I N T RSenilidad O D y Udemencia C C I O N

Senilidad y demencia Hector A. Figini

Resumen Al terminar este siglo se evidencia un aumento en la proporción de personas añosas en la población y en consecuencia del número de pacientes con demencia. Ello se convierte en una carga onerosa para la competitiva sociedad moderna, que no ofrece espacios para las personas mayores y no tolera la carga que implica cuidar a quienes no pueden vivir solos. En la proliferación de investigaciones y publicaciones científicas sobre el envejecer corporal y cerebral basándose en minuciosas cuantificaciones de las fallas funcionales, ha resultado difícil correlacionarlas con los cambios cerebrales analizados (histología, neurofisiología, transmisores, imágenes) y se han menospreciado dos asuntos muy importantes. Por un lado los recursos individuales, sociales, familiares y materiales de que dispone o carece cada anciano y por otro la noción de sí mismo, cómo subjetivamente cada uno se percibe y siente que los otros lo ven. Aunque los límites clínicos o semiológicos entre envejecimiento y demencia sean imprecisos, se discute la existencia de un continuo entre los extremos del envejecer exitoso y la demencia senil, con cuadros intermedios, amnesia asociada a la edad o defecto cognitivo asociado a la edad. Ese continuo significa nada más que la posibilidad de describir múltiples casos que lo integren, cada uno con crecientes evidencias de deterioro cognitivo, pero de ninguna manera implica que obligadamente la secuencia de síntomas y signos se presente en cada paciente individual, así

Médico neurólogo. Profesor adjunto de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Ex Jefe del Servicio de Neurología del Hospital Fernández, Buenos Aires Recibido: 05/08/98 Aceptado: 03/09/98

que pasa el tiempo. Aunque no tendría utilidad práctica alguna, podría ser considerado como una herramienta de trabajo, en la comprensión de estos complejos fenómenos. Según las finalidades y condiciones de quien examina al presunto paciente con demencia senil (Internista, geriatra, psiquiatra, neurólogo, investigador, epidemiólogo) serán los instrumentos que pondrá en práctica en la evaluación clínica y neuropsicológica de cada caso.

Summary The increasing number of cases of dementia mainly depends on the high proportion of aged people in modern and competitive western societies, where no place remains for the elder, who are also a sanitary burden if they cannot live alone. A lot of medical papers quantify carefully the corporal and cerebral functional deficiencies in senility, though the relationship between those findings and the brain neural changes (histology, neurophysiology, neurochemistry, images etc.) have been partial and up to the moment unsatisfying. There has also been a misvalidation of two important aspects: the personal resources (familial, social, educational, material) that each person has or not have when getting old, and the notion each one has of oneself and how he feels other people sees him. Though senility and dementia have unclear limits, the suposed continuum between succesful aging and dementia is polemic. It may be accepted as the possibility of describing clinical cases in a progressive order of their cognitive deficiencies, but in no way it must imply a necessary succesion of symptoms and signs to appear in each individual patient as the time goes over. Though having no practical usefulness, the continuum could be considered as a working tool for better understanding of those complex phenomena. A professional who is examining a senile patient, according with the aims and conditions of each one (internist,

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geriatrist, psychiatrist, neurologist, investigator, epidemiologist) will be the instruments in use for the clinical and neuropsychological evaluation of each case.

