentes ni graves. SALA 2: OTROS FACTORES PREDICTORES DE SUPERVIVENCIA EN FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA. A. Casanova, Z. Al-Nakeeb, N. Hoyos, A. Naranjo. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de La Princesa. Introducción Dentro de la enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID), la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es la de peor pronóstico. En trabajos clásicos realizados hace 3 décadas, se estimaba una supervivencia media de un 50% a los 5 años. Sin embargo, estudios recientes han revelado que la supervivencia es aún peor, inferior a 3 años. Objetivo: Determinar la supervivencia y los factores predictores de supervivencia en un grupo de pacientes afectos de FPI. Metodología Se incluyeron en el estudio los pacientes con FPI, seguidos en nuestra unidad de EPID, que habían fallecido en la sala de hospitalización de neumología en los últimos 5 años (entre el 1 de Enero de 2001 y el 1 de Enero de 2006). Se analizó el tiempo transcurrido desde la fecha del diagnóstico hasta la fecha del fallecimiento. Como factores predictores de supervivencia se analizaron: la edad al diagnóstico, el sexo, el hábito tabáquico, la asociación de enfisema a la fibrosis y parámetros funcionales respiratorios al diagnóstico (FVC, DLCO). Resultados Sobre 40 pacientes evaluados inicialmente, se incluyeron en el estudio 29 pacientes con FPI, 16 hombres (55,2%) y 13 mujeres (44,8%), con una edad media de 69,7 años. En el 27,6% de los casos el diagnóstico se realizó por biopsia pulmonar abierta por videotoracoscopia y en el 72,4% restante, según los criterios diagnósticos de la ATS/ERS. La supervivencia media global estimada desde el diagnóstico de la enfermedad fue de 35,1 meses IC95% [27,4-42,8]. Existía diferencias significativas entre la media de supervivencia de los pacientes mayores de 65 años (27,8 meses) y los menores de 65 años (40,4 meses) (p < 0,05). En cuanto al sexo, las mujeres tenían una tendencia a una mayor supervivencia que los varones (30,8 meses), aunque no de forma significativa. Los pacientes con una FVC < 80% al diagnóstico, tenían una supervivencia media de 36 meses frente a los 43 meses en aquellos con FVC > 80%. Los enfermos con DLCO < 60%, tenían una supervivencia media estimada de 30 meses, mientras que en los pacientes con una DLCO > 60% era mayor, de 39 meses. Conclusiones En nuestro estudio, la supervivencia media de los pacientes con FPI es de 35,1 meses desde el diagnóstico. Estos resultados confirman los de trabajos recientes que estiman una supervivencia global media de aproximadamente 3 años. La supervivencia es mayor en los individuos con menor edad al diagnóstico. Hay 9

una tendencia hacia una menor supervivencia en los pacientes varones y en aquellos pacientes con una DLCO más baja en el momento del diagnóstico. SERIE DE CASOS DE LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS EN ESPAÑA. E. Antón, A. Naranjo, Z. Al Nakeeb, V. Villena Introducción La linfangioleiomiomatosis (LAM) es una enfermedad rara que afecta a mujeres jóvenes en edad fértil y se caracteriza por la proliferación de células musculares lisas atípicas en el intersticio pulmonar, a lo largo de los vasos linfáticos del tórax y abdomen, por la formación de quistes y por la alta incidencia de angiomiolipomas renales (AML). Objetivo: Conocer la prevalencia de linfangioleiomiomatosis en España. Metodología Recogida de hoja de datos desde abril de 2005 hasta noviembre de 2006 remitida por neumólogos de todo el territorio español. Resultados Se recogieron un total de 63 casos, todas mujeres, 8 de las cuales (12,7%) padecían Esclerosis Tuberosa. La edad media fue de 45,56 ± 1,4 años, con un rango de edad de 18 a 73 años. El 58.7% (37) eran no fumadoras, 38,1% (24) exfumadoras, y tenían hábito tabáquico desconocido 2 (3,2%). Sólo una paciente (1,6%) tenía antecedentes familiares de EPID. El 30,2% (19) eran menopáusicas. En cuanto a los tratamientos previos recibidos, ninguna había recibido quimioterápicos, 23,8%(15) habían recibido corticoides, una (1,6%) azatioprina, 14 (22,2%) anticonceptivos orales, 13 (20,6%) ooforectomía, 24 (38,1%) medroxiprogesterona, 14 (22,2%) tamoxifeno y 27 (42,9%) broncodilatadores. El 28.6% (18) había tenido algún ingreso previo por insuficiencia respiratoria. El síntoma más frecuente fue la disnea (90,5%). El antecedente de neumotórax estaba presente en el 52,4% (33) de las pacientes y los AML en el 41,3% (26). El hallazgo más frecuente en la TAC fueron los quistes de pared fina (90.5%) y el patrón obstructivo (52,4%) el más frecuente en la espirometría. La DLCO estaba baja en el 82,5% de los casos. Presentaban insuficiencia respiratoria 25 (39,7%) pacientes. El marcador HMB45 fue positivo en el 36,5% (23) de los casos. El diagnóstico fue histológico en el 79,4%(50) de las pacientes. Ha habido un 14,3% (9) de exitus, la mayoría secundarios al trasplante pulmonar. Conclusiones Nuestros resultados son similares a los de otras series. Se trata de una enfermedad poco prevalente de la que todavía se desconocen muchos aspectos por lo que son necesarios más estudios SUPERVIVENCIA PROLONGADA EN LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS. J.R. Jarabo Sarceda1, O. Rodríguez González2, E. Fernández Martín3, F. Hernando Trancho4. 1Hospital Clínico Universitario San Carlos. 2Hospital Clínico Universitario San Carlos. 3Hospital Clínico Universitario San Carlos. 4Hospital Clínico Universitario San Carlos Introducción Presentar tres casos de Linfangioleiomiomatosis (LLM) tratados en algún momento en nuestro servicio. 10

Metodología Análisis de tres casos incluidos en el registro español de Linfangioleiomiomatosis.Mujeres de 44,45 y 46 años de edad, no fumadoras y sin antecedentes familiares de patología pulmonar.Una está diagnosticada de esclerosis tuberosa,si bien en los tres casos aparece durante el seguimiento un angiomiolipoma renal,intervenido uno de ellos.Dos presentan disnea al diagnóstico y una tos.Ninguna cursa con hemoptisis.Dos casos se diagnosticaron de neumotórax,siendo intervenidas ambas y realizando en el mismo acto biopsia pulmonar,por lo que cuentan don diagnóstico histológico.Una de ellas fue ooforectomizada por un hemoperitoneo.Las otras dos siguen tratamiento con medroxiprogesterona y una con tamoxifeno. Resultados Supervivencia de 7,9 y 16 años desde el diagnóstico Conclusiones La LLM es una rara enfermedad que afecta a mujeres en edad fértil y se caracteriza por la proliferación anómala de células musculares lisas,produciendo lesiones quísticas pulmonares,alteraciones linfáticas y tumores abdominales (típicamente angiomiolipomas). Ocurre de forma esporádica o asociada al “complejo esclerosis tuberosa”,enfermedad autonómica dominante caracterizada por el crecimiento de tumores hamartomatosos, en relación a alteraciones de la tuberina,proteína implicada en el ciclo celular. Cursa con disnea,neumotórax recurrente, quilotórax o hemorragia abdominal aguda. El TACAR muestra quistes rodeados de parénquima pulmonar sano.Las pruebas funcionales reflejan un patrón obstructivo con DLCO disminuida. La biopsia pulmonar confirma el diagnóstico. No existe un tratamiento eficaz para la LLM, con pronóstico en general malo.Tradicionalmente se ha intentado el control de la enfermedad mediante tratamiento hormonal,con poco éxito.Los últimos avances en el conocimiento de la angio y linfangiogénesis, así como las recientes aplicaciones de rapamicina pueden ser la base del desarrollo de nuevas terapias más efectivas. FILTROS DE CAVA, EXPERIENCIA SOBRE CIEN IMPLANTES CON EL MODELO LGM 30 D/U. S. Alcolea Batres, G. Garzón Moll, F. Baudraxler, MA. Gómez Mendieta. 1Servicio de Neumología. 2Servicio de Radiología. Hospital La Paz Introducción El embolismo pulmonar, como cosecuencia de una trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores, está asociado con una alta morbilidad y una mortalidad nada despreciable, 2,9% de la mortalidad global y 5% de muertes súbitas en los Estados Unidos. El tratamiento de elección del embolismo venoso es la terapia anticoagulante, pero cuando está contraindicado, la alternativa sería el emplazamiento de un filtro de vena cava de forma percutánea. El objetivo principal de este estudio es determinar si el filtro LGM es efectivo en la prevención del embolismo pulmonar, anallizando las complicaciones derivadas de su inserción, así como las derivadas del propio paciente. Metodología Para este propósito, diseñamos un estudio prospectivo en el que se incluyeron 100 pacientes con trombosis venosa profunda, a los que se les implantó un filtro de cava, recogiendo el emplazamiento del filtro, acceso percutáneo y todas las posibles complicaciones. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 SUPL. 1 - MARZO 2007

Resultados El tiempo medio de seguimiento fué de 11 meses, durante los cuales no se registraron migración alguna o fractura del filtro ni perforación de cava. Se objetivó trombosis de vena cava en el 22% de los pacientes, pero en todos los casos sin significación clínica, gracias al desarrollo de una circulación colateral suficiente. Únicamente 1 paciente tuvo sintomatología clínica de tromboembolismo pulmonar tras la implantación del filtro de cava, pero no pudo ser confirmada con pruebas complementarias. Conclusiones En nuestra opinión, la implantación de un filtro de cava (en este caso el modelo LGM) presenta una alta efectividad en la prevención de tromboembolismo pulmonar, siendo relativamente sencilla su colocación y escasas las complicaciones de ello derivadas, motivo por el que sus indicaciones deberían ser revisadas, pudiendo ser el tratamiento de elección, en defecto de la terapia anticoagulate en determinados pacientes de alto riesgo IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON UN TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DE BAJO RIESGO. A. Alcorta Mesas1, J. de Miguel Díez2, M. Calderón3, B. López-Muñiz Ballesteros4. 1Servicio de Neumología. H.G.U. Gregorio Marañón. 2Servicio de Neumología. H.G.U. Gregorio Marañón. 3Servicio de Medicina Interna. H.G.U. Gregorio Marañón. 4Servicio de Neumología. H.G.U. Gregorio Marañón Introducción Recientemente se ha desarrollado un sistema de predicción que permitiría identificar a aquellos pacientes que tienen un tromboembolismo pulmonar con bajo riesgo de complicaciones y podrían ser candidatos a recibir el tratamiento de forma ambulatoria. Los 10 factores incluidos en el modelo final fueron los siguientes: 1) edad > 70 años; 2) antecedentes de cáncer, insuficiencia cardiaca, procesos pulmonares o renales crónicos o enfermedades cerebrovasculares; y 3) variables clínicas (frecuencia cardiaca > 110 lpm, presión arterial sistólica < 100 mmHg, alteración del estado mental y saturación arterial de oxígeno < 90%. Los pacientes que no cumplían ninguno de estos criterios fueron considerados como de bajo riesgo. Metodología Se incluyeron pacientes mayores de 18 años diagnosticados de TEP en el servicio de urgencias de nuestro hospital en el año 2005. Resultados Se evaluaron 101 pacientes, 46 varones (45,6%) y 55 mujeres (54,4%), con una edad media de 67,4 +/- 15,5 años. De ellos, 16 (15,8%) no cumplían ninguno de los criterios propuestos, por lo que fueron considerados de bajo riesgo. La evolución de los enfermos durante el ingreso fue satisfactoria en el 100% de los individuos de bajo riesgo, frente al 88,1% en el grupo de no bajo riesgo. Conclusiones El 15,8% de los pacientes diagnosticados de TEP en el servicio de urgencias de nuestro hospital podrían ser considerados como de bajo riesgo de complicaciones. Esto implica, tras analizar todas las circunstancias socio-sanitarias, que dichos enfermos podrían ser tratados ambulatoriamente de una manera segura con una probabilidad de complicaciones muy baja. Comunicaciones

