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Salud: lo urgente debilita lo importante

Fernando Vio INTA, Universidad de Chile

La promoción y la prevención son tareas estratégicas en Salud, pero se mantienen postergadas tras las urgencias generadas por el terremoto, las demandas coyunturales y ciertas indefiniciones del nuevo Gobierno.

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Los principales errores estratégicos, históricos en Chile, han sido la inadecuación de las políticas a los cambios del perfil epidemiológico y la falta de continuidad en las acciones: nada augura que ahora eso vaya a cambiar.

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n la Antigua Grecia, las tres principales ramas de la medicina eran la Dieta, la Cirugía y la Farmacología. Sin embargo, el término “dieta” no se refería solo a la alimentación, sino a algo mucho más amplio que tenía que ver con el bienestar y la calidad de vida de las personas. En el siglo V o VI antes de Cristo, en el Corpus Hippocraticum, en el tratado titulado Da Diaeta, se planteaba que la salud dependía de un balance entre la dieta y otros aspectos de la vida, en interacción con el medio ambiente. Esto lo desarrolló mucho mejor Galeno en el siglo II después de Cristo, en un tratado del Corpus titulado De Salubri Diaeta, o sea, “la dieta saludable”. Para los griegos, la dieta era una medida preventiva y terapéutica, destinada especialmente a las clases altas que podían dedicar tiempo y dinero a preocuparse de su bienestar, dejando para el resto de la población la cirugía y las drogas, que tenían un efecto más inmediato. En veinticinco siglos esta situación no ha cambiado mayormente: para la gran masa de la población chilena existe el Plan AUGE, que resuelve los problemas de salud más inmediatos con medicamentos y cirugías, quedando los quehaceres promocionales y preventivos, de directa relación con el bienestar y la calidad de vida, relegados a un segundo plano y solo al alcance de los grupos más instruidos y pudientes que tienen acceso a una mejor salud.

drástica, permaneciendo solo la fiebre tifoidea y la hepatitis hasta inicios de la década del ’90, cuando fueron erradicadas con las medidas sanitarias tomadas en la campaña del cólera. Por lo tanto, ya en los comienzos de los ’90 los principales problemas materno-infantiles e infecciosos habían desaparecido, pero al mismo tiempo la población chilena estaba sometida a un incremento explosivo de los principales factores de riesgo de las enfermedades crónicas no transmisibles (cardiovasculares y cánceres), situación en gran medida explicable por el aumento del ingreso de las personas. Es en este período cuando cambian los hábitos alimentarios hacia una comida con alto contenido de grasas, azúcar y sal, disminuyendo la actividad física a causa de factores como el incremento de televisores, vehículos y electrodomésticos, y aumentando por otra parte el consumo de cigarrillos, alcohol y drogas, junto con los problemas en salud mental y medio ambiente. A pesar de estos cambios, las políticas de salud se mantuvieron focalizadas en los desafíos materno-infantiles y de enfermedades infecciosas, perdiéndose un tiempo crucial para iniciar oportunamente las acciones necesarias en la prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles.

