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Resumen Descriptivo del Plan para el Cuidado de la Salud Cornell University Observatorio de Arecibo enero 2010
Índice
Introducción ................................................................................................................................................ 1 Responsabilidad ........................................................................................................................................ 1 Documento del plan ............................................................................................................................... 1 Discreción del empleador ...................................................................................................................... 1 Idioma .................................................................................................................................................... 1 Enmienda/terminación ........................................................................................................................... 1 No hay garantía de empleo o de beneficios .......................................................................................... 1 Contactos del plan ...................................................................................................................................... 2 Elegibilidad e inscripción........................................................................................................................... 3 Elegibilidad................................................................................................................................................. 3 Dependientes elegibles.............................................................................................................................. 3 Inscribirte en la cubierta............................................................................................................................. 4 Inscripción inicial.................................................................................................................................... 4 Empleado vuelto a contratar.................................................................................................................. 5 Cuándo empieza la cubierta ...................................................................................................................... 5 Costo de la cubierta.................................................................................................................................... 6 Cambiar tu cubierta .................................................................................................................................... 7 Cambios cualificados de estatus ............................................................................................................... 7 Derechos de inscripción especial .............................................................................................................. 7 Inscripción especial bajo HIPAA............................................................................................................ 7 Orden Cualificada de Sostenimiento Médico para Hijos (QMCSO, por sus siglas en inglés) .............. 8 Cuándo termina la cubierta...................................................................................................................... 10 Cubierta médica básica ............................................................................................................................ 11 Cubierta básica ........................................................................................................................................ 11 Salud mental y abuso de sustancias ....................................................................................................... 14 Servicios no cubiertos bajo la cubierta básica......................................................................................... 15 Cubierta de gastos médicos mayores – Servicios cubiertos fuera de la red y fuera de Puerto Rico........................................................................................................................................... 18 Cubierta de Blue Cross Worldwide.......................................................................................................... 18 Servicios por cuidado de emergencia.................................................................................................. 18 Servicios por cuidado no de emergencia ............................................................................................ 18 Cubierta ................................................................................................................................................... 19 Servicios cubiertos bajo gastos médicos mayores.................................................................................. 19 Trasplantes de órgano y tejido ................................................................................................................ 21 Límites de gastos médicos mayores ....................................................................................................... 22 Exclusiones de gastos médicos mayores................................................................................................ 23
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Información importante de tu cubierta médica...................................................................................... 24 Ley de 1996 para la Protección de la Salud de Madres y Recién Nacidos (NMPHA) ............................ 24 Ley de los Derechos de la Mujer sobre la Salud y el Cáncer.................................................................. 24 Tu cubierta de medicamentos por receta............................................................................................... 25 Medicamentos cubiertos .......................................................................................................................... 26 Suministro ................................................................................................................................................ 26 Limitaciones en la cubierta de medicamentos por receta ....................................................................... 27 Exclusiones de la cubierta de medicamentos por receta ........................................................................ 27 Tu cubierta dental ..................................................................................................................................... 29 Cubierta básica ........................................................................................................................................ 29 Limitaciones y exclusiones dentales........................................................................................................ 30 Servicios no cubiertos por la cubierta dental........................................................................................... 30 Programa de Asistencia al Empleado..................................................................................................... 32 Coordinación de beneficios ..................................................................................................................... 33 Determinar el plan primario y el secundario ............................................................................................ 33 Planes que cubren a hijos dependientes................................................................................................. 33 En caso de divorcio o separación........................................................................................................ 33 Someter reclamaciones para la coordinación de beneficios ................................................................... 34 Si cualificas para Medicare...................................................................................................................... 34 Si cualificas para Medicare debido a incapacidad............................................................................... 34 Recuperación de beneficios en exceso ................................................................................................... 34 Derecho a recibir y publicar información ................................................................................................. 35 Gastos que pueden ser responsabilidad de una parte tercera ............................................................ 36 Subrogación/derecho a reembolso.......................................................................................................... 36 Embargo del plan..................................................................................................................................... 36 Términos adicionales ............................................................................................................................... 36 Continuar la cubierta ................................................................................................................................ 38 Licencia médico familiar........................................................................................................................... 38 Cubierta de cónyuge/compañero consensual del mismo género y de dependiente después de tu fallecimiento ............................................................................................................................................. 38 Incapacidad total...................................................................................................................................... 38 Divorcio .................................................................................................................................................... 39 Cubierta durante una cesantía ................................................................................................................ 39 Cubierta al retirarte .................................................................................................................................. 39 Veterano llamado a servicio activo .......................................................................................................... 40 Cubierta durante una licencia de la universidad...................................................................................... 40 Ley de 1994 de los Derechos de los Servicios Uniformados y Reempleo (USERRA) ........................... 40 Licencia médico familiar de Puerto Rico ............................................................................................. 40 Si el empleador cambia beneficios .......................................................................................................... 40 Continuar tu cubierta para el cuidado de la salud bajo COBRA.......................................................... 41 Continuación de tu cubierta ..................................................................................................................... 41 Resumen Descriptivo del Plan para el Cuidado de la Salud
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Continuación de la cubierta de tu cónyuge/compañero consensual del mismo género ......................... 42 Continuación de la cubierta de tus hijos dependientes ........................................................................... 42 Extensión de COBRA debido a incapacidad ........................................................................................... 43 Extensión de COBRA debido a un segundo evento cualificado ............................................................. 43 Extensión de Medicare para tus dependientes ....................................................................................... 44 Procedimientos para notificarle al plan de eventos cualificados, determinaciones de incapacidad y segundos eventos cualificados................................................................................................................ 44 Requisitos de inscripción y otra información importante ......................................................................... 44 Pagar la cubierta para el cuidado de la salud a través de COBRA......................................................... 45 Cuándo y cómo hacer los pagos de COBRA .......................................................................................... 46 Primer pago para la continuación de cubierta de COBRA .................................................................. 46 Pagos subsiguientes............................................................................................................................ 46 Períodos de gracia para pagos subsiguientes .................................................................................... 46 Tus derechos bajo HIPAA ........................................................................................................................ 47 Obtener un certificado de cubierta de este plan...................................................................................... 47 Derechos de privacidad bajo HIPAA ....................................................................................................... 47 Notificación de prácticas de privacidad ................................................................................................... 48 Funciones de pago .............................................................................................................................. 48 Asociados de negocios........................................................................................................................ 48 Operaciones del plan para el cuidado de la salud............................................................................... 48 Tratamiento.......................................................................................................................................... 48 Compensación laboral ......................................................................................................................... 48 Salud pública ....................................................................................................................................... 49 Actividades de descuido de salud ....................................................................................................... 49 Demandas y disputas .......................................................................................................................... 49 Cumplir con la ley ................................................................................................................................ 49 Jueces de instrucción, examinadores médicos y directores de funerales .......................................... 49 Mercadeo ............................................................................................................................................. 49 Divulgaciones a nosotros..................................................................................................................... 49 Otros usos de la información médica .................................................................................................. 49 Declaración de tus derechos de información de salud............................................................................ 50 Quejas...................................................................................................................................................... 51 Cambios a la notificación de prácticas de privacidad.............................................................................. 51 Pre-certificación ........................................................................................................................................ 52 Procedimiento de pre-certificación .......................................................................................................... 52 Pre-certificación en caso de emergencia ............................................................................................ 52 Acelerar apelaciones de pre-certificaciones denegadas en casos urgentes ...................................... 53 Derecho a nombrar un representante...................................................................................................... 53 Procedimiento de reclamaciones............................................................................................................ 54 Cómo someter reclamaciones para el beneficio de PAE ........................................................................ 54 Cómo someter reclamaciones para un beneficio que no sea del PAE ................................................... 54
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Proceso de revisión de reclamaciones .................................................................................................... 55 Elegibilidad o reclamaciones y apelaciones de beneficios.................................................................. 55 Elegibilidad y reclamaciones de inscripción ........................................................................................ 55 Reclamaciones y apelaciones de beneficios....................................................................................... 56 Procedimiento de apelación ................................................................................................................ 57 Notificación de una determinación de beneficio en apelación ............................................................ 59 Información relevante .......................................................................................................................... 60 Acción legal.......................................................................................................................................... 60 Información administrativa ...................................................................................................................... 61 Nombre del plan....................................................................................................................................... 61 Empleador y auspiciador del plan............................................................................................................ 61 Administrador del plan ............................................................................................................................. 61 Administrador de reclamaciones ............................................................................................................. 61 Número de grupo ..................................................................................................................................... 61 Financiamiento y fuente de aportaciones ................................................................................................ 62 Número de identificación patronal ........................................................................................................... 62 Número del plan....................................................................................................................................... 62 Tipo de plan ............................................................................................................................................. 62 Año del plan ............................................................................................................................................. 62 Tipo de administración............................................................................................................................. 62 Agente para servicios de procesos legales ............................................................................................. 62 Los documentos del plan prevalecerán ................................................................................................... 62 Derechos bajo ERISA ............................................................................................................................... 63 Recibir información sobre tu plan y beneficios ........................................................................................ 63 Continuar la cubierta del programa grupal de salud................................................................................ 63 Acciones prudentes por los fiduciarios del plan ...................................................................................... 63 Has valer tus derechos ............................................................................................................................ 64 Asistencia con tus preguntas................................................................................................................... 64 Glosario...................................................................................................................................................... 65
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Introducción Cornell University/Observatorio de Arecibo (el ‘empleador’) le ofrece a sus empleados elegibles cubierta para el cuidado de la salud competitiva y completa bajo el Plan para el Cuidado de la Salud de Cornell University/Observatorio de Arecibo. El plan incluye beneficios médicos, de medicamentos por receta y dentales, más el Programa de Asistencia al Empleado. Este documento es un Resumen Descriptivo del Plan (el ‘resumen’) del plan, el cual incluye una descripción de los beneficios bajo el plan a partir enero de 2010 y tiene información sobre tus derechos y obligaciones bajo el plan. Este resumen te puede ayudar a entender mejor tus beneficios, remplaza cualquier resumen previo y tiene la intención de cumplir con los requisitos de la Ley para la Seguridad de Ingresos de Retiro de Empleados del 1974, según enmendada (ERISA, por sus siglas en inglés). Te conviene leer este resumen, conocer cómo trabajan tus beneficios y compartir esta información con tu familia.
Responsabilidad Documento del plan Tu elegibilidad y los beneficios se determinan por el Plan para el Cuidado de la Salud de Cornell University/Observatorio de Arecibo. Si hay alguna inconsistencia o discrepancia entre el contenido de este resumen y el contenido del documento oficial del plan, tus derechos se determinarán bajo el plan y no bajo este resumen. Discreción del empleador El empleador tiene la autoridad discrecional completa de interpretar los términos del plan y determinar tu elegibilidad y las disposiciones de los beneficios bajo los términos del plan. En algunos casos, el empleador le delegó esta autoridad a Triple-S, como el administrador de reclamaciones. Idioma Si tienes dificultades para entender cualquier parte de este resumen, comunícate con el Administrador del Plan (verifica la sección de ‘Contactos del plan’ para la información de contacto). Si hay alguna diferencia en la interpretación de la versión en inglés de este resumen y la versión en español, la versión en inglés prevalecerá. Enmienda/terminación Mientras que el empleador espera continuar los beneficios descritos en este resumen, se reserva el derecho de enmendar, suspender o terminar el plan en cualquier momento y por cualquier razón, sujeto a la ley que aplique. No se requiere consentimiento de ningún participante para enmendar, suspender o terminar el plan. La terminación del plan no tendrá ningún efecto adverso en ninguno de los beneficios a pagarse bajo el plan por cualquier gasto para el cuidado de la salud en el que se haya incurrido antes de la fecha en que se termine el plan. No hay extensión de beneficios o derechos sólo porque el plan termine. No hay garantía de empleo o de beneficios Nada en este resumen crea un contrato de empleo entre los empleados y el empleador o garantía sobre cualquier beneficio en particular.
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Contactos del plan Tus beneficios para el cuidado de la salud son administrados por Triple-S. Para información de tus beneficios, te puedes comunicar con: Contacto
Para:
Triple-S Inc. P.O. Box 363628 San Juan, PR 00936-3628
■ Verificar elegibilidad para el cuidado de la salud ■ Inscribirte en la cubierta ■ Revisar tus beneficios ■ Localizar un proveedor participante ■ Obtener una pre-certificación ■ Revisar tus derechos como paciente ■ Hablar con servicios al participante ■ Obtener respuestas a la mayoría de las preguntas ■ Solicitar o bajar un formulario de reclamación
787-774-6060 www.ssspr.com
787-878-2612 extensión 345
■ Verificar elegibilidad para el cuidado de la salud ■ Inscribirte en la cubierta ■ Revisar tus beneficios ■ Obtener respuestas a la mayoría de las preguntas ■ Obtener información sobre aportaciones de empleados
Inspira 787-282-8256 ó 787-282-6608
■ Asuntos manejados por el Programa de Asistencia al Empleado
Unidad de Facturación Directa de COBRA de Aetna
■ COBRA
Departamento de Recursos Humanos del Observatorio de Arecibo
1-800-429-9526
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Elegibilidad e inscripción Elegibilidad Eres elegible para participar en los beneficios descritos en este resumen si eres un empleado activo a tiempo completo de Cornell University/Observatorio de Arecibo. Se te considera un empleado activo a tiempo completo si eres un empleado regular trabajando al menos 20 horas a la semana, por una duración de al menos seis meses. También eres elegible si eres un miembro de la facultad académica del Observatorio de Arecibo y estás empleado por un semestre completo a la vez. Te puedes inscribir en los beneficios cuando seas contratado si satisfaces estos requisitos. Si estás excluido de la definición del empleador de empleado elegible, serás inelegible para beneficios bajo el plan aunque una corte, el Servicio de Rentas Internas o cualquier autoridad competente encuentre que se te debe considerar como empelado elegible. Si eres inelegible Si permaneces como empleado del empleador pero eres inelegible porque ya no satisfaces los requisitos de elegibilidad, inmediatamente volverás a ser elegible cuando cumplas con los requisitos de elegibilidad.
Dependientes elegibles Puedes cubrir a tus dependientes elegibles bajo la cubierta del cuidado de la salud. Tus dependientes elegibles incluyen:
■ Tu cónyuge legal quien no esté divorciado de ti o pareja consensual del mismo género. ⎯ La cubierta para las parejas consensuales del mismo género tienen que completar el formulario de ‘Statement of Same-Sex Partnership’ (Declaración de relación consensual del mismo género) para certificar a la pareja. Tienes que certificar que:
– Son la única pareja de cada uno y tienen la intención de continuar siéndolo indefinidamente; – Son del mismo género y ninguno está casado; – Tienen al menos 18 años de edad y están competentes mentalmente para consentir a un contrato; – No están emparentados por sangre a un nivel que prohibiría el matrimonio legal en el estado en que residen;
– Son conjuntamente responsables por el bienestar de cada uno y comparten las obligaciones financieras y obligaciones mutuas similares a las de un matrimonio.
■ Tus hijos solteros – incluyendo hijos adoptados, hijos colocados para adopción, hijastros e hijos bajo tu tutela legal – siempre y cuando sean menores de 19 años de edad (o menores de 25 años de edad si son estudiantes a tiempo completo) y son dependientes de ti para apoyo financiero. El término ‘hijo’ no incluye a nadie que esté en las Fuerzas Armadas de Estados Unidos ni de cualquier otro país. El término ‘estudiante a tiempo completo’ significa un hijo dependiente soltero inscrito a tiempo completo en una institución educativa reconocida como: ⎯ Escuela secundaria;
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⎯ Universidad; o ⎯ Otra institución educativa acreditada (como escuela de enfermería o vocacional). El hijo tiene que presentar una certificación de la institución reconocida educacional que indique que él o ella está inscrito en estudios a tiempo completo para obtener un grado de bachillerato o estudios graduados con un mínimo de nueve créditos, bajo los criterios de la institución en el que el hijo estudie. Si el hijo está inscrito en menos de nueve créditos, él o ella tienen que ser candidatos certificados para graduación o un candidato en estudios para un programa posgraduado (maestría), de acuerdo a los criterios de la institución en donde está tomando los cursos.
■ Tus hijos solteros, hijastros, hijos adoptados, hijos colocados contigo para adopción o hijos para quien eres el guardián legal, de cualquier edad que sean incapaz de auto sostenerse debido a incapacidad mental o física que haya ocurrido antes de cumplir los 19 años de edad (25 años de edad si el dependiente es estudiante a tiempo completo en una institución acreditada) y estuviesen continuamente cubiertos bajo el plan. Efectivo al 1 de enero de 2010, según requerido por la Ley de Michelle, los estudiantes a tiempo completo quienes estaban cubiertos bajo el plan de salud grupal de sus padres, no perderán la cubierta si toman una licencia de ausencia médicamente necesaria o se convierten en estudiantes a tiempo parcial debido a una lesión o enfermedad seria. El Administrador del Plan debe recibir una certificación por escrito del médico del estudiante que indique que la licencia o el cambio de estudiante a tiempo completo es médicamente necesario. La licencia será efectiva hasta 12 meses después en que comenzó o hasta que el dependiente cumpla los 25 años de edad y ya no sea elegible para la cubierta de estudiante a tiempo completo. Triple-S depende del empleador para determinar si una persona cumple con la definición de dependiente para la cubierta bajo el plan. Esta determinación será concluyente y vinculante para todas las personas para propósitos del plan.
Inscribirte en la cubierta Inscripción inicial Si eres recién contratado o recién elegible durante el año calendario, tendrás 60 días desde tu fecha de elegibilidad para inscribirte en la cubierta para ti y tus dependientes elegibles. Puedes escoger uno de los siguientes niveles de cubierta:
■ Tú solamente; ■ Tú + cónyuge/pareja consensual del mismo género ■ Tú + hijo(s) ■ Tú + familia Para información de inscripción, comunícate con tu Departamento de Recursos Humanos o el administrador de reclamaciones, Triple-S. Verifica la sección de ‘Contactos del plan’ para información.
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Tienes la opción de elegir ‘sin cubierta’ del plan, si estás cubierto bajo otro plan y no quieres inscribirte. (Por ejemplo, puedes estar cubierto bajo el plan para el cuidado de la salud de tu cónyuge/pareja consensual del mismo género.) Si no haces una elección dentro de 60 días de tu fecha de elegibilidad, tú y tus dependientes elegibles no estarán cubiertos bajo el pan. Serás elegible para inscribirte en otra fecha después, como por ejemplo, un período especial de inscripción o si tienes un cambio cualificado de estatus. Verifica la sección de ‘Cambiar de cubierta’ para más detalles sobre los cambios cualificados de estatus. Cuando inscribas a tus dependientes elegibles, tendrás que proveer los documentos de elegibilidad necesarios según requeridos por el Administrador del Plan. Ejemplos de documentos de elegibilidad requeridos para tus dependientes incluyen:
■ Copia del certificado de matrimonio; ■ El formulario de ‘Statement of Same-Sex Partnership’ (Declaración de relación consensual del mismo género) y la documentación requerida para parejas consensuales del mismo género;
■ Copia del certificado de nacimiento para cada uno de tus hijos elegibles; ■ Documentos de adopción o custodia legal; ■ Sentencia u orden de divorcio/anulación; o ■ Certificado de estudiante de la escuela acreditada. Si no puedes proveer la documentación requerida, tu dependiente no estará cubierto. Además, se te puede requerir que le reembolses al empleador cualquier costo asociado a cubrir a una persona que no es un dependiente elegible y tu cubierta y la de tus dependientes se podría terminar. Si tú y tu cónyuge ambos trabajan para el empleador y ambos son elegibles para la cubierta, aplican reglas de inscripción especiales. Cada uno de ustedes se pueden inscribir por separado como empleados, o uno se puede inscribir como empleado y el otro como cónyuge. Si tienen hijos dependientes, sólo uno los puede inscribir en la cubierta. Empleado vuelto a contratar Si terminas tu empleo y se te vuelve a contratar a un puesto elegible para beneficios, tendrás que inscribirte dentro de 60 días.
