RESUMENES DE PEDIATRIA. Autor: Dr. Vicente Ayala Bermeo. MPH.

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s una rama de la medicina que abarca no solo un órgano, enfermedad o proceso biológico o su existencia en determinadas alteraciones y su cuidado amplio y continuado, ninguna rama de la medicina especializada tiene mayores responsabilidades, ni mas amplio campo de estudio que la pediatría, cuyo objetivo es llevar al niño a la edad adulta portando las credenciales de un buen estado físico, psíquico y social de manera que de adulto pueda rendir al máximo sus facultades. El pediatra para cumplir con el mandato de la pediatría debe tener conocimiento del desarrollo del niño y de las enfermedades de las diferentes etapas desde su nacimiento.

HISTORIA CLINICA DEL LACTANTE

1. - IDENTIFICACION DEL PACIENTE.- nombre, edad, sexo, raza, residencia, procedencia.

2. - ANAMNESIS.- con la anamnesis de la enfermedad actual nosotros nos guiaremos posteriormente para encontrar mayores detalles en el examen físico, es muy importante que la persona que trae al niño, hable libremente del problema que le preocupa, las preguntas insinuantes deben omitirse, aunque la historia que nos indiquen sea muy amplia o confusa, le permitiremos que hable libremente y se tranquilice para después nosotros terminar el interrogatorio inicial con preguntas que sirvan para confirmar el problema del niño y que los padres comprendan que estamos interesados en la salud del paciente, generalmente con el primer interrogatorio no podemos obtener todos los datos y lo haremos en un segundo interrogatorio, en el caso de lactantes los datos los da la madre, en los pre-escolares los datos los da la madre y habrá momentos en los que Deberá hablar solo el informante (es necesario alejar al niño. 1

En el caso de escolares y adolescentes, en la primera visita será la madre la que conteste el interrogatorio y cuando haya preguntas de problemas de conducta, indicaremos el interrogatorio sin la presencia del paciente. Debemos identificar a la persona que responde al interrogatorio para darnos cuenta de la veracidad, cultura y parentesco de los familiares del niño, los síntomas principales deben ser anotados en la misma forma que nos indicó el informante. ENFER MEDAD ACTUAL

ü Fecha de comienzo de los síntomas iniciales, hace cuanto tiempo el niño está enfermo y con qué comenzó. ü Causa aparente. ü Estado de salud antes del comienzo de la enfermedad y cuidadosa descripción del niño. ü Progresión cronológica o cambios de la sintomatología o inclusión con detalles de cualquier tratamiento crónico o empírico sí lo tubo el paciente. ü Efectos de la enfermedad sobre la conducta del niño. ü Información epidemiológica, exposición del niño a posibles contagios o vectores. ü Primera vez o repetición. ü Hay otros enfermos en casa. ü Actualmente en el momento del interrogatorio, ¿ qué es lo que presenta el niño? ü En niños lactantes menores hasta 2 años, debemos saber el tipo de alimentación que ha recibido.

HI STOR I A ANTERI OR

1. - Prenatal.- hubo o no, control prenatal, salud, nutrición, actividades, estado emocional durante el embarazo como toxemia, toxoplasmosis, rubéola, enfermedades cardiacas. A que edad gestacional la madre percibió los primeros movimientos fetales. Es necesario también averiguar sobre el estado emocional de la madre. 2. - El nacimiento.- fecha del nacimiento, parto eutosico o distosico, cesárea o fórceps. 3. - Estado neonatal.- ¿respiró? Espontáneamente, ¿fue necesario estimularle la respiración? ¿Se puso cianotico? ¿Hubo ictericia? ¿Cuándo? ¿Hubo o no reflejo de succión?, ¿Conque peso nació el niño? ¿Tubo o no, llanto incorregible? ¿Estado emocional de la madre? ¿Cómo lo recibió al niño? Grupo sanguíneo del niño.

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4.- Alimentación.- a las cuantas horas de nacido recibió la primera tetada, (prematuros) como se le siguió dando la alimentación y cual fue? Hubo o no leche materna en las primeras tetadas? ¿Fue artificial? Con leches maternizadas o de vaca. Meconio y diarreas de transición, el niño vomitó o regurgitaron los alimentos. 5. - Sueño.6. - Disposición.- de la madre en la alimentación materna, ayuda del padre para mantener al niño, tipo de alimentación que recibe, a que edad le cambio el tipo de alimentación. 7. - Destete.- brusco o paulatino, enfermó o no el niño con el destete. 8. - Vacunas.· BCG.- en los primeros días de nacido · Pentavalente y Polio. 1era dosis a los 3 meses · Pentavalente y Polio.- 2da dosis a los 6 meses · Pentavalente y Polio.- 3ra dosis a los 9 meses. · RUBEOLA.- se la puede administrar a cualquier época. · DPT y Polio.- refuerzos al año de la tercera dosis. · Vacunas del recuerdo cada 5-10 años 9. - Enfermedades de la infancia.- sarampión, rubéola, difteria. 10. - que otras enfermedades a mas de la actual ha tenido el niño. 11. - traumatismos graves, operaciones, alergias. 12. - desarrollo y crecimiento.- a que edad el niño dominó la cabeza (2-4 meses), a que edad cambio la postura, a que edad se sentó, caminó, a que edad dijo las primeras sílabas, luego continuó hablando o se calló posteriormente sigue hablando o se calla (8 meses). 13. - Peso del niño.al nacer 2500 a 3000 gramos Los 4 primeros meses gana 750 gramos cada mes. Los segundos 4 meses gana 500 gramos cada mes. Los últimos 4 meses del año gana 250 gramos cada mes. 1-4 meses= 3 Kg. 4-8 meses = 2 Kg.

8-12 meses = 1 Kg.

Ø El niño duplica su peso a los cuatro meses Ø El niño triplica su peso al año. Ø De los doce meses a los dos años gana 250 gramos

De los 2 años a los 6 años el peso se calcula con la siguiente fórmula: Edad en años * 2 + 8 = Kg. De los 7 años a los 12 años el peso se calcula con la formula siguiente: Edad en años * 3 + 3 = Kg.

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14. - Talla.- hasta 2 años se lo mide en decúbito dorsal, luego de pie. ü Nace con 50 cm. ü Los 3 primeros meses gana 3 centímetros cada mes. ü Los 3 segundos meses gana 2 centímetros cada mes. ü Los 3 últimos meses gana 1 centímetro cada mes. ü Al año mide 72 – 75 centímetros. ü A los dos años mide 83 – 85 centímetros. ü De los 2 años a los 10 años gana 0.5 centímetros cada mes. ü A los cuatro años duplica la estatura. De los 2 años a los 12 años la estatura se calcula con la siguiente fórmula: Edad en años * 6.5 + 70 = cm.

15. - Sueño.- está en relación con la edad del niño en preescolares y desde los 3 años podemos tener consulta por terror nocturno, pesadillas, y en recién nacidos y lactantes consultan por que el niño estando dormido presenta movimientos involuntarios. 16. - Control de los esfínteres.- a partir del año y está en relación con la educación que la madre le dé. 17. - Hábitos.- chuparse el dedo o la ropa, en los escolares consultan por adaptación a la escuela, rendimiento, cuando lo dejó por primera vez el niño lloró o no, fue sociable o no. 18. - Estudio de la familia.- edad de los padres, ocupación, salud, cultura, relaciones entre los padres, enfermedades de los padres, de los abuelos, parentesco de los padres, numero de hermanos, edad y salud de los hermanos, hogar organizado o no, la casa es propia o arrendada, vive en medio urbano o rural. 19. - Escolaridad.- grado de instrucción del padre y de la madre, en los casos graves en la historia clínica debemos hacer un interrogatorio solo de la enfermedad y examen físico solo de lo que indica en la enfermedad actual.

EXAMEN FISICO.

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ientras se hace la anamnesis es necesario observar las características de presentación del niño.

El examen físico en los niños desde un año se lo debe hacer sentados, en niños preescolares y escolares al examen físico podemos encontrar: 4

· · · · ·

Colaboración Resignada sumisión Resistencia pasiva Resistencia activa Violencia

En el preescolar y escolar para hacer el examen físico debe hacérselo, desnudo y para desvestir al niño debe hacerlo la madre o la enfermera, en los escolares se deja las prendas intimas, el examen físico hay que hacerlo en forma ordenada, empezando por la cabeza o la parte afectada, en el examen del recto, escroto, y pene en preescolares y escolares se debe dar previamente una explicación, especialmente al realizar tacto rectal, en las niñas al hacer examen físico de la vagina debe hacérselo con otras personas junto. El examen de la garganta debe hacérselo siempre, luego del examen físico, en niños grandecitos debe dejárselos hacer alguna pregunta. DENTI CI ON.-

ü ü ü ü ü ü ü

Los dientes de leche aparecen con la siguiente sucesión: Incisivos medios inferiores.- 7 meses Incisivos medios superiores.- 8 meses Incisivos medios laterales.- 12 meses Molares.- 15 meses Caninos.- 18-20 meses Dientes posteriores.- 20 meses Los dientes de leche se los pierde a los 5 años hasta los 12 años, cuando ya todos los dientes son permanentes.

DIARREAS.-

DIARREA.-

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s un trastorno determinado por alteraciones del transito intestinal con déficit de absorción y heces aumentadas de contenido acuoso y frecuencia, mas que el número de deposiciones interesa la perdida de liquido que conlleva y la deshidratación. Las heces son diferentes de acuerdo a la edad del niño: 5

RN.- meconio es de color negro, lustroso muy consistente. RN.- diarreas de transición.- las heces son como panada de color amarillo oro, cuando el niño es alimentado exclusivamente con leche materna, si el niño recibe alimentación con leche de vaca, si se da este caso, las heces serán mas duras y de color más pálido, en el recién nacido interesa el número de deposiciones en las 24 horas, siendo normal 6 a 8 deposiciones o una deposición cada 48 horas, en los lactantes alimentados con leche de vaca la frecuencia de las heces es menor.

CONTENIDO DE LAS HECES.- 80% de agua y 20% sólidos, en las heces encontramos moco que cuando son en pequeña cantidad es normal, interesa también el color, cuando son verdes se debe a oxidación de bilirrubina, cuando el moco en las heces es de bastante cantidad indica diarrea o heces del niño que no se ha alimentado, llamadas también heces de hambre, en heces de color rosado es signo de invaginación o intusucesión, la sangre roja rutilante indica lesión en el recto o ano, la sangre digerida indica perdida de sangre en partes del tubo digestivo.

OLOR DE LAS HECES.- no tiene importancia salvo en la salmonelosis que tiene olor como a huevos podridos.

ENFER MEDAD DI ARR EI CA AGUDA

ü DIARREA LEVE.- sin compromiso del estado general, de evolución variable de acuerdo a la etiología. ü DIARREA GRAVE.presenta alteraciones de desequilibrio hidroelectrolitico. ü DIARREAS AGUDAS.- no pasan de 72 horas. ü DIARREAS CRONICAS.- las que pasan de las 72 horas, en las diarreas podemos encontrar manifestaciones generales y síntomas digestivos. Manifestaciones generales.- pérdida de peso, astenia. Manifestaciones digestivas.- nausea, vomito, epigastralgias, evacuaciones con síntomas variables y de consistencia variable. Epidemiologicamente las diarreas en los niños son muy importantes por que constituyen por la deshidratación, la causa mas frecuente de muerte de los niños. La etiología de las diarreas está dada por bacterias, virus, sustancias tóxicas, parásitos, estos agentes etiológicos de diarreas infecciosas causan la toxicidad por diversos organismos patógenos como: 6

· ·

Liberación de enterotoxinas. Alteraciones en el equilibrio hidroelectrolitico de las células de la mucosa intestinal.

CAUSAS BACTERIANAS Bacterias tradicionales como: shigela, salmonella, escherichia coli, vibrión cholerae, proteus, pseudomonas. Otras

AGENTES VÍRALES. Entre estos tenemos: virus echo, adenovirus, retrovirus, coronavirus, agente norwalk. Entre las causas tóxicas tenemos; las que se desarrollan con la ingesta de alimentos que contienen enzimas elaboradas por bacterias como el estafilococo, cuando hay diarrea y moco y mucha corisa el moco en las heces puede deberse a que el niño ha deglutido el moco.

CAUSAS POR PAR ASI TOS

Causas tóxicas en adultos y por estafilococo, causas por infecciones de focos a distancia, cuando hay otitis medias supuradas, mastoiditis o focos renales.

FISIOPATOLOGIA. Las bacterias patógenas las dividimos en 2 grupos: bacterias que producen diarreas por elaboración de una exotoxina y entre ellas el vibrión cholerae y escherichia coli, también tenemos las bacterias enteronocivas que producen diarreas por penetración en la mucosa (shigela, escherichia coli enteroinvasiva, salmonella, yersinia)

BACTER I AS ENTEROTOXI GENI CAS

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Producen diarreas al multiplicarse en la luz del intestino delgado, elaborando una exotoxina que se adhiere a la luz de la mucosa y produce aumento intracelular de 3-5 AMP, por estimulación de la adenilciclasa, esto produce salida de líquidos y electrolitos a la luz del tubo digestivo, no hay invasión a la mucosa intestinal y el paciente no presenta fiebre ni malestar general, las heces son liquidas pero en el frotes no hay polimorfonucleares. Las bacterias enteroinvasivas producen fiebre por penetración a la luz intestinal en forma activa, en el caso de la salmonella lo hace en forma pasiva por medio de transporte de polimorfonucleares a la pared dando inflamación. La shigela y escherichia coli enteroinvasiva, dan malestar general, fiebre, deposiciones con moco y sangre, en el frotis hay abundantes y piocitos, la salmonella no destruyen la mucosa intestinal, pero si dan manifestaciones generales y presencia de polimorfonucleares en el frotis.

FI SI OPATOLOGI A DE LOS VI RUS

El mecanismo por que los virus producen diarreas no está determinado, pero las deposiciones son completamente liquidas, es importante indicar el lugar en donde de preferencia actúan en determinadas bacterias, en la parte alta del intestino delgado: escherichia coli, estafilococo, vibrion cholerae. Las salmonellas actúan en el íleo terminal, las shigelas fundamentalmente en el colon y los virus en el duodeno, después de las diarreas puede haber un vólvulo.

MECANISMOS DE DEFENZA DEL HUESPED

ACIDEZ GASTRICA.- todas las bacterias son susceptibles al pH gástrico, si este se mantiene en 5 o menos, la mayoría de los gérmenes patógenos son 8

digeridos, en cambio con un pH alcalino, las bacterias pueden sobrevivir y son fáciles la producción de diarreas. MOTILIDAD INTESTINAL.- la motilidad del intestino tiene el papel de renovación de bacterias que están en el intestino, pero si esta peristalcia es alterada, se puede producir la enfermedad por aumento de actividad patógena. FLORA INTESTINAL NORMAL.- es un mecanismo de defensa importante, ya que la flora normal constituye una defensa de las bacterias ingeridas, cuando esta es alterada por el uso de antibióticos disminuyen las defensas y se produce la enfermedad.

SINTOMATOLOGIA DE ACUERDO A LAS BACTERIAS

Algunos autores sostienen que por cierta sintomatología se pueden determinar que clase de bacteria está actuando.