SIN COHEREnCIA EN PROMOCIÓN DE SALUD

Como respuesta a la situación descrita, en 1998 se creó el Consejo Nacional para la Promoción de Salud VIDA CHILE, que desarrolló una importante labor capacitando a los directivos de salud, a la gran mayoría de los municipios y a líderes comuniUn primer gran error estratégico en las políticas en esta área tarios en los temas de alimentación, nutrición, actividad física fue el de no asumir en forma oportuna en los inicios de los ’90 y tabaco. Esa entidad se extendió por todo el país con Planes que la situación había cambiado radicalmente desde la década Comunales de Promoción de Salud en trescientos cuarenta y del ’70. En la del ’60, Chile tenía altísimos indicadores de morta- un municipios, descentralizados y con supervisión permanente lidad infantil y materna, enfermedades infecciosas y desnutri- por parte de los organismos VIDA CHILE regionales y del VIDA ción. Esto se superó gracias a acciones muy acertadas iniciadas CHILE nacional, donde participaban veintiocho instituciones gubernamentales y no gubernamentales en esos años, como fueron la dotación que se reunían mensualmente, presididas de agua potable y alcantarillado a toda la El principal problema del AUGE población, pasando de menos de un 50% es el prolongado plazo para lograr por el Ministro de Salud. Sin embargo, por razones que aún no se explican, desde el a más de un 90% de cobertura; la extenatención y las listas de espera año 2006 en adelante VIDA CHILE nacional sión de la atención médica preventiva y que esto genera, las que van dejó de funcionar y aparecieron otras inicurativa, especialmente materno-infantil mediante el envío de médicos generales en aumento en vez de disminuir. ciativas segmentadas y específicas para enfrentar los temas de la Promoción. Es así de zona a regiones alejadas; la creación como surgen la Estrategia Global contra la de consultorios en las grandes ciudades y el aumento de la atención del parto en maternidades. Todo esto, Obesidad (EGO-Chile), con su programa de mil escuelas EGO; junto a los programas nutricionales, con entrega de alimentos el programa NutriRSE, de Acción Responsabilidad Social Ema todos quienes consultaran (prevención primaria); programas presarial, en el sector privado, para trabajar en alimentación y focalizados en los niños desnutridos o en riesgo de desnutrir actividad física en escuelas; la Ley del Tabaco, la Ley del Depor(prevención secundaria) y un programa especial de rehabilita- te y otras iniciativas sectoriales, sin una conducción unificada. En el intertanto, los principales problemas no han mejorado ción para desnutridos severos en centros de recuperación CONIN (prevención terciaria), se logró bajar en forma muy rápida y la obesidad ha continuado aumentando, especialmente en los la mortalidad infantil, materna y la desnutrición, desafíos que niños. La dieta de los chilenos es cada vez peor, al consistir en desaparecieron como problemas de salud pública a fines de un bajo consumo de frutas, verduras, legumbres, pescado y la década del ’80. A su vez, con las extensiones de cobertura lácteos sin grasa, y gran ingesta de alimentos no saludables, de los programas de vacunaciones y de atención médica, las como papas fritas, sopaipillas, completos, hamburguesas, piprincipales enfermedades infecciosas se redujeron en forma zzas, bebidas gaseosas y helados. Con la Ley del Tabaco no

POLÍTICAS INADECUADAS CON EL PERFIL EPIDEMIOLÓGICO

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ha disminuido el número de fumadores, manteniéndose por sobre el 40% de la población, mientras un 90% de las personas siguen siendo sedentarias y con muy malos indicadores de salud mental. La razón de esta dramática situación puede encontrarse en la carencia de una Política de Estado consistente. Esta característica sí la tuvo la gestión iniciada en los años ’60 para derrotar la desnutrición, que llevó a su erradicación como problema de salud pública a fines de la década de los ’80. En consecuencia, los dos principales errores estratégicos en las políticas han sido su inadecuación al cambio del perfil epidemiológico y la falta de continuidad en la política de Promoción de Salud, lo que ha impedido implementar una Política de Estado única, clara, coherente y, por sobre todo, continua en el tiempo.

