143

REV MED POST UNAH Vol. 6 No. 2 Mayo-Agosto, 2001.

FRECUENCIA DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN PARTO PRETERMINO Y VALORACIÓN DE PROTOCOLOS DE MANEJO A CORTO Y LARGO PLAZO EN LA SALA DE LABOR Y PARTO DEL INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL INCIDENCE OF PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANES IN PRETERM LABOR AND EVALUATION OF PROTOCOL OF MANAGEMENT AT SHORT AND LONG TERM AT THE LABOR WARD OF THE INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Andrés Ochoa-Matamoros*, Grosvyn Caballero-Leiva**

RESUMEN. OBJETIVO. Determinar la frecuencia de rotura prematura de membranas ovillares en parto pretérmino, factores causales asociados y valoración de los protocolos de manejo a corto y largo plazo. MATERIAL Y MÉTODOS. De Mayo de 1999 a Septiembre del 2000 se realizó un estudio prospectivo descriptivo en la sala de labor y parto del Instituto Hondureño de Seguridad Social de Tegucigalpa, en pacientes con diagnóstico de rotura prematura de membranas pretérmino valorando su frecuencia, factores, causales y protocolos de manejo, RESULTADOS. Se encontró que la frecuencia de amenaza de parto pretérmino corresponde a 6.6% del total de pacientes ingresadas a la sala de labor y parto y de éstas un 20.7% a rotura prematura de membranas y parto pretérmino; en la cual encontramos que la edad gestacional más frecuente en un 49.1% corresponde a embarazos mayores o iguales a 34 semanas, cuya paridad corresponde un 57.4% a 1-2 partos; el 14.2% desarrolló infecciones por corioamnionitis; en los factores causales asociados encontramos las infecciones urinarias 23.2%, anomalías uterinas 7 1%, vaginosis en 5.3%. En el 100% de pacientes con embarazo de 34 semanas su manejo fue intervencionista; embarazos menores de 34 semanas se manejaron conservadoramente en un 25.8% de los casos. CONCLUSIÓN. La frecuencia de la ruptura prematura

de membranas fue de un 20.7%, similar a lo consultado que es de un 20% Los factores causales agregados más importantes lo constituyeron los idiopáticos en un 60.7%, seguido de las infecciones genitourinarias en un 28.5% y anomalías uterinas en un 7.1%. El monitoreo fetal, el ultrasonograma y el cultivo de líquido amnióttco son esenciales para el manejo de esta patología, así como basarse a las normas de manejo. PALABRAS CLAVE: Rotura prematura de membrana y Parto pretérmino. Parto pretérmino. ABSTRACT. OBJECTIVE. To determine the frequemy of premature rupture of membranes (PRM) in preterm birth, associated factors and to evalúate management protocols al short and long term. MATERIAL AND METHODS. From May, 1990 to September, 2000 a prospective, descriptive sttidy was reaüzed at the Labor Word of the Instituto Hondureno de Seguridad Social, Tegucigalpa, with patients admitted with diagnosis of PRM, evaluating its frequency, causal factors, and management protocols. RESULTS. Preterm labor rated 6.6% ofall the patients admitted to the labor room, ofthese 20.7% corresponded to PRM and preterm birth, in which the most freqtient gestational age was 34 weeks or more (49.1%). Chorioamniontis was developed in 14.2% of cases. The

Residente de III año Postgrado de Gineco Obstetricia, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. Departamento de Ginecología y Obstetricia, Instituto Hondureno de Seguridad Social

144 Rev Med Post UNAH Vol. 6 No. 2 Mayo-Agosto. 2001 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN PARTO PRETÉRMINO...

associated factors were urinary infeclions (23.2%), uterine anomalies (7.1%), and vaginosis (5.3%) 100% of patients with gestational age of 34 weeks had an interventionist management. Pregnancies under 34 weeks had a conservative approach in 25.8% afeases CONCLUSIÓN. The frequeney of the PRM was 20.7%, similar i o data reportad in literata re (20%). The most importanl causal factors were idiopatic in 60.7% of patients, followed by genito-urinary infections (28.5%) and uterine anomalies (7. 1%). Fetal monitoring, ultrasonogram and amniotic fluid culture are important tools for management of this problem. KEY WORDS: Prematine rupture of membranes and Pretería bírth.