Cuándo empieza la cubierta Si te inscribes en la cubierta para el cuidado de la salud dentro de 60 días de tu fecha de elegibilidad, tu participación en el plan es efectiva desde tu fecha de elegibilidad si estás activamente empleado en esa fecha.
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Costo de la cubierta Tú y el empleador comparten el costo de tus beneficios del plan. Tu parte de los costos del plan dependerá del nivel de participación que escojas. Tus aportaciones de empleado se deducen de tu cheque de nómina, sin embargo, bajo las leyes actuales de impuestos de Puerto Rico, tu parte de los costos del plan no reduce tu ingreso tributario. El empleador determina la cantidad de tus aportaciones de empleado. También te puedes comunicar con tu Departamento de Recursos Humanos del Observatorio de Arecibo o con el administrador del plan, Triple-S, para información de las aportaciones. Verifica la sección de ‘Contactos del plan’ para información de contacto.
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Cambiar tu cubierta Cambios cualificados de estatus No puedes cambiar tu cubierta durante el año a menos que tengas un cambio cualificado de estatus. Los cambios incluyen:
■ Matrimonio, divorcio o anulación; ■ Comienzas o terminas una relación con un compañero consensual del mismo género; ■ Nacimiento, adopción, colocación para adopción o te conviertes en guardián legal; ■ Tu hijo dependiente cumple los 19 años de edad (25 años si es un estudiante a tiempo completo); ■ Tu hijo dependiente se casa; ■ Tu hijo dependiente se une a las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos u otro país; ■ Cambio en la elegibilidad para cubierta de tu cónyuge/compañero consensual del mismo género; ■ Cambio en el estatus de empleo; ■ Cambio significativo en el costo de los beneficios o cubierta; o ■ Fallecimiento de un dependiente. Le tienes que notificar a Recursos Humanos que tuviste un cambio cualificado de estatus y proveerle los documentos requeridos de elegibilidad dentro de 60 días del evento. Por ejemplo, si te casas y deseas añadir a tu cónyuge a la cubierta para el cuidado de la salud, le debes notificar a Recursos Humanos y proveerles el certificado de matrimonio dentro de 60 días de tu fecha de matrimonio. Tendrás que proveer los documentos de elegibilidad requeridos para que el cambio sea efectivo. El cambio será efectivo en la fecha del evento.
Derechos de inscripción especial Podrías cambiar tu cubierta del plan debido a:
■ Un evento especial de inscripción que cualifique bajo una inscripción especial bajo la Ley de Traslado y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés);
■ Obtienes o pierdes cubierta bajo Medicare o Medicaid; o ■ Una Orden Cualificada de Sostenimiento Médico para Hijos (QMCSO, por sus siglas en inglés). Inscripción especial bajo HIPAA Puedes declinar la inscripción en el plan para ti o tus dependientes elegibles, si tienes cubierta bajo otro plan de salud grupal. Si lo haces y luego adquieres un dependiente nuevo debido a matrimonio, adopción o colocación para adopción, cualificas para una oportunidad de inscripción especial bajo HIPAA. Como resultado, tienes el derecho de inscribirte a ti o a tus dependientes elegibles en la cubierta a mitad del año.
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Debes solicitar esta inscripción dentro de 60 días de adquirir a un dependiente nuevo. El cambio de cubierta es efectivo en la fecha que adquieres al dependiente. También cualificarías para una inscripción especial si tú o tus dependientes elegibles pierden la cubierta bajo otro plan de salud grupal por cualquiera de las siguientes razones:
■ Tú o tus dependientes terminan la cubierta de la Ley para la Reconciliación del Presupuesto General Consolidado de 1985 (COBRA, por sus siglas en inglés) bajo otro plan de salud grupal de un empleador (que no sea debido a no pagar las aportaciones o por causa justa). Tienes que haber estado cubierto bajo COBRA por el período máximo disponible para ti. La cubierta de COBRA puede terminar debido a: ⎯ Que el empleador termina de remitir las primas a tiempo; ⎯ Incurres en una reclamación que cumple o excede el límite de por vida del otro plan de salud grupal y no hay cubierta de COBRA disponible para ti.
■ Terminan las aportaciones del empleador al otro plan de salud grupal que no es la cubierta de COBRA. ■ Tú o tus dependientes ya no son elegibles para la cubierta bajo el otro plan de salud grupal (que no sea la cubierta de COBRA). ‘Pérdida de elegibilidad’ incluye pérdida de cubierta debido a: ⎯ Divorcio; ⎯ Tú o tus dependientes fallecen; ⎯ Un dependiente ya no cumple con la definición del plan de salud grupal de dependiente elegible; ⎯ Terminación de empleo o reducción en el número de horas de empleo; ⎯ Cumplir o exceder el límite de por vida de todos los beneficios del otro plan de salud grupal; o ⎯ El otro plan de salud grupal ya no ofrece beneficios para ti o tu dependiente. Debes solicitar esta inscripción dentro de 60 días de la pérdida de la cubierta previa. El cambio de cubierta es efectivo el primero del mes después de la pérdida de cubierta. Pérdida de elegibilidad no incluye pérdida de cubierta debido a que no pagas a tiempo las aportaciones requeridas de empleados o pierdes la cubierta debido a justa causa (ejemplo, fraude o distorsión intencional). Orden Cualificada de Sostenimiento Médico para Hijos (QMCSO, por sus siglas en inglés) El plan también provee cubierta para tu hijo, según lo requieran los términos de una Orden Cualificada de Sostenimiento Médico para Hijos (una ‘QMCSO’). Esta cubierta aplica aunque no tengas custodia legal del hijo, si el hijo no depende de ti para apoyo e independientemente de cualquier restricción de período de inscripción que de lo contrario exista para la cubierta de dependientes. Si el empleador recibe una QMCSO válida, puedes inscribir al hijo dependiente según los términos. El cambio que hagas será efectivo a partir de la fecha en la cual el empleador procese la QMCSO. Si el empleador recibe una QMCSO válida y no inscribes al hijo dependiente, el empleador inscribirá al hijo afectado. Además, el empleador puede retener de tu cheque de paga cualquier aportación requerida por el plan para dicha cubierta. Una QMCSO es una sentencia de una corte estatal o una orden radicada mediante un proceso administrativo bajo la ley estatal que requiere que un padre le provea cubierta para el cuidado de la salud a un hijo (frecuentemente por divorcio). Una QMCSO puede ser una Notificación Nacional de Sostenimiento Médico para un Hijo radicada por una agencia estatal de sostenimiento de niños o una orden o sentencia
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de un tribunal estatal o cuerpo administrativo indicándole al empleador que cubra a un niño bajo el plan. Una QMCSO no puede requerir que el plan cubra cualquier tipo o forma de un beneficio que de lo contrario no se ofrece. Sin embargo, una orden puede requerir que el plan cumpla con las leyes del estado sobre la cubierta para un niño. La ley federal prohíbe que una QMCSO tenga que cumplir con ciertos requisitos de forma y contenido para ser válida. El empleador sigue ciertos procedimientos para determinar si una QMCSO es ‘cualificada’. Puedes recibir una copia de estos procedimientos sin cargos. Si tienes preguntas o te gustaría una copia de los procedimientos de calificación de la orden, comunícate con tu Departamento de Recursos Humanos o el Administrador del Plan (verifica la sección de ‘Contactos del plan’ para la información de contacto).
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Cuándo termina la cubierta Tu cubierta del plan y la de tus dependientes terminará en el último día del mes en el cual:
■ Ya no estés empleado por el empleador; ■ Ya no seas elegible para la cubierta; ■ No hagas las aportaciones requeridas a la cubierta; ■ El plan se termine; o ■ Fallezcas. La cubierta de tus dependientes terminará el mismo día en que termine tu cubierta o cuando ya no sean elegibles según las reglas mencionadas en la página 3. Cuando la cubierta termine, tú y tus dependientes pueden ser elegibles para continuar la cubierta bajo COBRA. Verifica la sección ‘Continuar la cubierta para el cuidado de la salud bajo COBRA’ para más detalles.
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Cubierta médica básica Para mantenerte saludable, el plan te ofrece beneficios médicos para el cuidado de la salud, los cuales incluyen cubierta para medicamentos por receta y dental para ti y tus dependientes elegibles. Todos estos beneficios son provistos a través de una Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) de Triple-S. Un PPO es un modelo del cuidado de la salud que consiste de un grupo de hospitales, médicos y otros proveedores que tienen un contrato con Triple-S para proveer servicios relacionados a la salud bajo el plan. El PPO te brinda la libertad de visitar a cualquier proveedor dentro o fuera de la red. Sin embargo, ahorras tiempo y dinero cuando visitas a un proveedor participante, debido a que tienen un acuerdo de proveer servicios con estándares estrictos de calidad a tarifas prenegociadas. Además, cuando utilizas a un proveedor dentro de la red, sólo tienes que pagar el copago o coaseguro requerido y no tienes que hacer reclamaciones para reembolso. Puedes solicitar una lista de todos los proveedores participantes al comunicarte con Triple-S o visitar su portal en www.ssspr.com (verifica la sección ‘Contactos del plan’ para la información de contacto). Las siguientes tablas resumen cómo el PPO del plan provee la cubierta médica básica para los servicios médicos utilizados frecuentemente cuando visitas a proveedores participantes.
Cubierta básica Servicio
Copago/coaseguro
Servicios de tratamiento y diagnóstico Generalista
$8
Especialista
$12
Subespecialista
$15
Optómetra
$5
Podiatra
$5
Psicólogo clínico
$12
Visitas al hogar
$15
Inyecciones intra-articulares
■ Hasta dos inyecciones diarias con un máximo de 12
$0
inyecciones por año plan, por persona Sala de emergencias
■ Enfermedad ■ Accidente Resumen Descriptivo del Plan para el Cuidado de la Salud
$30 $0 11
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Servicio
Copago/coaseguro
■ Recomendado por Teleconsulta
$0
Criocirugía del útero
■ Limitado a un procedimiento por año plan, por persona
$0
Servicios para condiciones de tuberculosis
$0
Servicios para el tratamiento del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)
$0
Esterilización
$0
Pastillas y dispositivos anticonceptivos: Los siguientes dispositivos/inyecciones están cubiertos durante tu visita al especialista: Levonorgestrel (Norplant), Paragard, IUD, DMPA (depo-provera), Pregestasert.
Copago del especialista de $12
Los servicios necesarios en el hospital y médicos/quirúrgicos necesarios para insertar, remover y complicaciones relacionadas están cubiertos. Verifica la sección de ‘Medicamentos cubiertos’ bajo ‘Tu cubierta de medicamentos por receta’ para más detalles. Vacunas
■ DTaP, Polio, MMR, Pediarix y vacunas de Hemophilus Influenza B, cubiertas durante los primeros seis años de edad ■ Vacuna de Hepatitis B hasta los 17 años de edad ■ Vacunas Tdap y Td, hasta los 18 años de edad ■ Vacunas de Toxoide de Tétano, Influenza y Varicela, cubiertas sin límite de edad ■ Vacuna Prevnar, hasta 4 dosis de 0.5ml cada una, entre dos meses hasta dos años de edad ■ Vacuna de HPV (Human Papiloma Virus) para mujeres de nueve a 26 años de edad ■ Vacunas de Hepatitis A, Meningococo y Zostavax (Shingles) ■ Pentacel (DTaP-Hib-IPV) cubierta hasta los cuatro años de edad ■ Kinrix cubierta de cuatro a seis años de edad ■ Flumist cubierto hasta ocho años de edad Vacuna del virus respiratorio sincitial (palivizumab), sujeta a precertificación
Copago de $5 por vacuna
$0
Laboratorios, rayos-X y otros exámenes de diagnóstico
■ Laboratorios clínicos ■ Rayos-X ■ Exámenes de medicina nuclear
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Coaseguro de 25%
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Servicio
Copago/coaseguro
■ Tomografía computarizada ■ Tomografía Computarizada por Emisión de Fotones Individuales (SPECT, por sus siglas en inglés) Sonogramas Estudios de resonancia magnética (MRI y MRA) Electromiogramas Endoscopías gastrointestinales Exámenes de diagnóstico oftalmológicos Electroencefalogramas Exámenes cardiovasculares no invasivos Exámenes vasculares no invasivos Electrocardiogramas Exámenes para diagnóstico polisomnográfico (estudio de desórdenes del sueño), hasta un examen por tipo, de por vida, por participante ■ Otros exámenes de diagnóstico ■ Exámenes de refracción, cubiertos cuando hechos por un oftalmólogo u optómetra, hasta un examen por año plan, por persona Servicios de maternidad
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
Visita a especialista prenatal y postnatal
$12
Hospitalización para el parto
$50
Servicios de obstetra, utilizar la sala de maternidad y producción fetal, utilizar la guardería de bienestar de bebés, la unidad de cuidado intermedio, visitas de cuidado preventivo durante el primer año del bebé, servicios prenatales y postnatales
$0
Perfil biofísico, uno por embarazo
Coaseguro de 50%
Terapias de tratamiento Radioterapia
Coaseguro de 25%
Quimioterapia e inyectable cobalto
$0
Diálisis y hemodiálisis
$0
■ Los servicios relacionados a cualquier tipo de diálisis o hemodiálisis, como cualquier complicación y los servicios correspondientes de hospital o medicoquirúrgicos, estarán cubiertos por los primeros 90 días desde la fecha en que fuiste elegible por primera vez o la fecha en que recibiste tu primera diálisis o hemodiálisis. Esto aplicará cuando los servicios de diálisis o hemodiálisis subsiguientes estén relacionados a la misma condición clínica.
Resumen Descriptivo del Plan para el Cuidado de la Salud
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enero 2010
Servicio
Copago/coaseguro
Otros servicios $0
Exámenes de alergias
■ Limitado a un máximo de 50 exámenes por año plan, por persona
■ Terapia respiratoria, hasta dos sesiones diarias, hasta un
$5 por terapia
máximo de 20 sesiones por año plan ■ Terapia física, hasta una sesión diaria, hasta un máximo de 20 sesiones por año plan Equipo médico duradero, sujeto a pre-certificación
Coaseguro de 25%
Glucómetro, cubierto bajo equipo médico duradero sin necesidad de pre-certificación
Coaseguro de 25%
Cuidado de salud en el hogar
$0
Servicios de nutrición
Reembolso de hasta $20 por visita
■ Para el tratamiento de obesidad mórbida ■ Máximo de tres visitas por año plan Hospicio
Sujeto a la evaluación de Triple-S
Instalaciones de enfermería especializada
$0
■ Hasta un máximo de 120 días por año plan Ambulancia
Reembolso de hasta $80
Ambulancia aérea en Puerto Rico, si es médicamente necesaria
$0
Servicios de hospital Admisión regular para habitación semiprivada o de cuarentena, hasta un máximo de 365 días
$50
Salud mental y abuso de sustancias Servicio Copago/coaseguro Salud mental Hospitalización
$50 por admisión parcial o regular
Visitas al psiquiatra
$12
Terapia de grupo
Cubierto de acuerdo a necesidad médica después de copago de $5
Alcoholismo y abuso de drogas Hospitalización
$50 por admisión parcial o regular
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enero 2010
Servicio
Copago/coaseguro Cubierto de acuerdo a necesidad médica
Visitas al psiquiatra
Copago de especialista $12 Cubierto de acuerdo a necesidad médica
Terapia de grupo
Cubierto de acuerdo a necesidad médica después de copago de $5
Tratamiento residencial
Cubierto hasta 90 días al año. Los servicios cubiertos en Puerto Rico y en los Estados Unidos, a través de gastos médicos mayores. Se requiere pre-certificación. Aplica el copago de admisión
Nota: A partir del 1 de enero de 2010, los servicios de salud mental y abuso de sustancias no tendrán máximos de por vida, de acuerdo a la Ley de 2008 de Igualdad de Salud Mental y Abuso de Sustancias.
Servicios no cubiertos bajo la cubierta básica Hay ciertos servicios que no están cubiertos bajo la cubierta básica. Estos incluyen los siguientes gastos o servicios:
■ Servicios prestados mientras la cubierta bajo este plan no estaba efectiva; ■ Servicios que se pueden recibir por las leyes de Compensación por Accidentes en el Trabajo, responsabilidad del empleador, planes privados para compensación de accidentes en el trabajo, accidentes automovilísticos (ACAA) y los servicios disponibles mediante la legislación estatal o federal para los cuales puedes ser obligado a pagar. Además, dichos servicios estarán excluidos cuando sean denegados por las agencias gubernamentales involucradas por no cumplir o violación de los requisitos o disposiciones de las leyes mencionadas anteriormente, aunque el no cumplimiento o violación no sea un crimen;
■ Servicios por tratamiento que surja por cometer un crimen o violación de las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico o cualquier otro país;
■ Servicios recibidos sin cargos o costeados por donaciones; ■ Gastos o servicios para comodidad personal como teléfono, televisión o servicios de custodio, hogar de descanso, sanatorio o cuidado en el hogar;
■ Servicios prestados por profesionales de la salud quienes no sean doctores en medicina u odontología, excepto podiatras, optómetras, psicólogos clínicos;
■ Gastos por exámenes físicos requeridos por el empleador; ■ Reembolso de gastos que cubran pagos hechos por ti a cualquier proveedor participante, aunque el plan no lo requiera;
■ Gastos por servicios prestados por médicos/cirujanos no participantes, hospitales, laboratorios y otros proveedores en Puerto Rico, excepto por servicios de emergencia;
■ Cirugía de bypass gástrico para el tratamiento de obesidad mórbida está cubierta hasta una cirugía de por vida, siempre y cuando los servicios estén disponibles en Puerto Rico. Requiere pre-certificación;
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enero 2010
■ Servicios que no son médicamente necesarios, considerados de naturaleza experimental o investigativa; ■ Gastos o servicios para procedimientos médicos nuevos no considerados de naturaleza experimental o investigativa, hasta dicho momento en que Triple-S determine que se incluya en la cubierta. Además, gastos médicos relacionados a pruebas clínicas, exámenes y medicamentos administrados para utilizarse como parte de los estudios no están cubiertos; ni los gastos médicos que se deben pagar por la entidad que lleve a cabo el estudio. Esta disposición aplica también cuando te suscribas a la prueba clínica para tratar una enfermedad que perjudicaría tu vida, para la cual no hay tratamiento efectivo y obtienes la autorización de tu médico para participar en la prueba, porque esta prueba te ofrece un potencial de vida. En ese caso, Triple-S cubrirá tus gastos médicos rutinarios, pero no considerará los gastos médicos relacionados a la prueba clínica, el examen que se utilizará como parte de la prueba o los gastos que debe pagar la entidad que lleva a cabo la prueba clínica, como gastos médicos rutinarios para ti. Una vez incluidos, Triple-S pagará dichos servicios en una cantidad no mayor a la cantidad promedio que hubiese pagado si el servicio médico se hubiese llevado a cabo por métodos convencionales, hasta que dicha tarifa se establezca para el procedimiento;
■ Gastos para cirugía cosmética o embellecimiento; tratamiento para corregir defectos de apariencia física, mamoplastías o reconstrucción plástica de los senos para reducir o aumentar el tamaño (excepto por una reconstrucción después de una mastectomía del seno por cáncer); intervención quirúrgica y tratamiento médico con la intención de controlar la obesidad, excepto por obesidad mórbida tratada en Puerto Rico; tratamiento de liposucción; abdominoplastía y ritidectomía abdominal; y soluciones esclerosantes inyectadas a las venas varicosas de las piernas. Además, hospital, servicios médicos/quirúrgicos y complicaciones asociadas a estos están excluidas independientemente de la existencia o no existencia de justificación médica para el procedimiento;
■ Gastos para dispositivos ortopédicos u ortóticos, prótesis o implantes (excepto por una reconstrucción después de una mastectomía del seno) y otros instrumentos artificiales. Hospitales y servicios médicos/quirúrgicos necesarios para implantarlos estará cubierto;
■ Intervención quirúrgica propuesta para reestablecer quirúrgicamente la capacidad de procrear. Los servicios de hospital y complicaciones están excluidos;
■ Servicios para el tratamiento de la infertilidad o relacionados a inseminación por medios artificiales. Los servicios de hospital y complicaciones están excluidos;
■ Gastos por servicios del músculo escaleno – división del músculo anticus escaleno sin resección de la costilla cervical;
■ Gastos por el trasplante de órganos y tejidos (ejemplo, corazón, corazón-pulmón, riñón, hígado, páncreas, médula ósea, etc.). Están excluidos la hospitalización, evaluación antes del trasplante, complicaciones, quimioterapia y medicamentos inmunosupresores relacionados al trasplante. Dichos trasplantes de órgano y tejidos incluidos en esta póliza estarán cubiertos;
■ Gastos por servicios médicos en el tratamiento de acupuntura y timpanometría; ■ Gastos por medicina deportiva, medicina natural, terapia musical, psicoanálisis, rehabilitación cardiaca y tratamiento residencial;
■ Gastos por terapia ocupacional o terapia del habla, excepto si es prestado como servicios después de la hospitalización;
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■ Servicios de analgesia intravenosa o analgesia administrada por inhalación en el consultorio del cirujano oral o dentista;
■ Servicios de asistencia quirúrgica, independientemente si existe justificación médica o no; ■ Servicios dentales u odontológicos; servicios de hospital, médico/quirúrgicos y las complicaciones asociadas con los mismos;
■ Servicios necesarios para el tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular (articulación de la quijada), por la aplicación de prótesis o utilizando cualquier otro método para corregir la condición;
■ Gastos por la escisión de granulomas o quistes radiculares (periapical) por la infección de la pulpa del diente; servicios necesarios para corregir la dimensión vertical u oclusión, remover exostosis (toros mandibulares o maxilares, etc.);
■ Gastos relacionados a materiales para cirugía ortognática (osteotomía mandibular y maxilar [LeFort]); ■ Gastos por inmunoterapia de alergia; ■ Servicios prestados por un aborto inducido están restringidos debido a la ley de Puerto Rico #149 del 18 de junio de 2004;
■ Servicios prestados en Centros de Cirugía Ambulatoria para procedimientos que se pueden llevar a cabo en el consultorio del cirujano;
■ Hospitalizaciones por servicios o procedimientos que se pueden llevar a cabo ambulatoriamente; ■ Gastos por servicios que resulten de la administración de un programa de detección de drogas de los empleados y de la rehabilitación de los casos que resulten positivos. Después de que participes en un tratamiento de rehabilitación, como resultado de un examen de drogas positivo, eres elegible para el beneficio del tratamiento de rehabilitación;
■ Gastos por guerra o conflicto armado internacional; ■ Exámenes de laboratorio que no tengan códigos en el manual del laboratorio se evaluarán individualmente antes de ser considerados para pagos; exámenes de laboratorio considerados experimental o investigativo no estarán cubiertos;
■ Gastos por servicios de quimioterapia oral ambulatoria; ■ Inmunizaciones con intención de viajes o que tengan peligro o riesgo ocupacional; ■ Gastos por servicios prestados por ambulancia aérea; y ■ Gastos por servicios prestados a miembros inmediatos de la familia quienes no sean elegibles como dependientes directos.
