REVISION DE RTC EVALUACION PREOPERATORIA , EVALUACION DE DOLOR Y RETIRO DE MATERIAL

Asesores:

Ponente:

Dr. Tomas Ramos Dr. Arnoldo Abrego Dr. Víctor Sepúlveda Oyervides

Oscar Ortega Navarrete.

Revisión de cadera  Indicación quirúrgica en la revisión: el paciente se beneficia de una intervención quirúrgica y justifique los riesgos específicos de la misma  En la revisión de R.T.C. se presentan decisiones complejas y

son realizadas por (cirujano / paciente)  La cirugía de revisión es menos predecible , con tasa mas

elevada de complicaciones y con menor confianza en el diagnostico por parte del paciente

Revisión de cadera EVALUACION DEL DOLOR  200,ooo R.T.C en USA  Del .5 al 5% permanecen con dolor  El diagnostico y manejo

es un verdadero reto  Primun non nocere

EVALUACION DEL DOLOR DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EXTRINSECAS

INTRINSECAS  Aflojamiento aséptico

 Enfermedad de la columna

 Infección

 Enf. Vascular periférica

 Anulación del vástago

 Neuropatía

 Fractura peri protésica

 Síndrome dolor regional complejo

 Fractura pos stress

 Enfermedad metabólica

 No unión trocanterica

 Malignidad

 Sinovitis

 Hernia

 Osteolisis

 Enfermedad gastrointestinal,

 Bursitis  inestabilidad

urológica o ginecológica.

EVALUACION DEL DOLOR HISTORIA CLINICA  INICIO  AREA  TIEMPO  TIPO  AGRAVANTES  ATENUANTES

EVALUACION DEL DOLOR  Dolor continua igual después de la cirugía

(sugiere causa extrínseca)  Dolor es diferente después de la cirugía

(sugiere complicación temprana)  Dolor que comienza con un intervalo de tiempo (aflojamiento aséptico, osteolisis, Fx peri protésica, infección , bursitis , tendinitis)

EVALUACION DEL DOLOR EXPLORACION FISICA  Examinar ambas caderas, rodillas y columna

 Atrofia muscular , alineación y acortamiento  Piel :

dermatitis, celulitis, absceso o ulceración  Palpación :

hernias, cemento ectópico, osificación heterotopica  Rangos de movimiento activos y pasivos

PLANIFICACION PRE OPERATORIA  La revisión es mas frecuente debido a colocación de R.T.C.

primaria con criterios mas amplios .  El primer paso para la revisión es establecer un diagnostico

preciso.  Historia clínica, signos y síntomas así como exploración

física.

PLANIFICACION PRE OPERATORIA HISTORIA CLINICA  Intervenciones quirúrgicas previas (trauma, fijación interna, infección)

 Historia de alertas (supuración, eritema, efusión)

PLANIFICACION PRE OPERATORIA EXPLORACION FISICA  Estado anímico, nutrición: infección futura  Enfermedades urológicas  Exploración dental

 Problemas vasculares  Antecedentes cardiacos  Estado ambulatorio  Estado de los pies

PLANIFICACION PRE OPERATORIA EXPLORACION FISICA  Modo de caminar  Inspección de la herida  Arcos de movimiento

(activo y pasivo)  Luxación o migración intrapelvica  Medición de la longitud

PLANIFICACION PRE OPERATORIA EXPLORACION RADIOLOGICA  A/P de pelvis foco en pubis  Judett  A/P y lateral de fémur

PLANIFICACION PRE OPERATORIA EXPLORACION RADIOLOGICA  Lateral de Lowenstein  Cross table  Lateral de cadera

PLANIFICACION PRE OPERATORIA EXPLORACION RADIOLOGICA COMPONENTES NO CEMENTADOS

 Ausencia de líneas reactivas  Atrofia del calcar  Stress shielding medial  Trabeculas radiales  Carga femoral

supero-medial e ínfero-lateral

PLANIFICACION PRE OPERATORIA EXPLORACION RADIOLOGICA  Zona radio lucida de 2mm

 Osificación heterotópica grado 3 o 4 utilizar radiación o quimioterapia preventiva pre operatoria y 24 horas post quirúrgicas

PLANIFICACION PRE OPERATORIA  Artrografía sensibilidad y especificidad 97% y 68%

 Imagen nuclear leucos indio III 100 y 97%

 T.A.C helicoidal  R.M.N

PLANIFICACION PRE OPERATORIA EXPLORACION RADIOLOGICA Revisar radiografías previas:   

identificar los componentes verificar su colocación estado de fijación

PLANIFICACION PRE OPERATORIA Pruebas de laboratorio  Bh  Proteínas séricas  Recuento total de leucocitos  V.S.G > 30 mg/DL

 P.C.R > 10 mg/DL

PLANIFICACION PRE OPERATORIA Pruebas de laboratorio  Aspiración de cadera

sensibilidad 87% especificidad 97%

PLANIFICACION PRE OPERATORIA FACTORES QUE PUEDAN INFLUIR EN LA SELECCIÓN DEL IMPLANTE  Irradiación pélvica

 Recubrimiento poroso total  Luxación o subluxación

PLANIFICACION PRE OPERATORIA FACTORES QUE PUEDAN INFLUIR EN LA SELECCIÓN DEL IMPLANTE  Componentes bipolares  Cabezas grandes  Acetábulo constreñido