Las demencias La creciente incidencia de las demencias (D) a partir de los 65 años de edad se ha convertido en un asunto de interés prioritario para la salud pública. Al aumentar continuadamente la proporción de ancianos en la población general, se hace preocupante la carga que significa para la sociedad la presencia de personas que por sus limitaciones no pueden vivir solas. Se calcula que un 1% de los mayores de 60 años padece D, mientras que un 48% de los mayores de 85 años, pueden padecer la enfermedad1. El estudio Framingham (USA), muestra que en el seguimiento de grupos numerosos de sujetos, la incidencia de D creció de 7 a 118 cada mil personas cuando la cohorte pasó de los 65-69 a los 85-89 años de edad.2 ¿Aumenta realmente la frecuencia de las D o se las diagnostica con más facilidad, precisamente por ser tema de actualidad? Cambios en la relación de los ancianos con la moderna sociedad competitiva y familias fragmentadas y cada vez menos contenedoras se asociaron a pesquisas epidemiológicas de las que surgieron verdaderos “buscadores de demencias”. Se llegó así, a examinar puerta a puerta y según padrones electorales a los mayores de 70 años. De esa manera, personas mayores que seguramente vivían protegidas en el seno familiar y no habían necesitado consultas especializadas, a partir de esas pesquisas pasaron a integrar el grupo de los marcados con el diagnóstico de D. Dos estudios de los años 1976 y 1985 muestran datos divergentes en los hallaz-

gos de prevalencia y señalan posibles factores de sesgo en las mismas (Tabla 1). Desde hace dos décadas estas enfermedades del cerebro han escapado del campo psiquiátrico pasando al neurológico, en gran medida por el reconocimiento de algunos casos de D que resultan tratables. Los más llamativos, cuando se los publicó fueron la hidrocefalia de presión normal, los defectos vitamínico-nutricionales, la acción nociva de algunos fármacos, el hipotiroidismo, y la depresión no diagnosticada5. Desde entonces, se ha incrementado continuadamente la lista de causales de D, llegando en la actualidad a cerca de 70, entre las que se incluyen no sólo aquéllas que son de diagnóstico fácil por TAC o la RNM (tumores, hematomas, isquemias) o reconocibles en las necropsias, sino otras como la depresión, los efectos tóxicos de algunos fármacos, los disbalances hidrosalinos, el SIDA, etc. Muchas de ellas demuestran ser tratables y algunas pocas reversibles. El diagnóstico más frecuente es el de Enfermedad de Alzheimer. Le sigue el de D vascular, como se la denomina actualmente y en tercer lugar las formas mixtas en las que a lo degenerativo se suma lo vascular. En porcentajes mucho menores aparece todo el listado recién comentado. Hasta el presente no se puede sostener una definida etiología para las demencias seniles de tipo Alzheimer (DSTA). Influyen una serie de eventos de patología celular y molecular que terminan en las anormalidades que se describen en la histopatología de estas D, pero también en el envejecimiento: rulos y ovillos neurofibrilares, placas neuríticas, pérdida de células y de conexiones. No se puede sostener una hipótesis única como etiología, sino más bien la interacción de factores genéticos, la exposición a sustancias tóxicas exógenas y endógenas y las respuestas peculiares del cerebro a todas ellas6.

Tabla 1. Demencias Cifras extremas en estudios de prevalencia y posibles factores de sesgo (porcentajes) Hombres

Mujeres

Total

Broe et al 19763

5,0

6,3

5,8

Schoemberg et al 19854

0,3

0,7

0,5

l. Mayor atención al problema = mayor denuncia de casos 2. Paciente protegido = menosprecio de sus limitaciones 3. Agregación familiar (¿Factores genéticos o ambientales comunes?) 4. Consulta espontánea o búsqueda epidemiológica 5. Información interesada de cuidadores (Mantener su trabajo)

Envejecimiento cerebral Desde la más remota antiguedad la vejez fue reconocida como una época de la vida en la que pueden llegar a combinarse la sabiduría y las limitaciones físicas y mentales. El envejecer implica una disminución en la eficiencia funcional física y mental ostensible en varias áreas7. En las últimas décadas las consultas sobre la falta de memoria, son muy frecuentes en la gente en plena actividad, y mucho más aún entre los ancianos. Para ellos resultan más preocupantes que algunas quejas somáticas, porque subyace en la población el temor al deterioro senil y las D. Una abundante publicidad ha creado la convicción que no deben descuidarse ciertos síntomas, pués si se emplean