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Cubierta de gastos médicos mayores – Servicios cubiertos fuera de la red y fuera de Puerto Rico Los gastos médicos mayores incluyen los servicios que no están cubiertos por tu cubierta básica o servicios cubiertos que recibes fuera de la red de Triple-S. Cuando recibes un servicio, tendrás que pagar el costo total y enviar un formulario de reclamación, a menos que obtengas una asignación de beneficios de Triple-S, si aplica. Los servicios provistos en Puerto Rico por proveedores no participantes estarán cubiertos por reembolso a base de las tarifas establecidas por Triple-S. Los servicios recibidos fuera de Puerto Rico (en los Estados Unidos) provistos por proveedores participantes, estarán cubiertos a base de las tarifas negociadas de Blue Cross Blue Shield (Programa BlueCard). Cualquier servicio provisto fuera de Puerto Rico (en los Estados Unidos) por proveedores no participantes, estarán cubiertos al 80% de lo contratado con proveedores de Blue Cross Blue Shield por los mismos servicios en el mismo estado. Los gastos cubiertos bajo la cubierta de gastos médicos mayores se te pagarán a ti directamente después de que alcances el deducible anual.
Cubierta de Blue Cross Worldwide Si necesitas atención médica fuera de los Estados Unidos, los servicios se proveerán de la siguiente manera: Servicios por cuidado de emergencia Cuidado en el hospital por una emergencia en un hospital participante de Blue Cross Blue Shield incluye:
■ Habitación semiprivada, comida, cuidado general por enfermeras, laboratorios y rayos-x (facturados por el hospital);
■ Utilización de la sala de operaciones y recuperación; ■ Medicamentos; ■ Materiales curativos; ■ Procedimientos biológicos como oxígeno, sangre y cualquier otro servicio provisto por la póliza. Servicios por cuidado no de emergencia Todos los servicios prestados fuera de Puerto Rico y Estados Unidos sólo se pagarán mediante esta cubierta, sujeto a la pre-certificación de Triple-S, excepto en casos de emergencia o según especificado por el contrario en la sección de Limitaciones. Si el servicio es prestado fuera de Puerto Rico, el pago se hará de acuerdo al cargo razonable del área en que se prestaron los servicios; o a base de las tarifas establecidas por los planes de la Asociación de Blue Cross and Blue Shield. Puedes llamar al 1-800-810-2583 para más información o visitar el portal de Blue Card en http://www.bluecard-worldwide.htm.
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Cubierta Servicio
Copago/coaseguro
Beneficio máximo de por vida
Ilimitado
Máximo por desembolso
Individual $2,000 Familiar $4,000
Coaseguro
20%
Deducible anual
Individual $100 Familiar $300
Servicios cubiertos bajo gastos médicos mayores ■ Anestesia y su administración; ■ Servicios de hospital por condiciones médicas, adicción a drogas y alcoholismo – gastos médicos cubiertos se reembolsarán a base de las disposiciones establecidas como cualquier otra enfermedad. Sujeto a pre-certificación;
■ Servicios ambulatorios por condiciones mentales, adicción a drogas y alcoholismo – reembolso por gastos médicos cubiertos debido a un desorden mental o por tratamiento de drogas o alcoholismo cuando no hay hospitalización estarán cubiertos según establecido en la sección de ‘Limitaciones de gastos médicos mayores;
■ Tratamiento residencial en los Estados Unidos, sujeto a pre-certificación de Triple-S y un máximo de 90 días por año calendario. Puedes obtener los servicios fuera de la red a base de la necesidad médica; debes pagar los servicios primero y luego someter un reembolso.
■ Equipo médico duradero (sólo fuera de Puerto Rico): ⎯ Alquiler o compra y equipo necesario para su administración; ⎯ Alquiler o compra, según los criterios de Triple-S, de silla de ruedas o cama de hospital; ⎯ Alquiler o compra, según los criterios de Triple-S, de un pulmón de hierro u otro equipo de parálisis respiratoria; ⎯ La opción de compra requiere pre-certificación;
■ Bomba de insulina, cubierta por asignación de beneficios; ■ Materiales o suministros médicos; ■ Servicios de ambulancia terrestre; ■ Cuidado de enfermeras; ■ Servicios de hospital; ■ Servicios de rayos-X y laboratorios;
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■ Servicios medicoquirúrgicos; ■ Servicios de psicólogos; ■ Fisioterapia y servicios de rehabilitación; ■ Servicios en centros de cirugía ambulatoria; ■ Radioterapia; ■ Tratamiento del ojo vago; ■ Servicios por enfermedad renal crónica como diálisis y hemodiálisis, incluyendo hospital y servicios medicoquirúrgicos y complicaciones asociadas cuando prestados en los Estados Unidos (sujetos al coaseguro y deducible de gastos médicos mayores) estarán cubiertos por los primeros 90 días de la fecha en que fuiste elegible por primera vez o la fecha en que recibiste tu primera diálisis o hemodiálisis. Esto aplicará cuando los servicios de diálisis o hemodiálisis subsiguientes estén relacionados a la misma condición clínica;
■ Los servicios de salud mental están cubiertos de la misma manera que en la cubierta básica, sujeto a los deducibles de los gastos médicos mayores;
■ El aborto está cubierto en Estados Unidos a base de los cargos facturados, sujeto al deducible, luego reembolsado al coaseguro. Se requiere pre-certificación. Si no obtienes la pre-certificación, Triple-S solicitaría los archivos médicos y una revisión completa retrospectiva para determinar la necesidad médica. Máximo de 90 días por año calendario. Para proveedores fuera del área, debes pagar los servicios por adelantado y luego someter un reembolso. Los servicios fuera de Estados Unidos y Puerto Rico estarán cubiertos a través de la cubierta de Blue Cross Worldwide al pagar el deducible y luego por reembolso, a base de los cargos facturados;
■ Otros servicios médicamente necesarios: ⎯ Audífonos y exámenes de audición, según establecido en la sección de Limitaciones; ⎯ Dispositivos prostéticos e implantes para sustituir partes o un órgano físico o el mantenimiento de su función, como: marcapasos, prótesis, válvula. Excluye reemplazo;
⎯ Asistencia quirúrgica; ⎯ Procedimiento quirúrgico para la esterilización (para ambos géneros); ⎯ Inmunizaciones; ⎯ Mamoplastía, sujeto a pre-certificación de Triple-S; ⎯ Medicina deportiva; ⎯ Osteotomía mandibular y maxilar (Le Fort); ⎯ Rehabilitación cardiaca: Estará cubierta cuando sea provista por un fisiatra con conocimiento en rehabilitación y fisiología del ejercicio. Su propósito es minimizar la incapacidad física y psicológica
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que pueda resultar de una enfermedad cardiaca. Estos servicios se reembolsarán de acuerdo a las tarifas negociadas y disposiciones de necesidad médica establecidas por Triple-S;
⎯ Servicios cubiertos provistos por profesionales e instalaciones no participantes; ⎯ Servicios de analgésicos intravenosos o inhalados administrados en el consultorio de un cirujano oral o dentista;
⎯ Servicios pre y postnatales; ⎯ Tuboplastías; ⎯ Vasovasostomías; ⎯ Servicios de quiroprácticos – limitados a una visita inicial y 15 visitas por la combinación de diferentes modalidades incluidas en el tratamiento quiropráctico (manipulaciones y visitas de seguimiento) por año;
⎯ Maxivisión (espejuelos y lentes de contacto) – cubiertos hasta un máximo de $150 cada dos años; ⎯ Servicios ortóticos y ortopédicos; ⎯ Vacuna de Hepatitis A, cubierta sin límite de edad; ⎯ Vacuna de HPV (Human Papiloma Virus), para mujeres entre seis y 26 años de edad. Trasplantes de órgano y tejido Nota: Estos beneficios están sujetos a la pre-certificación de Triple-S y provistos por los proveedores dentro de la red. Los trasplantes de órgano y tejido tienen un beneficio máximo independiente de $1,000,000 por cada tipo de órgano o tejido de por vida por persona.
■ Trasplante de órgano – los trasplantes de corazón, corazón/pulmón, pulmón (sencillo y doble), páncreas/riñón y riñón, están cubiertos. Los gastos están cubiertos según se explica a continuación:
⎯ Receptor – gastos directamente relacionados al procedimiento del trasplante incluyendo evaluación, cuidado quirúrgico antes y después de la operación, incluyendo medicamentos inmunosupresores;
⎯ Órganos (obtención) – gasto o servicio prestado o relacionado con obtener, conservar y transportar los órganos que se van a utilizar en el trasplante están cubiertos;
⎯ Transportación, comidas y gastos de alojamiento – El límite máximo de gastos cubiertos para transportación, comidas y plan de alojamiento es $10,000 por cada tipo de trasplante;
– Transportación – hacia y desde el lugar de la cirugía para el paciente y un acompañante. Si el paciente tiene 19 años de edad o menos, la transportación para dos acompañantes estará cubierta (padres o guardián legal); y
– Comidas y alojamiento – hasta un máximo de $150 por persona ó $200 diarios por dos personas (padres o guardianes legales de un niño de 19 años de edad o menor); Resumen Descriptivo del Plan para el Cuidado de la Salud
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⎯ Re-trasplante – hasta el límite máximo establecido por cada tipo de trasplante cubierto; ■ Trasplante de médula ósea – trasplantes alogénico, antólogo, singenéico y de células troncales hemapotoiéticas están cubiertos si están relacionados con las siguientes condiciones y enfermedades: cáncer del seno, desórdenes hematológicos no malignos como anemia aplástica, leucemia aguda linfocítica, leucemia aguda no linfoblástica, leucemia aguda mioetógena, leucemia aguda y crónica mioetógena en remisión, osteoporosis maligna infantil, síndrome Wiskott-Aldrich, enfermedad de Hodgkin, linfomas y otros tipos de Hodgkin, neuroblastomas avanzados y inmunodeficiencia severa combinada. Los siguientes gastos están cubiertos:
⎯ Receptor – gastos directamente relacionados al procedimiento del trasplante incluyendo evaluación, cuidado quirúrgico antes y después de la operación, incluyendo medicamentos inmunosupresores;
⎯ Donación y almacenamiento de la médula ósea – gastos y servicios prestados o relacionados con obtener, preservar y transportar los tejidos a utilizarse;
⎯ Quimioterapia antes del trasplante y/o tratamiento de irradiación; ⎯ Cuidado ambulatorio después de la operación directamente relacionado al trasplante; ⎯ Transportación, comidas y gastos de alojamiento – El límite máximo de gastos cubiertos para transportación, comidas y plan de alojamiento es $10,000 por cada tipo de trasplante;
– Transportación – hacia y desde el lugar de la cirugía para el paciente y un acompañante. Si el paciente tiene 19 años de edad o menos, la transportación para dos acompañantes estará cubierta (padres o guardián legal); y
– Comidas y alojamiento – hasta un máximo de $150 por persona ó $200 diarios por dos personas (padres o guardianes legales de un niño de 19 años de edad o menor);
– Re-trasplante – hasta el límite máximo establecido por cada tipo de trasplante cubierto. Límites de gastos médicos mayores ■ El beneficio máximo aplicable a los trasplantes de órgano y tejido es $1,000,000 por cada tipo de órgano o tejido, de por vida por persona. El coaseguro es: $100 Individual; $300 Familiar;
■ Tú serás responsable, después de alcanzar el deducible anual, del 20% de los gastos médicos cubiertos, hasta un máximo de $2,000 por año plan;
■ Tu familia será responsable, después de alcanzar el deducible, del 20% de los gastos médicos cubiertos, hasta un máximo de $4,000 por año plan;
■ Para los servicios prestados en Puerto Rico, el reembolso se hará de acuerdo al itinerario de beneficios médicos establecido por Triple-S;
■ Los audífonos están limitados hasta un máximo de $250 por año plan, por persona y el examen de audición a un examen por año por persona;
■ Los servicios prestados fuera de Puerto Rico que requieran pre-certificación en Puerto Rico, también requieren pre-certificación de Triple-S.
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Exclusiones de gastos médicos mayores Las exclusiones bajo la cubierta básica también le aplican a la cubierta de gastos médicos mayores, excepto por los servicios cubiertos en la página 18 bajo la sección ‘Servicios cubiertos bajo gastos médicos mayores’. Los gastos médicos mayores no cubren los siguientes gastos:
■ Aquellos causados por guerra o conflicto armado internacional; ■ Servicios dentales para el cuidado y tratamiento de los dientes y encías; ■ Servicios durante reclusión en una institución que sea primariamente una escuela, institución para adiestramiento, un lugar de descanso, lugar para los mayores de edad o una residencia para la tercera edad;
■ Servicios prestados por un trabajador social, incluyendo un trabajador social psicológico o psiquiátrico; ■ Servicios de ambulancia aérea o por mar; ■ Gastos por copagos y coaseguros que le apliquen a la cubierta básica por hospitalización, medicoquirúrgico y servicios ambulatorios;
■ Gastos por servicios después de una hospitalización en una Instalación de cuidado de enfermeras especializadas o cuidado de la salud en el hogar;
■ Un trasplante considerado experimental o investigativo y que su eficiencia médica no se haya probado, según establecido en el Manual de Evaluación y Cubierta (TEC, por sus siglas en inglés);
■ Gastos y servicios relacionados con trasplantes de órganos y tejidos prestados o recibidos sin pre-certificación.
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Información importante de tu cubierta médica Ley de 1996 para la Protección de la Salud de Madres y Recién Nacidos (NMPHA) Bajo la ley federal, los planes grupales de salud, los aseguradores y los administradores de planes de salud, por lo general no pueden restringir la duración de la estadía en hospitales en relación con el nacimiento de un infante, tanto para la madre como para el recién nacido, a un período menor de 48 horas para partos naturales ni menor de 96 horas para partos por cesárea. No obstante, la ley federal por lo regular no prohíbe que el médico de la madre o del recién nacido, luego de consultar con la madre, pueda darlos de alta antes de las 48 horas (ó 96 horas, según aplique). En cualquier caso, bajo la ley federal, los planes y los administradores no pueden requerirle a un proveedor que obtenga autorización del plan o del asegurador para recomendar una hospitalización que no sea mayor de 48 horas (ó 96 horas).
Ley de los Derechos de la Mujer sobre la Salud y el Cáncer A los planes médicos se les requiere por ley proveerles a las mujeres los siguientes beneficios relacionados con una mastectomía:
■ Reconstrucción del seno en el cual se practicó la mastectomía; ■ Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica; y ■ Prótesis y tratamiento de complicaciones físicas en todas las etapas de una mastectomía, incluyendo linfoedema (hinchazón asociada con la remoción de nódulos linfáticos). La cubierta para la reconstrucción de seno y los servicios relacionados está sujeta a las mismas cantidades de los deducibles, copagos y coaseguros que aplican a otros beneficios del Plan. Esto aplica a los servicios prestados por proveedores dentro y fuera de la red.
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Tu cubierta de medicamentos por receta El plan también te provee cubierta de medicamentos por receta, una parte importante de tu plan, también administrada por Triple-S. Bajo esta cubierta, puedes obtener tus medicamentos por receta en tu farmacia participante local. Si tomas medicamentos de mantenimiento, también tienes la opción de obtenerlos con un suministro de 90 días, en vez del suministro regular de 30 días, a través del programa de orden por correo.
Cubierta básica Receta Medicamentos genéricos
Beneficio $5
Medicamentos de marca
$15
Programa de orden por correo o Flex-90 (suministro de 90 días) Medicamentos genéricos $10 Medicamentos de marca
$24
Si no escoges los medicamentos genéricos como primera opción, tendrás que pagar el copago del medicamento genérico, además de la diferencia en costo entre el costo del medicamento de marca y el costo del medicamento genérico.
Programa de orden por correo y Flex-90 Con del programa de orden por correo puedes obtener tus medicamentos de mantenimiento a través del correo y te llegan convenientemente a tu hogar. También puedes obtenerlos a través del Programa Flex-90 el cual te permite:
■ Obtener un suministro de 90 días de medicamentos de mantenimiento en las farmacias participantes: ⎯ Walgreens; ⎯ El Amal; ⎯ Costco; ⎯ Sam's; ⎯ Kmart; ⎯ Walmart; y ⎯ Farmacias locales; ■ Obtener ahorros al comprar medicamentos de mantenimiento. Tú decides si quieres utilizar el programa Flex-90 y si lo utilizas, debes entregar tu receta en una de las farmacias participantes. Aunque no quieras utilizar el programa Flex-90, puedes entregar tus recetas en las farmacias participantes.