INTRODUCCIÓN. Teóricamente se define como Parto Pretérmino a la terminación del embarazo antes de las 37 semanas y después de las 20 semanas de gestación por cualquier vía, con un peso menor de 2.500 grs y mayor de 500 grs, con una medida mayor de 25 cm de la corona a la rabadilla de etiología múltiples con signos y síntomas variados siendo una causa etiológica la Rotura de Membranas (1,2). La Rotura Prematura de Membranas en Parto Pretérmino se define como una Rotura de Membranas en embarazos menores de 37 semanas de gestación y mayores de 20 semanas 1 hora antes del inicio del trabajo de parto (3,4). Según la literatura mundial su incidencia oscila en un 20% del total de causales de Parto Pretérmino. correspondiendo un 2.7% en total de embarazos (2) El pronóstico una vez que ocurre el evento será dañino para el feto dependiendo de la edad gestacional. La etiología es multifactorial: alteraciones en la estructura de la membrana, infecciones maternas previas, polidramnios gemelares, patología uterina, tabaco, tipo de trabajo, infecciones intrauterinas (4-8). Su diagnóstico se basa en la opinión materna acerca del momento de rotura, certificación médica clínica, ayuda laboratorial, ultrasonografía, un PH alcalino mayor de 7, uso colorante (índigo, carmín - Evans); tomando en cuenta los diagnósticos diferenciales frecuentes como la incontinencia urinaria, tapón

mucoso (6), leucorrea que a su vez puede ser causada por infecciones principalmente Clamidia trachomatis asociada a rotura membranas con mayor incidencia en estratos sociales bajos (7,8). Las complicaciones materno fetales son variadas principalmente las de tipo infeccioso que ponen en peligro la vida materno fetal a corto y largo plazo. Por ello algunos autores proponen el uso de antibióticos para prolongar el embarazo y prevenir la infección (9). Su manejo requiere de personal calificado multidiciplinario. apoyo materno y familiar óptimo y variado: con alta tecnología especialmente en las salas de neonatología que asegure la sobrevivencia del producto una vez que se decida su evacuación porque implica la extensión de la vida del producto fuera del nido uterino que puede implicar mayor riesgo de muerte o enfermedad si no hay suficiente madurez pulmonar o peso fetal adecuado (2). El manejo de estas pacientes incluye medidas generales, reposo, exámenes de laboratorio seriado, principalmente cultivo, hemograma completo, PCR, VES. monitoreo y USG bisemanal, uso de esteroides, antibióticos. Algunos autores recomiendan amnioinfusión (1,2,6,9-12) y fundamentalmente basarse en los protocolos de manejo a corto y largo plazo (7 días o más) mediante una conducta expectante, con sen1 adora o intervencionista (¡,6). El presente estudio fue motivado por el hecho de que no se contaba con una estadística propia de la patología investigada, que nos ayudara en el manejo de estas pacientes. MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó un estudio prospectivo descriptivo, en la sala de labor y parto del Instituto Hondureno de Seguridad Social de Tegucigalpa, siendo motivados por el hecho de no contar con una estadística propia al respecto teniendo como universo todas las pacientes que inglesaron con diagnóstico confirmado de rotura prematura de membranas pretérmino comprendidas en edades gestaeionales mayores de 20 semanas y menores de 37 semanas. Se investigó además los factores causales agregados (infección genitourinaria, anomalías uterinas, embarazo gemelar, actividad laboral, edad gestacional) y protocolos

145 Rev Med Post UNAH Vol. 6 No. 2 Mayo-Agosto. 2001 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN PARTO PRETÉRMINO...

de manejo, durante los meses de Mayo de 1999 a Septiembre de 2000, excluyendo a todas aquellas pacientes que tuvieran otra categoría de rotura de membranas o edad gestacional distinta a la descrita. Se recolectó la información mediante formularios preelaborados que contenían todas las variables en estudio, revisión de expedientes clínicos.

En el 100% de los casos no se realizó monitoreo fetal ni cultivo de líquido amniótico.

