Repercusión De La Analgesia Epidural En el Test De Apgar del Neonato

2013 RevistaEnfermeríaCyL

ISSN 1989-3884

Repercusión De La Analgesia Epidural En el Test De Apgar del Neonato María Asunción Rojo Escribano. Profesora Asociada de la Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia de Salamanca. Coordinadora de la Unidad Docente de Enfermería Obstétrico- Ginecológica (Matronas) del Complejo Asistencial de Salamanca. (CAUSA). RESUMEN: La analgesia epidural y diversas variables obstétricas-fetales, repercuten sobre la tasa de partos eutócicos y distócicos. Se hace un estudio retrospectivo observacional que incluye a todas las gestantes que ingresan en el paritorio para finalizar la gestación, durante tres años consecutivo. Se recogieron las siguientes parámetros: edad, administración de la analgesia epidural (si/no), tipo de parto: Eutócico-Instrumental (Fórceps y Ventosas). Se analiza si existe una asociación entre el Test de Apgar del neonato y la administración o no de la analgesia epidural, a pesar de los estudios publicados no existe un consenso sobre estos efectos colaterales de la analgesia epidural. La mayor parte de estos estudios son contradictorios en múltiples aspecto, llegando a la conclusión que es cuatro veces más probable tener un parto distócico con analgesia epidural que sin ella. PALABRAS CLAVES: Apgar, epidural, eutócico, distócico, ventosa, fórceps.

ABSTRACT: Epidural analgesia and various obstetric and fetal variables, impact on the rate of normal deliveries and dystocia. It is a retrospective observational study including all pregnant women admitted to the labour room to end the pregnancy for three consecutive years from 2009 to 2011. I collected data included age, administration of epidural analgesia (yes / no), type of delivery: eutocic-Instrumental (forceps and suction). It was studied whether there is an association between Apgar score and neonatal administration of analgesia or epidural, despite the literature there is no consensus about these side effects of epidural analgesia. Most of these studies are contradictory in many aspects, We are concluding that it is four times more likely to have an epidural analgesia dystocia without it. KEY WORDS: Apgar, epidural, eutócico, distócico, suction cup, forceps.

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INTRODUCCIÓN La analgesia epidural (extradural o peridural) el bloqueo de la conducción de la información dolorosa obtenido mediante el empleo de substancias analgésicas de distintos tipos, introducidas, por medio de agujas o catéteres, cuyo extremo distal se aloja en el llamado espacio epidural es una técnica de analgesia regional, de acción segmentaría, metamérica, que puede extenderse más o menos en función del fármaco y de las dosis empleadas de éste (1). Una de las mayores preocupaciones de la Humanidad ha sido aliviar el dolor que se puede presentar, a causa de fenómenos internos o externos, con intensidad y duración variables, de forma aguda o crónica y cuyo mejor exponente es el dolor que padece la mujer durante el parto (2) . La mayoría de las gestantes experimentan dolor durante la progresión del trabajo de parto de evolución normal. No hay evidencia de que el dolor de parto sea beneficioso para la madre o el feto, por el contrario, el dolor, el miedo y la ansiedad desencadenan una serie de respuestas que pueden producir efectos nocivos sobre la madre y el feto por lo que el alivio del dolor está plenamente justificado (3). En los últimos años, han ocurrido impresionantes progresos en la asistencia de la gestante, así como del neonato, y no sería exagerado señalar que han sido más importantes que los realizados en toda la historia de la Obstetricia. Junto con esta mejoría, ha habido un incremento semejante en la calidad de la analgesia con la que se trata a la gestante durante el trabajo de parto y la expulsión. La práctica de administrar fármacos hasta el punto de la amnesia y la inconsciencia que origina notable depresión en el neonato, ha sido sustituida en gran medida por el empleo racional de la analgesia regional, particularmente por el bloqueo epidural lumbar1. En la actualidad, es conocido que la analgesia epidural estabiliza la fisiología materna durante el trabajo de parto mediante mecanismos que incluyen: disminución del consumo de oxigeno, aumento de la PO2, ventilación normal, menor acidosis, menor secreción de catecolaminas, todas ellas favorecedoras del medio intrauterino. De igual forma, son varios los efectos que sobre el recién nacido realiza la analgesia en el trabajo de parto: menor riesgo de trauma para el neonato dado por la relajación del periné, no se acompaña de riesgos potenciales fetales frecuentes con la analgesia intravenosa, como disminución de la variabilidad latido a latido de la frecuencia cardiaca fetal y depresión neonatal, mejora el riego sanguíneo intravelloso al disminuir la resistencia vascular úteroplacentaria y aumenta la oxigenación fetal intrauterina 3. La evaluación clínica del estado del neonato se realiza habitualmente por el sistema de puntuación del test de Apgar, y desde el punto de vista bioquímico por la medición del estado ácido-básico de la sangre del cordón

