RESPIRATORY SUPPORT USING SUSTAINED INFLATIONS IN THE DELIVERY ROOM H. Hummler, MD DIV.of Neonatology and Pediatric Critical Care Children’s Hospital, Ulm University Germany

RESPIRATORY SUPPORT USING SUSTAINED INFLATIONS IN THE DR INTRODUCCIÓN: -Inmediatamente tras el nacimiento, el líquido existente a nivel pulmonar tiene que eliminarse y entre otros mecanismos, las primeras respiraciones juegan un papel fundamental, además de permitir alcanzar la CRF. -Al nacimiento aproximadamente 1% de los RNT requieren soporte respiratorio, la mayoría con asistencia no invasiva y en un número muy bajo intubación -En RNPT las cifras son mayores en relación con la edad gestacional -Para que este soporte respiratorio sea eficaz debe hacerse conociendo el proceso fisiológico normal que tiene lugar en ese momento

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RESPIRATORY SUPPORT USING SUSTAINED INFLATIONS IN THE DR INTRODUCCIÓN: -Para que este soporte respiratorio sea eficaz debe hacerse conociendo el proceso fisiológico normal que tiene lugar en ese momento

2008. J Pediatr

o Las primeras insuflaciones dependen de la contracción diafragmática y son más profundas y largas o P apertura: para conseguir aireación del pulmón (20-44 cmH20)

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RESPIRATORY SUPPORT USING SUSTAINED INFLATIONS IN THE DR INTRODUCCIÓN: RECOMENDACIONES EN REANIMACIÓN AL NACIMIENTO: • EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL GUIDELINES FOR RESUSCITATION 2010 o Si esfuerzo respiratorio ausente o inadecuado, la prioridad es la ventilación o En RNT iniciarla con Fi02 21% o La principal medida de una adecuada ventilación es la mejoría en la frecuencia cardíaca o Para las primeras respiraciones mantener una presión de insuflación inicial durante 2-3 segundos. Ayuda a la expansión del pulmón

NLS: Newborn Life Support (UK)

NRP: Neonatal Resuscitation Program (American Heart Association) 4

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• •

HIPOTESIS: PEEP aplicada desde la primera insuflación tras el nacimiento, mejora la eliminación del liquido de vías aéreas y permite una aireación más uniforme del pulmón en conejos prematuros. MÉTODOS: o Aleatorización a administración de PEEP 5 cmH20 o NO PEEP o N=16

• RESULTADOS: AIREACIÓN PULMONAR o NO PEEP:  En la espiración no retienen aire, vía colapsadas o rellenas de liquido  Requieren múltiples insuflaciones para que el aire llegue vías aéreas terminales

o PEEP 5:  Aireación rápida, iniciándose en la parte proximal y extendiéndose a las regiones más distales  La aireación pulmonar aumenta con cada insuflación  Parte de aire es retenido en las zonas más distales en la espiración  La aireación no es uniforme: se inicia en los lóbulos apicales y progresa hacia los lóbulos mediales y basales

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• •

HIPOTESIS: PEEP aplicada desde la primera insuflación tras el nacimiento, mejora la eliminación del liquido de vías aéreas y permite una aireación más uniforme del pulmón en conejos prematuros. MÉTODOS: o Aleatorización a administración de PEEP 5 cmH20 o NO PEEP o N=16

• RESULTADOS: CFR: o NO PEEP: 

No consigue mantener una CFR

o PEEP 5: 

Aumento progresivo de CFR

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• CONCLUSIONES: o La ventilación con PEEP mejora la aireación pulmonar y el intercambio gaseoso inmediatamente tras el nacimiento o PEEP previene el colapso de la vía aérea distal al final de la espiración, permitiendo conseguir una CFR

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• •

•

HIPÓTESIS: la combinación de una insuflación mantenida 20 seg seguida de una ventilación con PEEP permite la obtención de una mayor CRF MÉTODOS: o Insuflación mantenida: PIP 35, 1 ó 20 seg seguido de una ventacion con PIP necesarios para Vt 10 ml/kg, PEEP 0 ó 5. RESULTADOS:

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• •

HIPÓTESIS: un incremento en la duración de la primera insuflación puede aumentar el reclutamiento de la CFR y Vt desde la primera respiración tras el nacimiento MÉTODOS: o Insuflación mantenida: PIP 35, 1-5-10- 20 seg seguido de una ventacion con PIP necesarios para Vt 10 ml/kg, PEEP 5.

