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TITULO: Resultados después de la queratectomía fotorefractiva subepitelial (LASEK) en Sancti Spíritus. TITTLE: Clinical results after subepithelial photorefractive keratectomy (LASEK) in Sancti Spíritus.

AUTORES: Dra. Jenny García Milián 1 [email protected] Dra. Eileen Yuneisy Palmero Aragón2 [email protected] Dra. Carmen Cardoso Hernández3 [email protected] 1. Especialista de segundo grado en Oftalmología. Master en Longevidad Satisfactoria. Profesor Auxiliar. Hospital General Provincial “Camilo Cienfuegos”. Sancti Spíritus, Cuba. 2. Especialista de primer grado en Oftalmología. Master en Longevidad Satisfactoria. Hospital General Provincial “Camilo Cienfuegos”. Sancti Spíritus, Cuba. 3. Especialista de segundo grado en Oftalmología. Master en Longevidad Satisfactoria. Profesor Auxiliar. Hospital General Provincial “Camilo Cienfuegos”. Sancti Spíritus, Cuba.

RESUMEN En el Hospital General “Camilo Cienfuegos” de Sancti Spíritus se aplica el láser excimer para corregir defectos refractivos. Se realizó un estudio transversal en el período comprendido entre octubre de 2014 y abril de 2015 con el objetivo de describir los resultados de la cirugía refractiva utilizando la técnica quirúrgica del LASEK. El grupo seleccionado estuvo conformado por 89 ojos, correspondientes a 45 pacientes operados de los diferentes tipos de ametropías. Se analizó el comportamiento de diferentes variables clínico-epidemiológicas y quedó identificada la descripción del defecto refractivo más frecuente, la agudeza visual de los pacientes antes y después de la cirugía, así como las complicaciones postoperatorias. Los resultados mostraron que predominó el sexo femenino, el defecto refractivo más comúnmente encontrado fue el astigmatismo miópico compuesto, la mayoría de los pacientes alcanzaron una visión por encima de 0.7, los síntomas postoperatorios estuvieron relacionados con la técnica aplicada: el haze y la queratitis punteada superficial. Se alcanzó una buena agudeza visual sin corrección óptica de manera que en el total de los pacientes se logró la no dependencia del cristal. Palabras clave: CIRUGÍA REFRACTIVA; EXCIMER LÁSER; LASEK. 1

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ABSTRACT In "Camilo Cienfuegos" General Hospital from Sancti Spiritus the excimer laser is applied to correct refractive errors. A transversal study was conducted in the period between October 2014 and April 2015, with the objective to describe the results of refractive surgery using the surgical technique of LASEK. The selected group consisted of 89 eyes corresponding to 45 patients operated on different types of vision defects. The behavior of different clinical and epidemiological variables was analyzed and the description of the most common refractive error, visual acuity of patients before and after surgery was identified as well as postoperative complications. The results it showed a prevalence of females, the refractive error most commonly found was the compound myopic astigmatism, the majority of patients achieved vision above 0.7, postoperative symptoms were related to the applied technique: haze and keratitis. Finally a good visual acuity without optical correction was achieved so that the total of patients accomplished a non-dependence of the crystal. Keywords: REFRACTIVE SURGERY; EXCIMER LASER; LASEK.

INTRODUCCION: Las ametropías constituyen un motivo de consulta frecuente dentro de la oftalmología y tienen una gran importancia económica social, ya que representan un serio problema de salud, tanto por los costos que implica su tratamiento y manejo, como por ser causas frecuentes de disminución de la agudeza visual. La cirugía oftalmológica mundial ha experimentado enormes cambios; dentro de estas técnicas se encuentran la extracción del cristalino transparente (cirugía facorrefractiva), la corrección de los defectos refractivos con láser de excímeros y la colocación de lentes intraoculares fáquicos. La cirugía refractiva láser es una de las cirugías más comunes que se realizan en el mundo, con la selección cuidadosa de los pacientes, los resultados de la cirugía refractiva láser son generalmente excelentes y seguros, con índices de satisfacción superior al 95 %. (Miranda, Barroso, Perea y Ramos, 2015) A pesar de ser la queratomileusis in situ asistida con láser (LASIK, por sus siglas en inglés) el proceder de cirugía refractiva que más se practica a nivel mundial, las múltiples complicaciones que puede generar han estimulado el retorno a las técnicas de ablación superficial. (Trattler, 2008) 2

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La queratomileusis subepitelial asistida con láser (LASEK, por sus siglas en inglés) pretende superar las debilidades de la queratectomía fotorrefractiva (PRK, por sus siglas en inglés) y del LASIK. A la reposición del epitelio en el LASEK se le atribuye una reepitelización más rápida, menor dolor posoperatorio, menor riesgo de haze y regresión de la refracción. (Netto, Mohan & Ambrosio, 2005)

(Giselle, Ghanem, Souza, Viese,

2008). Esta técnica representa un impacto económico y social para el paciente y para el país teniendo en cuenta que una vez que se realice la cirugía el paciente prescindirá de los cristales correctores para realizar sus actividades habituales. La misma se realiza en el Hospital General “Camilo Cienfuegos” de Sancti Spíritus y no existen evidencias en la provincia sobre este tipo de proceder por tal motivo se realiza esta investigación con el objetivo de describir los resultados de la cirugía refractiva utilizando la LASEK.

