Revista Colombiana de Anestesiología ISSN: 0120-3347 [email protected] Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación Colombia

Samayoa, Francisco; Ramos, Nelson; Sánchez, Armando Cefalea post punción dural al utilizar agujas de Quincke vrs. agujas de Whitacre en pacientes obstétricas Revista Colombiana de Anestesiología, vol. XXXII, núm. 4, 2004, pp. 253-260 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación Bogotá, Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=195118230003

Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org

Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

Rev. Col. Cefalea Anest. postpunción 32: 253, 2004 dural ARTÍCULO OBSERVACIONAL

Cefalea post punción dural al utilizar agujas de Quincke vrs. agujas de Whitacre en pacientes obstétricas Francisco Samayoa*, Nelson Ramos**, Armando Sánchez*** RESUMEN Las cefaleas post punción de la duramadre (CPPD) pueden presentarse tras la anestesia espinal, especialmente en pacientes jóvenes y obstétricas. Enfatizándose que su incidencia disminuye con el uso de agujas espinales de diámetro pequeño y puntas de lápiz atraumáticas conocidas como agujas de Whitacre. Se estudiaron 50 pacientes embarazadas ASA II-III a quienes se les practicó operación cesárea bajo anestesia subaracnoidea, con bupivacaína pesada al 0.5%, usando agujas de Whitacre punta de lápiz en 25 de ellas y la tradicional aguja de Quincke punta de diamante en las otras 25. Se comparó la incidencia de CPPD entre ambos grupos, a las 24, 48 y 72 horas, encontrándose 8% de cefaleas después de 24 horas en el grupo Whitacre y de 16% en el grupo Quincke, concluyéndose que el uso de la aguja Whitacre es menos traumático a los tejidos de la duramadre, por su diseño no cortante en punta de lápiz, ocasionando menos perdida de líquido cefalorraquídeo y por lo tanto menor incidencia de CPPD. Palabras Clave: DeCS: Cefalea, punción espinal, duramadre, anestesia de conducción, agujas (Fuente: DeCs, BIREME) SUMMARY Post Dural Puncture Headeche (PDPH), can be present after spinal anesthesia specially in young and obstetric patients. Enphasizing that the incidence of this condition decreases by using spinal needles with little diameters and atraumatic pencil tips known as Whitacre Needles. Fifty ASA II-III pregnant patients, from the MaternityPediatric Pavillion of School Hospital and Social Security Hospital, both in Tegucigalpa, Honduras, were studied. These women went through a Cesarean Surgery under spinal anesthesia with 0.5% heavy bupivacaine administered to 25 of them with Withacre spinal needles (pencil tip) and in the other half, with the traditional Quincke spinal needle (diamond tip). We compared the incidence of PDPH between this groups at 24, 48 and 72 hours of post operatory time and we found out 8% of PDPH after 24 hours on the Whitacre group and 16% on the Quincke group. We concluded that with the use of the Whitacre spinal need, there was less trauma in the duramater tissue because of the pencil tip design, that causes less leakage of cerebrospinal fluid and consequently less incidence of PDPH. Keywords: post dural puncture headache, spinal anesthesia, needles (Source: MeSH, NLM)

INTRODUCCIÓN Las cefaleas postpunción son comunes tras la anestesia espinal, especialmente en pacientes jó*

MD. Anestesiólogo, Coordinador Post Grado de Anestesiología, Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH)/Hospital Escuela (HE) /Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) ** MD. Residente II de Anestesiología UNAH/HE/IHSS. *** MD. Residente IV de Anestesiología, UNAH/HE/IHSS. email: [email protected] Aceptado para publicación noviembre 8 de 2004

venes y obstétricas. El tamaño y diseño de la aguja ha sido alterado como intento de reducir esto. Por ejemplo las agujas que no cortan parece que disminuyen la cefalea al reducir la salida del líquido raquídeo2. La anestesia intradural es una técnica sencilla, de uso frecuente y baja morbilidad. Corning en 1891 realiza la primera punción y Quincke describe la técnica actual de punción intradural con diversos fines, la cefalea post punción dural (CPPD) ha sido una de las frecuentes complicaciones que han acompañado a la punción de la duramadre. La

