2016

HMO O16SBPLATSP

Citrus

SB Combo 002 - 019

Hernando

002 - Optimum Platinum Plan (HMO)

Pasco Pinellas Hillsborough

Condados:

Polk

Broward, Hernando, Hillsborough, Miami-Dade, Pasco, Pinellas

019 - Optimum Platinum Plan (HMO)

Sarasota

Condados:

Citrus, Polk, Sarasota

Broward MiamiDade

H5594_2016_SB_002_019_SP_CMS Accepted

Resumen de Beneficios 2016

Resumen de Beneficios 1.º de enero de 2016 a 31 de diciembre de 2016 En este folleto, se le brinda un resumen de lo que cubrimos y lo que usted debe pagar. No incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pídanos las “Evidencia de Cobertura”.

Optimum Platinum Plan (HMO)_002 Optimum Platinum Plan (HMO)_019

Optimum HealthCare, Inc. es un plan HMO con un contrato de Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de Florida. Inscripción en Optimum HealthCare, Inc. depende de la renovación de contrato.


  


USTED TIENE OPCIONES EN CUANTO A CÓMO OBTENER SUS BENEFICIOS DE MEDICARE Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (tarifa por servicio de Medicare). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare al afiliarse a un plan médico de Medicare (como Optimum Platinum Plan (HMO)) CONSEJOS PARA COMPARAR SUS OPCIONES DE MEDICARE Este folleto de Resumen de Beneficios le brinda un resumen de lo que Optimum Platinum Plan (HMO) cubre y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud, solicite a los otros planes sus folletos de Resumen de Beneficios. O use el Buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual actual “Medicare y Usted”. Para verlo en línea, ingrese en http://www.medicare.gov para pedir una copia, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633­ 4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. SECCIONES DE ESTE FOLLETO • Información que debe conocer acerca de Optimum

Platinum Plan (HMO)

• Prima mensual, deducible y límites en lo que usted debe pagar por servicios con cobertura • Cobertura para beneficios hospitalarios y médicos

•

Cobertura de beneficios para medicamentos recetados

Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra de grande. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma diferente al español. Para obtener más información, llámenos al 1­ 866-245-5360. This document may be available in a different format or language. For additional information, call Customer Service at 1-866-245­ 5360. INFORMACIÓN QUE DEBE CONOCER ACERCA DE Optimum Platinum Plan (HMO) HORARIO DE ATENCIÓN: Del 1.º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de

la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., horario del este.

Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes

a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., horario del este.

NÚMEROS DE TELÉFONO Y SITIO WEB DE Optimum Platinum Plan (HMO) Si es miembro de este plan, llámenos al número gratuito 1-866­ 245-5360.Si no es miembro de este plan, llámenos al número gratuito 1-866-245-5360. Nuestra página web: http://www.YourOptimumHealthcare.com

Página 2 de 24

¿QUIÉN PUEDE AFILIARSE? Para afiliarse a Optimum Platinum Plan (HMO), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Florida: Optimum Platinum Plan (HMO)_002: Broward, Hernando, Hillsborough, Miami-Dade, Pasco y Pinellas Optimum Platinum Plan (HMO)_019: Citrus, Polk y Sarasota ¿QUÉ MÉDICOS, HOSPITALES Y FARMACIAS PUEDO USAR? Optimum Platinum Plan (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no están en nuestra red, el plan puede que no pague estos servicios. Generalmente debe usar farmacias de la red para surtir sus recetas para los medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede consultar los directorios de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestra página web (http://www.youroptimumhealthcare.com
). O puede llamarnos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. ¿QUÉ CUBRIMOS? Al igual que todos los planes de salud, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre y más.

Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Por algunos de estos beneficios, es posible que usted pague más en nuestro plan que lo que pagaría con Medicare Original. Por otros, es posible que pague menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este folleto. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestra página web, http://www.youroptimumhealthcare.com. O puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. ¿CÓMO VOY A DETERMINAR LOS COSTOS DE MIS MEDICAMENTOS? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cuatro “niveles”. Deberá usar su formulario para ubicar en qué nivel se encuentra su medicamento para poder determinar cuánto le costará. El monto que pague dependerá del nivel del medicamento y a qué etapa de beneficio ha llegado. Más adelante en este documento analizamos las distintas etapas de beneficio: Cobertura Inicial, Etapa Sin Cobertura y Cobertura en Caso de Catástrofe.