MATERIALES Y METODOS Se realizó un estudio transversal en el Hospital General “Camilo Cienfuegos”, de Sancti Spíritus, en 45 pacientes (89 ojos) que fueron operados con la técnica LASEK, en el período comprendido de octubre de 2014 a abril de 2015. Todos los pacientes fueron mayores de 19 años, con alguno de los siguientes defectos refractivos: miopía (mayor de -1.00 dioptría y menor de -10.00 dioptrías), astigmatismo (hasta – 5.00 dioptrías), hipermetropía (hasta +6.00 dioptrías); con agudeza visual con corrección superior a 0.2; estatabilidad refractiva (cuando el aumento es menor de 0.5 dioptría en un año); ausencia de patologías

oculares: queratocono, ojo seco severo,

distrofias corneales, catarata, glaucoma no controlado, lesiones periféricas de la retina sin tratamiento previo, lesiones maculares, estrabismo y nistagmo; lecho corneal residual programado mayor de 400 micras; queratometria media final programada entre 36 y 48 dioptrías.

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Los pacientes fueron evaluados inicialmente en la consulta provincial de cirugía refractiva en la cual, tras realizar la anamnesis y el examen físico se confirmaron los diagnósticos indicativos de cirugía refractiva y además se determinó, según indicaciones y contraindicaciones, los pacientes que finalmente fueron incluidos para realizarle la cirugía por la técnica LASEK. A todos los pacientes se les realizó en el preoperatorio: agudeza visual (AV), sin corrección (SC) y con corrección (CC) con escala normalizada de Snellen, así como refracción subjetiva y objetiva, topografía corneal con topógrafo Magellan, paquimetría ultrasónica, queratometría, biometría, examen biomicroscópico con revisión del segmento anterior y del segmento posterior bajo midriasis farmacológica, estudio de la lágrima, tensión ocular, y oftalmoscopía indirecta.

Las cirugías se realizaron con el excimer láser Esiris de la casa comercial Schwind y set de Lasek para este tipo de intervención. Se aplicó mitomicina C al 0,02 % intraoperatorio a los pacientes con miopía igual o mayor de 6 dioptrías durante 30 segundos. A cada paciente se le prescribió el uso de colirio antibiótico y antiinflamatorio no esteroideo desde 24 horas previas a la cirugía hasta la primera semana siguiente, y a continuación colirio esteroideo hasta completar un mes. Se retiró el lente de contacto a los 7 días del proceder. Se realizaron consultas a las 24 horas, a los 7 días, al mes, a los 3 y a los 6 meses. Se realizaron los exámenes posoperatorios programados por consulta (agudeza visual sin corrección, topografía corneal, refracción dinámica y examen biomicroscópico de la córnea). En el servicio de cirugía refractiva existe una base de datos que contiene todos los pacientes operados. Los datos recogidos fueron analizados mediante la estadística descriptiva, utilizando el paquete estadístico SPSS versión 15.0. Se respetaron los principios de la ética médica con todos los pacientes.

RESULTADO Y DISCUSION La muestra estudiada estuvo formada por 45 pacientes (89 ojos). En todos los pacientes la cirugía fue binocular excepto un paciente en el que la cirugía fue monocular porque tenía un ojo con agudeza visual de 1.0 por lo que no necesitó cirugía.

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El grupo de edades más representado fue el comprendido entre los 19 y 29 años con 28 pacientes (62,6%). Hubo predominio del sexo femenino (75,5 %). La edad promedio fue de 30,11 años (± 7,00), con rango (R) de edades que fluctuó entre 19 y 45 años (Tabla No 1). Tabla No1. Pacientes operados según edad y sexo

Grupo de edades 19-29 años 30-39 años 40 años y mas Total

Sexo Femenino No 24 1 9 34

% 53,3 2,2 20,0 75,5

Masculino No 4 1 6 11

Total % 9,3 2,3 13,9 25,5

No 28 2 15 45

% 62,6 4,5 33,9 100

Estos resultados coinciden con lo notificado por otros investigadores. Los jóvenes tienen mayor motivación para no usar corrección óptica y las féminas mayor exigencia en cuanto a objetivos estéticos; sin embargo, la verdadera causa por la cual es mayor la incidencia de miopía y su cirugía en las mujeres aún no es bien conocida. Este es un comportamiento que se ha observado en la mayoría de los estudios consultados sobre el tema, pero en la actualidad existen dudas al respecto. (Ortega, Alberro, Riverón, Rodríguez y Sánchez, 2013) Entre los pacientes con diagnósticos sugestivos de cirugía refractiva predominaron aquellos con astigmatismo miópico compuesto (45,0 %), seguidos por los que presentaron astigmatismo hipermetrópico compuesto (23,6 %) (Tabla No 2). Tabla No 2. Tipos de defectos refractivos