253

Samayoa F., Ramos N. y cols. incidencia de CPPD es muy variable, oscilando entre el 0,1 y el 60 %. Se acepta que al realizar la punción dural y al retirar la aguja queda un orifico pequeño en la duramadre acorde con el calibre de la aguja, al haber presión positiva en el espacio raquídeo el líquido tiende a salir hacia el espacio epidural1. El calibre de la aguja, la edad y el sexo son los factores mas directamente relacionados con la CPPD. Otros factores a los que se ha atribuido cierta influencia son la vía de abordaje, la orientación del bisel de la aguja, el anestésico local, la posición del paciente, su estado de hidratación y la destreza del personal que realiza la punción3. No es una complicación grave pero si muy molesta, si no se trata esta cefalea se resuelve en 7 a l0 días. Los intentos de reducir el calibre de la aguja han solucionado parcialmente este problema. Los datos estructurales aportados por microscopia electrónica han refrendado la actuación de este tipo de cefalea2.

pre y post operatorio para la incidencia de CPPD, sugiriendo que al mejorar la hidratación puede favorecerse la producción de líquido cefalorraquídeo5.

Dentro de los factores que pueden originar cefalea se cuentan la edad, sexo, calibre y tipo de aguja, dirección del bisel, ángulo de penetración, anestésico empleado, grado de hidratación, historia previa de cefalea, psiquismo del paciente y destreza del personal que realiza la punción, ante tal variedad de factores es difícil tener una única referencia en comparación con otros trabajos publicados4.

1. Cefalea postural agravada al sentarse ó pararse, aliviada por el decúbito. 2. Generalmente frontal u occipital. 3. Puede ser acompañada por síntomas generales: náusea, vómito, vértigo, rigidez de cuello ó síntomas localizados: fenómenos auditivos y/o alucinaciones visuales.

El principal factor para la presentación de cefalea post punción dural como se indicó anteriormente es la salida de Liquido cefalorraquídeo a través del orificio originado por la aguja de punción al atravesar la duramadre, la incidencia, gravedad y duración de la cefalea va a estar directamente relacionada con el tamaño de dicha lesión5.

La cefalea postpunción (C.P.P.), es una complicación de la anestesia espinal, clasificada como una complicación neurológica tardía menor. Los grupos de pacientes que son más susceptibles de padecer cefalea postpunción son los jóvenes, adultos de mediana edad y las embarazadas6. Observaciones clínicas confirman que la incidencia de cefalea postpunción disminuye con las agujas espinales de diámetro pequeño, y que las agujas atraumáticas pueden causar una importante reducción en la incidencia de cefalea postpunción7.

CLASIFICACIÓN DE LA CEFALEA (SEGÚN CORBEY Y COLS.). CEFALEA POSTPUNCIÓN (C.P.P.):

GRADO FUNCIONAL: 1. La cefalea no interfiere con la actividad normal. 2. El reposo en cama periódicamente será necesario para aliviar la cefalea. 3. La cefalea es tan intensa que es imposible que el paciente se siente o coma. GRADO DE CEFALEA:

Posteriormente se ha demostrado que la duramadre esta formada por la suma de muchas laminillas concéntricamente paralelas a la superficie medular. La disposición de las fibras en cada una de las laminillas es diferente y en general se dirigen en todas direcciones6. La dirección de las fibras en la cara externa o epidural representa solo la distribución de fibras de la lámina más externa de un total de 78 a 821. Una aguja al atravesar la duramadre atraviesa un conjunto de 700 a 880 laminillas, cada una con una distribución particular de fibras. El grosor estimado esta entre 0,5 y 2 Mm., relacionando el tamaño y forma del orificio con el calibre de la aguja utilizada y la dirección del bisel en su introducción4. Diferentes publicaciones refieren un descenso significativo en la incidencia de CPPD con la movilización

GRADO I (LEVE).- Calificación 1 a 3 en la Escala Visual Análoga + Grado Funcional 1. GRADO II (MODERADO).- Calificación 4 a 7 en la Escala Visual Análoga + Grado Funcional 2. GRADO III (SEVERO).- Calificación 8 a 10 en la Escala Visual Análoga + Grado Funcional 3. GRADO IIIA.- Sintomatología aliviada por reposo en cama y analgésico no opiáceos. GRADO IIIB.- Sintomatología no aliviada por reposo en cama y analgésicos no opiáceos.

Temprana del paciente. Algunos autores resaltan la importancia del estado de hidratación en el

La patogenia no está del todo aclarada. Existen dos teorías que lo explicarían.

254

Tomada de: Corbey MP, Borg P, Quaymor H. Clasification and severity of postdural puncture headache. Anaesthesia 1993; 48:776-81(9).

PATOGENIA

Cefalea postpunción dural 1. Teoría mecanicista. Al existir una filtración de LCR se pierde el soporte hidráulico del cerebro, lo que al sentarse o pararse, genera tracción de estructuras sensibles tales como vasos sanguíneos y estructuras durales produciendo dolor.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con cefalea tensional, migraña, pneumoencéfalo, accidente vascular encefálico, higroma subdural y meningitis aséptica o infecciosa14.

