Rotura del tendón cuadricipital

Rotura del tendón cuadricipital Doron I. Ilan, MD, Nirmal Tejwani, MD, Mitchell Keschner, MD y Matthew Leibman, MD

Resumen La rotura del tendón cuadricipital es una lesión poco frecuente pero grave que requiere la realización de un diagnóstico inmediato y un tratamiento quirúrgico precoz. Es más frecuente en individuos de edad avanzada (> 40 años) y en ocasiones se asocia a enfermedades médicas subyacentes. En concreto, la ruptura bilateral espontánea se asocia a gota, diabetes o consumo de esteroides. Los hallazgos clínicos típicos constituyen una tríada de dolor agudo, incapacidad para la extensión de la rodilla y defecto suprarrotuliano. Las técnicas de imagen resultan de utilidad para confirmar el diagnóstico. Aunque las lesiones incompletas pueden tratarse de forma conservadora, el tratamiento de elección de las lesiones completas es la reparación quirúrgica precoz. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;2:236-244 J Am Acad Orthop Surg 2003;11:192-200

La rotura del tendón cuadricipital es una lesión relativamente poco frecuente pero grave que requiere un diagnóstico y tratamiento precoces.14 Es más frecuente en pacientes mayores de 40 años y a menudo se asocia con procesos médicos subyacentes.1 La primera descripción escrita de una lesión del tendón cuadricipital se atribuye a Galeno, quien la describió en un joven luchador.5,6 Incluso después de un proceso prolongado, el luchador no era capaz de extender la rodilla y le costaba caminar en superficies inclinadas. La ruptura del tendón cuadricipital puede obedecer a mecanismos directos o indirectos. Los hallazgos clínicos típicos son dolor agudo, imposibilidad para extender la rodilla de forma activa y un defecto suprarrotuliano.7-9 Son varias las técnicas de imagen que pueden utilizarse para estudiar las lesiones del tendón cuadricipital, como radiografías simples, ecografía y resonancia magnética (RM). Existe un espectro de patología que puede afectar al tendón del cuádriceps, como (1) ruptura incompleta, (2) ruptura completa unilateral, (3) ruptura completa bilateral y (4) tendinosis, la llamada rodilla del saltador.

236

Las rupturas incompletas o parciales del tendón cuadricipital y la rodilla del saltador suelen tratarse de forma conservadora.10 Las rupturas completas del tendón requieren la reparación quirúrgica para conseguir resultados óptimos, y se han descrito varias técnicas. Las lesiones no diagnosticadas o crónicas del tendón cuadricipital representan un problema importante que puede suponer una incapacidad seria para el paciente. La reparación del aparato extensor en estos casos puede requerir la utilización de técnicas reconstructivas más complejas, y se han publicado buenos resultados en algunas series.

cápsula de la articulación de la cadera para insertarse en el borde superior de la rótula. Continúa distalmente por delante de la superficie anterior de la rótula, mezclándose con las fibras del tendón rotuliano. El recto femoral presenta como peculiaridad, frente al resto de vientres musculares del cuádriceps, el hecho de que también cruza la articulación de la cadera. Profundamente al recto femoral, se encuentra el vasto intermedio, que se origina en la parte media del fémur anterior y se inserta en el borde superior de la rótula. El vasto lateral se sitúa anterior y lateralmente al vasto intermedio, y se origina en el fémur justo por debajo del trocánter mayor y a lo largo de la línea áspera. El vasto lateral tiene una inserción tendinosa larga en el borde superolateral de la rótula. El vasto medial se origina de la parte anterior del fémur inmediatamente distal al trocánter menor, se extiende inferiormente y se inserta en el borde superomedial de la rótula. Existen fibras aponeuróticas procedentes tanto del vasto lateral como del vasto medial que contribuyen a la formación de los retináculos medial y lateral, respectivamente.1,11 El músculo articular de la rodilla, una variante anatómica, a veces proporciona fibras al tendón rotuliano. Este músculo se origina de la parte anterior y distal de la diáfisis

Anatomía El tendón cuadricipital se forma por la confluencia de las porciones tendinosas del recto femoral, el vasto intermedio, el vasto lateral y el vasto medial (cuádriceps). Las fibras musculares del cuádriceps se funden con su porción tendinosa a unos 3 cm proximalmente del borde superior de la rótula. El recto femoral es el músculo más anterior, y se origina de la espina ilíaca anteroinferior y en la

El Dr. Ilan es Chief Resident, Department of Orthopaedic Surgery, NYU–Hospital for Joint Diseases, New York, NY. El Dr. Tejwani es Assistant Professor, Department of Orthopaedic Surgery, NYU–Hospital for Joint Diseases. El Dr. Keschner es Chief Resident, Department of Orthopaedic Surgery, NYU–Hospital for Joint Diseases. El Dr. Leibman es Resident, Department of Orthopaedic Surgery, NYU–Hospital for Joint Diseases. Copyright 2003 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons.

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)

52

Doron I. Ilan, MD y cols. femoral y se inserta en la cápsula superior.11 El cuádriceps está inervado por el nervio femoral (L2-L4). Los cuatro músculos que forman el cuádriceps se unen para formar un tendón común en el que se incorpora la rótula. La inserción tendinosa está compuesta por tres planos diferentes. El plano superficial o anterior contiene el recto femoral; el segundo plano, o intermedio, contiene los vastos lateral y medial; el tercer plano, o profundo, contiene el vasto intermedio. Más profundamente a estas capas está la sinovial, que cuando se lesiona es reponsable del gran hemartros que acompaña a las rupturas del tendón cuadricipital.1

de los 90º, la fuerza sobre el tendón cuadricipìtal es un 30% superior que sobre el tendón rotuliano. El área de contacto femoropatelar se desplaza proximalmente a medida que aumenta la flexión de la rodilla, lo que le confiere al tendón rotuliano cierta ventaja mecánica durante la extensión activa de la rodilla.12 El músculo cuádriceps puede contraerse de forma concéntrica (a la vez que se acorta) o excéntrica (a la vez que se alarga). Pueden generarse fuerzas muy superiores con una contracción excéntrica, situación en la que se producen la mayor parte de las lesiones musculares y tendinosas del cuádriceps.13

unidad musculotendinosa alargada y debilitada. Si no se restablece la longitud normal del tendón, la función muscular es peor.15 Los estudios que han analizado la cicatrización de los tendones indican que la movilidad precoz controlada y la aplicación de tensión a un tendón reparado favorece una organización más precoz y la remodelación de las fibrillas de colágeno, con menos cantidad de tejido cicatricial y un aumento de resistencia en comparación con los tendones inmovilizados.14

