Afecciones de las Uñas producidas por Hongos, en pacientes que acuden al Servicio de Dermatología del Hospital Central Antonio María Pineda Barquisimeto – Abril 1998 - 1999

Rosa Fortea Vallta RESUMEN Las afecciones de las uñas producidas por hongos son conocidas con el nombre genérico de onicomicosis, donde se incluyen las infecciones por Candidas y los hongos oportunistas. Las tiñas de las uñas son causadas por los dermatofitos. Las alteraciones ungueales, se caracterizan clínicamente por presentar: onicolisis, onicorrexis, perdida del brillo de la lámina ungueal y cambios de coloración; en algunos casos perionixis (por Candida) y estrías longitudinales (por dermatofitos). El estudio micológico se llevó a cabo mediante la obtención de la muestra de uñas de los pacientes seleccionados y referidos para su estudio al laboratorio de Micología del Servicio de Dermatología. Dicha muestra fue observada al microscopio y sembrada en medios de cultivo: casero de Borelli, Sabouraud y otros medios especiales como Agar bilis y la prueba de fermentación de azúcares, para la identificación de las distintas especies del género Candida. Con dichos procedimientos se obtuvieron los siguientes resultados: de 117 pacientes estudiados con lesiones ungueales, 53.9% resultó positivo para hongos levaduriformes (Candidas, Rhodotorula y Trichosporum) y mohos mal llamados “contaminantes”. Esto permite ratificar que las onicomicosis constituyen una de las principales causas de distrofia ungueal. En segundo lugar quedaron los dermatofitos con 46.1%.

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Affections of the fingernails taken place by mushrooms in patients that go to the service of Dermatology of the Central Hospital Antonio María Pineda Barquisimeto, Abril 1998 – 1999

Rosa Fortea Vallta SUMARY The affections of the fingernails caused by mushrooms are known with the generic name of Onychomycosis, in which are included infections by Candida and the opportunists mushroms. The fenovis tinea caused by the dermatofhytes. The ungual, alterations me clinically characterized to present: onycholysis, onychorrexis, loss of the shine of the ungual cheet and; in some cases, changes of coloration; perionyxis (by Candida) and longitudinal grooves for dermatofhytes. The mycological study was carried out by means of the obtaining of the sample of the parients fingernails selected and referred for their study to the Mycology Lab of the Service of Dermatology. The sample were observed to the microscope and sowed in cultivation means: Landlord of Borelli, Sabouraud, and other special means as agar bilis and the test of fermentation of sugars. For the identification of the differrent species of the gender Candida. With this procedures the following results were obtained: of 117 patients studied with ungulum injures, 53,9% were positive with yeast-shaped mushrooms (Candida, Rhodotorula and Trichosporun) and molds not well called “pollutants”. This allows to ratify that Onychomycosis constitutes one of the main causes of ungulun dystrophia the dermatophytes were in second place with 46.1%.

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ÍNDICE

DEDICATORIA

IV

AGRADECIMIENTO

V

CURRICULUM VITAE

VI

RESUMEN

VII

SUMARY

VIII INTRODUCCIÓN

10

I

MARCO TEORICO

16

II

MARCO METODOLOGICO

28

A. Tipo de Estudio

28

B. Población y Muestra

28

C. Procedimiento

29

III.

RESULTADOS

31

IV.

CONCLUSIONES

46

V.

RECOMENDACIONES

48

BIBLIOGRAFÍA

49

ANEXOS

3

INTRODUCCIÓN

Los hongos conforman uno de los grupos de organismos con mayor poder de adaptación entre todos los que pueblan la superficie terrestre. La rapidez de su crecimiento, su capacidad de multiplicación y dispersión son proverbiales. Si, en la constante lucha por la supervivencia que constituye el proceso evolutivo, es cierto que el triunfo ha de corresponder a los mejor adaptados, debemos empezar a pensar que puedan ser los hongos y no nosotros quienes heredarán la tierra.

El papel de estos organismos en el contexto biológico global es el de reciclar los desechos orgánicos de los restantes seres vivos. La adaptabilidad que antes comentábamos ha determinado la aparición de grupos de hongos especializados en aprovechar prácticamente cualquier tipo de substrato, orgánico o no. Los hongos atacan, asimilan y destruyen los vegetales, la madera, las plumas de las aves, el pelo de los mamíferos, las uñas, los aceites, el caucho, el asfalto, la cera, el petróleo, etc.

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Muchos de estos ahorrativos seres sólo parecen necesitar una pizca de substancia orgánica y un poco de humedad para asegurar su crecimiento, soportan amplios cambios de temperatura, aunque a la mayoría le gusta desarrollarse dentro de límites razonables, entre 25°C y 31°C. Tampoco son exigentes con acidez; muchos de ellos pueden crecer en medios cuyo pH oscile entre 3 y 10, característica que permite a los micólogos preparar medios selectivos que inhiben a las bacterias. Crecen mejor en la oscuridad.

Al carecer de clorofila, los hongos son incapaces de utilizar el Co2 como fuente de carbono y requieren para ello, asimilar compuestos orgánicos reformados, a partir de los cuales pueden sintetizar sus propias proteínas. Ello les obliga a vivir como saprófitos o como parásitos de otros organismos vivos, o en simbiosis.