2. Teoría vascular. Los pacientes con CPPD tienen un aumento en flujo sanguíneo cerebral al producirse un déficit de LCR dado por la relación inversa que existe entre el volumen de LCR y el volumen sanguíneo cerebral, lo que se exacerba al adoptar la posición sentada o de pie. La plétora sanguínea distiende las paredes vasculares y produce dolor. Esto está avalado por evidencias de que al administrar vasoconstrictores como cafeína y teofilina, ocasionalmente cede el dolor, lo que no es explicable por la teoría mecanicista. También, al administrar un parche de sangre, aumenta la presión del LCR lo que normaliza el flujo sanguíneo cerebral y cede la cefalea10.

TRATAMIENTO

CLÍNICA El diagnóstico se hace por medio de la historia clínica y del examen físico. El cuadro clínico consiste en cefalea, de aparición entre las 24 a 48 hr. después de la punción y generalmente antes de 1 semana. Se caracteriza por ser muy intensa, ocasionalmente invalidante, de ubicación fronto-occipital u holocránea, exacerbada al adoptar la posición sentada o al ponerse de pie y que cede completamente al adoptar el decúbito dorsal11. Puede agregarse fotofobia, dificultad en la acomodación ocular y diplopía (dada por parálisis del nervio motor ocular externo, que es el que tiene el recorrido intracraneal más largo), tinnitus, hiper o hipoacusia (compromiso del nervio vestíbulococlear) y de algunos casos anecdóticos de compromiso del III y V nervios craneanos12. Puede agregarse otros síntomas como náuseas, vómitos, anorexia, mareos y ataxia. En el examen físico general destaca un paciente en posición antalgica (decúbito dorsal) y con músculos cervicales tensos, conciencia normal y afebril. Al examen segmentario puede presentar mialgia a la palpación de los esternocleidomastoídeos y trapecio15. El examen neurológico es normal a excepción del posible compromiso de los nervios craneanos antes descritos. El resto del examen neurológico es normal.

El mejor tratamiento es la prevención, empleando material anestésico y técnica adecuada, la que para el caso de la punción subaracnoídea consiste en usar un trocar fino y desechable (Nº 25 ó 27 punta cónica no cortante) a través de un conductor. Si se emplean estas agujas, no se justifica dejar a la paciente sin almohada por doce o veinticuatro horas después de la anestesia, ya que esta acción no disminuye la incidencia de cefalea, sino que sólo retrasa la aparición del síntoma14. Hay algunas sugerencias en la literatura que la administración de solución salina intratecal por la aguja epidural que puncionó las meninges, en volumen de 10 ml, disminuiría la necesidad de realizar un parche de sangre a un 5% versus un 43% de aquellos a los que no se les inyecta, pero sin repercusión en la incidencia de cefalea, a pesar de que existiría una tendencia a favor del grupo al que se le administra solución fisiológica11. El tratamiento dependerá de la intensidad. Si la cefalea es leve, bastará con reposo en cama por 24 a 48 hr, hidratación y antiinflamatorios no esteroidales (AINE´s). Si la cefalea persiste o es muy intensa, se debe realizar un tratamiento mixto, consistente en AINE´s, vasoconstrictores cerebrales como cafeína por vía oral o sistémica, relajantes musculares y calor local para disminuir el síndrome miofascial producido por la postura antiálgica que habitualmente adoptan estos pacientes15. Lo anterior complementa el tratamiento más efectivo que disponemos en la actualidad: el parche de sangre. Este último consiste en depositar en el espacio epidural, 15-20 ml de sangre recién extraída del paciente, puncionando 1-2 espacios intervertebrales más hacia caudal que la punción original, ya que el mayor volumen de la sangre inyectada se dirige hacia la región cefálica9 Como efecto secundario de este tratamiento, se ha descrito lumbago que puede durar 24 a 48 horas (que cede con el uso de Aines), deterioro neurológico, meningitis, síndrome lumbovertebra, dolor radicular, bradicardia y convulsiones por lo que no es recomendable realizarlo profilácticamente incluso en aquellos casos en que se espera una alta incidencia de CPPD, como es el caso de la punción meníngea advertida luego de una punción epidural10.

255

Samayoa F., Ramos N. y cols.