SALA 2: OTROS ACTIVIDAD CIENTÍFICA ESPAÑOLA EN REVISTAS DE SISTEMA RESPIRATORIO EN SCIENCE CITATION INDEX (1973-2005). D. Romera Cano1, F. García Río2, R. Aleixandre Benavent3, J.I. de Granda Orive4. 1Hospital Universitario La Paz, Madrid. 2Hospital Universitario La Paz, Madrid. 3Instituto de la Historia y Documentación Lopez Piñero (CSIC), Valencia. 4Hospital Central General de la Defensa, Madrid Introducción Describir y analizar la evolución temporal de la producción científica española en revistas de sistema respiratorio contenidas en la base de datos Science Citation Index (SCI), entre 1973 y 2005. Metodología Se realizó una búsqueda en la base de datos Science Citation Index expanded (SCI) a través de la plataforma Web of Science. Para restringir la búsqueda a los artículos españoles publicados en revistas de la categoría temática Respiratory System se identificaron, en el Journal Citation Reports (ediciones de 1975 a 2004) todas las revistas incluidas en esta sección y se utilizaron como palabras de búsqueda en el campo Source. Para restringir la búsqueda a los artículos publicados por instituciones españolas se introdujeron en el campo Address los términos que se refieren a España en los principales idiomas. Resultados En el periodo comprendido entre 1973 y 2005 se han identificado 3.516 artículos, de los que el 65% fueron originales, el 17% cartas, el 5% editoriales, el 3,9% notas clínicas y el 2,7% revisiones. El idioma más habitual fue el inglés (82%), si bien merece destacarse el español como segundo idioma (17,7%) desde 20012005. Las publicaciones se repartieron entre 44 revistas diferentes, siendo Archivos de Bronconeumología, Chest y European Respiratory Journal las que contenían más artículos. La mayor parte de las revistas fueron estadounidenses (n=17), seguidas de las británicas (n=9) y las holandesas (n=4). El número medio de instituciones que colaboran en los trabajos ha ido aumentando a lo largo del periodo, pasando de 1,45 instituciones por trabajo en la década de los setenta a 2,63 en el quinquenio 2001-2005. Las instituciones españolas con mayor número de trabajos publicados Conclusiones Se categoriza e identifica la distribución de la publicación nacional en respiratorio. A lo largo de las últimas décadas, se ha experimentado un incremento de la producción y de la cooperación nacional e internacional. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE 1.000 ENSAYOS CLÍNICOS. PERFIL DE LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA CON FÁRMACOS EN LOS 2.000 EN EL ÁREA DE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO DE TERCER NIVEL. E. Fernández de Uzquiano1, P. Lavilla Uriol2, A. Gil Aguado3, J. Frías Iniesta4. 1Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario La Paz. 2Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario La Paz. 3Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario La Paz. 4Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario La Paz 11

Introducción El objetivo es realizar un análisis descriptivo de los últimos 1.000 ensayos clínicos (EC) evaluados por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del hospital, para conocer las características de la investigación clínica (IC) y el protagonismo del área médica, en especial de la Neumología en el desarrollo de la IC con fármacos.

el área de Respiratorio durante el periodo 1988-2004 en la Comunidad de Madrid, facilitados por la Subdirección General de Evaluación y Fomento de la Investigación del Ministerio de Sanidad y Consumo. En todos ellos, se recopiló: año, ciudad y centro del investigador principal (IP), servicio/s del equipo investigador, título del proyecto, área temática, dictamen (financiado o no financiado) y financiación concedida.

Metodología Se analizan los últimos 1.000 EC evaluados por el CEIC, entre mayo de 1.999 y mayo de 2.005. Todos los EC están registrados en la base de datos del CEIC, donde se recogen las características necesarias para su control, según la normativa vigente. La clasificación de los EC se efectua por áreas asistenciales, ámbito, fase de desarrollo, objetivos, población en estudio, promotor y servicio de investigador principal

Resultados Se identifica un incremento anual del número de PI solicitados y concedidos por el FIS, así como de la financiación asignada. La Comunidad de Madrid ha solicitado un 17,9% del total de proyectos nacionales, situándose en segundo lugar detrás de Cataluña. La tasa de resolución favorable ha sido del 45,4%. Por centros, el Hospital Universitario La Paz, con 63, y el Hospital 12 de Octubre, con 44, ha solicitado un mayor número de ayudas, con un porcentaje de proyectos concedidos del 52% y 50%, respectivamente. Por área temática, cáncer e infecciones fueron las secciones más solicitantes con 60 y 56 peticiones, respectivamente, de las cuales les fueron concedidas 34 a cada una. En el 60% de los proyectos financiados, el investigador principal fue un neumólogo.

Resultados La Neumología participa con 32 EC de los 621 que se realizan en el Área Médica. 99 se llevan acabo en Farmacología, 90 en el Área Quirúrgica, 87 en Pediatría, 39 en Atención Primaria, 28 en Anestesia y Reanimación, 25 en Ginecología y Obstetricia, 13 en Servicios Centrales y 13 en centros externos al hospital. Hay 151 EC unicéntricos y 849 multicentricos, de los que 490 son internacionales. Por fase de desarrollo: 103 son fase I, 128 fase II, 468 fase III y 215 fase IV. En el 92% de los casos el promotor es la Industria Farmacéutica. Los objetivos principales son de evaluación de eficacia y seguridad en 597, farmacológicos (farmacocinética, biodisponibilidad, etc) y seguridad en 106, de eficacia, seguridad y farmacológicos en 63 y de investigación de resultados en salud en 234. La población de estudio era adulta en 913 Ec y pediátrica en 87. Conclusiones El Área Médica es el soporte fundamental de la IC con medicamentos en el Hospital. Sería deseable una mayor participación del Atención Primaria, Ginecología, y de algunas áreas quirúrgicas. Debe impulsarse la incorporación de los hospitales a fases más precoces de la IC. Deben potenciarse los EC en poblaciones especiales (niños, ancianos) donde la IC, hasta ahora, ha sido anecdotica. FINANCIACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN MADRILEÑA EN SISTEMA RESPIRATORIO A TRAVÉS DEL FONDO DE INVESTIGACIÓN SANITARIA. D. Romera Cano1, F. García Río2, V. Lores Gutiérrez3, B. Rojo Moreno4. 1Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Paz, Madrid. 2Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Paz, Madrid. 3Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Paz, Madrid. 4Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Paz, Madrid Introducción Describir la evolución de la investigación en respiratorio a través de la financiación lograda en la Comunidad de Madrid del Fondo de Investigación Sanitaria. Metodología Se revisaron todos los proyectos de investigación (PI) solicitados al Fondo de Investigación Sanitaria (FIS) y asignados en 12

Conclusiones La financiación de investigación en respiratorio muestra una tendencia ascendente, identificándose áreas temáticas y centros con mayor capacidad para atraer recursos. INVESTIGACIÓN CLÍNICA CON FÁRMACOS EN EL ÁREA MÉDICA DE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO DE TERCER NIVEL. ANÁLISIS DE 1.000 ENSAYOS CLÍNICOS. E. Fernández de Uzquiano1, P. Lavilla Uriol2, A. Gil Aguado3, J. Frías Iniesta. 1Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario La Paz. 2Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario La Paz. 3Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario La Paz. 4Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario La Paz Introducción Potenciar la realización de ensayos clínicos (EC) en los hospitales universitarios, es un objetivo preferente de I+D del Sistema Público de Salud. El objetivo del estudio es efectuar un análisis descriptito de los últimos 1.000 EC evaluados por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) y valorar su correlación con las prioridades marcadas. Metodología Los 1.000 EC examinados, fueron evaluados entre mayo de 1999 y mayo de 2005. Todos están registrados en la base de datos del CEIC. En primer lugar se han seleccionado los 621 EC llevados a cabo en el Área Médica del hospital y posteriormente se han clasificado por áreas asistenciales, patologías, ámbito, fase de desarrollo, población en estudio y servicio del investigador principal. Resultados De los 621 EC analizados, 180 (29%) se llevan a cabo en el Servicio de Medicina Interna, 71 en Reumatología, 56 en Neurología, 50 en Nefrología y 46 en Oncología. La Neumología ocupa una posición intermedia efectuando 32 EC en el periodo estudiado. Por patologías: 140 (23%) son de prevención de riesgo cardiovascular, 135 de patología infecciosa (22%), 68 oncológiREVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 SUPL. 1 - MARZO 2007

cos y 55 de patología neurológica. La infección VIH (88), la hipertensión arterial (56), la artritis reumatoide (35) y la demencia (32) son las entidades clínicas con mayor número de EC. La patología más estudiada en neumología es el asma.

Conclusiones Presentamos el primer caso de Neumonitis por hipersensibilidad a Trichoderma Viride, hongo ambiental. No hemos hallado en la bibliografía casos similares.

Conclusiones • Existe correlación entre la investigación clínica promovida por la Industria Farmacéutica y la líneas marcadas por el plan nacional de I+D. La mayor discrepancia radica en la escasez de EC sobre enfermedades genéticas, modelos de enfermedad y terapia. • Debería existir una mayor contribución de los fondos públicos de I+D para fomentar la investigación clínica en enfermedades huérfanas con escaso interés comercial. • La Neumología debería tener un mayor protagonismo en la investigación clínica con fármacos, dado su potencial investigador y la importante repercusión social de su patología.

PERFIL DE LAS ESPECIALIDADES QUE DERIVAN PACIENTES A UNA CONSULTA DE NEUMOLOGÍA EN UN HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL. S. Mayoralas Alises1, P. Rodríguez Manzano2, JM. Díez Piña3, D. Alvaro Alvarez4. 1Servicio de Neumología. Hospital de Móstoles. Madrid. 2Servicio de Admisión. Hospital de Móstoles. Madrid. 3Servicio de Neumología. Hospital de Móstoles. Madrid. 4Servicio de Neumología. Hospital de Móstoles. Madrid

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD A TRICHODERMA VIRIDE. N. Cubero de Frutos, W.R. Chumbi Flores, A. Enríquiez Matas, M.J. Rodríguez Nieto. Fundación Jiménez Díaz Introducción Presentamos el caso de una paciente con clínica respiratoria diagnosticada de Neumonitis por hipersensiilidad. Como posibles factores desencadenantes regiere haber tenido un canario desde hace años, la existencia de una colonia de palomas alrededor de su casa desde hace un año y la presencia de un humidificador en su domicilio, también desde hace un año. La Neumonitis por hipersensibilidad es una enfermedad inflamatoria causada por antígenos inhalados que inducen el desarrollo de una respuesta inflamatoria linfocitaria. Metodología Caso clínico: Mujer de 55 años, no fumadora y sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés que acude al servicio de urgencias por disnea progresiva de dos meses de evolución que ha llegado a hacerse de reposo, acompañada de tos escasamente productiva y dolor centrotorácico no opresivo irradiado a región interescapular. En la exploración física destacaba una temperatura de 38ºC, una frecuencia respiratoria de 28 rpm con saturación de oxígeno basal de 78% y crepitantes bibasales. Requirió ingreso en la UVI durante 5 días y al alta fue trasladada a nuestro servicio de Neumología. Fue tratada con antibioterapia, ventilación mecánica no invasiva, oxigenoterapia suplementaria y corticoides sistémicos. Resultados Durante su ingreso se le realizaron una serie de pruebas: • TAC: aumento de densidad pulmonar diusa en vidrio deslustrado con patrón multinodular. • Fibrobroncoscopia: BAL: linfocitosis. Biopsia transbronquial: neumonía intersticial linfocitaria con microgranulomas. • GAB: insuficiencia respiratoria aguda parcial. • Espirometría: restricción severa con test de broncodilatación negativo. • Pletismografía: parámetros dentro de la normalidad. • Cultivo del agua del humidificador: Trichoderma Viride. • Precipitinas: IgG positivos para Trichoderma Viride en suero del paciente por ELISA. Comunicaciones

Introducción El hospital de Móstoles atiende un área de aproximada de 210.000 habitantes. La atención especializada se presta mediante consultas hospitalarias y un único centro de especialidades. Hay consulta de Neumología de área todos los días de la semana. Objetivo: Analizar la situación actual de las derivaciones por especialidad a una Consulta de Neumología de área en un hospital de segundo nivel. Metodología Durante el año 2006 se recogen los datos de los enfermos derivados para estudio a la consulta de Neumología del centro de especialidades y se agrupan por origen: centros de atención primaria, servicios hospitalarios, consultas de área de especialidad, otros centros hospitalarios y otros orígenes. Resultados Estudiamos un total de 1.137 enfermos nuevos. 792 pacientes procedían de cita directa desde Atención primaria (69,66%), 185 procedían de Consultas externas de especialidad hospitalarias (16,27%), 138 procedían de Consultas de área de especialidad del mismo centro (12,13%), 11 de otros centros hospitalarios (0.97%) y 11 de otros orígenes (0,97%). Las derivaciones desde las consultas hospitalarias y de área por especialidad se recogen en la tabla 1. Conclusiones 1. El mayor número de derivaciones corresponde a la Atención primaria (69,66%) 2. Las derivaciones desde otras especialidades suponen un 28,4%, siendo la especialidad que más deriva el Sº Urgencias (26,6%). 3. Otras especialidades con alto porcentaje de derivación son ORL (17,9%), Medicina Interna (15,8%) y Cardiología (14,9%).