Defecto refractivo Astigmatismo miópico compuesto Astigmatismo hipermetrópico compuesto Astigmatismo mixto Miopía Hipermetropía Astigmatismo miópico simple

No 40 21 15 5 4 4

% 45,0 23,6 16,8 5,6 4,5 4,5

Total

89

100

Estos resultados están en correspondencia con estudios de base poblacional. Algunos autores consideran que el astigmatismo se puede detectar clínicamente en 9 de cada 10 ojos. Sin embargo, la prevalencia del astigmatismo clínicamente significativo ha sido 5

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reportada en un amplio rango que varía desde 7,5 hasta 75 % de la población general, donde el 44 % de la población posee 0,50 dioptrías astigmáticas o más. (Curbelo, Hernández, Machado, Padilla, Ramos, Río y Barroso, 2005) Cuando se analizó la agudeza visual sin corrección (AVSC) preoperatoria predominaron los pacientes con agudeza visual de 0.1 y menos (66 ojos para un 74,2 %) seguida por pacientes con AV entre 0.2 y 0.5 (13 ojos para un 14,6 %) y los ojos con 0.6 y más de visión que fueron 10 para un 11,2 %. Analizando la agudeza visual sin corrección (AVSC) posoperatoria fue predominante los pacientes con agudeza visual por encima de 0.7 (59 ojos para un 66,3 %) seguida por pacientes con AV entre 0.3 y 0.6 (30 ojos para un 33,7 %), este grupo estuvo mayormente representado por los pacientes que además del defecto refractivo presentaban ambliopía (Tabla No 3). Tabla No 3. Agudeza visual preoperatoria y posoperatoria

Agudeza visual sin corrección (AVSC) 0,1 y menos 0,2 – 0,5 0,6 y mas Total Agudeza visual sin corrección (AVSC) 0,3 – 0,6 0,7 y más Total

No 66 13 10 89

% 74,2 14,6 11,2 100

30 59 89

33,7 66,3 100

En este estudio se halló una notable mejoría de la AV sin corrección como resultado del proceder quirúrgico, resultado que concuerda con otros estudios nacionales donde se muestra la calidad visual de los pacientes después de la cirugía. (Cabrera, Cabrera y Tirado, 2009) Por otra parte se encontró que en el 33, 6 % de los pacientes operados la agudeza visual posoperatoria estuvo entre 0.3 y 0.6, este resultado está relacionado con pacientes con defectos refractivos altos y ambliopía donde la agudeza visual corregida preoperatoria estaba dentro de ese rango. De los pacientes intervenidos (89 ojos) solo en 26 (ojos) se presentaron complicaciones (tabla No 4), entre ellas predominaron el haze (10,11 %), seguida por la queratitis punteada superficial (7,9 %) y la hipocorrección (6,7 %). (Cabrera et al, 2009)

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Revista Infociencia Tabla No 4. Complicaciones posoperatorias

Complicaciones Haze Queratitis punteada superficial Hipocorrección Hípercorrección Regresión Infecciones

N.º (n=26) 9 7 6 2 1 1

% 10,11 7,9 6,7 2,3 1,1 1,1

El éxito de la cirugía refractiva puede ser elevado, pero las complicaciones no son algo excepcional. El haze (opacidad corneal) fue la complicación más frecuente en esta investigación aunque una vez diagnosticada y tratada se logró la recuperación visual de los pacientes afectados. Algunos investigadores muestran una proliferación de queratocitos posterior a LASEK, que comienza al mes para alcanzar un pico a los tres meses y llegar a valores normales a los seis meses de la cirugía. (Rojas y González, 2014) El uso de la mitomicina C (MMC) intraoperatoria ha sido la variante más difundida para evitar tal complicación, en la actualidad se prefiere el uso profiláctico intraoperatorio de este fármaco con beneficios comprobados. Los resultados de Camellin, (2004) hablan favorablemente de la MMC al encontrar haze grado 1 en el 5 % de los ojos operados con miopía elevada y ningún haze en aquellos con miopía ligera. Se avisora que en los próximos años las técnicas de superficie ganarán en adeptos. La mejora de los láseres, el mejor control posoperatorio del dolor y la utilización de antimitóticos permitirá realizar estas técnicas de superficie sin las temidas complicaciones como son el haze y la regresión.

CONCLUSIONES • El defecto refractivo más comúnmente encontrado fue el astigmatismo miópico compuesto, la mayoría de los pacientes alcanzaron una visión por encima de 0.7 y los síntomas postoperatorios estuvieron relacionados con la técnica aplicada: el haze y la queratitis punteada superficial. • Se alcanzó una buena agudeza visual sin corrección óptica de manera que en el total de los pacientes se logró la no dependencia del cristal lo cual constituye un aporte desde el punto de vista económico y social. 7

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• La técnica LASEK es una buena opción para la corrección de los defectos refractivos en los pacientes espirituanos y aunque no está exenta de complicaciones la repercusión en la visión final alcanzada por los pacientes es favorable.

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Limits.

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Cataract

Refract

Surg,

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