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• CONCLUSIONES: o La duración de la primera insuflación debe ser significativamente más larga para conseguir una aireación pulmonar uniforme o El incremento de la duración de la insuflación inicial a 10-20 s aumenta el volumen de gas que entra en el pulmón, permitiendo la ventilación de las regiones más distales desde la primera insuflación. o El uso de PEEP es más importante en el mantenimiento de la CRF que la insuflación mantenida inicial.

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•

INTRODUCCIÓN: o o

•

MÉTODO: o o o

•

La utilización de insuflación con P positiva mantenida mediante mascarilla facial había demostrado se efectiva inmediatament tras el nacimiento para establecer una CFR en neonatos con asfixia Este método puede ser útil también en grandes prematuros, manteniendo esa CRF mediante la aplicación de CPAP posterior Estudio retrospectivo de cohortes:1994 vs 1996 1994: aspiración de secreciones, ventilación con bolsa y mascarilla, intubación 1996: aspiración de secreciones, aplicación de una P 20 cmH20 durante 15 segundos mediante un tubo nasofaríngeo con boca totalemnte cerrada. Si FC < 100 o cianosis: P 25 cmHs0 durante 15 seg. – Tras insuflación CPAP 4-6 cmH20. Intubación si FC < 100, sat < 80%, apnea o distrés respiratorio importante.

RESULTADOS:

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•

CONCLUSIONES: o Uno de los principales resultados obtenidos es que el 25% de los grandes prematuros no se intubaron nunca en su ingreso. o Descenso del 84% al 40% en la intubación en sala de partos, sin eventos adversos en la aplicación de una insuflación mantenida (fugas aéreas, intolerancia digestiva) o Factores que pueden haber influido además de la nueva estrategia de intubación individualizada en la sala de partos    

Mayor dosis de betametasona prenatal Mayor número de mujeres Mayor número de CIR Manejo de la temperatura

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•

OBJETIVO: o

•

MÉTODOS: o o o

•

Valorar si el daño pulmonar en el RNPT puede disminuirse mediante el uso de insuflaciones mantenidas al nacimiento mediante el establecimiento de una CFR más homogenea y efectia que permita disminuir el uso de ventilación agresiva. ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO ALEATORIZADO: Insuflación mantenida durante 5s vs 2s, PIP 25-30 cmH20, PEEP 3-4 cmH20, Fi02 50-100% OBJETIVO PRINCIPAL: evidencia de inflamación pulmonar determinada mediante concentración de citoquinas en BAL a las 12 hdv < 31 sem

RESULTADOS: o

N= 52, intubados en sala de partos= 42

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•

RESULTADOS: o

N= 52, intubados en sala de partos= 42, intubados en NICU=4

Dependen de la EG Único factor independiente relacionado con el grupo de tto

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•

•

HIPÓTESIS: o La administración de una insuflación con P controlada sostenida a través de un tubo nasofaríngeo como soporte respiratorio inicial es más eficaz en establecer la respiración espontánea e intercambio gaseoso en RNPT en comparación con ventillación mandatoria intermitente nasofaríngea. MÉTODOS: o N= 31 Insuflación mantenida vs N= 30: N-IMV (aunque tamaño muestral necesario N=110) o Necesidad de soporte respiratorio por: apnea, cianosis, trabajo respiratorio, FC < 100 o Fi02 inicial 100%, reduciéndose según pulsioximetría.

