1 HOSPITAL “JOSE T. BORDA”

REVISTA DEL HOSPITAL BORDA DE

INFORMACION Y PUBLICACION CIENTIFICA Departamento de Docencia e Investigación Año 6 - Nº 11 Abril 2014

Número dedicado a las Jornadas Científicas por el 150 Aniversario 1863-2013

Ministerio de Salud

Buenos Aires .

Gobierno de la Ciudad

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COMITE EDITORIAL Dirección General: Dr. Corral Ricardo Dirección Ejecutiva: Lic. Florio Liliana Inés Dirección Honoraria:Dr. Stingo Néstor

SUMARIO Editorial

I Sección Informativa COMITÉ DE REDACCION Dr.Corral Ricardo Lic. Florio Liliana Lic. Fudín Mónica Dra.Zazzi Cristina

EDITOR GENERAL Lic. Florio Liliana Ines ARTE Y MEDIOS AUDIOVISUALES Lic. Fudín Mónica

- Estructura - Dirección Disposiciones Ateneos Jornadas 2013 - Brindis Fin Año - Docencia e Investigación - Arte y profesionales de la Salud Mental

II Sección Cientifica “ El Borda en la Historia de la Psiquiatria y de la Salud Mental “ Dr. Picasso Ricardo

COMITÉ CIENTIFICOClínica Psiquiátrico-Psicológica

y Neurológica Dr. Corral Ricardo Dr. Donnoli Vicente Lic. Fudín Mónica Dra. Zazzi Cristina

Psicofarmacología

“Psicosis Endógenas y Neuroinflamación.Un nuevo Paradigma para la Neuropatología Psiquiátrica “ Dr. Caccuri R. “Psicomotricidad,Juego y Deporte en Pacientes con Trastornos Mentales « Lic.Kinesiológia Fisiatra:Buglioni N; Rodriguez G; Spagnuolo M .

Dr. Corral Ricardo Dra. Zazzi Cristina

Psicología y Psiquiatría ForenseLic. Florio Liliana Dra. Zazzi Cristina

“ Incidencia de Enfermedades Respiratorias en Pacientes Psiquiátricos” Lic. Orellano Arallaga M; Maduri S.; Trejo L.

Psicoanálisis Lic. Fudín Mónica Dr. Donnoli Vicente Área Social y Rehabilitación Lic. Florio Liliana Dr. Goldberg Carlos M.

« Aventuras del Analista en el Hospital Psiquiátrico » Lic.Fudin Mónica

” Consultores Honorarios Dr.Stingo Nestor Dr.Risso Ricardo Secretaría General Luna Susana Paredes LorenaVillagra Carina Revista Semestral del Hospital Borda-Departamento de Doc. E Investigación

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EDITORIAL Lo nuevo en el Borda La dinámica hospitalaria es el conjunto de actividades concretas que pueden plasmarse en función de la misión específica de la institución: Asistencia, prevención, rehabilitación, docencia e investigación. En ella, la interacción entre sectores y disciplinas juegan un rol determinante, pues no habría dinámica sin esa fluidez al estilo de los vasos comunicantes. Se trata de una tarea interminable pues se reedita en secuencias interrogativas propias de la continua discusión. Así es la manera en que se promueve el trabajo fecundo dentro de un colectivo heterogéneo como es el campo de la salud mental. Dentro este marco, complejo por cierto, el hospital Borda se mece en la conformación de su estructura, por un lado la física, por otra parte la humana. Si bien en ésta última se destaca la necesidad de incrementar la dotación de personal, también es cierto que se vienen realizando importantes esfuerzos por agilizar los concursos y nombramientos sobre vacantes existentes. Prueba de ello es la realización de 28 concursos para cargos profesionales durante 2013 cuyos trámites de designación están en diferentes etapas de su habitual proceso. También el presente año será abundante en llamados a concursos diversos para lo que se están solicitando las autorizaciones al Ministerio de Salud. En cuanto a la estructura física, comenzamos 2014 viendo finalizadas o en curso de finalización, numerosas y esperadas obras que hacen a la dignidad del lugar de asistencia y también a adecuadas condiciones del ambiente de trabajo. O sea que tanto pacientes como personal se encuentran beneficiados por las mismas. Desde 2009 se repararon las subestaciones de gas y la red, tanto dentro de los pabellones como las cañerías troncales. La calefacción y provisión de agua caliente fue extendiéndose hasta las recientes obras en las alas laterales del pabellón central, lo que en primera instancia había quedado relegado cuando se planteaba, en la anterior gestión, sólo obras en la “H” central. Así fueron extendiéndose las reparaciones, y a mi entender, en concordancia con una gestión coherente y abierta al diálogo y la discusión. Son tantas las obras y creo que dicha magnitud por lo significativa merece su enumeración: Obras finalizadas: 1. Red general de gas (varios años de ejecución) 2. Provisión de gas y red de agua caliente a las alas laterales del Pabellón Central 3. Remodelación integral del ex Servicio 5 (P. Central) 4. Remodelación integral del Servicio 3 (P. Central) 5. Reparación de Salas de Internación de Cirugía y Clínica Médica 6. Puesta a punto del Servicio de Terapia a Corto Plazo Mujeres 7. Reparación de Sanitarios del Servicio Emergencia 1 8. Reparación de Sanitarios del Servicio 8 9. Reparación de Sanitarios del Servicio 17 10. Reparación de Consultorios Externos en el 1er. piso P. Central 11. Remodelación de la Cocina Central 12. Reparación integral de la Morgue

13. Reparación integral y puesta en valor de la Capilla 14. Remodelación del Servicio 14 15. Remodelación del Departamento de Enfermería

4 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

Remodelación del Servicio 30 de Admisión y Supervisión General de Enfermería Remodelación del Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes Remodelación del Servicio de Electroencefalografía Remodelación del Servicio Social Remodelación de Orientación Vocacional y Psicodiagnóstico Remodelación y puesta en valor del Centro de Asistencia y Escuela de Psicoanálisis Remodelación de la Escuela de Gastronomía Reparación del asfalto de calles internas Reparación de Hall y pasillos Pabellón Central

Obras en ejecución (abril 2014): 1. Remodelación integral del Servicio de Consultorios Externos 2. Remodelación integral del Servicio de Guardia 3. Remodelación del Quirófano y dependencias 4. Remodelación de salas de internación de Clínica Médica y Cirugía 5. Remodelación de consultorios de Clínica Médica, Cirugía y Neurología 6. Remodelación de la Cátedra de Psiquiatría 7. Reparación integral del Servicio Emergencia 2 8. Remodelación de área de Dirección y Direcciones Asistentes 9. Remodelación integral de todas las oficinas del área Administrativa 10. Remodelación del Departamento de Estadística 11. Construcción del Acceso Principal sobre calle Ramón Carrillo 12. Recambio de persianas Pabellón Central 13. Arreglo de carpintería, puertas y ventanas Pabellón Central 14. Cubierta de techos, impermeabilización y reparación de parapetos en P. Central

En proyecto: 1. Reubicación y remodelación del Servicio de Trastornos Alimentarios 2. Reubicación y remodelación del Servicio de Docencia 3. Reubicación y remodelación del Museo y la Biblioteca 4. Remodelación de la Cocina Central (2a. etapa) 5. Iluminación de parques y jardines 6. Reparación del estacionamiento cubierto. Muy cierto es que aún restan muchas obras como las reparaciones de dos sitios de alto valor histórico: el Centro Cultural y el Laboratorio de Anatomía Patológica. También es necesario el mantenimiento frecuente de áreas de tránsito intenso como son los baños de los servicios de internación. Pero también es cierto que hasta no hace muchos años era impensable la realización de todo lo que arriba hemos enumerado. Un nuevo hospital parece gestarse. ¿Se renueva..., es el mismo…?

Dr. Ricardo Picasso

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I SECCION INFORMATIVA I.1 ESTRUCTURA DEL HOSPITAL Ramón Carrillo 375 - C. P. (C1275 AHG). Tel: 4305-6485 (Dirección) - 4304-1264 (Docencia). 4305-6666 (Guardia) - Colectivos 25, 45, 79, 95 100, 134.

Director: Dr. Ricardo Picasso Sub-Director Asistente Atención Psiquiátrica: Dr. Lucio Mastandrea Sub-Director Atención Médica: Dr. Alfonso Carofile Dirección Asistente Clínico-Quirúrgico: Dr. Videla Hugo Gerente Operativo : Sr. Romero Roberto Sub-Gerente Operativo:Contador Bercaitz Jorge

Modalidad de Prestación Guardia , Consultorios Externos , Internación , Hospital de Día , Hospital de Noche Casas de Medio Camino , Orientación Vocacional , Prevención-Promoción y Rehabilitación, Docencia e Investigación.

DIRECCION Departamento de Estadistica: Sr. Giunta Gabriel Departamento de Asuntos Jurídicos: Maciel Antonio Servicio de Auditoría Médica: Dra.Russo Alba a/c Comisión Recepción : Celia Varela Capilla Nuestra Sra de la Merced : Pbro Ruben M. Tardio

SUBDIRECCIÓN ASIST. AT. PSIQUIÁTRICA: DR MASTANDREA LUCIO a/c Internación Emerg. 1 Dra. Avigo Liliana TCP-2 Dr. Verducci Juan Carlos 28 A Dr. Alejandro Jorge a/c 28 B Dra. Portnoy Liliana a/c Departamento 1 Dra . Portas Adriana

5 1 10 6 Departamento 2 E-3 3 2 18 8 Departamento 3 E-2

4 304-5548

4 304-7688

Dr. Medina Eugenio a/c Dr. Gomez Ricardo Dra. Quiroga Lucia Dra.Portas Adriana Dr. SzkolnikVictor Dr. Gaudio Juan José Dr SzkolnikVictor Dra.Yusti Maria a/c Dra. Garcia Mónica a/c Dr Alvarez Carlos a/c Dr. MartinezFerrettiJose M. a/c Dr. Portnoy Liliana

4 304-5527

4304-2305

6 TCP-1 (Mujeres) TCP-3 17 Servicio Trastorno Alimentación-Hospital Día Departamento 4 Dr Norberto Conti 25-A 25-B 31.A 31.B Departamento 5 Dr. Cichello Daniel 11 12 15 21 22 23 24 26 29 Museo Centro Cultural

Dr. MartinezFerretti, Jose M. Dr. Gadea Alberto Dr. Puerta Guillermo Dr. Persano Humberto 4306-0307 Dr.Conti Norberto Dr.Hönig Guillermo Lic. Gartland Cristina Dr. Garcia Novarini 4304-5547 Dra. Morán Ana Maria Dr Camarero Daniel Dr.Salvatore Antonio a/c Dr. Mendez Adolfo Dra Zapata Olga a/c Dra Baez Ana Maria a/c Dra Santos Graciela a/c Dr. Ademar Garcia a/c Dr. Garralda Juan Dr. Daniel Navarro a/c Dr. Camarero Daniel a/c

Departamento Servicio Social:Lic. Florencia Vara

4 304-0582

DIRECCIÓN ASIST. CLÍNICO-QUIRÚRGICO: Dr VIDELA Hugo 16 Neurología Dr.Ure Jorge 33 Cirugia Dr. Garcia Moritán F. 37 Radiología 40 Clínica Médica Dr. Alvarez Javier 44 Odontología Dr. Sanchez Osvaldo 45 Anat. Patológica Dr. Caccuri Roberto a/c 46 Laboratorio Análisis clínicos Dr. Maldonado Osvaldo 47

SUB-DIRECCION ALFONSO a/c

Neurofísica Dr. Ollari Juan Farmacia Dra. Bracco Alicia Psicomotricidad y Análisis Lic. Rufolo Aníbal Lúdico

ATENCION

MÉDICA:

Jefe de Guardia Médica :Dr. Alejandro Jorge Coordinadores de Día: Lunes: Dr. Guillermo Villalobos. Martes:Dr. Fernandez Eduardo a/c Miércoles: AgustinMartinez. Jueves: Dra. Irene Millius.

Dr.

CAROFILE

4304-1171

7 Viernes:Dr Galvalisi Manuel a/c Sábado: Dr. Jorge Mater. Domingo:Dra Otero Stella a/c Servicio de Admisión: Dr. GeradoFasolino a/c

4304-5540 4305-4286

DepartamentoEnfermeria Lic. Villareal Silvana a/c Scio. de Medicina Legal Dra. Santoro A a/c Scio. Admisión 14 Dr. Ricardo Klein SOE Dr Daniel Maccagnoni

DEPARTAMENTO DE DOCENCIA e Inv.:Dr. CORRAL RICARDO a/c Dr. Corral Ricardo Servicio de Docencia Dr. Corral Ricardo Sección Coordinación Residentes Dra. Fudín Mónica Sección Clínica y Medios Audiovisuales Lic. Florio Liliana SecciónBiblioteca-Difusión y Publicaciones Dr. Donnoli Vicente Servicio de Investigación Dr. Goldberg Máximo Sección Investigación Dra. Zazzi Maria Coordinación Concurrentes Dr. Donnoli Vicente Centro de Investig. Clínica y Psicopatológica en Esquizofrenia Sra.Nidia Criado Guarderia Sra. Luna Susana Área Administrativa Sra. Villagra Carina Srita Lorena Paredes Sra. Sanchez Lilian

4304-1264

Sr. Orozco Alberto Encargado Dpto. de Rehabilitación: Dr. Imbriano Aldo Htal.de Noche y Casa de Medio Camino Scio.65 Arteterapia y Actividad Corporal Psicología Social Nro.59 Scio. Terapia Ocupacional Scio. de At.Psicológica en Esp. Compartidos

4 304-5546 Lic. Quartino T. Dr.Zappia D Lic. Gutierrez Reto, Alfonso Lic.Capozzo Marcela

Dpto. Atención ambulatoria y Area Programática:Dr. Cupeta J. Scio. Consultorios Externos Dr.GoldchlukAnibal Hospital de Día –Serv. 166 Dr Cabello Javier a/c Psicología Aplicada y Orientación Vocacional -54 Lic. Sendón Ana Centro Investig. Psicológico y Psicoanálitico Lic. Grandinetti José Serv. Acción Social y Prev. Primaria Centro Investig.Psicológico y Psicoanálitico Scio. de At. Psicológica y Psicoanalítica de las Crisis Lic. Grandinetti José C.I.A.I.P.I –Serv.41 Dr. Gonzalez Blanco Juan

HOSPITAL ASOCIADO FACULTAD DE MEDICINA

4304-5499 4 306-0307

8 PRIMER CATEDRA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL Coodinador Docente : Dr. Persano Humberto Salud Mental : Ciclo Biomédico Psiquiatría :Ciclo Clínico Internado Anual Rotatorio (IAR) Salud Mental Carrera Especialista en Psiquiatría – Postgrado: Directora Dra. Amalia Musacchio de Zan

PLANTEL DE LA SUB DIRECCION ASISTENTE ADMINISTRATIVA CONTABLE Gerente Operativo: Romero Roberto Luis Sub-Gerente Operativo Económico-Financiera: Contador Bercaitz Jorge Daniel 4306-9208 Sub-Gerencia Operativa de Recursos Humanos y Serv. Grales: Molina Rúben División Presupuesto: Delafosse Andrea Departamento Patrimonio : Villamayor María División Contabilidad Patrimonial: Romero Alicia

4305-2652

Departamento Contabilidad: Daniel Blanco

4304-5520

División Intervención Caja División Liquidación Gastos División Arancelamiento División Liquidación Haberes División Fact. Y CtasCtes.