Biomecánica

Potencial de cicatrización de los tendones

El tendón cuadricipital normal y sano es una estructura muy fuerte que ofrece una gran resistencia a la ruptura y puede soportar grandes cargas sin ceder.16 Incluso cuando el aparato extensor se ve sometido a tensiones suficientes para lesionarlo, generalmente fracasa en puntos diferentes al tendón cuadricipital.1 En un estudio previo, McMaster16 determinó la fuerza tensil de los puntos de ruptura del tendón cuadricipital en conejos adultos. También se determinaron valores parecidos para tendones que habían sido aplastados o seccionados parcialmente o que se habían ligado en un intento de dificultar la perfusión local y producir necrosis aséptica. Aproximadamente el 50% de las fibras del tendón tenían que seccionarse para que se produjese su ruptura, incluso cuando se aplicaban fuerzas de gran magnitud. (En condiciones fisiológicas, aproximadamente el 75% de las fibras del tendón tienen que cortarse antes de que se produzca la ruptura del tendón). La ruptura se produjo con fuerzas menores en la unión tendón-hueso o a través de la masa muscular.1,16 Estos datos sugieren que para que el tendón cuadricipital se rompa, tiene que estar debilitado. Los tendones sometidos a una agresión vascular también se rompieron con fuerzas de menor magnitud, lo que sugiere que la alteración de la vascularización puede jugar un cierto papel en la ruptura tendinosa.16 A medida que se envejece, en el interior de los tendones aparecen cam-

El aparato extensor lo forman el tendón del cuádriceps, la rótula y el tendón rotuliano. En la extensión activa de la rodilla, las fuerzas generadas por el grupo muscular cuadricipital se transfieren convergentemente a través del tendón rotuliano y los retináculos hasta la tuberosidad tibial. La localización anterior de la rótula le permite actuar como fulcro, lo que aumenta el brazo de palanca del cuádriceps (la distancia entre el centro de rotación de la articulación y el mecanismo cuadricipital).11 La transmisión de fuerzas desde el cuádriceps hasta el tendón rotuliano es compleja. La fuerza relativa de cada tendón varía con el grado de flexión de la rodilla y se ve modulado por la capacidad de la rótula de inclinarse en el plano sagital. Huberti y cols.12 demostraron un aumento de las fuerzas sobre el tendón cuadricipital en relación con el tendón rotuliano a medida que aumenta la flexión de la rodilla. La fuerza en el cuádriceps es un 30% menor que la fuerza en el tendón rotuliano con un ángulo de flexión de 30º, mientras que las fuerzas se igualan al alcanzar los 50º de flexión. Al alcanzar estos grados de flexión, el área de contacto femoropatelar se localiza en la parte más distal de la rótula, lo que le da al cuádriceps cierta ventaja mecánica en la extensión activa de la rodilla. Una vez que la rodilla se flexiona por encima 53

Los tendones presentan un potencial de cicatrización excelente cuando los extremos tendinosos rotos están razonablemente próximos. La cicatrización del tendón comienza con una fase inflamatoria caracterizada por la migración de fibroblastos. A continuación prolifera tejido de granulación en torno a la zona de lesión, depositándose fibrillas de colágeno orientadas al azar. La densidad de los fibroblastos aumenta con el tiempo, produciéndose más colágeno. La cicatrización óptima del tendón depende de su aposición quirúrgica y de la estabilización mecánica de los extremos tendinosos. Una vez que el tendón ha sido reparado, el material de sutura sujeta los extremos tendinosos manteniéndolos juntos, lo que permite que los fibroblastos produzcan suficiente cantidad de colágeno para formar un callo tendinoso. La resistencia del tendón reparado depende de la orientación de las fibrillas de colágeno y de la concentración global de colágeno. A lo largo de un período que oscila entre 3 y 6 meses, el colágeno se remodela hasta formar una estructura longitudinal bien organizada que recuerda al tendón normal.14 A diferencia de las lesiones en las que los cabos quedan próximos entre sí, las rupturas que se abandonan y se asocian a retracción de la porción proximal del tendón se reparan con tejido cicatricial, lo que produce una