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precozmente los medicamentos hoy disponibles, se evitarán esas posibilidades. Nuestros abuelos y bisabuelos aceptaban los defectos seniles, como “las cosas de la edad”. Vivían después de muchos siglos durante los que la gente se moría abruptamente antes de envejecer, debido principalmente a graves infecciones y epidemias. En nuestros tiempos en que la expectativa de vida ronda los 80 años, la gente al contemplar sin urgencia la aproximación de la muerte debe ir acostumbrándose inexorable y duramente a defectos en la eficiencia del cuerpo y de la mente8. Sin duda que en esas actitudes lo espiritual es más importante que lo científico y se relaciona con lo que Lain Entralgo9 definiera como “la exterioridad” (como los otros nos ven) y “la interioridad” (como cada uno de nosotros nos sentimos y sentimos que los otros nos ven) y es uno de los argumentos que revalorizan lo subjetivo ante el duro objetivismo científico que predomina en la medicina y el pensamiento modernos. De esa autoevaluación o estima que cada anciano haga de sí mismo dependen en buena medida, la profusión de quejas y consultas; la pasividad, el apartamiento, la desactivación o por el contrario la creatividad, que muchas veces perdura a pesar de la enfermedad. En el envejecer normal se reconocen cambios funcionales que no llegan a configurar enfermedades. La definición de Katzman y Terry10 es acertada: “Cambios que ocurren en individuos libres de enfermedades definidas y caracterizados por lentas y a veces continuas modificaciones en funciones específicas”. En el área de las funciones nerviosas se alude especialmente a: 1. Reducción de la denominación y la fluidez verbal 2. Disminución de las velocidades de aprendizaje, procesamiento de información y tiempos de reacción 3. Limitado tiempo de concentración 4. Reducida habilidad para resolver problemas 5. Reducida capacidad visuoperceptiva y constructiva 6. Pérdida de sensibilidades, especialmente vibratoria, auditiva y de tonos agudos 7. Reducción de eficiencia motora y fuerza muscular 8. Cambios en postura y marcha 9. Cambios electrofisiológicos: Desorganización EEG, retardos en los potenciales evocados. Reducción en el flujo cerebral, y en la producción de neurotransmisores neuroquímicos. Esos cambios aunque detectables no afectan las actividades de la vida diaria en la mayoría de las personas hasta después de los 75 años. A posteriori un reducido grupo mantiene sus rendimientos sin cambios, mientras que una mayoría acusa evidentes defectos funcionales.

A partir de esos hechos surgió el concepto ahora de moda: Existe un envejecer exitoso, ubicado en un extremo óptimo de funcionalidad, en el que la constelación de alteraciones mencionadas en lo neural y en otros sistemas, muestran muy pocas diferencias con la población adulta normal. En el polo opuesto, el envejecer con enfermedad, al que se llega acumulando testimonios de sobrecargas, mal uso corporal, o la secuela de defectos nutricionales, afecciones o injurias padecidas desde el nacimiento. En posición intermedia, el envejecer normal, el grupo más numeroso, en el que existe una variable combinación de funciones disminuidas, aunque de carácter tal que no permite considerarlas enfermedad. La ubicación de cada caso en esa secuencia o continuo no es función exclusiva de lo biológico, que por cierto es importante, sino también de un cúmulo de factores que pueden agruparse en individuales, sociales y materiales que interactúan en el deterioro senil y no deben ser menospreciados. Son los recursos de que dispone o carece cada anciano11. La eventual modificación de estos factores no depende del accionar exclusivamente médico, aunque el profesional alerta no podría dejar de aconsejar cambios o mejoras en lo que sea posible y en todo caso buscar colaboración familiar o paramédica. Esos recursos son: l. Individuales. Nivel educacional y tipo de actividades, con mantenimiento o incremento de los mismos. Personalidad 2. Sociales. Apartamiento, desactivación. Retiro, jubilación, pérdida de roles sociales. Fragmentación familiar, viudez, pérdidas familiares y amigos. Exilio. Desarraigo. 3. Materiales. Retiro laboral. Adversidad económica. Deficiencias nutricionales, de vestido, confort habitacional. Cambio de lugar de residencia, imposibilidad de traslados o comunicación, acceso a libros etc.