DIARREA POR ESCHERICHA COLI.-

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a escherichia coli enteroinvasiva es propia de lactantes mayores y preescolares, da malestar general, dolor abdominal y vómito, la diarrea es de moco y aun sangre, puede haber estado tóxico, en el frotis se encuentra: Leucocitos con neutrofilia en la sangre, los polimorfonucleares son abundantes, el contagio se hace por vía oral, y en el recién nacido por el canal del parto. La escherichia coli enterotoxigenica es propia del recién nacido y de lactantes mayores, la diarrea es completamente liquida, agua y electrolitos pueden ser una diarrea moderada y grave, en el frotis no hay polimorfonucleares, el contagio es por vía orofecal, atravez del agua y alimentos contaminados.

DIARREAS EN LA SALMONELLOSIS.9

Estas se presentan en todas las edades, desde el recién nacido, la sintomatología es: nausea, vómito, dolor abdominal, da una enfermedad diarreica de severidad variable, puede dar bacteremia, síndrome tifoideo, y portador sano, y además las diarreas en cuanto a la gravedad pueden ser leve o grave, el olor de las deposiciones es a ácido sulfidrico, fiebre de 38 a 40 grados centígrados, hay dolor a la palpación en forma de cuerda cólica, con frecuencia encontramos petequias y sintomatología respiratoria, en el frotis hay polimorfonucleares, en la biometria puede haber leucopenia, el coprocultivo al inicio puede ser positivo en un 60%, el contagio es atravez de alimentos o aguas contaminadas, la lengua es blanca saburral, gruesa y con la lengua aframbuesada. En los niños la fiebre tifoidea no es igual a la del adulto, en los niños hay sintomatología respiratoria, como: tos, catarro, diarrea y/o vómito.

DIARREAS POR SHIGELAS.-

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a shigelosis es poco frecuente bajo los 6 meses, se la encuentra a partir de esta edad hasta los 5 años, con las características de que es menos grave después de los 3 años, las shigelas son bacilos gram (-) , no encapsulados, no hacen esporas, se destruyen fácilmente por el calor y desinfectantes corrientes, hay varios tipos como bacilo shigelas, de shiegnedy, body, someneri, el contagio se hace de persona a persona, por contagio ambiental, vía anal-oral, y atravez de vectores como mosquitos, la sintomatología es: Fiebre de 39 a 40 grados centígrados, en cuadro diarreico en raras ocasiones no es grave, en la mayoría es grave, las diarreas son mucosas con sangre, hay pujo y tenesmo, la fiebre puede durar entre 3-8-10 días, el cuadro es una enfermedad familiar, osea que puede enfermarse el 50% de los miembros de una misma familia, puede haber convulsiones en el 20% de los casos (someneri) en sangre hay leucocitosis, y en el frotis abundantes polimorfonucleares y leucocitos, también podemos encontrar ulceras grandes y con matas purulentas, esto con una sigmoideoscopia, el diagnostico lo hace la fiebre de 39 a 40 y la incidencia familiar.

ENTERITIS POR VIRUS.-

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a diarrea es acuosa, igual que la enterotoxigenica, sin polimorfonucleares, se presentan a cualquier edad, este cuadro empieza por vómito, la fiebre puede o no estar presente, hay

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deshidratación, en el examen de sangre encontramos linfocitosis, neutropenia, se trasmite por el agua contaminada y de persona a persona, puede dar cuadros de meningitis iguales que la salmonellosis.

DIARREAS POR FOCOS A DISTANCIA.- son poco diagnosticadas, pero en niños con otitis supurada podemos sospechar infección por focos a distancia.

DIARREAS POR HONGOS.- cándida albicans.

DIARREAS POR EL BACILO PERFRINGES.- este tipo de bacilo produce las enteritis necrosantes y es una diarrea grave por la isquemia que produce en el intestino.

DIARREAS DE LOS VIAJEROS.- se produce no solo en niños, sino también en adultos, se le atribuye a que la persona no tiene defensas, sino para las bacterias del sitio de vivienda, estas pueden ser leves o graves.

TRATAMIENTO DE LAS DIARREAS.-

Se lo hace de acuerdo a la etiología o al grado de gravedad. Ø 1er grado o leves.- en las que solo existe diarrea y poca deshidratación. Ø 2do grado o grave.- vómito incoercible y francos signos de deshidratación. Ø 3er grado o tóxica.- en pacientes de alto riesgo se acompaña de acidosis, shock, son pacientes lábiles, difíciles de manejar por sus complicaciones, pueden presentar convulsiones y desnutrición.

DIARREAS LEVES. El tratamiento se lo hace poniendo al niño en reposo gástrico por 6 a 8 horas y se le administra hidratación oral, ya sea con bebidas caseras basándose en zanahorias, azúcar y sal, también se utiliza pedialite, oralite, 11

suero de arroz, que debe estar acompañado de azúcar y sal para que sea beneficiosa. Para hidratar con zanahorias se da 1 litro de jugo de zanahoria más tres cucharadas de azúcar y 2 gramos de sal, esto se da en forma continua, pero no en bastante cantidad por vez, la hidratación oral se calcula en 5 onzas por kilo en 24 horas. El pedialite se da una cucharilla cada 10 minutos, es preferible este, cuando la deshidratación es grave o se acompaña de vómito se debe dar por cucharillas no en biberón. El sebioral se prepara en proporción de 1 a 4 así: 1 onza de sebioral mas 4 onzas de agua aromática, y se administra 1 cucharilla cada 5 o 10 minutos, si la diarrea persiste el problema no se resuelve prolongando el ayuno al niño, ya que podemos tener diarreas de hambre, debemos preocuparnos de la deshidratación si el niño no toma los líquidos, aunque no haya vómito, debe hidratárselo en forma parenteral.

DIARREAS GRAVES. En estas debemos dar los líquidos por vía parenteral hasta que se corrija el vómito. 1. - NPO. Por 8 a 12 horas. 2. - administración parenteral con venopunsión y solo venodisección en casos graves, para hacer la hidratación parenteral, hay un acuerdo unánime para dar soluciones hipotónicas con relación al plasma sanguíneo la velocidad del goteo esta de acuerdo al grado de deshidratación. La hidratación inicial la hacemos con soluciones basándose en Na, esto nos sirve para corregir la hipovolemia, la acidosis la deshidratación extracelular, las soluciones empleadas en la etapa inicial son: ü D/A 5% 1000 cc. + soletrol B 20 cc. ü D/A 5% 1000cc + soletrol Na 15 cc. ü D/A 5% 700cc + solución salina o solución ringer 300 cc. ü D/A 5% 600cc + lactato de ringer 400cc.

CANTIDAD DE LIQUIDOS.

Se calcula de acuerdo al grado de deshidratación, el goteo esta en relación con el grado de deshidratación, en los grados 1 y 2 se administran 2 – 3 gotas por kilo de peso, en grado 3 se administran 4 a 5 gotas por kilo de peso. 12

Para calcular la hidratación rápida damos el 5% del peso, osea 50cc/Kg de peso, luego de pasada la hidratación rápida se hace control para bajar el goteo, para calcular el numero de centímetros que pasan por hora se aplica la siguiente formula:

# de gotas por minuto * 3 = cc/hora

Para calcular el numero de gotas que deben pasar por minuto, conociendo la cantidad de líquidos/cc y por hora se lo hace con la siguiente fórmula:

líquidos en cc = # de gotas # de horas * 3

para sacar el número de gotas por minuto conociendo los centímetros que pasan en las 24 horas, se divide estos para la constante 72, ejemplo:

7200/72 = 100 gotas x´

Para la segunda parte de la hidratación osea posterior de la primera diuresis damos soluciones hipotónicas que sirven para completar la hidratación y corregir la acidosis debe administrar K, y completar la hidratación intracelular, algunos autores cuando dan potasio disminuyen el numero de gotas ya que hemos corregido la hipovolemia y no necesitamos los líquidos completamente rápidos. Dentro de las soluciones hipotónicas tenemos: D/A 5% 1000cc + soletrol B 12cc + soletrol K 15cc. D/A 5% 1000cc + soletrol Na 10cc + soletrol K 15cc. D/A 5% 1000cc + soletrol D 10cc + soletrol K 15cc. D/A 5% 850cc + solución salina 150cc + soletrol K 15cc.

Él número de gotas en las soluciones con potasio se disminuye el goteo de acuerdo al grado de deshidratación que hayamos encontrado al paciente, terminada esta fase podemos pasar a la hidratación oral o seguir con hidratación parenteral y por ultimo debe hacer la reglamentación del niño, la misma que cuando el niño no ha tenido un ayuno prolongado no es difícil, además se debe reiniciar la realimentación cuando el niño presente diarreas, debe reiniciarse con la misma leche previa a la enfermedad debe ser primero al medio (1/2) luego al tercio para posteriormente con leche entera. 13

No debe hacerse con leche cuando esta ha sido la causa de la enfermedad, si el niño recibe alimentación materna y no hay vómito podemos suspender la alimentación por 4 a 6 horas.

DIARREAS TOXICAS. GRADO 3. En este grupo de alto riesgo se puede encontrar los siguientes casos: ü Niños deshidratación acentuada y en estado de shock, deben ser hidratados en forma parenteral, suspender la alimentación durante 12 a 18 horas, la hidratación es obligatorio hacerla en forma rápida para restaurar la volemia, podemos hacerla con solución salina, lactato de ringer, reoacrodex, se administra 20cc de cualquier solución por kilo de peso, en una hora, para lo cual se abre el cuentagotas o algunas veces nos vemos en la necesidad de administrar con jeringuilla sin considerar una alteración circulatoria, terminado este calculo se da soluciones electrolíticas como las recomendadas para la etapa inicial o primera etapa calculando 20cc/Kg /hora. Luego se disminuye el goteo y se emplea una solución para la segunda parte de la hidratación, osea soluciones con potasio, se valorará el paciente para ir rehidratando de acuerdo al grado de deshidratación. ü Pacientes con acidosis.- hay que tener cuidado con la edad del paciente y el grado de edema (no debe administrarse bicarbonato de calcio, acrobicar) se recomienda iniciar la rehidratación endovenosa en soluciones con bicarbonato de Na en solución de 2.5 meq/Kg. De peso (2.5meq de bicarbonato = 1cc de ACROBICAR) el bicarbonato de Na lo damos la mitad directamente a la vena, disuelto en dextrosa y la otra mitad disuelta en el total de dextrosa que se ha calculado que necesita el paciente. ü Pacientes con acidosis.- hay que tener cuidado con la edad del paciente y el grado de edema (no debe administrarse ACROBICAR) se recomienda iniciar la hidratación endovenosa en soluciones de bicarbonato de sodio en solución de meq/Kg. El bicarbonato de sodio lo encontramos en nuestro medio como acrobicar-Na. (2.5 meq de bicarbonato de sodio = 1cc de acrobicar) el bicarbonato de sodio lo damos: la mitad disuelto en dextrosa directamente a la vena, y la otra mitad en el total de dextrosa calculado. ü Niños con signos de acidosis y con oliguria o anuria.- sin que su grado de deshidratación sea marcado, en estos casos debemos sospechar daño renal, por consiguiente hay que hacer examen de orina, sangre, urea, creatinina, potasio, y la hidratación debe hacerse con gran cuidado de soluciones de la primera etapa, si el paciente esta hidratado y no orina, debemos sospechar de alteración o insuficiencia renal y tratarlo como tal. ü Niños que ingresen con convulsiones.- o que las presenten en el curso de la hidratación, en la mayoría no son verdaderas convulsiones sino 14

movimientos contracturales de la musculatura facial, desviación de la mirada, lengua salida, y estas son debidas a sobredosis o idiosincrasia ante ciertos medicamentos como las fenotiazidas (torecan, trilazon). El tratamiento en estas complicaciones se hace con clorhidrato de difenilamina o benadryl 5mg/Kg intramuscular o intravenoso, el benadryl viene al 1% en frasco de 10cc. También en ampollas al 5%, las dos tienen 10mg/cc. O también al 5%, las dos tienen 10mg/cc. O también al 5% en frascos de 10cc. En donde hay 50mg/cc. El jarabe de benadryl tiene la cucharilla 12.5mg. cuando las convulsiones son generalizadas y se deben a hipertermia el tratamiento consiste en: v Disminuir la temperatura por medios físicos v Fenobarbital o valium 0.3 – 0.5mg. /Kg. Diluido en agua o administrarlo intramuscular o intravenoso muy lento. v El fenobarbital no debe dárselo a la vena cuando se ha administrado valium por que ocasiona paro respiratorio. v Acetaminofen. v Aspirina no se administra por que produce acidosis.

CONTRAINDICACIONES DEL BICARBONATO DE SODIO. Ø Edema generalizado Ø Insuficiencia cardiaca o respiratoria Ø Cuando administramos penicilina y electrolitos deben considerar que cada millón de penicilina tiene 10.6meq. de sodio y 1.7 meq. De potasio.

Electrosol B D Na K

Na 50 60.5 70 -

K 17.5 40

Ca -

Cl 37.5 51.5 70 40

Ch2 12.5 26.5 -

DESHIDRATACION

E

s la disminución del espacio extracelular, con perdida concomitante de electrolitos y agua y con aumento o disminución del espacio intracelular, según las variantes de 15

osmolaridad, la precisión en el tratamiento de líquidos y electrolitos en pediatría tienen su razón de ser, si consideramos que pequeñas modificaciones en el ingreso, originan graves disvalances en los niños que tienen poco volumen de líquidos, pero alto en relación a su peso corporal. Las vías de perdidas de líquidos se hacen a través de la piel, los pulmones, la orina, y el tubo digestivo, la ingestión de líquidos en forma regular esta dada por los alimentos líquidos y por los alimentos, ya que estos en ultima instancia se convierten en líquidos. El agua y los electrolitos se hallan distribuidos en el organismo, en los espacios intra y extra celular, el espacio extracelular se compone de liquido intersticial e intravascular, la perdida de agua y electrolitos se hace en primera instancia, del espacio vascular. El feto tiene mayor riqueza de agua extracelular al igual que el niño desnutrido, en el espacio extracelular hay predominio de sodio entre los cationes y el cloro entre los aniones. En el espacio extracelular predomina el potasio, como catión, y las proteínas y fosfatos como aniones, el riñón es el más importante regulador de la excreción de sodio, pero en el recién nacido es deficiente por consiguiente dada su inmadurez no puede realizar la expulsión de excreción como lo hace el riñón del adulto. TI POS DE DESI DRATACI ON

En el hombre la presión oncótica del agua extracelular de las células es de 310000 miliosmoles/litro, el espacio intracelular puede perder agua o expandirse según las variantes de osmolaridad en el espacio intersticial. ü Si tenemos isoosmolaridad esto es sodio de 135 a 150meq/litro. En el espacio intersticial no había variaciones en el espacio intracelular, este es el caso de la deshidratación isotónica, lo cual es mas frecuente en las deshidrataciones. ü Una ligera hipoosmolaridad osea sodio de 134 a 127meq/litro, se puede presentar en los lactantes menores, mayores y el desnutrido, esta deshidratación es semejante a la deshidratación isotónica y se llama hiposotónica. ü Si hay hiperosmolaridad osea sodio mayor a 150 meq/litro, en el espacio intersticial, el agua del espacio intracelular va a salir al espacio extracelular para tratar de compensar la hipertonía, este es el caso de las deshidrataciones hipertónicas en las que hay aumento de líquidos intracelulares, ya que hay fuga de agua al espacio extracelular, en esta clase de deshidratación hipertónica, el paciente presenta menos signos de colapso o de shock, no hay hipotensión arterial marcada, no hay pulso rápido. 16

ü Si existe hipoosmolaridad osea sodio menor a 127 en el espacio intersticial, con relación a la osmolaridad del espacio intracelular, él liquido extracelular pasará al interior de las celulas, este es el caso de la deshidratación hipotónica en las que hay fuga de agua hacia los compartimentos intracelulares, agravando por consiguiente el déficit ya existente de líquidos en el espacio extracelular, en estos casos de deshidratación hipotónicas hay signos adecuados de colapso periférico o de shock.