Vol 2, N.o 4, Julio/Agosto 2003

Etiología y mecanismo lesional

237

Rotura del tendón cuadricipital bios degenerativos como degeneración grasa y cística, degeneración mixoide, displasia microangioblástica, reducción del contenido de colágeno y calcificaciones. Todos estos cambios alteran la arquitectura tendinosa1,5,17,18 y pueden debilitar el tendón. Sin embargo, la ruptura del tendón cuadricipital es poco frecuente incluso en poblaciones ancianas. Por lo tanto, puede que existan otros factores que aumenten la susceptibilidad del tendón a la ruptura. De hecho, aproximadamente una tercera parte de los pacientes que sufren una ruptura bilateral espontánea y el 20% de los que sufren una ruptura unilateral tienen enfermedades médicas subyacentes que pueden acelerar la degeneración del tejido tendinoso sano.2,19 Existe una serie de procesos patológicos que pueden afectar al tendón cuadricipital y contribuir a su posterior ruptura al acelerar la degeneración grasa e infiltración tendinosa o al reducir el contenido en colágeno. Las nefropatías y la uremia pueden debilitar el mecanismo cuadricipital al causar atrofia de las fibras musculares. Los pacientes con insuficiencia renal crónica pueden desarrollar cambios en la estructura del colágeno en sí.20 La artritis reumatoide ocasiona cambios inflamatorios crónicos que producen sinovitis y fibrosis difusa.22 La gota puede ocasionar una sinovitis tofácea y necrosis fibrinoide del tendón.23 La obesidad ocasiona cambios de degeneración grasa en el tendón.7 El hiperparatiroidismo, el lupus eritematoso sistémico, la osteomalacia y el consumo de esteroides pueden ocasionar lesiones microscópicas de la vascularización, alterándose la arquitectura normal del tendón y aumentando por lo tanto la susceptibilidad frente a la ruptura completa.22,24-26 Estos hallazgos sugieren la necesidad de descartar la presencia de enfermedades médicas subyacentes en cualquier paciente que se presente con una ruptura espontánea bilateral del tendón cuadricipital. La mayoría de las rupturas traumáticas del tendón cuadricipital se producen en intentos para recuperar el equilibrio y evitar una caída. El músculo cuádriceps se contrae rápidamente para frenar la acción del peso corpo-

238

ral del individuo (contracción excéntrica) a la vez que la rodilla se mantiene en posición de semiflexión, lo que somete al cuádriceps a una sobrecarga tensil máxima.5,16 Aunque es poco frecuente, un traumatismo directo o una lesión penetrante pueden producir una lesión del tendón cuadricipital.

Presentación clínica El diagnóstico de ruptura del tendón cuadricipital se basa fundamentalmente en una anamnesis y exploración física detalladas. Habitualmente, se identifica la tríada diagnóstica de dolor, incapacidad para la extensión activa de la rodilla y defecto suprarrotuliano.7-9 El dolor suele describirse como una sensación inmediata e intensa de desgarro en el momento de la ruptura. La inmovilización de la rodilla en extensión mejora el dolor. A la exploración, el paciente no puede extender la rodilla de forma activa ni mantener la extensión contra gravedad. La realización de una artrocentesis y la introducción de anestesia local en el interior de la rodilla pueden ayudar a mejorar el dolor y permitirle al médico una mejor valoración del aparato extensor. La flexión activa de la rodilla suele estar conservada. La presencia de un defecto suprarrotuliano, una depresión palpable inmediatamente proximal al polo superior de la rótula, es patognomónica de ruptura del tendón cuadricipital. A pesar de estos síntomas y signos relativamente aparentes, el diagnóstico de ruptura del tendón cuadricipital puede pasar en ocasiones desapercibido. El diagnóstico puede ser más difícil de realizar cuando la lesión se ve acompañada de hemartros, que puede enmascarar la presencia de un defecto suprarrotuliano. Como resultado, se han publicado cifras de fallo en el diagnóstico del 10 al 50%, retrasándose el diagnóstico desde unos días hasta varios meses.2,6,8,9 Cuando no es posible detectar fácilmente la presencia del defecto por la acumulación local de líquido, puede evidenciarse este signo pidiéndole al paciente que flexione activamente la cadera en decúbito supino. Esta maniobra ocasiona un acortamiento activo del recto femoral, que

arrastra las demás partes del cuádriceps proximalmente, ensanchando el defecto en la zona de ruptura.8 La exploración física también puede verse complicada por la presencia de un retináculo rotuliano intacto, de forma que el paciente conserva cierta capacidad de extender la rodilla a pesar de una ruptura completa del tendón cuadricipital. Sin embargo, con un retináculo intacto, el paciente tiene una extensión débil y no consigue extender por completo la rodilla. Resulta fundamental comparar con la extremidad inferior contralateral para valorar si se trata de una ruptura completa del tendón rotuliano con retináculo intacto. Aunque el paciente con una ruptura completa puede ser capaz de deambular, el clínico debe sospechar la lesión en cualquier paciente que se presente con dolor en la rodilla de inicio brusco y dificultad para extender por completo la rodilla en presencia de un mecanismo flexor totalmente funcional.

Técnicas de imagen Existen varias modalidades de técnicas de imagen que pueden ser de utilidad para el estudio de estas lesiones, como la radiografía, la artrografía, la ecografía y la RM. El primer estudio que debe realizarse es una radiografía anteroposterior y lateral, que suelen mostrar hallazgos bastante uniformes. En un estudio sobre 18 pacientes,9 las radiografías mostraron obliteración de la sombra del tendón rotuliano en todas las rodillas; una masa suprarrotuliana en 12 casos; calcificaciones suprarrotulianas en 12 casos, y un desplazamiento inferior de la rótula en 10 casos. Diecisiete de las 18 rodillas presentaban al menos tres de las alteraciones radiológicas que se acaban de mencionar. La masa suprarrotuliana representa el tendón roto y retraído, y las calcificaciones pueden representar avulsión de pequeños fragmentos de hueso o calcificaciones distróficas en el seno del tendón.9,27 Antes de la llegada de la RM, se utilizaba la artrografía para confirmar el diagnóstico de ruptura del tendón cuadricipital. Se producía extravasación de contraste radiopaco en el lugar

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)