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Medicamentos cubiertos Los medicamentos genéricos o de marcas con la leyenda Caution: Federal Law prohibits dispensing without prescription, insulina, productos especializados y medicamentos de mantenimiento a través de orden por correo o Flex-90 por farmacias participantes y los medicamentos a continuación están cubiertos:
■ Vitaminas; ■ Productos del control de caspa, incluyendo champú, lociones y jabones; ■ Productos para condiciones dermatológicas, como pediculosis o sarna; ■ Medicamentos de inmunización, incluyendo Rhogam; ■ Medicamentos para el dolor (ejemplo, Nubain y Stadol); ■ Medicamentos para trasplante de órganos y tejidos; ■ Hormonas de crecimiento (sujeto a pre-certificación); ■ Medicamentos para el control de obesidad mórbida y medicamentos relacionados utilizados en este tratamiento;
■ Medicamento Stratera; ■ Dispositivo Epipen; ■ Quimioterapia oral; ■ Lancetas y jeringuillas; ■ Medicamentos sin receta (OTC) incluidos en la lista de Triple-S (requiere receta que indique las letras OTC);
■ Pastilla anticonceptiva/dispositivos y anticonceptivos orales: anticonceptivos orales/ diafragma, anillo vaginal. Los siguientes dispositivos/inyecciones están cubiertos durante tu visita al especialista: Levonorgestrel (Norplant), Paragard, IUD, DMPA (depo- provera), Pregestasert. Los servicios necesarios en el hospital y médicos/quirúrgicos necesarios para insertar, remover y complicaciones relacionadas están cubiertos.
Suministro ■ La cantidad del medicamento suministrado, según se recetó originalmente, estará limitada a un suministro de 30 días para todos los medicamentos cubiertos;
■ La cantidad del medicamento suministrado, según se recetó originalmente, estará limitada a un suministro y hasta cinco repeticiones hasta un suministro de 30 días. Las recetas deben incluir una notificación por escrito de un médico o cirujano autorizando la repetición;
■ Las recetas hechas por un médico sin instrucciones para el uso o cantidad del medicamento sólo se dispensarán para un suministro de 48 horas. Ejemplo, con estas instrucciones: “Utilizar cuando sea necesario (P.R.N.)”;
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■ No se repetirán las recetas antes de que el 75% del suministro se haya utilizado desde el día de la última repetición, ni después de seis meses de la fecha de la receta original, excepto según se establezca lo contrario por la legislación que regula dispensar sustancias controladas;
■ El plan cubre un suministro de 90 días consecutivos para medicamentos suministrados a través del programa de farmacia por orden por correo o el programa de dispensar medicamentos por 90 días en las farmacias participantes.
Limitaciones en la cubierta de medicamentos por receta ■ Si recibes servicios de farmacias no participantes fuera de Puerto Rico, el reembolso no excederá el 75% de la tarifa establecida por Triple-S;
■ Los tranquilizadores definidos como benzodiazepina (ejemplo., Valium, Xanax, Tranxene y Halcion) sólo se cubrirán cuando los recete un psiquiatra;
■ Los medicamentos genéricos se dispensarán como primera opción, excepto cuando no existan en el mercado;
■ Los medicamentos suministrados por el programa de farmacia de orden por correo o el programa de dispensar suministro de 90 días, están limitados a los medicamentos de mantenimiento;
■ Los medicamentos de hormonas de crecimiento están sujetos a pre-certificación. Exclusiones de la cubierta de medicamentos por receta El beneficio de medicamentos por receta no cubrirá los siguientes beneficios:
■ Los medicamentos que no tengan la siguiente leyenda en su etiqueta: Caution: Federal law prohibits dispensing without prescription (OTC);
■ Instrumentos artificiales, jeringuillas y agujas o instrumentos o dispositivos similares, aunque se utilicen o no con propósitos terapéuticos;
■ Los siguientes medicamentos aunque tengan o no la etiqueta: Caution: Federal law prohibits dispensing without prescription (OTC):
⎯ Medicamentos cosméticos o cualquier producto relacionado al mismo propósito; ⎯ Productos de fluoruro para uso dental, tratamientos de control de calvicie y Rogaine, Retin-A y productos Accutane;
⎯ Medicamentos de infertilidad y del tratamiento para la impotencia o medicamentos para implantes (ejemplo: Norplant, Zoladex, etc.);
⎯ Medicamentos orientados a diagnósticos y medicamentos utilizados para el tratamiento del alcoholismo;
⎯ Otros suplementos nutricionales; ⎯ Productos para el control de fumar;
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■ Productos considerados experimentales o investigativos para el tratamiento de ciertas condiciones, para las cuales la Administración de Alimentos y Drogas no ha autorizado su uso;
■ Servicios prestados por farmacias no participantes en Puerto Rico; ■ Repeticiones ordenadas por un dentista.
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Tu cubierta dental El tener una buena higiene dental es un aspecto importante de tu salud general. Es por esto que el plan provee una cubierta dental exhaustiva para ti y tus dependientes elegibles. Tus beneficios dentales también se administran por Triple-S como parte de tu cubierta para el cuidado de la salud e incluye los siguientes beneficios:
Cubierta básica Servicio Servicios preventivos y de diagnóstico ■ Evaluación inicial exhaustiva ■ Evaluaciones rutinarias periódicas ■ Examen de emergencia ■ Rayos-X periapicales, de la mordida y oclusales ■ Rayos-X panorámicos o de la boca completa (serie completa de rayos-X) ■ Exámenes de vitalidad de la pulpa ■ Profilaxis dental (limpieza) ■ Tratamiento de fluoruro para niños menores de 19 años de edad ■ Tratamiento de fluoruro sólo para adultos con condiciones especiales ■ Selladores de fisura en los dientes permanentes posteriores para niños menores de 14 años de edad
Copago
■ Mantenedores de espacio
Coaseguro de 20%
Servicios restaurativos, quirúrgicos y otros ■ Restauraciones de amalgama ■ Restauraciones de la resina compuesta en dientes anteriores ■ Coronas de acero inoxidable en dientes deciduos ■ Corona provisional ■ Construcción poste y muñón ■ Reparaciones de coronas ■ Servicios de endodoncia en dientes anteriores y premolares ■ Retratamiento de endodoncia en los dientes anteriores y premolares ■ Apicectomía en los dientes anteriores y premolares ■ Reparación de dentadura completa o parcial ■ Reparación de puente fijo ■ Extracciones y cirugía oral (cuidado antes y después de la operación) ■ Alveoloplastía ■ Tratamiento paliativo ■ Visita al hospital
■ ■ ■ ■
Restauraciones de resina compuesta en dientes posteriores Extracciones quirúrgicas Construcción poste y muñón Raspado y alisado de la dentadura completa o parcial Servicios de prótesis* ■ Corona – metal base y noble predominante ■ Corona – con metal noble colada ■ Coronas sobre implantes – metal noble colada, de acuerdo a las reglas y límites
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Coaseguro de 30%
Coaseguro de 50% Coronas y coronas con metal noble
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Servicio establecidos ■ Dentadura completa (completa) ■ Dentadura parcial (puentes removibles) ■ Puentes fijos – metal base y noble predominante ■ Puentes fijos – con metal noble colada ■ Maryland Bridge
Copago colada: coaseguro de 57% Prostodoncia parcial y removibles, todas en metal: coaseguro de 57%
*Al dentista se le requiere enviarle a Triple-S una pre-certificación de beneficios para el plan de tratamiento recomendado, antes de prestarte estos servicios.
Limitaciones y exclusiones dentales Tu cubierta dental está limitada a lo siguiente:
■ El examen exhaustivo está limitado a uno cada tres años; ■ La evaluación periódica rutinaria, el examen de emergencia y la profilaxis dental están limitados a dos por año plan. Se deben de hacer en intervalos de no menos de seis meses desde la última fecha de servicio;
■ Los rayos-X de la boca completa o panorámicos están limitados a no más de un par completo de rayos-X o panorámico cada tres años y no más de un par de rayos-X de la mordida cada año plan;
■ El tratamiento de fluoruro está limitado a dos por año plan dentro de un período de no menos de seis meses, hasta el día en que el participante cumpla los 19 años de edad;
■ Las restauraciones de amalgama y resina compuesta están limitadas a una cada dos años por diente por superficie;
■ Los selladores de fisura están limitados a uno de por vida; sólo en dientes permanentes y posteriores sin rellenar;
■ Los servicios de prótesis están sujetos a pre-certificación de Triple-S; ■ Las coronas, puentes fijos y dentaduras removibles no están cubiertas para reemplazo sólo después de cinco años desde la fecha original en que se hizo el puente o dentadura.
Servicios no cubiertos por la cubierta dental Los siguientes servicios no están cubiertos por la cubierta dental:
■ Todos los servicios no incluidos como servicios cubiertos; ■ Servicios para reconstrucción de la boca completa; ■ Tratamiento de endodoncia para los dientes primarios (deciduos); ■ Servicios básicos dentales y prostéticos prestados por cirujanos dentales no participantes en Puerto Rico;
■ Todos los servicios dentales prestados con propósitos de embellecimiento; Resumen Descriptivo del Plan para el Cuidado de la Salud
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■ Tratamiento del síndrome temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés); ■ Gastos por reemplazo o reparación de dispositivos provistos por servicios de ortodoncia; ■ Gastos de servicios de periodoncia y ortodoncia. Esta lista no incluye todas las exclusiones dentales bajo el plan. Pueden haber servicios adicionales que el plan no pagará. Llama a Triple-S al (787) 774-6060 si no estás seguro si un servicio está cubierto bajo el plan.
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Programa de Asistencia al Empleado De vez en cuando tenemos situaciones en la vida que nos pueden afectar emocionalmente. Es por esto que el plan incluye el Programa de Asistencia al Empleado (PAE), provisto a través de Inspira. Los servicios provistos por el PAE incluyen consejería en persona y sesiones de psicoterapia con psicólogos y psicólogos clínicos. Tienes hasta 10 sesiones en persona para ti y 10 sesiones para tus dependientes elegibles al año. Si requieres ayuda adicional después de las primeras 10 sesiones, tu consejero te puede referir a otro profesional. Puedes buscar ayuda para situaciones como:
■ Asuntos del matrimonio y la familia; ■ Cuidado y crianza de hijos; ■ Servicios para ayudar a los niños y adolescentes con la educación; ■ Cambios en la vida como divorcio, nacimiento de un hijo, traslado; ■ Abuso de sustancias y drogas; ■ Problemas en el lugar de trabajo; ■ Cuidado de personas mayores; ■ Luto; ■ Orientación financiera – sin límites; ■ Asistencia legal – Consulta inicial es gratis. Hay un costo por visitas adicionales. Si tienes alguna situación personal y necesitas ayuda, comunícate con el PAE al 787-282-8256 ó 787-282-6608, todos los servicios son confidenciales.
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Coordinación de beneficios Este plan coordina beneficios médicos con otros planes de salud en el que tú o tus dependientes estén cubiertos (como la cubierta de tu cónyuge del plan de su empleador). En esas ocasiones, los planes trabajan juntos mediante lo que se conoce como ‘coordinación de beneficios’. Esta disposición te permite combinar la cubierta de dos planes, para que se te pueda rembolsar hasta el 100% de tus cargos médicos permitidos. Al mismo tiempo, evita el pago duplicado del mismo gasto por dos planes o más y asegura que no se te reembolse por más del 100% de los cargos médicos razonables y acostumbrados.
Determinar el plan primario y el secundario El plan primario es el plan que determina y provee o paga beneficios sin tomar en consideración la existencia de cualquier otro plan. Cuando tú o un dependiente cubierto envía una reclamación, el plan primario paga beneficios primero. El plan secundario es el plan que puede reducir sus beneficios después de tomar en consideración los beneficios provistos o pagados por el plan primario. El plan secundario (o planes) ajusta sus beneficios para que el total de los beneficios disponibles no exceda la cantidad permitida de cargos. Cuando la cubierta de este plan coordina con otros planes grupales, un plan sin una disposición de coordinación de beneficios siempre es el primario. Si dos o más planes tienen disposiciones de coordinación de beneficios, el plan que cubre a la persona como empleado es el plan primario y el otro plan es el secundario. La coordinación de beneficios no le aplica a beneficios que recibas de una cubierta individual, personal o de estudiante, o provista mediante un plan de una institución educativa que sólo cubra accidentes. Los servicios se pueden recibir de acuerdo a las leyes de compensación de accidentes, responsabilidad del empleador, planes privados para compensación de accidentes en el trabajo, accidentes automovilísticos (ACAA) y servicios disponibles a través de la legislación estatal o federal en la cual la persona participante no está obligada a pagar, no está cubierta por Triple-S, ni coordinan beneficios con este plan. Además, las mismas reglas aplican si estás en los Estados Unidos y estás cubierto bajo este plan.
Planes que cubren a hijos dependientes Para los hijos dependientes, si ambos padres tienen cubierta médica para hijos, el plan primario es aquel del padre que tenga el cumpleaños (mes y día) primero durante el año calendario. (Si ambos padres en esta situación tienen el mismo cumpleaños, el plan del padre que ha estado cubierto por más tiempo es el primario.) El plan que cubra al otro padre es el secundario. Esto se conoce como la regla de cumpleaños. Sin embargo, si el otro plan no sigue la regla de cumpleaños y si como resultado, los planes no están de acuerdo en el orden de pago, el plan del padre es el primario y el plan de la madre es el secundario. En caso de divorcio o separación En el caso de divorcio o separación, el plan del padre con custodia del hijo dependiente usualmente paga beneficios por el hijo primero. Sin embargo, los beneficios algunas veces son determinados por una Orden de Sostenimiento Médico para Hijos o un decreto de la corte que establezca responsabilidad financiera para el cuidado médico. De lo contrario, lo siguiente aplica:
■ Si el padre con custodia no se ha vuelto a casar, el plan de dicho padre es el primario y el plan del padre sin custodia es el secundario;
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■ Si el padre con custodia se volvió a casar, el plan de ese padre paga primero, el plan del padrastro/madrastra paga segundo y el plan del padre sin custodia paga tercero.
Someter reclamaciones para la coordinación de beneficios Debes someter tu reclamación (o la de tu dependiente) al plan primario primero. Si la cubierta de ese plan es la cubierta secundaria, debes incluir la explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) que recibas del plan primario, junto con las copias de facturas, recibos, etc., cuando envíes la reclamación para reembolso de este plan.
Si cualificas para Medicare Si cualificas para Medicare debido a incapacidad y no puedes trabajar, la cubierta bajo Medicare será la primaria y la cubierta bajo este plan, si eres elegible, será la secundaria, para ser consistente con la ley federal. Si tú o tus dependientes cualifican para Medicare debido a incapacidad y todavía eres un empleado a tiempo completo que cumple con los requisitos de elegibilidad, la cubierta bajo este plan será la primaria y la cubierta de Medicare será secundaria. Si tú o tus dependientes cualifican para Medicare debido a enfermedad renal de la última etapa, la cubierta bajo este plan es primaria durante los primeros 90 días que tengas derecho a Medicare. Luego, Medicare es primario y la cubierta de este plan es secundaria. Si tú o tu cónyuge/pareja consensual del mismo género tienen 65 años de edad o más y eres un empleado regular, a tiempo completo y cumples con los requisitos de elegibilidad, la cubierta bajo este plan será la primaria y Medicare será secundaria. Si cualificas para Medicare debido a incapacidad Si te incapacitas y no puedes trabajar, generalmente cualificas para Medicare después que:
■ Completes el período de espera de cinco meses del Seguro Social y ■ Recibas los beneficios de incapacidad del Seguro Social por 24 meses. Según establece Medicare, si tú o tus dependientes se incapacitan debido a enfermedad renal de la última etapa, generalmente hay un período de espera de tres meses antes de que tengas derecho a recibir beneficios de Medicare. Sin embargo, si tomas un curso de diálisis o un trasplante de riñón, ese período de espera se puede reducir. La cubierta bajo este plan es la primaria durante los primeros 90 días que tengas derecho a Medicare (más cualquier período de espera que aplique). Después de ese momento, Medicare es primario y la cubierta bajo este plan es secundaria.
Recuperación de beneficios en exceso Si este plan paga por servicios y suministros que se tuvieron que haber pagado por el plan primario, este plan tiene el derecho a recuperar esos pagos. Este plan tiene la absoluta discreción de buscar dicha recuperación de cualquier persona o para alguien o en respecto a alguien, a quien se le proveyeron dichos servicios o pagos hechos por cualquier otro plan. Si el administrador del plan lo solicita, debes ejecutar y entregar cualquier instrumento y documentos que el administrador del plan determine que son necesarios para asegurar su derecho de recuperación para este plan.
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Derecho a recibir y publicar información El administrador del plan, sin consentimiento o notificación tuya, puede obtener información de y publicar información a cualquier otro plan en respecto a ti, para poder coordinar tus beneficios según esta sección. Debes proveerle al administrador del plan cualquier información que solicite para poder coordinar tus beneficios según esta sección. Esta solicitud puede ocurrir en conexión a una reclamación enviada; si es así, se te avisará que se requiere la información de la ‘otra cubierta’ (incluyendo una explicación de beneficios pagados bajo el plan primario) antes de que se procese la reclamación para pago. Si no se recibe respuesta dentro de 90 días de la solicitud, la reclamación será denegada. Si la información solicitada se recibe subsiguientemente, la reclamación se procesará.
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Gastos que pueden ser responsabilidad de una parte tercera Este plan no cubre:
■ Gastos incurridos por ti o tu dependiente que otra parte puede ser responsable, como resultado de haber causado o aportado a una lesión o enfermedad;
■ Gastos incurridos por ti o tu dependiente en la medida en que recibas cualquier pago directa o indirectamente de conductores no asegurados o con seguros inadecuados, los seguros de no culpabilidad, los pagos de cubiertas médicas (automóvil, propietarios de viviendas u otros), indemnizaciones de compensación laboral u otro seguro, o seguro del gobierno (que no sea Medicaid), o un tipo similar de seguro o cubierta.
Subrogación/derecho a reembolso Si tú o tu dependiente incurre en un gasto cubierto para el cual, en la opinión del administrador del plan, otra parte puede ser responsable o para el cual podrías recibir un pago según descrito anteriormente: 1. Subrogación: Al plan, hasta el punto permitido por ley, se le subrogarán todos los derechos, reclamaciones o intereses que puedas tener en contra de dicha parte y automáticamente embargará las ganancias de cualquier recuperación por ti de dicha parte, hasta cualquier beneficio pagado bajo este plan. Tú o tu representante debe ejecutar dichos documentos según se requieran para asegurar los derechos de subrogación del plan. 2. Derecho a reembolso: El plan también tiene el derecho a reembolso de las ganancias de cualquier recuperación, ya sea por sentencia, acuerdo o de otra manera. Este derecho a reembolso es acumulativo y no es exclusivo a los derechos de subrogación otorgados en el párrafo 1 arriba, pero sólo hasta los beneficios provistos bajo el plan.
Embargo del plan Al aceptar los beneficios bajo el plan, tú o tu dependiente:
■ Le otorgan embargo y asignan al plan la cantidad igual a los beneficios pagados bajo el plan contra cualquier recuperación hecha por ti o en tu nombre, la cual sea vinculante en cualquier abogado u otra parte que te represente, independiente si un agente tuyo o cualquier compañía aseguradora u otra parte financieramente responsable con quien tengas una reclamación, siempre y cuando dicho abogado, compañía aseguradora u otra parte haya sido notificada por el plan;
■ Están de acuerdo que este embargo constituye un cargo en contra de las ganancias de cualquier recuperación y el plan tiene el derecho a hacer valer la seguridad del interés;
■ Están de acuerdo de mantener las ganancias de cualquier recuperación en un fondo para el beneficio del plan de cualquier pago hecho por el plan.