TRATAMIENTO DE LAS DESHIDRATACIONES.

Se considera lo siguiente: 1. Hay que cubrir el déficit de agua y electrolitos con el que llega el paciente, en el momento que vamos a comenzar la hidratación, a este déficit algunos autores lo llaman perdidas anteriores o perdidas patológicas o líquidos de reparación. 2. Cubrir las perdidas anormales que el paciente tiene durante las 12 a 24 horas del tratamiento por persistencia de la diarrea, del vomito, o de la fiebre lo que se conoce con el nombre de reparación. 3. Cubrir las necesidades propias del organismo, osea los líquidos de mantenimiento, calculado en las 24 horas, esto es lo que se llamará líquidos de mantenimiento, el niño en condiciones normales necesita 1500cc de agua por metro cuadrado de superficie corporal y por día, estos líquidos se distribuyen así: ü 1000cc por pérdidas por la piel (sudor, transpiración) ü 400 por pérdidas por la orina.. ü 100 por pérdidas por las heces.

La superficie corporal se la obtiene de tablas preestablecidas o también con esta formula: Superficie corporal en metros cuadrados = peso en Kg. * 5 100

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esto para niños de hasta 9 Kg., en niños con peso mayor a 9 Kg. Se aplica la siguiente formula:

peso en Kg. * 4 + 19 – peso 100

HISTORIA CLINICA DEL DESHIDRATADO. Para esta tenemos que considerar al igual que las otras historias, la identificación del paciente, el peso, la talla y la edad, en estos datos primeramente vemos si el niño es eutrófico o distrófico, ya que en el niño distrófico variará no solamente las cantidades de líquidos y electrolitos para la hidratación, sino también las características físicas del niño desnutrido y deshidratado de 3er grado. Para valorar el grado de deshidratación hay que correlacionar los datos de la anamnesis con los del examen físico, así como los de ingesta y eliminación a través de diarrea, vomito, y en algunas ocasiones con hipertermia. Es interesante tomar en cuanta la lactancia, sobre todo en niños hasta los 3 años y más aun en los lactantes menores, en la lactancia es indispensable preguntar hasta que edad tubo alimentación al seno, desde que edad fue mixta y a que edad se constituyó en alimentación artificial, en esta indicar si fue balanceada con proteínas o fue solamente basándose en hidratos de carbono. Dentro de la alimentación es indispensable averiguar la forma como se prepara los biberones, así averiguar como se esteriliza la leche (maternizada o de vaca), como la almacenan e incluso tomarnos un concepto de la presentación e higiene de la persona que prepara y administra los biberones a los niños, si da leche artificial, las diarreas pueden deberse a falta de alimentación. La alimentación materna es la que previene las diarreas infecciosas y la deshidratación por lo que sí hay un cuadro de deshidratación por diarreas hay que insistir en cuantos meses tubo el niño alimentación materna. En cuanto a la alimentación del lactante mayor, hay que hacer constar la alimentación que ha recibido a partir del destete, es importante hacer constar

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si fue la alimentación la causa de la diarrea y el vomito, además sirve para el diagnostico del niño eutrófico o distrófico.

HISTORIA DEL PROBLEMA DESHIDRATANTE. Anotando si es primera vez o repetición, ya que la repetición condiciona un terreno propicio para la desnutrición y las diarreas infecciosas. Problema actual.- anotaremos la fecha de comienzo, de la duración, según esto será problema agudo, si no ha sido menor a las 72 horas, estos datos también nos sirven para calcular el porcentaje de peso perdido que nos dará el diagnostico para el 1er, 2do y 3er grado de deshidratación. La deshidratación es un balance negativo entre los egresos e ingresos.

EGRESOS. Tenemos: diarrea, vomito, fiebre; los egresos se los tomará en cuenta desde la iniciación del proceso, en la diarrea averiguaremos el numero de deposiciones, clase de deposiciones, haciendo relación sobre todo con la perdida de líquidos en cada deposición, esto si bien parece difícil, pero se investigará a la madre la consistencia de la diarrea y ella nos dirá; Es liquida como agua, son incontables, con estos datos vemos la perdida hídrica que podemos calcularla como: leve, moderada o grave, relacionando el numero y clase de consistencia, el numero de deposiciones sobre todo en el recién nacido, hay que relacionarlo con el numero de deposiciones normales que hizo el niño en el primer día del problema, y luego averiguar el niño en las ultimas 24 horas, para dar un dato mas o menos preciso, luego averiguaremos hace cuanto tiempo fue la ultima deposición, si hubo o no moco y sangre, el color y el olor que puede ayudar al diagnostico clínico. El vomito.- se averiguará si es ocasional o frecuente, si es o no pospandrial precoz, este vomito también lo averiguaremos en periodos cortos osea durante 12 a 24 horas, anteriores a la consulta, es indispensable anotar las características físicas, indicar si es un vomito como agua, bilioso, color verde forraceo, si es o no con sangre o pintas de sangre, o fermentado, o con alimentos retenidos, cantidad escasa o abundante, si cree que se retiene parte del alimento ingerido y hace cuanto tiempo presentó el ultimo vomito. La hipertermia.- es indispensable averiguar si fue desde el comienzo del problema deshidratante, para ver la mayor perdida hidrosalina.

INGRESOS. 19

Desde el inicio del problema actual nos interesa saber no solo lo ofrecido al paciente, sino lo que el haya aceptado y saber si fue retenido o no y en que cantidad, hamos de preguntar que clase de líquidos se administró, ya que los líquidos que no contengan electrolitos no ofrecen el mismo beneficio que los líquidos que si lo tienen, los alimentos se deben averiguar si son o no aceptados, ya que agrava o provoca desnutrición cuando el cuadro es persistente, si los líquidos contienen gran cantidad de electrolitos o no, nos pueden servir para el diagnostico de una deshidratación hipertónica o hipotónica, es necesario averiguar la cantidad de onzas y cuantas fueron administradas desde el inicio del problema hidratante, hay que anotar la medicación recibida para corregir el vomito.

ESTADO DE LAS PRINCIPALES FUNCIONES. FUNCION RENAL. Averiguaremos la ultima diuresis con la cantidad aproximada, es difícil obtener cuando el niño es muy pequeño o las heces son solo agua, averiguaremos las diuresis durante las 12 horas, antes de la consulta, cuando a nosotros nos indican anuria u oliguria de mas de 24 horas, puede haber un problema renal, la anuria muy prolongada debemos anotarla ya que indica daño funcional grave, que puede ser causado por deshidratación o haber existido un daño renal anterior. FUNCI ON R ESPIR ATOR I A.-

Los datos que da la madre sobre taquipnea o taquisficnia, los comprobamos al examen físico y nos orienta al diagnostico de acidosis, y en cambio tendremos una alcalosis cuando la frecuencia es menor con periodos de tos, ya que las bronconeumonías son frecuentes en niños deshidratados y desnutridos.

PROBLEMAS VASCULARES Si hay un shock o preshock, habrá depresión, enfriamiento, cianosis distal o perioral.

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SISTEMA NERVIOSO.Irritabilidad, letargia, falta de respuesta a estímulos, desviación de la mirada, convulsiones. En el examen físico del deshidratado hay que relacionar la anamnesis con el examen físico ya que estaría bien que el paciente indicara algunos síntomas y no los comprobáramos con el examen físico o que hubiera discordancia entre estas dos partes importantes de la historia clínica, el examen físico del deshidratado debe hacérselo igual que en otras enfermedades, así se empezará por la cabeza buscando: v FONTANELA.- se la investiga con el niño en decúbito y por medio de la palpación y la inspección, la fontanela, especialmente la anterior, está deprimida e hipotensa, y sobre todo si el niño a mas de la diarrea tuviera meningitis, entonces encontraríamos otros datos en la fontanela. v GLOBOS OCULARES.- se observará desde un ángulo lateral y luego de frente, para ver si hay hundimiento mayor o menor, causado por la deshidratación. v MUCOSAS ORALES.- para esto nos valemos tanto de la inspección como de la palpación, pueden estar húmedas o secas, el signo del pliegue es muy importante para el diagnostico, ya que el déficit del agua se lo aprecia en piel y tejido celular subcutáneo, que es el que da el signo del pliegue (piel sobrante) del deshidratado, este es un tanto difícil de apreciarlo en niños con bastante paniculo adiposo y en los mas grandes, hay que tener presente el signo del pliegue del desnutrido que se lo encuentra también como piel sobrante la diferencia radica en que en el deshidratado es de tipo pastoso, adherente y se lo encuentra en el abdomen, tórax, muslos y cara que sirve para diagnosticar como de primero, segundo o tercer grado de deshidratación. v PULSO Y PRESION ARTERIAL.- en todo paciente deshidratado debe siempre tomarse la presión arterial con brazalete propio, el pulso también se tabulará e indicará sus características. v CORAZON.- encontraremos ruidos cardiacos disminuidos o apagados, es signo de hipopotasemia, también la frecuencia respiratoria aumentada, indicará acidosis y al estar disminuida indicará alcalosis. v SISTEMA MUSCULAR.- la hipotonía, en la musculatura estriada o en la lisa que se traduce como abombamiento abdominal, puede estar determinada por hipopotasemia. v SISTEMA NERVIOSO.- podemos encontrar irritabilidad o letargia o niño adormilado, se encuentra en deshidratado grado 3, tipo Kwashiorkor. v HIGADO.- debe hacerse la palpación y señalar el borde superior o inferior, ya que si es normal, sirve para comparar con los exámenes sucesivos, también en caso de una sobrehidratacion podría encontrar hepatomegalia. v PERIMETRO ABDOMINAL.- se lo toma todos los días y a nivel de ombligo. v RUIDOS HIDROAEREOS.- la ausencia nos indica un ilio paralítico o una hipopotasemia.

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Después del estudio de la historia clínica y relacionando con las perdidas de líquidos y de peso clasificaremos al niño como eutrófico o distrófico con deshidratación grado I, II, III, esto nos permite hacer el calculo de líquidos y electrolitos, así con un problema de deshidratación agudo tendremos: Deshidratación G I.- perdida del 5% del peso corporal. a) Deshidratación G II.- perdida del 10% del peso corporal. b) Deshidratación G III.- perdida del 12 al 15% del peso corporal. Cuando el problema es persistente, mas de 72 horas, se tiene deshidratación: (a) Leve.- perdida del 10% del peso corporal. (b) Grave.- perdida del 20% del peso corporal. (c) Muy grave.- perdida del 30% del peso corporal. La gravedad de los signos o síntomas se lo hace de acuerdo a los problemas (tipo y duración) deshidratantes, además se tomará en cuenta la ingesta de líquidos y alimentos y si fueron o no retenidos. Cuando la deshidratación es grave encontraremos al niño en preshock o shock, y el tratamiento será de acuerdo al tipo de deshidratación. Por la anamnesis clasificaremos a las deshidrataciones en: isotónica, hipertónica e hipotónica, además podemos llegar al diagnostico de alteración acido-basico, por los signos clínicos y por los datos de laboratorio cuando se pueden clasificar electrolitos como: Sodio, potasio, calcio, magnesio. Podemos dar el diagnostico de hipopotasemia, únicamente valiéndonos de datos clínicos aunque no son muy manifiestos y sobre todo por la determinación de potasio. Entre los exámenes de laboratorio a mas de electrolitos, hay que hacer los exámenes de rutina, y en niños lactantes menores y desnutridos hay que hacer determinación de la glicemia, por que la hipoglicemia en estos niños puede ocasionar la muerte, además hay que hacer los exámenes correspondientes de heces y orina, también hay que pedir Rx. Estándar de tórax.

TRATAMIENTO DE LAS DESHIDRATACIONES.

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Primeramente debemos considerar la cantidad que se debe administrar de agua, glucosa, electrolitos, según el grado de deshidratación. AGUA.- se la calcula de acuerdo al método a emplearse así: De acuerdo al peso y a la edad se da para mantenimiento: 100cc/kg/dia. Hasta los 18 meses. 80cc/kg/dia. En niños de 18 a 36 meses. 70cc/kg/dia. En niños de 3 a 6 años. 60cc/kg/dia. En niños pasados los 6 años.

En el recién nacido se da 70 a 80cc/kg/dia. Para la reparación dentro de estas mismas edades se da: Para la deshidratación grave, G3, daremos el 100%, de líquidos que se están administrando, ejemplo: niño con deshidratación G3, edad 15 meses. Daremos 200cc/kg/dia. En las deshidrataciones menos graves o G2 de deshidratación, edad 15 meses, daremos 100 + 50 = 150cc/kg/dia. Hay otros autores que para mantenimiento dan 80cc/kd/dia y para cualquier edad, en las 24 horas, los 80cc, se los explica así; 50cc se los denomina agua obligatoria renal, que es la mínima cantidad de agua que el riñón necesita para poder eliminar los solutos resultantes del metabolismo exógeno y endógeno de las proteínas, y los 30cc restantes que corresponden a las perdidas insensibles.

Otros autores dan líquidos totales así: Deshidratación GI.- 140cc/kg/dia. Deshidratación GII.- 160cc/kg/dia. Deshidratación GIII.- 180cc/kg/dia. Estos son líquidos totales que abarcan los líquidos de mantenimiento y reparación. EJEMPLOS.-

Edad.- 3 años. Deshidratación.- G2. 23

Peso.- 14 kg. 14kg * 70cc = 980cc/dia para mantenimiento mas el 50% de reparación sería 490cc, lo que da un total de 1470cc/dia. Otro método indica: 14kg * 160cc = 2240nn/dia.

Edad.- 1 mes. Deshidratación.- G3. Peso.- 3750 g. Para mantenimiento 100cc * 3.75kg = 375cc/dia, mas el 100% de reparación = 750cc/dia. Otro método.- 180cc * 3.75kg = 675cc/dia.

Se utiliza dextrosa al 5 o 10%, según sea el niño eutrófico o distrófico.