54

Doron I. Ilan, MD y cols. de la ruptura tendinosa en pacientes con ruptura del tendón cuadricipital. Sin embargo, la artrografía se ha visto sustituida por la ecografía y la RM, ambas técnicas menos invasivas.27 La ecografía es una técnica de gran sensibilidad y especificidad que determina la localización de la ruptura y ayuda a distinguir las lesiones parciales de las completas. En las rupturas completas, los extremos del tendón se ven separados por un área hipoecoica o anecoica que representa el hematoma. La distracción de la rótula aumenta el espacio en las lesiones completas, pero no en las lesiones parciales (fig. 1). La ecografía también puede utilizarse para valorar el tendón reparado en el postoperatorio.27,28 Sin embargo, su fiabilidad depende del explorador. La RM (fig. 2) es la técnica más efectiva para visualizar el tendón cuadricipital lesionado, especialmente cuando existe un hematoma y edema que reduce la eficacia de otros estudios.27 La RM muestra de forma clara y precisa la lesión y su localización, lo que la convierte en una herramienta útil para planificar la cirugía.29,30 Además, puede detectar otras patologías concurrentes en el interior de la rodilla. Sin embargo, debido a su coste, la RM debe reservarse para aquellos casos en los que otros métodos de diagnóstico hallan fallado.27,29,30

Tratamiento Rupturas incompletas Las rupturas incompletas suelen tratarse de forma conservadora, y el tratamiento debe comenzar inmediatamente después de haber descartado una ruptura completa. El paciente se inmoviliza inicialmente con la rodilla en extensión completa durante 6 semanas, pasadas las cuales pueden comenzarse ejercicios para recuperar la movilidad y la fuerza de forma controlada. El inmovilizador deja de utilizarse de manera progresiva una vez que el paciente consigue un buen control del cuádriceps y es capaz de levantar la extremidad inferior con la rodilla en extensión sin molestias. Es frecuente que se produzca un hemartros traumático cuando se rom-

55

Tendón cuadríceps

Rótula

Figura 1. Ecografía sagital de una rotura completa del tendón cuadricipital sin (izquierda) y con (derecha) distracción manual de la rótula. La zona anecóica (flechas blancas) representa la zona de rotura y el hematoma. Nótese el aumento del espacio con la distracción de la rótula. Este espacio no cambiaría de tamaño en una rotura incompleta. (Reproducido con autorización de Bianchi S, Zwass A, Abdelwahab IF, Banderali A: Diagnosis of tears of the quadriceps tendon of the knee: Value of sonography. AJR Am J Roentgenol 1994;162:1137-1140.)

pe el tendón cuadricipital. Jensen y Graf31 demostraron que incluso cantidades pequeñas de líquido articular reducen la fuerza del cuádriceps, lo que apoya la necesidad de tratar el derrame articular de forma agresiva para facilitar la rehabilitación. Pueden utilizarse hielo, un vendaje compresivo y fármacos antiinflamatorios, y también realizarse una artrocentesis para evacuar el hemartros. Aunque no existe ningún estudio que haya estudiado específicamente el valor de la artrocentesis de rodilla en las lesiones del tendón cuadricipital, la aspiración del hematoma puede ser de utilidad para reducir el dolor y favorecer la recuperación. La artrocentesis debe realizarse precozmente para evitar que sea más difícil una vez que el hematoma se ha solidificado. Ruptura aguda unilateral El tratamiento conservador de las rupturas completas del tendón cuadricipital proporciona malos resultados, con debilidad y discapacidad a largo plazo.17,21 Si la cirugía se retrasa, el procedimiento de reparación se complica pudiendo ocasionar resultados menos satisfactorios. En ausencia de integridad de su inserción tendinosa

Vol 2, N.o 4, Julio/Agosto 2003

distal, el potente aparato cuadricipital comienza a acortarse en los primeros días después de la lesión. Pasadas 72 horas, la retracción puede dificultar la aposición de los extremos tendinosos y aumentar la tensión en las zonas de

Figura 2. Resonancia magnética sagital potenciada en T1 que muestra una rotura completa del tendón cuadricipital (flecha).

239

Rotura del tendón cuadricipital sutura. Aunque una reparación diferida no siempre proporciona malos resultados, se recomienda realizar una intervención precoz.2,3,33-35 Además, no existe ninguna evidencia que demuestre que la reparación diferida (exceptuando situaciones en las que es necesaria por el estado del paciente o las partes blandas) sea beneficiosa. En general, se acepta la necesidad de reconstruir quirúrgicamente todas las lesiones completas para conseguir resultados funcionales óptimos.2,5,34 Existen muchas técnicas que proporcionan resultados satisfactorios, y no hay una técnica concreta de mayor eficacia y fiabilidad en términos de recuperación funcional.33 No se han realizado estudios prospectivos y aleatorizados que comparen directamente las diferentes técnicas de reparación. La mayor parte de las intervenciones constituyen variaciones de las técnicas que se describen a continuación.

Técnica quirúrgica Se realiza una incisión recta en la línea media o una incisión transversa para exponer el aparato extensor. Se lava la zona para extraer el hematoma y permitir la identificación y valoración de la rotura. Se levantan colgajos de espesor completo medial y lateralmente para llegar al vértice de las rupturas retinaculares. Se colocan suturas reabsorbibles en los retináculos medial y lateral que se dejan sin atar hasta que la reparación del tendón sea completa. Los bordes del tendón cuadricipital se desbridan de tejido macroscópicamente degenerativo y se refrescan previamente a la reparación. Las rupturas en el espesor del tendón pueden repararse con una sutura primaria termino-terminal si existe suficiente tendón proximal y distalmente. Las rupturas que se producen en la unión osteotendinosa o junto a ella, la zona de lesión más común, pueden reconstruirse empleando túneles transóseos en la rótula. Se colocan dos suturas gruesas no reabsorbibles utilizando una configuración continua bloqueada (puntos de Krackow o Bunnell) en la zona terminal del tendón, dejando cuatro hebras sueltas saliendo por la parte distal del muñón (fig. 3). Se desbrida el polo superior de la rótula y se cruenta la zona