Límites imprecisos entre senilidad y demencia La diferencia clínica entre los defectos funcionales de la senilidad y el inicio de una D no es fácil de establecer. Las dificultades radican en que: l) La mayoría de los casos sólo muestran grados menores de diferencias entre ambos estados y la presentación de las quejas depende de la desvalorización que cada anciano haga de sí mismo12,13. 2) Los daños cerebrales en las personas añosas no tienen las mismas manifestaciones que la práctica enseña a reconocer en los adultos activos14,15. 3) La apreciación real de las alteraciones de las Funciones Nerviosas Superiores del anciano dependerá del medio en que se desenvuelva16,17,18. 4) Afirmar la posibilidad de una D se-

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nil es especialmente problemático cuando se inicia por un solo síntoma y evoluciona larvadamente19,20. El estudio de algunos cambios relacionados con el cerebro senil ha servido para establecer relaciones o similitudes entre el envejecimiento y ciertas enfermedades que predominan después de la adultez. Así, la falta de factores neurotróficos podría ser la causa común de una acelerada y específica pérdida neuronal tanto en la enfermedad de Parkinson, como en la Esclerosis lateral amiotrófica o en la enfermedad de Alzheimer. El disbalance dopaminérgico-colinérgico propio del estriado senil, pero más ostensible en los parkinsonianos, sirve como explicación para los trastornos de la marcha y la actitud en ambas situaciones. La llamada hipótesis colinérgica de las fallas cognitivas y de la memoria en la senilidad, sería aplicable también para la DSTA21. Un estudio reciente mostró anormalidades en ciertas proteinas (Tau) en la corteza frontal de los pacientes parkinsonianos, también aceptadas como marcadores de la enfermedad de Alzheimer (EA)22. Muchas teorías intentan explicar el envejecimiento cerebral y la instalación de una D. El cerebro senil está en un aumentado riesgo de enfermar dependiendo probablemente de la reducida producción de energía. Entre otras, se ha propuesto el cambio en las funciones inmunológicas, la presencia de genes del envejecimiento en el DNA y la más estudiada en estos años, la acción de los radicales libres23. De todos modos parece dudoso que una sola logre explicar todos los mecanismos del envejecimiento neural. Por otra parte, las D en las personas ancianas no dependen de una enfermedad única. Han mostrado ser verdaderos síndromes que acompañan a diferentes estados morbosos. Es reconocido que pacientes añosos con afecciones tratables permanecen parcialmente incapacitados a pesar de un oportuno y adecuado tratamiento. Más de un 80% de los gerontes padecen al menos una afección crónica y un 50% sufren dos o más enfermedades de ese tipo24,25. Aún cuando el diagnóstico de E de Alzheimer aparezca como indiscutible, habrá que admitir que en cada paciente depende de una sumatoria individual de factores, llegándose a sostener un verdadero “síndrome de convergencia”26.

Las alteraciones de la memoria Como ya se ha comentado, las alteraciones de la memoria, son motivo de preocupación y consulta con frecuencia creciente en los últimos años, no sólo por parte de ancianos y sus familiares responsables, sino también por adultos en plena actividad. Si bien la amnesia (A) es el síntoma más frecuente en las DSTA, cabe preguntarse si en el diagnóstico de las mismas existe tal coherencia interna como para