Página 3 de 24

RESUMEN DE BENEFICIOS

1 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2016

Optimum Platinum Plan (HMO)- 002


Optimum Platinum Plan (HMO)- 019


PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LO QUE USTED DEBE PAGAR POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS
¿Cuál es el monto de la prima mensual?


$0 por mes. Además, debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare.


$0 por mes. Además, debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare.


¿Cuál es el monto del deducible?


Este plan no tiene deducible.


Este plan no tiene deducible.


¿Hay algún límite en lo que deberé pagar por mis servicios cubiertos?


Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege mediante límites anuales en sus costos de bolsillo para la atención médica y hospitalaria.

Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege mediante límites anuales en sus costos de bolsillo para la atención médica y hospitalaria.

Sus límites anuales en este plan son los siguientes: $3,400 por los servicios que recibe de proveedores de la red. Si alcanza el límite en los costos de bolsillo, puede seguir recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D.


¿Hay algún límite en el monto que pagará el plan?


Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué servicios se aplican.


Sus límites anuales en este plan son los siguientes: $3,400 por los servicios que recibe de proveedores de la red. Si alcanza el límite en los costos de bolsillo, puede seguir recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué servicios se aplican.





Página 4 de 24


RESUMEN DE BENEFICIOS 1 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2016 LOS SERVICIOS CON A ¹ PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS CON A ² PUEDEN REQUERIR UN REFERIDO DE SU MÉDICO. Optimum Platinum Plan (HMO)- 002


Optimum Platinum Plan (HMO)- 019


BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
ATENCIÓN Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Acupuntura


No tiene cobertura


No tiene cobertura


Ambulancia¹


$200 de copago

$175 de copago

El copago se aplica a cada viaje de ida.

El copago se aplica a cada viaje de ida.

Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de la columna se mueven fuera de su posición): $5 de copago

Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de la columna se mueven fuera de su posición) - $20 de copago

Atención Auiropráctica¹,²


Las visitas al consultorio y las radiografías de diagnóstico realizadas en el consultorio del quiropráctico no son un beneficio cubierto por Medicare. El pago de estos servicios será responsabilidad del miembro.


Las visitas al consultorio y las radiografías de diagnóstico realizadas en el consultorio del quiropráctico no son un beneficio cubierto por Medicare. El pago de estos servicios será responsabilidad del miembro.





Página 5 de 24


RESUMEN DE BENEFICIOS

1 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2016

Optimum Platinum Plan (HMO)- 002
Servicios Dentales


Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de dientes): No debe pagar nada Servicios dentales preventivos: •

Limpieza (hasta 2 por años): No debe pagar nada

•

Radiografías dentales (hasta 1): Copago de $5 a $75, según el servicio

•

Tratamiento con flúor (hasta 1 por año): No debe pagar nada

•

Examen oral (hasta 1 por año): No debe pagar nada

Para las radiografías, usted paga: $25 por 1 serie completa de aletas de mordida de película simple cada 36 meses. $5 por 1 aleta de mordida, 2 radiografías simples por año $10 para 1 aleta de mordida, 4 radiografías por año $25 a $40 por 1 radiografía panorámica cada 36 meses. $10 por cada radiografías oclusales 2 por año $75 para 1 radiografía de la articulación temporomandibular por año $5 por cada radiografía adicional


Optimum Platinum Plan (HMO)- 019
Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de dientes): No debe pagar nada Servicios dentales preventivos: •

Limpieza (hasta 2 por años): No debe pagar nada

•

Radiografías dentales (hasta 1): Copago de $5 a $75, según el servicio

•

Tratamiento con flúor (hasta 1 por año): No debe pagar nada

•

Examen oral (hasta 1 por año): No debe pagar nada

Para las radiografías, usted paga: $25 por 1 serie completa de aletas de mordida de película simple cada 36 meses. $5 por 1 aleta de mordida, 2 radiografías simples por año $10 para 1 aleta de mordida, 4 radiografías por año $25 a $40 por 1 radiografía panorámica cada 36 meses. $10 por cada radiografías oclusales 2 por año $75 por 1 radiografía de articulación temporomandibular por año $5 por cada radiografía adicional



Página 6 de 24


RESUMEN DE BENEFICIOS

1 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2016

Optimum Platinum Plan (HMO)- 002
Servicios y Suministros para la Diabetes¹,²


Optimum Platinum Plan (HMO)- 019


Suministros para el monitoreo de la diabetes: 0 a 20 % del costo, según el suministro

Suministros para el monitoreo de la diabetes: 0 a 20 % del costo, según el suministro

Capacitación para el autocontrol de la diabetes: No debe pagar nada

Capacitación para el autocontrol de la diabetes: No debe pagar nada

Calzado terapéutico o plantillas: 20 % del costo

Calzado terapéutico o plantillas: 20 % del costo

Usted paga el 0% para dispositivos de control de la diabetes, lancetas y tiras reactivas a través del programa de venta por correo del plan y el 20 % para venta minorista y todos los demás suministros para la diabetes.