DESCRIPCIÓN: En el presente trabajo se evaluara la producción de cefalea post punción dural producida por la aguja punta de diamante convencional y la aguja Whitacre punta de lápiz utilizadas en el bloqueo subaracnoideo tomando periodos de 12, 24, y 36 hrs. posteriores al bloqueo subaracnoideo, utilizaremos bupivacaina hiperbárica como anestésico local, evaluaremos los signos y síntomas clásicos como ser cefalea intensa de inicio rápido dolor en el cuello y síntomas de los pares craneales (cambios visuales o auditivos) así como la presencia de naúseas y menos frecuentes vómito, la cual cambia de intensidad con el cambio de posición. Conociéndose que la pérdida de líquido cefalorraquídeo reduce la presión lumbar e intracraneal de este líquido, cuando la paciente asume la posición erguida, esta pérdida de LCR produce un cambio en el encéfalo en relación con la duramadre y crea una tracción sobre las estructuras tentoriales, meníngeas y vasculares cerebrales sensibles al dolor. Determinando cual es la aguja que más conviene utilizar en los bloqueos subaracnoideos para la menor incidencia de cefalea post punción dural la cual tendrá mejor aceptación por las pacientes y menores complicaciones

JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN 1. El presente estudio tiene como meta identificar cual es la aguja utilizada en bloqueos subarcnoideos que tenga menor incidencia en la producción de cefalea post punción dural. 2. Se obtendrán datos prácticos para la utilización de la mejor aguja y la estandarización en la utilización de esta, así como el conocimiento de sus ventajas. 3. Los resultados obtenidos serán utilizados para establecer un protocolo del manejo en la aplicación de bloqueos subaracnoideos de mayor beneficio para nuestros pacientes.

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS: Comparar el uso de las agujas espinales utilizadas en los bloqueos subaracnoideos como la aguja punta de diamante convencional y la aguja Whitacre punta de lápiz, su incidencia de efectos adversos, tolerancia del paciente y su relación con la cefalea post punción dural.

256

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN Tipo de estudio: Comparativo, prospectivo y longitudinal. Universo de Estudio: Las pacientes postoperados de cesárea en los Hospitales del Seguro Social y Hospital Materno Infantil.

MUESTRA Está constituido por todo paciente que cumpla los siguientes criterios de inclusión: · · · · · · ·

Edad entre 18 y 45 años Valores laboratoriales normales Sin antecedentes de alergias a los anestésicos locales Colaboradoras. Sin enfermedades neurológicas. Sin antecedente de cefalea post punción. Pacientes clasificados para el estado físico como ASA II-III.

Criterios de Exclusión: · · · · · · · · ·

No colaboradores. Menor de 18 años y mayores de 45 años. Sexo masculino. Enfermedades hematológicas. Alergias. Enfermedad neurológica. Deformidad en la columna. Antecedente de cefalea post punción dural. Pacientes con contraindicación para recibir bupivacaina Hiperbárica subaracnoidea en el protocolo del estudio.

Los pacientes objeto de este estudio, tuvieron una valoración preanestésica que determinó si el paciente cumplía con los criterios de inclusión dentro del estudio, o presentaba alguno de exclusión. Ninguno de los pacientes aceptados en le estudio recibió premedicación farmacológica. Con la paciente en las salas de cirugía, se procedió a monitorizarlo en forma convencional, y además se uso hidratación con solución Hartman, una vía periférica canalizada. Los datos obtenidos fueron consignados por el anestesiólogo, residente o técnico anestesista encargado del caso en un formulario preestablecido,

Cefalea postpunción dural en el cual se encontraban los datos de identificación del paciente, sexo, edad, peso, tipo de intervención quirúrgica, servicio quirúrgico, fechas de ingreso y egreso, posición para la realización del bloqueo subaracnoideo, tipo de aguja espinal, personal que coloca el bloqueo, ASA, tiempo en instalarse la cefalea, si culmino en parche hematico o de solución salina, tratamiento profiláctico utilizado en caso de cefalea, numero de intentos al instaurar el bloqueo. La información obtenida fue agrupada, tabulada y analizada siguiendo métodos estadísticos convencionales, y elaborando tablas y graficas respectivas, de acuerdo a los resultados obtenidos.