Para el hongo la infección propiamente dicha, el parasitismo del hombre y los animales, constituye un callejón sin salida, ya que en el caso de que las defensas del huésped fracasen en su lucha contra él, la consecuencia final es la muerte para ambos. En todo caso la capacidad de causar enfermedad parece ser un fenómeno accidental, ya que los hongos no necesitan de ello

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para vivir ni para diseminarse, con la única excepción de unas pocas especies antropofílicas de agentes productores de tiña, cuya propiedad de asimilar la queratina los ha conducido, en una larga trayectoria de adaptación, al parasitismo.

La lámina ungueal está formada por una queratina especializada que elaboran las células del lecho ungueal. Estos órganos productores de uñas, están formados por una invaginación en la epidermis y están completamente desarrollados hacia la mitad de la vida embrionaria. La uña consta de las siguientes partes: lámina ungueal, lecho ungueal lúnula y pliegues ungueales.

La lámina ungueal(13) es la capa de queratina de mayor tamaño del cuerpo y su importancia en medicina es crucial, debido a que refleja los procesos patológicos que han padecido o están padeciendo los pacientes. La lámina ungueal crece lentamente hacia adelante hasta separarse del lecho ungueal de la llamada línea amarilla; más allá de línea amarilla, la lámina ungueal constituye el borde libre de la uña, cuya longitud y espesor son variables; dependiendo de la frecuencia con que cada persona se corte las uñas y de su ocupación principal.

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El área situada bajo el borde de la uña recibe el nombre de hiponiquio.

En los bordes de la uña, la piel se introduce en los pliegues ungueales, esta área de unión entre la piel y la uña se conoce con el nombre de surco ungueal. En el extremo proximal de la uña se encuentra el eponiquio, con su borde libre suelto o cutícula. El lecho ungueal está muy bien irrigado por vasos

sanguíneos

de

pequeño

calibre

resultado

de

anastomosis

anteroposteriores; las dos arterias digitales discurren sobre la cara palmar o anterior del dedo.

El polimorfismo patológico de las uñas y las consiguientes dificultades que escollan el diagnóstico, puramente clínico, junto con la necesidad de tratamiento, la mayoría de las veces sistémico y prolongado, hacen indispensable el apoyo del laboratorio, para el adecuado manejo de las micosis ungueales.

En no pocas ocasiones se han comentado y resaltado los problemas diagnósticos que plantea la rica y variada enfermedad ungueal, las infecciones

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por hongos solo representan un parte de ésta, a la que en los últimos años se está dedicando una atención considerable a esta patología.

El diagnóstico de las onicomicosis es difícil, tanto en un plano puramente clínico como de laboratorio; en este último se dan circunstancias peculiares como son las múltiples floras de microorganismos que hacen difícil aislar el hongo, por su lento desarrollo, lo que favorece la aparición de microorganismos de rápido crecimiento que contaminan los cultivos, antes de que se logre aislar el agente causal de las onicomicosis. La afección ungueal por hongos puede ser debida a: dermatofitos, levaduras (casi siempre del genero Candida) y los mohos oportunistas.

Estos últimos tienen un papel modesto y no siempre claro.

Rutinariamente en el Servicio de Dermatología del Hospital Central Antonio María Pineda de la ciudad de Barquisimeto, a los pacientes que en su examen físico se le aprecien lesiones ungueales compatibles con afecciones micóticas, se les indica examen micológico; sin embargo muy pocos pacientes le atribuyen la importancia que dicha patología merece, y se

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puede pensar que esto es debido en parte a la cronicidad y a lo asintomático del proceso, generalmente.

Todo lo expuesto anteriormente y de acuerdo con la experiencia que se tiene en pacientes de la consulta del Servicio de Dermatología, se considera necesario realizar un estudio más profundo tomando en cuenta las características macro y microscópicas de los agentes causales más frecuentes encontrados en estos pacientes, separando para tal fin los pacientes con diagnóstico de onicomicosis, por lo tanto el objetivo fundamental fue determinar los tipos de infecciones micoticas ungueales en los pacientes que consultan en el Servicio de Dermatología del Hospital Central Antonio María Pineda de Barquisimeto en el periodo Abril 98 – 99.

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I. MARCO TEÓRICO Las infecciones de las uñas producidas por hongos son conocidas con el nombre genérico de onicomicosis y este concepto encierra un verdadero “cajón de sastre” donde se incluyen los procesos producidos por levaduras del genero Candida, hongos miceliares no dermatofíticos, llamados oportunistas porque, en general, afectan las uñas previamente lesionadas por traumatismos y distrofías de diferentes orígenes. También se incluyen procesos indiscutibles como las tiñas de las uñas producidas por varias especies de hongos queratinofilicos y queratinolíticos, patógenos primarios de las uñas, los llamados dermatofitos.

Las uñas afectadas aparecen deslustradas, engrosadas, decoloradas, quebradizas, y con estrías; por lo general la infección comienza en la porción distal de la uña progresando lentamente por debajo con acumulación de detritus epidermales que, examinados al microscopio, muestran las estructuras del agente causal de la infección. El proceso puede continuar hasta la raíz de la (matriz) uña o puede permanecer estacionario por largo tiempo. La placa ungueal puede llegar a fragmentarse en las áreas más afectadas y en el borde libre se muestran completamente erosionadas. 10

Los integrantes del genero Candida parecen constituir los patógenos más importantes de las infecciones ungueales.