ADMINISTRACION DE ELECTROLITOS.Las necesidades diarias promedio de electrolitos para mantenimiento y por metro cuadrado de superficie se los considera así:

Sodio.- (Na) 12 – 30 meq/m2 POTASIO.- (K) 15- 25 MEQ/M2 Cloro.- (Cl) 12 – 20 meq/m2

Pero se ha comprobado que con dar un promedio de 15 meq/m2 de superficie de cada uno de los electrolitos Na-K-Cl, estarían cubiertas las necesidades de los electrolitos, pero en caso de deshidrataciones para soluciones de mantenimiento y reparación damos concentraciones mayores, pero siempre estas soluciones serán de tipo hipotónicas por que los líquidos que se pierden son hipotónicos con relación al plasma sanguíneo, tenemos varias soluciones hipotónicas, pero una solución estándar estaría compuesta por:

Na.- 26 meq/litro 24

K.- 27 meq/litro Cl.- 53 meq/litro.

Para obtener soluciones casi similares a la anteriormente descrita podemos utilizar las siguientes:

D/A 5% 1000cc + soletrol D 10cc + soletrol K 10cc esto equivale a 30meq/litro de Na, 28meq/litro de K, y 45 meq/litro de Cl.

D/A 5% + soletrol B 12cc + soletrol K 15cc esto equivale a 30 meq/litro de Na, 30 meq/litro de K, y 51meq/litro de Cl.

Cantidad

Soletrol

Sodio

Potasio

Cloro

20cc 20cc 20cc 20cc

D K B Na

60.5 -50 70

17.5 40 -

51.5 40 37.5 70

Cantidad

Soletrol

Sodio

Potasio

Cloro

1cc 1cc 1cc 1cc

D K B Na

3 -2.5 3.5

0.8 2 -

2.5 2 1.8 3.5

Bicarbonat o 26.5 -12.5 -

Bicarbonat o 1.3 -0.62 -

TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACION ISOTONICA METODO.- PEREZ-MORGAN

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Pérez-Morgan para la hidratación utiliza dos formulas: una con dos dextrosas y otra con una dextrosa. CON DOS DEXTROSAS.-

Para hidratación rápida da; suero fisiológico al medio o al tercio, este suero tiene aproximadamente 150meq/litro de sodio, y 150meq/litro de cloro, para hacer el suero fisiológico al medio tendríamos que dar 75meq/litro de sodio y 75meq/litro de potasio, y para hacer al tercio tendría que dar 50meq/litro de sodio y 50meq/litro de potasio. Para preparar al medio damos en 1000cc de dextrosa al 5%, una ampolla de 20cc de soletrol B o 2cc de soletrol Na por cada 100cc de dextrosa calculada. Para preparar al tercio damos en 1000cc de dextrosa al 5%, 15cc de soletrol Na, osea 1.5cc/100cc de dextrosa. Cuando utiliza las dos dextrosas para hidratación rápida se da 30 a 50cc/kg de suero fisiológico.

EJEMPLOS.ü Niño de 8 meses que pesa 8kg con deshidratación G3. ü Cantidad de líquidos totales en 24 horas.- 1600cc ü 100cc/kg de peso = 100*8 = 800 800(reparación) 1600 cc. Líquidos totales. ü a) b) c) d) e) f) g) h) i)

(mantenimiento)

Tenemos una solución de agua al 5% 1000cc + 20cc de soletrol Na. Hidratación rápida.- damos 30 – 50cc/kg 50cc * 8kg = 400cc # Gotas = Kg. * 5 = 8 * 5 = 40 gtts x´. Control de diuresis cada 30 minutos. Luego de diuresis reportar, si no hay diuresis dar 20cc/kg osea 20cc * 8 = 160cc a 40 gtts. X´. Si ya presentó diuresis, descartamos la presente dextrosa y ponemos otra así; D/A 5% 1000cc + soletrol B 12cc + soletrol K 15cc. Pasar a 3 gtts/kg. = 3 * 8 = 24 gotas por minuto. Control cada dos horas. ( en dos horas debieron pasar 144cc. 24*3= 72+72=144cc. Control del grado de deshidratación del niño y pasar 1 gota/kg. osea 1*8=8 gtts x. Controles hasta completar los 1600cc. En 24 horas.

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1. Niño de 11 kg. de peso, de 20 meses de edad, y con una deshidratación G3. 2. D/A 5% 1000cc + soletrol B 20cc. 3. Líquidos totales.- 11kg * 80 = 880 (mantenimiento) 4. 880 (reparación) 5. 1760 cc. Líquidos totales. 6. Hidratación rápida.- 11kg * 50cc = 550cc. 7. # De gotas = 11kg * 5 = 55 gotas por minuto. 8. Pasar 550 de suero fisiológico a 55 gotas por minuto. 9. Control de diuresis 10. Diuresis 11. Si el niño ya ha orinado, terminar la presente dextrosa, y si no hay diuresis dar 20cc * kg. A igual goteo. 20*11=220cc a 55 gotas por minuto. 12. Avisar si hay o no diuresis para continuar o no la dextrosa. 13. Retirar la dextrosa u poner otra dextrosa el 5% en agua 1000cc + soletrol B 102cc + soletrol k 15cc. 14. Pasar la presente dextrosa a 3 gotas/kilo de peso osea a 33 gotas por minuto. 15. Control luego de 2 horas para seguir con el mismo goteo o disminuirlo ( debió pasar 198cc cada dos horas). 16. Según el grado de deshidratación se dará las gotas hasta terminar 1760cc. En 24 horas.

Si luego de administrar los líquidos totales, continua el niño con perdidas, (vomito y diarrea) damos 80cc/kg y el total que salga lo dividimos para 72 y obtenemos el goteo en las 24 horas debiendo mantener al niño bajo control cada cuatro horas.

SEGUNDO METODO. PEREZ-MORG AN. Consiste en dar primero la hidratación inicial con una solución de dextrosa con soletrol B. Para deshidratación grado 3 se da 50cc/kg/dia de la siguiente solución: D/A 5% 1000cc + soletrol B 20cc.

Ejemplo: Niño de 1 año de edad, con 9kg de peso y deshidratación grado 3. Líquidos totales 9kg * 100 = 900 + 900 = 1800cc. 27

Hidratación rápida.- 50cc * 9kg = 450cc. # De gotas = 5*kg= 5*9=45 gotas por minuto. Pasar 450cc. De solución a 45 gotas por minuto. Control de diuresis cada 2 horas y avisar cuando se presente la diuresis ( en 2 horas debió pasar 270cc. 45*3). Si no hay diuresis pasar 20cc/kg. Una vez que el niño orine añadir 1cc de soletrol k por cada 100cc de dextrosa por pasarse, en niños desnutridos se calcula 1.5 de soletrol k. Control de hidratación, y si el niño ha orinado bajar a la mitad el goteo o también a 3 gotas por kilo de peso. Pasar a 27 gotas por minuto. Control cada 2 horas. Luego de terminada la presente dextrosa poner otra hipotónica D/A 5% 1000cc. + soletrol B 12cc + soletrol k 15cc. Hasta completar los 1800cc en las 24 horas.

DESHIDRATACION GRADO II.- PEREZ-MORGAN. EJEMPLOS.Deshidratación grado 2, edad 12 meses, peso 9kilos Líquidos totales.9 * 160 (para cualquier edad) 1440. D/A 5% 1000cc + soletrol B 20cc. Pasar a 20 gotas por minuto. Control de diuresis, y avisar cuando haya diuresis. Agregar 1cc de potasio por cada centímetro de dextrosa por pasar. Control cada 2 horas, debió pasar 162cc. Luego de agregar el potasio, bajar el goteo a 2 gotas por minuto osea 18 gotas por minuto. Pasar a 26 gotas por minuto. 1170 = 1170 = 26 gotas por minuto 15h*3 45 Pasar el resto hasta completar los 1440cc a 9 gotas por minuto. Para el 2do grado de deshidratación la cantidad de líquidos totales es de 160cc por kilo, incluidos reparación y mantenimiento, el numero de gotas es de 3 por minuto, la dextrosa es igual primero con soletrol B y luego soletrol K.

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DESHIDRATACION GIII METODO PEREZ-MORGAN Y CON CAMBIOS EN LA HIDRATACION RAPIDA.

EJEMPLO.

Niño de 12 meses, peso 9 kilos, deshidratación grado 3. Líquidos totales.100*kg=cc. 100*9= 900cc 900cc 1800cc. Líquidos totales. Hidratación rápida.- 50*kg 50 * 9 = 450cc. D/A 5% 1000cc + soletrol B 20cc. En las dos primeras horas damos 30cc/kilo 30*9= 270cc. Hacemos el calculo del numero de gotas que se deben dar para que pasen 270cc en 2 horas y nos da 45 gotas por minuto (270/2*3=45) Pasar 270cc a 45 gotas por minuto Control después de las 2 horas y control de diuresis Avisar cuando haya diuresis En las dos segundas horas pasar 20cc/kg. 20cc*9kg= 180cc. Hacemos el calculo del numero de gotas necesarias para pasar 180 en 2 horas y nos da 30 gotas por minuto. (180/2*3) Pasar 180cc a 30 gotas por minuto en dos horas. Avisar si hay diuresis, si el niño ha orinado, agregar 1cc de soletrol K, por cada 100cc que falten por pasar. Pasar a 25 gotas por minuto y control después de 3 horas, debieron pasar 225cc (25*3=75*3= 225) Controlar y valorar al niño Terminada la presente dextrosa poner otra (hipotónica) así; D/A 5% 1000cc + soletrol B 12cc + soletrol K 15cc. Pasar a 9 gotas por minuto, hasta dar 800cc de la presente dextrosa. Control siempre cada cuatro horas. Cuando el niño se encuentra en estado de shock, debemos hidratarlo con lo que esté mas a la mano, lactato de ringer, solución salina, D/A 5%. EJEMPLO Niño de 3 años, peso 14 kilos, en estado de shock hipovolémico. Líquidos totales.- 70cc/kilo=1960cc 70*14= 980cc 980cc 1960cc 29

hidratación rápida.- 50cc/kg (50*14=700cc) numero de gotas= 6*kg 6*14=84 gotas por minuto D/A 5% 1000cc + soletrol B 20cc Pasar 700cc de la presente dextrosa a 84 gotas por minuto Control cada hora (en una hora debieron pasar 252cc) Seguir a 84 gotas por minuto, durante una hora mas (252cc) Control de diuresis Diuresis a los 700cc Poner 1cc de soletrol K por cada 100cc por pasar, osea debemos poner 3cc de soletrol K, a 70 gotas por minuto Cuando se termine la presente dextrosa poner otra así: D/A 5% 1000cc+ soletrol B 12cc+ soletrol K 15cc. Si encontramos al niño con deshidratación GII, bajamos el goteo hasta 42 gotas por minuto. Control del niño de acuerdo al grado de deshidratación, control cada dos horas (debieron pasar 270cc) Luego si esta con deshidratación GI bajamos a 1 gota por kilo 1*14=14, pasar a 14 gotas por minuto Control del niño hasta completar 1960cc.

1 gota de gotero corriente = 3 microgotas en 1cc hay 20 gotas en 1cc hay 60 microgotas

METODO DE CHIRIBOGA

En este método se considera una solución única que esta formada por: Soletrol D.- 15cc Soletrol K.- 5cc D/A 5% o al 10% 1000cc. Chiriboga emplea esta solución desde el comienzo de la hidratación, siempre que la diuresis haya estado presente 12 horas antes o siempre que el niño haya orinado en 12 horas antes, si el niño no ha orinado 12 horas antes o tuviera deshidratación grado 3, con anuria de mas de 12 horas, no se puede emplear este método, además no se debe dar en niños menores de un mes, para el calculo del grado de deshidratación tomamos en cuenta: Perdida del 5%.- grado I 30

Perdida del 10%.- grado II Perdida del 15%.- grado III De acuerdo al grado de deshidratación Chiriboga da líquidos para reparación y mantenimiento así: Deshidratación GI.- 140cc/kg/dia Deshidratación GII.- 160cc/kg/dia Deshidratación GIII.- 180cc/kg/dia La distribución de líquidos lo hace en las 24 horas, y así en las ocho primeras horas da los dos tercios de los líquidos, y en las 16 horas restantes da el tercio de líquidos que faltan para completar la hidratación total. (líquidos totales) EJEMPLO

Edad.- 16 meses, Peso.-10kg. Deshidratación GIII. Líquidos totales.- 180cc/kg. 180*10=1800cc. En las primeras ocho horas damos los dos tercios de los líquidos totales, osea 1200cc. Para que estos pasen en 8 horas calculamos 1200cc/8*3 = 50 gotas/minuto. a) Deberán indicarse a 50 gotas por minuto. b) Luego damos los 600cc restantes en 16 horas, para lo que calculamos a cuantas gotas por minuto deberán administrarse con la siguiente formula: 600/16*3= 600/48=12 gotas/minuto. c) D/A 5% 1000cc + soletrol D 15cc + soletrol K 5cc. d) Pasar 1000cc de la presente dextrosa a 50 gotas/minuto. e) Control cada 2 horas. f) Luego de terminada la presente dextrosa poner otra así, D/A 5% 1000cc + soletrol D 15cc + soletrol K 5cc g) Pasar 200cc de la presente dextrosa a 50 gotas por minuto h) Luego bajamos el goteo a 12 gotas por minuto, observando que pasen los 600cc restantes en 16 horas. i) Luego de que hayan pasado los 600cc. Retirar la presente dextrosa Para utilizar el método que se indica dando solo sodio o dando potasio y sodio, se basa en el estado de acidosis o hipopotasemia que nosotros valoremos en el niño, si hay signos de acidosis hidrataremos con el método de perez-morgan, pero si hay signos de hipopotasemia hidrataremos con el método de Chiriboga por que este da potasio de entrada.

EJEMPLO. 1. Niño de 8 kilos de peso, con micción hace 10 horas y con deshidratación GII. 2. Líquidos totales.- 160*kg = 160*8= 1280cc 3. D/A 5% 1000cc + soletrol D 15cc + soletrol K 5cc. 31

4. 5. 6. 7.

Pasar 852cc de la presente dextrosa a 35 gotas por minuto Control del niño cada dos horas Terminados los 856cc pasar 426cc a 8 gotas por minuto Cuando se termine la presente dextrosa completar los 426cc a 8 gotas/minuto 8. Completar los líquidos con otra solución igual D/A 5% 1000cc + soletrol D 15cc + soletrol K 5cc. 9. Si el niño esta con deshidratación GI, podemos poner una dextrosa hipotónica así: D/A 5% 1000cc + soletrol B 12cc + soletrol K 15cc.

HIDRATACION ORAL.

INDICACIONES. Deshidratación grados I y II. CONTRAINDICACIONES. Menor de 3 meses Vomito persistente Letargia Deshidratación severa Shock Vomito.

ORALITE.- en deshidratación de primer grado, damos 50cc/kg de peso en 4 horas, posteriormente damos 25cc/kg de peso, de agua libre en 5 o 6 horas, El oralite se disuelve en un litro de agua aromática. La cantidad total que debe darse lo haremos en forma fraccionada cada 30 minutos. Seguir dando oralite hasta completar la cantidad necesaria. Si no tiene deshidratación pero persiste la diarrea, damos oralite 2 onzas después de cada deposición diarreica. REHIDRATACION CON ORALITE.- DESHIDRATACION G-II. § Líquidos totales = cantidad de oralyte a administrarse § 100cc * kg. § 100cc * 10 = 1000cc § agua libre § 50cc/kg de peso § 50 * 10 = 500cc 32

§ § §

El oralyte damos en cuatro horas. El agua libre damos en seis horas. Dar 125cc de oralyte cada 30 minutos, hasta completar los 1000cc en 4 horas. § Luego continuamos dando el agua libre 50cc cada 30 minutos hasta completar los 500cc. Valorar al niño, si ya esta corregido damos 2 onzas, después de cada deposición diarreica, si hubiera deshidratación grado I, continuamos dando oralyte como en deshidratación GI, pero si el niño ha corregido su deshidratación y persisten las deposiciones diarreicas en niños menores de un año, damos 2 onzas después de cada deposición diarreica, si el niño es mayor de 1 año damos 3 onzas después de cada deposición diarreica, para el mantenimiento no damos agua libre.