240

de inserción anatómica del tendón cuadricipital hasta exponer un lecho de hueso esponjoso fresco que permita la curación tendón-hueso. Se realizan tres perforaciones con una broca de 2 mm paralelas entre sí y con el eje longitudinal de la rótula. Puede utilizarse una aguja de Keith o un clavo de Beath para pasar los extremos libres de la sutura a través de los túneles, atándolos en el polo distal con la rodilla en extensión completa. Se han utilizado anclajes comerciales con sutura en lugar de túneles transóseos, con buenos resultados.36 Las suturas del retináculo se anudan a continuación, aunque algunos cirujanos prefieren dejar los retináculos abiertos para que se comporten como una liberación retinacular. La rodilla se flexiona de 0 a 90º, para asegurar que la rótula desliza adecuadamente y para observar la tensión que sufre la zona de reparación. Generalmente no se necesitan técnicas de refuerzo2,3,6,7,19 pero éstas pueden realizarse con alambre,37 ligamentos artificiales de LeedsKeio,38 injertos vasculares de Dacron39 o cinta de Mersilene,40 si la reparación es un poco tenue. La técnica de Scuderi (fig. 4), descendiendo un colgajo cuadricipital, es otro método de reparación de las lesiones agudas del tendón cuadricipital que también puede utilizarse para reforzar reparaciones tendinosas que tengan aspecto tenue. Se crea un colgajo triangular de espesor parcial procedente de la superficie anterior del tendón proximal de dos pulgadas en la base y tres pulgadas de longitud a cada lado. A continuación, el colgajo se pliega distalmente sobre la zona de ruptura y se sutura en posición.5

Rehabilitación Finalizada la reconstrucción, la rodilla se coloca en un inmovilizador de rodilla durante 48 horas, pasadas las cuales se cura la herida y se retiran los tubos de drenaje. A continuación, la rodilla se coloca en una ortesis articulada bloqueada y se permite que el paciente apoye por completo sobre la extremidad inferior operada con la ortesis bloqueada en extensión. Algunos autores2,38,39 han propuesto iniciar precozmente la movilidad de la rodilla; sin embargo, en un estudio

Figura 3. Técnica de reparación del tendón cuadricipital utilizando suturas transóseas en la rótula. Las suturas (líneas punteadas) se pasan a través de tres túneles separados paralelos y se anudan distalmente. Las dos hebras centrales se pasan por el mismo túnel y se atan con las hebras correspondientes lateral y medial. (Adaptado con autorización de Azar FM, Pickering RM: Traumatic disorders, in Canale ST [ed.]: Campbell’s Operative Orthopaedics, ed 9. St Louis, MO: Mosby, 1998, vol. 2, pág. 1430.)

en el que se incluyeron 53 rupturas, no se encontraron diferencias entre la movilización precoz y la inmovilización.33 A las 4 o 6 semanas se comienzan ejercicios de rehabilitación y movilidad de la rodilla con ésta protegida por la ortesis.6,7,19,34,41 La ortesis se retira a las 12 semanas o una vez que el paciente tiene un control adecuado del cuádriceps y es capaz de levantar la pierna estirada contra resistencia. Debe conseguirse una buena movilidad de la rodilla pasadas entre 12 y 16 semanas de la reparación.

Rotura tendinosa bilateral La ruptura bilateral simultánea del tendón cuadricipital es un tipo de lesión poco frecuente. Los pacientes con este tipo de lesiones a menudo presentan lesiones crónicas y pueden, en

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)

56

Doron I. Ilan, MD y cols.

A

B

C

Figura 4. Técnica de Scuderi para la reparación del tendón cuadricipital. A, Rotura del tendón cuadricipital expuesta. B, Reparación directa con sutura gruesa no reabsorbible. Las líneas punteadas representan el corte (de espesor parcial) en forma de V invertida que debe realizarse. C, colgajo triangular de espesor parcial (flecha) que refuerza la reparación. (Adaptado con autorización de Scuderi C: Ruptures of the quadriceps tendon: Study of twenty tendon ruptures. Am J Surg 1958;95:626-635.)

ocasiones, inicialmente valorados por un médico que no sea cirujano ortopédico. Estas rupturas muchas veces se diagnostican erróneamente como parálisis nerviosas o artrosis. Se recomienda realizar un estudio preliminar para descartar factores predisponentes, como gota, diabetes o consumo de esteroides.6,7,19,30,40 Las rupturas bilaterales pueden tratarse quirúrgicamente de forma parecida a las rupturas unilaterales. Puede ser preciso reajustar los regímenes de rehabilitación a las necesidades individuales. Yilmaz y cols.42 publicaron el caso de un paciente que no fue diagnosticado de ruptura bilateral hasta pasados cinco meses desde la lesión inicial y que fue tratado con la técnica de Scuderi. El paciente inició la rehabilitación de forma inmediata con ejercicios para recuperar la movilidad de la rodilla. A los cinco años de seguimiento, el paciente presentaba una movilidad completa de la rodilla y recuperación de la fuerza de extensión.

Rotura y reparación del tendón crónicas Las rupturas del tendón cuadricipital que no se identifican inicialmente o se presentan en fase crónica representan un problema difícil de resolver en cuanto a su reconstrucción.