Usted paga el 0% para dispositivos de control de la diabetes, lancetas y tiras reactivas a través del programa de venta por correo del plan y el 20 % para venta minorista y todos los demás suministros para la diabetes.





Página 7 de 24


RESUMEN DE BENEFICIOS

1 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2016

Optimum Platinum Plan (HMO)- 002
Pruebas de Diagnóstico, Servicios de Laboratorio y Radiología y Radiografías (los costos de estos servicios pueden variar según el lugar de servicio)¹,²


Optimum Platinum Plan (HMO)- 019


Servicios de radiología diagnóstica (como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas [TC]) - copago de $25 a $125, según el servicio

Servicios de radiología diagnóstica (como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas [TC]) - copago de $25 a $200, según el servicio

Pruebas y procedimientos de diagnóstico - no debe pagar nada

Pruebas y procedimientos de diagnóstico - no debe pagar nada

Servicios de laboratorio - no debe pagar nada

Servicios de laboratorio - no debe pagar nada

Radiografías para pacientes ambulatorios - no debe pagar nada

Radiografías para pacientes ambulatorios - no debe pagar nada

Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radioterapia para el cáncer) - 20 % del costo

Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radioterapia para el cáncer) - 20 % del costo

$25 a $125 de copago por servicios cubiertos por Medicare en un consultorio médico/centro independiente. Se aplican copagos por separado para servicios adicionales durante la misma consulta.

$25 a $200 de copago por servicios cubiertos por Medicare en un consultorio médico/centro independiente. Se aplican copagos por separado para servicios adicionales durante la misma consulta.

• • • • •

Ultrasonido: $25 Tomografía computarizada: $50 Resonancia magnética, angiografía por resonancia magnética, angiograma: $75 Medicina nuclear: $100 Tomografía por emisión de positrones: $125

$200 de copago por servicios en un hospital para pacientes ambulatorios.

• • • • •

Ultrasonido: $25 Tomografía computarizada: $50 Resonancia magnética, angiografía por resonancia magnética, angiograma: $100 Medicina nuclear: $100 Tomografía por emisión de positrones: $200

$250 de copago por servicios en un hospital para pacientes ambulatorios.





Página 8 de 24


RESUMEN DE BENEFICIOS

1 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2016

Optimum Platinum Plan (HMO)- 002
Visitas al consultorio médico¹,²


Optimum Platinum Plan (HMO)- 019


Visita al médico de atención primaria - No debe pagar nada

Visita al médico de atención primaria - No debe pagar nada

Consulta con un especialista - $5 de copago

Consulta con un especialista - $30 de copago

Los servicios prestados por un médico o profesional médico dentro del consultorio del médico estarán sujetos al copago para médicos especialistas.

Los servicios prestados por un médico o profesional médico dentro del consultorio del médico estarán sujetos al copago para médicos especialistas.

Puede aplicarse un copago/coseguro por separado para cada servicio adicional recibido en una visita al consultorio.

Puede aplicarse un copago/coseguro por separado para cada servicio adicional recibido en una visita al consultorio.

Equipo Médico Duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.)¹


20 % del costo


20 % del costo


Atención de Emergencias


$75 de copago

$75 de copago

Este Plan proporciona cobertura de emergencias a nivel mundial.

Este Plan proporciona cobertura de emergencias a nivel mundial.

Usted paga un copago de $500 por cada servicio de emergencia fuera de los EE. UU.

Usted paga un copago de $500 por cada servicio de emergencia fuera de los EE. UU.