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INFLUENCIA DE DISTINTAS VARIABLES EN LA INCIDENCIA DE MORTALIDAD DEL SERVICIO DE NEUMOLOGÍA. M. Valle Falcones1, M.P. Fadrique2, C. Del Blanco3, S. Díaz Lobato4. 1Servicio de Neumologia, Hospital Ramon y Cajal. 2Servicio de Neumologia, Hospital Ramon y Cajal. 3Servicio de Neumologia, Hospital Ramon y Cajal. 4Servicio de Neumologia, Hospital Ramon y Cajal. Madrid Introducción Evaluar la incidencia de mortalidad de nuestro servicio de neumología en diferentes años de forma no consecutiva. Relacionar la influencia de distintas variables en la incidencia de mortalidad. Metodología Analizamos el total de ingresos (5693) y exitus (319) de forma retrospectiva ingresados a cargo del servicio de neumología ,durante 4años no consecutivos (1996,1997,2000 y 2001) de forma trimestral y anual.La información fue tomada de la base de datos del Servicio de documentación y de admisión del hospital.Se relaciono la incidencia de mortalidad con distintas variables: Sexo, edad, periodo diurno frente al nocturno, laboral frente a festivo,ingresados en el servicio de neumología frente a ectópicos o periféricos,periodos trimestrales y tipo de patología respiratoria.En la mortalidad diurna (8:00-24:00) frente a nocturna (0:00-8:00) se aplicó un factor corrector dado que el periodo nocturno es 1/3 del diurno. En la mortalidad laboral (5 días) frente a festivo (2 días) también se aplicó factor corrector. Solo se valoraron como festivos sábados y domingos. Los análisis estadísticos utilizados fueron: tablas de frecuencia y de contingencia para pruebas paramétricas y no paramétricas. Resultados Los mayores exitus fueron en el cuarto trimestre (SeptiembreDiciembre) mientras que el período de mayor número de ingresos fue en el primer trimestre. El de menor número de ingresos fue el tercer trimestre con el de menor mortalidad. En cuanto a la relacion de laborables-festivos y diurnos-nocturnos,en el primer caso fue mayor en el laborable (0,23 vs 0,21) sin significación y en el caso de diurno-nocturno ocurrio algo parecido siendo mayor en el período diurno (0,076 vs 0,063). Según el tipo de enfermedad pulmonar el 56,7% fue debido a EPOC,8,6% Ca broncogénico, 4,5% neumonía, 1,9% TEP, 1,3% enfermedad intersticial y el 27,1% miscelánea. La incidencia de exitus el servicio de neumología fue de 253 (74,8%) frente a 79 (25,7%) en ectópicos. Conclusiones 1. La mortalidad anual y por trimestres permaneció estable en un período de cuatro años no consecutivos. 2. El período laboral o festivo no influyó en la incidencia de mortalidad. 3. El número de exitus en el servicio de neumología frente al de ectópicos fue mayor. 4. La principal causa de mortalidad fue la EPOC con un 56,7% de todos los exitus. INFLUENCIA DE LA HOSPITALIZACIÓN EN PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS INGRESADOS EN UN SERVICIO DE NEUMOLOGÍA. O. Navarrete Isidoro1, J. de Miguel Díez2, B. Jara Chinarro3, A. Abad Fernández4. 1Servicio de Neumología. H.U. Príncipe de Asturias. 2Servicio de Neumología. H.G.U. Gregorio Marañón. 3Servicio de Neumología. H.U. de Getafe. 4Servicio de Neumología. H.U. de Getafe 14

Introducción Determinar si la hospitalización deteriora la capacidad funcional de los pacientes ancianos que ingresan en un servicio de neumología respecto a la que tenían previamente. Metodología Se evaluaron todos los pacientes con edad superior a 70 años que ingresaron durante 1 año consecutivo en un servicio de neumología. En todos ellos se registró la situación funcional previa, en el momento del alta y a los 6 meses. Para ello se empleó el índice de Katz. Se trata de una escala de valoración de las actividades básicas de la vida diaria que consta de 6 ítems, ordenados jerárquicamente según la secuencia en la que los pacientes suelen perder y recuperar la independencia para realizarlos. Resultados Se evaluaron 399 pacientes, 293 hombres (73,4%) y 106 mujeres (26,6%), siendo la edad media de 77,5 +/- 5,1 años. La situación funcional que presentaban los pacientes antes de su ingreso se distribuyó de la siguiente manera: Katz A 259 (64,8%), Katz B 82 (20,6%), Katz C 33 (8,3%), Katz D 17 (4,3%), Katz E-F-G 8 (2%). Al alta hospitalaria la situación no cambió significativamente. Durante el periodo de seguimiento de 6 meses, el 44,4% de los pacientes mantenía su independencia funcional total. Es más, el 77,6% de los pacientes tenía un índice de Katz igual o mejor con respecto al que referían en el momento del ingreso. En el análisis de regresión logística se evidenció que la edad era la única variable que influía de una manera significativa en el deterioro funcional de los pacientes ancianos. Cuando se estudió la sensibilidad y especificidad (E) de distintos puntos de corte que marcaran una mayor probabilidad de empeoramiento, se apreció que el valor de 80,5 años era el punto de mayor eficiencia (S = 0,47; E 0,8). Conclusiones El ingreso hospitalario en los pacientes ancianos no modifica significativamente la situación funcional que presentaban previamente al ingreso. La edad de los pacientes al ingreso ejerce una influencia significativa sobre el mayor riesgo de deterioro funcional después del ingreso hospitalario. TRANSFORMING GROWTH FACTOR BETA-1 (TGF β1) EN LA FIBROSIS QUÍSTICA(FQ). Z. Al Nakeeb1, R.M. Girón Moreno2, A. Salcedo Posada3, S. Sánchez-Cuellar4. 1Servicio de Neumología. Hospital U de la Princesa. Madrid. 2Servicio de Neumología. Hospital U de la Princesa. Madrid. 3Sección de Neumología. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid. 4Servicio de Neumología. Hospital U de la Princesa. Madrid Introducción Introducción: el TGF-β1 es una citocina multifuncional que desempeña un papel importante en el remodelado y reparación tisular y vascular. Determinados polimorfismo de TGF-β en la FQ se han relacionado con fenotipos pulmonares más severos. Objetivos: Investigar los polimorfismo del gen TGF-β1 en los codones 10 y 25 en los enfermos con FQ. Relacionar los resultados con parámetros de gravedad pulmonar. Comparar los resultados con un grupo control de sujetos sanos. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 SUPL. 1 - MARZO 2007

Metodología Pacientes y métodos: A 43 pacientes con FQ mayores de 16 años pertenecientes a las Unidades del Hospital U del Niño Jesús y Hospital de la Princesa, se les realizó una extracción de 5 ml de sangre periférica y se analizó los polimorfismos del TGF-?1 por PCR en los codones 10 y 25. Se recogieron las siguientes variables clínicas: edad, sexo, insuficiencia pancreática, colonización bacteriana, genotipo, función pulmonar, puntuación clínica de Shwachman y radiológica de Brasfield. Elgrupo control estaba formado por 140 sujetos sanos Los análisis estadísticos se realizaron con el paquete informático SPSS v11.0. Resultados Los pacientes tenían una edad media de 26,29 años, 24 varones y 19 mujeres. 79% con insuficiencia pancreática. 48,8% estaban colonizados por Pseudomonas aeruginosa y 37,2% eran homocigotos para la mutación F508del. La función pulmonar porcentajes sobre el valor teórico FVC: 75,53%, FEV1 63,66% FEV1/FVC: 66,18. Las puntuaciones de Brasfield y Shwachman respectivamente fueron de 17,35 (4,91) y 77,2 (16,4). Los pacientes presentaron la siguiente frecuencia genotípica: 37 Arginina/Arginina y 6 Arginina/Prolina en el codón 25 y 16 enfermos Leucina/Leucina, 19 Leucina/Prolina y 8 Prolina/Prolina en el codón 10. Cuando analizamos estos polimorfismos con los parámetros de gravedad pulmonar, sólo el porcentaje de FEV1 en el codón 10 se aproximó a la significación estadística (p=0,06), siendo los que tenían Prolina/Prolina los que tenían mejor función pulmonar. No existieron diferencias con el grupo control. Conclusiones Aunque nuestra muestra es pequeña, parece que ciertos polimorfismos del TGF beta-1 en el codón 10 podrían estar relacionados con el fenotipo pulmonar en la FQ. No existieron diferencias de los polimorfismos del TGFbeta-1 entre los pacientes con FQ y sujetos sanos. SALA 2: ENFERMERÍA EVOLUCIÓN CLÍNICA DE PACIENTES CON EPOC SEGÚN EL ESTADO NUTRICIONAL. E. Requeijo1, E. Cabezas2, V. Pinedo3, M.L. Fernández4. 1DUE. Servicio de Neumología. Hospital U de la Princesa. 2DUE. Servicio de Neumología. Hospital U de la Princesa. 3DUE. Servicio de Neumología. Hospital U de la Princesa. 4DUE. Servicio de Neumología. Hospital U de la Princesa Introducción Introducción: Se ha demostrado que la desnutrición en pacientes con EPOC, se asocia a un aumento de la morbimortalidad, y un mayor riego de infecciones y reingresos hospitalarios. Objetivos: Valorar la evolución clínica en un periodo de 2 años de enfermos con EPOC previamente clasificados según unos parámetros nutricionales. Metodología 78 hombres con EPOC con una edad media de 70,8 (9,50) años y FVC: 66,93% y FEV1 42,08% fueron evaluados, durante un ingreso hospitalario en el año 2004, desde el punto de vista nuComunicaciones

tricional mediante el índice de masa corporal (IMC) y la albúmina. Posteriormente se han recogido las siguientes variables clínicas: visitas a urgencias, ingresos hospitalarios, días de hospitalización, necesidad de ventilación mecánica y exitus en un periodo de 2 años después del ingreso. Se analizaron si estas variables clínicas se relacionaron con los parámetros nutricionales. Se utilizó el programa SPSS 11.0. Se consideró significación estadística cuando la p < 0,05. Resultados El IMC previo fue de 25,77(5,01) kg/m2 y los valores medios de albúmina de 3,80(0,41) g/dl. 11 pacientes presentaron un IMC 20 kg/m2 y 12 presentaron niveles de albúmina inferiores a 3,4 g/dl. Durante el seguimiento de 2 años, 8 enfermos fallecieron, 1 precisó ventilación mecánica no invasora y 3 invasora. Tuvieron una media de 1,71 (5,5) visitas a urgencias, de 1,81 (2,88) ingresos hospitalarios y permanecieron hospitalizados una media total de 18,18 días (31,41).El IMC no se relacionó con los parámetros clínicos evaluados, sólo los niveles bajos de albúmina se aproximaron a la significación estadística en relación a un mayor número de días de hospitalización (p = 0,08). Conclusiones En nuestro estudio el IMC no se relacionó con una evolución clínica desfavorable. Sólo en los enfermos que presentaron unos niveles más bajos de albúmina parecía existir una tendencia a un mayor número de días de hospitalización. SEGURIDAD DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO INTRAVENOSO DOMICILIARIO EN LA FIBROSIS QUÍSTICA. E. Cabezas1, V. Pinedo1, E. Requeijo1, A. Martínez-Meca1. 1DUE. Servicio de Neumología. Hospital U de la Princesa. Madrid. 2DUE. Servicio de Neumología. Hospital U de la Princesa. Madrid. 3DUE. Servicio de Neumología. Hospital U de la Princesa. Madrid. 4DUE. Servicio de Neumología. Hospital U de la Princesa. Madrid Introducción Introducción: La fibrosis quística (FQ) es un enfermedad genética caracterizada, principalmente, por sudor salado, insuficiencia pancreática y afección respiratoria. El tratamiento antibiótico intravenoso domiciliario (TAIVD) es una modalidad terapéutica usada en la FQ para las exacerbaciones pulmonares de repetición. Objetivos: Evaluar en los últimos 5 años (1 enero 2002 a 1 Diciembre 2006) las características de los pacientes que recibieron TAIVD, motivo de la prescripción del ciclo antibiótico, el número de días en domicilio, tipo de acceso venoso, complicaciones presentadas y soluciones de las mismas. Metodología A 29 enfermos con FQ, de un total de 50, pertenecientes a la Unidad de Adultos del Hospital U de la Princesa, se les prescribieron TAIVD durante estos 5 años. Si era la primera vez que el paciente iba a recibir el tratamiento en domicilio se le hospitalizaba durante 2-4 días para instruirle para que aprendieran a hacerlo. A su alta firmaba un consentimiento informado y se le suministraba todo el material fungible necesario y en el servicio de Farmacia los antibióticos y sueroterapia prescritos por el Neumólogo responsable de la Unidad. Si el paciente no precisaba ingreso acudía por la tarde al Hospital de Día para canalizarle una 15