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umbilical. Ambos, son extremadamente útiles para detectar la depresión manifiesta de origen farmacológico, el traumatismo perinatal y la asfixia neonatal.

Si bien esta técnica ha sido ampliamente estudiada en cuanto a lo relacionado con sus efectos sobre la gestante, han sido relativamente pocos los estudios respecto a sus posibles consecuencias sobre el feto y el recién nacido. Los anestésicos locales y los narcóticos, constituyen dos grandes técnicas para el alivio del dolor durante el trabajo de parto, y aunque ambos grupos de drogas han demostrado tener innegables ventajas que los hacen de gran utilidad en Obstetricia, no están exentos de riesgos y efectos adversos sobre el recién nacido. Surge así nuestro interés en la investigación sobre los efectos de la analgesia obstétrica en el neonato, tema de vital importancia para poder brindar mejor atención al binomio madre -feto. Fue objetivo de esta investigación evaluar en el recién nacido la repercusión de la analgesia durante trabajo de parto sobre su función neurológica y su posible relación con la forma de terminación del parto. Objetivos generales • Evaluar en el recién nacido la repercusión de la analgesia epidural durante el trabajo de parto. Objetivos específicos • Evaluar el estado de los recién nacidos según el puntaje de Apgar al minuto y a los 5 minutos del nacimiento en cada grupo de estudio. • Analizar la relación entre la analgesia epidural y diversas variables obstétrico-fetales, así, como su posible repercusión sobre el Test de Apgar y la tasa de partosinstrumentales.

MATERIALES Se estudian 2578 gestantes a las que se las administró la analgesia epidural y se utilizaron como controles 4083 de la misma época con edades similares y circunstancias atendidas en el Complejo Asistencial Universitario, durante los años 2009, 2010 y 2011. Es un estudio retrospectivo observacional transversal realizado sobre tres años consecutivos donde se plantea la valoración de la analgesia epidural en el parto y la influencia de esta sobre el Apgar. Variables estudiadas: Edad, administración o no de la analgesia epidural, tipo de parto: Eutócico y Distócico (Fórceps y Ventosas) y características de la población para ello se han utilizado los siguientes criterios:

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Criterios de inclusión: • En este estudio, han sido incluidas las gestantes que ingresaban en el paritorio para finalizar la gestación. • Feto único, longitudinal, presentación cefálica, con criterios de peso estimado dentro de la normalidad. • Consentimiento escrito por parte de la gestante para realizar el proceder. Criterios de exclusión: • Gestaciones múltiples. • Patología fetal previa. • Diagnostico fetal de CIR o macrosomía. • No administración previa de analgesia epidural. • Afección aguda del SNC (meningitis en los últimos 12 meses) o tumores en el SNC. • Contraindicaciones locales. • Alteraciones en la coagulación o plaquetas 8 cm. 1193 Cesáreas anteriores: 110 Otras: 1513

Dentro del estudio, la inclusión de las gestantes en cada grupo (administración de epidural versus no administración) se basó en la decisión de cada gestante previa información riesgo beneficio del consentimiento informado, de utilizar o no analgesia epidural durante el trabajo de parto. El estudio se realiza en in Complejo Asistencial Universitario,y a que está dotado de una sala para la analgesia regional, esta equipada con todo el material e instrumental y fármacos exigidos por la legislación vigente necesaria para este objetivo: reúne todas las condiciones necesarias para poder realizar sin demora una reanimación cardiopulmonar. (RCP). El equipamiento incluye fuente de oxígeno, aspiración, reanimador para mantener la vía aérea y ventilación pulmonar con presión positiva, así como fármacos y equipo para una RCP. El Reanimador Misopresol asistida.