ANUNCIOS DEL ACTUAL GOBIERNO Antes de asumir su cargo, el actual ministro de Salud, Dr. Jaime Mañalich, señaló en numerosas apariciones públicas —y, especialmente, en una larga entrevista de televisión— que la gran deuda de las políticas de su sector era la falta de tareas sostenidas de promoción y prevención en salud. Añadió que sin estas políticas era impensable sostener el sistema, debido a los altos costos que esa carencia implicaba para el futuro. El terremoto del 27 de febrero cambió las prioridades, ante la magnitud de la tarea de reconstruir hospitales, consultorios y postas de las zonas devastadas. Sin embargo, los anuncios en materias relacionadas con la Promoción y Prevención de Salud continuaron, ahora en forma esporádica, aunque reiterativa. Se habló de un impuesto a la “comida chatarra”, que luego desapareció del discurso ante la imposibilidad de delimitar y definir este término, que se presta a confusión. La gran mayoría de las personas asocia la “comida chatarra” a productos que se expenden en lugares de alimentación rápida (hamburguesas, completos, papas fritas, helados y bebidas gaseosas), dejando fuera un gran número de alimentos muy nocivos, como sopaipillas, empanadas, churros, galletas, queques, jugos con azúcar, chocolates, snacks y golosinas en general. Estos últimos se venden en la calle, en quioscos, estaciones de metro y buses, entradas de colegios y lugares de alta concurrencia de público, siendo de consumo masivo, muy difíciles de controlar y preferidos por los niños, constituyendo una de las principales causas de nuestros altísimos índices de obesidad infantil. Otro anuncio esperanzador fue el realizado el miércoles 5 de mayo por los Ministros de Salud y Educación, quienes por primera vez en la historia reciente ofrecieron una conferencia de prensa conjunta, declarando que en las escuelas se iría a promover la enseñanza de hábitos de vida saludable desde la más temprana infancia, con el objeto de prevenir la obesidad y el tabaquismo como problemas de salud pública. Sin embargo, poco después, en el programa televisivo “Contacto”, donde se mostró que las mil “EGO Escuelas” tenían complicaciones de implementación y no llegaban a resultados en la misión de disminuir la obesidad, el Dr. Mañalich, al ser consultado por 12

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cuántos recursos podría destinar al trabajo en escuelas, mostró un significativo “cero” con las manos.

PLAN AUGE PREVENTIVO Es verdad que el Plan AUGE ha resuelto problemas curativos importantísimos para la población, disminuyendo el “daño acumulado” de patologías que estaban sin resolverse y que se han ido solucionando gracias al acceso universal garantizado de prestaciones. En particular, resolvió un serio problema económico para las familias más pobres, que antes tenían que pagar por atenderse. Una reciente encuesta de la Fundación Jaime Guzmán realizada a quinientas personas usuarias de este Plan (El Mercurio, 30 de junio), mostró que mayoritariamente lo aprueban con nota 6 y casi el 90% señala que la atención recibida fue igual o mejor a la esperada. Lo que más valoran es la protección financiera, que evita que las familias sufran un costo económico imposible de afrontar con sus bajos salarios. En especial, la evaluación es muy positiva en los adultos mayores, que son los que más se enferman y tienen menos ingresos. Sin embargo, por falta de información o de interés por informarse, solo un cuarto de las personas que lo han ocupado conoce sus derechos. El principal problema del AUGE —el peor evaluado por los usuarios— es el prolongado plazo para lograr atención y las listas de espera que esto genera, las que van en aumento en vez de disminuir. Ante esto, el propio presidente Sebastián Piñera anticipó “una profunda reingeniería para mejorar nuestro sistema de salud pública” y anunció un nuevo “Plan AUGE preventivo” que se iniciaría en abril de 2011 para prevenir conductas conducentes a alcoholismo, drogadicción, tabaquismo y obesidad. A su vez, el Ministro de Salud añadió que se reenfocará el Plan AUGE para que “garantice resultados, no solo procesos” y reiteró la creación de un “bono AUGE”, así como la meta de poner fin en los próximos dos años a las listas de espera para las enfermedades garantizadas. Además, se anunció la incorporación de diez nuevas enfermedades al actual Plan, con lo cual este abarcaría sesenta y seis patologías. El decreto respectivo corresponde al Gobierno anterior y fue publicado en el Diario Oficial del 27 de febrero, pasando inadvertido ese día por la magnitud de la catástrofe. El “bono AUGE” daría carácter portable al subsidio estatal, de modo que el paciente podría determinar dónde quiere recibir la atención, ya sea en el sistema estatal o en el privado. Para el tema de las listas de espera, el Ministerio proyecta llamar a licitación para que centros privados puedan otorgar la atención requerida. La idea de recurrir a estos prestadores para cumplir con los plazos de atención estaba en el origen del AUGE, pero hasta el presente la participación privada ha sido escasa y muchas veces no se gastó el presupuesto disponible para enviar enfermos a ese sector. Razones hay varias, tanto por parte del Ministerio —que no quería gastar sus recursos pagando servicios externos— como de los prestadores, que no estaban de acuerdo con el precio fijado por el Estado. Sin embargo, estas dificultades deberían resolverse fácilmente en AGOSTO 2010

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un Gobierno como el actual, donde las desconfianzas públicoprivadas tenderían a desaparecer.