vía y pasarle las primeras dosis de antibiótico. Si no existía ningún problema el paciente se marchaba a casa. Resultados Estos 29 pacientes tenían una edad media de 25,31(6,83) años, 15 mujeres y 14 hombres y 62% estaban colonizados por Pseudomonas aeruginosa. Recibieron un total de 98 ciclos de TAIVD, Los antibióticos se prescribieron en un 85% por exacerbación pulmonar y en un 73,5 % en biterapia, 17,3% en triterapia, 8,2% en monoterapia. La distribución por años fue la siguiente: Año Ciclos antibióticos Días en domicilio Días en hospitalización 2002 26 303 108 2003 17 195 67 2004 24 318 78 2005 18 234 57 2006 13 152 45 En todos los ciclos, salvo en 3, se usó la vía periférica y en todos, salvo en 1, el sistema convencional. En 3 casos se presentaron reacciones cutáneas y en 4 alteraciones gastrointestinales secundarias a los antibióticos. En un 37% se presentó pérdida del acceso venoso y en un 19,2% flebitis. En un 60,4% los problemas se resolvieron por la Unidad de FQ, en un 23,25% por el hospital más cercano al enfermo y en un 12,6% por el Centro de Salud.

Conclusiones El TAIVD es una modalidad terapéutica segura en pacientes con fibrosis quística con escasas complicaciones y permite reducir el número de estancias hospitalarias optimizando los recursos sanitarios. ENFERMERÍA Y LA VMNI EN PACIENTES CON ELA. M. López de Munain Cantón, A. Diez Andrés Introducción La ELA es una enfermedad neurodegenerativa de etiología desconocida en las que se afectan las neuronas motoras. Las complicaciones respiratorias de la ELA son secundarias a la afección de tres grupos musculares: bulbar, espiratorio, inspiratorio. La determinación de la capacidad vital forzada (FVC) tiene implicaciones pronosticas y se usa como indicador del inicio de VMNI. 16

No esta bien definido el comienzo de inicio de VMNI en este tipo de pacientes pero los expertos recomiendan su inicio cuando la FVC es inferior al 50% ó tiene síntomas como disnea y/o ortopnea. Existen evidencias que ponen de manifiesto que la VMNI mejora la supervivencia y especialmente la calidad de vida. (Estudio clásico de Pinto). Los pacientes afectados de ELA, precisan cuidados de enfermería muy específicos, que se ven aumentados, cuando por la progresión de su enfermedad inician VMNI. Lo cual aumenta de una manera importante los tiempos de enfermería. En el Hospital Txagorritxu, actualmente existe un grupo multidisplinar formado por neurología, neumología, unidad de nutrición y unidad de paliativos para el tratamiento integral de estos pacientes. Objetivo: Valorar la tolerancia de VMNI a su inicio en pacientes con ELA. Metodología Materiales y método: Estudio retrospectivo de los datos del programa informático Zaineri de pacientes diagnosticados de ELA que ingresan en nuestra unidad de neumología, para inicio de VMNI de junio 2004 a junio 2006. Se revisan los datos de registros de enfermería durante los cuatro primeros días de inicio de ventilación y por turno de enfermería Resultados Los pacientes ingresados para inicio de VMNI en las fechas indicadas son 12, de los cuales 50% son mujeres. La edad media es de 71,33 ± 7,9 años. Estancia media es de 14,41 ± 9,6 días. 66% tienen gastrostomia. El 100% tienen apoyo familiar principalmente de su pareja e hijos. Se van de alta con VMNI domiciliaria 83,3%. El 56 % de la perdida de datos es porque no especifica el tiempo de tolerancia en el registro. La tolerancia subjetiva es buena en el 59% La tolerancia mayor en horas es: • En el turno de mañana el primer día media de horas toleradas 1,26 • En el tuno de tarde el cuarto día 1,4 • En el turno de noche el segundo día 4,1 Conclusiones 1. Los registros de enfermería deben mejorarse indicándose en cada turno el tiempo de tolerancia de ventilación y motivos de rechazo. 2. El personal de enfermería de la unidad debe unificar los criterios de evaluación de tolerancia al inicio de ventilación. 3. Aunque subjetivamente la adaptación es buena, en la mayoría de los casos, se objetiva que es costosa y lenta ya que se pone como media, una hora durante la mañana y otra por la tarde. 4. El turno que mejor tolera la ventilación es la noche, posiblemente porque es el mas largo. 5. La predisposición y adaptación es aceptable, la mayoría de los pacientes se van de alta con VMNI domiciliaria. RESULTADOS ALAÑO DEL INICIO DEL PROGRAMA DE DEHABITUACIÓN TABÁQUICA ENTRE EL PERSONAL DE LA FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ. A. Batanero Rodriguez, S. Álvarez López, N. Guzmán Gil, A. Gómez Calero. Fundación Jiménez Díaz REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 SUPL. 1 - MARZO 2007

Introducción Objetivo: valorar los resultados obtenidos al año de tratamiento de deshabituación tabáquica entre una muestra de 139 trabajadores de la FJD, puesto en marcha por el Servicio de Neumología de dicho centro, entre fumadores dispuestos a hacer un intento serio por dejar de fumar. Metodología Metodología: Estudio retrospectivo de 139 fumadores a los que se les hace un seguimiento a lo largo del año 2006 consistente en: 1. Reunión en grupo (de 15-20 personas) durante la se realiza una proyección de diapositivas sobre el efecto dañino del tabaco y se reparten folletos informativos. 2. Reunión individual: para determinar el grado de dependencia y motivación (test de Fagerström y test de Glover-Nilsson) y la realización de una espirometria . 3. En la primera consulta se determina el día de abandono y se facilita la medicación adecuada a su grado de dependencia: Nicotina en forma de chicles y/o parches y/o Bupropion. 4-Se realizan tres consultas más al mes, a los 3 meses , a los 6 meses . Y al año del comienzo del programa se realiza una consulta telefónica, cuyos resultados presentamos aquí. Se definió como: Abandono: persona que acude a la primera consulta y no a las siguientes. Sin respuesta: persona que se encuentra de baja o ya no trabaja en la FJD en el momento de la última consulta. Recaída: personas que se abstuvieron durante al menos los 6 primeros meses. Éxito: personas que siguen sin fumar al año del inicio del programa. Fracaso: personas que no consiguieron una abstinencia de al menos las dos primeras consultas. resultados Resultados: Abandonos 10 personas. Sin respuesta: 14 personas. Fracasos: 65 personas de ellos 12 Recaídas . Exitus: 1 persona. Éxito : 49 personas Conclusiones De una muestra de 139 personas se consiguió un porcentaje de éxito del 35,25%; un porcentaje de abandono del 7,19%;de fracasos del 46,76% y de recaída dentro de estos de los fracasos del 18,46%. No se encontraron diferencias significativas entre el uso de uno u otro tipo de fármaco para justificar el éxito o el fracaso del tratamiento: Fracasos:(bupropion 30 personas, chicles 7 personas ; parches 6 personas; chicles + parches 3p; chicles + Bupropion 1 persona; chicles + parches + Bupropion 2 personas) Éxitos : Bupropion 32 personas; chicles 7p; parches 13p; chicles + parches 9p; chicles + bupropion 4p. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN PATOLOGÍA PLEURAL CON DRENAJE. M.S.Colino, C. Caturla, P. Martin, M.J Anton. Servicio de Neumologia Hospital Central de la Defensa. Madrid Introducción La patología pleural es frecuente en una planta de hospitalización neumologica, precisando en ocasiones, tratamiento con drenaje pleural, todo ello requiere por parte de ATS-DUE, una familiarización y conocimientos en estas técnicas Comunicaciones

Metodología Material y métodos. En el periodo de 1 Abril al 31-XII-06, se han registrado todos los derrames pleurales que han precisado colocación de drenaje pleural, en nuestra planta de hospitalización de Neumología. Los derames pleurales fueron clasificados según los criterios de Light (trasudado - exudado pleural). Se registró el tipo de drenaje pleural, días de instauración y tratamientos aplicados. Resultados Resultados: Fueron incluidos 23 derrames pleurales. 18 V y 5 MEdad media: Varones 72 ± 13 , mujeres 79 ± 13 Se registraron 3 pacientes con neumotorax (1V-2M) Trasudado: N-2 (9%) (Hidrotorax-1) (Asociado a neoplasia - 1).Exudado: 18 (78%). (Metaneumonico-4, Empiema-3, Tuberculosis-2, Maligno-3, Mesotelioma-1, Asbesto-1, Post-cirugía- 1, Idiopatico- 3 ) Neumotorax: 3 Tiempo medio de tratamiento con drenaje pleural. Trasudado: 10 dias. Exudado: 5,7 días Técnica terapeútica con drenaje pleural: Fibrinolisis - 3 casos. Pleurodesis - 1 caso Tubo grueso: 7 casos (30%) y drenaje con tubo fino 16 casos (70%). Complicaciones. Peritubo 1, acodamiento 2 casos, hemorragia de pared: 1 caso, Enfisema subcutáneo 2 casos. Exitus: 1 caso (derrame pleural maligno) conclusiones Conclusiones. El drenaje pleural fino tipo pleurecat es el sistema preferido en una planta de hospitalización neumológica. Las complicaciones de esta técnica son infrecuentes y de escasa severidad. Las ATS-DUE en una planta de hospitalización neumológica deben conocer y familiarizarse con la técnica del drenaje pleural y de los tratamientos realizados a través del mismo (fibrinolisis, pleurodesis, etc) NEUMOTÓRAX: ESTUDIO DESCRIPTIVO DE VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS. M. Ayala Blanca, I.M. Flores Torres A. Gomez Blanco, P.D. Arribas Manzanal. Servicio de Medicina Fisica y Rehabilitacion. Hospital Clinico San Carlos. Madrid Introducción Se ha realizado un estudio descriptivo de todos los pacientes diagnosticados de neumotórax evaluados por el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Clínico San Carlos entre el 1 de Enero de 2005 y el 1 de Enero de 2007. Metodología Hemos obtenido 71 casos, de los que se han analizado variables sociodemográficas (sexo, edad) y clínicas (etiología, hábito tabáquico, localización del neumotórax, tratamiento quirúrgico, fenotipo del paciente, estación del año). Igualmente se han analizado relaciones entre estas variables, obteniéndose diferencias significativas entre sexo y localización del neumotórax, etiología y edad, y no hallándose diferencias significativas entre sexo y recidiva de la enfermedad. 17

Resultados Como resultados más relevantes, el análisis muestra una mayor frecuencia de la afectación derecha del neumotórax en la mujer (84’2%) en comparación con la afectación del lado derecho en el hombre (51’9%) con significación estadística (X2(1)=4,79; p=0.002). También se hallaron diferencias significativas (F(2,68)=13,907; p 30 < 40), y obesidad mórbida (IMC > 40). Se registro el grado de somnolencia diurna (test de Epwort) y variables cardiorrespiratorias nocturnas. Resultados Nº: 348 pacientes. Varones 282 (81%), mujeres 66(19%) 60 hombres y 21 mujeres IMC normal.48 hombres y 3 mujeres sobrepeso. 160 hombres y 28 mujeres con obesidad simple.12 hombres y 12 mujeres con obesidad mórbida. La edad media hombres fue de 58,9 (21-86) y mujeres 62,6 (37-85). Las mujeres presentan una edad superior que los hombres (dif. de medias de 3,7; IC95% 6,8-0,6; p < 0,05) y un IMC mayor el hombre que la mujer (dif de medias de 1,7 IC95% 3,3-0,2). No hemos encontrado diferencias respecto al IAH 44,5 ± 20,5 de media y 42,6 ± 24,7 en mujeres. Ni con respecto al grado de somnolencia diurna. El tratamiento instaurado en mujeres: CPAP (69%), Bipap (1%), ORL (1%), DIAM (10%), endocrinológico (3%), medidas generales y posturales (13%). Conclusiones El SAHS en mujeres se caracteriza por presentarse con una edad media superior a los varones, siendo la obesidad simple el factor de riesgo más asociado. No hemos apreciado diferencias en la severidad del IAH y del nivel somnolencia diurna. ADHERENCIAA LOS PLANES DE AUTOTRATAMIENTO EN ASMA. PAPEL DE LA TELEMEDICINA. G. Latorre Marco, A. López Viña, M. Pascual Carrasco, J.A. Fragua Méndez. Hospital Puerta de Hierro. Madrid Introducción Evaluar la adherencia a los planes de autotratamiento con y sin la ayuda de un sistema telemático dentro de un programa educativo.