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La lesión comienza en el

pliegue ungueal proximal y/o laterodistal; el borde se edematiza, enrojece y en ocasiones se hace finamente escamoso. La invasión de la lámina ungueal puede ser proximal y provocar surcos transversales irregulares o bien laterales, y en este caso produce la retracción de la lámina que aparece como fruncida, sobre el borde cutáneo invadido.

En ocasiones induce onicolisis distal. La coloración de la lámina ungueal va desde el blanco – grisáceo, pasando por el amarillo verdoso hasta el marrón.

Los diferentes tipos evolutivos se pueden resumir en un proceso crónico, con brotes agudos, en el que destaca la elevación persistente del borde cutáneo periungueal.

Candida albicans2, 3 invade con predilección la uña y el lecho ungueal. De ordinario, surge en estos casos el cuadro de “paroniquia crónica con alteraciones ungueales”, causante en algunos casos de inflamaciones

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peringueales o alteraciones de relieve y color de las uñas. Favorecen estas candidiasis los trastornos circulatorios periféricos y el trabajo en ambientes húmedos. Las mujeres son afectadas con más frecuencia que los hombres. La paroniquia por Candida albicans puede iniciarse en forma aguda como un panadizo piógeno, con tumefacción intensa, enrojecimiento y sensibilidad dolorosa al costado del perioniquio dorsal. Revisten aspectos típicos las pigmentaciones verdoso – parduscas de las partes laterales de las uñas, que son debidas a la difusión de pigmentos microbianos en la placa ungueal.

Candida albicans4 se ha dividido en varios biotipos, y por sus características antigénicas, en los grupos (serotipos) A y B; el primero está relacionado con Candida tropicalis y el segundo con C. stellatoidea, que algunos consideran similar a C. albicans. Torulopsis es una levadura que no produce filamentos y que también se ha llegado a considerar dentro del genero Candida.

Estos hongos se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza, pero C. albicans sólo se encuentra como endosaprófito del tubo digestivo de mamíferos y aves.

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En seres humanos son comensales de la cavidad bucal, tubo digestivo, mucosa vaginal. La mayor parte de las levaduras se encuentran en piel sana excepto C. albicans, C. tropicalis que se llegan aislar de región perianal, peribucal y dedos. Hay resistencia natural a la infección, pero no esta bien definida, quizá depende de factores inhibidores, concentraciones séricas elevadas de hierro, potenciales de óxido reducción y competencia entre levaduras por nutrimentos.

La infección ocurre a partir de un foco endógeno y en pocas ocasiones del medio externo. Los hongos actúan como oportunistas y se convierten en patógenos cuando hay alteraciones de la inmunidad celular, a consecuencia de cambios fisiológicos de la flora normal o por cambios en el metabolismo de los carbohidratos.

Candida albicans5, eumiceto del grupo de los Fungí imperfecti, tiene una morfología muy parecida a la de otros hongos de su grupo y al de las levaduras en general. Se presenta formando grandes aglomeraciones de blastoesporos ligeramente ovoides, 4 – 6 micras de diámetro, y de una maraña no muy densa de hifas tabicadas.

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Candida albicans, se identifica en primer lugar por el estudio microscópico directo de las lesiones, en un preparado “fresco”, sin teñir, se pueden ver racimos de blastoesporos en medio de seudohifas. Estos microorganismos toman intensamente la coloración de Gram. Luego se cultiva en medios, a base de harina de maíz bajo aerobiosis y a temperatura ambiente; a los 2 – 3 o más días, aparecen colonias blancas, brillantes, de dos a cuatro milímetros de diámetro, que vistas al microscopio revelarán los mismos blastoesporos con sus hifas, más la presencia de gruesas y cortas seudohifas en cuyos extremos se hallan abundantes cuerpos redondos, de doble pared y más grandes que los blastoesporos, son las clamidoesporas (del griego Clamys, clamydos = Capa, manto) que identifican perfectamente a Candida albicans, ya que en esos medios de cultivo sólo este hongo produce estas formaciones típicas.

Onicomicosis de mano6: De un conjunto de más de doscientos casos de onicomicosis de manos de mujeres estudiados se escogió un centenar de aquéllos que se presentaban al examen directo gran cantidad de hongos blastosporados. Todas las pacientes presentaban lesiones bien visibles de

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onicorrexis, estriaciones y pigmentaciones; aproximadamente la mitad mostraba perionixis más o menos marcada.

Resultados del estudio según Zapater y Rudich6:

1. Se estudiaron 100 casos de onicomicosis de manos de mujeres.

2. Todos estos casos mostraron al examen directo gran cantidad de formas blastosporadas. En una sola observación se halló un dermatófito.

