Revista Colombiana Salud Libre. 2014; 9 (1): 127-132

Reporte de Caso Correlación clínico patológica: Mortalidad materna debida a tromboembolismo pulmonar masivo ¿un evento prevenible? Clinical pathological correlation: Maternal mortality due to massive pulmonary thromboembolism ¿a preventable event? Ana María Arias Galeano1, Sandra Patricia Hermann triviño2, Darío Alberto Santacruz Vargas3

Resumen

Abstract

La mortalidad materna (MM) constituye un grave problema de salud pública que afecta a la mayoría de países en vía de desarrollo y tiene un gran impacto familiar, social y económico. Una muerte materna es el producto final de la correlación de una serie de factores que interactúan a través de toda la vida de la mujer. Este evento se ha constituido en uno de los indicadores más sensibles de una mala calidad de los servicios de salud y la mayoría de las veces son considerados como prevenibles; es por esto que se presenta una revisión clínico patológica de una muerte materna en una paciente joven de 33 años sin factores de riesgo identificados, a quien se le practica una cesárea electiva por el antecedente de una cesárea previa y luego fallece sin poder establecer en el momento una etiología clara para su deceso, por lo cual, se procede a realizar un estudio anatómico e histológico para establecer la causa de su muerte.

Maternal mortality is a major public health problem that affects most developing countries and has a large family, social and economic impact. A maternal death is the final product of the correlation of a number of factors that interact throughout the life of the woman. This event has become one of the most sensitive indicators of poor quality of health services1,2 and most of the time are considered preventable, which is why a clinicopathologic review of a death occurs breast in a young woman of 33 years old without identified risk factors, to whom is practiced elective caesarean section for a history of previous caesarean section and later dies unable to establish when a clear etiology for his death, therefore, proceed to make an anatomical and histological study to establish the cause of death. Keywords: Maternal morbidity extreme, Maternal mortality, Pulmonary thromboembolism.

Palabras clave: Morbilidad materna extrema, Mortalidad materna, Tromboembolismo pulmonar. Residente de Ginecología y Obstetricia, Universidad Libre Seccional Cali, Colombia. GIGyO Categoría D Colciencias Cali, Colombia. e-mail: [email protected] 2 Docente, Universidad Libre Seccional Cali, Colombia. Especialista en Anatomía Patológica y Anatomía Clínica, Master en Administración en Salud.Universidad del Valle, Cali, Colombia e-mail: [email protected] 3 Perinatólogo, Departamento Ginecología y Obstetricia, Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe, Cali, Colombia e-mail: [email protected] Fecha de recibo: junio 10 de 2014 Fecha de aceptación: octubre 29 de 2014 1



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Introducción La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la mortalidad materna como “la muerte de una mujer durante su embarazo, parto o dentro de los 42 días después de su terminación, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales”. Con esta definición es obligado diferenciar entre mortalidad materna directa (MMD) e indirecta (MMID)1,2. MMD es aquella resultante de complicaciones del embarazo, cualquiera que sea su momento (embarazo, parto y puerperio), de las intervenciones motivadas por el mismo, omisiones o tratamientos incorrectos; por ejemplo la presencia de pre-eclampsia o eclampsia, hemorragia y sus secuelas, como los trastornos de la coagulación; la anestesia y sus complicaciones, motivadas por una indicación obstétrica como la cesárea o el manejo inadecuado o deficiente de esos eventos.

anemia, las enfermedades cardiovasculares, y cada vez con mayor número, el VIH/SIDA1,3. Las muertes maternas se presentan con frecuencia de forma súbita e imprevisible. Entre 11-17% ocurren durante el parto y entre 50-71% en el puerperio; aproximadamente 45% de las puerperales suceden durante las primeras 24 horas y más del 75% en la primera semana. En Colombia, en su orden son los trastornos hipertensivos que cursan con el embarazo, las hemorragias, los procesos infecciosos, el aborto no seguro y complicado y las complicaciones del trabajo de parto y el parto (parto obstruido)2,4.

La MMID es la resultante de una enfermedad preexistente o cuyo origen no tiene relación directa con el embarazo, pero cuya evolución pueda ser agravada por los efectos fisiológicos del embarazo; por ejemplo es el caso de la cardiopatía, la nefropatía o procesos neoplásicos que se agudizan en el embarazo. Además, existe el concepto de MM tardía, que sería la muerte de una mujer de una causa directa o indirecta, más allá de los 42 días, pero menos de un año de finalizar el embarazo1.

La incidencia de tromboembolia pulmonar (TEP) en embarazo va de los 0,3-1 por 1.000 partos. TEP causa muertes por 100.000 embarazos3,5-7. Según el Center for Disease Control and Prevention (CDC), estas enfermedades constituyen en algunos países la principal causa de morbi-mortalidad materna. La incidencia de estas enfermedades tromboembólicas durante el embarazo es causada por los cambios fisiológicos de la mujer gestante que favorecen su presentación, estos son: mayor éstasis venosa en los miembros inferiores, un estado de hipercoagulabilidad y la producción de lesiones en el endotelio vascular durante el parto vaginal o la operación cesárea7,8. Un punto fundamental es el incremento de 10 veces más mortalidad cuando el embarazo se finaliza por cesárea comparada con el parto vaginal9, con una tasa de mortalidad atribuida a la cesárea de 2/100.000 cesáreas en EEUU o alrededor de 20 muertes al año.