PGF2, para la ventilación

Un monitor multiusos para controlar a la gestante, que consiste fundamentalmente en registrar la actividad cardiaca mediante un electrocardiograma, presión arterial, pulso y saturación de oxigeno en sangre (pulsioximetría).

Evaluación del Apgar: Realizamos una evaluación inicial del estado de los recién nacidos mediante el puntaje del Test de Apgar al minuto y a los 5 minutos del nacimiento. La matrona o el neonatologo, efectuaron la evaluación sin conocer la técnica analgésica utilizada. A través de este examen medimos los siguientes parámetros: • • • • •

El estudio se ha realizado durante el periodo de tiempo comprendido desde el 1 de enero de 2009 hasta 31 de diciembre de 2011 en el servicio de Paritorio del Complejo Asistencial

Color de la piel. Frecuencia cardiaca. El ritmo respiratorio. Irritabilidad refleja, Tono muscular

Cada parámetro recibió una puntuación de 0,1 y 2 en dependencia del estado de los neonatos.

MÉTODOS La fuente de datos empleada en este estudio, ha sido: el sistema informático de registro del Complejo Asistencial Universitario, el libro del paritorio, y las historias de las gestantes a las que se les ha pedido permiso para realizar el trabajo.

Los equipos y el material que se utilizan son desechables, la aguja de epidural utilizada en nuestra unidad es un Tuohy o una Hustead de 18 G, su punta curvada favorece el paso de un catéter 20G dentro del espacio epidural, jeringas de 2, 5, 10 cc y agujas para cargar la medicación y la analgesia local, compresas, gasas y material para fijar el catéter. Los métodos estadísticos empleados para contrastar la asociación entre las variables cualitativas (analgesia epidural si / no) y el tipo de parto (eutócico, fórceps, ventosa) se ha utilizado las tablas de contingencia donde se parte de la hipótesis nula de no asociación entre las variables. Se ha analizado la contribución de cada combinación de categorías de las variables al estadígrafo Chi-cuadrado para analizar las causas de la asociación. En las tablas 2x2 se ha calculado el odds-ratio. Por último, para controlar la influencia de la edad en la dependencia entre el tipo de analgesia y el tipo de parto se ha utilizado el test de Mantel y Haenszel. La edad ha sido categorizada en los siguientes grupos: menores de 18, 1924, 25-30, 31-35 y mayores de 35, el software utilizado ha sido el SPSS versión 17 y xlstat 2007.

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RESULTADOS

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Se ha detectado la existencia de relación estadísticamente significativa entre las variables cualitativas (analgesia epidural si / no) y el tipo de parto (eutócico, fórceps, ventosa) en los tres años. Si se analizan los gráficos donde se muestran los porcentajes del tipo de parto dependiendo de si se administra analgesia epidural o no se observa como los partos eutócicos son los más habituales en ambos casos, si bien, el porcentaje es menor en el caso de la administración epidural. Sin embargo, los porcentajes de la utilización de ventosa y fórceps son mayores cuando se administra analgesia epidural. La mayor diferencia se encuentra para la utilización de ventosa. Si analizamos los porcentajes considerando los totales para el tipo de analgesia se muestra como los partos sin epidural son eutócicos en más de un 95%. Estudiamos las diferencias en el test de Apgar para las distintas complicaciones consideradas en el estudio cuando se aplicó o no analgesia epidural. Dado que la escala del test es ordinal, varía entre 0 y 10, se ha utilizado para la búsqueda de diferencias en tendencia central un test no paramétrico. Además otra consideración que apoya el uso de este tipo de test es que las distribuciones de frecuencias son bastante asimétricas en el caso de las tres complicaciones: utilización del fórceps, utilización de las ventosas y la conclusión del parto mediante cesárea (figuras 1, 2, 3).