3. Sólo 52 onicomicosis se debieron a Candida albicans; las otras se originaron por diferentes especies de Candida.

4. De la Candida sp predominan: tropicalis y parasilopsis.

5. El aspecto clínico de la lesión ungueal es aproximadamente el mismo, ya sea que se trate de una u otra especie.

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Onicomicosis por Hongos Oportunistas: La micosis oportunistas, constituyen un grupo de enfermedades causadas por hongos no patógenos o saprófitos que en determinadas ocasiones causan enfermedades en el hombre, si éste se transforma en susceptible por la acción que disminuye sus defensas orgánicas. Los avances de la medicina en los últimos años especialmente en el campo terapéutico (corticoides, antibióticos, citostáticos, inmunosupresores, radiaciones, ionizantes, etc.), están consiguiendo éxitos importantes de supervivencia. Sin embargo la consiguiente depresión de los mecanismos defensivos que provocan estas terapéuticas a la propia enfermedad (leucemia, linfoma, SIDA, etc.), han convertido a las infecciones “por hongos” en un importante riesgo para los pacientes.

Gran cantidad de factores, no todos ellos bien conocidos, parecen ser responsables de estas situaciones de bajas defensas.

La disminución en el número de granulocitos maduros, se asocia a una especial tendencia para padecer infecciones bacterianas y micóticas.

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Los hongos capaces de producir enfermedades en estas circunstancias, son conocidas con el nombre de “oportunistas”, son especies muy comunes en el medio ambiente y presentan diferencias sustanciales con los hongos patógenos “primitivos”.

Los hongos oportunistas son cosmopolitas y contaminantes atmosféricos, e integran en muchos casos la flora saprófita del hombre. La incidencia real de la infección patógena oportunista es muy difícil de establecer, por una parte porque se incrementan día a día, por otra, porque carecemos de publicaciones y estudios que traten el problema de forma global. Además, entre la abundante bibliografía existen publicaciones en las que se hace referencia a infecciones poco características, que, en el último extremo, se podrían considerar banales.

El agente micótico más comúnmente involucrado en las infecciones oportunistas con significación clínica es Aspergillus.

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Aspergillus, es un hongo saprófito de distribución universal, que infecta generalmente a los pacientes en los que las defensas están alteradas como consecuencia de una enfermedad de base, o por el tratamiento.

Existen más de 150 especies de Aspergillus siendo A fumigatus, A. terrus, A. niger las que con mayor frecuencia se aislan.

Estos hongos abundan en la naturaleza, especialmente en estiércol, granos y heno en proceso de fermentación, en todas las latitudes; de aquí que su poca frecuencia en la patología ungueal nos hace suponer un estado de resistencia natural.

Onicomicosis no dermatofítica8: Es debida a la invasión de la lámina ungueal por hongos filamentosos de la clase Dueteromycetes tipo: Fusarium, Scopulariopsis, Hendersonula toruloidea (Scytalidium sp), etc. Estos hongos son saprófitos comunes e invaden la lámina ungueal normal o previamente distrófica, por trauma o insuficiencia circulatoria. El cuadro clínico es similar al de la onicomicosis por dermatofitos, con una lámina opaca, blanquecina o pardusca con

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acúmulo de material friable en el lecho ungueal. En el material ungueal, las hifas de estos hongos son frecuentemente irregulares, con signos de epictesis, lo que permite diferenciarlos de los dermatofitos.

Onicomicosis por Mohos: Las onicomicosis inducidas por mohos casi no se distinguen clínicamente de las producidas por dermatofitos, hecho que subraya la necesidad e importancia del cultivo en medios específicos. Entre los agentes etiológicos destacan las especies del género Scopulariopsis, siendo la más frecuente el Scopulariopsis brevicaulis.

Estos mohos invaden con preferencia las uñas de los dedos gordos de los pies en personas de edad, menos veces las restantes uñas pédicas y sólo excepcionalmente las uñas de las manos.

Existen onicomicosis mixtas por moho y dermatofitos. En estos casos, Meinhof2 cree que el dermatofito es el verdadero agente causal, actuando el moho sólo como germen oportunista que extrae provecho de la destrucción ungueal. 19

Alteraciones Ungueales Dermatofíticas: Por lo general, los dermatofitos invaden las uñas a partir del borde libre, a atacan en primer lugar la queratina hiponiquial y desde ella penetran en las capas celulares más blandas de la región intermedia de la uña; prácticamente nunca se acompañan de perionixis. Las uñas atacadas por hongos dermatofíticos se caracterizan por láminas enfermas que pierden brillo y presentan tinte blanquecino, negruzco, grisáceo o aún verdoso; éste colorido anormal afecta casi siempre uniformemente la uña enferma pero, a veces, varía por sectores.

El lecho ungueal es hiperqueratósico más o menos compacto. Cuando la onicopatía lleva muchos meses de instalada, las láminas se tornan frágiles y se desgastan irregularmente a partir del borde libre; incluso pueden quedar reducidas a muñones. Mientras, dejan al descubierto lechos ungueales hiperqueratósicos, blanquecinos, grisáceos o francamente oscuros. Los agentes etiológicos más frecuentes de la tiña ungueal son el Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale y Epidermophyton floccosum, se acompañan a menudo de manifestaciones en pies y manos(1, 2, 10)

. 20

Se estima que del 15 – 20% de las onicopatías corresponden a tinea unguium, siendo mayor la incidencia en varones jóvenes y adultos, cuando se trata de las uñas de los pies, sin que existan grandes diferencias por edad y sexo en las de las manos.