Di Stefano Adriana Gonzalez Mónica a/c Sanchez Oscar Blanco Daniel a/c Mayordomo Stella

Departamento Contrataciones: Calio Mercedes División Compras De Paula Beatriz a/c

4305-8220

Departamento Despacho y Mesa Entradas: Barros Susana División Despacho Barros Mirta Susana División Mesa Entradas Alonso Pablo a/c

4305-8220

Departamento PersonalGrandi Mónica a/c División Dot. Y Movimiento Chaile Mirta a/c División Documentación Albarracín Luisa Certificaciones Acosta Marta Noemi a/c Departamento Depósitos y Suministros: D’Amico Juan Carlos a/c División Dto.Ctral de suministros Gonzalez Carlos Dante Departamento Sistemas

Sinisterra Sergio

Departamento Alimentación

Lic. Pepe Mónica

Departamento Mantenimiento y Serv.Generales: Emmi Daniel División Mantenimiento General Senestrali Domingo Imprenta Padilla Walter División Seguridad c/incendios Guardia seg.c/incendios Vigilancia :encargado Turno mañana Turno noche Guardia Bomberos Policia Federal

Orozco Alberto

4306-9255

4305-2652

4304-5499

4305-5287

15 31481485 15 31481486

15 31481471

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Departamento Tesoreria Jefe División

4304-5526 Romero Raúl

Departamento Relaciones Institucionales Morán Marcela a/c

FILIALES GREMIALES Asociación de Profesionales Hospital Borda Asociación de Médicos Municipales ATE UPCN

COMITÉ GESTION CALIDAD Coordinador:Dra Mónica Pepe Moderador: FugazzaClaudio Secretaria: Morán Marcela Integrantes: Farmaceutica:Alicia Bracco GrandiMònica Kuperstein Silvia Portas Adriana Colaborador: Garcia Mónica COMITÉ ETICA EN INVESTIGACION Presidente: Lic. Garece Raquel Miembros permanentes Dr. Gadea Alberto Dr. Mastandrea Lucio Dr. Huanambal David Dr. Ventura Adrián Lic. Florio Liliana Miembros Suplentes Dr. Ollari Juan Pbro Ruben Tardio Miembros externos Lic. Sara Daneri Lic. Bottinelli Marcela Dra. Fontán Liliana COMITÉ DE FARMACIA Dr. Picasso Ricardo Dr.Carofile Alfonso Dra. Bracco Alicia Dr.Honing Guillermo Dr.Goldchluk Anibal Dr.Gonzalez Blanco Juan C Dr.Corral Ricardo COMITÉ DE VADEMECUN Dr.Picasso Ricardo

4304-5526

4305-6365 1556412496 4305-6205

COMITÉ DE CRISIS Dr.Picasso Ricardo Dr.Mastandrea Lucio Dr.Videla Hugo Dr.Carofile Alfonso Dr Uva Jorge Dr. Corral Ricardo Dr.Martinez Ferreti J. Dr.Conti Norberto Dr.Cicchelo Daniel Dr.Garcia Moritán F. Dr.Szkolnik V. Dr. Alejandro Jorge Dra. Portnoy Liliana Dr. Yans Luis Alberto Lic. Cavia Gabriel Lic.Jaime Susana Lic. Mastricola Alicia Sr. Romero Roberto Luis Sr. Solinas Santiago Sr Emmi Daniel

10 Dr.Carofile Alfonso Dra. Bracco Alicia Dr.Honing Guillermo Dr.Goldchluk Anibal Dr. Gonzalez Blanco Juan C Dr. Corral Ricardo

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I.2 DIRECCION I.2.1 DISPOSICIONES DI-2013-166 HNJTB Prescindir, a partir de la misma, como integrantes del Comité de Etica en Investigación al Presbítero Martin Poladián , agradeciendo la excelente colaboración dada hasta el momento. Incluir, a partir de la presente, como integrante al Comité de Etica en Investigación , al Presbítero Rubén Marcelo Tardío, DNI. N° 21.522.382, sin desmedro de sus actuales funciones. 19-11-2013 DI-2013-167-HNJTB Designase con carácter interino a la Dra. Mónica Viviana Diez, D.N.I. 12.888.474, como Jefe Sección Electroencefalografía, con 40 hs semanales de labor. Reteniendo sin percepción de haberes el cargo de Médica de Planta Consultor Principal, titular, partida 4023.0020.MS.17.024, en este hospital.26-11-2013 DI-2013-168-HNJTB Designase con carácter interino a la Dra. Andrea Karina Zverko, D.N.I. 21.731.698, CUIL. 27-21731698-2, como Jefe Sección Cirugía General Internación, carácter interino con 40 hs Reteniendo sin percepción de haberes el cargo de Especialista en la Guardia Médica, Clinica Medica,titular, partida 4023.0020.MS.22.954, en este hospital.26-11-2013 DI -2013-171-HNJTB Llámese a Selección interna para cubrir un (1) cargo de Jefe de Sección Asistencial Nro.9 Cátedra con 40hs. Semanales en este Hospital, fijando la fecha de publicación durante tres (3) días hábiles a partir del 5 de Diciembre período de inscripción cinco (5) días hábiles a partir del 10 de Diciembre del corriente año, lapso de publicación del Departamento de Personal.Procédase a realizar la convocatoria para integrar el Jurado de acuerdo al Artículo 10.8 de la Ordenanza 41.455, el que estará conformado por la/os. Dres. Portas Adriana, Martínez Ferreti José María,Toraza Javier Hugo en calidad de miembros titulares, siendo suplente de estos la/os Dres. Conti Norberto,Quiroga Lucia; constituirán parte del jurado en calidad de veedores Dra. Zapata Olga Beatriz, Salvatore Jose Antonio.4-12-2013 DI-2013-172-HNJTB Llámese a Selección interna para cubrir un (1) cargo de Jefe de Sección TCP II con 40hs. Semanales en este Hospital, fijando la fecha de publicación durante tres (3) días hábiles a partir del 5 de Diciembre período de inscripción cinco (5) días hábiles a partir del 10 de Diciembre del corriente año, lapso de publicación del Departamento de Personal. Procédase a realizar la convocatoria para integrar el Jurado de acuerdo al Artículo 10.8 de la Ordenanza 41.455, el que estará conformado por la/os. Dres. Portas Adriana, Martínez Ferreti José María,Toraza Javier Hugo en calidad de miembros titulares, siendo suplente de estos la/os Dres. Conti Norberto,Quiroga Lucia; constituirán parte del jurado en calidad de veedores Dra. Zapata Olga Beatriz, Salvatore Jose Antonio.4-12-2013 DI-2013-173-HNJTB Llámese a Selección interna para cubrir un (1) cargo de Jefe de Sección Asistencial Nº15 con 40hs.semanales en este Hospital, fijando la fecha de publicación durante tres (3) días hábiles a partir del 5 de Diciembre período de inscripción cinco (5) días hábiles a partir del 10 de Diciembre del corriente año,lapso de publicación del Departamento de Personal. Procédase a realizar la convocatoria para integrar el Jurado de acuerdo al Artículo 10.8 de la Ordenanza 41.455, el que estará conformado por la/os. Dres. Portas Adriana, Martínez Ferreti José María,Toraza Javier Hugo en calidad de miembros titulares, siendo suplente de estos la/os Dres. Conti Norberto,Quiroga Lucia; constituirán parte del jurado en calidad de veedores Dra. Zapata Olga Beatriz, Salvatore

12 Jose Antonio.4-12-2013 DI-2013-174-HNJTB Llámese a Selección interna para cubrir un (1) cargo de Jefe de Sección Asistencial Nº21 con 40hs.semanales en este Hospital, fijando la fecha de publicación durante tres (3) días hábiles a partir del 5 de Diciembre período de inscripción cinco (5) días hábiles a partir del 10 de Diciembre del corriente año,lapso de publicación del Departamento de Personal. Procédase a realizar la convocatoria para integrar el Jurado de acuerdo al Artículo 10.8 de la Ordenanza 41.455, el que estará conformado por la/os. Dres. Portas Adriana, Martínez Ferreti José María,Toraza Javier Hugo en calidad de miembros titulares, siendo suplente de estos la/os Dres. Conti Norberto,Quiroga Lucia;constituirán parte del jurado en calidad de veedores Dra. Zapata Olga Beatriz, Salvatore Jose Antonio.4-12-2013 DI-2013-176-HNJTB Asígnese a partir de la presente, funciones a cargo de la atención del despacho y firma de los asuntos inherentes al servicio, al Dr. Camarero Daniel Héctor (FM: nº ( 343.854) DNI.n° 11.843.119, de acuerdo a lo consignado precedentemente. DI-2013-177-HNJTB Designase con carácter interino a la Dra. Alba María de Lujan Russo, D.N.I. 13.464.976, como Jefa Unidad de Auditoria Médica, con 40 hs semanales de labor, partida de conformidad con lo dispuesto en la Carrera Municipal de Profesionales de Salud, aprobada por Ordenanza Nº 41455 (B.M.Nº 17.920) reglamentada por Decreto Nº 2745/87 (B.M.Nº18.047) y la Resolución Nº 375/SSySHYF/2006 y modificatorias, Reteniendo sin percepción de haberes el cargo de Jefa Sección Clínica Médica Consultorios Externos.9-122013 DI-2013-179-HNJTB Desígnase con carácter interino al Dr. Guillermo Nicolás Jemar, D.N.I. 28.139.703, como Especialista en la Guardia Médico Asistente (Psiquiatría), con 30 horas semanales labor, partida 4023.0020.MS.24.954 de conformidad con lo dispuesto en la Carrera Municipal de Profesionales de Salud, aprobada por Ordenanza Nº 41455 (B.M.Nº 17.920) reglamentada por Decreto Nº2745/87 (B.M.Nº 18.047) y la Resolución Nº 375/SSySHYF/2006 y modificatorias, cesando como Profesional de Guardia Médico, suplente, partida 4023.0026.Z.25.924, del citado hospital.

I.2.2 JORNADAS CIENTIFICAS 2013 “HISTORIA Y PORVENIR “ Realizadas del 18 al 22 de Noviembre 2013 Participaron profesionales y personal del hospital quienes con su palabra dieron cuenta de las propuestas, investigaciones y producciones que se presentaron en las diferentes mesas exponiendo sus trabajos Entre las mesas que participaron los temas abordados fueron Historia y funciones actuales del Hospital Psiquiátrico Guardia y Admisión Gestión Hospitalaria Talleres y Grupos en la Internación Psicoanalisis en el Hospital Presentación del Area Clìnica y Quirurgica La Rehabilitacion en pacientes de corto, mediano y largo plazo Neurologia Servicios alternativos de Kinesiologia, Servicio Social y Neumonología Orientacion Vocacional Pasado ,presente y futuro de la enfermería psiquiátrica Consultorios Externos, clinica y viñetas clínicas Hospital de Dia-Hospital de Noche-Casa de Medio Camino Grandes casos Forenses

13 Testimonios sobre “ Mi paso por el Hospital” a cargo de ex directores Terapa Ocupacional en el Hospital Psiquiatrico Dificultades Diagnosticas y Psicopatologia El hospital en relación a la Comunidad Los mismos funcionaron alternativamente en el Aula Magna, Teatro del Hospital y Pabellon A. Los trabajos seran difundidos en la Revista del Hospital Borda próximamente o se encontrarán en Docencia e Investigación.

Fotos Recordatorias del Evento

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I.2.3  ATENEOS y ACTIVIDADES A REALIZARSE DURANTE EL AÑO 2014 Los tercer miércoles de cada mes a las 11 hs. En el Aula Magna de la Cátedra -Miercoles 16/4 Presentado por los profesionales de la Residencia del Hospital – “El paso por el Hospital Borda” . - Miercoles 21/4 Servicio Nro.3 Dr. Victor Szkolnik .”Del Continuo Asistencial-Rehabilitación.El caso J “.

I.2.4. III JORNADA DE PROFESIONALES EN FORMACION EN SALUD MENTAL “Sexualidad y Salud Mental : Diversidad Sexual ,.Reflexiones y Propuestas” Miercoles 07 de Mayo de 8 a 13.15 hs. El lugar del encuentro es el Salón Teatro del 4to.Piso del Hospital Borda.

I.3 BRINDIS DE FIN DE AÑO En el mes de Diciembre la comunidad profesional a través de la Invitación de la Asociación de Profesionales de la Institución celebramos la llegada de las Fiestas y el Fin de Año con un Brindis .

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I.4 ESPACIO DE ARTE DE LOS PROFESIONALES DEL BORDA

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Las pinturas han sido realizadas por el Dr. Vicente Donnoli -2013

26 I.5 COMITÉ ASESOR DE PROFESIONALES HONORARIOS DEL HOSPITAL JOSE T. BORDA Este Comité Asesor de Profesionales Honorario avalada e inscripta en el Dpto de Docencia e Investigación del Hospital Psicoasistencial Interdisciplinario Jose T. Borda, está integrada por miembros que pertenecieron al mismo, y que por su idoneidad, recorrido y profesionalismo, dentro y fuera de la comunidad hospitalaria, se encuentran a disposición de aquellos que quieran consultarlos en relación a su especialidad y temas específicos. Este Comité tiene la finalidad de posibilitar y enriquecer la divulgación científica y la transmisión de experiencia y conocimientos avalados por sutrayectoria profesional . Miembros que lo integran.

DRA. DI LORENZO NORMAMédica Psiquiatra,Jefa Servicio Internación Hosp.Borda. Puede ser consultada : Clínica Psiquiátrica;Psicofarmacológia,Docencia. [email protected]

LIC. EKIEL.MARIA TERESA Psicóloga. Jefa Sección Servicio Docencia e Investigación, Psicologa de Servicio Admisión, Servicio Emergencia, Docente Universitaria. Puede ser consultada para: Psicodiagnósticos y Peritajes [email protected]

DR. RISSO RICARDO, Médico Psiquiatra, ex Médico Forense CMF; Jefe Servicios Internación Hospital Borda , Miembro APA Asociación Psicoanalítica Argentina. Docente UBA Puede ser consultado para: Grupos de Estudio; Supervisiones ; Dispositivos Asistenciales; Docencia ; Peritajes. [email protected]

DR. STINGO NESTOR R., Médico Psiquiatra, Medico Legista PJN, Ex Jefe Servicio Emergencia; ex Jefe Dpto Docencia e Investigación. Docente Carrera Psiquiatría Puede ser consultado:Docencia ; Medicina Legal ; Peritajes ; Psicofarmacologia. [email protected]

Lic. SVETLITZA HUGO Supervisor Clínico en el Hospital Borda .Docente .Psicoanalista de la Escuela Freudiana de Buenos Aires . Puede ser consultado: Superviciones Clínicas . Docencia . Dispositivos Institucionales de Atención Clínica. [email protected]

Coordinación Lic. Liliana Florio, Dra Mónica Fudín Departamento Docencia e Investigación Dr. Ricardo Corral NOTA :Para cualquier consulta sobre los temas propuestos se deberán poner directamente en contacto con los integrantes de la Comisión de Consultores Profesionales Honorarios a través de su mail, o para mayor información comunicarse con Docencia e Investigación al TE 4.3041264 de lunes a viernes de 9 a 12 hs.

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I.6 HOSPITAL BORDA-HOSPITAL ESCUELA CONVENIO CON UNIVERSIDADES

Solicitamos con carácter de urgente a los Jefes de Servicios remitan al Servicio de Docencia e Investigación la información que les fuera solicitada acerca de los alumnos de Universidades Nacionales y Privadas que reciban semestral o anualmente en sus Servicios ya que dicha información es solicitada por Capacitación . Detallamos a continuación los convenios existentes hasta el momento actual: Universidad MaimónidesConvenio 11/GCABA/08 Universidad del Salvador Convenio 12/GCABA/08 Universidad Austral Convenio 13/GCABA/08 Fundación Barceló Convenio 14/GCABA/08 Fundación Iberoamericana de Estudios Superiores Convenio 15/GCABA/08 Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales Convenio 16/GCABA/08 Fundación Dr.RenéFavaloro Convenio 17/GCABA/08 Universidad Adventista del Plata Convenio 18/GCABA/08 CEMIC Convenio 54/GCABA/08 U.C.A. En trámite

I.7 GRILLA CON LOS CURSOS 2014 REQUISITOS DE ADMISIÓN NOMBRE DEL CURSO

Semiologia y sindromologia en Psiquiatria

Internacion Psiquiatrica de corto plazo patologias frecuentes

Las Psicosis Idiopáticas

DIRECTOR DEL CURSO

COLABORADORES DOCENTES

LUGAR

INICIO

Dras. Avigo, Liliana-. Drs. Etcheberri, Adriana; Zazzi María Cristina De Paz, Liliana; García,

Fotoc.Titulo y/o Const. en trám. e inscrip. en Docencia

Aula Svcio Emergencia 1

23/06/1

Dra Arana Mariana Dr. Pardo

Fotoc.Titulo y/o Const. en trám. e inscrip. en Docencia

Aula Servicio de Terapia a Corto Plazo 1

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Gerardo Fasolino y Norberto Conti

Fotoc.Titulo y/o Const. en trám. e inscrip. en Docencia

Aula de Terapia a Corto Plazo de Mujeres, 3º piso.