Términos adicionales Ni tú ni tu dependiente pueden asignar derechos que puedas tener para recuperar de una parte tercera u otra persona o entidad a cualquier dependiente menor sin el consentimiento por escrito del plan. El derecho del plan de recuperación le aplica a los descendientes, menores y los acuerdos y recuperaciones de personas incompetentes o incapacitadas.
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Ni tú ni tu dependiente pueden hacer ningún acuerdo que específicamente reduzca o excluya o trate de reducir o excluir, los beneficios provistos por el plan. El derecho de recuperación del plan será un embargo previo antes de cualquier ganancia recuperada por ti o tu dependiente. Este derecho de recuperación no se derrotará o reducirá por la aplicación de doctrinas conocidas como “Made-Whole Doctrine”, “Rimes Doctrine”, o cualquier otra doctrina que pretenda derrotar los derechos de recuperación del plan al distribuir las ganancias exclusivamente a daños de gastos no médicos. Ni tú ni tu dependiente pueden incurrir en ningún gasto a nombre del plan o para ejercer los derechos del plan a continuación; específicamente, no se pueden deducir costos de la corte, de abogados u otros representantes de la recuperación del plan, sin el consentimiento por escrito previo del plan. Este derecho no se derogará por ninguna doctrina conocida como ‘doctrina de fondo’, ‘doctrina de fondo común’ o ‘doctrina de fondo de abogados’. El plan debe recuperar la cantidad completa de los beneficios provistos a continuación sin considerar ninguna reclamación de culpa tuya o de tu dependiente, debido a negligencia comparativa o lo contrario. En el evento de que tú o tu dependiente fracasen o se nieguen a honrar tus obligaciones a continuación, entonces el plan tiene el derecho de recuperar cualquier costo incurrido en hacer valer los términos aquí, incluyendo, pero sin limitarse a costos de abogado, litigación, del tribunal y otros gastos. El plan también tiene el derecho a contrarrestar la obligación de reembolso en contra de cualquier derecho a beneficios futuros hasta que hayas cumplido completamente con las obligaciones de reembolso a continuación, independientemente de cómo esos beneficios futuros se incurran. Al aceptar los beneficios bajo el plan, tú y tus dependientes están de acuerdo que el incumplimiento de los mismos causaría daños irreparables y sustanciales y que ningún remedio adecuado de la ley existe. Además, el plan tiene el derecho de invocar que dichos remedios equitativos según sea necesario para hacer valer los términos del plan, incluyendo pero no limitado a desempeño específico, restitución, la imposición de un embargo equitativo y/o fondo constructivo y medida cautelar.
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Continuar la cubierta Es la responsabilidad de tu empleador el dejarle saber a Triple-S cuando tu empleo termine. Tu cubierta actual terminará en el último día del mes en que ocurrió el evento que te hizo inelegible. Los empleados y/o sus dependientes elegibles pueden continuar la cubierta médica si ocurre una de las situaciones a continuación (siempre y cuando la cubierta esté efectiva en la fecha en que ocurra el evento):
■ Licencia médico familiar ■ Fallecimiento o incapacidad total ■ Divorcio ■ Cesantía de un dependiente cubierto ■ Retiro antes de ser elegible para Medicare ■ Veterano llamado a servicio activo ■ Licencia de la universidad Licencia médico familiar La licencia médico familiar le brinda a la facultad y personal tiempo libre sin paga hasta un total de 12 semanas. Esto es de acuerdo a la Ley Médico Familiar de 1993 (FMLA, por sus siglas en inglés). Asegúrate de comunicarte con ‘Organizational, Development and Employment Services’ en Cornell University o revisa la póliza de Recursos Humanos. Puedes continuar tu cubierta de salud existente durante FMLA, siempre y cuando continúes pagando tu parte de la prima de empleado. Si estás en FMLA sin paga (y no estás utilizando días por enfermedad acumulados o días de vacaciones) la Administración de Archivos de Recursos Humanos te facturará. Si decides terminar tu cubierta de salud al comienzo o durante tu FMLA, cuando regreses de tu licencia tienes el derecho de que se te reinstale el seguro con los mismos términos antes de tu licencia.
Cubierta de cónyuge/compañero consensual del mismo género y de dependiente después de tu fallecimiento En el evento de que un empleado activo o un retirado cubierto fallezca mientras esté cubierto bajo este plan, el cónyuge sobreviviente, compañero consensual del mismo género y cualquier dependiente elegible cubierto actual o futuro pueden continuar con la cubierta de salud hasta que el cónyuge se vuelva a casar, el compañero consensual del mismo género esté en otra relación consensual y/o los hijos elegibles ya no cualifiquen bajo las reglas de elegibilidad. La aportación de Cornell University continuará y se le facturará al cónyuge/compañero consensual cualquier aportación de empleado o retirado.
Incapacidad total Un empleado cubierto que cualifique para beneficios de incapacidad a largo plazo puede continuar con la cubierta en efecto al momento en que ocurra la incapacidad, hasta el período en que termine la incapacidad. Si la incapacidad termina, refiérete a la sección de COBRA. La aportación de Cornell Resumen Descriptivo del Plan para el Cuidado de la Salud
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University continuará durante el período de la licencia de incapacidad aprobada y al empleado se le facturará la aportación requerida. Si eres elegible para cubierta bajo Medicare, ya no eres elegible para permanecer activo en el plan de Triple-S. Tú y tus dependientes tendrán que transferir la cubierta al plan de retirados de Triple-S cuando seas elegible para Medicare. También es tu responsabilidad inscribirte en Medicare Parte A y B para asegurar la cubierta continuada bajo el plan de retirados de Triple-S. El plan de retirados de Triple-S tomará el beneficio de Medicare en consideración aunque no te inscribas. Si no te inscribes, entonces la porción que Medicare hubiese pagado será tu responsabilidad. Medicare puede imponer una penalidad si no te inscribes cuando eres elegible por primera vez.
Divorcio Si tú y tu cónyuge deciden divorciarse, o tú y tu compañero consensual del mismo género deciden terminar la relación, tú (y cualquier dependiente elegible) puedes continuar la cubierta. Sin embargo, tu excónyuge/compañero consensual del mismo género ya no podrá ser elegibles para continuar la cubierta bajo tu plan, pero se pueden inscribir en la continuación de cubierta de COBRA, administrada por Aetna. Tienes que llamar al Departamento de Recursos Humanos del Observatorio de Arecibo dentro de 60 días del divorcio o terminación de relación consensual del mismo género para completar un formulario y eliminar al dependiente de la cubierta. Además, tendrás que incluir la copia del decreto de divorcio (sólo la primera y última página) como evidencia. Los compañeros consensuales del mismo género tienen que completar el formulario de ‘Terminación de Relación Consensual del Mismo Género’.
Cubierta durante una cesantía Los empleados que ya no estén trabajando debido a una reducción de la fuerza laboral, continuarán recibiendo la aportación de Cornell University al costo de la cubierta de salud por hasta 12 meses, siempre y cuando se inscriban en la continuación de cubierta de COBRA, administrada por Aetna. Si eliges COBRA, la Unidad de Facturación Directa de COBRA de Aetna te facturará mensualmente por la porción del costo del empleado del plan de salud. Al finalizar los 12 meses, se te facturará la tarifa completa de COBRA por los seis meses restantes, por hasta un total de 18 meses de continuación de cubierta.
Cubierta al retirarte Tu cubierta se puede continuar en el retiro o te puedes inscribir en este plan si tienes al menos 55 años de edad cuando te retires con al menos 10 años de servicio elegible para beneficios. Si cancelas el plan de salud en cualquier momento, no te podrás volver a inscribir después. Si todavía no tienes 65 años de edad cuando te retires y por lo tanto, no eres elegible para Medicare, tienes la oportunidad de continuar la cubierta bajo este plan o inscribirte en la cubierta. Cuando cumplas los 65 años de edad, se te transferirá automáticamente al plan de retirados de Triple-S y te tienes que inscribir en Medicare Partes A y B. Si tú o tus dependientes inscritos no se inscriben en Medicare, entonces el plan tomará el beneficio de Medicare en consideración y la porción que Medicare hubiese pagado será tu responsabilidad. Medicare puede imponer una penalidad si no te inscribes cuando eres elegible por primera vez. Si tienes 65 años de edad o más cuando te retires y eres elegible para Medicare, tú y tus dependientes recibirán cubierta bajo el plan para retirados de Triple-S. Un empleado que se retire y no haya cumplido con los requisitos de elegibilidad de la cubierta médica para retirados, puede ser elegible para continuar la cubierta bajo COBRA. Si te retiras antes de cumplir los 65 años de edad y no estás inscrito en Medicare, puedes continuar la cubierta por hasta 18 meses o hasta que estés inscrito en Medicare (lo que ocurra primero). Tus dependientes elegibles también tienen la oportunidad de continuar la cubierta de salud según COBRA por un período que no se exceda de 36 meses de la fecha en que te retires.
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Veterano llamado a servicio activo Si estás en servicio activo militar por 31 días o menos, tú y tus dependientes continuarán cubiertos bajo el plan de Triple-S. Si estás en servicio activo militar por más de 31 días, estarás cubierto bajo el plan de salud militar, TriCare, una vez estés en servicio activo. Te tienes que comunicar con el Departamento de Recursos Humanos del Observatorio de Arecibo para cancelar tu cubierta de salud de Triple-S durante tu licencia militar aprobada. Si tienes dependientes cubiertos bajo el plan al momento en que se te llama a servicio activo, tus dependientes continuarán cubiertos y recibirán una aportación a la prima de Cornell University. Cornell University continuará la aportación hasta que regreses a trabajar, termines tu trabajo con Cornell University o dentro de cinco años, lo que sea primero. Si tu servicio militar dura cinco años y has mantenido la cubierta de tu familia continuamente, tus dependientes recibirán una notificación de continuación de cubierta de COBRA, según lo indica la ley federal. La cubierta de COBRA te otorga 18 meses adicionales de cubierta si acuerdas pagar la prima completa.
Cubierta durante una licencia de la universidad A los empleados que voluntariamente renuncien a sus puestos se les otorga una licencia de la universidad y son elegibles a continuar este plan bajo COBRA.
Ley de 1994 de los Derechos de los Servicios Uniformados y Reempleo (USERRA) La ley de 1994 de los Derechos de los Servicios Uniformados y Reempleo (USERRA, por sus siglas en inglés) establece requisitos para continuación de cubierta y reempleo en relación a una licencia de ausencia militar. Estos requisitos le aplican a la cubierta tuya y de tus dependientes. Licencia médico familiar de Puerto Rico La política de FMLA del empleador debe cumplir con cualquier ley de Puerto Rico que provea mayores derechos de familia o médicos a dichos provistos por la política de FMLA. Si tu licencia cualifica bajo FMLA y bajo una ley de Puerto Rico, recibirás un mayor beneficio.
Si el empleador cambia beneficios Si el empleador ofrece beneficios nuevos o cambia sus beneficios mientras estés en una licencia, eres elegible para los beneficios nuevos o cambiados, pero tus aportaciones a dichos beneficios pueden aumentar.
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Continuar tu cubierta para el cuidado de la salud bajo COBRA De acuerdo a la ley federal, a través de la Ley para la Reconciliación del Presupuesto General Consolidado de 1985 (COBRA, por sus siglas en inglés), tú, tú cónyuge/compañero consensual del mismo género e hijos elegibles pueden escoger extender tu cubierta para el cuidado de la salud, más allá de la fecha de terminación programada de tu beneficio. La continuación de cubierta de COBRA sólo está disponible después de ciertos ‘eventos cualificantes’ específicos y debe ser elegida dentro de 60 días del evento (o dentro de 60 días de haber sido notificado de los derechos bajo COBRA, si es más tarde). También hay requisitos de notificación importantes que pueden aplicar para que COBRA esté disponible. A ti y a tus dependientes se les permitirá continuar con la misma cubierta bajo la cual estuvieron cubiertos en el día antes de que ocurriera el evento cualificantes. Sólo un beneficiario cualificado (según lo define COBRA) puede elegir continuar la cubierta. Un beneficiario cualificado incluye una persona que estaba cubierta bajo el plan en el día en que ocurrió el evento cualificado. Cada beneficiario cualificado tiene su derecho individual de elegir o declinar la continuación de cubierta de COBRA aunque tú declines o no seas elegible para la continuación de cubierta bajo COBRA. Si eliges la continuación de cubierta bajo COBRA para ti, también puedes cubrir a tus dependientes aunque no se consideren beneficiarios cualificados bajo COBRA. Sin embargo, las cubiertas de dichas personas terminarán cuando termine tu continuación de cubierta bajo COBRA. Las secciones tituladas ‘Extensión de COBRA debido a un segundo evento cualificante’ y ‘Extensión de Medicare para tus dependientes’ no le aplican a estas personas.
Continuación de tu cubierta Si la cubierta para ti o tus dependientes cubiertos termina debido a tu terminación de empleo (que no sea por mala conducta) o una reducción en tus horas de empleo, entonces tú, tu cónyuge/compañero consensual del mismo género e hijos elegibles pueden escoger extender la cubierta en que estén inscritos en ese momento por un período limitado, hasta lo más temprano entre:
■ 18 meses desde la fecha en que tu cubierta estaba programada para terminar; ■ El último día del último período por el cual pagaste la prima requerida; ■ La fecha en que el plan se termine para todos los empleados de Cornell University/Observatorio de Arecibo;
■ La fecha en que estés cubierto por otros beneficios de salud bajo Medicare (después de tu fecha de elección de COBRA) u otro plan grupal de beneficios (excluyendo cubierta de salud militar) que no tenga una limitación por condiciones pre-existentes en los beneficios o para el cual puedes tener límites en la cubierta por condiciones pre-existentes anuladas (al certificar tu cubierta previa con el plan o de otra fuente); o
■ Cualquier razón por la cual el plan terminaría la cubierta de un participante o beneficiario que no esté recibiendo la continuación de cubierta bajo COBRA (ejemplo, fraude).
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En algunos casos, la continuación de COBRA puede estar disponible por un período más largo si tú o un dependiente cubierto está incapacitado para propósitos del Seguro Social (ver la sección de ‘Extensión de COBRA debido a incapacidad’). La continuación de COBRA para tu cónyuge/compañero consensual del mismo género y dependientes también se puede extender si hay un segundo evento cualificante (ver la sección ‘Extensión de COBRA debido a un segundo evento cualificante’).
Continuación de la cubierta de tu cónyuge/compañero consensual del mismo género Tu cónyuge/compañero consensual del mismo género puede extender la cubierta actual si la cubierta del cónyuge/compañero consensual del mismo género termina debido a uno de los siguientes eventos cualificantes:
■ Tu fallecimiento; o ■ Divorcio. En estos eventos, la cubierta extendida de tu cónyuge/compañero consensual del mismo género estará disponible por un período limitado y terminará cuando ocurra lo más temprano entre:
■ 36 meses desde la fecha en que su cubierta estaba programada para terminar; ■ El último día del último período para el cual se pagó la prima requerida; ■ La fecha en que el plan se termine para todos los empleados de Cornell University/Observatorio de Arecibo;
■ La fecha en que él o ella estén cubiertos bajo los beneficios de salud de Medicare (después de la fecha de elección de COBRA) u otro plan grupal de beneficios (excluyendo cubierta de salud militar) que no tenga una limitación por condiciones pre-existentes en los beneficios o para el cual pueda tener límites en la cubierta por condiciones pre-existentes anuladas (al certificar tu cubierta previa con el plan o de otra fuente); o
■ Cualquier razón por la cual el plan terminaría la cubierta de un participante o beneficiario que no esté recibiendo la continuación de cubierta bajo COBRA (ejemplo, fraude).
Continuación de la cubierta de tus hijos dependientes Tu hijo dependiente puede elegir extender la cubierta si tu hijo pierde la cubierta debido a uno de los siguientes eventos cualificantes:
■ Tu fallecimiento; ■ Tu divorcio; o ■ Tu hijo dependiente deja de ser un dependiente elegible bajo los términos del plan. En estos eventos, la cubierta extendida de tu hijo estará disponible por un período limitado y terminará en lo más temprano entre:
■ 36 meses desde la fecha en que su cubierta estaba programada para terminar; ■ El último día del último período para el cual se pagó la prima requerida;
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■ La fecha en que el plan se termine para todos los empleados de Cornell University/Observatorio de Arecibo;
■ La fecha en que él o ella estén cubiertos bajo los beneficios de salud de Medicare (después de la fecha de elección de COBRA) u otro plan grupal de beneficios (excluyendo cubierta de salud militar) que no tenga una limitación por condiciones pre-existentes en los beneficios o para el cual pueda tener límites en la cubierta por condiciones pre-existentes anuladas (al certificar tu cubierta previa con el plan o de otra fuente); o
■ Cualquier razón por la cual el plan terminaría la cubierta de un participante o beneficiario que no esté recibiendo la continuación de cubierta bajo COBRA (ejemplo, fraude).
Extensión de COBRA debido a incapacidad Si tú o un dependiente cubierto está incapacitado para propósitos del Seguro Social en cualquier momento antes del día 60 de la continuación de cubierta de COBRA y la incapacidad dura al menos hasta el final del período de continuación de cubierta de 18 meses, la cubierta de COBRA para ti y todos tus dependientes se puede extender por hasta un total de 29 meses desde la fecha en que tu cubierta estaba programada para terminar (o al momento en que Medicare sea efectivo, lo que ocurra primero). Para que la cubierta se extienda, se le debe notificar al Departamento de Recursos Humanos dentro de 60 días de la determinación del Seguro Social del estatus de incapacidad tuyo o de tu dependiente y antes de que termine el período de 18 meses. Si recibiste una determinación de estatus antes de que ocurra un evento cualificado (ejemplo, terminación de empleo o reducción en horas), le puedes proveer la notificación al Departamento de Recursos Humanos dentro de 60 días del evento cualificado. La opción para extender la cubierta más allá de los 18 meses está disponible para cada miembro de la familia individual y se puede elegir por otros miembros de la familia, aunque el miembro incapacitado de la familia escoja no extender la cubierta más allá de los 18 meses. El costo de la cubierta puede aumentar durante los 11 meses adicionales de cubierta. Si la Administración del Seguro Social determina que tú o un dependiente cubierto ya no está incapacitado, tienes que notificárselo al Departamento de Recursos Humanos dentro de 30 días de haber recibido la notificación de la Administración del Seguro Social. La extensión por incapacidad de 11 meses terminará para todos los beneficiarios cualificados en el primer día del mes que sea más de 30 días después de la fecha en que la Administración del Seguro Social tome la determinación final de que la persona incapacitada ya no está incapacitada. Todas las demás causas de terminación de cubierta listadas arriba también aplicarán al período de extensión de incapacidad.
Extensión de COBRA debido a un segundo evento cualificado Habrá una extensión de 18 meses adicionales de COBRA disponibles para el cónyuge/compañero consensual del mismo género o hijo dependiente que elija continuación de cubierta como resultado de tu terminación de empleo o reducción en horas de trabajo y subsiguientemente tengas un segundo evento cualificado durante los 18 meses de continuación de cubierta. La cantidad máxima de continuación de cubierta disponible cuando ocurre un segundo evento cualificado es 36 meses, incluyendo el período original de continuación de 18 meses. Para este propósito, un segundo evento cualificado puede incluir tu fallecimiento, divorcio o hijo dependiente deja de ser elegible para cubierta como dependiente bajo el plan. Estos eventos se pueden considerar segundos eventos cualificados sólo si hubiesen causado que la persona perdiera la cubierta si no hubiese ocurrido el primer evento cualificado.
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Extensión de Medicare para tus dependientes Cuando el evento cualificado es tu terminación de empleo o reducción de horas laborables y te inscribes en Medicare (Parte A, Parte B, o ambas) dentro de los 18 meses antes del evento cualificado, la continuación de cubierta de COBRA para tus dependientes durará por hasta 36 meses después de la fecha en que te inscribiste en Medicare. Tu continuación de cubierta bajo COBRA durará por hasta 18 meses desde la fecha de tu terminación de empleo o reducción en horas de trabajo.