57

Los resultados que se han publicado sobre el tratamiento quirúrgico de estas lesiones son en general menos satisfactorios que los de la reparación aguda.5,33,40 Cuando los extremos tendinosos pueden aproximarse, es posible realizar la reconstrucción de la forma que se ha descrito antes. Sin embargo, puede existir una zona de defecto amplio entre los extremos tendinosos, en cuyo caso puede impedirse la aposición tendinosa. Cuando el tendón se ha retraído lo suficiente como para producir un defecto grande, el músculo cuádriceps debe levantarse del fémur y sus adherencias se liberan para intentar ganar longitud. Si aún así no es posible juntar los cabos tendinosos, se recomienda la realización de un procedimiento de alargamiento de Codivilla (fig. 5). Se crea una V invertida de espesor completo en el segmento proximal del tendón cuadricipital. Los márgenes inferiores de la V invertida deben acabar entre 1,3 y 2,0 cm proximalmente a la zona de ruptura. Los extremos tendinosos se aponen y reparan utilizando sutura no absorbible gruesa, y el colgajo triangular se evierte distalmente y se sutura. La porción en forma de V abierta proximalmente se sutura a continuación de lado a lado.5

Vol 2, N.o 4, Julio/Agosto 2003

Rodilla del saltador La tendinitis o tendinosis del tendón cuadricipital o rotuliano se denomina rodilla del saltador, síndrome por exceso de uso que obedece a la sobrecarga repetida del aparato extensor. Es frecuente en deportistas que practican deportes de carrera y salto. Se producen cambios inflamatorios o degenerativos en la zona de inserción tendinosa y los pacientes suelen referir dolor en la cara anterior de la rodilla y molestias a la palpación en lugares específicos de inflamación. El polo inferior de la rótula está afectado en el 65% de los casos, mientras que el polo superior y la tuberosidad tibial anterior están afectados en el 25 y el 10%, respectivamente.43 Blazina y cols.10 desarrollaron una clasificación en tres fases de la rodilla del saltador. La fase I se caracteriza por la aparición de dolor con la actividad pero sin limitaciones funcionales. La fase II presenta dolor durante y después de la realización de actividades, pero con mantenimiento de un nivel de rendimiento satisfactorio. La fase III se caracteriza por dolor durante y después de la actividad, con limitaciones funcionales que reducen el rendimiento del deportista. Entre los signos radiológicos de la rodilla del saltador se encuentran la elongación o fragmentación del polo superior de la rótula, una reacción perióstica de la superficie anterior de la rótula (el signo del diente) o la calcificación del tendón. Los pacientes que presentan síntomas de fases I y II suelen responder bien al tratamiento conservador, incluyendo modificaciones de la actividad, reposo y fármacos antiinflamatorios. Se recomienda no realizar ejercicios de salto o excéntricos. Se realiza una rehabilitación funcional sin producir dolor una vez que se han resuelto los síntomas. Es importante que el reinicio de la actividad sea progresivo para evitar la recidiva. Las inyecciones con corticoides pueden aumentar el riesgo de ruptura y, por lo tanto, no deben utilizarse. Los pacientes con rodilla del saltador en fase III se tratan igual que en las fases I y II, pero el período de reposo es más prolongado. Los casos en fase III crónica pueden requerir la

241

Rotura del tendón cuadricipital

A

B

C

Figura 5. Método de Codivilla para alargar y reparar el tendón del cuádriceps. A, Rotura crónica del tendón cuadricipital expuesta. La retracción proximal impide la aposición directa de los extremos rotos. Las líneas punteadas representan el corte (de espesor completo) en forma de V invertida que debe realizarse. B, El corte en forma de V invertida permite la aproximación y reparación de la rotura. C, La parte proximal de la V invertida se cierra de lado a lado. Puede utilizarse un colgajo de espesor parcial o completo para reforzar la reparación, como en la técnica de Scuderi (fig. 4). (Adaptado con autorizaión de Scuderi C: Ruptures of the quadriceps tendon: Study of twenty tendon ruptures. Am J Surg 1958;95:626635.)

Hubo un 12% de pérdida de fuerza cuadricipital, un 14% de pérdida de fuerza en los isquiotibiales y 10º de déficit de extensión activa. Sin embargo, no hubo correlación entre el tiempo transcurrido desde la lesión hasta la reparación quirúrgica y la fuerza, puntuación funcional o puntuación de actividad al final del seguimiento.2 Esta información sugiere que, independientemente de que la cirugía se haga de forma inmediata o diferida, pueden conseguirse buenos resultados. Sin embargo, muchos otros autores han indicado que el retraso en la cirugía puede afectar de forma negativa los resultados de la reparación tendinosa. Los pacientes con roturas del tendón cuadricipital de más de 2 semanas de evolución pueden presentar una retracción muscular de hasta 5 cm, lo que puede ocasionar la necesidad de alargamiento cuadricipital, transferencia tendinosa o muscular o una combinación de estas técnicas durante la cirugía.44

Complicaciones realización de un desbridamiento quirúrgico.17

Resultados En 1958, Scuderi5 publicó resultados buenos y excelentes en el 85% de los pacientes (11/13) tratados con su técnica de reparación. Desde entonces, se han realizado varios estudios retrospectivos para estudiar los resultados de varios métodos de tratamiento quirúrgico y protocolos de rehabilitación. Siwek y Rao3 estudiaron 36 roturas y comprobaron resultados buenos y excelentes en términos de movilidad y fuerza en todos los pacientes tratados de forma aguda, mientras que los resultados fueron buenos en tres de los pacientes tratados pasadas dos semanas desde la lesión y no satisfactorios cuando el tratamiento se realizó a las 4, 12 y 14 semanas. En otro estudio,4 el 83% de los pacientes (15/18) presentaron resultados buenos o excelentes, pero no se estableció ninguna correlación con el tiempo transcurrido entre la

242

lesión y su reparación. La congruencia femoropatelar se estudió mediante radiología simple; 13 de los 18 pacientes presentaban incongruencia en comparación con la rodilla contralateral. Esta incongruencia no presentó ninguna correlación con el rango de movilidad o la fuerza, pero todos los pacientes con incongruencia presentaban dolor residual. Rougraff y cols.33 revisaron 53 roturas en las que se utilizaron múltiples técnicas quirúrgicas y protocolos postoperatorios; no se encontraron diferencias en función de las técnicas de reparación o manejo postoperatorio. Sin embargo, los pacientes con cirugía diferida presentaron peores resultados funcionales y puntuaciones de satisfacción reducidas. Utilizando cuestionarios de valoración funcional y pruebas objetivas, Konrath y cols.2 estudiaron 51 roturas cuadricipitales en 39 pacientes. La tasa de satisfacción fue del 92% y el 84% volvió a sus ocupaciones previas. Sin embargo, el 51% de los pacientes fue incapaz de volver al nivel de actividad deportiva previo a la cirugía.