DESHIDRATACION G-I. § Ejemplo.- niño de 10 kilos eutrófico, calcular los líquidos a administrarse. § 50cc/kg § 50cc * 10 = 500cc. Administrar en 4 horas. § Agua libre.- 25cc/kilo § 25cc * 10 = 250. Administrar en 6 horas. § Administrar 62cc de oralyte cada treinta minutos hasta completar 250cc. § Valoramos al niño si ya esta hidratado pero persisten las deposiciones diarreicas damos en niños menores de un año 2 onzas de oralyte, después de cada diarrea, y si se trata de un niño mayor de un año, damos 3 onzas de oralyte después de cada diarrea.

A mas del oralite la hidratación oral podemos hacerla con pedialite, dando una cucharada cada 10 minutos y 2 onzas después de cada deposición diarreica en niños mayores de 3 meses. En los menores damos 2 tsp cada 10 minutos y una onza después de cada deposición diarreica, en los niños lactantes el pedialite debe darse siempre con cucharada no en biberón. Se puede hacer la hidratación con sebioral, haciendo previamente una mezcla de una onza de sebioral con cuatro onzas de agua aromática y haciendo la indicación de dar una cucharada cada 10 minutos y por onzas, después de las deposiciones diarreicas en los niños mayores de un año se aumenta a tres onzas después de cada deposición diarreica. Los preparados caseros se puede utilizar sobre todo para mantenimiento o en los sitios donde no se disponga de preparados para hidratación oral, se puede utilizar la zanahoria amarilla rallada cocinada o cruda, se puede dar una infusión de zanahoria de un litro, mas cuatro cucharadas de azúcar y una cucharilla de sal y con esto indicar que se haga la hidratación a voluntad, se puede indicar dar agua de cocimiento de guayaba madura con azúcar y una pizca de sal, pero esta guayaba es difícil obtenerla en todas las épocas del año. Se puede dar jugo de manzana preparado en el momento, 33

pero a este debe añadirse azúcar y una pizca de sal, este ultimo debe darse solamente en casos en que se pueda preparar para cada toma y que no haya otros preparados.

ENFERMEDADES INFECTO CONTAGIOSAS.

SARAMPION. Es una enfermedad infectocontagiosa propia de la infancia, se caracteriza por presentar tres periodos o estadios: El primero de incubación que dura de 10 a 12 días con escasisimos síntomas. El segundo periodo prodrómico caracterizado por el enantema que lo constituyen las manchas de koplik, localizadas en la mucosa bucal y en la faringe y además por fiebre ascendente, conjuntivitis, coriza, y tos progresivamente mas intensa. El tercer periodo eruptivo, morbiliforme o máculo papuloso que aparece en las regiones latero superiores del cuello tras del pabellón auricular a lo largo de la implantación del cabello, para luego generalizarse en el resto del cuerpo, además la fiebre de este periodo eruptivo puede sobrepasar los 40 grados centígrados y el niño presenta anorexia marcada.

ETIOLOGIA.Esta dado por un microvirus semejante al de la parotiditis, a la enfermedad de Newcastle, a la que produce el moquillo en los perros, este virus está presente en secreciones rinofaringeas durante el periodo prodrómico y el eruptivo. CONTAGIO.Durante el periodo prodrómico en la fase catarral, se hace el contagio por la pulverización de las gotas del aparato respiratorio y el contagio se hace antes, una persona resulta contagiosa a los 9 a 10 días, osea desde el comienzo del periodo prodrómico y en algunas veces aun a los 7 días. Cuando se quiere evitar el contagio en los hospitales u otras instituciones de niños por medio del aislamiento, se debe aislar al niño que ha estado en contacto con el enfermo, desde el séptimo día, hasta 5 días después que haya desaparecido el exantema o erupción. EPIDEMIOLOGIA.34

El sarampión es una enfermedad mundial, se presenta en los medios urbanos, regularmente cada 4 a 2 años en donde enferman el 90% de niños menores de 6 años y el 10% lo hacen en otra oportunidad. El contagio se hace por vía aérea al hablar, toser o estornudar. El sarampión deja inmunidad definitiva los llamados casos de segunda o tercera ocasión que da el sarampión, no es otra cosa que enfermedades eruptivas mal diagnosticadas ya sea sarampión, rubéola, escarlatina, exantema súbito. El niño adquiere inmunidad por vía placentaria de la madre que ha tenido sarampión o ha sido inmunizada, y esta inmunidad es completa hasta los cuatro meses y relativa hasta los seis meses, los niños nacidos de madre susceptible no poseen esta inmunidad y pueden contraer la enfermedad con la madre e inmediatamente después del nacimiento. Los niños que durante el sarampión han sido tratados con inmunoglobulina humana establecen inmunidad permanente solo en un 75%. ANATOMIA PATOLOGICA.La lesión esencial reside en la piel, en mucosas de rinofaringe y bronquial, en la conjuntiva, en las mucosas existen las manchas de Koplik..

SINTOMATOLOGIA PERIODO DE INCUBACION.Dura de 10 a 12 días si tomamos como punto inicial los primeros síntomas, dura de 14 días, si consideramos desde el comienzo de la erupción, pero el periodo de incubación es raro que dure menos de 10 días, durante este periodo puede haber ligero ascenso de la temperatura, entre los 9 y 10 días para luego ceder por 24 y 48 horas, esta temperatura puede a veces pasar desapercibida o se puede creer que ha cedido con la administración de antipiréticos. FASE PRODROMICA.Dura de 4 a 5 días, se caracteriza por fiebre ligera, tos intermitente, coriza, conjuntivitis, que son los signos que preceden a las manchas de Koplik, la coriza esta dada por catarro que lo llamamos oculonasal con fotofobia. Las manchas de Koplik o enantema puede predecir 1 o 2 días a la erupción, las manchas son puntos blanco grisáceos por lo general del tamaño de arena rodeadas de un halo rojizo y otras veces pueden ser hemorrágicas, por lo general se localizan en la parte opuesta a los molares inferiores, pero pueden encontrarse en el resto de la mucosa.

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En raras ocasiones pueden localizarse en la parte media del paladar, estas manchas aparecen y desaparecen en 12 a 18 horas, pero pueden dejar unas manchas rojas deslustradas, el Koplik se lo busca generalmente a la luz directa, las manchas se asemejan a las manchas producidas por la mordedura de los carrillos, el periodo prodrómico a veces se agrava con fiebre brusca, convulsiones o bronconeumonías, la tos, coriza, fiebre, se intensifican al comenzar el periodo eruptivo. Cuando la erupción cubre todo el cuerpo la temperatura asciende bruscamente a 40 grados centígrados y la anorexia es marcada. Cuando la erupción llega a los pies a los 2 o 3 días, la sintomatología, sobre todo la fiebre y anorexia disminuyen bruscamente, sobre todo cuando no ha habido complicaciones, durante el periodo de fiebre alta el niño se muestra gravemente enfermo y al remitir los síntomas súbitamente se halla con mejor estado general. PERIODO ERUPTIVO.La erupción se inicia en la implantación del cabello, en la parte latero superior del cuello y parte superior de las mejillas, la erupción son finas máculas que se van haciendo mas confluentes máculo papulosas y morbiliforme, luego la erupción se extiende por toda la cara, cuello, tórax anterior, y los brazos, esto dentro de las 24 primeras horas, el segundo día la erupción se extiende al tórax posterior, abdomen, antebrazos, muslos, para el tercer día llegar hasta los pies y manos, la erupción desaparece después de estos tres días comenzando en el mismo sentido que apareció la gravedad del sarampión, se relaciona con la extensión y confluencia de la lesión, en los casos de sarampión leve, la confluencia y erupción son muy leves, en el sarampión grave la Erupción se extiende hasta la palma de las manos y plantas de los pies, el rostro esta tumefacto, congestionado y desfigurado, en el sarampión negro puede haber pequeñas petequias y grandes zonas de petequias, asociándose epistaxis, melenas y hematemesis, el prurito es poco, pero pueden ocasionar molestias, al desaparecer la erupción se encuentra una coloración cobriza o pardusca que desaparece en aproximadamente 12 días. La ausencia de erupción en el sarampión es muy grave, cuando hay descompensación cardiaca, la erupción es menor, pueden haber casos en los que el niño fallece antes de la erupción, los ganglios linfáticos del ángulo del maxilar inferior y los cervicales pueden estar ligeramente hipertrofiados. En niños lactantes menores son frecuentes los vómitos, en niños mayores son frecuentes las otitis y bronconeumonías, los glóbulos blancos están ligeramente disminuidos y los linfocitos ligeramente aumentados. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.Rubéola, mononucleosis infecciosa, exantema súbito, intoxicaciones medicamentosas, escarlatina.

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COMPLICACIONES.Son frecuentes y podemos encontrar; neumonías, otitis, encefalitis, bronconeumonías, dadas por el virus o complicaciones bacterianas, hay ulceraciones de la cornea, laringitis, traqueitis, debidas al virus, la tuberculosis inactiva se hace activa con el sarampión, las miocarditis y encefalitis son graves y poco frecuentes, las complicaciones neurológicas son frecuentes, la complicación mas común es la diarrea. PREVENCION.Aislamiento del enfermo, aislamiento de los niños que han estado en contacto con el enfermo, por lo menos entre 7 a 5 días del periodo eruptivo.

INMUNIDAD.La inmunidad del sarampión es definitiva, la inmunidad activa por medio de la vacuna se la hace a los 12 a 15 meses de edad, pero en épocas de epidemias se puede vacunar a los niños desde los 9 meses con una dosis de refuerzo posterior.

TRATAMIENTO.El sarampión es una enfermedad leve, salvo cuando se presentan complicaciones, la primera indicación seria: ü Bajar la temperatura con medicamentos antitermicos sintomáticos como aspirina a una dosis de 60mg/kg de peso repartida en cuatro dosis, acetaminofen 60mg/año de edad, hasta el año de edad 60mg cada seis horas, hasta el año y medio, del año y medio a los tres años 120mg cada seis horas, de tres a seis años 240mg cada seis horas. (Presentaciones: gotas=60mg/gotero, jarabe 120mg/tsp. Supositorios y tabletas de 300mg. Nombres comerciales: tempra, napafen, dolium, tylenol). ü Limpieza de cavidad bucal tres veces al día con agua bicarbonatada para evitar las complicaciones de estomatitis. ü Limpieza de ojos con suero fisiológico tres veces al día y cuando el caso lo requiera gotas oftálmicas que no contengan corticoides, ya que las complicaciones de ulceras corneales son frecuentes. En el sarampión rara vez se da antibióticos. ü En niños sensibles a convulsiones debemos primeramente bajar la temperatura por medios físicos y dar fenobarbital 2 a 3mg/kg de peso, en dos tomas. ü Para la anorexia damos líquidos abundantes y carentes de ácidos, la alimentación debe ser con poca sal y rica en hidratos de carbono, se 37

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debe evitar la carne para evitar las diarreas que son la complicación mas frecuente. Para la tos damos líquidos abundantes y expectorantes nunca codeína. Para controlar el prurito se utiliza compresas de agua con bicarbonato. Si tenemos coriza se indica ambiente húmedo y no debe darse descongestionantes nasales, se puede usar suero fisiológico. Cuando hay complicaciones bacterianas como bronconeumonías se deben administrar eritromicina, los casos de complicaciones se sospechan cuando al disminuir la erupción la fiebre y el decaimiento persisten. El sarampión en los niños menores de un año y sobre todo en los desnutridos, es causa de alta mortalidad, siempre después del sarampión y en sospecha de medios contaminados de tuberculosis es necesario hacer un control radiológico.

RUBEOLA.Es una enfermedad contagiosa corriente de la infancia que puede atacar a niños mayores y adultos, se caracteriza por sintomatología general parecida a la del sarampión y escarlatina y por ganglios hipertróficos y dolorosos de la región retroauricular, cervical superior y suboccipitales, no hay ninguna otra enfermedad que presente hipertrofia dolorosa de estos ganglios, en niños mayores y adultos puede haber y tomar las articulaciones. En 1941 se reconoce que la rubéola en el comienzo de la gestación causa graves anomalías congénitas en el recién nacido, actualmente se admite que la rubéola congénita es una enfermedad que afecta a muchos sistemas y da múltiples manifestaciones clínicas y sobre todo se constituye en una enfermedad de portador para el contagio de niños que presentan rubéola congénita, generalmente el periodo de contagio se presenta 7 días antes de la erupción y 5 días después de aparecido el exantema a la rubéola los alemanes la conocen como sarampión alemán, otros la denominan como sarampión de los tres días. ETIOLOGIA.Es un virus que se encuentra en la sangre dos días antes del exantema y un día después, el virus es del tipo mixovirus, en la enfermedad clínica el virus se encuentra en secreciones orofaringeas, sangre, heces, orina, se han obtenido virus de la secreción rinofaringea 7 días antes y 7 días después. EPIDEMIOLOGIA.-

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La madre transfiere inmunidad en los cinco a seis meses primeros de vida, se presenta a los tres a cuatro años, confiere inmunidad permanente, rara vez hay dos casos en la misma persona, los casos se deben generalmente a diagnósticos equivocados. En los adultos la incidencia es alta y hay un 60% de casos familiares, la madre transfiere por la placenta la infección al niño, en rubéola comprobada se han realizado abortos a los 3 meses encontrándose el virus en el feto, en abortos realizados a las 18 semanas se han encontrado ya anomalías congénitas como cataratas. En la rubéola congénita se encuentra el virus en secreciones orofaringeas, sangre, heces, orina, liquido cefaloraquideo, el virus sigue eliminándose durante 12 a 18 meses cosntituyendose el enfermo en portador. El periodo de incubación es de 14 a 21 días mas o menos.

SINTOMATOLOGIA.En la fase prodrómica son ligeros síntomas catarrales leves, pueden pasar desapercibidos, pero el signo típico y características de la rubéola es la hipertrofia dolorosa de los ganglios retroauriculares, cervicales inferiores, y occipitales, inmediatamente antes de aparecer el exantema y si la madre consulta puede encontrar un enantema leve en el paladar blando que consiste en manchas rojas hasta faringe, la hipertrofia ganglionar dolorosa se presenta 24 horas antes de la erupción y desaparece una semana después, la madre o el paciente consulta por la hipertrofia dolorosa de los ganglios. El exantema aparece en la parte media de la cara y se extiende por toda la cara, su evolución es tan rápida que cuando el exantema aparece en el tórax, en la cara ya ha desaparecido existe mácula pápulas aisladas y amplias áreas de enrojecimiento en todo el cuerpo en 24 horas, el exantema puede ser confluente en la cara y en el segundo día el exantema puede ser miliar en el tórax semejándose muchisimo al de la escarlatina, la erupción desaparece al tercer día de la descamación es mínima, además no deja zonas pigmentadas bronceadas o parduscas como el sarampión, las mucosas orales y conjuntivas están inflamadas, no hay fotofobia, cuando hay fiebre se presenta en el máximo de intensidad de la erupción con un nivel máximo de 38 grados centígrados, no hay cefalea, anorexia Ni malestar general, la esplenomegalia es mínima, prurito ligero, linfocitos ligeramente disminuidos en adultos y niños mayores pueden haber púrpura y dolores articulares.