Procedimientos para notificarle al plan de eventos cualificados, determinaciones de incapacidad y segundos eventos cualificados Si pierdes cubierta debido a terminación de empleo o reducción en tus horas de empleo o falleces o eres elegible para Medicare, tú y/o tus dependientes automáticamente recibirán información de la Unidad de Facturación Directa de COBRA de Aetna (1-800-429-9526), dentro de 44 días después de haber perdido la cubierta bajo el plan, en relación a la inscripción en la continuación de cubierta de COBRA. Para situaciones en las que tu cónyuge/compañero consensual del mismo género o hijo dependiente pierdan elegibilidad para la cubierta (pero tú no has perdido tu elegibilidad a la cubierta), es tu responsabilidad, la de tu cónyuge/compañero consensual del mismo género o la de tu hijo dependiente de iniciar a tiempo la continuación de cubierta de COBRA. Tienes que completar el formulario de inscripción para eliminar al dependiente inelegible; esto se considera un cambio de estatus familiar. Esto sirve como una notificación al plan de los siguientes eventos cualificados, los cuales se deben proveer dentro de 60 días de haber ocurrido el evento cualificado por los procedimientos descritos en esta sección:
■ Divorcio; o ■ Hijo dependiente deja de satisfacer los requisitos de elegibilidad bajo el plan. Si no se siguen estos procedimientos dentro del período requerido, a cualquier cónyuge/compañero consensual del mismo género o hijo dependiente que pierda la cubierta bajo el plan, no se le ofrecerá la opción de elegir la continuación de cubierta de COBRA. Además, para ser elegible para la extensión de continuación de cubierta de COBRA debido a un segundo evento cualificado o una determinación de la Administración del Seguro Social de que un beneficiario cualificado estuvo incapacitado en algún momento durante los primeros 60 días de la continuación de cubierta de COBRA, al beneficiario cualificado se le requiere notificarle a la Unidad de Facturación Directa de COBRA de Aetna sobre el segundo evento cualificado o de la determinación de incapacidad dentro de 60 días de que ocurra el segundo evento cualificado o la determinación de incapacidad (y antes de que expire el período original de la cubierta de COBRA) al seguir los procedimientos descritos en esta sección. Sin embargo, en relación a una determinación de incapacidad, si el beneficiario cualificado recibió una determinación de estatus de incapacitado antes de la ocurrencia del Segundo evento cualificado, la notificación se debe proveer dentro de 60 días del evento cualificado. Si estos procedimientos no se siguen dentro del período requerido, no se podrá extender el período original elegido de continuación de cubierta de COBRA.
Requisitos de inscripción y otra información importante Además de los requisitos de notificación descritos anteriormente, para poder participar en la continuación de cubierta de COBRA, tienes que elegir la cubierta dentro de 60 días del evento cualificado o dentro de 60 días de haber sido notificado de los derechos bajo COBRA (si fue después). Una vez te hayas inscrito en la continuación de cubierta de COBRA, si deseas descontinuar la cubierta antes del período máximo, debes comunicarte con la Unidad de Facturación Directa de COBRA de Aetna al 1-800-429-9526 para cancelar la cubierta.
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Si se hacen cambios a las disposiciones o costos de los planes mientras participes en COBRA, generalmente estos cambios te aplicarán a ti también. Una vez te inscribas en COBRA, puedes hacer cambios en la cubierta en el evento de un cambio de estatus cualificado (incluyendo añadir a un recién nacido o hijo recién adoptado a la cubierta existente inmediatamente). Si añades a dependientes mientras estás en la continuación de cubierta de COBRA, tu recién nacido o hijo dependiente adoptado es un beneficiario cualificado y puede continuar con la cubierta de COBRA por el período restante de la cubierta después de su terminación temprana de la cubierta de COBRA o debido a un segundo evento cualificado. Sin embargo, la cubierta de COBRA para tu cónyuge/compañero consensual del mismo género dependiente y cualquier otro dependiente que no sean tus hijos, terminará en la fecha en que tu cubierta de COBRA termine y no serán elegibles para un segundo evento cualificado. La notificación de elección de la cubierta de COBRA tendrá las personas elegibles a la continuación de cubierta de COBRA y te informará del costo. Si se requiere una notificación de elección por escrito, debe estar matasellada no más tarde de la fecha límite en la notificación de elección de COBRA. Si no haces la notificación apropiada antes de la fecha límite mostrada en la notificación, tú y tus dependientes perderán el derecho a elegir continuación de cubierta de COBRA. Si rechazas la continuación de cubierta de COBRA antes de la fecha límite, puedes cambiar tu opinión siempre y cuando entregues el formulario de elección completado antes de la fecha límite. En ese caso, tu cubierta de continuación de COBRA comenzará desde la fecha en que envíes el formulario de elección completado. Cada beneficiario cualificado tiene el derecho independiente de elegir continuación de cubierta de COBRA. La continuación de cubierta se puede elegir para sólo un beneficiario, para varios o para todos los beneficiarios cualificados. Los padres pueden elegir continuar la cubierta a nombre de sus hijos dependientes. Tú y tu cónyuge/compañero consensual del mismo género pueden elegir continuación de cubierta en nombre de todos los beneficiarios cualificados. No se requiere que elijas continuación de cubierta de COBRA para que tus dependientes puedan elegir continuación de cubierta de COBRA. La cubierta de COBRA tiene la intención de ser tu única cubierta. Si estás cubierto por beneficios de salud bajo Medicare u otro plan de beneficios que no tenga una limitación de condiciones pre-existentes en los beneficios (o para los cuales puedes tener límites en la cubierta por condiciones pre-existentes anuladas al certificar la cubierta previa con el plan u otra fuente), no puedes continuar la cubierta del plan bajo COBRA. La cubierta de COBRA no coordina con ningún otro plan médico, dental o de visión en el cual puedas estar inscrito.
Pagar la cubierta para el cuidado de la salud a través de COBRA Si escoges la continuación de cubierta de COBRA, generalmente pagas el costo completo de la cubierta que un empleado activo situado similarmente, además de un cargo administrativo de 2%. El costo durante la extensión de incapacidad de 11 meses no puede exceder el 150% del costo del plan de la cubierta de un empleado activo situado similarmente. Si tú sólo escoges la continuación de cubierta de COBRA, se te cobrará el 102% (ó 150%) del costo del empleado activo. Si tu cónyuge/compañero consensual del mismo género o un hijo dependiente sólo escoge la continuación de cubierta de COBRA, a él o ella se le cobrarán 102% (ó 150%) del costo del empleado activo. Si más de un beneficiario cualificado escoge COBRA, se les cobrará el 102% (ó 150%) del costo aplicable de la familia.
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Cuándo y cómo hacer los pagos de COBRA Primer pago para la continuación de cubierta de COBRA La Unidad de Facturación Directa de COBRA de Aetna administra COBRA. Triple-S permanece como tu administrador del plan para el cuidado de la salud. Si eliges continuación de cubierta de COBRA, no tienes que enviar ningún pago con el formulario de elección. Sin embargo, tienes que hacer tu primer pago dentro de 45 días calendario después de la fecha de tu elección. (Esta es la fecha que debe estar matasellada en tu notificación de elección si la envías por correo.) Si no haces tu primer pago durante los primeros 45 días, perderás todos los derechos de continuación de COBRA bajo el plan. Pagos subsiguientes Después de tu primer pago para COBRA, se te requerirá que hagas los pagos subsiguientes del costo requerido por cada mes adicional de cubierta. El pago se debe el primero de cada mes. Si haces un pago en o antes de la fecha límite, tu cubierta bajo el plan continuará por el período de la cubierta sin ninguna interrupción. Períodos de gracia para pagos subsiguientes Aunque los pagos subsiguientes se deben al primer día del mes, se te dará un período de gracia de 30 días después del primer día del período de cubierta para hacer cada pago mensual. Tu continuación de cubierta de COBRA se proveerá por cada período de cubierta, siempre y cuando el pago de ese período de cubierta se haga antes del período de paga. Sin embargo, si tu pago se recibe después de la fecha límite, tu cubierta bajo el plan se puede suspender por ese tiempo. Cualquier proveedor que se comunique con el plan para confirmar cubierta durante este tiempo se le podría informar que la cubierta está suspendida. Si el pago se recibe antes del período de gracia, tu cubierta se restablecerá al principio del período de cubierta. Esto significa que cualquier reclamación que sometas para beneficios mientras tu cubierta esté suspendida se puede denegar y tendría que volver a someterse una vez se reinstale la cubierta. Si no haces el pago antes del final del período de gracia de ese período de cubierta, perderás todos los derechos a la continuación de cubierta de COBRA.
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Tus derechos bajo HIPAA Obtener un certificado de cubierta de este plan Después que tu cubierta médica haya terminado, Triple-S o la Unidad de Facturación Directa de COBRA de Aetna, si aplica, te enviará un certificado de la cubierta que recibiste bajo el plan. Recibirás el certificado de cubierta cuando:
■ Tu cubierta termine; ■ Tu cubierta bajo COBRA termine; o ■ Pidas el certificado de cubierta (si haces la solicitud durante los primeros 24 meses después que haya terminado la cubierta). Si tienes un trabajo en el futuro, es posible que tengas que mostrarle a tu empleador nuevo tu certificado de cubierta. El certificado de cubierta puede reducir la duración de cualquier límite en relación a condiciones pre-existentes bajo el plan nuevo a un día por cada día de cubierta que tuviste anteriormente, sujeto a ciertos requisitos. Si vas a obtener cubierta individual, es posible que tengas que presentar el certificado de cubierta en ese momento. Para obtener un certificado de cubierta, comunícate con Triple-S o la Unidad de Facturación Directa de COBRA de Aetna.
Derechos de privacidad bajo HIPAA El Departamento de Salud y Servicios Humanos publicó una regulación final sobre la privacidad de la información de salud protegida en agosto de 2002 (la ‘regla de privacidad’). El plan cumple con la regla de privacidad. La regla de privacidad de HIPAA le aplica a la ‘información de salud protegida’, la cual se define por cualquier información de salud escrita, verbal o electrónica que cumpla con los siguientes tres requisitos:
■ La información se crea o recibe por un proveedor del cuidado de la salud, el plan o el empleador; ■ La información incluye identificadores específicos que te identifiquen a ti o se puedan utilizar para identificarte;
■ La información sea en relación a uno de los siguientes: ⎯ Proveer cuidado de la salud para ti; ⎯ Tu condición física o mental pasada, presente o futura; ⎯ El pago para tu cuidado de la salud pasado, presente o futuro.
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Notificación de prácticas de privacidad La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés) le requiere a Cornell University/Observatorio de Arecibo, que opera planes de salud auto asegurados y un plan dental auto asegurado (colectivamente el ‘plan de salud’) para sus empleados, a mantener la privacidad de la información de salud protegida y proveerles esta notificación de las prácticas de privacidad en relación a su plan para el cuidado de la salud. Esta sección detalla tus derechos en relación al uso de tu información. Las siguientes categorías describen las maneras en que el plan para el cuidado de la salud y sus proveedores contratados, Triple-S y la Unidad de Facturación Directa de COBRA de Aetna (colectivamente referidos en esta sección como los ‘proveedores del plan para el cuidado de la salud’) pueden utilizar y divulgar tu información de salud. Por cada categoría de usos y divulgaciones, te explicaremos lo que significan y presentaremos ejemplos. Sin embargo, todas las maneras que se permiten utilizar y divulgar la información estarán bajo una de las siguientes categorías. Funciones de pago Los proveedores del plan para el cuidado de la salud pueden utilizar o divulgar la información de salud tuya para determinar la elegibilidad para los planes de beneficios, obtener primas, facilitar el pago del tratamiento y servicio que recibas de proveedores del cuidado de la salud, determinar la responsabilidad del plan para beneficios y para coordinar beneficios. Por ejemplo, las funciones del plan pueden incluir revisar la necesidad médica de los servicios para el cuidado de la salud, determinar si un tratamiento en particular es experimental o investigativo o determinar si un tratamiento está cubierto bajo el plan. Asociados de negocios Hay algunos servicios provistos en nuestra organización mediante contratos con asociados de negocios. El ejemplo principal de esto es la relación de Cornell University con Aetna y Triple-S, que actualmente tienen un contrato con Cornell University para administrar diferentes partes de los planes para el cuidado de la salud. Los proveedores del plan para el cuidado de la salud, sin embargo, tendrán acceso a tu información de salud para llevar a cabo esas actividades. Requerimos que estos asociados de negocio salvaguarden tu información apropiadamente. Operaciones del plan para el cuidado de la salud Los proveedores del plan para el cuidado de la salud pueden utilizar y divulgar información de salud tuya para llevar a cabo actividades relacionadas al plan de salud. Por ejemplo, dichas actividades pueden incluir suscripciones, clasificación de primas y otras actividades relacionadas a la cubierta del plan; llevar a cabo evaluaciones de calidad y actividades de mejoramiento; someter reclamaciones para cubiertas de compensación; llevar a cabo o coordinar revisión médica, servicios legales, servicios de auditoría y programas de detección de fraude y abuso; y planificación de negocio, gerencia y administración general. Tratamiento Los proveedores del plan para el cuidado de la salud pueden utilizar o divulgarle información a médicos, dentistas, farmacias, hospitales u otros proveedores para el cuidado de la salud que te cuiden. Por ejemplo, los médicos pueden solicitar información médica de los proveedores para suplementar sus propios archivos. Los proveedores del plan para el cuidado de la salud también pueden enviar cierta información a médicos para la seguridad del paciente u otras razones relacionadas al tratamiento. Compensación laboral Los proveedores del plan para el cuidado de la salud también pueden compartir información para cumplir con las leyes de compensación laboral y otras leyes similares.
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Salud pública Según lo requiere la ley, a los proveedores del plan para el cuidado de la salud se les puede requerir divulgar tu información de salud a las autoridades de salud pública y para propósitos relacionados a: prevención o control de enfermedades, lesión o incapacidad; reportar abuso de niños o negligencia; reportar violencia doméstica; reportarle a la Administración de Alimentos y Drogas sobre problemas con productos y reacciones a medicamentos; y reportar exposición a enfermedades o infecciones. Actividades de descuido de salud Los proveedores del plan para el cuidado de la salud pueden divulgarle información médica a la agencia de descuido de salud para actividades autorizadas por la ley. Las actividades de descuidos de salud incluyen, por ejemplo, auditorías, investigaciones, inspecciones y licencias. Estas actividades son necesarias para que el gobierno observe la operación de programas del gobierno y el cumplimiento con las leyes de los derechos civiles. Demandas y disputas Si estás involucrado en una demanda o disputa, los proveedores del plan para el cuidado de la salud pueden divulgar información sobre ti en respuesta a una orden del tribunal o administrativa. Los proveedores del plan para el cuidado de la salud también pueden divulgar información médica de ti en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal por otra persona involucrada en la disputa, pero sólo si se han hecho los esfuerzos por la parte que solicita la información de decirte sobre la solicitud o para obtener y ordenar proteger la información solicitada. Cumplir con la ley Los proveedores del plan para el cuidado de la salud pueden divulgar tu información médica si un oficial de la ley lo pide en respuesta a una orden del tribunal, citación, orden judicial, u otro proceso similar; para las actividades militares, de seguridad nacional y de inteligencia. Jueces de instrucción, examinadores médicos y directores de funerales Los proveedores del plan para el cuidado de la salud pueden divulgar tu información médica a un juez de instrucción o examinador médico. Esto podría ser necesario, por ejemplo, para identificar a un difunto o determinar la causa de la muerte. Los proveedores del plan para el cuidado de la salud también les pueden compartir la información médica a directores de funerales, según sea necesario para llevar a cabo sus tareas. Mercadeo Los proveedores del plan para el cuidado de la salud se pueden comunicar contigo para darte información sobre beneficios relacionados a la salud y servicios que puedan ser de tu interés. Divulgaciones a nosotros Los proveedores del plan para el cuidado de la salud pueden divulgar tu información médica a Cornell University, como el auspiciador del plan, para propósitos de administrar beneficios bajo el plan para el cuidado de la salud. Otros usos de la información médica Otros usos y divulgaciones de la información médica no cubiertos por esta notificación o las leyes que nos aplican a nosotros sólo se harán con tu permiso escrito. Si nos provees permiso para utilizar o divulgar información médica tuya, puedes revocar dicho permiso, por escrito, en cualquier momento. Dicha revocación debe ser por escrito al proveedor del plan para el cuidado de la salud: Triple-S o la Unidad de Facturación Directa de COBRA de Aetna, a la dirección al final de esta sección, para que te provean el formulario apropiado. Si revocas tu permiso, ya no utilizaremos o divulgaremos tu información médica por las razones cubiertas en tu aprobación escrita. Tú entiendes que no podemos recuperar las divulgaciones que ya hayamos hecho con tu permiso o que son necesarias para obtener el pago para tu cuidado. Resumen Descriptivo del Plan para el Cuidado de la Salud
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Declaración de tus derechos de información de salud ■ Tienes el derecho a inspeccionar y sacar copias – Tienes el derecho a inspeccionar y sacar copias de la información de salud que cualquiera de los planes para el cuidado de la salud tenga en un ‘conjunto designado de archivos’ (‘designated record set’), archivos utilizados para hacer las inscripciones, pagos, adjudicación de reclamaciones, administración médica y otras decisiones. Este derecho no incluye: notas de psicoterapia bajo ningunas circunstancias; información recopilada para utilizar en un procedimiento judicial; o cierta información mantenida por laboratorios. Para poder inspeccionar y sacar copias de información médica que se pueda utilizar para tomar decisiones sobre ti, debes someter tu solicitud por escrito al proveedor del plan para el cuidado de la salud apropiado: Triple-S o la Unidad de Facturación Directa de COBRA de Aetna a la dirección al final de esta sección. Los proveedores del plan para el cuidado de la salud te pueden proveer el formulario necesario. Si solicitas una copia de la información, te pueden cobrar $0.75 por página, por los costos de sacar copias, envío y otros materiales asociados con tu solicitud. Los proveedores del plan para el cuidado de la salud pueden denegar tu solicitud para inspeccionar y sacar copias en ciertas circunstancias bien limitadas. Si se te deniega acceso a información médica, puedes solicitar por escrito que se revise la denegación y los detalles del procedimiento para dicha revisión se te proveerán en ese momento.
■ Derecho a enmendar – Si sientes que la información médica que uno de los proveedores del plan para el cuidado de la salud tienen sobre ti en un ‘conjunto designado de archivos’ está incorrecta o incompleta, puedes pedirle al proveedor del plan para el cuidado de la salud que enmiende la información. Tienes el derecho a solicitar una enmienda siempre y cuando la información la tengan los planes para el cuidado de la salud. Para solicitar una enmienda, tu solicitud se debe hacer por escrito y sometida al proveedor para el cuidado de la salud apropiado: Triple-S o la Unidad de Facturación Directa de COBRA de Aetna a la dirección al final de esta sección. Además, debes proveer la razón que evidencie tu solicitud. El proveedor del plan para el cuidado de la salud puede denegar tu solicitud de enmienda si no es por escrito o no incluye una razón que evidencie tu solicitud. Además, pueden denegar tu solicitud si pides enmendar información que:
⎯ No fue creada por el plan para el cuidado de la salud, a menos que la persona o entidad que creó la información ya no esté disponible para hacer la enmienda;
⎯ No sea parte de la información médica que tenga el plan para el cuidado de la salud; ⎯ No sea parte de la información que se te permite inspeccionar y sacar copias; o ⎯ Esté correcta y completa. ■ Derecho a explicación de divulgaciones – Tienes derecho a solicitar una ‘explicación de divulgaciones’. Esto es una lista de ciertas divulgaciones que los proveedores del plan para el cuidado de la salud puedan tener de información médica tuya. La lista no incluirá las divulgaciones hechas para tratamiento, pago o propósitos de operación del cuidado de la salud, divulgaciones a nuestros asociados de negocio o divulgaciones hechas según una autorización que tú firmaste. Además, el plan no incluirá en la lista información médica tuya que comprometa a la seguridad nacional. Para solicitar esta lista de explicación de divulgaciones, debes someter tu solicitud por escrito al proveedor para el cuidado de la salud apropiado: Triple-S o la Unidad de Facturación Directa de COBRA de Aetna a la dirección al final de esta sección. Tu solicitud debe indicar el período para el cual te preocupan las divulgaciones, no puede ser de más de seis años atrás y no puede incluir fechas antes del 14 de abril de 2003. Los proveedores del plan para el cuidado de la salud harán lo posible para honrar tu solicitud. Sin embargo, si haces más de una solicitud en un período de 12 meses te puede cobrar el costo de proveerte la lista.