Hay un límite de cobertura máximo del plan de $25,000 por servicios de emergencia fuera de los EE. UU. cada año


Hay un límite de cobertura máximo del plan de $25,000 por servicios de emergencia fuera de los EE. UU. cada año



Página 9 de 24


RESUMEN DE BENEFICIOS

1 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2016

Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 002 Atención de los Pies (servicios de podología)¹,²

Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones - no debe pagar nada

Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 019 Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: $30 de copago

Puede aplicarse un copago/coseguro por separado para cada servicio adicional recibido en una visita al consultorio. Servicios Auditivos

Examen para el diagnóstico y tratamiento de problemas de audición y equilibrio - No debe pagar nada Examen de audición de rutina - no debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 cada dos años.

Atención Médica a Domicilio¹,²

Examen para el diagnóstico y tratamiento de problemas de audición y equilibrio - no debe pagar nada Examen de audición de rutina: no debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 cada dos años.

Ajuste/evaluación de dispositivos para la audición - no debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 cada dos años.

Ajuste/evaluación de dispositivos para la audición - no debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 cada dos años.

Dispositivos para la audición - $0 de copago

Dispositivos para la audición - $0 de copago

Nuestro plan paga hasta $500 cada dos años por audífonos de un proveedor de la red.

Nuestro plan paga hasta $500 cada dos años por dispositivos para la audición de un proveedor de la red.

Máximo: (Un Audífono por un oído)

Máximo: (Un Audífono por un oído)

No debe pagar nada

No debe pagar nada







Página 10 de 24


RESUMEN DE BENEFICIOS

1 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2016

Optimum Platinum Plan (HMO)- 002 Atención de la Salud Mental¹,²

Optimum Platinum Plan (HMO)- 019

Visita para pacientes internados:

Visita para pacientes internados:

Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a servicios mentales para pacientes internados prestados en un hospital general.

Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a servicios mentales para pacientes internados prestados en un hospital general.

Nuestro plan cubre hasta 90 días para la hospitalización de pacientes internados.

Nuestro plan cubre hasta 90 días para la hospitalización de pacientes internados.

Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Éstos son días “adicionales” que cubrimos. Si su internación en el hospital es más larga que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días.

Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Éstos son días “adicionales” que cubrimos. Si su internación en el hospital es más larga que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días.

Usted no paga nada por los días 1 a 90

Copago de $175 por los días 1 a 6 Usted no paga nada por día para los días 7 a 90

Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: $5 de copago Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: $5 de copago

Usted pagará los montos mencionados anteriormente cada vez que lo internen en un hospital, independientemente de la cantidad de días que hayan pasado desde la última vez que lo internaron.

Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: $30 de copago Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: $30 de copago

Usted pagará los montos mencionados anteriormente cada vez que lo internen en un hospital, independientemente de la cantidad de días que hayan pasado desde la última vez que lo internaron.


Página 11 de 24


RESUMEN DE BENEFICIOS

1 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2016

Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios¹,²

Abuso de Sustancias para Pacientes Ambulatorios¹,²

Optimum Platinum Plan (HMO)- 002

Optimum Platinum Plan (HMO)- 019

Servicios de rehabilitación cardíaca (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones y hasta 36 semanas): Copago de $5

Servicios de rehabilitación cardíaca (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones y hasta 36 semanas): Copago de $30

Visita de terapia ocupacional: Copago de $5

Visita de terapia ocupacional: $30 de copago

Visita de terapia física, del habla y del lenguaje: Copago de $5

Visita de terapia física, del habla y del lenguaje - $30 de copago

Visita de terapia grupal - copago de $5 a $200, según el servicio

Visita de terapia grupal - copago de $30 a $250, según el servicio

Visita de terapia individual - copago de $5 a $200, según el servicio

Visita de terapia individual - copago de $30 a $250, según el servicio

Usted paga un copago de $5 por los servicios recibidos en un consultorio médico o un centro independiente.

Usted paga un copago de $30 por los servicios recibidos en un consultorio médico o un centro independiente.

Usted paga un copago de $200 por servicios recibidos en un hospital para pacientes ambulatorios.

Usted paga un copago de $250 por servicios recibidos en un hospital para pacientes ambulatorios.




Página 12 de 24


RESUMEN DE BENEFICIOS

1 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2016

Optimum Platinum Plan (HMO)- 002 Cirugía para Pacientes Ambulatorios¹,²

Optimum Platinum Plan (HMO)- 019

Centro de cirugía ambulatoria: no debe pagar nada

Centro de cirugía ambulatoria: $50 de copago

Hospital para pacientes ambulatorios: $200 de copago

Hospital para pacientes ambulatorios: $250 de copago

Se aplica un copago/coseguro por separado cuando se prestan servicios adicionales durante la visita.