RUBEOLA CONGENITA.

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DEFECTOS PERMANENTES.- cataratas, anomalías cardiacas, sordera, mutismo, microcefalia, y anomalías mentales, son menos frecuentes microftalmia, sindactilia, pie varo, hipospadias, paladar hendido, etc. Estas lesiones son de diferente intensidad al nacer el niño, siendo más frecuente retardo del crecimiento y peso bajo, en los primeros días se acentúan algunos procesos como: anemia, trombocitopenia, hepatitis, otitis, encefalitis, insuficiencia cardiaca congestiva, los síntomas neurológicos inicialmente pueden estar enmascarados y hacerse presentes en la infancia, la muerte ocurre bajo los tres meses de edad, pero cuando el niño vive el virus se encuentra hasta los tres años. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.Sarampión, mononucleosis infecciosa, escarlatina, exantema súbito, intoxicaciones medicamentosas, el dolor e hipertrofia ganglionar, es el signo propio de rubéola a esto se asocia la sintomatología generalmente leve. Cuando no se complica con encefalitis la rubéola tiene pronostico benigno.

TRATAMIENTO.Unicamente damos tratamiento sintomático cuando hay un caso de rubéola en mujer gestante sobre todo antes del cuarto mes de gestación, debe investigarse si no hay contagio de la madre puesto que si la enfermedad se produce en el primer trimestre se deberá realizar aborto terapéutico, también se indica gamma globulina 20cc intramuscular, los recientes progresos en la demostración de los anticuerpos especialmente la hemaglutinación han facilitado el diagnostico de rubéola para poder practicar o no el aborto terapéutico.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA.Es una enfermedad corriente en los niños que se puede presentar en forma epidémica y de preferencia en niños entre 2 a 10 años, puede haber también en el adulto, el mayor numero de casos se presenta entre los 5 y 6 años de edad, la mononucleosis infecciosa se caracteriza por presentar sintomatología variada como fiebre, faringitis, linfadenopatias, esplenomegalia, hepatitis, el signo característico es el aumento de elementos mononucleares de la sangre periférica, hay una linfocitosis absoluta y con gran numero de linfocitos morfológicamente atípicos. ETIOLOGIA.40

El agente causal es el virus de Epstein-Barr y ha sido descubierto en el microscopio electrónico, el contagio se lo hace a través de las gotitas de saliva que se esparcen al toser o estornudar o también por el contagio en el seno familiar, el periodo exacto de contagio no está aun determinado. CUADRO CLINICO.El periodo de incubación va de 11 a 14 días hasta 6 semanas, las manifestaciones clínicas son variables así; en los niños puede iniciarse con edema periorbitario bilateral, los síntomas más comunes son: Astenia marcada, malestar general, fiebre, faringitis, cefalea, hepatitis, la fiebre es de 38 a 40 grados centígrados y su duración varia de 2 a 21 días, esta se hace más evidente en las tardes, hay adenopatia que puede presentarse en forma precoz o tardía, la característica particular es la localización a lo largo del borde posterior del esternocleidomastoideo, pero también puede haber adenitis cervical anterior en ganglios submaxilares, pero los ganglios occipitales no pueden estar afectados, además hay hipertrofia de los ganglios de las axilas y de la ingles. La hipertrofia ganglionar no se relaciona con la gravedad de la enfermedad, las faringitis y odinofagia son más frecuentes en adultos que en niños, la secreción faringea puede presentar un exudado membranoso igual al de las afecciones estreptococicas como difteria, hay esplenomegalia no dolorosa desde el séptimo día de la enfermedad, la erupción cutánea se presenta solo en un 20% de los casos y aparece entre el cuarto y décimo día, es una erupción máculo papulosas no confluente y se localiza preferentemente en la parte anterior y posterior del tronco, pero también hay exantema en cara, muslos, pies y manos, algunas veces la erupción tiene aspecto petequial o morbiliforme como la escarlatina, las afecciones hepáticas son frecuentes y pueden ser con o sin ictericia. DIAGNOSTICO.Los datos que más nos orientan son los encontrados en el laboratorio: Linfocitosis con cambios característicos de la sangre periférica encontrándose cambios en forma, tamaño, y citoplasma vacuolado. Los leucocitos pueden estar aumentados, normales o disminuidos Los linfocitos aumentan desde el cuarto o quinto día y entre el séptimo o décimo día constituyen el 60% a 90% del total de leucocitos. En la mononucleosis infecciosa podemos encontrar falsos positivos entre la segunda semana de la enfermedad, pero desaparecen en dos semanas o más. PRONOSTICO.-

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Bueno, salvo que se presenten complicaciones graves como miocarditis, pericarditis y hepatitis que pueden ser agudas o crónicas, otra complicación grave puede ser la ruptura espontanea del bazo (fatal). TRATAMIENTO.Sintomático, en niños, reposo y para la fiebre aspirina, en los casos de faringitis, disfagias agudas, miocarditis, hepatitis, anemias graves se pueden utilizar corticoides. PREvENCION.No hay vacuna.

EXANTEMA SUBITO.Llamado también roseola infantil o quinta enfermedad de Ducke, es una virosis que se produce en la primera infancia y comienzos de la segunda, es esporádica y puede ser epidémica, la característica del exantema súbito es que el exantema diagnostico se presenta al fin del proceso febril osea que es la única enfermedad en la cual el exantema y la declinación de la temperatura son simultáneamente.

ETIOLOGIA.Es producida por virus, este se encuentra en el suero de la sangre y en la faringe, en el tercer día de la fiebre o primer día del exantema. EPIDEMIOLOGIA.El contagio es bajo, ataca a niñas y niños y da inmunidad permanente, se encuentra de preferencia a los dos años de edad, sin embargo, se la encuentra de los seis meses a los tres años. PERIODO DE INCUVACION.De 7 a 17 días, teniendo como promedio 10 días, esta enfermedad es rara en niños mayores o adultos. SINTOMATOLOGIA.El comienzo es súbito con fiebre de 39.5 a 40.5 grados centígrados, el periodo febril dura tres días, se acompaña de ligera congestión faringea y un dato característico de esta enfermedad es la falta de datos físicos que 42

expliquen la fiebre brusca y alta, al inicio de la enfermedad, en el primer día se puede encontrar una leucocitosis marcada de mas de 16000, pero en los días siguientes hay leucopenia (3000 – 5000) y como por lo general las madres no consultan en el primer día, se puede confundir por una leucopenia y temperatura alta con la fiebre tifoidea, el brote se presenta inicialmente en el tórax. El exantema se produce después del tercer día, cuando la fiebre ha descendido y se presenta como erupción máculo papulosas que empieza por el tronco luego extremidades superiores, cuello, y con ligerisima afección en la cara al igual que en las extremidades inferiores, en raras ocasiones se ha visto un ligero edema periorbitario y también linfadenitis cervical, el enantema se puede presentar en el paladar blando como un ligero edema, el diagnostico se lo hace por la fiebre súbita elevada, durante tres días, sin que haya mayores signos que la expliquen y por el exantema que se presenta después que la fiebre ha caído algunas veces en crisis. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.Rubéola, (estreptococicas)

sarampión,

mononucleosis(viricas),

escarlatina

ESCARLATINA.Es una enfermedad producida por el estreptococo y cuyo cuadro clínico es una combinación de síntomas tóxicos y sépticos, el asiento primitivo del estreptococo es en la faringe de donde los microorganismos invaden los tejidos adyacentes y el torrente circulatorio, el germen produce una potente toxina soluble que provoca fiebre, cefalalgia, delirio, pulso rápido, vomito, erupción. ETIOLOGIA.Toda cepa de estreptococo beta hemolitico que produce toxina es la causa de la escarlatina, en las epidemias encontramos varios tipos de estreptococo que producen escarlatina, siendo los mas frecuentes el 3, 14, 18, 28, en cambio en la glomerulonefritis pos estreptococicas son los tipos 1, 3, 4, 12, 18, la toxina que produce la erupción se la demuestra en el suero al comienzo de la enfermedad. EPIDEMIOLOGIA.La diseminación es igual a otras infecciones estreptocicas, el contagio puede ser directo o indirecto, la edad más frecuente de presentación es de 43

los 2 a los 8 años (escarlatina) y otras infecciones estreptococicas se presentan en niños menores de dos años, la escarlatina es altamente contagiosa, hasta un 2% actualmente debido a la frecuencia de cultivos para el estudio de agentes microbianos se ha comprobado un mayor porcentaje de incidencia estreptococica, pero con una disminución de la mortalidad por el tratamiento de antibióticos (solo en escarlatina y complicaciones del sarampión como neumonías) INMUNIDAD.La resistencia a la escarlatina es a la vez antitóxica y antibacteriana, la inmunidad antitóxica es la más importante ya que esta confiere inmunidad permanente contra las toxinas, la inmunidad antibacteriana es tipo especifica para cada cepa de estreptococo, así en los estreptococos que causan amigdalitis repetida, sinusitis, otitis media, da inmunidad para cada cepa que haya producido la enfermedad y no para el resto, lo que significa que después de los tratamientos bien llevados de amigdalitis estreptococica, sin embargo se produzcan estas a repetición por el niño que es lábil para una cepa, lo es para todas. ANATOMIA PATOLOGICA.Las lesiones locales son el resultado de afección bacteriana y son amigdalitis, faringitis, que dan amígdalas hipertróficas con criptas llenas de exudado, las mucosas están edematosas e hiperhémicas y con placas de exudado mucopurulento y fibropurulento. SINTOMATOLOGIA.El periodo de incubación es de 2 a 4 días máximo una semana, la infección primaria asienta en la faringe de donde invade el resto de tejidos adyacentes y se presentan síntomas sépticos y tóxicos, las reacciones tóxicas comprenden cefalea, fiebre, vomito, pulso rápido, delirio, enantema, exantema, y linfadenitis generalizada. Las reacciones sépticas se deben a invasión de los tejidos y comprenden celulitis, otitis media, sinusitis, miocarditis, pielonefritis entre otras. ü ü ü ü

Un caso típico de escarlatina se caracteriza por lo siguiente: Comienzo súbito con fiebre que va de 38.5 a mas de 40 grados centígrados, alcanzando su apogeo al segundo día y se normaliza a los 7 a 10 días. La frecuencia del pulso no concuerda con el alza térmica. La nausea es frecuente y el vomito se presenta en un 80% de los casos. La cefalea es intensa y constante, además hay signos de postración general. 44

ü La faringitis es frecuente y encontramos petequias en la úvula y velo del paladar. ü Los tejidos blandos están edematosos, las amígdalas hiperhémicas, hipertróficas y cubiertas de un exudado mucopurulento o fibropurulento. ü En los casos muy graves podemos encontrar secreción nasal serosanguinolenta, los ganglios linfáticos cervicales se presentan hipertróficos, pero rara vez un poco dolorosos, además hay hipertrofia de los ganglios superficiales axilares e inguinales. ü La erupción se presenta en forma de un eritema difuso, papuloso, de color rojo vivo y que desaparece a la presión, la erupción se presenta a las 12 a 72 horas de comenzado el cuadro clínico empieza por la base del cuello, por las axilas e ingles luego al tronco y extremidades. ü Las mejillas están rojas y presentan como característica un anillo pálido que corresponde al músculo orbicular de los labios, en dicho anillo caso no se presenta la erupción al igual que el resto de la cara, puede haber o no erupción en muy pequeña cantidad. ü En los pliegues de flexión del codo hay unas líneas transparentes hiperhémicas, profundamente inyectadas que no palidecen a la presión y que se conocen con el nombre de signo de pastia. En la escarlatina como en otras enfermedades estreptococicas se pueden presentar petequias sobre todo en los casos tóxicos. ü Al cabo de 3 a 7 días, la erupción se desvanece definitivamente y va seguida de una descamación de tipo furfuraceo más notable en las axilas, en las ingles y sobre todo en la punta de los dedos y en la base de las uñas. ü En la escarlatina podemos encontrar la lengua aframbuezada que es signo para diagnostico diferencial, así al comienzo de la enfermedad la lengua esta con los bordes tumefactos y las papilas sobresalientes y cubiertas de una capa blanca por la que se la conoce como lengua aframbuezada blanca. ü Al tercero y cuarto día, se descama la parte blanca y queda una lengua carnosa, roja con papilas tumefactas sobresalientes, y se llama lengua aframbuezada roja, esta la encontramos en otros casos de infección estreptococica por lo que no es un signo característico de escarlatina. La escarlatina tiene algunas modalidades de presentarse por lo cual varia el pronostico así; Cuando es más tóxica o séptica la reacción es más grave, el pronostico es grave y si no se hace tratamiento adecuado desde el comienzo con penicilina, las complicaciones son graves. ü En la sangre se encuentra anemia, leucocitosis hasta 20000, con un 75% o más de segmentados, en el cuarto día de la enfermedad encontramos algunas veces eosinofilia que desaparece después del décimo día. ü En la escarlatina se producen recaídas que no se deben al mismo estreptococo sino más bien a otra cepa, la inmunidad es permanente.

COMPLICACIONES

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Provocadas por el estreptococo o por gérmenes de otra etiología, entre las complicaciones sépticas más comunes tenemos: las otitis, miocarditis, mastoiditis, inflamación de la base de las uñas, artritis por causa tóxica. El pronostico con diagnostico y tratamiento temprano es benigno.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Con sarampión, diferenciándose por presentar en el sarampión fotofobia, conjuntivitis, manchas de koplick, y por el periodo de incubación largo, además por que la erupción en el sarampión comienza en la parte posterior de las orejas y en la implantación del cabello, además hay anorexia. Con la rubéola se diferencia por que esta presenta fiebre no marcada, por la hipertrofia (retroauricular, cervicales posteriores y suboccipitales) ganglionar dolorosa. Además la erupción en la rubéola es súbita, fugaz y comienza en la parte posterior de las mejillas, acompañándose de zonas rojas, en la cara y en todo el cuerpo, que se presenta durante las primeras 24 horas, la descamación en la rubéola no es muy notable. Con la mononucleosis el diagnostico se lo hace mas por laboratorio, además, por la erupción, que en la mononucleosis se presenta en un 20% de los casos y se localiza primero en el tórax anterior y sobre todo en el tórax posterior y en el laboratorio encontramos linfocitosis, con linfocitos atípicos. Con el exantema súbito, se puede confundir por que en ambos hay temperatura alta de 38 a 40 grados centígrados, pero en este la erupción comienza después del tercer día, cuando el alza térmica ha desaparecido totalmente o casi no existe.