Fig. 2 Frecuencias de la valoración del test de Apgar con ventosa en los partos en los que se administró o no la analgesia epidural

Fig. 3 Frecuencias de la valoración del test de Apgar con cesárea en los partos en los que se administró o no la analgesia epidural

Fig. 1 Frecuencias del test de Apgar con fórceps en los partos en los que se administró o no la analgesia epidural

A nivel global de todos los individuos analizados en los tres años se observa como el rango de valores presentes del test de Apgar es mayor para los partos con epidural, si bien el perfil de distribución es muy similar en ambos casos, con y sin epidural. Si analizamos lo datos estadísticos descriptivos se puede observar como en términos medianos el valor es el mismo para los partos con epidural que sin ella en las tres complicaciones. Los rangos intercuartílicos son inferiores en las complicaciones Ventosa y Cesáreas para los partos sin epidural, lo que nos indica que los valores en estos casos están más concentrados alrededor de la mediana que en el caso de los partos con epidural. Los valores medios son inferiores en los partos con epidural que sin ella debido a la influencia de esta medida por los valores extremos.

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Fórceps

Ventosa

Cesárea

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Analgesia

n

Mínimo

Máximo

Media

Desviación Típica

Mediana

Rango Intercuatilico

Epidural

66

1

9

7,91

1,80

9

2

No Epidural

12

1

9

8,00

2,33

9

2

Epidural

315

1

10

7,47

2,39

9

2

No Epidural

96

3

10

8,24

1,43

9

1

Epidural

389

1

10

7,67

2,04

9

2

No Epidural

1519

1

10

8,34

1,41

9

1

Fig. 4 Descriptivas básicas para la valoración de los diferentes tipos de partos con y sin analgesia epidural Si se realizan los contrastes para ver si hay diferencias entre los dos grupos en las tres complicaciones analizadas se obtiene que en el caso de Cesáreas y Ventosa se obtiene resultados altamente significativos (p0,419). Si examinamos la forma de los box-plot en las tres complicaciones y dependiendo del tipo parto se explica la causa de la significación. En el caso de la utilización del fórceps la forma de los boxplot son parecidas, por el contrario en las otras dos complicaciones el box-plot correspondiente a los partos sin epidural presentan menor amplitud lo que indica que las puntuaciones están más concentradas en los valores altos del test de Apgar.

Fig. 5 Box-plot para la valoración del test de Apgar en el grupo con o sin analgesia epidural para los partos en que se utilizaron fórceps

Fig. 6 Box-plot para la valoración del test de Apgar en el grupo con o sin analgesia epidural para los partos en que se utilizaron ventosas

Fig. 7 Box-plot para la valoración del test de Apgar en el grupo con o sin analgesia epidural para los partos en que se utilizaron cesáreas

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En el estudio particular de cada año se observa como los patrones en la utilización de ventosa hay mayor concentración de valores altos en las puntuaciones de Apgar para los partos naturales (no epidural) que en los que se ha utilizado analgesia epidural, excepto en el años 2011 donde la distribución de frecuencias es muy parecido en ambas situaciones. Sólo se han encontrado diferencias altamente significativas en el año 2010 (p0,001), si bien, los perfiles en ambos grupos, epidural y no epidural, son muy similares excepto en el año 2011. Al tener un gran tamaño de la muestra las pequeñas diferencias son detectadas, aunque desde el punto de vista clínico pueden ser despreciables dichas diferencias.

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Año

2009

2010

2011

Analgesia

n

Mínimo

Máximo

Media

SD

Mediana

R.I.

Epidural

141

1

10

7,78

2,10

9

1

No Epidural

472

1

10

8,31

1,43

9

1

Epidural

129

2

10

7,93

1,78

9

1

No Epidural

578

1

10

8,32

1,37

9

1

Epidural

119

1

9

7,23

2,28

8

3

No Epidural

469

1

10

8,39

1,44

9

1

Fig.10 Descriptiva básica para la valoración del test de Apgar para los grupos con o sin analgesia epidural en las cesáreas para los años 2009, 2010, 2011. En cuanto a la edad de la gestante con el test de Mantel y Haenszel se ha detectado que dicha dependencia es homogénea (p-valor=0,675) por lo tanto, la edad no afecta a las dependencia entre el Test de Apgar y el tipo de analgesia (epidural, no epidural).