Se aplica un copago/coseguro por separado cuando se prestan servicios adicionales durante la visita.

• 20 % del costo para servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare y/o servicios de diálisis renal prestados en un hospital para pacientes ambulatorios • 20 % del costo de los medicamentos de quimioterapia de Medicare Parte B y demás medicamentos de la Parte B.

• 20 % del costo para servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare y/o servicios de diálisis renal prestados en un hospital para pacientes ambulatorios • 20 % del costo de los medicamentos de quimioterapia de Medicare Parte B y demás medicamentos de la Parte B.

Artículos sin Prescripción Médica (Over-the-Counter)

Visite nuestra página web para ver una lista de los artículos que cubrimos sin prescripción médica.

Visite nuestra página web para ver una lista de los artículos que cubrimos sin prescripción médica.

Dispositivos de Prótesis (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.)¹

Dispositivos de prótesis: 20 % del costo

Dispositivos de prótesis: 20 % del costo

Suministros médicos relacionados: 20 % del costo

Suministros médicos relacionados: 20 % del costo




Página 13 de 24


RESUMEN DE BENEFICIOS

1 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2016

Optimum Platinum Plan (HMO)- 002 ,

Diálisis Renal¹ ²

Transporte

Servicios de Cuidado Urgente

Optimum Platinum Plan (HMO)- 019

20 % del costo

20 % del costo

Se aplica un copago/coseguro por separado cuando se prestan servicios adicionales durante la visita.

Se aplica un copago/coseguro por separado cuando se prestan servicios adicionales durante la visita.

No debe pagar nada

No debe pagar nada

Transporte proporcionado por un taxi, autobús/metro y/o vehículos de transporte aprobados por el plan a lugares aprobados por el plan; hasta 4 viajes de ida por año.

Transporte proporcionado por un taxi, autobús/metro y/o vehículos de transporte aprobados por el plan a lugares aprobados por el plan; hasta 4 viajes de ida por año.

$10 de copago

$20 de copago




Página 14 de 24


RESUMEN DE BENEFICIOS

1 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2016

Servicios para la vista


Optimum Platinum Plan (HMO)- 002


Optimum Platinum Plan (HMO)- 019


Examen para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista (incluida la prueba de detección de glaucoma anual): No debe pagar nada

Examen para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista (incluida la prueba de detección de glaucoma anual): No debe pagar nada

Examen ocular de rutina: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 por año

Examen ocular de rutina: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 por año.

Lentes de contacto: $10 de copago. Tiene cobertura para hasta 1 por año.

Lentes de contacto: $15 de copago. Tiene cobertura para hasta 1 por año.

Anteojos (marcos y lentes): $10 de copago. Tiene cobertura para hasta 1 por año.

Anteojos (marcos y lentes): $15 de copago. Tiene cobertura para hasta 1 por año.

Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: $10 de copago

Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: $15 de copago

Nuestro plan paga hasta $100 por año para lentes de contacto y anteojos (marcos y lentes).

Nuestro plan paga hasta $50 por año para lentes de contacto y anteojos (marcos y lentes).

Usted paga $0 de copago para exámenes oculares de rutina realizados por un optometrista de la red.

Usted paga $0 de copago para exámenes oculares de rutina realizados por un optometrista de la red.

Usted paga un copago de $5 por exámenes para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones del ojo realizados por un oftalmólogo (Especialista).

Usted paga un copago de $30 por exámenes para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones del ojo realizados por un oftalmólogo (Especialista).

El plan ofrece beneficios adicionales para la atención de la visión. Comuníquese con el plan para obtener detalles.


El plan ofrece beneficios adicionales para la atención de la visión. Comuníquese con el plan para obtener detalles.