MÉTODOS Se siguieron 50 pacientes obstétricas en 2 centros hospitalarios de Tegucigalpa entre los meses de abril y agosto del 2004 a las cuales se les realizaron cesáreas. Se realizo como procedimiento anestésico bloqueo subaracnoideo con bupivacaina pesada con agujas Whitacre punta de lápiz y la tradicional aguja punta de diamante. Se incluyeron pacientes ASA II – III, edad mayor de 18 años ,previa información del procedimiento. Se excluyeron pacientes con deformidad en la región lumbar, alteraciones hematológicas, enfermedades neurológicas o petición por la paciente. Con el consentimiento informado y con la aprobación de los jefes en salas de operaciones se procedió a realizar los procedimientos en sala de operación. Posteriormente se siguieron en sus salas de recuperación para su evaluación post punción y la verificación o no de cefalea. Se dio la libertad a los médicos y técnicos tratantes para elegir dosis y nivel del bloqueo subaracnoideo.

el cual fue evaluado y mediante criterios ya establecidos se determino si fue o no producido por la introducción de un aguja subaracnoidea y la existencia de remisión mediante el uso de métodos y analgésicos tradicionales para el tratamiento de esta. Se vigilo la aparición de efectos indeseables, (nauseas, vómitos, hipotensión, infección)

RESULTADOS Se incluyeron en el trabajo 50 pacientes, cuya distribución por edad, sexo, clasificación del estado físico de la ASA y tipo de cirugía se presentaran en sus tablas respectivas. Es de anotar que no hubo diferencias significativas en los aspectos generales de la investigación. Se hallo un promedio de edad de 26.46 años, con límite mínimo de 18 y máximo de 45 años, todas las pacientes fueron menores de 30 años. El tiempo de estancia intrahospitalaria en promedio fue de 3.5 días, el peso en kilogramos promedio fue de 64.48 Kg. La talla en metros promedio fue de 1.6078 mts. (Tabla y figura No. 1) Tabla No. 1 Tipo de Aguja.

Whitacre

Numero.

25

25

Días de Estancia.

3 .4 4

3.56

Peso / Kg.

64.58

66.68

1.6004

1.6152

Talla / Mts.

Diseño

Tecnico

Residente 0

18

16

Personal

Personal que Administra el Bloqueo

7

Los pacientes asignados a recibir un bloqueo subaracnoideo fueron examinados previamente con un examen físico y laboratorial detallado así como un examen psicológico. El inicio de la cefalea postop se produjo después de las primeras 24 hrs. postop

Figura No. 1

9

El estudio corresponde a comparativo prospectivo longitudinal, donde los pacientes fueron asignados a recibir un bloqueo subaracnoideo con una dosis entre 10 y 15 mg de bupivacaina pesada con aguja Whitacre y con aguja punta de diamante al nivel de L2 – L3, L3- L4 con su seguimiento posterior en sus respectivas salas 24, 48, y 72 hrs. postoperatoperatorio, para obtener conocimiento acerca de la aparición o no de CPPD.

Quinkce

10

20

30

40

Numero de Pacientes Lapiz

Diamante

257

Samayoa F., Ramos N. y cols. Figura No. 3

Al 100% de las pacientes en el estudio se le realizo como procedimiento quirúrgico operación cesárea.

La clasificación del estado físico predominante fueron las pacientes ASA II un 96% contra un 4% correspondientes ASA III las cuales fueron pacientes preeclampticas. (Tabla No. 2 y figuras No. 2 y 3) Tabla No. 2 Posición

Aguja

Whitacre

Quinkce

Dec. Lat.

22

23

Sentada.

3

2

II

24

24

III

1

1

4%

4%

A.S.A.

Enf. Asc.

Figura No. 2

16%

16%

14%

% Pac. Cef.

8% 4%

Diamante

0% Parche Hem.

Parche SSN

Cede/Tx/Profil

0%

Lapiz

El numero de intentos del bloqueo en promedio fue de 1.54 veces indistintamente el personal que lo instauro. Se puede observar que en las primeras 24 horas luego de la instalación del bloqueo no hubo presencia de cefalea en las pacientes examinadas. Se observa presencia a de cefalea post punción a las 24 a 48 hrs., en un promedio de 8 % en las pacientes anestesiadas con aguja punta de lápiz y un 16% en las pacientes bloqueadas con punta de diamante. Observamos una reducción de la incidencia de cefalea post punción dural mayor de 48 hrs. en un 4% para la aguja punta de lápiz y 8% para la aguja punta de diamante. En cuanto a la resolución de la cefalea post punción se tiene que en nuestro estudio ninguna paciente recibió como tratamiento parche hematico, además que las pacientes bloqueadas con aguja tipo whitacre punta de lápiz numero 25 la cefalea producida posterior al bloqueo fue solucionada rápidamente con la administración de medicamentos vía oral tales como acetaminofen, abundantes líquidos orales, cafeína y Hartman iv de 1500 a 2000 CC como hidratación en estas pacientes. Las pacientes tratadas con aguja punta de diamante que fueron bloqueadas un 4% fue necesario instalar un parche de solución salina normal con 30 cc cediendo la cefalea post punción dural.

12% 10% 8% 8%

6% 4% 2% 0%

0%

0% Cef.