Ante la sospecha de una onicomicosis es obligado a realizar un estudio micológico minucioso, única forma, con frecuencia, de confirmar el diagnóstico y excluir otras onicopatías de aspecto semejante: psoriasis, liquen plano, onixis y perionixis por hongos dermatofíticos y no dermatofiticos, bacterias, distrofias ungueales, traumáticas profesionales o de origen circulatorio, etc.

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II. MARCO METODOLÓGICO A. Tipo de Estudio. La presente investigación es de naturaleza descriptiva transversal, limitándose a la identificación de los agentes causales productores de lesiones ungueales.

B. Población y Muestra. El universo estuvo constituido, por todos aquellos pacientes que presentaron afecciones ungueales y que no habían tenido diagnóstico micológico previo. Se estudiaron los primeros 117 pacientes que acudieron al Servicio de Dermatología del Hospital Central Antonio María Pineda, con lesiones ungueales compatibles con onicomicosis, durante el período Abril 1998 – Abril 1999. Se excluyeron de dicha muestra, otras patologías que puedan afectar la lámina ungueal, así como también aquellos pacientes con diagnóstico micológico previo, menor de 4 meses y que no presentan curación bien sea por abandono del tratamiento o por falta de recursos económicos.

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C. Procedimiento. Los datos de esta investigación fueron obtenidos mediante una ficha (Anexo N° 1)

elaborada a cada paciente y el examen micológico,

realizado en una de las uñas afectadas.

Al paciente referido para el examen, se le colocó la lámpara de Wood, para observar si había o no fluorescencia; luego se procedió a la toma de muestra previa limpieza y remojo de la uña; para el examen directo se utilizó parte de la muestra a la cual se le adicionó media gota de hidróxido de potasio al 10%, más una gota de tinta Parker con solvente x; el resto de la muestra fue para sembrar en medios de cultivos casero de Borelli y Sabouraud, ambos medios con antibiótico (cloranfenicol) para inhibir el crecimiento bacteriano.

En los tubos que crecieron colonias compatibles con Candida, se procedió a realizar las pruebas de filamentación en suero y agar bilis, se observaron las 2 a 72 horas de incubación, para detectar la presencia o no de tubos germinales y clamidoconideas. Para la identificación de las

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diferentes especies del genero Candida, se utilizó el método de fermentación de azúcares.

Cuando en el medio de cultivo se desarrollaron dermatofitos, se procedió a describir las colonias, tipo de pigmento en el anverso y en el reverso del tubo del medio de cultivo e identificación de la especie por medio del dislacerado y observándolo con el microscopio óptico. Caso contrario, cuando hubo crecimiento de mohos mal llamados “contaminantes”, se procedió a una nueva toma y siembra de la muestra.

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III. RESULTADOS Cuadro N° 1 Distribución de pacientes con onicomicosis de acuerdo con edad y genero. Servicio de Dermatología del Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto Abril 1998 – 1999 Edad 10 – 19 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 TOTAL

Masculino

Femenino

Total

N°

%

N°

%

10 8 9 6 4 2 2 41

24.3 19.5 21.9 15 9.7 4.8 4.8 100%

6 6 20 24 10 7 3 76

7.9 7.9 26.3 31.6 13.2 9.2 3.9 100%

16 14 29 30 14 9 5 117

% 14 12 24 26 12 8 4 100%

35 30 25 20

Masculino

15

Femenino

10 5 0 1 10-19 70-79

2 20-29

3 30-39 4

40-495 25

6 50-59

7 60-69

Cuadro N° 2 Distribución de pacientes con onicomicosis según ocupación. Servicio de Dermatología del Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto Abril 1998 – 1999 Ocupación

N° de casos

%

34 19 16 15 8 5 4 3 3 3 3 2 1 1 1 1 117

29 16.2 13.6 12.8 6 4.3 3 2.5 2.5 2.5 2.5 1.7 0.85 0.85 0.85 0.85 100%

Oficios del Hogar Estudiantes Comerciantes Secretarias Enfermeras Camareras Desempleados Mecánicos Vigilantes Privados Médicos Docentes Albañiles Bibliotecario Agricultor Mesonero Mensajero Total

M e n s a j e r o M e s o n e r o A g r ic u l t o r B ib lio t e c a r io A lb a ñ ile s D o c e n t e s M é d ic o s

1

V i g ila n t e s P . M e c á n ic o s D e s e m p . C a m a r e r a s E n f e r m e r a s S

e c r e t a r ia s

C o m e r c . E s t u d .

0%

10%

20%

30%

26

40%

O f ic io s H .