INDICACIÓN INTUBACIÓN: -Sat < 80%/Fi02 60% -PaC02 >70 mmHg -Apneas severas

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•

RESULTADOS: o

FRACASO DEL TTO INICIAL: 61% VS 70%,, p=0,59

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•

HIPÓTESIS: o

•

Una insuflación mantenida seguida de presión positiva continua nasal, con control de la P administrada, es más eficaz y menos dañino como estrategia de manejo del RNPT vs tratamiento convencional

MÉTODOS: o o

25-33 sem EFURCI (Early Functional Respiratory Capacity Intervention) VS MANEJO CONVENCIONAL

EFURCI

CONVENCIONAL

Inmediatamente tras aspiración (max 30s) y respiración insuficiente

PIP 20 cmH20, 10seg Tubo nasofaríngeo con pieza en T (Neopuff) Si FC < 100 0 respiración insuficiente o cianosis: repetir con PIP 25

Bolsa y mascarilla facial (Ambu) durante 30 seg: PIP 30-40 cmH20, posteriormente < 20cmH20

Después

Si apena o repiración insufciente: N-ÍMV con PIP 20-25, frec 60

NO N-IMV

PEEP/CPAP

5-6 cmH20

NO

TRASLASDO

CPAP o N-IMV

ESPONTÁNEA

INTUBACIÓN

FC < 100, CIANOSIS, AUSENCIA DE RESPIRACIÓN ESPONTANEA, TRABAJO RESPIRATORIO IMPORTANTE

FC < 100, CIANOSIS, RESPIRACIÓN INADECUADA

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•

RESULTADOS: o

N= 217

NO DIFERENCIA EN INCIDENCIA DE NEUMOTÓRAX: 1% vs 7%, p= 0,06

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•

RESULTADOS: o

N= 217

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• CONCLUSIONES: o Los RNPT necesitan menos intubación, ventilación mecánica, días de NCPAP, tienen menos DRI, fugas aéreas y DBP moderada a severa cuando se admnistra una insuflación prolongada a través de un tubo nasal siguiéndose de CPAP nasal en lugar del uso de bolsa y mascarilla y CPAP al ingreso en UCIN. o Esta estrategia es mas eficaz en el reclutamiento pulmonar o Coincide con Linder en 1999 , en su estudio retrospectivo de cohortes en cuanto a menor % de intubación en primeras 72 horas 2005, < 29 sem no diferencias (mayor efecto entre 28-30 sem) o Más importante sigue siendo la aplicación de PEEP o LIMITACIONES: el uso combinado de varios cambios: sistema con control de presión, insuflación prolongada, tubo nasofaríngeo, NCPAP directa en sala de partos

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•

INTRODUCCIÓN: o La patogénesis de la DBP en RNPT es multifactorial, pero el papel del daño inducido por la VM es muy importante. o Especialmente en el RNPT se requiere un soporte respiratorio adecuado y con estrategias de protección pulmonar empezando ya en la sala de partos, donde una inadecuado manejo respiratorio puede influir en el pronóstico pulmonar o Desde la primera respiración, el RNPT debe ser ayudado para eliminar el líquido pulmonar, reclutar los alveolos, conseguir su CFR, proteger a los pulmonar de Vt excesivo y obtener un PEEP adecuada. o En estudios previos se ha demostrado la utilidad de las insuflaciones mantenidas en neonatos para prevenir la VM. Aunque este efecto debe seguirse del mantenimiento de una PEEP para evitar el colapso pulmonar: efecto sumatorio

•

HIPÓTESIS: o Insuflación pulmonar mantenida puede disminuir la necesidad de VM sin inducir efectos adversos cuando se utiliza en la sala de partos.