La pérdida de movilidad de la rodilla es una de las complicaciones más frecuentes de la reparación quirúrgica del tendón cuadricipital. En concreto, los pacientes pueden tener dificultad para recuperar la extensión por completo. Otra complicación asociada con la reparación del tendón cuadricipital es debilidad en extensión secundaria a atrofia del cuádriceps. Siwek y Rao3 encontraron atrofia persistente del cuádriceps de entre 2 y 4 cm en el 75% de los pacientes tratados con reparación de una rotura tendinosa aguda. A pesar de la marcada atrofia, la fuerzas eran suficientes para una función normal de la rodilla. Este tipo de déficit de extensión generalmente puede corregirse con una adecuada rehabilitación. Otras posibles complicaciones de esta cirugía, aunque poco frecuentes, son infección de la herida y dehiscencia de la misma, que puede deberse a la posición subcutánea de los alambres y/o las suturas de gran calibre utilizadas para la reparación quirúrgica. Es recomendable evitar la colocación de las suturas en la misma lí-

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)

58

Doron I. Ilan, MD y cols. nea de la incisión cutánea para que la herida cicatrice bien.40 Se recomienda utilizar un drenaje aspirativo cerrado para evitar el hemartros. Los alambres pueden romperse, pudiendo ser necesaria su extracción si producen irritación de la piel o sobresalen. También puede producirse una rótula alta, rótula baja o incongruencia rotuliana, lo que puede conducir a la aparición de cambios degenerativos femororrotulianos. Por lo tanto, debe prestarse mucha atención durante la cirugía al alineamiento de la rótula cuando se reconstruye el aparato extensor. Puede producirse una nueva rotura del tendón reparado, de modo que sea necesaria la cirugía de revisión.33

Conclusiones La rotura del tendón cuadricipital es una lesión poco frecuente e incapacitante que requiere un diagnóstico y tratamiento precoz. Esta lesión puede

asociarse a procesos médicos subyacentes y generalmente se ve en pacientes mayores de 40 años. Las enfermedades metabólicas, la obesidad y el tratamiento con corticoides pueden alterar la arquitectura del tendón cuadricipital al ocasionar lesiones microscópicas en la vascularización, aumentando por lo tanto el riesgo de ruptura. Sin embargo, la mayor parte de las rupturas cuadricipitales traumáticas son debidas a una contracción muscular excéntrica; esta lesión no suele producirse por mecanismo directo. Las claves de la rotura del tendón cuadricipital a la exploración física son la aparición aguda de dolor, la incapacidad para extender activamente la rodilla y la presencia de un defecto palpable. Para el diagnóstico y evaluación, pueden emplearse radiografías simples, ecografía o RM. El tratamiento conservador es el tratamiento aceptado para las rupturas incompletas del tendón cuadricipital y la rodilla del saltador. En las roturas completas del tendón, se reco-

mienda la reparación quirúrgica para obtener el mejor resultado funcional posible. El método de reparación quirúrgica más frecuentemente empleado consiste en la reparación con suturas no reabsorbibles gruesas a través de túneles transóseos en la rótula. Las roturas crónicas del tendón cuadricipital pueden requerir procedimientos de alargamiento para corregir la retracción crónica del tendón cuadricipital que habitualmente se producen. El momento óptimo para realizar la reparación quirúrgica no está del todo claro. Algunos estudios han demostrado resultados buenos y excelentes con reparación inmediata y resultados no satisfactorios con reparación diferida, mientras que otros estudios no han demostrado una correlación entre el momento de la reparación y los resultados. A pesar de las desavenencias de estos esudios, las roturas del tendón cuadricipital deben tratarse suficientemente pronto para evitar la posibilidad de que un retraso en la cirugía pueda conducir a resultados subóptimos.

quadriceps tendon rupture: Analysis of diagnostic failure. J Emerg Med 1994; 12:225-229. Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW, Carter VS, Carlson GJ: Jumper’s knee. Orthop Clin North Am 1973;4: 665-678. Dye SF: Patellofemoral anatomy, in Fox JM, Del Pizzo W (eds): The Patellofemoral Joint. Van Nuys, CA: McGraw-Hill, 1993, pp 1-12. Huberti HH, Hayes WC, Stone JL, Shybut GT: Force ratios in the quadri-ceps tendon and ligamentum patellae. J Orthop Res 1984;2:49-54. Garrett WE Jr: Injuries to the muscletendon unit. Instr Course Lect 1988;37: 275-282. Mason ML, Allen HS: The rate of healing of tendons: An experimental study of tensile strength. Ann Surg 1941; 113:424-459. Birdsell DC, Tustanoff ER, Kindsay WK: Collagen production in regenerating tendon. Plast Reconstr Surg 1966;37: 504-511. McMaster PE: Tendon and muscle ruptures: Clinical and experimental studies on the causes and location of subcutaneous ruptures. J Bone Joint Surg 1933; 15:705-722.