que el reconocimiento de un síntoma o signo necesariamente implique que todos los demás deben estar presentes27. Esta atención creciente hacia las A y su relación con las D llevaron a establecer una categoría de síntomas, los Defectos de Memoria Asociados a la Edad28,29, un verdadero síndrome que resulta difícil de categorizar o calificar si no se definen sus propósitos. Surgen para el médico práctico una serie de interrogantes: ¿La aceptación de ese cuadro tiene por finalidad reunir a una población susceptible de tratamientos que mejoren su rendimiento en lo mnésico? ¿No resulta insólito configurar un síndrome (grupo de síntomas) asociado a una fisiología normal, la del cerebro senil? ¿Es fácil establecer los límites precisos de esa condición semiológica ? Estas preguntas parecen inseparables de las que genera la división en las tres categorías del envejecer: exitoso, normal o con enfermedad. En ambos casos los límites son inciertos y ambos conceptos se hacen polémicos. No hay acuerdo acerca de si el envejecer normal sería el que caracteriza al grupo más numeroso o aquel que muestra menos defectos30. Quizás el afán divisorio en categorías, sólo sirva como una herramienta de trabajo o para mejorar la comprensión de procesos complejos. Es así que terminaríamos admitiendo la idea de un continuo en uno de cuyos extremos estaría el envejecimiento exitoso y en el opuesto la D senil. En los estadíos intermedios, el Defecto de Memoria Asociado a la Edad o el Defecto Cognitivo Asociado a la Edad31,32, con la presencia de defectos menores de las Funciones Nerviosas superiores. ¿Esa secuencia o continuo pretende sugerir que la mayoría de los hombres al ir envejeciendo pasan por los estadíos descritos como variedades del envejecer? ¿Un anciano con defectos de memoria o fallas cognitivas, está iniciando una D? El concepto racionalista de continuo significa un ordenamiento de menor a mayor, que tras cuidadosa observación de casos clínicos, se logra armar con gradaciones mínimas de unos a otros pacientes. De ninguna manera implica una secuencia previsible e inexorable de estados clínicos, que con el tiempo conduzca desde el envejecimiento normal al envejecimiento con enfermedad, del cual la D sería una variedad. Hay quienes sostienen que ciertas opiniones geriátricas son una verdadera barrera para el progreso del conocimiento de las enfermedades crónicas tales como la DSTA, y que por ello no conviene aceptar los defectos menores de la memoria como las “cosas de la edad”33. Pero las objeciones a ese continuo, como camino ineludible en el envejecer, son numerosas:

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1) El razonamiento más elemental sostiene que si se acepta que ateroesclerosis y cáncer son, como el envejecer y las D procesos degenerativos, ¿Cómo se explica la prevalencia de los dos primeros a partir de la edad media de la vida? 2) Algunas búsquedas epidemiológicas muestran que las D crecen en frecuencia entre los 50 y los 80 a., decreciendo luego. Así también la E de Parkinson aumenta su incidencia hasta los 70 años decreciendo después verticalmente entre los 80 y los 90 años34,35,36. 3) Las quejas sobre la memoria y los rendimientos intelectuales, por parte de los pacientes aumentan hasta los 65 años y decrecen después de los 8037. 4) Reisberg y otros38 concluyeron que grupos añosos en los estadíos 2-3 de la Escala de Deterioro Global (GDS) por él ideada, después de tres años y medio de seguimiento eran menos propensos a continuar su declinamiento que aquéllos que estaban en los esadíos 4-6. 5) La comparación de los hallazgos anatómicos en cerebros seniles y otros con DSTA, muestran que en los primeros los hallazgos, además de ser menores (pérdida neuronal) aparecen confinados a definidas regiones39. 6) No hay estudios comparativos de la intensidad de los Defectos de Memoria asociados a la edad con la anatomía cerebral senil. Han habido algunas investigaciones acerca de las relaciones entre quejas subjetivas, desempeños neuropsicológicos, cambios en el metabolismo y flujo cerebral con PET u otras técnicas. Sólo se investigaron aspectos independientes pero nunca la interacción entre todos ellos.