• Necesitaron usar el plan de autotratamiento el 29,4% de los pacientes del GC y el 25,1% del GTm. La adherencia al plan fue del 93,09% y del 95,28% respectivamente, y la utilización del mismo fue correcta en ambos grupos. • No existieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos respecto a la función pulmonar durante las visitas de seguimiento • Al final del seguimiento, no hubo diferencias clínicas ni tampoco en los parámetros de calidad de vida, adherencia al tratamiento y conocimientos sobre el asma, medidos mediante cuestionarios, aunque se observó una clara mejoría en todos los parámetros en ambos grupos. Conclusiones La adherencia a los planes de autotratamiento desarrollados en conjunto con un programa educativo y un seguimiento regular de los pacientes es alta. En estas condiciones, la telemedicina no mejora el porcentaje de cumplidores. Es probable que con un seguimiento menos frecuente, el impaacto de los sistemas telemáticos sea mayor. ESTUDIO DE LA REACTIVIDAD BRONQUIAL INESPECÍFICA: PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON METACOLINA. N. Aragón Díaz, V.M. Martinez, L. Hernando Callejo. Fundación Hospital Alcorcón Introducción Introducción: El Test de broncoprovocación con metacolina consiste en administrar cantidades controladas de dicha sustancia broncoconstrictora y comprobar la reacción bronquial, mediante espirometría forzada. Objetivo: Analizar resultados del Test de Metacolina en relación con: sexo, procedencia, edad y dosis administrada para aquellos pacientes citados en el hospital durante 2006. Metodología Material y metodo: Se realizo estudio descriptivo retrospectivo con población diana: pacientes que realizaron prueba de provocación bronquial durante el año 2006. Resultados La muestra es de 90 pacientes con edades entre 10 y 79 años, cuya media es 45,6. Del total de la población estudiada, el 68,89%

Metodología Estudio aleatorio en pacientes diagnosticados de asma grave. Todos los pacientes monitorizaron diariamente el FEV1 (mediante un espirómetro portátil), los síntomas y la medicación. Los pacientes del grupo control registraron los datos manualmente en un cuaderno y actuaron según las pautas dadas en la consulta. Los pacientes del grupo telemedicina registraron los mismos datos, y mediante un terminal de telefonía móvil GPRS los enviaron a una estación central, y actuaron según la información recibida que de forma automática les envió la estación central tras analizar los datos recibidos. La periodicidad de visitas médicas (cada 3 meses) y la inclusión en un programa de educación llevado a cabo por una enfermera fueron iguales en ambos grupos. Resultados Se analizaron 37 pacientes (18 control y 19 telemedicina) cuya edad media era de 38,2 años (rango 18-64). Comunicaciones

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eran mujeres. Dan positivo para la prueba 62,9% mujeres y 71,42% hombres. Distribuimos la edad en rangos de 10 años, siendo el más solicitado el de 51 y 60 años sin distinción de sexo, siendo la media para este 56 años. La prueba resultó positiva con el porcentaje más alto, el 25,42% entre 51-60 años. Especialistas que solicitan la prueba: 48,8% Neumología, 48,8% Alergología y 2,4% otros servicios. Con resultados positivos del 70,45% en Alergología, del 61,36% en Neumología y ninguno en Otros servicios. La relación dosis-positivos se representa como: (Figura) Conclusiones El porcentaje de mujeres al que se realiza la prueba es mayor que el de hombres. El rango de edad más frecuente es el comprendido entre 51 y 60 años. Destacar que la dosis de 1,6mg/ml es en la que más resultados positivos se alcanzan, seguido de la dosis 3,12mg/ml. Como era de esperar los servicios que más solicitan esta prueba son neumología y alergología, con el mismo porcentaje solicitado en ambos. VIERNES 13 DE ABRIL SALA UNESCO: EPOC

ANÁLISIS METABONÓMICO DEL CONDENSADO DEL AIRE EXHALADO EN SUJETOS CON EPOC Y TABAQUISMO: EN BUSCA DEL FENOTIPO METABÓLICO. S.B. Heili Frades1, G. Peces-Barba Romero2, M.J. Rodríguez Nieto3, P. Villa Valverde4. 1Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz-Capio. 2Servicio de Neumología. Fundación Jiménez DíazCapio. 3Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz-Capio, 4Unidad de Estudios Biofuncionales. Instituto Pluridisciplinar.UCM Introducción La Metabonómica es una novedosa tecnología analítica basada en técnicas de espectroscopia como la espectrometría por Resonancia Magnética Molecular (1H RMM) que ha mostrado un gran potencial en el estudio de sistemas biológicos complejos integrados así como el análisis de los cambios en el fenotipo metabólico a que dan lugar las diferentes enfermedades y las intervenciones terapéuticas dirigidas a tratarlas. Conseguir la “huella dactilar metabólica” de una enfermedad sería de singular importancia a la hora de detectar biomarcadores específicos. Una “huella dactilar metabólica” consiste en una combinación típica de metabolitos en un fluido y es detectable hoy en día con la combinación de 1H RMM y análisis de datos multivariado (MVDA). Es una técnica sencilla y barata que aplicada a una muestra como el condensado del aire exhalado, que puede extraerse de forma no invasora, podría tener un enorme potencial. Metodología Nuestro estudio consistió en intentar identificar una “huella dactilar metabólica” para la EPOC (sujetos exfumadores), Tabaquismo (sujetos con un consumo superior a 20 paquetes año y test de función pulmonar normal), y sujetos normales. Todo ello a través del condensado del aire exhalado (CAE). (n = 30). Resultados Se detectaron dos “huellas dactilares metabólicas” que mostraban por un lado al grupo de EPOC y Tabaquismo que com20

partían el mismo espectro y por otro lado el espectro de los sujetos normales. Nuestra hipótesis es que el fenotipo metabólico de los sujetos con EPOC, está presente ya en los sujetos fumadores activos sin alteración funcional. Estos sujetos estarían “marcados” metabolicamente. El espectro del EPOC y Tabaquismo es marcadamente distinto al del sujeto normal. El análisis de componentes principales no supervisado, estudio estadístico que se aplica para analizar estos espectros, confirma la significativa diferencia entre ambos grupos, mostrando que el primer componente principal, que explica el 93,47% de la varianza, es suficiente para discriminar el espectro normal del espectro patológico. El análisis de la varianza (ANOVA) de los correspondientes componentes principales confirma que los dos grupos son significativamente distintos con p 40 años. Se recogieron: datos sociodemográficos, gravedad de la enfermedad, comorbilidad, tratamiento, calidad de vida, utilización de recursos sanitarios en el año previo y tiempo de permanencia en incapacidad laboral transitoria por la EPOC. Resultados Se evaluaron 10.711 pacientes (75,6% varones; 24,4% mujeres) con una edad media de 67,1 +/- 9,66 años. El valor medio del FEV1 fue de 35,9 +/-10%. El coste total por enfermo y año fue de 1.922,60 +/- 2.306,44 €, siendo significativamente mayor en varones que en mujeres. También se evidenció una relación significativa entre el coste total y otros factores como la edad, la gravedad de la enfermedad y la calidad de vida de los pacientes. El coste más elevado fue debido a la hospitalización (788,72 +/1.766,65€), seguido del gasto farmacológico (492,87 +/- 412,15€) y de las visitas a urgencias (134,32 +/- 195,44 €). En el análisis de regresión lineal se encontró que las variables que predecían el coste total anual eran las siguientes: existencia de cardiopatía asociada, FEV1, componente física de la calidad de vida, número de visitas al médico de atención primaria, al especialista de neumología y a los servicios de urgencias, número de ingresos hospitalarios y su duración y tiempo de incapacidad laboral. Conclusiones El coste total de los pacientes con EPOC seguidos en atención primaria en España es de 1.922,60 +/- 2.306,44 € por enfermo y año. Las variables que predicen dicho coste son: existencia de cardiopatía asociada, FEV1, componente física de la calidad de vida, número de visitas al médico de atención primaria, al especialista de neumología y a los servicios de urgencias, número de ingresos hospitalarios y su duración y tiempo de incapacidad laboral. FACTORES RELACIONADOS CON EL CONSUMO DE RECURSOS SANITARIOS EN PACIENTES CON EPOC ESTABLE. RESULTADOS DEL ESTUDIO EPIDEPOC. J. de Miguel Díez1, P. Carrasco2, M. Carballo2, A. Gil2. 1Servicio de Neumología. H.G.U. Gregorio Marañón. 2Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Introducción Evaluar los factores relacionados con el consumo de recursos sanitarios en pacientes con EPOC estable. Metodología Estudio multicéntrico epidemiológico, observacional y descriptivo. Se incluyeron pacientes con EPOC estable de edad > 40 años. Se recogieron los datos sociodemográficos, la gravedad de la enfermedad y diversas variables relacionadas directamente con 21

el gasto económico de la EPOC tales como el nº de visitas en el último año a la consulta de atención primaria y al neumólogo, el nº de visitas a urgencias e ingresos hospitalarios por reagudización de la enfermedad pulmonar y el tiempo de permanencia en incapacidad laboral transitoria como consecuencia de la EPOC. Resultados Se evaluaron 10.711 pacientes (75,6% varones; 24,4% mujeres) con una edad media de 67,1 +/- 9,66 años. El valor medio del FEV1 fue de 35,9 +/- 10,0%. Al analizar los factores relacionados con la utilización de recursos sanitarios se demostró una asociación significativa con el sexo (el nº de ingresos hospitalarios fue mayor entre los hombres que entre las mujeres), la edad (cuanta más edad tenía el paciente más alto era el consumo de recursos), el tamaño del hábitat (mayor nº de visitas al médico de atención primaria y a los servicios de urgencias y mayor duración de las bajas laborales en los enfermos que vivían en poblaciones de menos de 10.000 habitantes), el hábito tabáquico (los fumadores activos eran los que más acudían a urgencias y tenían más días de baja laboral) y la gravedad de la EPOC (los pacientes más graves tenían un mayor uso de recursos sanitarios). Conclusiones El consumo de recursos sanitarios de los pacientes con EPOC se relaciona con algunas variables como el sexo, la edad, el tamaño del hábitat en el que viven, el consumo de tabaco y la gravedad de la enfermedad. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE PACIENTES INGRESADOS CON DIAGNÓSTICO DE EXACERBACIÓN DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA. R. Alonso Moralejo, R. García García, M. Aguilar Pérez, C.J. Alvárez Martínez. Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Introducción Describir las características de los pacientes que ingresan por exacerbación de EPOC (E.E.) y su evolución en los 90 días siguientes del alta. Metodología Estudio observacional, prospectivo y longitudinal de pacientes ingresados entre el 14/03/06 al 13/04/06 con el diagnóstico clínico de E.E en el informe de alta. Los casos se seleccionaron, revisando diariamente la lista de ingresos del Servicio de Admisión y, tras el periodo de inclusión, se revisaron también los listados del Servicio de Codificación. Los datos se extrajeron de la historia clínicas. Transcurridos 90 días del alta se contactó telefónicamente y se consultaron los registros del hospital para obtener datos de mortalidad, nuevas exacerbaciones y reingresos. Resultados Se incluyeron 58 casos, 53 varones (91%). La mediana de edad fue de 72 años (RIQ 64-80), la mediana de condiciones comórbidas fue de 2 (RIQ 1-3) y la mediana de estancia hospitalaria fue 10 días (RIQ 7-13); en todos se realizó gasometría al ingreso: la mediana del pH fue de 7,42 (RIQ 7,36-7,45); la de la pCO2, 43 mmHg (RIQ 38-54). Nueve casos (15%) presentaron un pH < 7,35 durante el ingreso. Nueve casos precisaron soporte ventilatorio, 2 mediante intubación orotraqueal y 7 con ventila22

