SALMONELOSIS

Etiología Las Salmonelas son bacilos gramnegativos no encapsulados, móviles casi siempre por medio de flagelos peritricos, que expresan 2 ó más formas de antígenos H. No suelen fermentar la Lactosa y esto se utiliza como parámetro en la microbiología clínica. Las Salmonellas fermentan la Glucosa, producinedo un típico fondo ácido y una desviación alcalina en el agar triple de hierro y azúcar (THA). Producen generalmente H2S, que se detecta por su color negro y sirve inicialmente para distinguir los aislamientos de Shigella, que también dan una reacción THA alcalina/ácida. Existen muchos antígenos O y H de Salmonella que permiten la separación de más de 2200 microorganismos distintos, basándose en los patrones antigénicos O y H. Se han aplicado diferentes sistemas de clasificación que dividen al género en 3 especies. Un sistema incluye a S. Cholerasuis como el prototipo de especie; a S. Typhi como causa principal de Fiebre Tifoidea (intestinal); y a S. Enteritidis como denominación global de los demás serotipos, siendo sólo algunos de ellos patógenos para el hombre. Se conocen 2200 serotipos de Salmonella, pueden se agrupadas en aquellas que son 1) altamente adaptables a los humanos, 2) adaptables a no humanos y 3) aquellas que no se adaptan a un huested específico. El 1er grupo incluye S. Typhi y S. Parathypi A, B (S.Schottmuelleri), y C (S. Hirschfeldii), la cual es patogénica sólo en humanos y comunmente causa la Fiebre Entérica. El 2do grupo causa enfermedades casi exclusivamente en animales, hay 2 exepciones S. Dublin y S. Choleraesuis también causan enfermedades en humanos. El 3er grupo el cual tiene > 2000 serotipos; se le ha designado S. Enteritidis que cáusa Gastroenteritis y es la causa del 85 % de las infecciones de Salmonella en E.U.. Las Fiebres Tifoideas (intestinales), infecciones sistémicas focales, septicemias y gastroenteritis varían clínicamente desde la diarrea acuosa a la disentería. La No Tifoidea suelen referirse a una enteropatía originada por muchos agentes patógenos del género, exepto S.Typhi. En los convalecientes atacados por cepas de gastroenteritis, el estado de portador suele ser transitorio. Los enfermos con S. Typhi es más probable que se conviertan en portadores a largo plazo, durante años y posiblemente toda la vida, sirviendo de reservorios para diseminación de la infección, al contrario de los niños < de 5 años que pueden ser portadores asintomáticos 1

prolongados (más de 1 año) pero no son fuente de infección muy importantes.

FIEBRE TIFOIDEA Es una enfermedad sistémica causada por S. Typhi y caracterizada por fiebre, postración, dolor abdominal y un rash color rosaceo. Epidemiología y Patología: En E.U. se reportan de 400 a 500 casos anuales de FT. El bacilo Tifoideo esta presente en las heces fecales de portadores asintomáticos o en muestras de orina de pacientes con la enfermedad activa. La mala higiene después de la defecación puede esparcir S. Typhi a la fuente de agua que suple una comunidad. En zonas donde no hay medidas adecuadas la contaminación se da principalmente por agua que por las comidas. En paises desarrollados es más común que la contaminación se de por manejo inadecuado de la comida. Las moscas pueden servir de vector para esparcir el bacilo en las comidas. Se da también contaminación directa fecal−oral en niños menores y en adultos mediante prácticas sexuales. Rara vez en personal hospitalario que no tiene el cuidado en el manejo de sábanas de las camas de estos pacientes. El organismo entra al cuerpo por vía G−I y obtiene acceso al torrente sanguíneo por medio de los canales linfáticos. En el ileon y colon ocurre una inflamación en la Placa de Peyer donde comunmente se encuentra tejido de necrosis. Perforación, hemorragía y ulceración pueden ocurrir en casos severos. Signos y Sintomas: El período de incuvación (8 a 14 días) es inversamente proporcional a la carga infecciosa. La instauración es gradual fiebre, dolor de cabeza, artralgias, faringitis, constirpación, anorexia ,dolor abdominal y debilitamiento. Menos comunes son: Disuria, tos no productiva y epitaxis. Si no maneja desde el inicio la temperatura aumenta en períodos de 2 a 3 días y se mantiene elevada ( 39.4a 40) por otros 14 días y comienza a caer gradualmetne al final de la 3ra semana y alcanza sus valores normales a la 4ta semana. En casos prolongados de fiebre se puede ver: estupor, delirium, o coma en casos severos. En un 10% de los pacientes aparecen pequeñas lesiones rosadas en el tronco durante la segunda semana que involucionan en 2 ó 5 días. Esplenomegalia, leucopenía, anemia, disfunción hepatica, proteinuria y una cuagulopatía moderada son comunes en esta enfermedad. Puede ocurrir hepatitis y colecistitis. La fase de convalescencia puede durar varios meses. La bacteriemia ocasionalmente puede producir infecciones focales como: osteomielitis, endocarditis, meningitis, abcesos de tejidos blandos, glomerulonefrítis o alteraciones del tracto G−U. La fiebre responde bién a el tratamiento con antibióticos pero, no en la fase inicial de la enfermedad porque aumentan la incidencia de recaida de la fiebre en 15−20%. Diagnóstico: 2