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■ Derecho a solicitar restricciones – Tienes el derecho a solicitar restricciones o limitaciones en la información médica que el plan para el cuidado de la salud utilice o divulga sobre ti para tratamiento, reclamaciones de pago u operaciones del cuidado de la salud. También tienes el derecho de solicitar un límite en la información médica que el plan para el cuidado de la salud puede divulgar sobre ti a alguien involucrado en tu cuidado o el pago de tu cuidado, como un miembro familiar o amigo. Tu solicitud debe ser por escrito y sometida al proveedor para el cuidado de la salud apropiado: Triple-S o la Unidad de Facturación Directa de COBRA de Aetna a la dirección al final de esta sección.
■ A los planes para el cuidado de la salud no se les requiere estar de acuerdo con tu solicitud – Si el proveedor del plan para el cuidado de la salud no está de acuerdo con tu solicitud, cumplirán con tu solicitud a menos que la información se necesite para proveerte tratamiento de emergencia.
■ Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales – Tienes el derecho a solicitarle a los proveedores para el cuidado de la salud que se comuniquen contigo sobre temas médicos de ciertas maneras o en una localización específica. Por ejemplo, les puedes pedir a los proveedores del plan para el cuidado de la salud que sólo se comuniquen contigo en el trabajo o por correo. Para solicitar comunicaciones confidenciales, tienes que hacer tu solicitud por escrito al proveedor del plan para el cuidado de la salud apropiado. Ellos acomodarán todas las solicitudes que puedan acomodar razonablemente sin impedir los esfuerzos de tratamiento o pago. Tu solicitud debe especificar cómo o cuándo deseas que se comuniquen contigo.
■ Derecho a una copia en papel de esta notificación – Tienes derecho a recibir una copia en papel de esta notificación de HIPAA actualmente en efecto en cualquier momento. Sólo comunícate con el Oficial de Privacidad en: Director of Benefits, 130 Day Hall, Cornell University, Ithaca, NY 14853. También puedes obtener una copia de esta notificación en nuestro portal: www.ohr.cornell.edu.
Quejas Si crees que tus derechos de privacidad han sido violados, puedes hacer una queja con el Oficial de Privacidad a la dirección arriba o con el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Todas las quejas deben ser sometidas por escrito.
Cambios a la notificación de prácticas de privacidad Cornell University puede enmendar la notificación anterior de las prácticas de privacidad en cualquier momento en el futuro y puede hacer disposiciones nuevas efectivas para toda la información de salud que mantiene. Cornell University revisará prontamente la notificación y la distribuirá cuando haya cambios al material de la notificación. Hasta dicho momento, la ley requiere que los planes para el cuidado de la salud cumplan con la versión actual de esta notificación. Direcciones de los proveedores del plan para el cuidado de la salud: Aetna, Inc. PO Box 981109 El Paso, TX 79998-1109
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Pre-certificación Algunos estudios, exámenes de diagnóstico y procedimientos quirúrgicos requieren autorización (precertificación) de Triple-S. Se te notificará a ti, al cirujano u otro proveedor médico y a la instalación participante sobre procedimientos para los cuales se requiere pre-certificación. Triple-S puede requerir una segunda opinión médica de los médicos designados a cualquiera de los procedimientos para los cuales Triple-S considere necesario. Algunos objetivos de la pre-certificación son: (a) evaluar si el servicio es médicamente necesario, (b) evaluar si el lugar del servicio es adecuado, (c) verificar tu elegibilidad para el servicio y (d) evaluar si el servicio está disponible en Puerto Rico. Triple-S no será responsable del pago por estos servicios si se prestan o reciben sin la pre-certificación requerida. Algunos de los servicios para los cuales tu médico debe solicitar una pre-certificación de Triple-S, siempre y cuando la cubierta del plan los incluya, son:
■ Trasplantes de órgano y tejido; ■ Servicios en los Estados Unidos; ■ Osteotomía maxilar o mandibular. Para pre-certificaciones o si necesitas un servicio médico y tienes preguntas sobre si debe solicitar una pre-certificación, comunícate con Triple-S al 787-774-6060.
Procedimiento de pre-certificación En caso de que necesites pre-certificar un estudio o procedimiento:
■ En el caso de pre-certificación para procedimientos electivos, Triple-S tiene 15 días desde que reciban tu solicitud de pre-certificación para:
⎯ Notificarte de su determinación del beneficio; o ⎯ Solicitar información adicional. Tendrás hasta 45 días para proveer la información solicitada; ⎯ Informarte que necesitan más tiempo para tomar una decisión. La extensión puede ser hasta un máximo de 15 días adicionales. Pre-certificación en caso de emergencia Es posible que necesites que Triple-S considere tu solicitud de pre-certificación urgente. Esto puede ser debido a una condición de salud en la cual, de acuerdo a la opinión de tu médico, puede perjudicar tu vida, tu salud o capacidad de recuperar las funciones máximas o porque la espera de un proceso de precertificación no urgente te sometería a dolor que no se puede manejar adecuadamente sin el cuidado o tratamiento requerido. En dichos casos, tu médico debe certificar la urgencia de la pre-certificación verbalmente o por escrito.
■ Triple-S te debe notificar su decisión dentro de 72 horas de recibir tu solicitud;
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■ Si necesitan información adicional, te deben notificar 24 horas después de recibir tu solicitud; ■ Tú o tu representante tendrán 48 horas para someter la información solicitada desde la fecha en que recibiste la notificación;
■ Una vez Triple-S reciba la información adicional, te deben de contestar dentro de 48 horas. Acelerar apelaciones de pre-certificaciones denegadas en casos urgentes Si no estás de acuerdo con la determinación inicial de tu solicitud de pre-certificación, puedes solicitar una revisión acelerada. Tú o tu representante deben presentar los argumentos para evidenciar porqué crees que se te debe otorgar la pre-certificación bajo los términos del plan y proveer la evidencia adicional que Triple-S pueda solicitar. Triple-S te debe notificar su decisión dentro de 72 horas de recibir tu solicitud.
Derecho a nombrar un representante Tienes el derecho de nombrar a un representante para que actúe en tu nombre al solicitar la precertificación. El designar un representante debe cumplir con los siguientes criterios:
■ El nombre y número de contrato del empleado cubierto y cualquier otra persona cubierta que recibió beneficios;
■ Nombre, dirección y teléfono de la persona designada como representante autorizado y su relación con la persona cubierta;
■ Pre-certificación para la cual el representante se designó; ■ Fecha y firma cuando se otorgó la designación; y ■ Fecha de expiración de la designación. La persona cubierta es responsable de notificarle por escrito a Triple-S, si la designación se revocó antes de la fecha de expiración.
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Procedimiento de reclamaciones Las reclamaciones para gastos cubiertos bajo el plan las paga el administrador de reclamaciones.
Cómo someter reclamaciones para el beneficio de PAE Inspira es el administrador de reclamaciones para beneficios bajo el PAE. Comunícate con Inspira al 787-282-8256 ó al 787-282-6608 para información sobre cómo someter una reclamación para cualquier beneficio del PAE.
Cómo someter reclamaciones para un beneficio que no sea del PAE Los beneficios provistos bajo este plan se le pagarán al proveedor o profesional participante o directamente a la persona participante si se utilizó o recibieron los servicios en una instalación o proveedor no participante, aunque hayan sido provistos por proveedores participantes, se pagan a base de indemnificación, siempre y cuando se sometan todos los reportes y la evidencia requerida de Triple-S. Todas las reclamaciones se deben someter no más tarde de un año en que se recibió el servicio. Una vez la notificación de la reclamación se reciba, Triple-S le enviará a la persona participante el Formulario de Solicitud de Reembolso. Si no se provee el formulario dentro de 15 días de la notificación de la reclamación, Triple-S no podrá denegar la reclamación por el hecho de que no se sometió el formulario, siempre y cuando la persona participante presente su reclamación a tiempo junto con los documentos necesarios para procesarla. Para cuidado dentro de la red cubierto por un beneficio médico, de medicamentos por receta o dental, no se requiere que sometas una reclamación, debido a que tu proveedor participante la enviará por ti. Para todos los demás servicios cubiertos por dichos beneficios y recibidos fuera de la red, debes someter una reclamación para reembolso. Las reclamaciones para reembolso de los beneficios médicos, de medicamentos por receta o dentales se deben enviar a: Triple-S, Inc. P.O. Box 363628 San Juan, PR 00936-3628 Las reclamaciones deben incluir lo siguiente:
■ Nombre y número del contrato tuyo o de cualquier dependiente cubierto que recibió el servicio; ■ Fecha del servicio; ■ Diagnóstico; ■ Firma del proveedor de servicio; ■ Sello o membrete con el nombre del proveedor, dirección y especialidad; ■ Cantidad y descripción de los servicios recibidos; ■ Cantidad pagada;
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■ Razón para solicitar reembolso; ■ Para servicios psicológicos, se debe incluir una copia del referido del psiquiatra; ■ En caso de servicios de ambulancia, debes incluir la información de la distancia viajada, más la evidencia de la necesidad médica; y
■ Para servicios que requieren pre-certificación, incluir una copia de la pre-certificación. Para solicitar reembolso de los gastos cubiertos bajo el beneficio de medicamentos por receta, añade lo siguiente:
■ Nombre del medicamento; ■ Dosis diaria; ■ Número de la receta; ■ Cantidad dispensada; y ■ Código Nacional del Medicamento (NDC, por sus siglas en inglés). Para solicitar reembolso de servicios cubiertos por el beneficio dental, incluye:
■ El número del diente; y ■ Número de la superficie. Proceso de revisión de reclamaciones Los desacuerdos entre la elegibilidad para el beneficio o cantidades del beneficio pueden aumentar. Si Triple-S no puede resolver el desacuerdo, el empleador tiene procesos formales de apelación disponibles para el plan. Esta sección explica los pasos que se requiere que tomes para radicar una reclamación o apelación bajo la Ley de la Seguridad de Ingresos para el Retiro de 1974 (ERISA, por sus siglas en inglés). Elegibilidad o reclamaciones y apelaciones de beneficios Hay dos tipos de reclamaciones y apelaciones, según indicado en la tabla a continuación: Tipo de reclamación
Descripción
Elegibilidad y reclamaciones de inscripción
Una reclamación para participar o inscribirse en el plan o una opción de cubierta o para cambiar una elección para participar a mediados de año.
Reclamaciones y apelaciones de beneficios
Una reclamación bajo un beneficio específico bajo tu cubierta. Típicamente incluye tu solicitud inicial para beneficios.
Elegibilidad y reclamaciones de inscripción La elegibilidad y las reclamaciones de inscripción se determinan por el empleador, a su única discreción.
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Reclamaciones y apelaciones de beneficios Si tienes una reclamación que ha sido denegada por completo o en parte, tienes el derecho a saber porqué se hizo, de obtener copias de los documentos relacionados a la decisión, sin cargos, y de apelar cualquier denegación, todo dentro de ciertos períodos. Si tu reclamación es denegada, recibirás una explicación por escrito de las razones de la denegación. Tienes el derecho de que se revise tu reclamación y se vuelva a considerar. Los procedimientos para reclamaciones y apelaciones de beneficios varían, de acuerdo al tipo de servicio o beneficio solicitado. Las determinaciones de beneficios se hacen antes del servicio, concurrentes o después del servicio, según se describe a continuación. Cuando los servicios o beneficios son denegados, recibirás una descripción por escrito de la determinación adversa y puedes apelar dicha determinación. Los procedimientos de apelación están descritos a continuación, y en los documentos del plan, de la red de participación de proveedores y en las notificaciones de determinación. Todas las referencias a ‘ti’ o ‘tus’ en esta sección de reclamaciones y apelaciones también se refieren a tu representante autorizado o proveedor designado para actuar en tu nombre. Determinaciones antes del servicio Ciertos servicios requieren pre-certificación para que puedan estar cubiertos. Esta pre-certificación se llama una ‘determinación antes del servicio’. Este SPD describe quién es responsable de obtener esta pre-certificación. Cuando solicitas una determinación antes del servicio, Triple-S te notificará la determinación dentro de 15 días de haber recibido la solicitud. Sin embargo, si se necesita más tiempo debido a situaciones fuera del control de Triple-S, te notificarán dentro de 15 días de haber recibido la solicitud. Esta notificación incluirá la fecha en que se puede esperar una determinación, la cual no será más de 30 días de haber recibido la solicitud. Si se necesita más tiempo porque falta información de la solicitud, la notificación también especificará la información necesaria y se la debes proveer a Triple-S dentro de 45 días de haber recibido la notificación. El período de determinación se suspenderá en la fecha en que Triple-S envíe dicha notificación de la información que falta y el período de determinación comenzará nuevamente cuando respondas a la notificación. Si los períodos de notificación arriba (a) perjudicarían seriamente tu vida, salud o tu capacidad para recuperar la función máxima o (b) en la opinión de un proveedor con conocimiento de tu condición de salud, te causa dolor severo el cual no se puede manejar sin los servicios solicitados, Triple-S hará la determinación antes del servicio aceleradamente. El crítico de Triple-S, al consultar con el proveedor que te está tratando, decidirá si la determinación acelerada es necesaria. Triple-S te notificará de la determinación acelerada dentro de 72 horas después de haber recibido la solicitud. Sin embargo, si falta la información necesaria de la solicitud, Triple-S te notificará dentro de 24 horas después de haber recibido la solicitud para especificar la información que se necesita. Debes proveer la información especificada a Triple-S dentro de 48 horas de haber recibido la notificación. Triple-S te notificará de la determinación acelerada del beneficio dentro de 48 horas después que respondas a la notificación. Las determinaciones aceleradas se pueden proveer verbalmente, seguido de una notificación escrita o electrónica tres días después. Si no sigues los procedimientos de Triple-S para solicitar una determinación antes del servicio, Triple-S te notificará de la falta y describirá los procedimientos apropiados para enviarlas dentro de cinco días (ó 24 horas, si se requiere una determinación acelerada, según se describe anteriormente) después de haber recibido la solicitud. Esta notificación se puede proveer verbalmente, a menos que solicites notificación por escrito.
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Determinaciones concurrentes Cuando se te ha aprobado un tratamiento continuo y deseas extender la aprobación, debes solicitar la determinación concurrente al menos con 24 horas de anticipación antes de la expiración del período aprobado o el número de tratamientos. Cuando solicites dicha determinación, Triple-S te notificará la determinación dentro de 24 horas después de haber recibido la solicitud. Determinaciones después del servicio Cuando solicitas una determinación de reclamación después que los servicios se hayan prestado, Triple-S te notificará la determinación dentro de 30 días después de haber recibido la solicitud. Sin embargo, si se necesita más tiempo para tomar la determinación debido a situaciones más allá del control de Triple-S, te notificarán dentro de 30 días después de haber recibido la solicitud. Esta notificación incluirá la fecha en que se puede esperar la determinación, la cual no será más tarde de 45 días después de haber recibido la solicitud. Si se necesita más tiempo porque falta información necesaria de la solicitud, la notificación también especificará la información que se necesita y debes proveerle la información especificada a Triple-S dentro de 45 días después de recibir la notificación. El período de determinación se suspenderá en la fecha en que Triple-S envíe dicha notificación de que falta información y el período de determinación volverá a comenzar una vez respondas a la notificación. Notificación de determinación adversa Cada notificación de una determinación de un beneficio adversa se proveerá por escrito o electrónicamente e incluirá toda de la siguiente información que sea pertinente a la determinación:
■ La razón o razones específicas de la determinación adversa; ■ Referencia a las disposiciones específicas del plan en que se basó la determinación; ■ Una descripción de cualquier material o información adicional necesaria para perfeccionar la reclamación y una explicación de porqué dicho material o información es necesaria;
■ Una descripción de los procedimientos de revisión del plan y los límites de tiempo aplicables, incluyendo una declaración de tu derecho de radicar una acción civil bajo la Sección 502(a) de ERISA después de una determinación adversa de un beneficio en apelación;
■ Al solicitarlo y libre de cargos, una copia de cualquier regla interna, guía, protocolo o criterio similar en el que se contó para tomar la determinación adversa de tu reclamación;
■ Al solicitarlo y libre de cargos, una explicación de la opinión científica o clínica de una determinación a base de necesidad médica, un tratamiento experimental o exclusión o limitación similar; y
■ En el caso de una reclamación que involucre cuidado urgente, una descripción del proceso acelerado de revisión aplicable a dicha reclamación. Procedimiento de apelación Si no estás de acuerdo con la determinación de Triple-S de una solicitud para reembolso, una solicitud para pre-certificación o cualquier otra denegación de beneficios, puedes apelar la determinación al seguir el procedimiento a continuación. Puedes solicitar una revisión de la determinación por escrito, dentro de 180 días de la notificación de la determinación adversa. Para que se considere tu apelación, debes incluir:
■ El nombre de la persona cubierta que recibió los servicios que se están apelando;
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■ La fecha del servicio; ■ Número de servicios y descripción de los servicios recibidos; ■ El recibo original por cualquier cantidad pagada por el solicitante; ■ Facturas del proveedor; ■ Nombre y dirección del proveedor; ■ Evidencia de la pre-certificación otorgada y/o la certificación de necesidad médica, si cualquiera de estas se requirió para recibir el servicio;
■ Los formularios HCFA-1500 ó UB-92, debidamente completados por el proveedor; y ■ Una declaración escrita explicando porqué crees que la decisión de Triple-S sobre tu reclamación es incorrecta. También debes someter los comentarios, documentos, archivos o información sobre tu apelación. Debes enviar tu solicitud para apelación a: Triple-S, Inc. División de Servicio al Cliente P.O. Box 363628 San Juan, PR 00936-3628 Primer nivel de apelación Tu apelación se revisará y se tomará la decisión por alguien que no estuvo involucrado en la decisión inicial. Las apelaciones que involucren necesidad médica o si es apropiado clínicamente, se considerarán por un proveedor o un profesional de la salud. Triple-S te debe notificar de su decisión dentro de 15 días de haber recibido tu solicitud de apelación para un beneficio antes del servicio o de cuidado concurrente y dentro de 30 días de haber recibido tu solicitud de apelación para una determinación de beneficio después del servicio. Si se necesita más tiempo o información para tomar la determinación, Triple-S te notificará por escrito para solicitar una extensión de hasta 15 días calendario y para especificar cualquier información adicional que se necesite para completar la revisión. Puedes solicitar que se acelere el proceso de apelación si el tiempo del proceso perjudicaría seriamente tu vida, salud o capacidad para recuperar función máxima o en la opinión de tu proveedor, te causaría dolor severo que no se puede manejar sin los servicios solicitados. El crítico de Triple-S, en consulta con el proveedor que te está tratando, decidirá si la apelación acelerada es necesaria. Cuando se acelera una apelación, Triple-S responderá verbalmente con una decisión dentro de 72 horas y luego por escrito. Una vez Triple-S te notifique su decisión, tienes el derecho a solicitar que Triple-S divulgue los nombres y puestos de los oficiales o consultores que participaron en la evaluación de tu apelación, como también una explicación de los criterios en que basaron su decisión.