07/04/1

Ademar

Dr Verduci Juan Cralos

Dr. Daniel Martínez

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Avances en esquizofrenia IV

Dr Hönig Guillermo

Drs. Murer GustavoCarimali Raul

Fotoc.Titulo y/o Const. en trám. e inscrip. en Docencia

Scio 25 B

17/03/1

Historia de la Psiquiatria desde la antigüedad a la actualidad

Dr. Donnoli Vicente

Dr. Sabbatini Cesar Dras.Mastucci Maria Soledad Batiz Mariela

Fotoc.Titulo y/o Const. en trám. e inscrip. en Docencia

Scio de Docencia e Investigacion

04/08/1

Psicosis y lazo social, dispositivos artisticos y colectivos

Dr Hönig Guillermo

Lic Rosemberg NestorLic. Acarini IreneLi.Gonzales Maria Eugenia

Fotoc.Titulo y/o Const. en trám. e inscrip. en Docencia

Scio 25 B

13/03/1

Introduccion a la cuestion de la Psicosis

Lic.Perl Silvana

Lic. Stella Maris Marolla

Fotoc.Titulo y/o Const. en trám. e inscrip. en Docencia

Aula 1 del Dpto IV

14/05/1

Seminario: La Ética del Psicoanálisis Aun

José Grandinetti

Marcelo Bertoni, MartínFontenla

Fotoc.Titulo y/o Const. en trám. e inscrip. en Docencia

Escuela de Psicoanálisis del Borda

05/04/1 Inicio de Ciclo

Acercamiento a la clínica de la locura

Dr. Anibal Goldchluk

Lic. Graciela Saldaña; Lic. María Andrea Berro; Lic María Ines Ferrari

Fotoc.Titulo y/o Const. en trám. e inscrip. en Docencia

Aula Pichon Riviére. PB. Serv. 32 Consultorios Externos.

28/03/1

Tratamiento psicoanalítico con psicosis.

Dr. José Antonio Salvatore

Lic. Laura Serravalle Lic. Andrea Trucco - Lic. Cecilia Balbi

Fotocopia Titulo y/o Constancia en trámite e inscripción en Docencia

Aula del Serv. 15, Pabellóm Siglo XXI, 2do. Piso

14/05/1

Introduccion a la clinica de familias en Psicosis e Internacion

Dra. Fudin Monica Lic. Florio Liliana

Li. Jabit Elelna

Fotocopia Titulo y/o Constancia en trámite e inscripción en Docencia

Scio de Docencia e Investigacion 1er Piso

03/04/1

29

Fotoc.Titulo y/o Const. en trám. e inscrip. en Docencia

Scio N° 24 Dpto V Pabellon Siglo xxi.

05/08/1

Lics. Pandolfi Gloria Carlos Paola

Fotoc.Titulo y/o Const. en trám. e inscrip. en Docencia

Scio de Docencia e Investigacion 1er Piso

09/04/1

Lic.Deborah Muro

Fotoc.Titulo y/o Const. en trám. e inscrip. en Docencia

Aula Scio 54 Orientacion Vocacional

05/08/1

Dr. Víctor Szkolnik

Lic. Mabel S. Romano

Entrevista previa.Fotoc.Titulo y/o Const. en trám. e inscrip. en Docencia

Aula del Scio 3 Pabellón central, 2º piso.

14/04/1

Dr. Omar Cestaro

Lic. Rosana Badaloni Dr.Guillermo Braña

Fotoc.Titulo y/o Const. en trám. e inscrip. en Docencia

Scio TCP2 Dpto II Pabellón Central

04/04/1

Terapia Electroconvulsiva y otros Tratamientos no Farmacologicos (Terapias Organicas)

Dr. Carimali Raul

Dr. Guillermo J. Hönig Prof. Dr. Vicente Felipe Donnoli

Fotoc.Titulo y/o Const. en trám. e inscrip. en Docencia

Scio 25 B, Dpto Nº IV

20/05/1

Psicofarmacología I

Dr. Gabrielli Alejandro

Dra. Avigo Liliana - Dr. Hönig J. Guillermo- Prof. Dr. Serra Héctor

Fotoc.Titulo y/o Const. en trám. e inscrip. en Docencia

Aula 1, Serv. Emergencias I, y/o Aula Melgar 1er. Piso.

05/11/1

Psicofarmacología II

Dr. Gabrielli Alejandro

Dr. Raúl Carimali - Dr. Ollari Juan - Dr. Goldchulck Anibal

Fotoc.Titulo y/o Const. en trám. e inscrip. en Docencia

Aula Dr. Melgar, PB pabellón central.

05/08/1

Introduccion al psicoanalisis

Dr. Maximiliano Kelmansky

Practica Psicoanalitica y Clinica Hospitalaria Trabajo en Guardia,Servicios Agudos,Externos,Emergencias e Internacion

Dra. Fudin Monica

La Orientacion Vocacional. Un enfoque clinico preventivo

Lic. Rosana Casella Lic. Raquel Garese

Grupo Red y Rehabilitacion: un nuevo paradigma.

Efectos de Psicofármacos en el Psicodiagnóstico

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Psicofarmacología III

Dr. Gabrielli Alejandro

Prof. Dr. Cohen Diego- Dr. Videla Hugo- Dr Liciaga Rodolfo

Fotoc.Titulo y/o Const. en trám. e inscrip. en Docencia

Aula Dr. Melgar, PB pabellón central.

06/08/1

Psicofarmacología, fundamentos y aplicaciones

Dr Covetta Alejandro, Dra Narvaez Alban Ximena

Dr Matrandrea Lucio, Dr Cabello Javier, Lic Rigone Marcela H.

Fotoc.Titulo y/o Const. en trám. e inscrip. en Docencia

Hospital de Dia 1º piso

01/04/1

Entrevista previa.Fotoc.Titulo y/o Const. en trám. e inscrip. en Docencia

Hospital de Noche

06/08/1

Fotoc.Titulo y/o Const. en trám. e inscrip. en Docencia

Recursos Humanos 2º piso aula 2

26/03/1

Rehabilitacion Psicosocial. Residencias Terapeuticas

Salud Arte en Escena

Lics. Maria Lics Daniel Calvo Quartino-Molina Djinbachian Gabriel Silvia

Lic. Pedro Ibáñez

Dr. Vicente Rubino

AUSPICIADOS POR DOCENCIA E INVESTIGACION (inscripción Docencia e Investigación, Lunes a Viernes 9 a 12 hs tel 4304.1264

I.8 I.8.1 NORMATIVAS GENERALES PARA LAPUBLICACION EN LA REVISTA 1- La Revista del Hospital Borda es una revista semestral que tiene por objetivo difundir los trabajos científicos realizados por profesionales del Hospital e informar de las actividades novedades y actualizaciones de los Departamentos que funcionan en el mismo. 2- Está dirigido a los integrantes del Hospital José T. Borda y a todos aquellos profesionales que estén interesados en el campo de la Salud Mental. 3- Para ello la Revista presenta dos Secciones: Sección I Informativa que consta del A) Area Información General, B) Información de Departamentos , C) Actualizaciones científicas de publicaciones, congresos, jornadas, cursos. Sección II Trabajos Científicos que consta de: A) Clínica Psiquiátrica, Psicológica y Neurológica, B) Area Psicofarmacológica, C) Area Psicología y Psiquiatría Forense, D) Psicoanálisis, E) Area Social y Rehabilitación 4- El trabajo o escrito a publicar debe especificar a que Sección va dirigido y al Area correspondiente dentro de la misma, y llevar el nombre del autor o autores de que Areaproviene del Hospital 5- Deberán ser presentados por escrito en microsoftword se entregaran tres copias impresas y un CD con el archivo grabado 6 - El texto del trabajo se entregará en A 4, debe estar escrito en espacio simple, teniendo como referencia un tamaño 10 de tipografía Arial, y 12 para los títulos . 7.- Luego del Tìtulo Principal y Nombre del Autor, agregar 3 Palabras Claves sobre el trabajo.

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I.8.2 NORMATIVAS PARA PUBLICAR TRABAJOS CIENTIFICOS 1.- CARACTERISTICAS: Los trabajos deben ser inéditos y no haber sido publicados anteriormente. 2.- EL TRABAJO debe aclarar a que Area está dirigido Areas A) Clínica Psiquiátrica, Psicológica y Neurológica, B) Area Psicofarmacológica, C) Area Psicología y Psiquiatría Forense, D) Psicoanálisis, E) Area Social y Rehabilitación debe contener en la primera página el título, nombre y apellido de los autores, títulos profesionales de los mismos, lugar de pertenencia en el Hospital y no mas de 3 referencias curriculares al pie de página, dirección postal, o correo electrónico, un TE para quedar registrado en Docencia. 3.-PRESENTACION: un breve sumario y no mas de 5 palabras claves en castellano y en inglés. Una extensión no mayor de 2000 palabras ( se cuentan en menú de la parte superior de la pantalla en Herramientas) hoja A 4, escrito en espacio simple, tamaño 10 Arial, y 12 Arial para el título. 4.-CITAS las referencias bibliográficas se ordenaran al final del texto por orden alfabético y numeradas en orden creciente, siendo el número que corresponde a cada una de ellas ubicado en la cita correspondiente.

I.8.3 NORMATIVAS PARA DICTADO DE CURSOS Clave de interpretación para Cursos de Post-grado módulo: 1.- Nombre del curso: 2.- Tema y fundamentación: 3. -Director honorario: (breve descripción de los antecedentes curriculares no mas de tres renglones) 4.- Director académico: (breve descripción de los antecedentes curriculares) 5.- Colaboradores docentes: (breve descripción de los antecedentes curriculares) 6.- Profesionales a los que está destinado: 7.- Requisitos de admisión: 8.- Número mínimo de inscriptos: 9.- Número máximo de inscriptos: 10.- Lugar de las actividades: 11.- Fecha de inicio: 12.- Fecha de finalización: 13.- Días de realización: 14.- Horarios de realización: 15.- Carga horaria: teóricas y prácticas (por día y total) 16.- Desarrollo detallado del programa: a- Objetivos: (redactados en términos de aprendizajes a lograr) b- Contenidos: programa analítico (unidades temáticas) descripción de cada clase o bolilla. c- Actividades: (especificar que actividades realizarán docentes y participantes, con qué recursos y en qué tiempo) d- Mecanismos de evaluación: (debe utilizarse algún procedimiento de evaluación. La sola asistencia al curso no podrá constituir criterio de aprobación). e- Requisitos de aprobación: (mínimo de asistencia – criterio de evaluación) 17- Bibliografía recomendada 18- Director tel y e-mail

32 Recomendaciones para la presentación de cursos 1. Todos los cursos de postgrado desarrollados en los efectores del sistema de salud estarán sujetos en primera instancia a la supervisión del Comité de Docencia e Investigación. La Dirección de Capacitación y Desarrollo está facultada para supervisar, monitorear y auditar dichos cursos durante todo su desarrollo. 2. Los cursos que superen las 200 horas estarán sujetos a una supervisión específica por parte de la Dirección de Capacitación y Desarrollo. 3. En la carga horaria total de los cursos deberá especificarse la cantidad de horas teóricas y prácticas, equilibrando el peso de cada una de ellas, habida cuenta de que se trata de actividades de formación y no de asistencia. Las horas prácticas no deberán exceder el 50% de la carga horaria total. 4. La proporción de las horas que podrá ser destinada a la elaboración de trabajos prácticos, monografías, trabajos finales o evaluaciones no podrá superar el 20% de la carga horaria total. 5. En las actividades prácticas deberá garantizarse la constante supervisión de las actividades por parte de los responsables del curso. Será responsabilidad del Sr. Secretario del CODEI y del Director del Curso designar un profesional responsable de la supervisión de los alumnos. 6. En el caso de aquellos cursos que incluyan evaluaciones, el Comité de Docencia e Investigación será responsable del archivo de los registros de las mismas. 7. Los Directores de curso son los responsables de garantizar el registro de asistencia a los cursos. 8. Cada establecimiento asistencial deberá habilitar y rubricar dos libros, en el primero se asentará cada curso y el acto administrativo que lo aprueba, identificando a los asistentes del mismo, y en el segundo se asentarán los certificados emitidos oportunamente con la constancia firmada del retiro. 9. Se unificará el formato del certificado a emitir. Se adjunta dicho modelo en el Anexo II. 10. Los certificados deberán estar firmados por el Director del curso y el Secretario del Comité de Docencia e Investigación, antes de ser elevados para ser refrendados por el Director de Capacitación y Desarrollo. 11. En todos los casos se emitirá un solo certificado por persona, en carácter de Director, Docente o Participante. En el caso de los docentes, se emitirá un único certificado especificando la cantidad de horas efectivamente dictadas. 12. El trámite de elevación de certificados de cada curso para ser refrendados por el Director de Capacitación y Desarrollo deberá ser acompañado indefectiblemente por la elevación del listado de alumnos aprobados de dicho curso, especificando nombre del curso, nombre y apellido y DNI de cada alumno aprobado . 13. En aquellos casos en que no se respeten las pautas establecidas o en que se detecten discordancias entre la propuesta elevada y lo efectivamente realizado, será potestad de la Dirección de Capacitación y Desarrollo definir las acciones pertinentes.

33

II ) SECCION

CIENTIFICA

II.1 EL BORDA EN LA HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA Y DE LA SALUD MENTAL Autor: Ricardo Miguel Picasso El hospital Borda es la institución psiquiátrica más emblemática de la República Argentina y es la nave insignia de la salud mental, decimos algunos entre el orgullo de pertenencia, la complejidad de la labor y las eternas luchas por su defensa. Confrontar los sucesos de cada época es tan interesante como necesario aunque siempre enmarcados en los correspondientes contextos (socioculturales, económicos y políticos). Recordar la tarea de quienes hicieron historia en la psiquiatría y en las disciplinas afines nos transporta también hacia sus valiosos aportes en favor de la dignidad humana. El siglo XIX nos dejó imágenes de una institución que se debatía entre esfuerzos filantrópicos y numerosas carencias, una institución relegada por otras prioridades gubernamentales: la pobreza de una comuna dependiente de la Gobernación, los conflictos entre Buenos Aires y el Interior, la sangrienta guerra con el Paraguay entre 1865 y 1869, la epidemia de Cólera en 1867 y la de Fiebre Amarilla en 1871. Guerras y epidemias indudablemente devastadoras que restaron recursos económicos, compleja situación política en la que los más vulnerables, como tantas veces, fueron los más relegados. Más aún sería así si la pertenencia de clase era desventajosa. La asistencia sanitaria se dividía en ámbitos público y privado y la mayoría de la población era de escasos recursos. La clase media recién comenzaría a despuntar finalizando el siglo. José Ingenieros en su obra “La locura en la Argentina” describe la triste situación de los enfermos mentales que eran encerrados, hacinados, encadenados y apaleados. El cuadro del Asilo de San Buenaventura durante los años que siguieron a su apertura llega hasta nosotros en otra impresionante descripción de época de Meléndez y Coni: “Estudio estadístico sobre la locura en Buenos Aires”. Ambas obras son citadas por Juan Carlos Stagnaro en: “Lucio Meléndez y la primera matriz disciplinar de la Psiquiatría en Argentina”, trabajo que entre otras cosas, destaca la amplitud de conocimiento, el rigor científico y el afecto por el hospital público que caracterizó a Lucio Melendez.

34 José María de Uriarte, Lucio Meléndez, Domingo Cabred y otros, ante las condiciones deplorables en que se encontraban los internos durante aquellos años, consiguieron recursos, impulsaron obras y crearon servicios y actividades pioneras en la psiquiatría nacional y continental. Es así que debemos mencionar el Curso de Clínica Psiquiátrica en 1886, la primera escuela de Enfermería Psiquiátrica en 1893, numerosos talleres de rehabilitación y aprendizaje de oficios, una huerta de trabajo y producción, la conformación de una orquesta y otras actividades plasmadas en fotografías históricas. Y justamente fue Cabred quien, junto con Eliseo Cantón, impulsa el sistema de “puertas abiertas” en el tratamiento y rehabilitación de alienados creando la Colonia Open Door y demás colonias del país. Un criterio de avanzada que había traído de Europa inspirado en el humanismo y el positivismo científico. Cabred conoció el sistema “no restraint” (sin coerción), surgido en Escocia y extendido a otros países europeos como Francia, Bélgica y Alemania. Por otro lado, su ideal de hallar los nexos entre la clínica y la neuroanatomía, lo impulsaron a la creación en 1897 del Laboratorio de Clínica Psiquiátrica y Anatomía Patológica contratando a Christofredo Jakob, discípulo de Adolf Von Strümpell, quien arriba desde Alemania en 1899 y desarrolla destacadas investigaciones neurobiológicas fundantes de un campo de estudios antes desconocido tanto en el país como en latinoamérica.

El encierro y los grilletes contra los que lucharon Pinel y Cabred entre otros, pertenecían a la misma época en que el poder político ostentaba la decisión soberana sobre la disposición de la vida, tolerancia que fue disminuyendo en la medida que fue afianzándose la república y despidiendo el siglo. Por lo tanto considero insoslayable señalar lo que puede ser obvio pero no siempre lo es: que aquellos primeros años del asilo, para entenderlos contextualmente, deben ser comprendidos en un marco social, político, científico y económico muy diferente a las vivencias y experiencias de la comunidad nacional de la segunda mitad del siglo XX. Tal es el camino del esfuerzo deconstructivo, interminable por cierto, pero asimismo muy diferente del interesado revisionismo.