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•

MÉTODOS: o Estudio prospectivo en RNPT (< 32 sem) con riesgo de DRI tratados con insuflación mantenida + PEEP vs controles históricos tratados tradicionalmente sin el uso de insuflación mantenida. Necesidad de VM en primera semana de vida o AMBOS GRUPOS:  

Aspiración de secreciones Mascarilla + pieza en T (Neopuff): PEEP 5 cmH20 con la mínima FiO02 para saturaciones >80-85%

o GRUPO INSUFLACIÓN MANTENIDA: 

Insuflación con PIP 25 cmH20 durante 15 seg seguido de PEEP 5 cmH20- Puede repetirse si: FC < 100, cianosis o Sat < 80% con Fi02>50%

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•

RESULTADOS:

•

CONCLUSIONES: o

La insuflación pulmonar mantenida puede ser útil en la prevención de la ventilación mecánica y en el consiguiente riesgo de DBP.

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RESPIRATORY SUPPORT USING SUSTAINED INFLATIONS IN THE DR RIESGOS POTENCIALES: FUGAS AÉREAS - RISK FACTOR FOR AIR LEAKS IN PRETERM INFANTS IN RELATION TO PERINATAL CARE PROCEDURES. Hummler. Submitted •MÉTODOS: o Estudio retrospectivo o < 30 sem o MANEJO RESPIRATORIO   

Tubo nasofaríngeo Si esfuerzo respiratorio vigoroso: CPAPA 5 cmH20 Si no esfuerzo respiratorio vigoroso: insuflaciones mantenidas de 20,25 y 30 cmH20 durante 15 seg cada una; se interrumpe la secuencia cuando existe buena repuesta del RN y se pasa a N-IMV: 20-25 cmH20, Ti 30s, IMV 60

RESULTADOS: o FUGAS AÉREAS 21,2 %   

10,8% Neumotórax 14,8% enfisema intersticial 0,3% neumopericardio

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RESPIRATORY SUPPORT USING SUSTAINED INFLATIONS IN THE DR RIESGOS POTENCIALES: OXIGENACIÓN CEREBRAL

•INTRODUCCIÓN: o Estudios con fuerza limitada para probar seguridad de las insuflaciones mantenidas. o POSIBLES EFECTOS: 

Sobredistensión con aumento de P intratorácica -

Empeora el retorno venoso Disminuye el flujo sanguíneo pulmonar Disminuye el flujo sanguíneo cerebral: daño cerebral en RNPT = HIV o infarto hoemorrágico periventricular

•OBJETIVO: o Valorar los efectos hemodinámicos inmediatos de las insuflaciones mantenidas •MÉTODOS: o Estudio prospectivo observacional o < 1500 g o Tubo nasofaríngeo o CPAP 5 cmH20 o Si FC < 100, no esfuerzo respiratorio o no aumento de sat: PIP 20, 15 seg. Si no respuesta se puede repetir con PIP 25 y 30

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RESPIRATORY SUPPORT USING SUSTAINED INFLATIONS IN THE DR RIESGOS POTENCIALES: OXIGENACIÓN CEREBRAL

•RESULTADOS: o N= 88, 85% recibieron insuflaciones mantenidas, sólo analisis N=24.

•DISCUSIÓN: o No se observan los efectos hemodinámicos descritos en relación con el aumento de la presión intratorácica – disminución de retorno venoso – disminución de flujo  

o

Resistencias vasculares pulmonares elevadas Gasto cardiaco se mantiene gracias al shunt D-I del DAP y FO

No disminución de flujo sanguíneo cerebral –NIRS •

Con insuflaciones se consigue una mejor oxigenación – circulación coronario – aumenta FC – aumenta GC – aumenta FSC

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RESPIRATORY SUPPORT USING SUSTAINED INFLATIONS IN THE DR RIESGOS POTENCIALES: OXIGENACIÓN CEREBRAL

• HIPÓTESIS: o La medida de la oxigenación tisular cerebral mediante NIRS es fiable en el RNPT inmediatamente tras el nacimiento y puede ser útil para la monitorizaicón y detecion de condiciones adversas durante la fase de transición a la vida extrauterina •MÉTODOS: o < 1500 G o Manejo respiratorio exacatemente igual al estudio anterior. •RESULTADOS: o N=51 o 80% precisaron insuflaciones mantenidas

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RESPIRATORY SUPPORT USING SUSTAINED INFLATIONS IN THE DR ¿QUÉ DISPOSITIVOS DEBEN USARSE PARA LAS INSUFLACIONES MANTENIDAS?