ción mecánica no invasiva. La mortalidad intrahospitalaria fue del 5,2%. Durante el periodo de seguimiento 22 pacientes (38%) habían reingresado por E.E en al menos 1 ocasión y el 60% fue asistido en Urgencias al menos en una ocasión. La mortalidad durante el periodo de seguimiento fue de 7,3%, y la mortalidad total acumulada fue de 12,1%. Los pacientes que requirieron soporte ventilatorio durante el ingreso tuvieron mayor mortalidad hospitalaria (p=0,005) y a los 90 días (p=0,03). La edad, estancia hospitalaria y condiciones comórbidas no parecen influir en la mortalidad. Conclusiones Los pacientes que ingresan con E.E. presentan una mortalidad del 12,1% y frecuencia de reingresos del 38%. El 15% precisó soporte ventilatorio y en ellos la mortalidad fue significativamente mayor. UNIDAD DE TERAPIAS RESPIRATORIAS DOMICILIARIAS (UTRD). MODELO DE ORGANIZACIÓN DE TRATAMIENTOS EN EL DOMICILIO. R. Esteban Calvo, E. Mañas Baena, A. Sueiro Bendito, F. Troncoso Acevedo. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal Introducción El área 4 de Madrid atiende a una población de 580.000 hab. Antes del año 2000, se facturaba por tratamientos en alta/ día, a diferentes precios según la terapia. Desde ese año, comienzan los concursos a precio total con independencia de las terapias, por el plazo de duración del mismo (EOLO 2000-2004 ampliado hasta el año 2005; BOREAS desde Feb del 2005) y con revisiones anuales. Los Hospitales facturan las terapias según los datos de la Empresa adjudicataria. En el año 2005 se crea la UTRD del área 4 ubicada en el ambulatorio de San Blas. La UTRD está formada por una Secretaria, a tiempo total de lunes a Viernes y un médico coordinador, a tiempo parcial, con una consulta médica de terapias a la semana. Esta unidad depende de la Dirección Médica y de Gerencia. Metodología Se diseña una base de datos para todas las terapias en domicilio, se crea una “prescripción informática” a través de nuestra Intranet, y se inicia un “Circuito de Prescripciones” que centraliza las mismas, en la UTRD. Desde cualquier Servicio del Hospital y/o ambulatorio, el médico solicitante realiza vía intranet la prescripción y los datos quedan en un Buzón Informático, previo a la Base de datos. Cada día, la secretaria de la Unidad accede al buzón, introduce los datos de las prescripciones recibidas y les da el trato que corresponda. El médico prescriptor, al introducir los datos al buzón, imprime un documento en papel donde se explica como hacer el tratamiento y como contactar con la Empresa suministradora. Dicho documento será recogido por la empresa en el momento de la instalación de la terapia en el domicilio. El Circuito de prescripciones centraliza todos los puntos potencialmente prescriptores de terapias, para dirigirlas a la UTRD. Es distinto según la terapia. Es muy sencillo en la Ventilación mecánica, Sueño y Oxígeno líquido, dado que sólo los Neumólogos pueden prescribir estas terapias y se complica mucho REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 SUPL. 1 - MARZO 2007

en la Oxigenoterapia por cilindro o concentrador, dado que puede ser indicado por cualquier Servicio, en la modalidad de terapia aguda.

Existe una correlación lineal positiva estadísticamente significativa (p=0,006) entre la FCC y el test de marcha (6MWT) con un índice de correlación del 44,2%

Resultados Después de cruzar nuestros listados y los de la Empresa, hemos detectado errores que al corregirlos han producido una reducción del gasto, una mejor ordenación y exhaustivo conocimiento de las terapias en domicilio. Desde el punto de vista clínico hemos conseguido controlar una población de pacientes con terapias agudas que antes no se revisaban, y seguían con equipos en domicilio sin utilizarlos.

Conclusiones El test de la marcha de los seis minutos se relaciona con el estado de la fuerza muscular en los cuadriceps en los enfermos con EPOC. No encontramos relación entre el IMC, FFM, IFFM, FEV1 y disnea con la FCC. SALA UNESCO: ONCOLOGÍA

Conclusiones La UTRD es un nexo de comunicación entre el paciente, médico prescriptor, empresa y administración del hospital. Facilita los trámites administrativos al paciente, médico y empresa. Da información a pacientes y médicos. Crea listados de terapias/mes que cruza con los de la empresa e informa a la administración del hospital. Corrige posibles errores que la empresa involuntariamente pueda cometer. RELACIÓN DE LA FUERZA DE CONTRACCIÓN ISOMETRICA DEL CUADRICEPS (FCC) CON LA DISNEA, FEV1, TEST DE LA MARCHA (6MWT),Y LA COMPOSICIÓN CORPORAL EN UNA POBLACIÓN CON EPOC. J. Gómez de Terreros1, M. Álvarez Guijuelos1, C. Caro de Miguel2, C. Gutiérrez Ortega2. 1Hospital Central de la Defensa. “Gomez Ulla”. 2Hospital de la Princesa Introducción La afectación muscular de la EPOC estimada por la FCC PUEDE guardar relación con la disnea, el 6MWT, el FEV1 y datos antropométricos como el índice de masa corporal (IMC), la masa libre de grasa (FFM),y el índice de masa libre de grasa ( IFFM). Metodología Se estudia una población de 48 enfermos con EPOC estables 13 del Grupo 0 según criterios Gold, 25 con FEV1 entre 40 y 60%, y 37 menor del 40 %, 13 (22%) mujeres y 46(78%) hombres de 45 a 75 años de edad. La disnea es evaluada por la escala BMC, estudio del IMC (kg/m2), FFM (kg), IFFF kg/s, mediante bioimpedancia eléctrica (TANITA TBF 300). La evaluación del momento de fuerza máxima isométrica del músculo cuadriceps derecho ( Newton x m ) se lleva a cabo en un sillón isocinético modelo EN-KNEE de Enraf Nonius. Tras calentamiento se solicita un esfuerzo máximo de extensión de la pierna contra una barra durante 5 segundos. Se hace marchar al paciente por un pasillo de 100 metros durante seis minutos de la forma mas rápida posible. Se mide distancia recorrida. Se empleó el test de correlación lineal de Pearson y Anova estimar las posibles asociaciones entre variables. Resultados La media (desviación estándar) de la FCC fue de 32 (9) Nm, el IMC de 27,3 (4,6) kg/m2, el FFM de 50,8 (7,7) kg y el IFFM 27,2 (2,6) kg/s Comunicaciones

VÍA CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN DEL CARCINOMA PULMONAR. EXPERIENCIA Y RESULTADOS UTILIZANDO PET-TC. S. Alcolea Batres1, M. Gonzalez Viñolis2, D. Romero Ribate3, D. Romera Cano. 1Neumología Hospital La Paz. 2Radiología Hospital La Paz. 3Anatomía Patológica Hospital La Paz Introducción El carcinoma pulmonar es el tumor que ocasiona una mayor mortalidad en el mundo, estimándose en Europa unos 390.000 casos nuevos al año (13,2%) de todos los tumores, ocasionando casi 350.000 fallecimientos. En España, las estadísticas son igualmente alarmantes, con más de 10.000 casos nuevos al año, siendo la neoplasia con mayor mortalidad. Metodología Con estos antecedentes, diseñamos una vía clínica para el diagnóstico y estadificación del carcinoma pulmonar, en la que se pretendía incluir a todos aquellos pacientes, sintomáticos o no, en los que se había detectado un nódulo o masa pulmonar, con alta sospecha de lesión tumoral, que acudían a consulta de Neumología. Hasta el momento, en los primeros 3 meses, se han incluido un total de 35 casos, 29 hombres (83%) y 6 mujeres (17%). Se realizaron las siguientes pruebas diagnósticas: analítica sanguínea, citologías de esputo, cultivo de esputo, PET-TC, fibrobroncoscopia y en aquellos casos que fuese necesario punción aspiración con aguja fina guiada por TC. Resultados Se diagnosticaron un total de 32 tumores, de los cuales 11 fueron epidermoides (31,4%), 9 adenocarcinomas (25,7%), 6 microcíticos (17,1%), 3 resultaron ser metástasis de tumores extrapulmonares (8,5%), 2 células grandes (5,7%) y 1 tumor carcinoide (2,85%). Los tres casos restantes correspondieron a 2 neumonías y un conglomerado silicótico. Con respecto a la captación en la PET-TC, 34 casos (97%) resultaron con incremento positivo del radiotrazador, existiendo 1 solo caso con captación negativa, o al menos dudosa, correspondiendo a un adenocarcinoma de tipo bronquioloalveolar. Con estos datos, la PET-TC demostró una sensibilidad del 96,8% y una eficacia del 88,5%. En cuanto a la estadificación de los casos, 8 de ellos, (25%) se englobaban en el estadio I o II, siendo susceptibles de tratamiento quirúrgico, mientras que 24, (75%) se presentaron como estadio III o IV. recibiendo tratamiento quimioterápico como pri23

mera opción. Únicamente se encontró un caso en estadio III A, en el que se decidió realizar como primera opción quimioterapia, para posteriormente tratamiento quirúrgico.

los anteriores o en un grupo intermedio aparte. Sólo los niveles de expresión de dos genes fueron mayores en el tejido T respecto al tejido S.

Conclusiones Como conclusión, el carcinoma epidermoide continua siendo el de mayor prevalencia, seguido muy de cerca del adenocarcinoma, llamando la atención la alta tasa de carcinomas de células pequeñas. La quimioterapia ha sido el tratamiento más utilizado, teniendo un porcentaje de tumores en estadio precoz ligeramente superior a otras series. La PET-TC ha demostrado ser una excelente prueba diagnóstica, con una sensibilidad muy alta, aunque se necesitan más estudios para establecer su verdadero valor.

Conclusiones La identificación de estos 24 genes como marcadores moleculares diferencialmente expresados entre el tejido sano y el tejido tumoral en el adenocarcinoma de pulmón, podría permitirnos en un futuro la aplicación de métodos más eficaces en la detección y el diagnóstico precoz del adenocarcinoma de pulmón, principalmente en población de riesgo. * Estudio financiado por la Fundación NEUMOMADRID.