Cuadro N° 3 Distribución de pacientes con onicomicosis según agente micótico. Servicio de Dermatología del Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto Abril 1998 – 1999 Agente Causal

N°

%

Candida

57

48.7

Trichophyton rubrum

45

38.5

Trichophyton mentagrophytes

6

5.1

Trichosporum cutaneum

4

3.4

Epidermophytom floccosum

3

2.5

Aspergillus sp

1

0.9

Fusarium sp

1

0.9

117

100%

Total

Candida Tricho-ru. Tricho-ment. Tricho-cutan Epider flocco. Aspergillus sp Fusarium sp

27

Cuadro N° 4 Distribución de pacientes con onicomicosis de acuerdo a agentes causales. Servicio de Dermatología del Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto Abril 1998 – 1999 Agente Causal

N°

%

Candida parapsilosis Cadida albicans Candida tropicalis Candida guillermondii Candida hurricola Candida lusitanae Candida faniata Candida kafja Candida citerri Rhodotorula glutinis Trichosporum cutaneum Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes Epidermophytom floccosum Aspergillus sp Fusarium sp

24 17 4 6 1 1 1 1 1 1 4 45 6 3 1 1

20.5 14.5 3.4 5.0 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 3.4 38.5 5 2.5 0.9 0.9

Total

117

100% Can. Para.

45%

Can. Albicans

40%

Can. Tropica. Can.Guiller.

35%

Can.Hurri.

30%

Can.lusita. Can.faniata

25%

Can.Kafja

20%

Can.Citerri Rhodo.glutinis

15%

Tri.cutaneum

10%

Tri.rubrum Tri.mentagro.

5%

Epid.Flocco

0%

A spergillus

1

Fusarium

28

Cuadro N° 5 Distribución de pacientes con onicomicosis según el tipo de infección micótica. Servicio de Dermatología del Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto Abril 1998 – 1999

N°

%

Únicas

Tipo de Infección

101

86.32

Múltiples

16

13.68

Total

117

100%

13.68%

Ú n icas M ú ltip les

86.32%

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Las onicomicosis (cuadro N° 1) ocurren en casi todas las edades y en ambos sexos, siendo a menudo difícil conocer la real magnitud de su morbilidad; debido a factores que van desde infecciones subclínicas, hasta la existencia de cuadros clínicos que producen pocas o muchas molestias en el paciente y por otra parte la escasa información del médico general en esta materia. En este estudio se pudo observar que el grupo de edad que más asiste a la consulta y que posee patología ungueal es el comprendido entre 30 y 49 años de edad (50%) y de ellos las que más acuden son mujeres (57.9%). Este tipo de onicomicosis(4) puede ser catalogado como una enfermedad ocupacional (cuadro N°2) en la cual los factores predisponentes son múltiples y muchas veces pueden combinarse: humedad continua de las manos (amas de casa (29%), lavanderas, cocineros, expendedores de hielo, camareras (4.3%), etc.), contacto con alimentos que tienen alto contenido de azúcares (pasteleros, empacadores de frutas, niños con hábito de chuparse los dedos, etc.), manipulación de las uñas (concepción errada en el aseo de las mismas, procedimientos de embellecimiento de las uñas que impliquen el corte de la cutícula favoreciendo la colonización del hongo, etc.).

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Los hongos implicados en las afecciones ungueales en este estudio, (cuadro N° 3), predominan los hongos levaduriformes, (Candidas, Rhodoturula, Trichosporum), que ocupan el primer lugar con 52,1%, siendo catalogados como el grupo causal más frecuente de onicomicosis, como pudo ser comprobado en este trabajo; seguido de los dermatofitos, hongos causales y productores de tiña unguis con 46,1%; mientras que un bajo porcentaje 1,8% correspondió a los mohos (Aspergillus sp y Furarium sp) mal llamados contaminantes.

El Aspergillus(11) puede aislarse de vegetales, nueces, granos, material de putrefacción, suelos y aire. La Aspergilosis se caracteriza por una colonización no invasiva de tejido expuesto (cavidad pulmonar, conducto auditivo externo, cornea o uñas). Se han reconocido más de 150 especies de Aspergillus. Crecen rápidamente en muchos sustratos naturales y medios de laboratorio; al examen directo se observan hifas tabicadas, ramificadas con un ancho uniforme. En medios de cultivo casero de Borelli y Sabouraud a las 72 horas se observa el crecimiento de colonias con abundante micelio aéreo que se hace polvoriento y pigmentado a medida que se producen conidios que son característicos de cada especie.

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Dado que las especies de Aspergillus son contaminantes comunes, a menudo el significado de un cultivo positivo es cuestionable. De allí la repetición del mismo para tener valor y descartar la posibilidad que se trate, de un contaminante.

Fusarium(4) es un hongo que vive en forma saprofitica en el suelo y vegetales.

Origina colonias vellosas o algodonosas, de crecimiento rápido, de color blanco con tinte rosado, sobre todo en la parte central; este pigmento puede difundirse en el medio de cultivo. Al examen microscópico se observan filamentos hialinos, tabicados con conidióforos a veces agrupados en esporodoquios; hay macroaleuriosporas de 5 a 10 x 1 a 3 mm, solas o en grupos, que son alargadas y fusiformes (media luna), con múltiples septos; y 2 a 7 células.

Al igual que el Aspergillus hay que repetir el cultivo y descartar la posibilidad de que se trate, de un contaminante.

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De los 117 pacientes diagnosticados (cuadro N° 4) como onicomicosis 53.8% resultaron positivos para hongos (mohos y levaduras), de los cuales 20.5% correspondió a Candida parapsilosis, 14,5% a Candida albicans y el resto a las demás especies de Candida; 1.8% correspondió a los mohos mal llamados “contaminantes”, 46.2% de las muestras examinadas resultaron ser hongos dermatofitos, de los cuales 38.5% correspondió a Trichophyton rubrum.