17. Kelly DW, Carter VS, Jobe FW, Kerlan RK: Patellar and quadriceps tendon ruptures: Jumper’s knee. Am J Sports Med 1984;12:375-380. 18. Naver L, Aalberg JR: Rupture of the quadriceps tendon following dislocation of the patella: Case report. J Bone Joint Surg Am 1985;67:324-325. 19. Walker LG, Glick H: Bilateral spontaneous quadriceps tendon ruptures: A case report and review of the literature. Orthop Rev 1989;18:867-871. 20. Lombardi LJ, Cleri DJ, Epstein E: Bilateral spontaneous quadriceps ten-don rupture in a patient with renal failure. Orthopedics 1995;18:187-191. 21. Stern RE, Harwin SF: Spontaneousand simultaneous rupture of both quadriceps tendons. Clin Orthop 1980; 147:188189. 22. Razzano CD, Wilde AH, Phalen GS: Bilateral rupture of the infrapatellar tendon in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1973;91:158-161. 23. Levy M, Seelenfreund M, Maor P, Fried A, Lurie M: Bilateral sponta-neous and simultaneous rupture of the quadriceps tendons in gout. J Bone Joint Surg Br 1971;53:510-513. 24. Preston ET: Avulsion of both quadri-

Bibliografía 1

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

59

Conway FM: Rupture of the quadriceps tendon: With a report of three cases. Am J Surg 1940;50:3-16. Konrath GA, Chen D, Lock T, et al: Outcomes following repair of quadriceps tendon ruptures. J Orthop Trauma 1998;12:273-279. Siwek CW, Rao JP: Ruptures of the extensor mechanism of the knee joint. J Bone Joint Surg Am 1981;63:932-937. Larsen E, Lund PM: Ruptures of the extensor mechanism of the knee joint: Clinical results and patellofemoral articulation. Clin Orthop 1986;213:150-153. Scuderi C: Ruptures of the quadriceps tendon: Study of twenty tendon ruptures. Am J Surg 1958;95:626-635. Siwek KW, Rao JP: Bilateral simultaneous rupture of the quadriceps tendons. Clin Orthop 1978;131:252-254. MacEachern AG, Plewes JL: Bilateral simultaneous spontaneous rupture of the quadriceps tendons: Five case reports and a review of the literature. J Bone Joint Surg Br 1984;66:81-83. Li PL: Acute bilateral rupture of thequadriceps tendon: An obvious diagnosis? Injury 1994;25:191-192. Kaneko K, DeMouy EH, Brunet ME, Benzian J: Radiographic diagnosis of

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Vol 2, N.o 4, Julio/Agosto 2003

243

Rotura del tendón cuadricipital

25.

26.

27.

28.

29.

30.

244

ceps tendons in hyperparathyroidism. JAMA 1972;221:406-407. Wener JA, Schein AJ: Simultaneous bilateral rupture of the patellar tendon and quadriceps expansions in systemic lupus erythematosus: A case report. J Bone Joint Surg Am 1974;56:823-824. Bhole R, Flynn JC, Marbury TC: Quadriceps tendon ruptures in uremia. Clin Orthop 1985;195:200-206. Spector ED, DiMarcangelo MT, Jacoby JH: The radiologic diagnosis of quadriceps tendon rupture. N J Med 1995;92: 590-592. Bianchi S, Zwass A, Abdelwahab IF, Banderali A: Diagnosis of tears of the quadriceps tendon of the knee: Value of sonography. AJR Am J Roentgenol 1994; 162:1137-1140. Kuivila TE, Brems JJ: Diagnosis of acute rupture of the quadriceps tendonby magnetic resonance imaging: A case report. Clin Orthop 1991;262:236-241. Calvo E, Ferrer A, Robledo AG, Alvarez L, Castillo F, Vallejo C: Bilateral simultaneous spontaneous quadriceps tendons rupture: A case report studied by magnetic resonance imaging. Clin Imaging 1997;21:73-76.

31. Jensen K, Graf BK: The effects of knee effusion on quadriceps strength and knee intraarticular pressure. Arthroscopy 1993;9:52-56. 32. Raatikainen T, Karpakka J, Orava S: Repair of partial quadriceps tendon rupture: Observations in 28 cases. Acta Orthop Scand 1994;65:154-156. 33. Rougraff BT, Reeck CC, Essenmacher J: Complete quadriceps tendon ruptures. Orthopedics 1996;19:509-514. 34. Rasul AT Jr, Fischer DA: Primary repair of quadriceps tendon ruptures: Results of treatment. Clin Orthop 1993; 289:205-207. 35. Vainionpää S, Böstman O, Pätiälä H, Rokkanen P: Rupture of the quadriceps tendon. Acta Orthop Scand 1985;56:433435. 36. Maniscalco P, Bertone C, Rivera F, Bocchi L: A new method of repair for quadriceps tendon ruptures: A case report. Panminerva Med 2000;42:223225. 37. McLaughlin HL: Repair of major tendon ruptures by buried removable suture. Am J Surg 1947;74:758-764. 38. Fujikawa K, Ohtani T, Matsumoto H, Seedhom BB: Reconstruction of the extensor apparatus of the knee with the

39.

40.

41.

42.

43. 44.

Leeds-Keio ligament. J Bone Joint Surg Br 1994;76:200-203. Levy M, Goldstein J, Rosner M: A method of repair for quadriceps tendon or patellar ligament (tendon) ruptures without cast immobilization: Preliminary report. Clin Orthop 1987; 218:297301. Miskew DB, Pearson RL, Pankovich AM: Mersilene strip suture in repair of disruptions of the quadriceps and patellar tendons. J Trauma 1980;20: 867-872. Keogh P, Shanker SJ, Burke T, O’Connell RJ: Bilateral simultaneous rupture of the quadriceps tendons: A report of four cases and review of the literature. Clin Orthop 1988;234:139-141. Yilmaz C, Binnet MS, Narman S: Tendon lengthening repair and early mobilization in treatment of neglected bilateral simultaneous traumatic rupture of the quadriceps tendon. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001; 9:163-166. Ferretti A: Epidemiology of jumper’s knee. Sports Med 1986;3:289-295. Lhowe DW: Extensor mechanism disruptions, in Siliski JM: Traumatic Disorders of the Knee. New York, NY: SpringerVerlag, 1994, pp 169-174.

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)

60