PLANIFICACION PRE OPERATORIA OBTENCION DE PLANTILLAS  Parte fundamental de la planeación  Plantilla acetabular

 Centro de rotación  Offset  Longitud de la pierna

PLANIFICACION PRE OPERATORIA OBTENCION DE PLANTILLAS  Zona de contacto cortical

de la cubierta porosa 6 cm

 15 a 30mm calcar vertical

 Vastagos >17 mm contacto cortical anterior

REVISION DE CADERA EXTRACCION DE COMPONENTES  La causa principal es el aflojamiento aséptico  Si un componente esta bien fijo “decisión mas compleja”  Antes y durante la cirugía se decide si un componente bien

fijo, afectara la estabilidad si no se retira.  20% de inestabilidad tras la revisión de un solo

componente

EXTRACCION DE COMPONENTES COMPONENTE FEMORAL BIEN FIJO  Ante versión femoral adecuada  Cabezas femorales no modulares  Alteración de la cabeza no modular  Lesión o corrosión del cono Morse  Sistema tripolar 40mm extrena 28mm interna  Osteolisis distal

EXTRACCION DE COMPONENTES COMPONENTE ACETABULAR BIEN FIJO  Polietileno cementado fijo se relaciona a repetidas revisiones

 En las no cementadas ( ante versión 15 a 19° y 35 a 45° de abd)

 T.A.C pre operatorio

 Osteolisis decisión compleja.

CIRUGIA PREPARACION DEL PACIENTE  Decúbito lateral  Perpendicular al suelo  Pelvis fija  Almohadillar parte inferior de tórax

 Asepsia desde fosa iliaca hasta rodilla

CIRUGIA PREPARACION DEL PACIENTE  Paños en configuración que permita

ángulos de movimiento completos  Incidir heridas anteriores  Abordaje posterior

CIRUGIA EXTRACCION DE CABEZAS FEMORALES MODULARES  Se expone cadera  Se luxa cabeza de fémur  Evitar dañar cono Morse  Si cabeza femoral no es modular

se realiza capsulotomia anterior

CIRUGIA EXTRACCION DE COMPONENTES ACETABULARES CEMENTADOS  Fragmentar en 4 partes

con osteotomo curvos  Usar fresa de alta velocidad

para cemento  El cemento de postes

se coloca tornillo roscado  No retirar fragmentos grandes de la pared medial

CIRUGIA EXTRACCION DE COMPONENTES ACETABULARES NO CEMENTADOS  Se inicia con extracción de inserto  Perforar el centro y

colocar tornillo  Decapitar tornillos con broca

CIRUGIA EXTRACCION DE COMPONENTES ACETABULARES NO CEMENTADOS  Osteotomos curvos para la copa  Exponer periferia de la copa con fresa

CIRUGIA EXTRACCION DE COMPONENTES ACETABULARES NO CEMENTADOS  Sistema Explant de extracción

CIRUGIA EXTRACCION DE COMPONENTES FEMORALES CEMENTADOS  Retirar tejido blando, hueso y

cemento del hombro lateral  Osteotomía trocanterea amplia  Extraer primero componente

si este es de superficie lisa  Primero osteotomía en

componentes rugosos o pre cubiertos

CIRUGIA EXTRACCION DE COMPONENTES FEMORALES CEMENTADOS  Osteotomía abarca 5 a 6 cm  Cemento distal con técnica

“taladrar golpear”  Uso de perno de extraccion

CIRUGIA EXTRACCION DE COMPONENTES FEMORALES CEMENTADOS

CIRUGIA

CIRUGIA

CIRUGIA EXTRACCION DE COMPONENTES FEMORALES CON RECUBRIMIENTO PROXIMAL NO CEMENTADO  Con o sin osteotomía trocanterea.  Identificar marca y modelo.

CIRUGIA EXTRACCION SIN OSTEOTOMIA TROCANTEREA EXTENDIDA  Retirar tejido y hueso

de hombro  Romper interfaz anterior ,

posterior y lateral con fresa.  Si existe collarete medial metálico

fresa para metal

CIRUGIA EXTRACCION SIN OSTEOTOMIA TROCANTEREA EXTENDIDA  Se introducen osteotomos finos  Se retira vástago con

percutidor

CIRUGIA EXTRACCION DE COMPONENTES FEMORALES AMPLIAMENTE REVESTIDOS Y NO CEMENTADOS  Tiempo y paciencia

 Osteotomia trocanterea

extendida  Se rompe interfaz

antero_posterior

CIRUGIA EXTRACCION DE COMPONENTES FEMORALES AMPLIAMENTE REVESTIDOS Y NO CEMENTADOS  Sierra Gigli alrededor

del borde medial  Cortar vástago proximal

a la osteotomía

GRACIAS