La OMS estima que aproximadamente 287.000 mujeres mueren en el mundo por complicaciones del embarazo y el parto. Las causas MM son múltiples; 80% son debidas a causas directas, y de estas, las 5 causas principales a nivel mundial son: hemorragias, trastornos hipertensivos del embarazo, infecciones, parto obstruido y aborto complicado. Entre las causas indirectas, que representan aproximadamente 20% de las muertes, se encuentran el paludismo, la

En Colombia aparentemente los fenómenos tromboembólicos no son una causa importante de muerte materna. La embolia obstétrica que incluye la embolia gaseosa, de coágulo sanguíneo, séptica y de líquido amniótico ocupó entre los años 2010 a 2013 el puesto 8 a 12 entre las causas de muerte materna. Las complicaciones venosas del parto y el puerperio que incluyen la tromboflebitis superficial y profunda y la trombosis venosa cerebral están por debajo del

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puesto 20 con solo una o dos muertes al año. Sin embargo, en el Valle del Cauca, los eventos tromboembólicos, el tromboembolismo pulmonar, la trombosis de los senos venosos cerebrales y el embolismo de líquido amniótico, agrupados en una sola categoría, han constituido la cuarta causa de muerte materna directa durante los años 2011 a 201310. Caso clínico. Se trata de una paciente de 33 años con un embarazo de 39,2 semanas por fecha de última menstruación, acorde con ecografías, G2C1 (cesárea hace 11 años por placenta previa), quien consulta a un hospital de III nivel de atención de la ciudad de Cali, Colombia el 3 de septiembre de 2013 al control de sus 40 semanas, además manifestando contracciones leves, ocasionales, no pérdidas vaginales, refería movimientos fetales adecuados, negaba síntomas premonitorios de encefalopatía hipertensiva. Antecedentes: ginecoobstétricos: citología ASCUS, no planificaba. FUR: 3 diciembre 2012. Realizó 7 controles prenatales. Patológicos: negativos. Quirúrgicos: cesárea previa. Alérgicos: negativos. Familiares: padre hipertenso. Farmacológicos: sulfato ferroso, ácido fólico y calcio. Revisión por sistemas: leucorrea amarillenta. Eco obstétrica 3 de septiembre del 2013: embarazo 39.2 semanas. Creciendo en percentiles 50 para la edad gestacional, peso fetal 3.743 gramos, líquido amniótico normal. Examen físico: TA 110/70, AU 34, FCF 134, TV: cuello cerrado, leucorrea amarilla. Monitoría fetal categoría I con contracciones leves. Se dan diagnósticos de: 1. G2C1V1, 2. Embarazo 39 semanas, 3. FUV.

mamas normales, loquios muy escasos. Se decide dar de alta con recomendaciones. Recién nacido sin complicaciones. Al día siguiente, a las 6:30 am encontraron la paciente en el baño en paro cardiorespiratorio, se llama a código azul donde encuentran paciente en actividad eléctrica sin pulso, se inicia reanimación con masaje cardíaco, tubo 7,5, se comprueba intubación, se fija el tubo, se continúa reanimación durante 40 minutos, por momentos presentó pulso y tensión arterial pero nuevamente entraba en paro cardiorespiratorio, se alcanzaron a poner 10 ampollas de adrenalina, dopamina, glucometrías normales una de 97, se pasaron LEV en bolo sin respuesta. Durante toda la reanimación la paciente presenta signos en piel de hipoperfusión, se encontró estigmas de sangrado vaginal muy escaso y un abdomen blando con un útero involucionado. La paciente fallece luego de más de 40 minutos de reanimación infructuosa. Se envía la paciente a estudio anatomopatológico donde se encuentra cadáver de mujer robusta, talla 1,66, peso 90 kilos con IMC: 32,7 (obesidad grado I). A la inspección se observa cianosis facial y ungüeal, sangrado nasal escaso. Herida quirúrgica de disposición horizontal en región suprapúbica secundaria a la cesárea realizada.

Al realizar el examen interior se observa en los pulmones obstrucción de la circulación pulmonar, por presencia de trombos. En el corazón se observa embolo en “silla de montar” en el sitio de bifurcación de la arteria pulmonar principal con obstrucción de más del 60% (Figura 1). Se observa trombos en las venas profundas de las piernas (Figura 2). El útero se encuentra Conducta: se programa para cesárea más aumentado de tamaño con herida quirúrgica pomeroy. Se realiza procedimiento sin com- en pared anterior por cesárea, de color violáplicaciones. ceo, adecuada tonicidad. Cerebro con signos de hipoxia. Los demás órganos sin presencia A las 8 horas de su postquirúrgico se encuen- de lesiones. tra paciente en buenas condiciones generales, afebril, alerta, orientada, normotensa, no refiere Se realizó estudio histológico donde se observa signos de alarma, no mareos, herida quirúr- trombos en el parénquima pulmonar, docugica sana, en buenas condiciones, TA 120/70, mentado en la Figura 3.