Controversias en los pasos diagnósticos ¿Cómo deben evaluarse las fallas cognitivas de la senilidad? ¿Es conveniente alertar al paciente y a sus allegados sobre el posible riesgo evolutivo, cuando no hay certezas sobre el mismo ni tratamientos efectivos en todos los casos? ¿Qué espera el paciente de la consulta? ¿Es lo mismo lo que buscan el paciente y quienes le acompañan? ¿Estamos ante una familia fragmentada, conflictiva, que no soporta los problemas del abuelo? ¿Cuál es la posición del médico consultado? ¿Es un profesional práctico, interesado en ayudar a sus pacientes? ¿Es un investigador? ¿Es un científico puro? Las eventuales respuestas no tendrán de ninguna manera pretensión de calificar o desmerecer cualquiera de las posiciones comentadas de médicos o familiares. Simplemente destacamos que en la práctica médica actual, se confunden con frecuencia objetivos de investigación o ensayos farmacológicos, con auténticos esfuerzos de ayuda, que

no tiene por que ser exclusivamente medicamentosa. Puede basarse en apoyo, entrenamiento familiar o asistencia social, evitando pronósticos ominosos, que dependen de multiplicidad de factores que los tornan inciertos. Cuando comienzan a incrementarse olvidos que parecían benignos, se deteriora la atención, la ubicación en el tiempo y en el espacio, se lentifica o desorganiza la realización de tareas rutinarias; lo ideal sería que el médico de cabecera, como el geriatra o el neuropsiquiatra pudieran hacer una primera aproximación al problema siguiendo líneas diagnósticas simples. Intentar establecer si se debe a un proceso degenerativo, depende de defectos circulatorios o de otras causas, a veces extracerebrales, cuyo tratamiento adecuado y oportuno pueda detener el deterioro que amenaza ponerse en curso. En síntesis poder determinar si el cerebro está en riesgo40,41. Conviene evitar toda alusión al término D o EA, ya que ambos producen un impacto emocional sin beneficio alguno posterior, por el contrario generan ansiedad o depresión que a su vez alterarán los rendimientos del anciano en futuros exámenes, en igual medida que los informes de allegados o cuidadores. En relación a eso, hemos propuesto en varias oportunidades restringir la calificación de D a los casos plenamente desarrollados, obvios por su sintomatología, no sólo para profesionales sino también para quienes rodean al paciente. Los restantes casos dudosos, posibles o probables, cuyo pronóstico pocas veces puede asegurarse, sería ético y práctico manejarlos con alguno de los términos que aparecen dentro del continuo comentado: Amnesia benigna asociada a la edad, cambios cognitivos seniles, etc. Entenderíamos encontrarnos en una etapa incierta, que aunque deba ser atendida, no siempre lleva la carga de irreversibilidad y progresividad desoladora42. En estos planteos diagnósticos, el Clínico, el Internista buscan primordialmente descartar algo visceral, sistémico que desequilibra al anciano. Esperan que desajustes menores de laboratorio expliquen un desorden de conducta o de las funciones Nerviosas Superiores. Muchas veces piden al Neurólogo que busque un daño cerebral. Aparece con frecuencia el término arteriosclerosis cerebral. Les cuesta aceptar, especialmente al clínico joven, que la confusión mental sea expresión de la claudicación transitoria aunque global del cerebro, que insuficiente por su abiotrofia reacciona de esa manera ante desarreglos metabólicos o viscerales extracerebrales, y más aún cuando estabilizada la situación, el estado confusional no desaparece de inmediato. El Geriatra sabe muy bien de las torpezas motoras, lo errores práxicos y las fallas de memoria de sus pacientes. Usa