Finalmente el diagóstico se hace por aislamiento del basilo de la tifoidea en cultivos y anormalidades hematológicas además de la presentación clínica. El basilo usualmente sólo se aisla de la sangre o médula ósea las 2 primeras semanas de la enfermedad, mientras es positivo durante 3 a 5 semanas. El cultivo de orina es a menudo positivo. El basilo contiene antigenos O y H que estimulan al huesped a formar anticuerpos. Un titulación cuádruple de éstos antigenos tomadas en intervalos de 2 semanas son sugestivos de infección por S Typhi. De todas maneras esta prueba (aglutinación de Widal's ) es sólo moderadamente sensitiva; además muchas S. No tifoidea hacen reacción cruzada con los antígenos O y H. Diagnóstico Diferencial: Incluye otras Salmonelosis que causen fiebre entérica, Ricketsiosis, Leptospirosis, TB diseminada, Malaria, Brucellosis, Hepatitis infecciosa, Yersinia enterocolítica y Linfoma. Pronóstico: Si antibióticos, la mortalidad es de 12%, con una terapia temprana es menor del 1%. La mayoria de las muertes ocurren en los extremos de la vida. Las complicaciones ocurren en pacientes sin tratamiento adecuado. Tratamiento: Antibióticos: Disminuyen marcadamente el curso de la enfermedad y su manifestaciones clínicas así como las complicaciones y mortalidad. Ceftriazona y Cefoperazona son las drogas de primera elección. 30 mg/kg/d IM o IV en 2 dosis divididas x 2 semanas. Y 60 mg/kg/d IV dividida en 2 dosis x 2 semanas respectivamente. El Cloranfenicol se usa a nivel mundial pero existe alta resistencia. Quinolonas (Ciprofloxacina) pueden ser de gran ayuda. Glucocorticoides: Debe ser usado junto con un antibiótico para tratar toxicidad severa. Prednisona 20−40 mg/d V.O por los 1ros 3 días. En dosis mayores se usa Dexametasona 3mg/kg/IV y seguido por 1mg x 48 h. Se usa en pacientes con marcado cuadro neurológico. Existe una vacuna del bacilo atenuado ( Ty21a) la cual se administra vía oral y es efectiva en el 70%; se administra cada día por un total de 4 dosis. SALMONELLA NO TIFOIDEA (Para Typhi) La epidemiología es parecida a la anterior pero más complicada. Ocurre en humanos por contacto directo o indirecto con numerosas especies de animales infectados, los comestibles derivados de ellos y sus heces. Otra fuente de infección incluye mascotas.

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La gastrectomia sub−total, acloridia, falcemia, esplenectomía, malaria, bartonelosis, cirrosis, leucemia, linfoma y sida predispone a infección por Salmonella. Muchos serotipos de S. Enteritidis han sido nombradas y han sido consideradas informalmete como especies diferentes aúnque no lo son. Las más comunes en EU son: S.typhimurium, S.heidelberg, S. Newport, S. Infantis, S. Agona, S. Montevideo y S. Saint−Paul. Signos y Sintomas: La Salmonelosis puede presentar cuadro clínico como: gastroenteritis, fiebre entérica, sindrome bacterémico o una enfermedad focal. Cada salmonela puede causar un síndrome específico o conjuntamente todos. Gastroenteritis: Usualmente inicia a las 12−48 h despúes de la ingesta del organismo, con nausea, vómito, dolor abdominal seguido de diarrea y fiebre. Usualmente la muestra de heces es aguada o semi−sólida. Rara vez hay mucus o sangre. La enfermedad es usualmente leve, durando de 1−4 días. Ocasionalmente un cuadro más prolongado ocurre. La muestra tiñe con Azul de Metileno, los GR son visibles indicando Colitis Inflamatoria. El Diagnóstico es confirmado por cultivo de la Salmonella desde el tracto rectal.

Fiebre Entérica: Es un síndrome sistémico caracterizado por fiebre, postración y septicemia. Una presentación idéntica pero menos severa es causada por S.Paratyphi A, B y C. Manifestaciones Focales: La infección con Salmonella puede ocurrir sin o con bacteriemia sostenida. En pacientes con bacteriemia, se puede dar una infección localizada envolviendo el tracto G−I (higado, besícula y apéndice), superficies endoteliales (placas ateroescleróticas, aneurismas ileofemoral o aórtica, válvulas cardíacas), pericardio, meninges, pulmones, articulaciones, huesos, tracto G−U o tejidos blandos. S. Typhimurium y S. Cholerasuis son las causas más común de infecciones focales. Bacteriemia: Es relativamente rara en pacientes con gastroenteritis. De todas formas S. Cholerasuis, S. Typhimurium y S. Heldelberg entre otras, pueden causar un síndrome bacterémico sostenido duradero por 1 semana o más. Aúnque los cultivos de sangre sean positivos, los análisis de gabinete son negativos. Pacientes inmunodeprimidos pueden tener episodios recurrentes de bacteriemia u otras infecciones invasivas debido a Salmonella. Profilaxis y Tratamiento: Prevenir la contaminación de alimentos por animales infectados y humanos por lo que las comidas deben ser adecuadamente cocinadas y almacenadas. La gastroenteritis es tratada sintomáticamente, con fluidos y una dieta suave. Los antibióticos prolongan la excresión del organismo y no se 4

garantizan en casos complicados. Sólo pacientes de la edades extremas y HIV + deben ser tratados con antibióticos. La resistencia es mayor en la S. No Typhi que en la S. Typhi. Ciprofloxacina 500mg se usa como regimen aceptable. Pacientes no inmunocomprometidos deben ser tratados por 3−5 días, pero aquellos con HIV + requerirán de períodos más largos de tratamiento. Los pacientes con infecciones focales deberán ser tratados con antibióticos, aparte de los que se usen en la enfermedad de base. Los abcesos deben ser drenados, y con una terapia de por lo menos 4 semanas antes de la cirugía. En portadores es normalmente autolimitada y rara vez se requiere antibióticos. Se puede usar Ciprofloxacina 500mg para erradicar la Salmonella.

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