TRATAMIENTO Reposo en cama, líquidos, dieta blanda, penicilina que puede ser procainica, a la dosis de 800000 UI, intramuscular, cada día, por tres o cuatro días, para el cuarto o quinto día dar una penicilina de acción prolongada cono bencetazyl 6-3-3. En niños menores de siete años y bencetazyl de 1200000, para niños mayores de 7 años. Intramuscular. Para la cefalea se puede dar aspirina, para la fiebre en niños menores de 6 años hay que indicar medios físicos o antitérmicos sintomáticos para evitar convulsiones, el tratamiento con penicilina es obligatorio para evitar glomerulonefritis.

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VARICELA Es la enfermedad infecciosa que se produce por el mismo virus que da el herpes zoster, a la que se lo llama herpes virus varicela, los autores se cuestionan el por que por que las dos enfermedades presentan manifestaciones clínicas diferentes teniendo el mismo agente infeccioso.

ANATOMIA PATOLOGICA Las lesiones cutáneas de ambas enfermedades son semejantes incluso iguales a las del herpes simple, diferenciándose únicamente en que el herpes se localiza especialmente en el sistema nervioso particularmente en los ganglios raquídeos posteriores y de allí pronto se encuentran inclusiones intranucleares en las celulas de los ganglios raquídeos posteriores del dermatoma afectado. En cambio las lesiones de la varicela se distribuyen en la piel del tórax, cabeza, cara y se caracterizan por una erupción que empieza por máculas, pápulas, vesículas blanquecinas, luego se revientan con facilidad y van a formar costras. EPIDEMIOLOGIA Es una de las enfermedades mas contagiosas y se presenta en los niños en todas las edades e incluso en el recién nacido. La transmisión se hace en forma directa por la proyección de las góticas que van en el aire, la luz ultravioleta disminuye en gran proporción el contagio de la enfermedad, sin embargo, se ha visto epidemias de varicela por contagio de herpes zoster, sobre todo en adultos, los pacientes son contagiosos las 24 horas antes de la erupción hasta 7 días después de secarse las costras, sin embargo se dice que las costras no son contagiosas, por que en ellas no se ha encontrado el virus.

MANIFESTACIONES CLINICAS El periodo de incubación es de 11 a 21 días, tomando como promedio de 13 a 17 días, al final del periodo de incubación se presentan los síntomas prodrómicos que por lo general preceden 24 horas a la erupción, estos síntomas son: fiebre, no mayor de 38 a 38.2 grados centígrados, ligero malestar general y poca anorexia, síntomas que pueden pasar desapercibidos por la madre, la que consulta solo cuando se presenta la erupción.

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La erupción de la varicela se caracteriza por su rápida aparición en los casos típicos la erupción comienza con máculas y pápulas rojas que casi inmediatamente se convierten en vesículas claras a menudo de forma oval, de base eritematosa. Lo característico es que estas vesículas no son umbilicadas, el contenido de ellas se enturbia en el curso de 24 horas, y se rompen con facilidad para convertirse en costras. El brote en la varicela a en los casos leves, es poco, pero en los casos de mayor intensidad lo característico es los brotes sucesivos durante 3 a 4 días. La erupción empieza por el tórax, luego va a la cara, a los hombros, al cuero cabelludo, pero hay una afección mínima en las partes dístales de las extremidades. Las lesiones tienen cierta tendencia a concentrarse en las zonas cutáneas sometidas a compresión o irritación, pero lo hacen en menor intensidad que lo que se presentaba antes de la viruela. La característica que nos sirve para diagnostico es que una misma persona durante la fase activa de la erupción se encuentra máculas, pápulas, vesículas blancas, turbias y costras. Además, la varicela se caracteriza por presentar intenso prurito y por que podemos encontrar vesículas en la mucosa de la boca que pueden hacer el diagnostico como si fuera una estomatitis herpetiforme. Rara vez se encuentran vesículas a niveles de la mucosa de genitales, en conjuntiva o cornea, hay linfadenopatia generalizada, pero en forma discreta, la gravedad de la varicela está relacionada con la cantidad de erupción, así la varicela grave es aquella en la que la erupción es bastante en las zonas indicadas y durante cuatro días o mas, además en esta forma la temperatura puede ascender hasta mas de 40 grados centígrados. Puede haber varicela en forma ampollar, en la cual las vesículas se presentan en forma de ampollas, pero esta variedad es rara, en algunas ocasiones puede haber erupción hemorrágica. En el laboratorio podemos encontrar leucocitosis cuando hay infecciones sobreañadidas.

DIAGNOSTICO Se lo hace por la distribución típica en la erupción que comienza en tórax, luego va fuera diferenciándose con la viruela que comienza desde el 48

exterior y va hacia adentro, además la característica de que en la forma activa se encuentran costras, vesículas turbias, blancas, pápulas rojas y el intenso prurito. Para el diagnostico diferencial con viruela nos sirve el periodo prodrómico que en la viruela la fiebre es alta, el malestar general y la postración grave, en cambio en la varicela los síntomas prodrómicos pueden pasar desapercibidos.

COMPLICACIONES · · ·

Encefalitis producidas por el virus Bronconeumonías La complicación mas frecuente es la infección de la erupción por el rascado debido al intenso prurito. El pronostico es bueno.

TRATAMIENTO ü Medidas generales como cambio de ropa diaria, baño, cortar las uñas. ü Si el prurito es intenso dar tratamiento sintomático o sino tratar localmente con mercurio, talco caliente, y en algunas ocasiones pastas antihistaminicas.

PREVENCION § §

Aislamiento, es difícil por el gran contagio Vacuna para inmunización activa no existe, se puede hacer inmunización pasiva con inmunoglobulina zoster § Si la temperatura es mayor de 40 grados centígrados, bajar por medios físicos, y luego dar antipiréticos sistémicos.

TOSFERINA. Es una enfermedad infecciosa aguda del árbol respiratorio cuyo agente etiológico es la borderella pertussi, en su forma típica se caracteriza por una serie de paroxismos de tos espasmódica repetida en forma quintosa y que termina con una inspiración forzada llamada estridor o gallo por algunos autores, inmediatamente al estridor se presenta vomito en algunos casos. ETIOLOGIA

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Se halla presente con regularidad en la vía respiratoria alta, durante el estadio precoz de la enfermedad, es raro encontrarla en los pacientes asintomáticos, pero en cambio en ocasiones se la aísla de la persona que ha estado en contacto con pacientes activos. EPIDEMIOLOGIA Se encuentra distribuida en todo el mundo y se encuentra en casi todos los núcleos densos de la población, se presenta cada dos o tres años, el contagio e elevado asemejándose al del sarampión o viruela en los niños que no ha sido inmunizados además en familias en un 75 a 90%, de los casos de la familia. La tosferina puede presentarse desde las dos semanas de nacido hasta mas de 72 años, pero por lo general en el 50% se presenta hasta los cuatro años, en el sexo femenino es mas frecuente pasados los 10 años de edad. INMUNIDAD La susceptibilidad individual para adquirir la enfermedad es muy elevada, la inmunidad pasiva transmitida por la madre no existe y debido a ello se presenta desde el recién nacido, no es así en el sarampión y la difteria que hay inmunidad pasiva hasta los seis meses, da inmunidad definitiva y es raro padecerla por segunda vez. ANATOMIA PATOLOGICA Las lesiones se localizan especialmente en los bronquios, bronquiolos, traquea, laringe, en la rinofaringe el epitelio ciliado presenta entre los cilios numerosos bacilos y esta cubierto por una secreción mucopurulenta y que aun puede haber necrosis del epitelio bacilar. SINTOMATOLOGIA El periodo de incubación es de siete a catorce días, el curso de la enfermedad típica por lo general debe durar seis semanas que comprenden tres estadios que son: catarral, espasmódico o quintoso, convalecencia. Cada uno con una duración de dos semanas, la enfermedad puede presentarse en forma variable, así puede ser de curso leve, ligero incluso sin vomito, y sin estridor o gallo por consiguiente sin tos espasmódica o quintosa hay casos en los cuales dura una semana o menos cuando se ha presentado en niños que han recibido inmunización activa incompleta como con una sola dosis de vacuna. El periodo catarral es de comienzo insidioso, con tos ligera nocturna que sigue así hasta mas o menos los diez días en los cuales la tos se va 50

haciendo cada vez mas intensa, espasmódica, y diurna, en este periodo son frecuentes la coriza los estornudos y la anorexia y en raras ocasiones hay afonía, en excepcionales casos la enfermedad se parece a una laringitis obstructiva aguda. Al final de la segunda semana la tos se acentúa y se constituye los paroxismos típicos y en ellos acontece una serie de esfuerzos explosivos y el paciente parece ahogarse con la tos, el rostro enrojece y en algunos casos se vuelve cianotico, esto en los niños desde los tres años o mas, transitoriamente Aparece el rostro tumefacto y se nota una gran ansiedad, el paroxismo o golpe de tos quintosa termina con el estridor inspiratorio o gallo, después del cual el niño presenta vomito o expulsión de secreciones mucoides espesas, pegajosas, que han sido deglutidas, en los ataque violentos se presenta sudoración, hay dilatación de las venas del cuello y de la cara e incluso de la venas cuero cabelludo, puede presentarse confusión mental, convulsiones y agotamiento, en el lactante menor la cianosis Es muy marcada por lo cual se debe dar en la mayoría de casos oxigeno o se debe dar respiración artificial. En el lactante pequeño no existe el estridor o gallo pero en ellos esta reemplazado por sofocación y aun perdida momentánea de la respiración. En este periodo para evitar que se produzcan los paroxismos quintosos hay que evitar los cambios bruscos de temperatura, el llanto, las inhalaciones de gases irritantes, la actividad, la excitación. En este periodo son frecuentes las epistaxis, las hemorragias subconjuntivales y el edema de párpados inferiores. Hacia el final de la cuarta semana disminuye el numero e intensidad de los paroxismos quintosos, reaparece el apetito y desaparecen los roncus localizados en el hilio y bases pulmonares, salvo de haber existido complicaciones bronquiales, una infección intercurrente como es el catarro puede ocasionar la aparición de toda la sintomatología de la enfermedad hasta tal extremo que se parece a una repetición exacta de la enfermedad. DIAGNOSTICO En el periodo espasmoso o quintoso el diagnostico es fácil por los paroxismos de tos que terminan con el estridor, pero en el periodo catarral el diagnostico es difícil y se puede confundir con una simple gripe, pero la tos nocturna y que se va haciendo cada vez mas intensa y luego diurna sirve para el diagnostico diferencial, además la leucocitosis aparece al final de la fase catarral o al principio de la fase espasmódica, la leucocitosis sube de 15.000 encontrándose cifras hasta de 45.000 y casos en los que tienen mas de 65.000 que nos hacen pensar que el niño tiene una leucemia, si es que no recordamos la sintomatología con la cual empieza la presente enfermedad, el diagnostico diferencial se lo hace con traqueobronquitis, bronquitis aguda, neumonía. COMPLICACIONES 51

Son frecuentes las otitis medias, bronquitis, bronconeumonía, vomito, prolapso rectal, convulsiones, hemorragias, epistaxis, hemoptisis, extravasaciones subconjuntivales. PRONOSTICO En épocas anteriores era mayor la mortalidad, pero ahora con la prevención por medio de la vacuna que activa los antibióticos, ha disminuido la mortalidad cuando las complicaciones son mas graves aumenta la mortalidad. PROFILAXIS Debe evitarse la exposición al contagio y cuando haya contagio debe administrarse gamaglobulina o antibióticos de amplio espectro para evitar el contagio. Es interesante que el sujeto expuesto al contagio debe ser sometido a aislamiento durante catorce días, para luego si no presenta síntomas proceder a la inmunización activa, al niño enfermo debe igualmente aislárselo durante cuatro a seis semanas para evitar el contagio, la vacuna actúa cuando hay epidemias locales o en familia y un niño debe ser inmunizado con vacuna pestussi pura, pero la inmunización activa por lo regular se la empieza a los dos o tres meses. TRATAMIENTO Aislar al enfermo Medidas generales Comidas fraccionadas en pequeñas cantidades y repetidas a intervalos cortos Evitar cambios bruscos de temperatura Humedecer el ambiente para evitar paroxismos Evitar la inhalación de gases, polvo, el llanto, en algunos casos se requiere la administración de oxigeno. Eritromicina durante los siete o diez primeros días en dosis de 25 a 50mg. Cuando los medicamentos se administran por vía oral, se debe indicar a la madre la administración inmediatamente a que el niño haya vomitado. Para la sedación de la tos hay que utilizar sedantes a base de derivados de la codeína y nunca expectorantes.

DIFTERIA

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Es una enfermedad infectocontagiosa causada por la corinebacterium difteria, en su forma clásica se caracteriza por la formación de pseudomembranas que se localizan en las amígdalas, faringe, y en los tejidos adyacentes y a partir de esta membrana se forma una toxina grave responsable de la sintomatología general. ETIOLOGIA El bacilo difterico es gram (+), inmóvil, no esporulado, se destruye fácilmente por el calor a una temperatura de sesenta grados centígrados, en diez minutos, es sensible a los antisépticos débiles sobrevive en el hielo por varias semanas, en el agua, leche o moco desecado en los cuales vive por algunos días o semanas. EPIDEMIOLOGIA La enfermedad se presenta en forma endémica y epidémica es rara durante los seis primero meses de vida, es mas frecuente de los dos a cinco años en los niños no inmunizados, declina la frecuencia entre los diez y quince años, el contagio se hace en las escuelas por portadores crónicos o por enfermos activos, son predominantes la amigdalitis y la faringitis. INMUNIDAD La inmunidad pasiva es absoluta hasta los dos meses y casi absoluta hasta los seis meses también se adquiere inmunidad pasiva por tres semanas con administración parenteral de 1500 unidades de antitoxina, la inmunidad activa se la adquiere por la vacunación que se hace desde los dos o tres primeros meses de vida, también se adquiere inmunidad activa sufriendo la enfermedad, la inmunidad activa puede ser no completa cuando en el curso de la enfermedad en forma precoz se ha administrado antitoxina, en cambio hay persona que poseen inmunidad definitiva sin haber sufrido la enfermedad en forma aguda sino sintomática. ANATOMIA PATOLOGICA Se forman pseudomembranas constituidas por fibrina, leucocitos, tejidos necrosados, bacterias, estas pseudomembranas se adhieren a tejidos subyacentes, al querer separarlas sangran con facilidad, se localizan en amígdalas, rinofaringe, laringe, los ganglios del cuello se hipertrofian, la muerte sobreviene por colapso vascular periférico, y por obstrucción respiratoria, por descompensación cardiaca o por bronconeumonías secundarias. SINTOMATOLOGIA

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El periodo de incubación es de dos a cinco días en raras ocasiones puede ser de un día o de ocho días, la difteria se presenta de diferentes formas así tenemos: difteria fauseal o faringea, esta puede ser tan leve que pase desapercibida o se descubra solamente con un examen bacteriológico ya que puede existir solo inflamación catarral. La inflamación puede ser sin formación de pseudomembranas que se producen por lo general en personas parcialmente inmunizadas, en otros casos la difteria puede ser de gravedad mediana, en ella hay malestar general, cefalea, fiebre, y también puede ser casi mortal. A la inspección el primer día se constata una congestión ligera, poca tumefacción del tejido faringeo y amigdalino, los ganglios cervicales faringeo y amigdalino, los ganglios cervicales ligeramente hipertrofiados, pero este hallazgo nos induce a llamar al paciente a control luego de 24 horas, después de realizar otra inspección De la faringe y en la que vamos a encontrar pequeñas manchas blancas o amarillentas localizadas en amígdalas, paladar blando, úvula, la membrana es al principio una fina película, pero pronto se vuelve gruesa de color gris obscuro o negro según el daño de grado capilar y del exudado, esta membrana tiene bordes definidos y su adherencia al tejido contiguo, de manera que cuando se trata de desprenderla sangra con facilidad, además esta membrana se expande con rapidez a la úvula, velo del paladar, Pared faringea posterior y algunas veces hacia las coanas lo que da una secreción nasal serosanguinolenta, se produce hipertrofia de los ganglios cervicales y tumefacción de los tejidos blandos. El pulso se acelera, la presión arterial desciende y hay gran postración del enfermo, aumentando la dificultad para deglutir, la respiración se torna ruidosa antes incluso de que se presente la obstrucción laringea, la voz de timbre nasal o la regurgitación de los líquidos por la nariz, durante la deglución nos indica parálisis del velo palatino, en los casos graves la difusión de las membranas es en forma rápida. El tipo maligno se presenta con lesión faucial, faringea o rinofaringea, asociadas en esta forma la toxemia es extrema y con frecuencia el sensorio esta perturbado, la infección local es igualmente excesiva y facilita las complicaciones por bacterias especialmente por estreptococo hemolitico, son frecuentes las hemorragias por boca y nariz así como las petequias en la piel y mucosas por la gran fragilidad capilar. Los ganglios linfáticos cervicales presentan gran tumefacción que junto con el edema duro no desprendible en la piel circulante y tejidos adyacentes dando el cuello de buey, el rostro se vuelve edematoso y adquiere una palidez cerea, en estos casos la muerte sobreviene en menos de seis días debido algunas veces a miocarditis tóxica o bronconeumonías.