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Segundo nivel de apelación Si no estás de acuerdo con la decisión de Triple-S sobre tu apelación, tienes el derecho a solicitar una segunda revisión dentro de 60 días desde la fecha en que Triple-S te notificó su decisión en la primera apelación. Debes incluir con la segunda solicitud para revisión una copia de todos los documentos relacionados a tu primera apelación, una declaración explicando porqué crees que la decisión de tu primera apelación estaba incorrecta y evidencia adicional de tu acusación. Tu segunda apelación se evaluará por las personas que no intervinieron en la decisión de la primera apelación y no son subordinados de las personas que tomaron la decisión de tu primera apelación. La decisión previa de Triple-S no se considerará. Tienes el derecho a solicitarle a Triple-S que divulgue los nombres y puestos de los oficiales que evaluaron tu segunda apelación, como también una explicación del criterio en que basaron su decisión. Para apelaciones que involucren necesidad médica o si es clínicamente adecuado, se consultará con al menos un proveedor en la misma especialidad o similar, a la especialidad considerada. Triple-S estará de acuerdo por escrito que recibió tu solicitud. Para determinaciones antes del servicio y de cuidado concurrente, Triple-S te debe enviar su decisión de la segunda apelación dentro de 15 días de la fecha en que recibió tu solicitud para apelación y para reclamaciones después del servicio, Triple-S te debe dar su respuesta dentro de 30 días de la fecha en que recibió tu solicitud para apelación. Si se necesita más tiempo o información para tomar la determinación, Triple-S te notificará por escrito para solicitar una extensión de hasta 15 días calendarios y para especificar cualquier información adicional para completar la revisión. Puedes solicitar que se acelere el proceso de apelación si el tiempo del proceso perjudicaría seriamente tu vida, salud o capacidad para recuperar función máxima o en la opinión de tu proveedor, te causaría dolor severo que no se puede manejar sin los servicios solicitados. El crítico de Triple-S, en consulta con el proveedor que te está tratando, decidirá si la apelación acelerada es necesaria. Cuando se acelera una apelación, Triple-S responderá verbalmente con una decisión dentro de 72 horas y luego por escrito. Notificación de una determinación de beneficio en apelación Cada notificación de una determinación en apelación se proveerá por escrito o electrónicamente y si es una determinación adversa, incluirá:
■ La razón o razones específicas por la determinación adversa; ■ Referencia a las disposiciones específicas del plan en que se basó la determinación; ■ Una declaración de que tienes derecho a recibir, si lo solicitas y libre de cargos, acceso razonable a y copias de todos los documentos, archivos y otra información relevante, según se define a continuación;
■ Un estado describiendo cualquier procedimiento de apelación voluntario ofrecido por el plan y tu derecho a radicar acción bajo la Sección 502(a) de ERISA;
■ Al solicitarlo y libre de cargos, una copia de cualquier regla interna, guía, protocolo u otro criterio similar en que se contó para tomar la determinación adversa sobre tu apelación; y
■ Al solicitarlo y libre de cargos, una explicación de la opinión científica o clínica de una determinación a base de necesidad médica, un tratamiento experimental o exclusión o limitación similar. Tu plan puede tener otras opciones de resolución de disputas como alternativas voluntarias, como mediación. Una manera para averiguar qué está disponible, es comunicarte con tu oficina local del Departamento del Trabajo de Estados Unidos. También te puedes comunicar con el administrador del plan. Resumen Descriptivo del Plan para el Cuidado de la Salud
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Información relevante La información relevante para el proceso de reclamación y apelación es cualquier documento, archivo u otra información que:
■ Se contó para tomar la determinación del beneficio; ■ Se sometió, consideró o generó en el curso de tomar la determinación del beneficio, sin tomar en consideración dicho documento, archivo u otra información en que se contó para tomar la primera determinación del beneficio;
■ Demuestra cumplimiento con el proceso administrativo y garantías requeridas por la ley federal para tomar la determinación del beneficio; o
■ Constituye una declaración de política o guía con respecto al plan sobre la opción denegada de tratamiento o beneficio para tu diagnóstico, sin tomar en consideración si dicho consejo o declaración se contó para tomar la determinación del beneficio. Acción legal Si no estás satisfecho con la segunda decisión, tienes el derecho a buscar consejos legales y comenzar una acción legal bajo la Sección 502(a) de la Ley para la Seguridad de Ingresos en el Retiro (ERISA, por sus siglas en inglés). Se requiere que pases por todos los procesos administrativos aquí descritos antes de ir al tribunal con tu reclamación.
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Información administrativa El plan descrito en este Resumen Descriptivo del Plan es el plan para el cuidado de la salud de Cornell University/Observatorio de Arecibo. Incluye los beneficios médicos, medicamentos por receta y beneficios dentales y acceso al Programa de Asistencia al Empleado. En esta sección, encontrarás información sobre el plan y las personas responsables por su operación.
Nombre del plan El nombre oficial del plan descrito en este SPD es el Plan para el cuidado de la salud de Cornell University/Observatorio de Arecibo. Utiliza este nombre si necesitas corresponder con una agencia del gobierno sobre el plan.
Empleador y auspiciador del plan Cornell University/Observatorio de Arecibo HC 3 Box 53995 Arecibo, PR 00612
Administrador del plan El administrador del plan es Cornell University, con quien te puedes comunicar a la siguiente dirección y teléfono: Vice Presidente, Recursos Humanos Cornell University 130 Day Hall Ithaca, NY 14853 607-255-3936 El administrador del plan determina la elegibilidad para participación de empleados y dependientes.
Administrador de reclamaciones Triple-S es responsable de administrar e interpretar el plan, incluyendo los beneficios de medicamentos por receta y dentales, y de tomar decisiones finales sobre gastos de reclamaciones. Cornell University, como el administrador del plan, determina la elegibilidad de empleados y dependientes participantes. El administrador de reclamaciones del plan es: Triple-S Inc. P.O. Box 363628 San Juan, PR 00936-3628 787-774-6060 Inspira es el administrador de reclamaciones del PAE. Te puedes comunicar con Inspira al 787-282-8256 ó al 787-282-6608.
Número de grupo El número de grupo que Triple-S le asignó al plan es 1-13130.
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Financiamiento y fuente de aportaciones Tú y Cornell University comparten el costo del plan. Los beneficios bajo el plan están auto asegurados y financiados mediante aportaciones de empleados y del empleador. Los beneficios se pagan de activos generales del empleador.
Número de identificación patronal El número de identificación patronal es 15-0532082. Si necesitas corresponder con una agencia del gobierno sobre el plan, utiliza este número junto con el nombre del plan y el nombre del empleador, Cornell University/Observatorio de Arecibo.
Número del plan El número del plan es 514.
Tipo de plan Bajo ERISA, el plan se considera un plan de beneficio de bienestar auspiciado por el empleador, sujeto a los requisitos de reportes y divulgación de esta ley.
Año del plan El año del plan es del 1 de enero al 31 de diciembre.
Tipo de administración El plan es administrado por Cornell University, como el administrador del plan. El administrador del plan tiene la autoridad completa discrecional para interpretar el plan de acuerdo a sus términos y las disposiciones de ERISA y de determinar la elegibilidad bajo el plan. El Administrador del Plan delegó esta autoridad para el proceso de administración de reclamaciones a Triple-S (e Inspira, para el PAE). Los beneficios bajo el plan sólo se pagan si Triple-S (o Inspira) deciden a su discreción que el solicitante tiene derecho a ellos. Las decisiones del administrador de reclamaciones son finales y vinculantes en todas las partes a la medida permitida bajo la ley aplicable, a menos que el participante o beneficiario luego pruebe que la decisión del administrador de reclamaciones fue un abuso de discreción de administración.
Agente para servicios de procesos legales Los procesos legales se le pueden enviar al administrador del plan a la siguiente dirección: Vice Presidente, Recursos Humanos Cornell University 130 Day Hall Ithaca, NY 14853 607-255-3936
Los documentos del plan prevalecerán El Resumen Descriptivo del Plan es un resumen de ciertos beneficios y programas de ERISA y que no son de ERISA ofrecidos por Cornell University/Observatorio de Arecibo. En el evento de cualquier inconsistencia entre este resumen descriptivo del plan y los términos del plan, los términos del plan prevalecerán. Si hubiese alguna diferencia entre la versión en ingles de este SPD y la traducción en español; la versión en inglés prevalecerá.
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Derechos bajo ERISA La Ley para la Seguridad de Ingresos para el Retiro de 1974, según enmendada (ERISA) garantiza ciertos derechos y protección a los participantes de planes de beneficios y ciertas otras personas. La ley y las regulaciones federales requieren que se incluya esta sección de ‘Derechos bajo ERISA’ en el Resumen Descriptivo del Plan. Para propósitos de esta declaración de derechos de ERISA solamente, los términos ‘tú’ y ‘tus dependientes’ se refieren a empleados y dependientes cubiertos que tienen dichos derechos y protecciones bajo ERISA; y las referencias al plan significan el plan para el cuidado de la salud de Cornell University/Observatorio de Arecibo. ERISA provee que todos los participantes del plan tienen el derecho a:
Recibir información sobre tu plan y beneficios Puedes examinar, sin cargos, en la oficina del administrador del plan y en otras localidades específicas, como lugares de trabajo, todos los documentos que gobiernan el plan, incluyendo contratos de seguro, acuerdos de convenio colectivo y una copia del último reporte anual (Formulario Serie 5500) radicado por el plan en el Departamento del Trabajo de los Estados Unidos y disponible en la Administración de Seguridad de Beneficios de Empleados. También puedes preguntarle a un supervisor en dónde están las copias de los documentos disponibles. Puedes obtener, si lo solicitas por escrito al administrador del plan, copias de los documentos que gobiernan el plan, incluyendo contratos de seguro y acuerdos de convenio colectivo y una copia del último reporte anual (Formulario Serie 5500) y un Resumen Descriptivo del Plan actualizado del plan. El administrador te puede cobrar un costo razonable por las copias. Tienes el derecho a recibir un resumen del reporte financiero anual del plan. El administrador del plan se le requiere por ley que le provea a cada participante una copia de este resumen financiero anual.
Continuar la cubierta del programa grupal de salud Tú o tus dependientes tienen derecho a continuar la cubierta del cuidado de la salud bajo el plan si hay una pérdida de cubierta bajo el plan como resultado de un evento cualificado. Tú y tus dependientes pueden tener que pagar por dicha cubierta. Revisa este SPD y los documentos que gobiernan al plan sobre las reglas para continuación de cubierta de COBRA.
Acciones prudentes por los fiduciarios del plan Además de crear derechos para los participantes del plan, ERISA impone tareas sobre las personas responsables de la operación de un plan de beneficios de empleados. Las personas que operan tu plan, llamados ‘fiduciarios’ del plan, tienen la tarea de hacerlo prudentemente y en tu interés y en el de los demás participantes del plan y beneficiarios. Nadie, incluyendo a tu empleador, tu unión o cualquier otra persona, te puede despedir o de otra manera discriminar en contra de ti de cualquier manera para prevenir que obtengas un beneficio de bienestar o ejerzas tus derechos bajo ERISA.
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Has valer tus derechos Cuando eres elegible para pagos del plan, debes seguir los pasos apropiados para hacer una reclamación. Si tu reclamación para un beneficio de bienestar es denegada o ignorada, por completo o en parte, tienes el derecho a saber porqué esto se hizo, de obtener copias de los documentos relacionados a la decisión, sin cargos, y de apelar cualquier denegación, todo dentro de períodos específicos. Bajo ERISA, hay varios pasos que puedes tomar para ejercer los derechos mencionados previamente. Por ejemplo, si solicitas una copia de los documentos del plan o el último reporte anual del plan y no los recibes dentro de 30 días, puedes presentar una demanda en una corte federal. En dicho caso, la corte puede requerir que el administrador del plan provea los materiales y te pague hasta $110 por día hasta que recibas los materiales, a menos que los materiales no se hayan enviado por razones más allá del control del administrador. Si tienes una reclamación de beneficios la cual fue denegada o ignorada, completa o parcialmente, puedes presentar una demanda en el tribunal estatal o federal. Además, si no estás de acuerdo con la decisión del plan o falta de decisión sobre el estatus cualificado de una orden de sostenimiento médico para hijos, puedes demandar en un tribunal federal. Si sucediera que los fiduciarios del plan malversan el dinero del plan o si se te discrimina por hacer valer tus derechos, puedes buscar ayuda del Departamento del Trabajo de los Estados Unidos o puedes presentar una demanda en el tribunal federal. El tribunal decidirá quién debe pagar los costos del tribunal y los gastos legales. Si eres exitoso el tribunal puede ordenarle a la persona que demandaste que pague dichos costos y gastos. Si pierdes, el tribunal puede ordenarte a pagar estos costos y gastos, por ejemplo, si encuentran que tu reclamación es frívola.
Asistencia con tus preguntas Si tienes alguna pregunta sobre tu plan, comunícate con el administrador del plan. Si tienes alguna pregunta sobre esta declaración o sobre tus derechos bajo ERISA, o si necesitas ayuda para obtener documentos del administrador del plan, comunícate con la oficina más cercana de la Administración de Seguridad de Beneficios de Empleados, Departamento del Trabajo de los Estados Unidos, incluido en tu directorio telefónico o escríbele a: División de Asistencia y Preguntas Técnicas Administración de Seguridad de Beneficios de Empleados Departamento del Trabajo de Estados Unidos 200 Constitution Avenue N.W. Washington, DC 20210 También puedes obtener ciertas publicaciones sobre tus derechos y responsabilidades bajo ERISA al llamar a la línea directa de la Administración de Seguridad de Beneficios de Empleados.
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Glosario A continuación algunos términos que debes conocer sobre tus beneficios del plan. Asignación de beneficios – Proceso utilizado cuando cirujanos, hospitales no participantes e instalaciones de Blue Cross and Blue Shield fuera de Puerto Rico aceptan la obligación de darle los servicios necesarios a una persona, facturando directamente a Triple-S, de acuerdo al cargo razonable del área en que se prestan los servicios. Cargos razonables y acostumbrados (R&C, por sus siglas en inglés) – El cargo por un beneficio cubierto el cual determina el plan que es el nivel de cargo prevaleciente por el servicio o suministro en el área geográfica en que se prestó. El plan puede tomar en consideración factores como complejidad, nivel de destreza necesario, tipo o especialidad del proveedor, gama de servicios provistos por una instalación y el cargo prevaleciente en otras áreas al determinar el cargo razonable y acostumbrado por un servicio o suministro que es usual o no provisto frecuentemente en el área o es sólo provisto por un número pequeño de proveedores en esa área. Coaseguro – La cantidad de un gasto médico cubierto que tú y el plan comparten, además de cualquier deducible que aplique para gastos médicos mayores. La tarifa del coaseguro usualmente se expresa como un por ciento. La cantidad en dólares del coaseguro cada año para los gastos médicos mayores está limitada por el máximo por desembolso. Una vez alcances el máximo por desembolso de los gastos médicos mayores, el plan pagará el 100% del costo de los servicios cubiertos elegibles. Coordinación de beneficios – Los beneficios del plan se coordinarán con los servicios de salud provistos por cualquier otro plan que cubra al participante que está reclamando beneficios. Copago – La tarifa fija que pagas por ciertos servicios para proveedores dentro de la red. Deducible – La cantidad que debes pagar por gastos elegibles cada año calendario antes de que el plan pague cualquier beneficio bajo gastos médicos mayores. La cantidad de tu deducible depende de tu nivel de participación, por ejemplo, si tienes cubierta individual o familiar. Dentro de la red – Un proveedor dentro de la red está bajo contrato con el plan para proveer servicios. Los proveedores dentro de la red pueden incluir médicos, hospitales, especialistas, farmacias y otros proveedores de servicio designados. En una Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), recibes un nivel mayor de beneficios cuando utilizas médicos y hospitales de su red. Exclusiones – Condiciones o circunstancias específicas en que el plan no proveerá beneficios. Fuera de la red – El visitar a proveedores del cuidado de la salud que no tienen contrato con el plan para proveer servicios. Si estás inscrito en el plan, puedes visitar a un proveedor fuera de la red para beneficios cubiertos, pero pagarás costos adicionales en deducibles y coaseguros y estarás sujeto a máximos de beneficio y de por vida. Gastos elegibles – Esta es la tarifa prenegociada, contratada, al utilizar proveedores dentro de la red o los cargos razonables y acostumbrados (R&C, por sus siglas en inglés) cuando utilizas proveedores fuera de la red fuera de Puerto Rico, por servicios médicos y suministros utilizados para diagnosticar y tratar una enfermedad o lesión y otros gastos, según descrito por el plan.
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Gastos médicos mayores – Los gastos médicos mayores cubren los servicios que no están cubiertos por tu cubierta médica básica o servicios recibidos fuera de la red PPO del plan. Cuando recibes un servicio, tendrás que pagar el costo completo del servicio y luego someter un formulario de reclamación a Triple-S para recibir el reembolso. Los reembolsos de los gastos médicos mayores se te pagarán directamente a ti, después de satisfacer el deducible anual. Máximo por desembolso – La cantidad máxima que hubieses pagado en un año calendario para servicios médicos elegibles bajo gastos médicos mayores, incluyendo tu deducible y coaseguro, antes de que el plan pague el 100% de los gastos elegibles adicionales incurridos durante el resto del año calendario. El plan tiene un máximo por desembolso individual y familiar. Una vez los gastos combinados de todos los miembros de la familia cubiertos lleguen al máximo familiar en un año calendario, el plan pagará el 100% de los gastos elegibles por todos los miembros de la familia cubierto por el resto de ese año calendario. Plan Blue Cross – Concesionario independiente de la Asociación de Blue Plans (Blue Cross/Blue Shield). Plan Blue Shield – Concesionario independiente de la Asociación de Blue Plans (Blue Cross/Blue Shield). Pre-certificación – Una revisión llevada a cabo por el plan para determinar la necesidad médica y si el servicio que tiene que ser provisto cumple con la definición de gasto elegible antes de que seas admitido al hospital o instalación de tratamiento o antes de que obtengas ciertos exámenes ambulatorios y procedimientos. Te ayuda a recibir el cuidado más apropiado al nivel mayor de reembolso bajo el plan. Programa BlueCard – Triple-S es un concesionario independiente de la Asociación de Blue Cross and Blue Shield. Al igual que en otros planes de Blue Cross and Blue Shield, Triple-S participa en un programa llamado BlueCard Program. Cuando se reciben servicios fuera del área de Puerto Rico y las reclamaciones por dichos servicios se procesan por el BlueCard Program, la cantidad (coaseguro, copago o deducible) pagada por estos servicios, se determinará a base de la cantidad menor entre la cantidad facturada por los servicios cubiertos o la cantidad o tarifa negociada que Triple-S recibe del plan de Blue Cross o Blue Shield del área en que la persona reciba el servicio. En muchos casos, la tarifa negociada es una cantidad fija que se podría estimar a base del ajuste de los pagos totales estimados por acuerdos u otros acuerdos entre el plan de Blue Cross o Blue Shield del área con todos o uno o más de sus proveedores participantes. La persona puede identificar instalaciones participantes del BlueCard Program, a través del portal www.bcbsa.com o al llamar a los Centros de Servicio al Cliente en los teléfonos localizados al dorso de la tarjeta de Blue Cross and Blue Shield. Proveedor – Cualquier persona licenciada (médico, enfermera o dentista) o institución (hospital, clínica o laboratorio) que provea cuidado médico. Servicios médicamente necesarios – Servicios suministrados por un médico participante, grupo de médicos o proveedor para ayudar o restablecer la salud y que son determinantes y provistos de acuerdo a los estándares de la buena práctica de medicina.
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