CONCESIONES Un tema recurrente han sido las concesiones hospitalarias. A estas se han opuesto férreamente los gremios de la salud, argumentando que su contenido privatizador haría que muchos servicios fuesen externalizados, lo cual significaría reducción del personal. La construcción de un nuevo hospital El Salvador (complejo Salvador-Infante), proyecto cuidadosamente diseñado por un grupo de expertos nacionales e internacionales, fue postergada indefinidamente porque el Gobierno anterior decidió finalmente que se construyese con fondos del Estado, lo que no ha ocurrido hasta el presente. La consecuencia es que los déficits de atención se mantienen, reflejados en los recientes fallecimientos de pacientes mientras esperaban en el Servicio de Urgencia de dicho hospital. Pero el sistema de concesiones debe ser muy bien regulado para que funcione adecuadamente. Modelos de gestión importados del extranjero, como los de Inglaterra, no están exentos de problemas. En una visita al hospital de Southampton, uno de los mejores de ese país, en su planta baja concesionada a privados nos encontramos con una oficina de abogados para demandar al propio hospital, un local de Mc Donald’s y otro de Kentucky Fried Chicken. Al consultar al Director, este respondió que esas eran las reglas del juego del modelo inglés, señalándonos que él no estaba de acuerdo, pero debía aceptarlas. El problema no es con las concesiones de espacio físico, estacionamientos, aseo, lavandería, alimentación —lo que ya existe en numerosos hospitales y centros de salud— sino con lo que el Ministro entiende AGOSTO 2010

Una política de concesiones realista y efectiva, de acuerdo con los gremios y con regulaciones que permitan una fuerte dirección, supervisión y control estatal, debería ser uno de los objetivos del actual Gobierno.

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Hay un fuerte componente ideológico que las actuales autoridades tratan de imponer, cuya intencionalidad profunda es desentenderse de la responsabilidad directa de la atención de salud a las personas.

por privatizar ámbitos de la gestión que él considera que no involucrarían aspectos perjudiciales del quehacer médico. La pregunta es ¿qué sucede con esta actividad profesional cuando se concesionan servicios como laboratorios, radiología, anatomía patológica, pabellones de cirugía con anestesistas incluidos? Podría llegarse al extremo de que un hospital considere que un servicio médico entero debería concesionarse, como por ejemplo oncología, lo cuál sí se relaciona con la actividad médica. Por lo tanto, el límite entre lo que se debe traspasar o no a privados hay que definirlo cuidadosamente. Otro problema que se puede presentar es que los servicios concesionados privilegien la atención de las patologías más rentables, dejando fuera las de mayor costo y menor beneficio económico, pero importantes desde el punto de vista sanitario. Eso llevaría a que otros servicios públicos deberían hacerse cargo de estas últimas, con el evidente perjuicio económico de lo público en beneficio de lo privado. La realidad es que, sin el aporte de privados, las posibilidades de contar con una red hospitalaria financiada y administrada enteramente por el Estado se hace cada vez más difícil en un país donde el aparato estatal es pequeño y el sector privado es preponderante, especialmente en lo económico. Por lo tanto, una política de concesiones realista y efectiva, de acuerdo con los gremios y con regulaciones que permitan una fuerte dirección, supervisión y control estatal, debería ser uno de los objetivos del actual Gobierno, especialmente por ser la salud un bien público prioritario y de alta sensibilidad política.