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Discusión

Figura 1. Presencia de émbolo en “silla de montar” en el sitio de bifurcación de arteria pulmonar principal.

Debido a que la paciente tiene factores de riesgos como la obesidad con un IMC de 32,7, cesárea previa, se debió realizar manejo antitrombótico desde el inicio de la gestación, para así evitar el desarrollo del TEP en el puerperio inmediato. El TEP es la principal causa no obstétrica de mortalidad materna por lo que es necesario establecer el diagnóstico, identificar las pacientes con riesgos potenciales y que requieren de manejo con tromboprofilaxis y asimismo, garantizar el tratamiento óptimo. Para establecer si una embarazada requiere el uso de profilaxis antitrombótica, deben considerarse 3 puntos principales: 1. Si la paciente cumple con los criterios para tratamiento profiláctico, basados en factores de riesgo, patologías concomitantes y antecedentes patológicos. 2. El riesgo y beneficio de la profilaxis antitrombótica para el binomio madre-feto. 3. La disposición de la madre hacia el uso de la terapia.

Figura 2. Presencia de trombos en venas profundos de miembros inferiores.

Figura 3. Histológicamente se observa un trombo en el parénquima pulmonar.

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En la Tabla 1 se reúnen los criterios para establecer cuáles pacientes se encuentran en riesgo aumentado para enfermedad tromboembólica. Si la paciente cumple con al menos un criterio mayor o dos criterios menores o un criterio menor y requiere de una cesárea de urgencia, como en el caso de la paciente que presentó un criterio mayor y 2 menores se considera candidata para la profilaxis antitrombótica porque el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) se incrementa. Las dos opciones recomendadas de terapia profiláctica para mujeres embarazadas según la Colegio Americano de Ginecologia-Obstetricia (ACOG) y Federación Latinoamericano de Sociedades de Obstetricia-Gineconología (FLASOG) es iniciar con heparina no fraccionada y la heparina de bajo peso molecular11,13. Comparativamente con la heparina no fraccionada, la de bajo peso molecular requiere una sola apli-

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Tabla 1. Factores de riesgo para enfermedad tromboembólica venosa Criterios mayores

Criterios menores

1. Inmovilización prolongada (reposo absoluto por más de 4 días ante parto) 2. Hemorragia postcesárea con pérdidas >1000 mililitros 3. Transfusiones sanguíneas 4. Antecedente de ETVE en las siguientes situaciones: a. Condición recurrente b. Durante el embarazo c. Durante el uso de anticonceptivos orales d. Preeclampsia con RCIU e. Diagnóstico de trombofilia: Déficit de antitrombinafactor V de Leiden- Protrombina G20210A f. Diagnóstico de lupus eritematoso sistémico, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (iniciar anticoagulación terapéutica si existe antecedente de ETEV) g. Cardiopatía (cardiopatía reumática, enfermedad valvular, fibrilación atrial) h. Anemia falciforme i. Infección posparto Tabla 2. Dosis de las heparinas de bajo peso molecular Profilaxis

Enoxaparina

Dalteparina

40 mg/día

5000 U/día

Peso 90 kg

40 mg c/12h

5000 U c/12h

1 mg/kg c/12 h

90 U/kg c/12h

Peso normal (50 a 70 kg)

Dosis terapéutica

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

IMC >30 kg/m2 Embarazo múltiple Multiparidad Edad >35 años Hemorragia postparto mayor de 1 litro Consumo de más de 10 cigarrillos/día RCIU Trombofilia: déficit de proteínas C y S Preeclampsia

embolia pulmonar durante el embarazo son de origen trombótico, estimándose que más de 90% de todos los émbolos pulmonares se originan en una trombosis venosa profunda (TVP). Las pacientes con TVP no tratada muestran una incidencia de TEP de 15% a 25% con una mortalidad asociada de 12% a 15%9. De tal manera que la prevalencia y la severidad de esta condición durante el embarazo y el puerperio requieren de consideraciones especiales en su prevención y manejo disminuyendo así la mortalidad materna siendo esta un evento netamente prevenible.

cación diaria, no necesita de una monitorización estricta con exámenes de laboratorio y los efectos secundarios como trombocitopenia inducida por heparina, osteoporosis y las reacciones alérgicas, son menores. Se debe complementar el uso de medicamentos con medias antiembólicas o compresión neumática intermitente, es una estrategia para pacientes con alto riesgo de ETVE que se encuentran en su puerperio quirúrgico inmediato, en aquellas donde el factor de riesgo para ETVE persiste durante el puerperio, Agradecimientos mantener la terapia anticoagulante hasta 6 semanas luego del parto. Las dosis recomendadas son las establecidas en A la doctora Alexandra Moreno, la Tabla 213. médica patóloga, Universidad del Conclusión Valle, docente Universidad Libre y patóloga del Instituto de Medicina Más de la mitad de las muertes provocadas por una Legal, Cali, Colombia. revista colombiana

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