A comienzos del siglo XX, en Estados Unidos se funda el Comité Nacional de Higiene Mental a instancias de Clifford Beers, un filántropo y psiquiatra que padecería la que hoy conocemos como enfermedad bipolar. En la Argentina, en 1929, y tras algunas idas y venidas en el ámbito de la sociedad médica (AMA), se constituye la Liga Argentina de Higiene Mental a instancias de Gonzalo Bosch, Arturo Mó y Fernando Gorriti. La Liga se crea en la Sociedad de Neurología y Psiquiatría y se instala en un sector cedido por el entonces Hospicio de las Mercedes y estaba sostenida por un

35 ideario humanista, filantrópico, aunque se limitaba al ámbito médico, religioso y societario. En 1934 la Liga crea la Escuela de Visitadoras Sociales y en 1942 el primer servicio social en una institución psiquiátrica. En 1960 se inaugura el primer Hospital de Día de un establecimiento psiquiátrico y también acontece en el Borda. Lo mismo podemos decir de la primera escuela de psicoanálisis y asistencia psicoanalítica de las crisis en 1989. Así es como encontramos un importante sustento en la historia para rastrear los orígenes de los paradigmas contemporáneos en salud mental, tanto con Domingo Cabred como con la destacada obra de Enrique Pichón Riviere y muchos otros. Se puede afirmar tranquilamente que la historia no empieza en Trieste ni en Río Negro, como aparenta sugerir la doctrina de la interesada antipsiquiatría doméstica. Aquellos ideales de Cabred materializados en tantas obras que contribuyeron a mejorar las condiciones de alojamiento y los recursos para rehabilitar enfermos mentales se renuevan hoy, cuando la psiquiatría se debate en encrucijadas interdisciplinarias y se expone a los interrogantes que ofrece la experiencia misma frente a la búsqueda de tratamientos más adecuados y frente a las inevitables vacilaciones de libertades y de cuidados. En la segunda mitad del siglo XX arribaron diversas escuelas y tendencias relacionadas con la salud mental, arribó la psicofarmacología, el psicoanálisis, las terapias sistémicas, las cognitivos conductuales y también las de participación interdisciplinaria y comunitaria. La tarea de Enrique Pichón Riviere dentro y fuera del hospital se ha destacado por sus trabajos en psicología social, grupal y comunitaria. La confrontación de corrientes y el cuestionamiento de las certezas de cada una, como verdades desvanecidas, permitieron múltiples opciones para el tratamiento y rehabilitación de los pacientes más complejos. Pero desde el golpe 1976 el hospital sufrió como toda la comunidad nacional, la represión de muchas actividades, en especial las grupales y comunitarias. El nuevo impulso gestado con la llegada de la democracia, introdujo una mayor amplitud epistemológica, una participación más amplia, pero es pertinente afirmar que también trajo la repercusión traumática de la represión. La defensa de los derechos humanos ha marcado intensamente a la generación de médicos, psicólogos, terapistas y trabajadores sociales que fueron creciendo en el reciente período de plenos derechos republicanos. Esa corriente de respeto por el otro en tanto diferente, impregna su formación, nuestra formación, incidiendo favorablemente sobre el ámbito terapéutico y convivencial. Hoy, con ese bagaje experiencial y no simplemente retórico, nos encaminamos decididamente en tanto comunidad hospitalaria.

36 La repercusión traumática de la represión se sustenta, a mi criterio, en el estanque ideológico de un iluminismo autoritario de otros tiempos, y se expresa en los intentos de destrucción institucional, ya sea por intereses pragmáticos o urbanistas, o bien por la negación “antipsiquiátrica” de la enfermedad mental. O quizá nos encontremos frente a la asociación de los comunes intereses de ambos, o sea la precarización y/o privatización del sistema. Pero volviendo a la historia, y a la historia reciente, el siglo XXI llegó encontrando un hospital bastante derruido, un fuerte desánimo de su gente y las habituales amenazas de cierre. Pero en pocos años se produjeron importantes cambios que, si bien se anhelaban, eran difíciles de predecir. La inversión en obras desde hace tres o cuatro años ha mejorado sustancialmente las condiciones de internación, de trabajo y de la mayoría de las actividades del hospital. Casi podríamos afirmar que el mismo hospital es un hospital nuevo. El año 2013 pareció el más largo, ¡tanto en tan pocos meses! El hospital pudo festejar su aniversario y hacer sus ateneos y jornadas científicas a pesar de tanto dolor y trauma. Aquel fatídico 26 de abril acontece el más grave y traumático episodio de la historia, un día dolorosamente inolvidable para la comunidad de pacientes y trabajadores del Borda, una violencia muy difícil de comprender para cualquier intento de análisis racional. Pero el hospital sigue sorprendiendo por el trabajo y los logros, aunque sean silenciosos como son los logros terapéuticos y los que no interesan al periodismo. Y parece ser así porque la visibilidad, esa realidad virtual, esas imágenes para la pantalla necesitadas del alto impacto y del horror, son la corriente en contra que tiene nuestra hospitalaria nave. Suele suceder como si lo edificante no luciese, y lo desfavorable o carente, fuese rápidamente noticia. De allí que si hay tareas que puedan destacarse, como las artísticas y culturales, bienvenidas sean, pues otorgan a la institución un doble beneficio, por un lado fortalecen al paciente con estímulos, recursos e inclusión, por otro lado muestran al Borda en la enorme variedad de su trabajo. Finalmente, la fuerza de una comunidad hospitalaria, que es también comunidad en la diversidad (y diversidad en ideas, identidades, culturas, etc.), es fuerza que se confronta con las dificultades en constante tarea recreativa, con la conciencia colectiva de una responsabilidad asumida a través de la historia: la misión de asistir a los pacientes psiquiátricos más vulnerables.

37

II.2 PSICOSIS ENDÓGENAS Y NEUROINFLAMACIÓN. UN PARADIGMA PARA LA NEUROPATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA

NUEVO

Autor: Dr. R. Caccuri RESÚMEN: las enfermedades neurodegenerativas han recibido un impulso importante en su estudio, tanto en el diagnóstico como en las formas de tratamiento. La causa es desconocida pero, en los últimos años varios trabajos de investigación experimental y clínicos favorecerían el concepto de que la causa inicial es un proceso inflamatorio sutil que luego, por diferentes factores agresores, desencadena un cuadro determinado siendo las citoquinas y otras moléculas activas, las causantes de la fisiopatología. Las psicosis endógenas, de origen desconocido también, pudieran pasar por un proceso similar, donde intervienen las citoquinas pero, actuando sobre un cerebro donde, según concepciones actuales, presenta una alteración en el neurodesarrollo. La neuropatología psiquiátrica adquiere una dimensión de trascendencia en éstos aspectos. Palabras clave: neuroinflamación, neuroinmunomodulación, neuropatología psiquiátrica, citoquinas Tal vez no hay mayor egocentrismo en el ser humano que el intentar entender al ser humano. Se agiganta aún más si consideramos que este ser humano es portador de una patología mental o que nosotros (ser humano) la consideramos como tal. Para conocer la estructura íntima de los órganos y tejidos, debió pasar primero por el descubrimiento del microscopio óptico primitivo con lentes convergentes por Zacharias Jansen en 1608 y pasando luego por la descripción de Robert Hook de las “celdas” del corcho (futuras células de los tejidos) y adquiere relevancia con el holandés Anton Van Leeuwenhoek en 1674 quien con un sistema óptico de mayor intensidad describe parásitos por primera vez. Como se dijo, se conoció antes los diferentes tejidos del organismo (humano y animal) pero fue más lento y tardío para el sistema nervioso por su complejidad; los científicos, incluso contemporáneos, vincular la enfermedad mental con el cerebro de una manera concluyente pero, la tarea fue difícil y casi infructuosa. “Las enfermedades de la mente son enfermedades del cerebro” escribía Whilhelm Griessinger en su tratado brillante de 1845, pero ¿cómo? ¿ de qué manera?¿dónde se localiza la alteración? La conciencia humana presenta, probablemente, leyes propias para su desarrollo y que para la ciencia formal le es difícil descifrar todavía al igual que sus alteraciones. El dualismo cartesiano influyó en gran manera en ésta concepción. Las neuroimágenes funcionales están aportando datos de importancia para interpretar aspectos que antes parecían imposibles. No obstante esto último no ha sido sustituido de manera completa, el análisis morfológico histológico e inmunohistoquímico. El dicho ya clásico de los viejos patólogos “la anatomía hace a la función” si bien no se cumple en todos los casos, lo asevera en forma considerable.

38 Una nueva visión modernizada del sustento biológico de la conducta determinó que la anatomía patológica de las enfermedades psiquiátricas pase actualmente por un período de revalorización. Habitualmente, para no circunscribir el término a un aspecto meramente anatómico o morfológico es que se habla de neurobiología, lo que implica no sólo lo estructural, sino también detalles bioquímicos y funcionales, incluyendo los electrofisiológicos, en pleno avance tecnológico. Las alteraciones del comportamiento incluidas habitualmente en los denominados trastornos o padecimientos “mentales o psíquicos” se han (habían) caracterizado por carecer de un sustrato anatómico específico y que las identificara. Como la mente o psiquis, como tal, no podía localizarse en algún sitio del cerebro, ni ponderarse, aunque se suponía podía originarse en él, menos aún el calificar y diferenciar enfermedades que se desarrollaran a partir de alteraciones del tejido neural. La concepción interaccionista, aunque difícil de caracterizar la interfase, ha ganado adeptos cada vez más con resultados positivos. Pero, en el devenir de la historia de la psiquiatría y, más en el último decenio, la clínica ha evidenciado que estados de estrés, por causales exógenas o situaciones endógenas (probablemente genéticas), originan modificaciones estructurales del parénquima cerebral con implicancia funcional observados por cambios en la conducta. Es un hallazgo realmente relevante con impredecibles resultados. Esto ha sido demostrado en forma experimental en animales bajo estímulos estresores inducidos variados pero, y esto es relevante, se observó en individuos normales voluntarios sometidos a estrés, comprobados por dosajes de sustancias químicas específica en sangre y orina asi como correlacionado por imaginería. Estas modificaciones se acentuarían en sujetos susceptibles de padecer una patología neurodegenerativa como las Enfermedades de Alzheimer (EA), de Parkinson (EP), la de cuerpos de inclusión de Lewy ( LBD, de Lewy Body Disease) y patologías similares. Más aún, los que padecen ya un cuadro “en evolución” la respuesta es más franca y solamente se reduce limitando el factor estresor pero, en oportunidades, es necesario recurrir a asistencia farmacológica específica, relacionada con la intensidad de la sintomatología provocada. Si bien se conocen algunas bases fisiopatológicas que pueden estar implicados en el desencadenante de la sintomatología, son escasas e imprecisas todavía. Se describen fenómenos plásticos (cambios) en sectores del parénquima neural como el hipocampo, las áreas heteromodales corticales, núcleos subcorticales como la sustancia negra, área tegmental ventral (ATV), núcleo accumbens (NAc), etc., incluyendo sus sistemas de proyección sub córtico-corticales. Situaciones de depresión mayor (DM), estrés postraumático (EPT) o psicológicos (EPs) severos son, tal vez, ejemplos muy conocidos en la clínica neuropsiquiátrica y se analiza su vinculación estructural probable. Aquí es donde factores causales conforman bases desencadenantes de las modificaciones que luego sufrirá en SN. Para que los cambios tengan lugar y originen manifestaciones clínicas objetivas participa no solo el sistema nervioso (SN) sino también el sistema inmunológico (SI) y el sistema endocrino (SE). Entre los sistemas hay un intercambio constante bidireccional bioquímico intenso para mantener la homeostasis que implica normalidad funcional. No queda excluido la participación del Sistema Vascular (SV), revalorado también recientemente al conocerse modificaciones estructurales y bioquímicas del mismo, en particular receptores en el endotelio

39 en varias entidades con participación muy activa en la fisiopatología de las mismas. Se puede referir que gracias a éste equilibrio, bioquímico en esencia, determina desde un análisis conductual o comportamental, en un psiquismo normal o eupsiquismo. Ha sido comprobado que en las situaciones mencionadas de estrés se liberan en el sistema nervioso componentes químicos, como las linfoquinas (deriva su nombre por haberse descubierto inicialmente que son producidas por los linfocitos en procesos periféricos inflamatorios) y otras sustancias elaboradas por células inmunocompetentes (con acción neuropéptida) que intervienen en esa comunicación. Genéricamente también se las llama citoquinas o interleuquinas queriendo significar su accionar sobre células diversas. No está muy bien determinado de qué manera se llega a la producción de dichas moléculas en el SN ante las situaciones mencionadas pero, es observado en la clínica y comprobado experimentalmente, como se expresó previamente. Las citoquinas provocan efectos muy intensos sobre las células del sistema nervioso, tanto en neuronas como en las células gliales, modificándose estructural y funcionalmente, con consecuencias en la conducta (1,2). Por otro lado, las células microgliales (microglía de Rio Hortega, 1933), representantes macrofágicos del sistema inmunitario en el cerebro con propiedades defensivas, producen activamente citoquinas diversas ante estímulos que, a su vez, actúan tanto sobre los astrocitos como sobre las neuronas, sin descartar el endotelio vascular, provocando variaciones profundas en la funcionalidad de los componentes con cambios morfohistológicos. Esto da una idea del loop o circuito que siguen las citoquinas interactuando y activando o no los grupos celulares con los que contacta. Para objetivar las modificaciones mencionadas se requiere, paralelo a los exámenes histológicos clásicos, la caracterización selectiva con técnicas inmunohistoquímica y estudios moleculares. Cabe aquí una breve mención de la historia de los aspectos biológicos mencionados para interpretar mejor la finalidad del trabajo por su relación con los procesos mentales y las dificultades que conllevan. Recordar a los clásicos es un imperativo por la vigencia de sus pensamientos. Revivirlos y comprenderlos, acompañados de los nuevos conceptos de la ciencia, aporta ideas nuevas sobre el particular. Seguidores y compenetrados por el pensamiento de Hipócrates (460-370 a C) con el que se fundamentó gran parte de la medicina clásica o tradicional que nos sigue en estos días, entre otros, surge la figura y el talento de un grande, Giovanni Batista Morgagni (16821771). Desarrolla y perfecciona la técnica de la necropsia dando relevancia y seguridad al método anátomo-clínico, aún no superado. Para esa época, la inexistencia de sistemas de diagnóstico como los que cuenta la medicina en la actualidad (bioquímicos, de imaginería anatómica y funcional, genéticos, electrofisiológicos, etc.) le permitió sentar las bases de un arte difícil y complejo: el examen prolijo, sistemático y minucioso de las vísceras “in situ” y luego “ex corporis” en forma individual de las piezas para establecer una relación entre el síntoma padecido por el individuo y el o los órganos afectados y su intensidad. Se puede decir que por el método anátomo-clínico se sentaron las bases de la fisiopatología. El sistema nervioso no quedó ajeno a dicha sistemática y lo fue para los procesos más evidentes como los tumores, infecciones, hemorragias, traumatismos encéfalo craneanos, deformaciones, etc. Se vio muy beneficiada, por ejemplo, para diagnóstico y correlación de las distintos tipos de parálisis (mono, hemi, para, diplejías, etc.), trastornos