Página 15 de 24


RESUMEN DE BENEFICIOS

1 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2016

Atención Preventiva¹,²


Optimum Platinum Plan (HMO)- 002


Optimum Platinum Plan (HMO)- 019


No debe pagar nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre otros: • Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal • Asesoramiento para el abuso del alcohol • Examen de densitometría ósea • Prueba de detección de cáncer del seno (mamografía) • Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) • Pruebas de detección de condiciones cardiovasculares • Prueba de detección de cáncer vaginal y de cuello de útero • Prueba de detección del cáncer del colorrectal (Colonoscopia, Pruebas de sangre oculta en materia fecal, Sigmoidoscopia flexible)Prueba de detección de depresión • Pruebas de detección de diabetes • Prueba de detección de VIH • Servicios de terapia nutricional médica • Prueba de detección y asesoramiento para obesidad • Pruebas de detección de cáncer de la próstata (Prostate cancer screenings, [PSA]) • Prueba de detección y asesoramiento para infecciones de transmisión sexual • Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin señales de enfermedades relacionadas con el tabaco) • Vacunas, incluyendo vacunas antigripales, vacunas contra la hepatitis B y vacuna antineumocócica


No debe pagar nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre otros: • Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal • Asesoramiento para el abuso del alcohol • Examen de densitometría ósea • Prueba de detección de cáncer del seno (mamografía) • Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) • Pruebas de detección de condiciones cardiovasculares • Prueba de detección de cáncer vaginal y de cuello de útero • Prueba de detección del cáncer del colorrectal (Colonoscopia, Pruebas de sangre oculta en materia fecal, Sigmoidoscopia flexible)Prueba de detección de depresión • Pruebas de detección de diabetes • Prueba de detección de VIH • Servicios de terapia nutricional médica • Prueba de detección y asesoramiento para obesidad • Pruebas de detección de cáncer de la próstata (Prostate cancer screenings, [PSA]) • Prueba de detección y asesoramiento para infecciones de transmisión sexual • Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin señales de enfermedades relacionadas con el tabaco) • Vacunas, incluyendo vacunas antigripales, vacunas contra la hepatitis B y vacuna antineumocócica





Página 16 de 24


RESUMEN DE BENEFICIOS

1 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2016

Optimum Platinum Plan (HMO)- 002 Atención preventiva¹,² (continuación)

Hospicio

•

Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (una vez) • Visita de “bienestar” anual Se cubrirá todo servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. Usted no paga por la atención de hospicio en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo para medicamentos y atención de relevo. Hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Pónganse en contacto con nosotros para más detalles.

Optimum Platinum Plan (HMO)- 019 •

Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (una vez) • Visita de “bienestar” anual Se cubrirá todo servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. Usted no paga por la atención de hospicio en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo para medicamentos y atención de relevo. Hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Pónganse en contacto con nosotros para más detalles.

HOSPITALIZACIÓN COMO PACIENTE INTERNADO Atención en el hospital como paciente internado¹,²

Nuestro plan cubre hasta 90 días para la hospitalización de pacientes internados.

Nuestro plan cubre hasta 90 días para la hospitalización de pacientes internados.

Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Éstos son días “adicionales” que cubrimos. Si su internación en el hospital es más larga que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días. Usted no paga nada

Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Éstos son días “adicionales” que cubrimos. Si su internación en el hospital es más larga que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días.

Usted pagará los montos mencionados anteriormente cada vez que lo internen en un hospital, independientemente de la cantidad de días que hayan pasado desde la última vez que lo internaron.

Atención de la salud mental en el hospital como paciente internado

Para atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección “Atención de salud mental” de este folleto.

Dentro de la red: Copago de $195 por día para los días 1 a 6 Usted no paga por los días 7 a 90

Usted pagará los montos mencionados anteriormente cada vez que lo internen en un hospital, independientemente de la cantidad de días que hayan pasado desde la última vez que lo internaron. Para atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección “Atención de salud mental” de este folleto.




Página 17 de 24


RESUMEN DE BENEFICIOS

1 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2016

Optimum Platinum Plan (HMO)- 002
Centros de enfermería especializada (SNF)¹,²


Optimum Platinum Plan (HMO)- 019


Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (SNF).

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (SNF).

Usted no paga por los días 1 a 5 Copago de $40 por día para los días 6 a 20 Copago de $95 por día para los días 21 a 100

Dentro de la red: Usted no paga por los días 1 a 5 Copago de $40 por día para los días 6 a 20 Copago de $150 por día para los días 21 a 100

Usted pagará los montos mencionados anteriormente cada vez que lo internen en un centro de enfermería especializada (SNF), independientemente de la cantidad de días que hayan pasado desde la última vez que lo internaron. No se requiere internación previa en el hospital.

Usted pagará los montos mencionados anteriormente cada vez que lo internen en un centro de enfermería especializada (SNF), independientemente de la cantidad de días que hayan pasado desde la última vez que lo internaron. No se requiere internación previa en el hospital.