IDENTIFICACIÓN DE 24 GENES DIFERENCIALMENTE EXPRESADOS ENTRE TEJIDO SANO Y TUMORAL DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA DE PULMÓN. E. Carrillo de Santa Pau1, A. Molares2, E. Caso3, I. Sánchez4. 1Investigación. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. 2Unidad Bioinformática. Fundación ICHUVI. Hospital Universitario de Vigo. 3Unidad Bioinformática. Fundación ICHUVI. Hospital Universitario de Vigo. 4Neumología, Hospital Universitario de Guadalajara Introducción El desarrollo y la aplicación de la tecnología de microarrays han permitido en los últimos años la identificación de nuevos marcadores tumorales y la subclasificación de los tumores de pulmón. En este sentido, los adenocarcinomas de pulmón se han mostrado como el grupo más heterogéneo. Sin embargo, aún no está claro que genes son útiles para el diagnóstico molecular en estadios precoces. Así, el análisis de la expresión génica diferencial, mediante microarrays de oligonucleótidos, entre tejido tumoral de adenocarcinomas y tejido sano, nos ha permitido identificar un panel de genes que podría ser utilizado en el diagnóstico molecular del adenocarcinoma de pulmón. Metodología Se analizó la expresión génica diferencial de 8.500 genes en tejido pulmonar de 11 pacientes con adenocarcinoma, mediante micromatrices de oligonucleótidos de alta densidad (Human Genome Focus Array, AffymetrixTM). Se estudiaron 10 muestras de tejido sano pulmonar obtenido a más de 2 centímetros del límite tumoral (N), 10 de tejido no patológico en el límite tumoral (P) y 9 de tejido tumoral (T). Las muestras fueron obtenidas mediante resección quirúrgica y biopsia bronquial, congeladas inmediatamente a –196ºC y sometidas a controles de calidad. El análisis estadístico se realizó mediante el test de la ANOVA con la corrección de Bonferroni (p47 ) y LDH (>222 ) 95 y 65%. El gradiente Suero-Pleura de Proteínas y de Albúmina mostró una S de 75% y 53% y E de 91% y 94% respectivamente. Todos los parámetros mostraron un VPP mayor del 95%. En la búsqueda de parámetros exclusivos del líquido pleural para diagnóstico de exudados se obtuvo el mejor nivel de colesterol en >53 mg/dl, con una S de 81% y una E de 83%; y para la LDH >225 UI, una S de 79% y una E de 85%. Conclusiones Tras evaluar todos los parámetros, consideramos que los criterios de Light deben mantenerse vigentes para discriminar trasudados de exudados, y los gradientes de albúmina y proteínas suero-pleura, pueden ser de uso complementario para los casos de exudados falsos positivos por tratamiento diurético UTILIDAD DE UN SEGUNDO ESTUDIO EN EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DEL DERRAME PLEURAL. A. Hernando Sanz, E. Pérez Rodríguez, C. Sempere Ortega, R. Gómez García. Hospital Universitario Ramón y Cajal Introducción 1. Analizar la aportación general de un segundo estudio pleural en el diagnóstico de un derrame pleural. 2. Definir en qué tipo de patologías presenta una indicación adecuada Metodología Desde 1991-2004, 2001 toracocentesis consecutivas (1570 pacientes), han sido incorporadas a la base de datos. 981 hombre y 589 mujeres con una edad media de 64+/-17años. Todos los casos fueron estudiados de forma consecutiva, según protocolo de la unidad de pleura El segundo estudio pleural se indica en exudados de etiologia no definida , evolución inadecuada, o posible comorbilidad. 40

Conclusiones 1. El segundo estudio pleural ratifica el diagnóstico en la gran mayoria de los derrames pleurales tuberculosos,traumáticos y trasudados, pero solo en el 70-75% del resto de etiologías. 2. La incidencia de malignidad (17) y el hallazgo de diagnósticos alternativos, justifican su realización. 3. En los malignos, un 27% resultó falso negativo en el segundo estudio. UTILIDAD DEL ADA PARA DISCRIMINAR TRASUDADOS DE EXUDADOS. CORRELACIÓN ADA-PROTEINAS EN LÍQUIDO PLEURAL. A. Hernando Sanz, E. Pérez Rodríguez, M. Valle Falcones, R. Gómez García. Hospital Universitario Ramón y Cajal REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 SUPL. 1 - MARZO 2007

Introducción 1. Analizar si existe correlación entre el nivel de proteínas y el nivel de ADA en el líquido pleural. 2. Analizar si el nivel de ADA es un buen parámetro para diferenciar exudados de trasudados.

Objetivos: 1. Prevalencia y etiologías de los quilotórax de causa benigna y maligna. 2. Determinar parámetros de predicción diagnostica de benignidad.

Metodología Desde 1991-2004, 2001 toracocentesis consecutivas (1.570 pacientes), han sido incorporadas a la base de datos. 981 hombre y 589 mujeres con una edad media de 64+/-17años. Todos los casos fueron estudiados de forma consecutiva, según protocolo de la unidad de pleura. Los diagnósticos definitivos fueron malignos (417), paramalignos (215), paraneumonicos (264), tbc (119), idiopaticos (215), cardiacos (126), ascíticos (58), y otros (157). El diagnóstico definitivo se realizó según resultados del estudio pleural y/o biopsia , respuesta terapéutica y seguimiento. La tuberculosis pleural se diagnóstico por tinción y cultivo de mycobacterias del fluido, ó tejido pleural , presencia de granulomas necrotizantes, y ocasionalmente respuesta terapéutica en paciente joven , derrame pleural linfocítico y ADA> 35UI. Se realizó un análisis estadístico descriptivo, utilizando pruebas no paramétricas para valorar la correlación entre ADA y proteínas (Rho de Spearman). Asimismo se analizaron los niveles de ADA en exudados y trasudados, construyéndose una curva ROC para seleccionar el punto de corte que clasifica con mayor seguridad.

Metodología Base de datos de la Unidad de Pleura con 1522 pacientes. Todos los casos fueron estudiados según protocolo de nuestra unidad. Nivel de triglicéridos por encima de 110 mg/dl establece el diagnostico bioquímico de quilotórax, además de cociente colesterol pleura/suero < 1 (para excluir pseudoquilotórax) y cociente triglicéridos pleura/suero > 1 (excluyendo hipertrigliceridemia). El análisis estadístico aplicado con el programa SPSS se realizó mediante tablas de contingencia, prueba de Chi-Cuadrado, test no paramétricos y prueba de Mann-Whitney.

Resultados La correlación entre el nivel de ADA y proteínas es estadísticamente significativa, con un coeficiente de correlación de Spearman de 0,52 con un nivel de significación p = 0,01. Se calcula el área bajo la curva ROC (0,709) y se establece un punto de corte en 10,85 mg/dl Mediante la curva ROC se identifica el valor de ADA que presenta un mayor grado de seguridad (accuracy) para clasificar exudados y trasudados, siendo éste de 0,709 para valor de ADA 10,85 (Sensibilidad 79,14% y Especificidad 59,11%). Para el valor ADA=9, el grado de accuracy es de 0,7019, con una sensibilidad de 90,17% y especificidad de 41,58% Conclusiones 1. Se demuestra que los niveles de ADA están relacionados con el nivel de proteínas de forma lineal. 2. El ADA no es un buen parámetro para identificar exudados y trasudados. Los niveles de ADA están relacionados con los niveles de proteinas de forma lineal, pero no es un buen parámetro discriminante para diferenciar trasudados/exudados. PARÁMETROS DE BENIGNIDAD EN EL QUILOTORAX R.M. Gómez García, E. Pérez Rodríguez, A. Hernando Sanz, M. Valle Falcones. Hospital Universitario Ramon y Cajal Introducción La causa más frecuente de quilotorax es la traumática, y en su ausencia las malignas, siendo los procesos linfoproliferativos los más frecuentes dentro de ellas. ¿Pero es la frecuencia en una unidad de pleura? La tercera causa es idiopática. Pero, ¿existe algún parámetro discriminante que no sea la citología para predecir un curso de etiología benigna? Comunicaciones

Resultados Usando un único valor bioquímico, TG > 110 mg/dl, fueron diagnosticados como quilotórax 54 pacientes (2,7% del total de toracocentesis); 30 H/ 24 M, 55,5% de etiología benigna y 44,5% maligna. Valorando los 3 criterios bioquímicos (TG > 110 mg/dl, TG p/s > 1 y Col p/s < 1) 29 pacientes fueron diagnosticados como quilotórax (1,9%); 16 H/ 13 M, 55,2% de etiología benigna y 44,8% maligna. De los parámetros bioquimicos y celulares analizados glucosa, albúmina y contaje de linfocitos fueron significativamente mayores en quilotórax malignos. Conclusiones En nuestra Unidad de Pleura, las causas más frecuentes de quilotórax benignos son los idiopáticos (50%); y de causa maligna son los linfomas (46,2%). Los quilotórax de origen benigno suelen ser de menos volumen y bilaterales, aunque sin llegar a ser significativo. La glucosa, la albúmina y el porcentaje de linfocitos son parámetros significativos de predicción diagnostica. VEGF Y UTILIDAD DIAGNOSTICA EN DERRAMES PLEURALES DE DIFERENTE ETIOLOGÍA. ¿ES UN PARÁMETRO ÚTIL? R.M. Gómez García, E. Pérez Rodríguez, A. Hernando Sanz, M. Valle Falcones. 1Hospital Universitario Ramon y Cajal Introducción El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) es un potente mediador de angiogénesis y permeabilidad vascular que se produce en las células inflamatorias y malignas. Su utilidad como parámetro discriminante diagnóstico, pronóstico y terapéutico es de gran perspectiva. Objetivos: Valorar la capacidad discriminante diagnóstica del VEGF en las diferentes etiologias del derrame pleural. Metodología 95 de 875 muestras congeladas de la pleuroteca de nuestra unidad de derrames pleurales de diferentes diagnósticos fueron seleccionadas de forma aleatoria: 19 trasudados (20%), 18 tuberculosis (18,9%), 18 paraneumónicos (18,9%), 19 paramalignos 41

Metodología 713 toracocentesis consecutivas han sido analizadas en los últimos 48 meses en nuestra unidad de pleura. 432 hombres y 281 mujeres con una edad media de 65,61 +/- 16,37 años. Todos los casos fueron estudiados según protocolo de nuestra unidad de pleura. El diagnóstico definitivo fue cerrado según resultados del estudio pleural, biopsia pleural cerrada, e integrados con la historia clínica, respuesta terapéutica y seguimiento. El análisis estadístico aplicado fue: descriptivo de frecuencias y tablas de contingencia

(20%) y 21malignos (22,1%). 62 varones y 32 mujeres con edades entre 19 y 89 años con una media de 63 +/- 19 años. Las muestras extraídas por toracocentesis se centrifugaron y congelaron a –40ºC. El tiempo de congelación ha oscilado entre 4-8 años. La calidad de las muestras previamente fue valorada a través del análisis de los parámetros bioquímicas, no observando cambios sigificativos en muestras congeladas inclusive con periodos > 8 años. Para el actual análisis, las muestras fueron descongeladas, agitadas y centrifugadas. La determinación de las concentraciones de VEGF se realizo mediante una técnica cuantitativa de inmunoensayo ligada a enzima en sándwich. Los resultados se analizaron mediante el programa informático SPSS aplicando test de Mann-Whitney y de Kruskal-Wallis usando correlación de Pearson. Resultados Existen diferencias estadísticamente significativas entre derrames pleurales de tipo trasudados vs tuberculoso y malignos con p< 0,001 y malignos frente a paramalignos con p 5 y con existencia de EPOC. . Los pacientes que recibieron tratamiento farmacológico presentaron un menor incremento ponderal en todas las revisiones siendo éste significativo (p 0,05) al año de seguimiento sin encontrarse diferencias en relación al tipo concreto de tratamiento Conclusiones En nuestra serie: 1. Los pacientes que presentan una tendencia creciente al incremento ponderal son los varones sobretodo en los 6 meses primeros de seguimiento, los pacientes con mayores cifras de CO en aire espirado, mayor dependencia nicotínica y aquellos con coexistencia de EPOC. 2. Los pacientes que recibieron algún tipo de tratamiento farmacológico con TSN y/o Bupropion engordaron menos al año de seguimiento. PERFIL DEL HÁBITO TABÁQUICO EN PERSONAL HOSPITALARIO. S. Llerena Floreano, I. Aranda Garcia, C. Blanco del Fuentes, A. Sanchez Mencia. Hospital Ramón y Cajal. Madrid Introducción El hábito tabáquico entre el personal sanitario es doblemente problemático: encontramos los efectos nocivos del tabaquismo en la salud de los sanitarios, siendo población objeto de intervención y la supuesta pérdida de eficacia en la deshabituación de pacientes, al ser parte del problema. Identificar el perfil del hábito tabáquico en nuestro hospital, nos permitirá conocer el nivel de tabaquismo general, áreas de concentración y medidas específicas oportunas para cualquier programa de actuación.