40 auditivos y visuales, alteraciones del lenguaje, cambios del comportamiento, entre otros, logrando adelantos en las localizaciones funcionales más groseras. No corrió igual suerte para las enfermedades de la psiquis. Como se explicitara en el inicio del trabajo, la imposibilidad de objetivar un sustrato biológico seguro para la mente, con los métodos histológicos de la época para las entidades nosológicas descriptas desde períodos, incluso anteriores a Emil Kraëpelin (1856-1926) y Eugen Bleuler (1857-1939), aunque suponían y aseguraban el origen encefálico de las enfermedades mentales, fue decayendo el interés y la búsqueda por parte de los neuromorfólogos de fines del siglo XIX y comienzos del s. XX. No fueron suficientes las descripciones y descubrimientos de Paul Pierre Broca ( 1824-1880) en 1861 o de Carl Wernicke ( 1848-1905) en 1874, así como los hallazgos trascendentes de Santiago Ramón y Cajal ( 1852-1934), Camilo Golgi (1843-1926), Theodor Meynert (1833-1898), Cecil (1875-1962) y Oskar Vogt (1870-1959), Korbinian Brodmann (1868-1918), Alfred Campbell (1868-1937), Georg N. Koskinas (1885-1975), Franz Nissl (1860-1919), etc., sólo para mencionar algunos gigantes de la neuromorfología tanto en lo micro como en lo macrosópico y siempre con pensamiento funcional orientado a la patología. Aún estaba oculta la problemática bioquímica y genético metabólica que desbordara años después. Transcurridas varias década y paralelo con una mejor identificación morfológico-topográfica y nuevas técnicas de diagnóstico histológico, el hallazgo de neurotransmisores en diferentes vías y circuitos definidos, así como su función, abrió caminos e ilusiones nuevas para los investigadores interesados en la psiquis y sus perturbaciones. Muchos se abocaron a intentar relacionar la actividad mental con sus alteraciones con áreas encefálicas, circuitos intervinientes y mediadores químicos participantes. Éste avance general de las neurociencias, ostensible en la famosa década del cerebro a fines del siglo XX, redundó en un beneficio considerable para los cuadros degenerativos como las enfermedades de Alzheimer (EA), de Parkinson ( EP), de Huntington (EH), etc., procesos crónicos, involutivos e irreversibles que, durante su evolución presentan manifestaciones psiquiátricas. Se logra estudiar en ellas y diferenciar gran parte de los circuitos y neurotransmisores alterados que sirvieron en buena medida para el análisis de síntomas similares pero en cuadros psiquiátricos “puros”. Al relacionarlo con las afecciones de la psiquis surge así una neuropatología más psiquiátrica o, si se quiere, una neurobiología psiquiátrica donde, el sistema nervioso adquiere una relevancia distinta para su diagnóstico y diferenciación nosológica conociéndose mejor los factores y la interacción entre causa y efecto. Es en éste período naciente y vigoroso de conocimientos sobre el sustento de esas patologías degenerativas por los hallazgos citológicos, vasculares, mediadores químicos y moléculas activas producidas por diversas células, cambios en la matriz extracelular, etc., que comenzó a gestarse una idea nueva que se transformó rápidamente en líneas de trabajo con interpretaciones variadas en diversos grupos de investigadores. La idea se orienta hacia aspectos probables de la fase inicial de muchas patologías degenerativas pero, también sembró la misma posibilidad para las enfermedades psiquiátricas, en ambos casos en períodos preclínicos. En honor de la verdad es una concepción propuesta hace muchos años pero, inconclusa por falta de sustento y revitalizada con las nuevas tecnologías. La idea nueva está relacionada con los procesos inflamatorios del parénquima neural como un período precoz muy sutil para luego desarrollar (tal vez años) una patología en el sistema

41 nervioso que podrá seguir un curso distinto según esa fase inicial, continuando un camino hacia una enfermedad degenerativa (EA, EP, EH, etc.) o un padecimiento psiquiátrico (esquizofrenia, depresión mayor, etc.). Habitualmente se utiliza el término neuroinflamación con un criterio sintetizador. Es útil aclarar algunos conceptos previamente para interpretar mejor el fundamento. Cuando se habla de “inflamación” y es válido para cualquier parénquima, se nos presenta una imagen anátomopatológica de un estado biológico de edema con dilatación vascular marcada, movilización de células como linfocitos, macrófagos, etc., y la presencia por producción de variadas moléculas con acciones complejas, en tanto otras moléculas, son productos de la degradación de las estructuras agredidas por la noxa, igualmente activas. Por otro lado, el organismo, en un intento de circunscribirla, eliminarla y reponer el daño causado, también es causal de otras modificaciones histológicas y bioquímicas. Para la clínica general, la famosa tétrada semiológica de Celso, médico romano del siglo I de “calor, rubor, tumor y dolor”, constituyen los síntomas clásicos y cardinales de un proceso inflamatorio, por las causas mencionadas. Desconocemos si en muchas entidades nosológicas del sistema nervioso, incluyendo las enfermedades ”mentales”, ocurren cambios mínimos y sutiles, sin traducción clínica que sugieran el comienzo de un proceso específico pero, es lo que se va instalando como posibilidad concreta. Por lo mencionado hasta aquí, el concepto de neuroinflamación, debe ser tomado con un criterio más restringido si lo intentamos relacionar con un cuadro neurodegenerativo o una enfermedad psiquiátrica en avance. En nuestra opinión, excluyendo la reacción importante e intensa, por ejemplo, de una meningoencefalitis por agentes vivos (bacterias, parásitos, etc.) debemos considerarla de una manera distinta. En este punto se aleja un poco a la anatomía patológica tradicional, algo reduccionista o simplista para estas patologías, necesitando un criterio más dinámico. El concepto adquiere mayor relevancia en procesos como la esclerosis múltiple (EM) donde los cambios conocidos estructurales de las células neurales, la mielina y los oligodendrocitos, de origen inmunológico en un estadio agudo, seguramente pasaron por un estadio anterior menor y más sutil sin manifestación clínica evidenciable. Recientemente, con imaginería de alta resolución, se ha comenzado a objetivar algunos de estos procesos, antes de la presentación de sintomatología clínica que caractericen alguna enfermedad. Esto abre un panorama en lo referente a un diagnóstico precoz cuando no preventivo con implicancias terapéuticas. El paso siguiente, que es motivo de la comunicación actual es, si puede ocurrir algo similar en las enfermedades psiquiátricas “puras” como la esquizofrenia o la depresión mayor. Es un hecho conocido que estas patologías presentan, muchas de ellas, en algún momento de su evolución alteraciones estructurales, evidenciadas no sólo en la anatomía patológica sino también por imaginería como se mencionara. ¿Cómo participa el sistema nervioso de un proceso inflamatorio a nivel sistémico y con qué finalidad ? ¿Qué vinculación tiene con la patología mental ? Para responder a estos cuestionamientos y relacionarlo con la patología mental es necesario hacer una descripción algo detallada de como son los pasos desde la fisiología normal. El SN actúa modulando la intensidad de toda inflamación que se produce en cualquier sector del organismo al recibir por estímulos químicos que activan receptores de los terminales periféricos difusos

42 del nervio vago o neumogástrico distribuídos en las vísceras en general y las serosas. El SN modula también los procesos inflamatorios que surgen en la intimidad del parénquima neural. El estrés psicológico generado por estado emocionales particulares (miedo, angustia, ira, ansiedad, celos, etc.) determina por vías no muy bien establecidas la producción de citoquinas proinflamatorias por parte de las glía y no se descarta que por la misma neurona. Los componentes liberados más reconocidos son el Factor de Necrosis Tumoral alfa (FNT-a), las interleuquinas 1 y 6 (IL1 e IL-6), las moléculas de adhesión celular (MAC), mediadores vasoactivos varios con funciones diversas además de la vasodilatación y los llamados reactivos intermedio del oxígeno (50). El SN responde en forma “defensiva” con la liberación de otras moléculas pero con acción anti-inflamatoria como las interleuquinas 4 y 10 (IL 4 e IL 10) y “antagonistas” de las interleuquinas proinflamatorias para evitar la degradación del parénquima. Como se dijo, cualquier proceso periférico también es modulado por el SN en un intento de mitigar la agresión y promover la restauración tisular y funcional. Así, en la periferia la producción de citoquinas por parte de los macrófagos, células dendríticas, linfocitos, etc., en el sitio donde se está produciendo la inflamación ante una agresión, constituyen las moléculas estimulantes de las fibras sensitivas aferentes del nervio vago así como los quimiorreceptores del paraganglio del vago. El nervio vago constituye el sistema principal de conexión neural entre el SN a través de sus núcleos a nivel del bulbo raquídeo y la periferia (interior orgánico) por la distribución de las terminales del nervio, el más extendido del organismo. A su vez, desde los núcleos bulbares presenta conexiones con el hipotálamo y con regiones del sistema simpático de la médula espinal cervical; éstas vinculaciones son determinantes de los cambios bioquímicos y sus acciones funcionales durante el estrés y la sintomatología clínica. Las fibras sensitivas del nervio neumogástrico terminan en el Complejo Dorsal del Vago (CDV) del bulbo conformado por el Núcleo del Fascículo Solitario (NFS), el Núcleo Motor Dorsal del Vago (NMDV) y el Área Postrema (AP), sector éste último de fácil acceso al SN de los componentes del SI por no presentar barrera hematoencefálica. El NFS tiene por función coordinar la actividad autonómica y, a la vez, interactúa con el SE. Proyecciones ascendentes de éste núcleo llegan a hipotálamo (Núcleo Paraventricular Hipótalámico-NPVH-), núcleo amigdalino (NAm) y corteza de la ínsula, área difícil y menos estudiada. La hormona corticotrofina (ACTH) es liberada por la glándula suprarrenal en respuesta a estímulo previo desde la periferia vagal al NPVH que actúa sobre el sistema HipotálamoHipófisis-Adrenal (HHA) activando el eje con producción secundaria de corticoides de acción antiinflamatoria (48). Algunos autores consideran que una respuesta moduladora anti inflamatoria no eficiente en órganos genéticamente predispuestos puede ser condicionante para desarrollar un proceso bioquímico de desadaptación y originar un crecimiento celular atípico vinculado con el cáncer. En tanto, si la producción de citoquinas variadas y otras moléculas activas es muy intensa y/o prolongada, sobre sectores encefálicos deficientemente conformados o alguna minusvalía genética puede ser causal biológica que justifique síntomas de padecimientos psiquiátricos como la DM o la esquizofrenia entre otros, cuando los resortes moduladores o anti inflamatorios son deficientes o no existen (46,47). En situaciones periféricas una respuesta desmedida sin control modulatorio o ineficaz puede desencadenar un cuadro de choque que puede llevar a la insuficiencia

43 cardíaca con paro y muerte del individuo. Esta circunstancia ocurre en relación a la concentración de citoquinas circulantes y la cantidad que se expone a los receptores de membrana correspondiente (46, 47, 49, 63, 64) La descripción que sigue, se basa en estudios realizados para procesos neurodegenerativos y, en particular, para la EA. Es necesario tener presente en los pasos metabólicos la participación de las distintas células del parénquima neural así como los mediadores químicos involucrados. Repitamos una vez más que un panorama similar es muy probable se desarrolle en las psicosis endógenas en alguna etapa de su evolución, aunque por ahora nos resulta una incógnita. En un examen histopatológico para la EA siempre se refirió la importante participación neuronal (Degeneración Neurofibrilar), las modificaciones de la matriz (Placa Neuritica) y la escasa modificación de la glía y los vasos. Básicamente, son las alteraciones que describiera Alzheimer en 1906-7 y publicara entonces. Como se verá, los nuevos métodos de análisis bioquímicos y las técnicas histológicas de inmunohisto y citoquímica modificaron en forma sustancial éste concepto, que veníamos repitiendo hasta hace pocos años. Los profundos cambios bioquímicos y anatómicos en áreas cerebrales en la EA, implican importantes modificaciones conductuales como consecuencia de la pérdida celular y la desestructuración de los circuitos cerebrales y las conexiones. Un situación similar es probable que ocurra en patologías mentales como las psicosis endógenas u otras. Así como no conocemos qué es lo que desencadena un proceso neurodegenerativo, sí que hay genes involucrados, tampoco sabemos la causa y qué desencadena un cuadro psiquiátrico como las psicosis. Aquí factores estresores adquieren relevancia como se detallara al inicio del trabajo y, tal vez, constituyan puntales fisiopatológicos para estudios en un futuro cercano con importancia en la terapéutica. Experimentalmente ha sido demostrado por estudios in vitro que diversos neuropéptidos también tienen la capacidad de estimular la producción de interleuquina 1beta (IL-1b), interleuquina 6 (IL-6) y factor de necrosis tumoral alfa (FNT-a)(3) para la regulación inmune por parte del SN. Por otro lado y que habla de la complejidad y extensión del proceso, el hallazgo de receptores de membrana en los leucocitos circulantes para neuropéptidos y eventualmente neurotransmisores y, además, la comprobación que estos péptidos regulan sus funciones es prueba de ello (4-6). El “proceso” inflamatorio de los cuadros degenerativos no revisten las manifestaciones histopatólógicas ni bioquímicas tan ostensibles como, por ejemplo, el acceso de una agente vivo o un proceso hiperérgico, como se dijo. Por lo contrario, parece ser muy sutil, escaso y de difícil diagnóstico histológico; de allí su cuestionamiento y discusión como factor inicial o desencadenante del cuadro e incluso su interpretación fisiopatológica. Un ojo entrenado en el microscopio puede captar diferencias mínimas o que hacen suponer cierta anormalidad, situaciones que pasan desapercibidas en el recién iniciado. Ha sido comprobado que desequilibrios en las interacciones complejas entre el SN y el SI, pueden desarrollar degeneración neuronal con diferentes formas de manifestarse como ocurre en la EA o en la EP o la LBD. En todas ellas una historia de distimias de distinta intensidad o disendocrinias no deben minimizarse por lo comentado anteriormente ya que son concomitantes

44 estresores. Estos estados provocan cuadros de estrés (considerado en forma amplia) con modificaciones estructurales por causas bioquímicas por participación del eje HHA. Súmanse factores como la edad, sexo, traumatismos craneoencefálicos, una dieta rica en grasas, alteraciones en la homeostasis del colesterol, deficiencias de vitamina B12, infecciones recurrentes (7) metabolismo glúcido (diabetes, hiperinsulinemia), minerales como cobre, zinc, entre otros. etc. como factores desencadenantes de grado variable. La presencia de uno o más de éstos factores de riesgo, pueden constituir la iniciación de un proceso neurodegenerativo que incluye la activación de citoquinas. Probablemente éste aspecto sea uno de los más importantes para las enfermedades mentales; vale decir, que por causas determinadas, no siempre establecidas, la producción y activación de citoquinas puede constituir el desencadenante inicial de alteraciones funcionales con cambios morfológicos posteriores y causal de sintomatología que se presentna en los cuadros de psicosis. Desde lo neuropatológico la EA se caracteriza por la presencia de depósitos extracelulares de sustancia amiloide en el cerebro y en los vasos, distrofia neuronal por acumulación de filamentos helicoidales pareados de la proteína tau (FHP- tauopatía) y alteraciones de la neuroglía. La progresión de estos componentes conduce a una reducción del nivel cognitivo y psicomotor en los individuos afectados (9,10). La presencia de inmunoglobulina G (Ig G) en las placas seniles (11) planteó la hipótesis hace años de la participación del SI como causal de una disfunción colinérgica en la EA, hecho corroborado reiteradamente (12-13-14).