Página 18 de 24


RESUMEN DE BENEFICIOS

1 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2016

Optimum Platinum Plan (HMO)- 002


Optimum Platinum Plan (HMO)- 019


BENEFICIOS PARA MEDICAMENTOS RECETADOS
¿Cuánto debo pagar?


Para medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia¹:

Para medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia¹ - 20 % del costo

20 % del costo

Otros medicamentos de la Parte B¹ - 20 % del costo

Otros medicamentos de la Parte B¹: 20 % del costo

Ciertos medicamentos de diálisis están cubiertos por el beneficio de medicamentos de la Parte B. Ciertos medicamentos y productos biológicos que usted no puede autoadministrarse están cubiertos por el beneficio para medicamentos de la Parte B. El plan requiere autorización previa para determinar si ciertos medicamentos están cubiertos por Medicare Parte B o Medicare Parte D.

Ciertos medicamentos de diálisis están cubiertos por el beneficio de medicamentos de la Parte B. Ciertos medicamentos y productos biológicos que usted no puede autoadministrarse están cubiertos por el beneficio para medicamentos de la Parte B. El plan requiere autorización previa para determinar si ciertos medicamentos están cubiertos por Medicare Parte B o Medicare Parte D.




Página 19 de 24


RESUMEN DE BENEFICIOS

1 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2016

Cobertura Inicial


Optimum Platinum Plan (HMO)- 002


Optimum Platinum Plan (HMO)- 019


Usted paga lo siguiente hasta que el total del costo anual de sus medicamentos llegue a $3,310. El total anual de costos de medicamentos es el costo total de medicamentos pagado por usted y nuestro plan de la Parte D.

Usted paga lo siguiente hasta que el total del costo anual de sus medicamentos llegue a $3,310. El total anual de costos de medicamentos es el costo total de medicamentos pagado por usted y nuestro plan de la Parte D.

Puede conseguir sus medicamentos en farmacias de la red y farmacias de venta por correo.

Puede conseguir sus medicamentos en farmacias de la red y farmacias de venta por correo.

Distribución de costos en la farmacia

Distribución de costos en la farmacia

Nivel
Nivel 1 (Genéricos)
Nivel 2 (De marca preferidos)
Nivel 3 (De marca no preferidos)
Nivel 4 (Medicamentos especializados)


$0

Suministro para tres meses
$0

$10 de copago


$30 de copago


Suministro para un mes


$69 de copago
$207 de copago
33 % del costo


33 % del costo


Nivel
Nivel 1 (Genéricos)
Nivel 2 (De marca preferidos)
Nivel 3 (De marca no preferidos)
Nivel 4 (Medicamentos especializados)


Suministro para un mes


Suministro para tres meses


$0

$0

$40 de copago


$120 de copago


$85 de copago


$255 de copago


33 % del costo


33 % del costo





Página 20 de 24


RESUMEN DE BENEFICIOS

1 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2016

Optimum Platinum Plan (HMO)- 002
Cobertura Inicial (continuación)


Distribución de costos de venta por correo est r
Suministro Suministro Nivel
para tres para un mes
meses
Nivel 1 $0 $0 (Genéricos)
$10 de copago
$20 de copago
Nivel 2 (De marca preferidos)
Nivel 3 (De $69 de copago
$138 de copago
marca no preferidos)
Nivel 4 33 % del costo
33 % del costo
(Medicamentos especializados)
Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia. Puede recibir medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que pagaría en una farmacia de la red. Nivel 1: incluye medicamentos genéricos preferidos (nivel de medicamento más bajo).

Nivel 2: incluye medicamentos de marca preferidos y algunos genericos. Nivel 3: incluye medicamentos de marca no preferidos y algunos genericos. Nivel 4: incluye medicamentos de marca no preferidos y algunos genericos (nivel de medicamento más alto).


Optimum Platinum Plan (HMO)- 019
Distribución de costos de venta por correo estándar
Suministro Suministro Nivel
para tres para un mes
meses
Nivel 1 $0 $0 (Genéricos)
Nivel 2 (De $40 de copago
$60 de copago
marca preferidos)
$85 de copago
$170 de copago
Nivel 3 (De marca no preferidos)
33 % del costo
33 % del costo
Nivel 4 (Medicamentos especializados)
Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia. Puede recibir medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que pagaría en una farmacia de la red. Nivel 1: incluye medicamentos genéricos preferidos (nivel de medicamento más bajo).