Se estudiaron un total de 112 pacientes, que corresponden a un 20.7% del total de pacientes con amenaza de parto pretérmino, ingresadas en el tiempo descrito, se analizó la información en tablas y gráficos, expresando los resultados en porcentajes, para finalmente establecer una discusión y revisión de los datos obtenidos RESULTADOS De 540 pacientes con amenaza de parto pretérmino el 20.7% (112 pacientes) correspondió a rotura de membranas como agente causal. Entre los factores causales se encontró que la infección urinaria comprobada por clínica y general de orina se presentó en el 23.2% de pacientes y vaginosis en un 5.3%. El 48% de pacientes realizaba trabajos que requerían mayor esfuerzo físico (obreras y domésticas). La Corioamnionitis se presentó en el 14.2% de las pacientes El embarazo gemelar se encontró en un 3.7%. Las

DISCUSIÓN. El presente estudio maneja un 20.74% de pacientes con ruptura de membrana del total de pacientes encontradas con amenaza de parto pretérmino. cifra similar a lo indicado por la literatura mundial que nos habla de un 20% (1.2). La presencia de infección materna en nuestro estudio representó un 28.57%, siendo 23.22% para el tracto urinario y 5.35% para el área vaginal. La literatura mundial encuentra asociado a un 17.5% para las infecciones urinarias y un 23-49% para las vaginosis. Con respecto a la vaginosis se encontró un porcentaje mayor en la literatura estudiada, probablemente se deba a que se requieren más medios diagnósticos para esta patología (13).

anomalías uterinas se presentaron en un 7.1%. La edad gestacional se describe en la tabla 1, en donde se resalta con mayor frecuencia, 49.1%, embarazos mayores de 34 semanas, seguidos de embarazos de 32-34 semanas en 18.8%. El diagnóstico se realizó en el 100% de los casos mediante la investigación clínica, el ultrasonido sólo se realizó en el 31.71% y la cristalografía en el 37.5%. El 25.8% se manejó conservadoramente, de éstos el 100% terminaron con corioamnionitis y muerte fetal.

La investigación reveló que el 48% de pacientes realizaba trabajos que requerían mayor esfuerzo físico (obreras y domésticas). En la literatura revisada se encontró que hay una relación directa entre este tipo de trabajo y la ruptura de membrana, de mayor trascendencia en embarazo de 30 semanas, pero no se encontró en las revisiones bibliográficas que porcentaje de pacientes están expuestas a presentar ruptura de membrana (5). El 14.2% de las pacientes presentaron corioamnionitis, porcentaje significativamente menor a lo mencionado en la bibliografía consultada que señala que se presenta en el 20% de los casos; en este estudio varía dicha tendencia probablemente debido

146 Rev Med Post UNAH Vol. 6 No. 2 Mayo-Agosto, 2001 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN PARTO PRETÉRMINO...

a que el diagnóstico se basó únicamente en los datos clínicos y que no se hicieron cultivos de líquido amnióticos que pudieran darnos o confirmarnos un diagnóstico de infección (13).

medidas de prevención de infecciones, maduración pulmonar para intentar dar más tiempo de vida intrauterina al producto hasta obtener una madurez pulmonar adecuada (13,14).

Las anomalías uterinas se presentaron en un 7.1%. En la literatura revisada lo señala como un factor causal; pero no se encontró un porcentaje exacto de frecuencia (14).

En el 100% de los casos estudiados en las pacientes que se dio manejo conservador no se les realizó monitoreo fetal ni cultivo de líquido amniótico recomendados como indispensables en la literatura para detectar infecciones en el feto y la madre que pudieran alterar la vitalidad fetal (10); esto por la limitaciones técnicas con que cuenta la institución.

Los embarazos mayores de 34 semanas constituyeron la mayor frecuencia de rupturas, un 49.1%, aunque no se encontró en la literatura revisada una relación directa entre edad gestacional y ruptura de membranas como factor importante causal sino que está más relacionado al manejo (2). En este estudio, el diagnóstico de ruptura de membranas se realizó clínicamente en el 100% de los casos, dato similar a la literatura que lo menciona en un 90 a 100% (14).

Por todo lo anteriormente expuesto se concluye que la frecuencia de la ruptura prematura de membrana fue de un 20.7%, similar a lo consultado que es de un 20%, Los factores causales agregados más importantes lo constituyeron los idiopáticos en un 60.7%, seguido de las infecciones genitourinarias en un 28.5% y anomalías uterinas en un 7.1 %. BIBLIOGRAFÍA.