DISCUSIÓN En el estudio que hemos realizado con 6661 gestantes, se ha administrado analgesia epidural a 2578. Esta analgesia es utilizada cada vez por un número mayor de gestantes, como método para aliviar el dolor del parto. De hecho es la técnica más eficaz de la que disponemos hoy día para lograr este objetivo. Es por ello que su utilización ha aumentado de una manera muy importante en los últimos 20 años (4). Sin embargo, la analgesia epidural, como prácticamente todos los tratamientos médicos, no está exenta de efectos indeseables. Diferentes publicaciones han asociado el uso de epidural con varios efectos adversos durante el parto, incluyendo el aumento de la tasa de cesáreas, de partos instrumentales, malposición de la cabeza fetal y fiebre intraparto. También se han comentado efectos adversos neonatales, como alteración de pruebas neurológicas e ictericia (5). A pesar de los estudios publicados no existe un consenso sobre estos efectos colaterales de la analgesia epidural. Es más, la mayor parte de los estudios son contradictorios en múltiples aspectos. En febrero de 2002, y debido a los datos contradictorios publicados hasta la fecha, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) (6) publicó un comunicado en el que se pronunciaba de la siguiente manera: “El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos desea reafirmar la opinión publicada en conjunto con la Sociedad Americana

de Anestesiología de que, bajo supervisión médica y en ausencia de contraindicación, la solicitud materna es una indicación suficiente para aliviar el dolor durante el trabajo de parto”. La administración de analgesia epidural se ha asociado con distocias: malrotación (cara, frente, deflexión, asinclitismo) de la cabeza fetal y aparición de distocia por presentación occipito-posterior o transversa. Este hecho se ha relacionado con un aumento de laxitud del suelo pélvico, que favorecería la falta de rotación de la cabeza fetal (7). Hemos encontrado diferencias significativas en la malrotacción de la presentación (cara, frente, deflexión asinclititismo) que presenta mayor porcentaje en los partos con analgesia epidural que en los que no se administró analgesia epidural y en la categoría de occipito posterior se observa una mayor diferencia en el 2009 que en el resto. En el estudio publicado por el grupo de Thorp (8) llevado a cabo en nulíparas, llegan a conclusiones similares; la mal posición de la presentación del feto persistente fue menos frecuente (5.2%) en gestantes a las que se administró analgesia epidural cuando el parto estaba avanzado (dilatación cervical mayor de 5 cm.) que en aquellas a las que se administró en fases iniciales del parto (21.8%). Otros autores, como es el caso de Clark (9) no encuentran en sus estudios relación entre analgesia epidural y distocia por malposición de la cabeza fetal. La asociación de la analgesia epidural con aumento de los partos instrumentales, es sin duda el punto más polémico en cuanto a la administración de analgesia epidural. Existen opiniones contradictorias en multitud de estudios publicados hasta la fecha. En nuestro estudio hay un claro aumento de partos instrumentales en las gestantes que se las administró analgesia epidural. Como se puede observar en la (figura 2) en la categoría Ventosas en 2009, del total de partos

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hay un porcentaje más alto con epidural (13,72%) frente a un (3,55%) sin epidural. Si observamos los casos del 2010 (figura 4) existe un (16,71%) con epidural y sin epidural (3,42%). De las gestantes sometidas al estudio en 2011 del porcentaje correspondiente a ventosas, con epidural hay un (12,90%) y sin epidural un (4,24%). Lo mismo ocurre en la categoría Fórceps en 2009 (figura 3) con epidural un 4,58% sin epidural un 0,24%. En 2010 (figura 5) del total de partos le corresponde un porcentaje de 2,74% con epidural y sin epidural 0,83%. En 2011 podemos observar en la los realizados con epidural les corresponde un porcentaje de 1,73% y mientras que a los realizados sin epidural un 0,34%. Hay diferencias significativas en cuanto al tipo de parto en función de la administración o no de analgesia epidural, esto es, la administración de analgesia epidural produce en las gestantes un incremento de parto instrumental (figura 10) respecto al número de partos eutócicos, sin embargo, no hemos encontrado evidencias de que exista una asociación la edad de la gestante y la tasa de partos instrumentales. Estos resultados son coincidentes con los estudio de Charlotee (10) y Fernández-Guisasola (11) al relacionar la analgesia epidural, con diversas variables obstétricas y con la evolución del parto, no encontraron diferencias estadísticas significativas en la edad materna al igual que Aristizábal (12) en su estudio “Analgesia combinada analgesia peridural para trabajo de parto” Según Anim-Somuah , no existen datos sugerentes de que el bloqueo epidural en Obstetricia incremente la morbi mortalidad, sin embargo, varios estudios sostienen fuertemente que el uso de esta técnica es de gran beneficio tanto para la gestante como su hijo. (14,15,1617,18,19) (13)