Nivel 2: incluye medicamentos de marca preferidos y algunos genericos. Nivel 3: incluye medicamentos de marca no preferidos y algunos genericos. Nivel 4: incluye medicamentos de marca no preferidos y algunos genericos (nivel de medicamento más alto).





Página 21 de 24


RESUMEN DE BENEFICIOS

1 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2016

Optimum Platinum Plan (HMO)- 002
Etapa de Brecha de Cobertura


Optimum Platinum Plan (HMO)- 019


La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tiene una etapa o “brecha” sin cobertura. Esto significa que hay un cambio temporal en lo que pagará para sus medicamentos. La etapa sin cobertura comienza después de que el costo total anual del medicamento (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) llegue a $3,310.

La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tiene una etapa o “brecha” sin cobertura. Esto significa que hay un cambio temporal en lo que pagará para sus medicamentos. La etapa sin cobertura comienza después de que el costo total anual del medicamento (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) llegue a $3,310.

Después de entrar en la etapa sin cobertura, usted paga 45 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y 58% del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos lleguen a un total de $4,850, que es el fin de la etapa sin cobertura. No todos entrarán en la etapa sin cobertura.

Después de entrar en la etapa sin cobertura, usted paga 45 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y 58% del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos lleguen a un total de $4,850, que es el fin de la etapa sin cobertura. No todos entrarán en la etapa sin cobertura.

En este plan, usted puede pagar menos por los medicamentos de marca y genéricos del formulario. Su costo varía según el nivel. Deberá usar su formulario para ubicar el nivel de su medicamento. Consulte el cuadro a continuación para saber cuál será el costo.

En este plan, usted puede pagar menos por los medicamentos de marca y genéricos del formulario. Su costo varía según el nivel. Deberá usar su formulario para ubicar el nivel de su medicamento. Consulte el cuadro a continuación para saber cuál será el costo. Distribución de costos en la farmacia

Distribución de costos en la farmacia Nivel Nivel 1 (Genéricos)

Medicamentos cubiertos Todos

Suministro para un mes $0

Suministro para tres meses $0

Nivel Nivel 1 (Genéricos)

Medicamentos cubiertos Todos

Suministro para un mes $0

Suministro para tres meses $0




Página 22 de 24


RESUMEN DE BENEFICIOS

1 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2016

Optimum Platinum Plan (HMO)- 002
Etapa de Brecha de Cobertura (continuación)


Distribución de costos de venta por correo estándar Nivel Nivel 1 (Genéricos)

Cobertura Catastrófica


Medicamentos cubiertos

Suministro para un mes

Todos

$0

Suministro para tres meses $0

Después de que sus costos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y a través de la venta por correo) lleguen a $4,850, usted paga la cantidad mayor de lo siguiente:

Optimum Platinum Plan (HMO)- 019
Distribución de costos de venta por correo estándar Nivel Nivel 1 (Genéricos)

Medicamentos cubiertos

Suministro para un mes

Todos

$0

Suministro para tres meses $0

Después de que sus costos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y a través de la venta por correo) lleguen a $4,850, usted paga la cantidad mayor de lo siguiente:




5 % del costo o




5 % del costo o




$2.95 de copago para los genéricos (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $7.40 de copago para los demás medicamentos.





$2.95 de copago para los genéricos (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $7.40 de copago para los demás medicamentos.





Página 23 de 24


RESUMEN DE BENEFICIOS

1 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2016

INFORMACIÓN ADICIONAL ACERCA DE Optimum Plantinum Plan (HMO)

Medicamentos cubiertos por Medicare Parte D El plan no cubre todos los medicamentos recetados. En algunos casos, la ley no le permite a ningún plan de Medicare cubrir cierto tipo de medicamentos. En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en la Lista de medicamentos (Formulario). El plan puede requerir autorización previa para determinar si ciertos medicamentos están cubiertos por Medicare Parte B o Medicare Parte D.




Página 24 de 24


HMO

2016

Resumen de Beneficios 2016 SB Combo 002 - 019 002 - Optimum Platinum Plan (HMO) Condados:

Optimum HealthCare, Inc. P.O. BOX 151137 Tampa, FL 33684

Broward, Hernando, Hillsborough, Miami-Dade, Pasco, Pinellas

019 - Optimum Platinum Plan (HMO) Condados:

Citrus, Polk, Sarasota

www.youroptimumhealthcare.com