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el término confusión mental prolongada o recidivante en muchos casos de D incipiente. Pocas veces habla de D pues entiende que si los deterioros progresan, la denominación no influirá en lo que deba hacer, más aún si trata con una familia protectora. El Psiquiatra ha concebido a la D como la falla global de las capacidades mentales dependientes de un cambio estructural progresivo e irreversible. Intentará, tal vez durante excesivo tiempo mejorar la posible depresión de su paciente. El Neurólogo tiene desde hace dos o tres décadas, la responsabilidad de encontrar en cada caso una afección que sea tratable, que torne controlable la evolución de una D. Habida cuenta de lo limitado de esa reversibilidad en el cerebro senil, puede afirmarse que el pasaje de la entidad D del campo psiquiátrico al neurológico ha tenido que ver con el reconocimiento de que afecciones como la hidrocefalia de presión normal, las deficiencias de Vit B12 o de otros nutrientes, el hipotiroidismo, la suma de acciones farmacológicas etc., son capaces de generar D, pero que descubiertos a tiempo posibilitan éxitos terapéuticos. La Neuropsicología ha ido ganando importante espacio en estos asuntos, con el apoyo de las investigaciones farmacéuticas que, a través de su organización permite lograr estudios multicéntricos a veces muy valiosos en la comprensión del envejecimiento. Sin embargo, encarar detalladas cuantificaciones sobre capacidades cognitivas, planear reiteradas consultas o solicitar sofisticados estudios complementarios, requiere una imprescindible actitud de cautela hacia el paciente anciano y quienes le acompañan. Puede llegar a ser limítrofe con el llamado empecinamiento diagnóstico que en los casos geriátricos aporta más satisfacciones a quien lo respalda, que beneficios al paciente. Las personas con D y también los ancianos no dementes muestran poca tolerancia para someterse a estudios, por fatigabilidad, distractibilidad, y reacciones ansiosas38,43,44,45. En Neuropsiquiatría Geriátrica, el médico debe responder lo más pronto posible a las demandas de ayuda, lo que pocas veces dependerá rigurosamente del diagnóstico, algo distinto e imprescindible en las situaciones de enfermedad en un adulto, pues en la tercera edad las medidas de colaboración familiar y social son tanto o más importantes que las de carácter farmacológico. Habrá que lograr que evaluaciones simples y breves incluyan una apreciación global del desempeño de las AVD. Deberán definirse qué capacidades el paciente conserva funcionantes, para reactivarlas razonablemente, y también reducir las demandas o exigencias que hasta entonces venga imponiendo el

entorno. Por supuesto, quedan fuera de toda objeción ciertas prolijas evaluaciones que son requisito para cualquier estudio clínico, médico-legal o ensayos farmacológicos que antes se comentara, sin desconocer que los mismos sólo tienen sentido en los períodos iniciales del deterioro cognitivo44. Todo esto lo discute muy agudamente Marsden19. Muchos ancianos son manejados por servicios sociales y en esos sistemas encaja escasamente la investigación clínica. Por otra parte, lo que aportan los modernos métodos de estudio e investigación de las funciones cerebrales superiores, no implican las mismas posibilidades en un adulto que en un anciano. Los procesos reversibles, que no superan un 15% de los casos de D diagnosticados en los adultos, en la senilidad se reducen notablemente, apareciendo entonces un inexorable problema de la medicina actual. Los costos de completos estudios para establecer el inicio de una D en la senilidad, no se compatibilizan razonablemente con los beneficios terapéuticos disponibles. En suma, la Salud Pública debe enfrentar la carga de una creciente población de ancianos, y entonces es una prioridad dirigir esfuerzos para lograr reducir las disabilidades seniles y la eventual D. Por eso la búsqueda de factores de riesgo, no sólo biológicos sino sociales, familiares y ambientales, es la aproximación más provechosa. Especialmente en la DSTA la identificación de esos riesgos puede ayudar a distinguir quienes envejecen normalmente y quienes no, reforzando siempre que sea posible, los factores que incrementan la habilidad funcional y evitan la mortalidad prematura. Para terminar resulta muy oportuna una frase de Bergener y Reisberg: “Los pacientes que envejecen no deben ser vistos como una colección de síntomas y enfermedades, ni como individuos en los que la demencia u otras formas de psicopatología son sólo parte esperable del envejecer ”46.

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