De acuerdo a la puntuación de Apgar obtenida en nuestro trabajo, se reafirma lo planteado por estos autores. En un estudio comparativo realizado por Vilaplana y cols, (20) empleando la analgesia epidural en infusión continua y dosis intermitentes, obtuvieron puntuaciones de Apgar mejores en el grupo de infusión continua. En nuestro estudio no fueron significativas las diferencias entre las puntuaciones Apgar con y sin la administración de la analgesia epidural. Navarro Prado (21), tampoco encontró diferencias entre las condiciones de los neonatos evaluados por medio del puntaje de Apgar, al comparar varias técnicas de analgesia para el trabajo de parto. Uno de los aspectos señalados que podría influir en la presencia de puntajes bajos, es la depresión respiratoria como consecuencia del empleo de narcóticos en la analgesia epidural. (22) Otros autores, en un estudio realizado al respecto no encontraron depresión respiratoria

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en el neonato al utilizar Bupivacaina y Fentanyl. (23) Nosotros tampoco tuvimos esta complicación.

Nuestros resultados también coinciden con lo planteado por Sigalas J (24), el cual no comprobó efectos adversos en los recién nacidos atribuibles al Fentanyl empleado en la analgesia epidural durante el trabajo del parto y con Vertomneen y cols (25) donde no existieron diferencias entre las puntuaciones de Apgar al minuto y a los 5 minutos entre el grupo con analgesia epidural, al que se añadió un narcótico y el grupo control. La insuficiencia respiratoria, es el principal riesgo del neonato cuando se emplean narcóticos por vía epidural, pero cuando estos se emplean a bajas dosis, las puntuaciones de Apgar sufren pocos cambios. (26) Junto al test de Apgar se emplean otros métodos para comprobar el bienestar del recién nacido. La medición del pH del cordón, especialmente de la arteria umbilical, refleja el estado del neonato al nacimiento. El conocimiento de sus valores normales, es de gran utilidad para el diagnostico de hipoxia neonatal y trastornos del equilibrio ácido -básico. Melchor y cols (27), a diferencia de nuestro estudio comprobaron un descenso mayor pH en los casos de analgesia peridural. Esto fue debido a la prolongación del período expulsivo. Otros autores recomiendan la técnica de infusión continua a bajas dosis por un período no mayor de 15 horas, lo cual no produce acumulación de la droga ni en la gestante ni en el feto.(28) La mayoría de los trabajos coinciden en que la analgesia epidural con anestésicos locales solos o con la adición de narcóticos no influye negativamente sobre los valores del pH. (29) A partir de nuestro estudio, coincidimos con Scherer y Holzgreve (30), quienes afirman:”la analgesia epidural definitivamente parece que posee más efectos beneficiosos que perjudiciales sobre el bienestar del feto y el recién nacido.” De acuerdo con los resultados de esta serie, los dos grupos estudiados recibieron como promedio puntuaciones por encima de este valor. Las diferencias obtenidas entre los tres grupos, no fueron estadísticamente significativas. Si tenemos en cuenta que en dos de los grupos las madres recibieron analgesia, se puede inferir que la técnica empleada no tuvo repercusión negativa sobre los neonatos. Se confirmó, la falta de efectos de la bupivacaina y el fentanyl sobre la evaluación neuroconductual del recién nacido, empleados tanto en infusión continua como en bolos. Esto asevera lo señalado por López Millán J. (31)

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CONCLUSIONES En este estudio la dependencia entre el tipo de parto y la administración de analgesia no tuvo relación con la edad de la gestante, también hemos observado que el tipo de parto se modifica en función de la administración de la analgesia epidural: Hay más partos eutócicos sin epidural. Los resultados indican que existe un aumento de partos instrumentalizados, (ventosas y fórceps), en las gestantes en las que se les administró la analgesia epidural. En el test de Apgar, no se han encontrado diferencias significativas, entre los hijos de las madres a las que se administró la analgesia epidural y los hijos de las que no la recibieron. Ninguno de los métodos de analgesia epidural empleados, influyeron desfavorablemente en el puntaje de Apgar. Las diferencias obtenidas entre la administración o no de analgesia epidural, no fueron estadísticamente significativas.

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