Se suma luego, para aseverar la intervención inmunológica en la EA, el hallazgo y acción de proteínas del Complemento en la composición de las placas seniles; hecho importante, pues la ”cascada clásica” del complemento, se inicia por la interacción de un anticuerpo con su antígeno lo que abre en ésta patología, la inquietud de la búsqueda de un agente agresor detrminado. Por inmunohistoquímica la detección de las fracciones del Complemento C1q, C3b, C3c, C3d y C4 en las placas seniles fueron referidas por Eikelenboom y Stam en 1982 (14) y constituyen líneas experimentales para descifrar la etiopatogenia de la enfermedad. También los linfocitos T, y es sabido desde hace tiempo (que participan en la presentación antigénica, con una respuesta inmune contra antígenos), se encuentran incrementados en ésta patología (15). No sólo la inmunidad celular está alterada sino también la humoral: hay aumento en la producción de citocinas (IL-1, IL-2, IL-6), de los niveles plasmáticos de linfocitos CD8+, e incremento de la actividad de autoanticuerpos contra la proteína básica de la mielina (PBM) y las células del tímo. El estudio de estos marcadores específicos del eje neuroinmune es de importancia futura para el desarrollo de nuevas estrategias diagnósticas y terapéuticas para la EA o similares (16). Por todo lo expresado, en conclusión, el daño celular y la neurodegeneración que ocurre en la EA pueden deberse a una reacción neuroinmune asociada a mecanismos inflamatorios, provocando activación de células microgliales, con expresión de marcadores inmunohistoquímicos de función inmune cerebral y cambios en la producción de citoquinas. De ellas, la IL-1 y la IL-6 forman parte de una red intrincada de procesos que participan en la neuropatología de la EA

45 y tienen la capacidad de sintetizarse, secretarse y ejercer sus efectos en más de un sistema, establecer relaciones entre ellos, e incluso en el mismo SNC y, probablemente con diferente actividad dependiendo del receptor regional (17). El aumento de los niveles de citoquinas ante una noxa potencial, puede representar esa fase inicial o temprana que se ha comentado para activación de la llamada también ”‘cascada neuroinmune”, que conduce al sufrimiento neuronal en el proceso de neurodegeneración y lleva a la muerte celular en las regiones del cerebro. En dichos sectores específicos, una noxa primaria (genética, tóxica, vascular, etc.) induciría la estimulación de las células microgliales, que se encuentran en reposo para producir la actividad inmune cerebral (17). Lo expuesto sugiere una hiperactividad funcional del SI, antes desconocida, en particular de mediadores específicos como las interleuquinas, sobre sector septohipocampal o las áreas multimodales en la EA, entre otras conocidas. Todo esto indica que los aspectos y la actividad inmune constituye un determinante de los cambios patológicos que ocurren en esta enfermedad (18). El mismo proceso, con diferentes direcciones es de observar en otros cuadros neurodegenerativos diferentes de la EA. Implicaría otras noxas causales y/o caminos disfuncionales distintos o, noxas similares pero, reactividad celular distinta. Por lo tanto, las IL-1 e IL-6 por su interacción entre SI y SN (llamada respuesta de fase aguda por lo precoz) e involucradas en los procesos de la neurodegeneración en la EA son de importancia clínica por niveles periféricos elevados de manera significativa (19). En algunos casos las IL-1 y la IL-6 pueden ser responsables de la presencia de proteínas de esa fase aguda observadas en el suero (20) y, en otros, el depósito de la proteína beta amiloide en determinadas regiones en el cerebro de estos pacientes (21). Por su significado funcional las células microgliales merecen un comentario adicional. Cumplen actividad fagocítaria defensiva y son sensibles a variados cambios fisiológicas y patológicas del entorno. Dichos cambios, secundarios a estrés u otras noxas inducen a una replicación rápida y estimulan la producción de moléculas relacionadas con la inflamación (22); en particular, su propiedad de presentación de antígenos les otorgó un rol considerable e incrementa su vinculación con el SI. La región hipocámpica y adyacencias, la sustancia negra, ATV, entre otras, muestran su aparente mayor densidad celular (23, 24, 25, 26). Las células de la microglia responden enérgicamente ante estímulos bacterianos, víricos, hongos, factores del complemento, anticuerpos, quimioquinas, citoquinas, etc., provocando su activación con bruscos cambios morfológicos y funcionales. Al activarse originan la producción de otras citoquinas, factores de crecimiento, etc., pero, además, sustancias citotóxicas como radicales libres del oxigeno, óxido nítrico, entre otras. Estos compuestos químicos difunden por el parénquima, estimulando y acitvando otras “microglias inactivas o quiescentes” de otros sectores, ampliando la “cascada” y el territorio afectado. Induce, también químicamente a grupos de neuronas y astrocitos determinando secundariamente, cambios estructurales y funcionales. Dentro de los cuales se encontrarían los procesos de la neurodegeneración. En éste camino se buscaría la explicación de los cambios comportamentales que padecen los pacientes ante estímulos estresantes al afectar sectores encefálicos vinculados a los procesos de organización y programación

46 conductual. La activación microglial, en consecuencia, lleva a la producción de citoquinas proinflamatorias que conduce a la neuroinflamación y, por ende a la neurodegeneración, (27, 28, 29, 30, 31). Sin llegar a éste grado, probablemente, se pueda explicar, en partes, los síntomas de descompensación ante el estrés que manifiestan los pacientes, propuesta del presente trabajo. No es infrecuente que algunos pacientes con cuadros degenerativos, ante situaciones emocionales particulares, acompañados de cierto nivel de estrés (celos, miedo, ira, inquietud, insomnio, angustia, etc., constituyen desencadenantes de cuadros de mayor envergadura, incluyendo delirios y alucinaciones. Suprimido o reducido el factor estresante se reduce la sintomatología. Cada individuo presenta una susceptibilidad particular a la intensidad del estímulo por lo que puede ser necesario el apoyo farmacológico para minimizar la sintomatología y lograr un nuevo equilibrio entre los desencadenantes y la respuesta a nivel conductual. Por lo mencionado más arriba, el estrés determinaría, por probable vía neural, liberación de citoquinas por parte de las células del sistema nervioso, en particular la microglía y los astrocitos que presentan receptores para éstas sustancias actuando como moléculas proinflamatorias y prostaglandinas que, en última instancia desarrollan un proceso neuroinflamatorio con liberación de citoquinas. No se descarta que en patología psiquiátrica pueda darse un fenómeno similar. La microglia activada detecta señales de daño tisular e inducen un aumento en la actividad del factor de transcripción NF que, a su vez, estimula la producción sustancias citotóxicas y citoquinas pro-inflamatorias, tales como FNT-a, IL-1b, IL-6, entre otras, desencadenando degeneración neuronal por diferentes vías, pero todas convergentes en la alteración de la proteína tau (32). Es conocido el efecto del FNT-a de consolidar la inflamación y se encuentra aumentado en la EA, EM, meningitis, isquemia cerebral y alteraciones asociadas al HIV. El FNTa es producido ante los estímulos en los astrocitos, la microglia y ahora se sabe también por las células ependimarias. Su incremento desmedido ante la intensidad de la noxa induce a la muerte neuronal y glial en enfermedades neuroinflamatorias y eventualmente neurodegenerativas. En tanto, en la periferia, la producción lo hacen los macrófagos, los linfocitos T y neutrófilos con importante difusión (33). La alteración estructural lleva a una producción incrementada de oxido nítrico y de moléculas de adhesión por parte de los astrocitos que los conducen a la apoptosis (34,35). Como puede observarse todos aquellos factores que pueden generar signos de alarma en las células del parénquima neural pueden desencadenar efectos indeseables, incluyendo la muerte del paciente al no lograr la modulación del proceso originario. Se ha descripto la participación de otra hormona con actividad neuromoduladora, la Melanocito Estimulante alfa hipofisaria (MSH-a), péptido con propiedades antiinflamatorias: su nivel se incrementa ante la exposición experimental o por infección natural donde componentes bacterianos como el lipopolisacárido capsular (LPS) tiene activa participación en la inflamación (36,37).

47 Se debe tener en cuenta en los procesos neurodegenerativos ya que la MSH-a inhibe la producción de FNT-a y Oxido Nitrico por estímulo del LPS más el interferón gamma (IFN-g) en células gliales. La acción también se observa a nivel periférica como el hígado, bazo, riñones, intestino, etc. Esto sugiere, lo que desde hace tiempo se suponía que, en los procesos de neurodegeneración hay una participación más sistémica dejando de lado la exclusividad del sistema nervioso, dado la sintomatología clínica de los pacientes y de los hallazgos metabólicos (38, 39, 40). Según la teoría de la neuroinflamación, cuando el SN no puede controlar y modular la intensidad del proceso, se desarrolla la enfermedad. Hay quienes opinan que si hay una respuesta intensa afecta por producción de citoquinas pro inflamatorias ante los factores estresores de tal manera que las áreas del encéfalo, ya lábiles por la alteración en el neurodesarrollo, comienzan a presentar cambios en su funcionalidad desencadenando diferentes cuadros psiquiátricos como la esquizofrenia o la depresión mayor. Sin aceptar en forma concluyente, las conclusiones de Karl Kleist (1879-1960) como describiera en su artículo de 1923 (41), sugería que las psicosis endógenas y en particular las esquizofrenias, serían enfermedades degenerativas y sistemáticas. Se apoyó para su determinación en su gran experiencia clínica ya que encontró muchas similitudes con los cuadros neurológicos puros. El comienzo lento, curso progresivo, defectos residuales, formas benignas y otras “catastróficas” (Formas catastróficas de Mauz), combinaciones con otras formas clínicas, escasa respuesta a los tratamientos, liquido cefaloraquídeo sin alteraciones francas, etc., constituyeron los pilares de su concepción. Los estudios histopatológicos hasta la fecha por E. Fünfgeld (42), los Vogt (43), K. Buttlar-Brentano (44) hacían orientar los hallazgos a alteraciones celulares de tipo degenerativo. La presentación del célebre trabajo en el Primer Congreso Internacional de Histopatología del Sistema Nervioso desarrollado en Roma en 1952 por Fünfgeld (42) sobre la descripción de células retraídas y reducidas en su tamaño en el núcleo anterior del tálamo (célula fundida, fondante o Schwundzelle de los alemanes o wasting cell de los ingleses ) en el cerebro de esquizofrénicos, generó gran expectativa y a la vez dudas. Los Vogt complementaron con descripciones de etapas intermedias de alteración celular hasta llegar a la esclerosis celular. No obstante fueron considerados hallazgos inconstantes y sólo en algunas formas de esquizofrenia como las catatonías, pero abrieron expectativas importantes desde lo fisiopatológico. Causa o consecuencia fue y es el cuestionamiento permanente. Independiente de estos aspectos, que serán desarrollados con mayor expansión en otra comunicación, han sido descriptas alteraciones de distinta intensidad dependiendo de un variado conjunto de factores pero, no tienen relación estricta con el inicio del cuadro psicótico. Vale decir se encontrarían presentes antes del desarrollo de la enfermedad. Las alteraciones anatómicas fueron más evidentes en sectores de hipocampo, giro parahipocampal, área entorrinal, sectores de la corteza frontal y temporal, corteza órbitofrontal, lóbulo fusiforme y su cisura, claustrocorteza, sectores de los núcleos subcorticales y tronco cerebral. Todas ellas merecen una descripción particular ya que sus perturbaciones son generadoras de alteraciones comportamentales compatibles con los cuadros de psicosis. Nos detendremos en ellas en otra oportunidad. Se ha mencionado en los últimos años que ciertas formas de

48 psicosis podrían constituir enfermedades secundarias a una alteración en el desarrollo intrauterino por alguna noxa, aún no bien conocida. Así, en particular la esquizofrenia, la depresión mayor, el autismo, la epilepsia, etc., entre otros cuadros, pudieran deberse a alteraciones estructurales durante el desarrollo intrauterino del sistema nervioso llevando a una modificación de áreas del parénquima con consecuencia en la integridad y funcionalidad de los circuitos que de esas áreas dependen. No se puede descartar la presencia de circuitos aberrantes, no bien establecidos en la actualidad, que ocasionaría una disfuncionalidad generalizada con consecuencias en la conducta apreciados en la clínica y que sirven al diagnóstico diferencial de los cuadros o entidades nosológicas. Como analizaremos en otra oportunidad, algunas alteraciones son muy evidentes, observándose macroscópicamente, otrora consideradas variaciones de la conformación encefálica. Por otro lado, otros cambios pueden ser muy difíciles de determinar e incluso inconstantes pero, la microscopía de alta resolución, la microscopía electrónica ayudada por la inmunohistoquímica selectiva nos orienta a cambios bioquímicos con escasa o nula modificación histológica. Ésta es la razón por lo que grandes neuropatólogos, como los mencionados, desecharon la posibilidad de hallar alteraciones que justificaran los síntomas. Mediante estas nuevas técnicas sí es posible hacerlo, por supuesto, dentro de ciertos límites aún. Se había mencionado más arriba que, en las enfermedades neurodegenerativas, causales genéticas variadas más factores de riesgo elevados, pueden contribuir al inicio de una enfermedad determinada. En las psicosis endógenas no se descarta que pueda ocurrir a una situación similar. Vale decir, que en la concepción actual de “trastornos del neurodesarrollo” como causante de dichas patologías, las áreas involucradas en el trastorno serían disfuncionales respecto de la normalidad. Las áreas serían minusválidas por algún motivo o, genéticamente más lábiles a los estados de estrés lo que generan cambios bioquímicos con producción de citoquinas comienzando una sucesión de hechos neurobioquímicos que conducen a alteraciones de los circuitos cerebrales con alteración en la acción de los neurotransmisores a los que se agregarían, probablemente, otros neuromoduladores y neuromediadores, poco analizados todavia. Es así que la teoría de la neuroinflamación más y mejor estudiada para las enfermedades degenerativas del sistema nervioso (EA, EP, EH, etc.) como vimos, puede ser un sustento válido para aportar un intento de explicación a la alteración funcional de las células del parénquima neural, sean las neuronas como las células de la glía. No nos es conocido si sigue un camino similar pero, hay evidencias bioquímicas y neurohistológicas que son muy compatibles. Para el ojo advertido con el uso del microscopio, la celularidad alterada en los procesos psiquiátricos es diferente de los cuadros degenerativos puros pero, y es necesario mencionar, hay estados que resultan indiferenciables. ¿ siguen una misma vía para llegar a ese estado o la respuesta neuronal y glial es relativamente similar independiente de la etiología? En consecuencia las enfermedades psiquiátricas, desde una perspectiva neurobiológica, pudieran pasar también por un período de neuroinflamación mínima en esas áreas lábiles por perturbaciones en el neurodesarollo, permaneciendo un lapso preclínico, no detectable por métodos de imaginería ni bioquímicos periféricos. Son cambios progresivos bioquímicos tanto de la neurona como de la glía en respuesta a procesos imperativos endógenos (genéticos) o factores exógenos que estimulan negativamente sobre una labilidad endógena y es el inicio del

49 proceso específico. Se presupone, por lo descripto que, en los procesos psiquiátricos, el parénquima neural pasa inicialmente por una etapa de “alteración inflamatoria”, considerada de manera amplia y a la vez restringida, como un cambio bioquímico que induce a modificaciones funcionales secundarias de grupos neuronales pero con activa participación de la glía, en particular la microglía y el sistema endotelio-vascular. Es probable también que las distintas interleuquinas mencionadas y los factores de crecimiento involucrados, para la EA, sean también los mismos para las enfermedades psiquiátricas (especialmente la DM y la esquizofrenia) pero, con una reactividad diferente por parte del universo celular y sus circuitos y, por ende, una respuesta bioquímica variable. No caben dudas que el SN de un individuo que padece o padecerá una enfermedad neurodegenerativa no es similar a otro que padece o padecerá un trastorno psiquiátrico, más si se considera en éstos últimos que son causados por un trastornos del neurodesarrollo. Si bien en ambos casos hay genes implicados en la minusvalía encefálica, los mismos son distintos y, en consecuencia, el ensamblado y armado cerebral (neuronas, glía, circuitos, vasos, matriz, etc.) son diferentes también. La consecuencia de esto último es que la respuesta ante la noxa que determina el inicio de la enfermedad agregado los factores estresantes y ambientales, constituyen un círculo específico que condiciona una entidad nosológica determinada. Así como mencionamos lo sutil que puede ser un período inicial neuroinflamatorio no clínico en las enfermedades neurodegenerativas un similar concepto podemos adoptar para los procesos psiquiátricos mutatis mutandi. Tal vez (o casi seguro) en las enfermedades de la mente lo que llamamos proceso sutil, alcanza su grado máximo, de allí su dificultad interpretativa. Éste giro casi copernicano que toma el estudio de las enfermedades de la psiquis complementando con mucho rigor aspectos del diagnóstico clínico con los exámenes complementarios, en particular la electrofisiología, imaginería de alta resolución, bioquímicos, etc., será altamente beneficioso para el análisis neurobiológico de éstos procesos. Adquiere una relevancia no pensada antes de los procesos de interacción de los factores ambientales exógenos con la carga endógena individual a través de componentes químicos. Debemos tener presente además, que las enfermedades psíquicas, son enfermedades del ser humano por lo que el estudio debe ser hecho en él. Los estudios animales son solamente complementarios y nunca sustituye al desarrollo humano. De allé que el estudio del cerebro de los pacientes que cursan alguna enfermedad mental debe ser estudiado en forma completa para una correlación con los resultados obtenidos por la clínica y los exámenes complementarios. Hay un solo beneficiario: el enfermo mental o psiquiátrico.

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53

Psicomotricidad Juego y Deporte en Pacientes con Trastornos Mentales. Lic. Kinesiólogo Fisiatra BUGLIONI, Nélida Beatriz Lic. Kinesiólogo Fisiatra RODRIGUEZ, Gabriel Carlos Lic. Kinesiólogo Fisiatra SPAGNUOLO, Marcelo

Mediciones

Introdución

Participantes

Abordaje INTERDISCIPLINARIO, a través de un dispositivo que evalúa las necesidades de manera individual y grupal, generando una visión holística del paciente con T.M..

El trabajo grupal e interdisciplinario favorece la integración de los pacientes con trastornos mentales, consistiendo en:

24,35 24,3 24,25

Una fase inicial de adaptación y libre como una manera de reconocer el espacio.

24,2

Asisten irregularmente

24,15

La fase principal, aquí se trabajan diferentes objetivos, programados de antemano.

Pacien tes que pasaron por Dispositivo

Edades

Se determina en que etapa del desarrollo Psicomotriz se encuentra a través de las habilidades y de la autonomía para comenzar con la temática de la Psicomotricidad, del Juego y del Deporte.