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DIFTERIA LARINGOTRAQUEAL En la cuarta parte de los casos la infección invade la laringe y la traquea desde la localización en la faringe, la lesión laringea secundaria al foco faringeo es tres veces mas frecuente que la localización inicial laringea, esta forma laringea se presenta mas frecuentemente en la primera infancia y da una mayor mortalidad. SINTOMAS Voz ruda, tos metálica, respiración ruidosa que son los síntomas iniciales, los síntomas de obstrucción laringea se presentan en forma rápida y progresiva, acompañándose de un estridor inspiratorio, hay retracciones supraesternales y subcostales que son cada vez mas acentuadas, si la obstrucción no es eliminada se produce intensa cianosis y la muerte ya sea por paro cardiaco o respiratorio, en el examen físico se observa la presencia de pseudomembranas, el crup se caracteriza por ser inicialmente insidioso y luego de evolución rápida e intensa, el estridor inspiratorio en la difteria laringea es intenso y la fiebre puede ser elevada o moderada.

DIFTERIA NASAL En el cincuenta por ciento de los casos en la primera infancia aparece en forma primaria en la nariz, donde la infección puede permanecer en esta o invadir faringe y laringe, en la difteria nasal los síntomas generales pueden faltar o ser muy ligeros como fiebre escasa también puede haber un cuadro tóxico, al inicio de la sintomatología se presenta una secreción nasal serosanguinolenta de olor pútrido, la difteria nasal por su tendencia o la cronicidad es fuente persistente de contagio si no se elimina con tratamiento.

DIFTERIA CUTANEA Es frecuente en los climas cálidos e incluso se han presentado epidemias de difteria cutánea en las guerras en donde se han acompañado con presentaciones en oído, conjuntivas, ombligo, vagina, la difteria cutánea puede ser primaria o secundaria, la forma corriente se caracteriza por una membrana de color gris localizada a nivel del borde elevado de una herida,

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las reacciones generales varían de leve a intensa y toxemia fatal, responden al tratamiento especifico. DIAGNOSTICO La lesión amigdalina reciente no presenta signos típicos a no ser su rápida extensión y luego sus bordes bien diferenciados y membranas adherentes al observar esta lesión inicial es obligatorio un frotis y cultivo en todos los casos sospechosos, el cultivo debe hacerse antes de la administración de antibióticos como penicilina o eritromicina que puede interferir en el desarrollo del bacilo. La administración de antitoxina en todos los casos sospechosos y diagnosticados clínicamente debe hacercela sin esperar el resultado de los cultivos, ya que solo la antitoxina es capaz de neutralizar la toxina libre en la circulación, careciendo de efecto sobre la toxina unida a las celulas lo que se hace en forma muy rápida, si la membrana se difunde rápidamente aun con cultivos negativos hay que dar la antitoxina. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Entre el diagnostico diferencial que se hace con las cacterísticas anotadas debe diferenciarase con amigdalitis foliculares simples, amigdalitis estreptococicas, moniliasis faringea, mononucleosis infecciosa. La difteria laringea se confunde con laringitis, traqueitis, bronquitis agudas, hay que hacer siempre un estudio con laringoscopio, el crup difterico se confunde con crup espasmódico, en el que el estridor es intenso inspiratorio intermitente, hay el antecedente de ataques anteriores y respuesta a la administración de sedantes, ambiente húmedo, administración de hipecacuana, comienzo súbito con tos nocturna asociada a enfermedades leves del sistema respiratorio superior, además le predispone al espasmo las sustancias irritantes inhaladas y también los cambios bruscos de temperatura. El crup diftérico se confunde con el crup o laringotraqueitis producido por el haemophilus influenza en este hay temperatura elevada, disfagia precoz que se caracteriza por que el niño rechaza los alimentos, hay ronquera precoz, respiración rápida, disnea creciente, estridor inspiratorio, los niños de tres a siete años padecen con mayor frecuencia el crup por hemophilus, en el laboratorio encontramos leucocitosis, la difteria se confunde con la bronconeumonía de la primera infancia que se caracteriza por disnea, afonía, estridor, retracciones. El crup diftérico se diferencia del asmático por que este es espiratorio. El crup diftérico hay que diferenciarlo incluso de los producidos por cuerpos extraños cuando es unilateral el diagnostico es fácil ya que en el pulmón hay 56

sintomatología normal, no así cuando se afectan los dos pulmones o el cuerpo extraño esta antes de la bifurcación de la traquea, podemos encontrar complicaciones cardiacas, respiratorias, renales, neurológicas. (hemiplejías, paraplejía) El pronostico depende de la edad del paciente y extensión de las membranas, sobre todo de la rapidez con que se hace el diagnostico para la rápida administración de la antitoxina, la difteria es mas frecuente en niñas menores, pero la forma faringea grave es mas frecuente en niños. PROFILAXIS Con inmunización activa y la protección de personas expuestas, los pacientes deben pasar aislados después de completar el tratamiento hasta que tres cultivos de faringe y nariz, tomados cada 24 horas, sean negativos, en cuanto a los contactos caseros que han recibido la serie completa de inmunizaciones con el toxoide diftérico hay que seguirlos en observación, todos los contactos caseros que han sido inmunizados deben recibir una dosis de 1´200.000 de penicilina benzatinica o siete días de eritromicina por vía oral. La inmunización con toxoide diftérico de todos los contactos caseros debe ser inmediata y estas personas deben observarse hasta una semana después de la inoculación, los contactos estrechos que no pueden someterse a vigilancia deben recibir penicilina benzatinica y una dosis de 10.000 unidades de antitoxina difterica, ya que estas dos drogas son las empleadas en el tratamiento. TRATAMIENTO El tratamiento lo hacemos de acuerdo a la gravedad, extensión de las membranas y sobre todo al tiempo en el que hayamos iniciado el tratamiento, este es especifico y consiste en la administración rápida de antitoxina en casos de gravedad mediana se administra intramuscular, y en casos tóxicos se administra la mitad intramuscular y la otra mitad intravenosa, pero siempre haciendo la prueba de sensibilidad, la administración intravenosa debe ser diluida al 1:20 de solución isotónica y a una velocidad mínima de 1cm por minuto, las dosis de antitoxina deben darse según la gravedad clínica, el tiempo de compromiso y la extensión de las membranas. Si la enfermedad tiene cuarenta y ocho horas o menos y son casos de mediana gravedad y las membranas están pegadas a ambas o una amígdala y los pilares adyacentes damos 40.000 unidades.

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Cuando la duración es mayor de tres días y la extensión de las membranas esta en amígdalas, úvula, velo del paladar, nasofaringe, la dosis será 80.000 unidades. En la difteria muy grave y en la laringea cuando la extensión de las membranas es muy extensa con gran toxicidad, hemorragias, cuello de buey, damos de 100.000 a 120.000 unidades, además de la antitoxina desde el comienzo del tratamiento damos penicilina a todos los pacientes diftéricos, las medidas generales de tratamiento y dieta de acuerdo al caso.

TRAUMATISMOS DE CRANEO En los niños constituye una preocupación el enfoque de lesiones craneocerebrales este debe ser. Sistemático, ordenado, y como cualquier otro examen clínico o quirúrgico la historia clínica del paciente con traumatismo craneoencefalico debe ser en lo posible hecha a los parientes y espectadores que presenciaron en el lugar del accidente, del traumatismo averiguaremos los tipos de lesión, respiración del traumatizado, perdida del conocimiento, hubo o no vomito en proyectil, durante el examen general de la lesión cefalica aguda, el estado general es de mucha importancia y aun mas cualquier lesión cerebral, en el examen físico general debemos anotar: · Vías aéreas permeables · Examen del tórax, abdomen y extremidades, en el examen del sistema nervioso observamos: 1. Palpación de la cabeza para ver fracturas expuestas, pequeños y grandes hundimientos e incluso ver si hay o no salida de liquido cefalo raquídeo por conducto auditivo externo. 2. Examen de los ojos, equímosis palpebral, reflejos de pupilas a la luz y la acomodación y reflejos osteotendinosos generales. 3. Un medico que inicialmente ve un traumatismo cráneo encefálico, debe hacer un examen rápido y detenido de acuerdo a la gravedad del paciente, pero relacionando con el sensorio, tamaño e igualdad de las pupilas, tono, reflejos, en una palabra esto constituye una mínima historia clínica neurológica de traumatismo cráneo encefálico. 4. El examen neurológico mínimo comprende: estado de sensorio, fondo de ojo, estado de pupilas, reflejos corneales, rinorrea, otorraquia, gestos, movimientos de extremidades, reflejos y signos vitales, en los traumatismos cráneo encefálicos el sensorio del paciente es preferible hacerlo constar en la historia clínica y evolución con respuestas simples del sujeto o paciente como respuesta al nombre, es preferible indicar ante indicaciones como paciente semicomatoso, o comatoso. 58

ESTADO DEL SENSORIO Debe vigilarse constantemente debiendo hospitalizarlo al niño, no dar sedantes en pacientes en estado de coma inicial y se recuperan por un tiempo, pero luego cae nuevamente en coma, es lógico, suponer que ha sobrevenido alguna complicación grave, es mas fácil controlar al paciente que permanece todo el tiempo En inconsciencia y en estos casos es muy valiosa la ayuda del registro constante de signos vitales, se considera signo de pronostico grave, la caída del paciente en coma cada vez mas profundo, en el control diario del paciente es de suma importancia reconocer los datos que el familiar acompañante nos da, así el familiar puede decir que el niño a pasado inquieto, esto nos sirve para valorar no solo que esta inquietud pueda deberse a la lesión en si del traumatismo, sino también molestias como Vejiga llena, vendajes ajustados, fastidios por extravasaciones de dextrosas.

EXAMEN RADIOLÓGICO En paciente con TCE, las fracturas requieren exámenes en los que se pueda apreciar, el hundimiento y la extensión, en el caso de edemas cerebrales o hematomas subdurales, debe el estudio de RX demorarse hasta resolver el problema. Cuando el paciente está en estado de coma, debe estar en posición seminprona y con movilización,

EDEMA CEREBRAL Es la acumulación anormal de líquidos en el espacio intracelular, el cerebro del niño es muy susceptible de desarrollar edema difuso de un traumatismo, hipertensión intracraneal, el edema cerebral actuando como una lesión en masa produce disminución progresiva del flujo sanguíneo cerebral, a medida que se eleva la presión intracraneal, las respuestas cerebrales a la hipoxia cerebral, a la complicación del cerebro y aumento rápido de la presión intracraneal, puede ser la hipertensión arterial, bradicardia e irregularidad de la respiración que constituyen la tríada de Kushing, el denominador común final de la lesión del cerebro es la hipoxia cerebral.

TRATAMIENTO DEL TCE

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Vías aéreas permeables Cuando hay necesidad de dar líquidos parenterales damos el 75% menos del mantenimiento, y siempre con electrolitos, ya que la glucosa pura aumenta el edema, la velocidad de los líquidos tiene que ser uniforme durante 24 horas, por que si aumenta la rapidez del goteo, podemos causar aumento de la presión intracraneal. Corticosteroides.- se da de preferencia dexamentazona, para disminuir el edema al normalizar la permeabilidad cerebro-vascular que se encuentra alterada por el TCE, sus efectos se manifiestan a las 12 a 24 horas, posteriores a la administración, hay autores que niegan el efecto de los corticosteroides, la dexametazona se dan en dosis iniciales de 10-14mg. Luego podemos dar de 8-4mg. Cada 6 horas, para en el segundo o tercer día bajar a 4mg. Cada doce horas. Y por ultimo a una dosis diaria. También podemos dar en la dosis inicial de 1 mg/Kg, para luego dar 0.5mg/Kg cada seis horas. Aspirina 60mg/Kg cada seis horas. Si el dolor es muy intenso se puede dar dipirona en supositorios o inyecciones. Sedantes solo podemos dar en niños en dosis mínimas, no se dan opiacios. Antibióticos.- cuando existen fracturas expuestas y peor con lesion de meninges se debe dar antibióticos en caso contrario los antibióticos se daran solo cuando a los 2 o 3 dias presente alza termica de 40° C, que nos obligan a pensar en mengitis y si después de investigar al paciente no hay causa que justifique el alza termica hacemos punsion lumbar, de lo contrario está contraindicada, en niños con TCE es importante controlar los signos vitales, cuando encontramos respirar acelerada e irregular indica complicaciones, debemos hacer tambien control de pupilas, de movimientos de las extremidades, el niño que ha ingresado en estado de coma, debe ser controlado cada media hora. Cuando el niño pase mas de 48 horas, es necesario alimentarlo con sonda con dietas adecuadas y revisando que no se presenten cuadros diarreicos, debe ponerse desde el comienzo sonda vesical para controlar la diuresis. Interconsulta a neurología.

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA Es la infección de las meninges, que se puede hacer a través de LCR, fracturas, focos sépticos, la meningitis bacteriana aguda es mas frecuente en el recién nacido, esto refiriéndonos a las bacterias piógenas, la frecuencia de la meningitis varia de acuerdo a la edad, al lugar geográfico e incluso de acuerdo a los países. 60

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