La distribución por estamentos fue la siguiente: E :28%; AE: 27%; A: 23%; M: 14%; MIR: 12,3%. El porcentaje en los servicios Clínicos (superior al 24%) fue mayor respecto de los Quirúrgicos y Centrales. Las enfermeras y auxiliares de enfermería son los estamentos con mayor porcentaje de hábito tabáquico ( 28% y 27% respectivamente), mientras en el estamento médico es menor del 14%. Conclusiones La prevalencia de tabaquismo aún es alta en nuestro hospital (23%). En algunos servicios tabaquismo supera el 40% de la plantilla. Consideramos que una intervención en estos servicios podría ser más eficiente. El personal de enfermería es el estamento con mayor porcentaje de fumadores. En el personal médico, el porcentaje de casos observados es sensiblemente inferior a lo declarado en otros estudios. Este hecho puede indicar un cambio de comportamiento en este colectivo en relación al hábito tabáquico TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN FUMADORES CON TRASTORNO MENTAL. J.M. Carreras, B. Maldonado, I. Fletes, M. Quesada. Servicio Neumología. Hospital Carlos III. Madrid Introducción Evaluar la eficacia del tratamiento convencional del tabaquismo en fumadores con trastorno mental. Metodología Estudio observacional realizado en la rutina clínica de 523 fumadores (17,9% con trastorno mental asociado) que realizan tratamiento convencional de tabaquismo en una unidad especializada perteneciente al servicio de neumología de un hospital público. Tratamiento: 11 sesiones grupales de terapia cognitivo conductual más TSN y/o Bupropion. Comparación de las caracteristicas y tasas de abstinencia de los grupos (con o sin trastorno mental asociado) Análisis estadístico: Chi cuadrado y T de Student. Resultados Las características diferenciales de los grupos se muestran en la figura 1 y la evolución de la abstinencia en la figura 2

Metodología Estudio descriptivo transversal de una muestra de 2358 trabajadores del hospital “Ramón y Cajal”. Se analizaron un total de 33 servicios distribuidos en servicios Clínicos (16), Quirúrgicos (11) y servicios Centrales (6). Los datos fueron recogidos mediante entrevistas individualizadas a través de informadores clave. Resultados De los 2.358 profesionales fueron estudiadas 882 enfermeras (E), 622 auxiliares de enfermería (AE), 527 médicos adjuntos (M), 247 MIR y 80 administrativos (A). La prevalencia global de tabaquismo fue del 23%. Comunicaciones

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el test de Fagerström y recompensa negativa, OR 2,43 (1.60, 3.67). Aquellos que tenían test de Fagerström superior a cinco puntos y recompensa positiva obtuvieron los peores porcentajes de éxito independientemente del tratamiento que utilizaran. Conclusiones Aquellos fumadores con bajo grado de dependencia física por la nicotina y con recompensa negativa tienen más posibilidades de éxito en la abstinencia en comparación con los que tienen alto grado de dependencia física y recompensa positiva.

Conclusiones El tratamiento convencional del tabaquismo llevado a cabo en una unidad neumológica es eficaz en los pacientes con trastorno mental asociado. La tasa de cesaciones en estos pacientes es inferior a la del resto de fumadores fundamentalmente por no lograr la abstinencia en la fecha programada o por recaídas en la fase más temprana del tratamiento. La menor tasa de cesaciones de estos pacientes puede ser debida a que suelen presentar una dependencia a la nicotina grave. REVISIÓN DE LA APLICACIÓN CLÍNICA DEL TEST DE RECOMPENSA. N. Amor Besada, A. Cicero Guerrero, J.J. Ruiz Martín, M. Mayayo Ulibarri. Unidad Especializada en Tabaquismo. Direeción General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid Introducción Revisar el test de recompensa y el test de Fagerström como factores predictivos de éxito o fracaso en el tratamiento del tabaquismo.

¿HAY DIFERENCIAS ENTRE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES DE UNA CONSULTA DE DESHABITUACIÓN TABÁQUICA ENTRE HOSPITALES DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL? E. Pérez Rodríguez, S. Mayoralas Alises, S. Díaz Lobato, J.M. Díez Piña. 1Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. 2Servicio de Neumología. Hospital de Móstoles, 3Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. 4Servicio de Neumología. Hospital de Móstoles Introducción 1. Analizar las diferencias en las características de consumo de tabaco y de abstinencia entre hospitales de segundo y tercer nivel. 2. Identificar los factores relacionados con la abstinencia a los 6 meses. Metodología Se evalúan las consultas de deshabituación del Hospital de Móstoles y Ramón y Cajal en su primer año de funcionamiento. Se recogen los datos de los pacientes con un seguimiento de al menos 6 meses. En la primera visita se recogen los datos de edad, sexo, motivación, dependencia física, abandonos previos y paquetes-año. En las sucesivas visitas se recogen los datos de abstinencia (1,3 y 6 meses) y deslices. Para el análisis se utilizó el SPSS 11.

Metodología Hemos realizado un estudio descriptivo de seguimiento sobre un grupo de fumadores que acudieron a nuestra unidad para dejar de fumar. A todos ellos les realizamos el test de recompensa y el test de Fagerström. Fueron tratados de acuerdo a las recomendaciones de la SEPAR y han sido seguidos durante un período de seis meses. Se define abstinencia como la ausencia de consumo de tabaco que debe ser confirmada con niveles de CO en aire espirado menores de 10 ppm. Resultados Hemos estudiado un total de 740 fumadores. De los cuales 370 (50%) eran hombres y 370 (50%) eran mujeres, con una edad media de 47,82 años. El 35,8% tenía cinco o menos puntos en el test de Fagerström y el reto (64,2) tenían más de cinco puntos. El 42% tenía recompensa positiva y el 58% recompensa negativa. El 68,1% de ellos recibieron tratamiento con terapia sustitutiva con nicotina (TSN), 21,4% con bupropion, el 0,9% utilizaron TSN y bupropion y el resto 4,2% no utilizaron tratamiento farmacológico. A los seis meses de seguimiento el 52,0% de ellos permanecían abstinentes y el 48,0% habían fracasado. Los mayores porcentajes de éxito se obtubieron en aquellos sujetos que tenían cinco o menos puntos en 50

Resultados En el Hospital de Móstoles se incluyeron 88 pacientes y en el Ramón y cajal 94. Las características de los pacientes se muestran en la tabla 1. En el hospital Ramón y Cajal el 28,7% de los pacientes cometieron algún desliz, mientras que en el Hospital de Móstoles los cometieron el 38,5%. El único parámetro que se correlacionó de manera significativa con la abstinencia a los 6 meses en ambos hospitales fue el número de deslices. Conclusiones 1. En ambos hospitales los pacientes fueron en su mayoría mujeres de mediana edad; dos tercios habían intentado previaREVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 SUPL. 1 - MARZO 2007

mente la deshabituación, la motivación para el abandono era moderada y la dependencia física media. 2. El único parámetro que se correlacionó con la abstinencia fue el número de deslices, siendo común a los dos hospitales. 3. Aunque inicialmente en el Hospital Ramón y Cajal la abstinencia fue mayor, a los seis meses no hubo diferencias. 5. El perfil de los pacientes y la abstinencia no difieren en función del nivel asistencial de los hospitales. EVALUACIÓN DE LA ABSTINENCIA EN UNA CONSULTA DE DESHABITUACIÓN PARA PERSONAL HOSPITALARIO. E. Pérez Rodríguez, S. Díaz Lobato, J. Gaudó Navarro, A. Pacheco Galván. 1Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. 2Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. 3Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. 4Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Introducción 1. Conocer las características sociodemográficas y de consumo de tabaco de nuestros pacientes. 2. Evaluar la abstinencia al mes, a los 3 meses y a los 6 meses. 3. Identificar los factores que se relacionan con la posibilidad de mantenerse abstinente a los 3 y a los 6 meses. Metodología En la primera visita se recogen los datos de edad, sexo, motivación, dependencia física y psicológica, abandonos previos, nº de paquetes-año y coximetría. En las sucesivas visitas se recogen los datos de abstinencia (1,3 y 6 meses), recaidas, deslices. La medición de CO espirado nos permite confirmar la abstinencia en todas las visitas. Para el análisis se utiliza el paquete estadístio spss11. Resultados Se realizaron 153 valoraciones iniciales, incluyéndose en el programa 116 pacientes. De estos 22 sólo acudieron a la primera visita y 94 llevaban más de seis meses de seguimiento. De estos 94 casi la totalidad de los pacientes eran personal no facultativo. El 77,1% eran mujeres. La edad media fue de 44.52 (DE 8.7). La media de paq-año consumidos fue de 26.06 (DE 16). El 69.15% había realizado intentos serios de abandono previamente. Los resultados medios del resto de parámeros evaluados son: Richmond 7.66 (DE 1.4), Fagerström 5.43 (DE 2.5), Glover Nilsson 20.23 (DE 7.2) y CO espirado basal 24.28 (DE 11.8). La abstinencia puntual al mes fue del 79.8% (10 pacientes perdidos); del 69.1% a los 3 meses (12 perdidos) y del 42.6% a los 6 meses (24 perdidos). El 28.7% cometieron algún desliz. El único parámetro que se relacionó con la abstinencia a los 6 meses fue el número de deslices; los abstinentes tuvieron un menor número de deslices que los no abstinentes (p 0.004). nigún parámetro se correlacionó con la abstinencia a los 3 meses. Conclusiones 1. Nuestros pacientes eran en su mayoría mujeres, de mediana edad, no facultativos. 2. Dos tercios habían intentado previamente la deshabituación. 3. La motivación para el abandono era moderada y la dependencia física media. 4. El 42.6% de los pacientes permanecen abstinentes a los 6 meses. 5. Un menor número de deslices se relaciona con la abstinencia a los 6 meses.

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TABAQUISMO EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE S.A.H.S. ¿EXISTEN DIFERENCIAS CON LA POBLACIÓN GENERAL? A. Ferreira Moreno, S. López Martín, M. Fuentes Alonso, E. Ojeda Castillejo. Servicio de Neumología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid Introducción El tabaquismo es una condición de elevada prevalencia incluso en pacientes que asocian otros procesos respiratorios. Diagnosticar el problema en estas condiciones facilitaría la instauración de tratamiento. Objetivo: Estudiar la prevalencia y actitud ante el hábito tabáquico de pacientes con SAHS. Metodología Estudio descriptivo transversal realizado en pacientes remitidos y consecutivamente evaluados, por sospecha clínica de SAHS. A todos los pacientes se les efectuó un estudio poligráfico o polisomnográfico para confirmar o descartar el diagnóstico de SAHS junto con un interrogatorio dirigido a evaluar la prevalencia de tabaquismo, la intensidad de la exposición y el grado de dependencia y motivación para el tratamiento del mismo. Se preguntó también si la financiación del tratamiento farmacológico representaba un factor decisivo a la hora de considerar el abandono del hábito tabáquico. Resultados De los 130 pacientes evaluados en 99 (84 V, 15 M, edad:56+13 años) se confirmo el diagnóstico de SAHS y han sido incluidos en el análisis. De estos 99 pacientes, 28 28,2%, no habían sido fumadores, existían 44, 44%, ex -fumadores y 27, un 27,2%, eran fumadores activos. La edad medio de inicio del consumo era de 17,9 años con una mediana de 16 años. La intensidad de exposición era de 25,05 paquetes/año. Los pacientes ex -fumadores eran significativamente mayores y aquejaban mayor comorbilidad que los fumadores activos. De Los pacientes exfumadores 8, el 18,8% se encontraba en fase de acción y los 36 restantes, 81% en fase de mantenimiento. Todos ellos habían dejado de fumar sin tratamiento farmacológico. En los fumadores activos, el test de Fagerstron medio fue de 3,70+2,6 (rango 0-9) el 100% consideraba que el tabaco era un producto nocivo, la motivación para dejar de fumar medida por el test de Richmond era de 3,70+2,58 (0-9) aunque solo el 85,2% deseaba dejar de fumar a dejar de fumar y todos ellos se encontraban en fase de precontemplación. 13 de los 27 sujetos fumadores, el 48% había recibido consejo médico, 7, el 25% había solicitado ayuda para dejar de fumar y solo 4, el 14,8% consideraba necesaria la financiación del tratamiento. Conclusiones De acuerdo con nuestros resultados, los pacientes con SAHS presentan una prevalencia de tabaquismo significativamente menor que la comunicada en la población general, debido a la mayor tasa de abandonos del tabaquismo. Esto puede deberse a la elevada comorbilidad asociada. Un elevado porcentaje de pacientes fumadores no ha recibido nunca consejo médico, algo que puede explicar que, pese al deseo de dejar de fumar ninguno se encuentre en fase de contemplación.

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