El microorganismo causal más frecuente en la oniquia es Candida albicans (50%); y en la paronoquia, Candida parapsilosis; son menos frecuentes el resto de las especies de Candida. En este estudio se pudo observar una mayor prevalencia de Candida parapsilosis (20.5%) sobre Candida albicans (14.5%); esto puede ser debido a que la mayoría de los laboratorios trabajan en base a pruebas de filamentación en suero y agar bilis dando como positivas la presencia de tubos germinales o clamidoconidias para Candida albicans; y cuando no están presentes es reportado como Candida sp.

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Cuando en el examen(12) directo se observan blastoconidias y filamentos o hifas, casi invariablemente se aísla Candida albicans en el cultivo, mientras que si en el examen directo solo se ven blastoconidias, el cultivo puede dar Candida albicans u otra especie del género Candida.

La siembra de este material, en medios de cultivo Sabourand y Casero de Borelli con antibiótico, a temperatura ambiente, muestra el crecimiento de la colonia en un lapso de 24 – 72 horas; se obtienen colonias lisas, blandas, brillantes, de color blanco o crema; que con el tiempo se hacen plegadas, rugosas o membranosas.

Para distinguir Candida albicans de las otras especies se practicaron las pruebas siguientes: - Filamentación en Suero. - Agar bilis. - Fermentación de azúcares.

En está última prueba obtuve la colaboración del Dr. Hernán Vargas Montiel en la Ciudad de Maracaibo y la Licenciada Inmaculada Castro en la

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Ciudad de Barquisimeto. Con su realización se comprobó que las siguientes especies del genero Candida: C.albicans, C.parapsilosis, C.tropicalis, C.guillermondii y C.kursei, fermentan glucosa y producen ácido y gas; pero sólo C.albicans y C.tropicalis lo hacen con la maltosa.

Las onicomicosis inducidas por mohos casi no se distinguen clínicamente de las producidas por dermatofitos, hecho que subraya la necesidad e importancia del cultivo en medios específicos.

En este estudio sólo 2 pacientes resultaron positivos con estos tipos de agentes causales uno fue el Fusaruim sp y el otro un Aspergillus sp; estos casos dieron positivos por 2 veces consecutivas y crecieron en los 6 tubos.

Trichosporum cutaneum: es un hongo levaduriforme asexuado que vive como sapriofito en el suelo, agua, vegetales, tubo digestivo, piel y excretas de los seres humanos; afecta el pelo (agente causal de piedra blanca) y menos frecuentemente las uñas.

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Examen microscópico: filamentos tabicados con artrosporas rectangulares, globosas.

Cultivo: a los 10 – 12 días se observan colonias de color blanco crema y superficie cerebriforme y techo duro, es confundido la mayoría de las veces con el género Candida y sólo la prueba de fermentación de azúcares corrige esta denominación. En este estudio 4 pacientes resultaron positivos para este agente causal de onicomicosis.

Las tiñas de las uñas(4) resultan las onicopatías más frecuentes, 54%, y son producidas por dermatofitos y constituyen un 10% de las dermatofitosis; siendo

factores

predisponentes:

humedad,

calor,

tratamientos

con

glucocorticoides, el uso de calzado cerrado (“Tenis”) o de material sintético; se relacionan con mala higiene y la costumbre de no secarse adecuadamente.

El Trichophyton rubrum, es el más difundido en todo el mundo, seguido por el T.mentagrophytes y el Epidermophyton floccosum.

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Esta secuencia en forma gradual fue la observada en este estudio (en pacientes de Lara y Estados vecinos).

Los dermatofitos no son parásitos en sentido estricto pues no invaden tejidos vivos. La colonización produce una reacción del hospedero debida a los productos metabólicos del hongo; las queratinasas o proteasas digieren queratina y liberan antígenos (glicoproteinas), fúngicos, elastasas relacionadas con enfermedad aguda y lipasas relacionadas con enfermedad crónica.

Examen microscópico: para el examen directo se prefiere la parte más blanda (detritus subungueal) o pequeños y abundantes fragmentos de la lámina ungueal; se colocan sobre láminas porta objetos, cubriendo la preparación con laminilla previa adición de 1-2 gotas de hidróxido de sodio o de potasio al 10% y tinta Parker con solvente x, para su observación microscópica.

Al microscopio de luz se observan hifas hialinas, delgadas; medianas o gruesas, ramificadas y tabicadas, regulares, continuas o transformadas en artroconidias. El resto del material se siembra en medios de cultivos casero

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de Borelli y Sabouraud con antibiótico; los cultivos son incubados a temperatura ambiente en Venezuela y se observan cada 8 días, hasta por un mes, antes de ser reportados como negativos.

Este terreno (los medios de cultivo) favorece la esporulación y la producción

de

pigmentos

de

los

dermatofitos,

permitiendo

su

reconocimiento e identificación, mediante la observación macro y microscópica de los cultivos en crecimiento.

Trichophyton rubrum en el cultivo: su apariencia macroscópica, muestra en el anverso colonias blanco algodonosas y en el reverso un pigmento de color pardo a rojo vivo. Su morfología consiste en pequeñas microconidas piriformes o en forma de láminas ubicadas lateralmente y en forma alterna en las hifas.