Pacientes que concurren habitalmente

Modalidad de concurrencia al dispositivo

24,1 24,05 24 23,95

La tercera fase es la de la vuelta a la calma y análisis de resultados.

Asisten regular mente

Abando nos tempra nos

23,9 23,85 23,8

Período I: Actividades sensoriomotrices.

Los profesionales intervinientes son:

Período II: Juego

•Kinesiólogos

Período III: Simbolismo asociado al Deporte

Períodos del desarrollo Psicomotriz Sensoriomotor: (0 a 2 años) Boca – Ano Preoperatorio: (2 a 7 años) Lenguaje Operatorio: (7 a 11 años) Reglas-Juego-Deporte

• Psicomotricistas

Métodos

Modo

Conclusiones

• Deportólogos

• Utilización de herramientas como:  La Psicomotricidad  El Juego  El Deporte

Desde la Observación Clínica:

Informar a la comunidad hospitalaria del trabajo realizado, en función de los Pacientes con Trastornos Mentales, Internados y de Consultorios Externos del Hospital “Dr. José T. Borda”

Mediana

• Ludicistas

Resultados

Objetivos

Media

•Permanencia •Implicancia •Índices de mejoría •Baja tasa de abandono •Cambio sustancial de la Imagen Corporal

Favorecen la REHABILITACIÓN de los Pacientes con Trastornos Mentales que concurren a esta Institución, incluyendo a los que se encuentran internados circunstancialmente.

Discusión

Desde lo Cuali-Cuantitativo: •Registro de mejoría subjetiva •Registro de mejoría objetiva •Presencia de otros y la retroalimentación •Reconocimiento de lo propio en el otro •Cambio en el Esquema Corporal

Considerar al Hospital “Dr. José T. Borda” como una Institución u Hospital de Rehabilitación Multidisciplinar Integral y Holística para personas con Trastornos Mentales.

Bibliografía: Psicomotricidad Percepción del cuerpo

Percepción del entorno

Habilidades motrices básicas

Juego Reglas y Normas

Espacio físico determinado

Competencia

Ernest Dupré(1905), Francoise Dolto(1939), Henri Wallon(1941), Jean Piaget(1947), Donald Winnicott(1987), Sara Paín(1977); Rev Panam Salud Publica vol.14 n.4 Washington Oct. 2003, RS Weinberg, D Gould – 2010; Cuadernos de Psicología del Deporte. 2008, vol. 8 Número 1, p61-77. 17p. 5 Listas.Campillo, Nieves Candel, Zafra, Aurelio Olmedilla, Redondo, Amador Blas; Cultura, Ciencia y Deporte. 2012, Número 21, p213-224. 12p. 4 Listas. Pérez Tejero, Javier; Vaíllo, Raúl Reina; Sanz Rivas, David* ESPAÑA * La actividad física * DEPORTES para personas con discapacidad * Integración Social * Educación Profesional.

Servicio de Kinesiología Psicomotricidad y Análisis Lúdico

•Jefe Lic. Kgo.Ftra. Aníbal Ruffolo

Deporte

•Lic. Kgo.Ftra. Nélida Buglioni(Kinesiólogo de Planta) Mejorar el estado físico

Integración Social

Actividad Física que genera Autoconfianza

•Lic. Kgo.Ftra. Marcelo Spagnuolo(Visitante ad honorem) •Lic. Kgo.Ftra. Gabriel Rodríguez(Kinesiólogo Suplente de Guardia Acostada)

54 II.4 INCIDENCIA DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS EN PACIENTES PSIQUIATRICOS Autores: Lic. Kinesiologo Fisiatra: Orellano Arrellaga Maria de las Mercedes; Meduri Santiago ; Trejo Lorena

Lic. Kinesiólogo Fisiatra ORELLANO ARRELLAGA, María de las Mercedes Lic. Kinesiólogo Fisiatra MEDURI, Santiago Lic. Kinesiólogo Fisiatra TREJO, Lorena Blanca TABACO Y ESQUIZOFRENIA

 Disminución de las capacidades de autocuidado, > Enf. Crónicas  Alto grado de dependencia (alcohol – tbq – drogas).  Alto grado de comorbilidades (EPOC)  Alta tasa de TBQ 58-85% vs 22%  Tabaquismo produce < Sustancia gris frontal.  Abstinencia < Concentración y < FSC.  Nicotina > Liberación dopamina, mejora la concentración en esquizofrénicos > Materia gris?  TBQ < Los efectos extrapiramidales de la medicación.  Nicotina > la liberación Dopamina y < La actividad MAO > Dopamina cerebral  Requieren dosis más altas de antipsicóticos vs los no TBQ ENF. MENTAL Y EJERCICIO

55

 Hipoperfusión cerebral anterior con SPECT  Osteoporosis  Pérdida de peso REHABILITACIÓN RESPIRATORIA

   

Modificar hábitos sedentario Educar al paciente Modificar aspectos sistémicos Mejorar la calidad de vida

ESPIROMETRIA

 DIAGNOSTICO: VEF 1 - VEF/FVC  SEVERIDAD: VEF1 ESTUDIO PILOTO

1. OBJETIVO Conocer la tasa enfermedades respiratorias crónicas de los pacientes internados en el Htal. Neuropsiquiátrico J.T. Borda 2. MATERIALES Y MÉTODOS

 El ejercicio físico puede prevenir la aparición de trastornos mentales  Aporta beneficios terapéuticos administrando solo o como coadyuvante de una terapia EPOC

 ENF. CARACTERIZA POR LA OBSTRUCCION AL FLUJO AEREO PARCIALMENTE REVERSIBLE FACTORES DE RIESGO (Simples o en asociación con otros factores)

 Establecida  Probable  Posible ASPECTOS SISTEMICOS

       

Evidencias de inflamación sistémica Pérdida de peso Miopatía Alteraciones cardiovasculares Alteraciones neuropsiquiátricas Deterioro Cognitivo Correlaciona con edad y fallo hipercápnico Es independiente de la oxigenoterapia

Se realizaron 160 espirometrías a pacientes masculinos entre 20 – 70 años. Se utilizo un espirómetro Spirobank G – usb CI: Todos los pacientes internados del sector a – b CE: no colaboradores 3. VARIABLES PRIMARIAS  VEF 1 s/ ATS/ERS  FVC s/ ATS/ERS  VEF/ FVC s/ATS/ERS 4. VARIABLES SECUNDARIAS

   

Habito tabáquico Saturación IMC Medidas de Resultado

5. CONCLUSION Este estudio preliminar correlaciona que el TBQ de los pacientes neuropsiquiátricos es similar al descripto por la bibliografía.

56

II.5 AVENTURAS DEL ANALISTA EN EL HOSPITAL PSIQUIATRICO

Autora:MónicaFudín " Abandonemos, por lo tanto, la pretensión de expresarlo todo, a los grandes poetas se les va la vida en crear sólo una palabra...i1 El hecho de que exista una mesa destinada al Psicoanálisis dentro de las Jornadas del Hospital es un acto que evidencia que el analista ha podido avanzar tanto en esta práctica como en la transmisión del psicoanálisis porque no ha dejado nunca de interrogar su deseo en relación a una experiencia cuestionada en un ámbito no creado para ello y porque ha incluido los obstáculos con los que se ha ido topando para trabajarlos. Muchos han sido los pioneros que abrieron las puertas de psicoanalisis en el hospital y encontraron muchos seguidores. De la raíz latina hospites proviene el término hospital, huésped, hostal. tiempos en que los primeros analistas hacíamos allí una practica inusual para la formación, pasando de ser extraños, forasteros a ser considerados huéspedes que han encontrado un lugar. De ser alojados a poder alojar Un testimonio que da cuenta de cierto recorrido aventurado y desventurado de un analista que desea trabajar la psicosis en un lugar invalorable como es un hospital psiquiátrico. Analistas de guardapolvo blanco. Hace muchos años cuando alguien estaba interesado en formarse en un Hospital, ingresaba a un Servicio Asistencial y pasaba a formar parte en el mejor de los casos de un equipo multidisciplinario, experiencia que compartí en mis comienzos con colegas de diferentes especialidades. Historicamente el Hospital Psiquiátrico era un espacio reservado a los médicos y a enfermeros fuertes y adiestrados de los primeros tiempos de un hospital impenetrable. La aparición de los psicofármacos posibilitó el acercamiento de otros profesionales a un hospital ya de puertas abiertas dando paulatinamente paso a la palabra ahí donde solo había acto violento y peligroso. En los comienzos de la asistencia hospitalaria la convocatoria era al psicólogo, no al psicoanalista. La investidura del guardapolvo blanco, manera inequívoca de ser reconocido imaginariamente por el otro como integrante de esa comunidad, poseía herramientas técnicas “seguras y confiables: la batería de test!. El psicodiagnóstico daba cuenta de los diagnósticos diferenciales, el grado de organicidad, retraso o deterioro que aseguraba un pronóstico en cada sujeto. Especialmente cuando era solicitado por no contarse con EEG, cuando la medicación no hacía el efecto esperado o se sospechaba de otro cuadro. Técnicas que describían a un sujeto sólo en sus signos. Poco a poco fui reconociendo en los pacientes la semiología que solo tenía para mí lugar en los libros, y después quise saber mas acerca esos signos y del significado que tenían para el paciente. Posibilidades que brinda el Psicoanálisis abriendo las puertas a la supremacía del campo del sentido,.ii 1 .Leopoldo Brizuela " El Rito del 30 de Abril" Diario Clarín del 3.10.99

57 Pasado este primer período de inclusión en un Servicio Asistencial, que bien podría llamar de "mimetización" con la figura del psiquiatra, pues es médico y " sabe que hacer", esta en su campo,¨¨ juega de local¨¨, diriamos el psicólogo no abre demasiado la boca para que " no lo miren raro". Posteriormente se advierte que hay allí algo mas para hacer, decir o escuchar y no se encuentra sólo del lado de la psiquiatría a la que pertenecen tradicionalmente estos pacientes. Yo pasé por esos desfiladeros y no voy a negar lo mucho que aprendí de aquellos maestros que llevaban la práctica hospitalaria en sus entrañas, sin embargo algo despertaba mi inquietud y eran los equívocos, malestares y desencuentros de todo tipo que se producían cuando varios integrantes del equipo atendían a un mismo paciente. Si se trataba de un psicoanalista sus "comentarios" eran "aportes", y si lograba ir mas allá de la suspicacia con que solía ser mirado, podía trabajar directamente con pacientes siempre y cuando se manejara " cuidadosamente" (que en los códigos médicos implica tomar la intervención psiquiátrica como línea directriz de la dirección de la cura). Es un hecho que utilizamos categorías psiquiátricas aunque no designemos lo mismo con ellas en el campo de la denominada Salud Mental. Así paso a paso Psicoanálisis o Psiquiatría fue convirtiéndose en Psicoanálisis "y" Psiquiatría en la medida en que fue flexibilizándose un trabajo ni apelmazado ni disociado de una práctica clínica tan específica como insuficiente como es el trabajo con la psicosis. Freud y Lacan en el Hospital ¨El sujeto que habita la patología” Si bien ambos comenzaron sus prácticas en hospitales con una amplia y conocida trayectoria en los mismos, desde donde hicieron clínica y transmisión, el tratamiento analítico tal como fuera concebido por Freud requería de condiciones que el paciente psicótico no poseía así ciertas intervenciones netamente psicoanalíticas podían resultar inútiles cuando no contraproducentes. De esto dieron fe muchos psicoanalistas que llevados por su pasión ortodoxa pecaron de arrogantes e imprudentes, provocando el rechazo y el desaire de muchos de sus colegas frente al efecto adverso provocado en los paciente. Esto no quiere decir que estos otros profesionales no tuvieran intervenciones desacertadas, solo que ellos sí se encontraban en su ámbito de trabajo. ¿ Como debían leer los psicoanalistas las escenas que se imponían con premura? …demandas hechas en pasillos, entrevistas realizadas en los jardines, intervenciones fuera de los consultorios, familiares que exigían o necesitaban nuestro soporte. Límite al padecimiento que se juega al borde mismo de una cama de hospital. La palabra siempre dispuesta aprendió a desplegarse en los lugares menos usuales para el psicoanálisis, porque después de todo ¿donde comienzan o terminan los tratamientos que se efectivizan en el mismo hábitat donde el paciente vive? Aprendimos a establecer nuestros propios parámetros maniobrando desde la transferencia. El manejo de la urgencias: Es en las intervenciones de urgencia donde aparecen las más notables diferencias entre colegas. El médico concibe la urgencia como aquello que propulsa cosas por hacer, rapidez de acción y operatividad sobre el acontecimiento. Interviene generalmente con la medicación sobre los signos que se presentan de manera tan brutal y peligrosa que impiden acercarnos al paciente. Lo que irrumpe, lo impensable, lo que torna la escena grave, hace que padezcamos la impotencia de un real que no cede, y la locura irrumpirá con toda su fuerza haciendo la violencia o el terror su juego como acto desesperado. Mirada dirigida al psiquiatra, momento de intentar abrir el camino que facilite acercar algo de la palabra reconfortante.

58 En el hospital la consulta de emergencia trata de una prisa subjetiva legítima por encontrar una salida deseante y el psicoanálisis no podría resolverla exclusivamente por la vía simbólica. Menos aun cuando el signo no permite que se abran las puertas de la palabra y se hace necesaria una operación previa sobre la desmesura de la acción o de la inhibición, para facilitar la instauración de la transferencia Los analistas nos vemos puestos a esperar en ese momento dramático de la urgencia que se genere un pedido, introducimos el tiempo respetando los tiempos subjetivos y los de la internación. Suponiendo la prisa pero también la pausa, abriendo escansión entre llamado y respuesta. Sin cruzarnos de brazos, sin una espera pasiva, sino acompañando desde el borde mismo de la cama, al costado de una mesa mientras el paciente come por ej, a transitar un camino de regreso para el encuentro con el otro. La urgencia interpela al analista en su savoir- faire, en una clinica que nos invita a constituirnos en agentes de su causa. En La Dirección de la Cura Lacan dice "... entonces habla, y si habla nos pide, su petición es intransitiva. No presupone ningún objeto. Es una demanda radical, ya que aún no pide que se le cure o que se le haga conocer el psicoanálisis...su petición presente no tiene nada que ver con eso, incluso no es la suya, después de todo soy yo quien le ofreció hablar. Con oferta hemos creado demanda... Para eso damos nuestra presencia, siendo ésta en primer lugar la acción de escuchar que es la condición de la palabra -" El analista como tal forma parte del concepto de inconciente y no podrá dejar de interrogar su presencia como un término estructural. Así la pretendida psicopatología psicoanalítica que forcluye la posición del analista en el funcionar de una estructura no dejará de ser un encasillamiento ostentoso de saber, una invariante absoluta que afecta las relaciones del sujeto con lo real, y no le facilita cierta movilidad a la estructura. Quien lee la nosografía? De la anamnesis a la novela Quiero detenerme en la nosografía o sea la descripción que se hace de una enfermedad y proporciona un marco teórico desde donde leer los diagnósticos. Reflejo de discrepancias entre profesionales que atienden a un mismo paciente en la institución. Ya hacia 1917 Freud decía con respecto a la psicosis que las diferencias de formación entre los profesionales dificultaba la investigación " ... nuestros psiquiatras no son estudiantes de psicoanálisis y nosotros, psicoanalistas, no examinamos sino muy pocos casos psiquiátricos. Tenemos necesidad de una generación de psiquiatras que haya estudiado el psicoanálisis a título de ciencia preparatoria".iii Lamentablemente, esta frase de Freud ha quedado en un anhelo, pues si bien las especialidades a lo largo del siglo se han ido atomizando y perfeccionando cada vez más con ello se han agudizado las brechas aun cuando los discursos pueden hoy convivir y hasta intentar articularse.2 Además si bien en la Carrera de Especialista de Médico Psiquiatra se cursan temas relacionados al psicoanálisis, dista mucho de lograrse la transmisión del mismo, pues el problema reside en algo mas que recibir información. Siempre existe una distancia entre la enseñanza y la transmisión del psicoanálisis, que no es una cienciaiv3. El psicoanálisis puede enseñarse pero lo que se trasmite es la fórmula. Transferencia e identificacion, inevitablemente presentes en su transmisión.v apoyadas en las tres patas freudianas: formación, análisis personal y supervisión. 2

Para la psiquiatría el primer paso es agrupar signos y síntomas con significación semiológica el segundo es relacionarlos con un sindrome y el tercero ubicarlos con respecto a una enfermedad de acuerdo a la nosología que estamos utilizando que no es la misma la psicoanalítica que la de la psiquiatría clásica. 3