MUNICIPALIZACIÓN Otro tema interesante es el de la municipalización en salud. En 1980, con la ley de municipalidades, junto con las escuelas públicas, los consultorios y postas fueron traspasados a los municipios. Este proceso se completó en 1987, quedando un número reducido de esos establecimientos —aproximadamente cincuenta — dependiendo de los servicios de salud, mientras trescientos cuarenta y ocho centros fueron municipalizados. Recién asumido, el nuevo subsecretario de Redes Asistenciales, Dr. Luis Castillo, constituyó una mesa de trabajo con la Asociación Chilena de Municipalidades y la Subsecretaría de Desarrollo Regional para traspasar a las municipalidades los recintos que aún están en manos del Estado. Ya existe acuerdo con el consejero de la Confederación Nacional de Funcionarios de la Salud, CONFUSAM, Dr. Esteban Maturana, quien dijo que la medida era necesaria, pero que debe ir acompañada de un aumento de los recursos “per cá14

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pita”, dado que los actuales montos serían insuficientes. Señala que un beneficio del traspaso es que los funcionarios de la salud municipalizada seguirán rigiéndose por el Estatuto Administrativo que, según él, “garantiza una carrera funcionaria”, aunque en realidad debe entenderse que es la principal herramienta de inamovilidad de los funcionarios públicos. Sin embargo, la municipalización ha sido cuestionada por los problemas de financiamiento de los municipios y por haber quebrado la red asistencial. Esto se ha producido porque existe una doble dependencia: por una parte, los hospitales y algunos centros dependen de los servicios de salud del Ministerio y, por otra, las instancias de salud primaria dependen de las municipalidades, que nada tienen que ver con salud. La mayoría de los municipios reciben una carga que no pueden soportar, deteriorando la atención. Por eso llama la atención el esfuerzo gubernamental para que Maipú, La Florida, Ñuñoa o Peñalolén construyan hospitales, haciéndose cargo también de la atención ofrecida en ellos. Para el Gobierno, esto podría ser una solución a mediano plazo de la deuda hospitalaria de $ 110 mil millones: parte de esta recaería así en el futuro en el sistema municipal. En esos temas hay un fuerte componente ideológico de las actuales autoridades, con la intencionalidad profunda de desentenderse de la atención de salud. El Ministerio quedaría solo como responsable de financiar prestaciones a través de FONASA e Isapres, y de un control muy lejano de las atenciones. En ambos casos, el peso de los gremios es muy importante: en las concesiones, oponiéndose por considerarlas que atentan contra su estabilidad laboral, y en el otro, apoyando la municipalización, donde dicha estabilidad sí está asegurada.

COMENTARIO FINAL Como siempre ha sucedido en el sector salud, lo urgente no permite hacer lo importante. Es así como los temas de promoción y prevención han quedado postergados una vez más por urgencias surgidas por el terremoto y asuntos coyunturales. Entre estos destacan el aumento del Plan AUGE a sesenta y seis patologías, la disminución de las listas de espera y de la deuda hospitalaria; resolver las graves dificultades que genera el invierno, aún sin pandemia de influenza; la discusión sobre las concesiones y la municipalización; el debate sobre los medicamentos genéricos y las complejidades de los servicios de urgencia. A lo anterior podemos agregar los problemas internos del Ministerio, como son la renuncia de un Subsecretario y del Superintendente de Salud tres meses después de asumir sus cargos, junto a la dimisión y exoneración de funcionarios de alto nivel técnico; el cuestionamiento a los recién nombrados: en los casos del Subsecretario por estar citado en el proceso del caso Frei Montalva, del Superintendente por conflictos de interés (fue gerente de una Isapre a la cual ahora le corresponde controlar) y del propio Ministro por ordenar una alcoholemia tardía al hermano del Presidente cuando era director médico de una clínica. Todo esto lleva a pensar que los temas de fondo para mejorar la salud, como son la Promoción y la Prevención, quedarán postergados indefinidamente. MSJ AGOSTO 2010