El ultrasonido se realizó en el 31.7% de los casos y la cristalografía en el 37.5% de los pacientes, ambos exámenes sirven para confirmar el diagnóstico clínico según la literatura revisada (2,10). Probablemente ambos exámenes no se realizaron en todas las pacientes por factor tiempo y además porque no se cuenta con ultrasonograma en todo momento. No se realizó otro tipo de estudio que requiere el diagnóstico de esta patología (PH, colorante índigo, carmín-Evans) (4), debido a que la institución carece de éstos medios diagnósticos. En las pacientes con embarazos mayores de 34 semanas no hubo problemas en la decisión de evacuar el producto, tal como lo establecen las normas de manejo internacional ya que son productos viables (2,14). El problema de manejo se presentó en productos menores de 34 semanas, donde sólo al 25.89% de éstos se dio manejó expectante y conservador y al 74.1% restante el médico decidió evacuar el producto al momento de su ingreso u horas después por múltiples factores (sospecha de infecciones, pacientes con trabajo de parto, el hecho de no contar con ultrasonograma para conocer el estado del producto, test de monitoreo, medicamentos), ya que la literatura revisada recomienda en estas pacientes intentar

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Oyarzún E. - Germain A. . Parto Prematuro, "en". Oyarzún Ebensperger.. Alto Riesgo Obstétrico. Primera Edición, Ediciones Universidad Católica de Chile, Vice-rectoría Académica Marzo 1977, P. 6995. Oyarzún E.. Rotura Prematura de Membrana, "en" Oyarzún Ebensperger E., Alto Riesgo Obstétrico, Primera edición. Ediciones Universidad Católica de Chile. Vice-rectoría Académica Marzo 1977. P. 97112. Schvarez R.. Díaz A.G.. Fescina R.H., Martell M. Rotura Prematura de las Membranas Ovillares. Nor malización Diagnóstica y Terapéutica para Materni dades de América Latina, publicación científica del Clap, 1978, No. 795, P. 1-18. Schwarez R. , Síndrome de Rotura Prematura de las Membranas Ovillares, "en" Schwarez R , Duverges C, Diaz A., Fescina R., Obstetricia, 5 edición, Ar gentina. El Ateneo. 1995. P. 206-214. Brett K.M., Strogatz D.S., Savitz, D.A. Employment, Job Strain and Pretern Delivery Among Women in North Carolina. Am-J-Public"-Health. 1997 Feb: 87(2): P. 199-204. Arias F., Rotura Prematura de Membranas, "en" Arias F., Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo, 2° edición. Madrid, España. MosbyDoyma Libros., 1995, P. 101-114. Birmingha M., Infección Intrauterina y Parto Pretérmino, New England, Journal of Medicine, may 2000, 342(20), P. 1500-1507. Lumley J. , How important is social class a factor in preterm brith, Lancet. 1977 april 12. 349 (9058), P. 140-141.

147 Rev Med Post UNAH Vol. 6 No. 2 Mayo-Agosto. 2001 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN PARTO PRETÉRMINO... 9.

Hanns C.H., parto pretérmino "en". Niswander K.R.. Manual de Obstetricia. Diagnóstico y y Trata miento. 3ra. Edición. Barcelona. Salvat. 1994. P 399407 10. Callen P.W. . Utilidad clínica del perfil biofisico fetal para detectar infección intraamniotica en pacientes con ruptura prematura de membranas "en" Callen P.M. ecografía en obstetricia y ginecología. 3ra Edi ción. Argentina. Panamericana, 1995. P. 545-548. 1!. Declaración del Concenso del Instituto Nacional de la Salud y Desarrollo del Niño, uso de esteroides en la rotura prematura de membranas en parto pretérmino. boletín. 1998. volumen f>. N 16. P. 1-2.

12. Williams. Embarazo Pretérmino y Postermino y Re traso del Crecimiento Fetal "en" Williams, 4ta. Edi ción Española. Barcelona. España. Massón S.A., 1996. P 839-873 13. Cifuentes R, Aspectos perinatales del nacimiento de prctermino. "en" Cifuentes R. Obstetricia de Alto Riesgo. 4ta. Edición, Colombia. XYZ Impresores Ltda.. 1994. P. 419-44!. 14. Ministerio de Salud Pública de Honduras. Ruptura Prematura de Membranas, normas de manejo de emergencias y patologías obstétricas para el nivel ins titucional. 2da. Edición. 1999. Tegucigalpa. Hondu ras. C.A.. P. 7X-84.