Sentner Oscar Del Psicoanálisis: Lo que se trasmite no se enseña. Pag 83 Cuadernos S.Freud 16 1993

59 La psicopatología está de alguna manera reñida con el procedimiento analítico dado que separa, aísla, delimita y clasifica signos y síntomas. En cambio Freud se distingue del método psiquiátrico porque presenta el caso abordado paradigmaticamente en forma de novela. De esta manera la inclusión de analistas en los equipos de tratamiento hizo que se fueran novelando historias de quienes encontraban su mudo y silencioso padecimiento convertido en prolijas anamnesis, conjunto de datos semiológicos impresos en historias clínicas sustrayendo al sujeto que las aporta y en quien las lee. “Cuentos o narraciones” empiezan a despertar interés, abren enigmas y preguntas. En cada paciente hay una historia para contarse esperando ser leída. Una construcción a la espera. Lectura que es posible gracias a una articulación teórica con la práctica clínica, teoría que el hospital no aporta por si mismo pero que se hace necesaria en la formación analítica. Tal vez esto fue la semilla que precipitó la creación de nuevos espacios de interlocución entre colegas e hizo surgir la presentación de enfermos como un intento de enhebrar teoricamente una práctica tan ardua como solitaria, que es el trabajo con la psicosis. Del show- off a la presentación de enfermos Originariamente la estructura hospitalaria es el lugar donde la clínica es soporte de la condición médica-. Definida como“... reconocimiento de los maestros, jerarquía explícita de la observación de signos, apoyo de la razón en datos concretos, rechazo a divagar, el deber de estar junto a la cama del paciente, (kline) aprendizaje que se puede enseñar...” La verdad se alcanza cuando se nombra el diagnóstico. Acto eminentemente clínico, parte del acto médico que orienta la prescripción y decide el tratamiento. En el psicoanálisis no se trata sólo de una clínica de la observación, ya que el caso por caso leído a posteriori no cesa de inventarse en una practica que se sostiene en la singularidad, es un hecho privado e inverificable. Lo imposible de constatar de un análisis es lo que lo hace real tal como lo planteaba Freud. Esto obviamente complicaba las cosas en el trabajo hospitalario donde el exceso de pacientes y el escaso personal mas ciertos requerimientos burocráticos, propicia una práctica mas bien generalizada tendiendo a borrar la subjetividad de los pacientes. Asi aparece la presentación de enfermos, un lugar ganado por los psicoanalistas en el hospital. No porque estas presentaciones no se llevaran a cabo a la manera de ateneos o presentaciones clínicas hechas por psiquiatras que hacían de su entrevista con el paciente una mostración de su técnica, y de signos que inclusive comentaban delante del mismo paciente a medida que aparecían o los hacían aparecer. En la presentación analitica, el público no está solicitado para mirar ni a seguir una intriga, sino para escuchar el dialogo de dos personas donde nadie sabe de entrada donde recaerá la palabra y que es lo que verá. La presentación de enfermos que realizaba Lacan los viernes en lo de Daumezón, tiene otro sesgo. Sostenido el examen por un psicoanalista el carácter diferente estriba no solo en su dinámica sino que está articulada a la dirección del tratamiento que conduce quien elige al paciente a ser presentado, que participa de la presentación al modo de tomar lo que alli se diga para la dirección de la cura. En estas presentaciones signo y síntoma no tendrían puesto el acento de la mirada médica, clínica de la mirada (ver, describir, clasificar), sino que la incidencia del significante produciría cierto efecto sobre el signo coagulado y lo hace devenir articulado al sujeto que lo aporta haciendo jugar la clínica de la palabra. Apelando a las maniobras tranferenciales de todo tratamiento, vipartimos de los obstáculos y no de un saber constituído. Es en el campo de la locura el saber está mas en falta que en ningún otro campo. Serán los propios enfermos los que a través de su relato nos harán

60 cuestionar e intentar producir los pasos que vamos a dar. Partimos de la práctica no sólo para cuestionar nuestro saber sino también para tratar de producirlo. No se trata de trasmitir un saber sobre la psicosis a partir de un punto de vista "sano" sino otra forma de proceso, limitando la omnipotencia del que interroga. Pues lo que se denomina pronostico y la direccion de una tratamiento dependera del deseo de quien conduce un análisis y de quien se deja conducir aun cuando la estructura presente sus límites. " solo es enfermo mental el que no sabe que lo es". 4 El analista realizará una lectura sobre la palabra del otro, sobre los significantes que el analizante pone en juego, producirá una nueva organización, una nueva lectura, una nueva puntuación y corte del discurso. No interesará la cronología de los hechos sino el especial armado que la escucha puede hacer. ¿Porque después de todo que es un signo por si sólo, sin que se presente enhebrado a otros, a la historia y a la dimensión subjetiva de un individuo? … y entonces la supervisión El horror al acto, a las transferencias salvajes, a los encuadres desencuadrados que propone la asistencia en instituciones, el requerimiento administrativo burocrático, los diagnósticos que no cierran, hacen que intentemos mitigar el desamparo de la práctica ajustándonos excesivamente al discurso universitario y a largas listas semiológicas . Hay un momento en todo análisis en que se detiene la marcha y en que es necesario volver atrás, destejer la trama, abrir preguntas y aun así nada nos pondrá a salvo del error. En el hospital este momento crítico suele ser la posibilidad de dar el alta institucional, un cuadro que no cede, la reinternación de un paciente, su fuga, o las dificultades y contradicciones entre el equipo que no se pone de acuerdo, o no sabe como enfrentar una familia demandante, etc. Debemos a los psicoanalistas que trabajan en los hospitales la inclusión paulatina y sostenida de la supervisión, práctica actualmente reconocida y solicitada. En los comienzos se llevaba una anamnesis detallada a una especie de reunión clínica de equipo o se la presentaba en una recorrida de sala que conducía quien ocupaba el lugar del " maestro". En base a esos datos y a su experiencia daba la dirección de un tratamiento de acuerdo a la evolución del paciente. La insuficiencia aparecía cuando las indicaciones impartidas no daban los resultados esperados. Sabemos que la presentación del caso clínico detallado no conduce mas que a repeticiones aburridas y burocratizadas, y quien ejerza esa función como especialista acentúa la técnica a aprender y las recetas a aplicar. El espacio de supervisión, es para escuchar la clínica y puede ser un espacio no de transmisión de un saber teórico sino de un saber interrogado, donde el valor estaría en las preguntas. Asi la técnica analítica es la que no hay ni se aprende, la que no se mimetiza a un ideal, es la que improvisa y no da seguridades, pero plantea interrogantes y da cuenta de los efectos producidos5 La escena de la Supervisión fue sostenida en principio por analistas que venían de afuera del hospital no sin grandes dificultades pues a pesar de ejercer una gran fascinación eran resistidos por ser considerados " de afuera". Tal vez esta especie de exogamia hospitalaria fue la que propició que el nuevo espacio haya podido instalarse poco a poco, llegando a incluirse en la actualidad como actividades de Sala sostenido

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Saubidet Roberto. Que es Curar? Pag 111 Rev. Acta Psiquiatrica Junio de 1988 Bs. As. Vegh Isidoro Descubrir nuevos campos de goce. Letra Viva 2001. Agenda Rev.

61 por los mismos analistas que hoy trabajan en los Servicios y pueden dar cuenta de este recorrido. El diagnostico: ese infierno tan temido. Entre los muchos obstáculos que atravesó el psicoanálisis el tema del diagnóstico fue uno de ellos. El Diagnóstico es una hipótesis de trabajo, una conjetura, o una suposición, que estará ligada a la afección en sí, a la competencia o transferencia del observador, al sistema nosológico que nos proporciona un marco teórico desde donde leerlo. Para el diagnóstico habitualmente se agrupan signos y síntomas con significación semiológica en la nosología psiquiátrica clásicavii Ya desde hace un tiempo, he observado durante las supervisiones hospitalarias y el trabajo en sala, que durante la internación en el momento de tener que sellar un diagnóstico o cerrar una historia clínica para un alta, obligatorio en un Hospital pues es un documento público, se tiene un especial apego a los manuales denominados CIE 10 y DSM 4 a la hora de entrevistar pacientes. Así es dable observar que estos desesperados colegas intentan hacer que esos “ clavitos coincidan con los agujeritos” para poder cerrar así " su historia clinica", Estos manuales de Criterios Diagnósticos de Investigación surgen como forma de Clasificación Internacional de las enfermedades y está destinado a mejorar el diagnóstico y la clasificación de los trastornos mentales. Dicen de una lengua universal, un codigo comun, pero no dicen de que padece un paciente no hablan sobre su padecer. En ellos la oferta es tan variada como múltiple y compleja que al igual que un shopping puede llegar a paralizarnos e irnos sin comprar nada, o comprar lo que no se quiere produciendo un efecto de aplastamiento subjetivo. Para el psicoanálisis el discurso del analista interviene en el acto de diagnosticar, pues el diagnostico es en transferencia, el lenguaje es lo que hace que la verdad hable. Por lo tanto el diagnóstico no constituye en sí mismo una verdad, sino que solo nombra un conjunto verificable de signos y síntomas pero nada dicen del dolor de un sujeto. 6 Lo que la medicina llama síntomas suelen para el psicoanálisis ser signos (suicidas, adictivos, anoréxicos, etc.) Dentro del campo del psicoanalisis el diagnóstico no se desprende del síntoma pues no siempre este consigue alcanzar su estatuto metafórico para ser abordado por la via simbólica de la interpretación y se presenta, con la arbitrariedad del signoviii. Muchas veces nos vemos compelidos a diagnosticar porque una institución asistencial, judicial, lo solicita, pero ello no implica dejar de interrogar pues suele ser más pertinente para el paciente no encontrar su lugar en "en el libro de los trastornos mentales y del comportamiento" y encontrar un lugar en otro que lo escucha y lo aloja en el análisis. Y por si fuera poco… la globalización. Puede la marginalidad de la psicosis, la locura confundirse con la marginalidad socioeconómica? ?…¿ En que situación nos coloca como analistas? Retroceso a un hospital de principios del siglo pasado creado originalmente para albergar vagabundos, delincuentes y marginales sociales? El avance en los tratamientos, el trabajo codo a codo entre colegas no mitigan la tristeza de la decadencia a la que nos enfrentamos en el día a día de un hospital con todas sus carencias pero tambien con todas sus ofertas para aquellos pacientes que estando en condiciones de alta, no tienen familia, trabajo, hogar, que los aloje cuando se vayan . Ahí donde se debe trabajar intensamente con otras 6

Entiendo por signo lo que se ve, lo mensurable, observable, lo que representa algo para alguien y por síntoma aquello que el paciente describe o menciona como su padecimiento, aquello que lo hace sufrir.

62 instituciones, con otros profesionales de índole social, para que pueda obtener el alta y lograr una posible inserción dentro de comunidad.… Las instituciones no deben perder su eficacia simbólica dando soporte a través del restablecimiento y fortalecimiento del lazo social, entendiendo que su labor va mas alla de su facticidad (asistencia, actividades, etc.) pues crea espacios de locución donde el lenguaje es figura estelar en su faz de organizador de la subjetividad. Quienes trabajamos con pacientes en instituciones no estamos justamente para destruir sino para rescatar y restablecer lo que queda de sujeto en el sufriente, aun cuando la política no lo propicie. Interrogar la institución no ajena al tiempo que la atraviesa, e interrogar nuestro lugar en la institución es no perder la subjetividad y el grado de humanidad que nos habita. Es apostar a una red intra y extrahospitalaria que sostenga al paciente. Es verdaderamente una apuesta al Hospital como recurso Asistencial y no un Hospital Colonia- depósito. CONCLUSIONES Hoy en día nadie duda que el psicoanálisis ha ganado un lugar importante en la comunidad hospitalaria y esta deuda la tiene quizá con algunos aventureros que nos dejaron ese legado, y en quienes sostuvimos con transmisión, abriendo preguntas, tolerarando la falta de respuestas. El psicoanalisis se vio puesto a prueba, en un lugar para el que no habia sido creado ni para ser ejercido Novelando Historias, generando Supervisiones, estimulando la Presentacion de Enfermos, trabajando con la transferencia en el paciente, su familia y la institución, leyendo desde otra nosologia las patologias, y a la manera de un buen artesano, esculpiendo algo que dependió de sus buenas manos y su arte. La formación del analista en el hospital tiene la marca diferencial allí donde el recelo no dejó nunca de acechar. Los analistas proviniendo de una practica solitaria aprendimos a trabajar con otros profesionales, con otros discursos, con otros actos para generar múltiples transferencias de trabajo entre colegas donde el real apremia .Nada reemplaza a la palabra y a lo humano que hay en nosotros. Hay ciertas cosas que atañen a nuestros pacientes, al limite de la estructura, a una ética en juego que no se negocia. Pero hay ciertas cosas que nos atañen como profesionales, como la laboriosa tarea que implica trabajar con el dolor, la locura y la muerte, advertidos que es necesario resolver las tensiones provenientes de las demandas institucionales desmedidas además de la actividad en si misma, de los conflictos surgidos en personal auxiliar, a los malos entendidos entre colegas para incluirlos en el continuo proceso de formación, de modo que no se aflojen los lazos con otro que sostienen la red en un ámbito tan árido como es el hospital. El psicoanálisis puede ser en el ámbito hospitalario muy efectivo cuando se topa con lo que no marcha, y apunta a la ruptura del discurso alienante del Otro, y encuentra la salida mas alla de las elementales necesidades de todo sujeto. El porvenir del psicoanálisis en el Hospital tiene un horizonte promisorio y de una fértil discusión, es el tiempo de renovar los pactos simbólicos entre analistas y recuperar la dignidad Tengo una deuda con el Hospital. Me ha dado mucho, en el he aprendido y me he formado, pero creo que perseverantemente he ido saldándola, renovando pactos en la batalla diaria que nos ofrece la psicosis. Trabajo Presentado en la Mesa de Psicoanálisis y Hospital Jornadas Hospital Borda 2013

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NOTAS I

Leopoldo Brizuela " El Rito del 30 de Abril" Diario Clarín del 3.10.99

II Lacan. Conferencia sobre Freud en el Siglo. Cp. 19. III Freud Sigmund. Conferencias de introducción al Psicoanálisis N°26 " Teoría de la libido y el Narcisimo. Amorrortu. Vol 16 pag 385. IV Iunger Kovalovsky 1970 El comentario de Lacan acerca de la Presentación de enfermos. Pag 15 Domb B. V Vegh Isidoro Descubrir nuevos campos de goce. Letra Viva 2001. Agenda Rev. VI Sentner Oscar Del Psicoanálisis: Lo que se trasmite no se enseña. Pag 83 Cuadernos S.Freud 16 1993 Presentación de enfermos pag 23 Cuadernos S. Freud N° -12 Ed. Nueva Vision. Bs. As. 1988 VII Marietan Hugo. Introducción a la Psicopatología. Cap.El Diagnóstico Bs. As. 1995 VIII Lerner Eva Un Problema Crucial del Psicoanálisis. Cuadernos 19 EFBA Bs. As. Ed. Segunda Edición 1997

IX Domb Benjamín Psicoanalisis y el discurso económico. Agenda Ed. Letra Viva N° 63 Setiembre 2002 Voronovsky D. Y orts Psicoanalisis, lazo social y adversidad Agenda 63 Set. 2002. Letra Viva Ritvo Juan B. Política y subjetividad Agenda 63. Letra Viva. Set. 2002 Bs. As. Pag 26 X Suplemento Futuro del Diario Pagina 12 . Anecdotas Institucionales 199l XI Lerner Eva, ibid.

XII Fudin M. Psicoanalisis y Psiquiatría en el Hospital Trabajo presetado en el Curso sobre Diagnostico Diferencial en la Secretaría de Salud de la Municipalidad de Avellaneda. XIII Cuadernos Sigmund Freud N° 19 El Psicoanalisis en los Limites. Ed. Segunda Edición, Bs. As. 1997 XIV Miller Jacques Recorrido de Lacan Ocho Conferencias Problemas clínicos para el Psicoanálisis pag 103 Ed. Manantial Bs. As. 1986 XV Vegh Isidoro Descubrir Nuevos Campos de Goce Revista Imago Agenda. Ed.Letra Viva Bs. As. Set. 2001 XVI Lacan Seminario 3 de Las Psicosis Cap. XVII y Cap XIX Freud en el siglo Ed. Paidos Bs. As. 1986 XVII Lacan J . Conferencia en Ginebra sobre el Sintoma XVIII Fudin M. Cie 10 y DSM 4 Su lugar en la clinica. Trabajo presentado en CGSM Set. 1999 - Congreso de Hospitales Municipales.