•OBJETIVO: Evaluar el uso de 3 sistemas de ventilación manual en la administración de una insuflación matenida 10 seg. •MÉTODOS: o Sistemas:   

o o o

Pieza en T – Neopuff Bolsa autoinflable con válvula de PEEP y reservorio Bolsa de flujo – anestesia

Flujo 8lpm Mascarilla de silicona redonda PIP 30 cmH20 durante 10 seg

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RESPIRATORY SUPPORT USING SUSTAINED INFLATIONS IN THE DR ¿QUÉ DISPOSITIVOS DEBEN USARSE PARA LAS INSUFLACIONES MANTENIDAS?

•RESULTADOS:

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RESPIRATORY SUPPORT USING SUSTAINED INFLATIONS IN THE DR ¿QUÉ DISPOSITIVOS DEBEN USARSE PARA LAS INSUFLACIONES MANTENIDAS?

•CONCLUSIONES o Pieza en T es el sistema que ha demostrado ser superior en la administración de una insuflación mantenida con una P limitada constante. (Tb Finer et al. Comparison of metrods of bag and mask ventilation for neonatal resuscitation. Resuscitation 2001; 49:299-305) o La bolsa de flujo también consigue buenos resultados pero presenta importantes variaciones intra/interoperador.Requiere más experiencia

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RESPIRATORY SUPPORT USING SUSTAINED INFLATIONS IN THE DR ESTUDIOS EN PROCESO: SUSTAINED LUNG INFLATION IN THE DELIVERY ROOM IN PRETERM INFANTS AT HIGH RISK FOR RDS. Clinical Trials NCT 01440868; PI: Carlo Dani, Florence, Italy •25-28 sem, N= 276 •MANEJO RESPIRATORIO: o Insuflación mantenida 25 cmH20, 15 seg; se puede repetir sei FC < 100 o Grupo control: manejo convencional •OBJETIVO PRINCIPAL: necesidad de ventilación mecánica en primeras 72 horas.

VENTILAROTY MANAGEMENT OF THE PRETERM NEONATE IN THE DELIVERY ROOM. Clinical Trials NCT 01255826; PI: Hesham Abd El Samie Awad, Ain Shams University, Cairo, Egypt •< 34 sem; N=50 •MANEJO RESPIRATORIO: o Insuflación mantenida a 20 cmH20, 15 seg con mascarilla neonatal y pieza en T seguido de CPAP 5 cmH20.  

Si respiración ineficaz o FC < 100 o cianosis: 2ª insuflación mantenida con PIP 25 cmH20 durante 15 seg Si no se consigue adecuada respiración o FC; 3ª insuflación matenida a 30 cmsH20 durante 15 seg

o Grupo control: ventilación intermitente con bolsa y mascarilla. •OBJETIVO PRINCIPAL: necesidad de intubación

NINGÚN ESTUDIO INCLUYEN SUPERVIVENCIA c/s DBP U OTRA MORBILIDAD RELEVANTE O SUPERVIVENCIA c/s EVENTOS NEUROLÓGICOS ADVERSOS 31

RESPIRATORY SUPPORT USING SUSTAINED INFLATIONS IN THE DR

La evidencia experimental y la evidencia clínica “limitada” sugieren que las insuflaciones mantenidas pueden facilitar la transición de los RNPT tras el nacimiento evitando la VM

Son necesarios ensayos clínicos aleatorizados con tamaños adecuados y con objetivos a largo plazo para evaluar la eficacia y seguridad. 32