Trichophyton mentagrophytes crece en 4-6 días y la colonia adquiere un color blanco algodonoso con periferia semejante a la de la levadura; al cabo de 15 días tiene aspecto yesoso; en el reverso se observa pigmento difuso color canela. Su morfología produce abundantes microconidias,

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redondas, que forman racimos, presencia de hifas dispuestas en forma de espiral.

Epidermophyton floccosum: forma colonias blancas, que se cubren de micelios aéreos cortos que le dan un aspecto velloso o pulverulento; en el reverso se aprecia pigmento amarilloverdoso o pardo amarillento. En su morfología se observan macroconidias ovaladas que se reúnen en número de 3-4 formando un ramillete y ausencia de microconidias.

En este estudio también se pudo apreciar que las infecciones únicas son más frecuentes que las múltiples, (cuadro N°5), esto puede ser interpretado como una disminución en la defensa inmunológica del paciente. La inmunidad celular desempeña un papel primordial en la defensa frente a las micosis superficiales.

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IV. CONCLUSIONES

- El diagnóstico de onicomicosis, no puede hacerse basado solamente en las manifestaciones clínicas; requiere siempre de la demostración del agente causal en el material ungueal y confirmación de la especie por cultivos en medios apropiados.

- Del total de 117 de pacientes examinados por alteraciones ungueales, en el laboratorio un 53.9% resultó positivo para hongos (mohos y levaduras). Esto permite ratificar que las onicomicosis constituyen una de las principales causas de distrofia ungueal. En segundo lugar quedaron los dermatofitos productores de la tinea unguis con 46%.

- El grupo de edad que más asiste a la consulta con patología ungueal, es el comprendido entre 30-49 años de edad, de los cuales 57.9% son del sexo femenino. - Las Onicopatías producidas por hongos pueden o deben ser consideradas como una enfermedad ocupacional, donde los factores predisponentes son múltiples y pueden combinarse.

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- Se recomienda el cultivo inmediato, de la muestra, en varios tubos, para evitar el manipuleo y la contaminación del material. - La inspección de los tubos de cultivo debe hacerse a las 72hs, 5 y 7 días para detectar las colonias en crecimiento. - El método de agar bilis y la prueba de filamentación en suero no sirven para la identificación de las especies de Candida, para ello se requiere de pruebas más laboriosas, y que no son de rutina, como la de Fermentación de azúcares. - El diagnóstico de la Onicomicosis requiere del juicio crítico del micólogo y del dermatólogo, quienes basados, uno en el hallazgo del examen directo y lo aislado en los cultivos y el otro en la clínica del paciente deberán darle la importancia patógena del agente aislado e indicar el tratamiento adecuado por el tiempo necesario para evitar la cronicidad y recaídas de los pacientes. Sólo se interrumpirá el tratamiento cuando el reporte del examen micológico sea negativo.

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V. RECOMENDACIONES - Seria productivo y beneficioso para el paciente que así como se indica una Hematología de rutina, fuese indicado también el examen micológico de las lesiones ungueales de las que se sospeche sean ocasionadas por hongos (levaduras, mohos, dermatofitos) antes de indicar tratamiento.

- Confirmado el diagnóstico, la terapia específica tiende a ser exitosa.

- Recomendar el uso de guantes como profilaxis a todas aquellas personas que por su oficio, permanezcan con sus manos húmedas por largos períodos de tiempo.

- Para obtener una curación duradera hay que modificar el ambiente que predispone a las onicomicosis en el paciente o evaluar y tratar los problemas médicos de base.

- Mantener las uñas limpias y cortas.

- Evitar cortar las cutículas.

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ANEXOS

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GLOSARIO Onicodistrofia: Enfermedad de la uña (equivalente a onicopatía).

Onicolisis: Destrucción o aflojamiento de la lámina ungueal, la cual esta distrófica o separada de su lecho, esta empieza desde la porción distal.

Onicomicosis: Es la infección de las uñas por hongos no dermatofitícos.

Onicorrexis: Ruptura. Son fisuras longitudinales generalmente que aparecen espontáneamente en las uñas.

Onicosquisis: Deflecamiento distal en capas de la uña.

Oniquia: Estado morboso. Es una inflamación de la matriz de la uña. Onixis, se refiere sobre todo a la inflamación de la piel alrededor de las uñas.

Panadizo: Inflamación aguda o crónica del tejido celular subcutáneo de la extremidad de la tercera falange.

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Paroniquia: Inflamación crónica de las partes blandas de que rodean la uña.

Perionixis: Inflamación, estado. Es una inflamación de las partes blandas alrededor de las uñas.

Queratina: Sustancia proteica dura y resistente que forma al pelo, uña y capa cornea de la epidermis.

Queratinofilico: Hongos capaces de colonizar estructuras queratinaceas como uñas, capa cornea de la epidermis, pelo, pezuñas y plumas.

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FICHA

NOMBRE: SEXO:

EDAD: OCUPACIÓN:

PROCEDENCIA: DATOS CLINICOS:

DATOS DEL LABORATORIO: DIRECTO: CULTIVO:

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