CONCEPTO DE SALUD MENTAL Ubicado dentro del área sanitaria. Su finalidad es prestar atención psiquiátrica a todos los pacientes que acuden con patologías psíquicas, donde van a tener un apoyo y tratamiento continuado, donde van a ser atendidos en consultas programadas o en urgencia, y donde se van a desarrollar programas específicos de salud comunitaria. En estos centros en el equipo habrá actuaciones de acogida, primeras consultas, consultas de revisión, psicoterapias individuales, de grupo o de pareja, habrá controles de medicamentos, monitorización del tratamiento, seguimiento por parte de enfermería, asistencia domiciliaria. Es muy importante señalar que se trabaja en EQUIPO. Es la vía de acceso al resto de los dispositivos de la red. UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN Son unidades con una arquitectura y características especiales para la hospitalización de enfermos psiquiátricos y que están ubicadas en el marco hospitalario. Están sectorizados, igual que en los centros de salud mental existe un equipo que atiende esa unidad. Normalmente la estancia está limitada entre 10−15 días. Casos que se atienden • Cuando la patología que presenta le presente una amenaza para sí mismo o para los demás. • Cuando hayan fracasado los tratamientos ambulatorios. • Separación del entorno sociofamiliar por ser negativo para el paciente y familia, es decir, cuando la patología se hace insostenible para la familia y no lo puede contener. • Porque la patología que el paciente presenta requiere pruebas complementarias para realizar el diagnóstico. • Desintoxicación de fármacos, alcohol o drogas y en otras comunidades. • Enfermedad física agravada por la patología psíquica. • Los pacientes que vienen mandados por orden judicial. HOSPITAL DE DÍA Es una alternativa al ingreso total, es una hospitalización parcial. En él se da un abordaje terapéutico para cada paciente, y se lleva a cabo su tratamiento. Suelen ser en horarios de 9 a 17 horas. El proceso suele durar unos 6 meses. CENTROS DE DÍA Son centros para trabajar con pacientes crónicos que tienen un medio sociolaboral totalmente desestructurado. En estos centros se intenta que el paciente recupere habilidades sociales y sea capaz de vivir en sociedad. Vamos a fomentar su capacidad de autonomía, dependencia y vamos a tratar de integrarlos en las familias. Para ello se utilizan psicoterapias individuales, de grupo y terapias ocupacionales.

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CENTROS DE MEDIA ESTANCIA Elementos de tercer nivel, ingresos programados para 6−12 meses, encaminados a tareas de rehabilitación y que el sujeto alcance un nivel de funcionamiento sociolaboral más o menos normal. CENTROS DE LARGA ESTANCIA Pacientes crónicos que carecen de autonomía, de recursos socio−familiares y que su propia enfermedad hace difícil planteamientos de rehabilitación, o porque tengan una enfermedad crónica, o por un riesgo autolítico muy grave y mantenido. RECURSOS HUMANOS EN SALUD MENTAL El personal de la unidad de Salud Mental es el equipo terapéutico que intenta abarcar las distintas facetas del paciente. • Atienden al paciente como persona desde el punto de vista biopsicosocial. • Prestan asistencia a cualquier demanda psicosocial a cualquier usuario de estos dispositivos. • Atención individualizada a cada paciente en forma de: • Realización de una historia clínica individual que recogerá toda la información que se haya obtenido del paciente, las pruebas y consultas que se le realicen, etc. • La primera entrevista se suele realizar como una entrevista de acogida, donde el paciente perciba que voy a ayudarle. • Cada paciente tendrá una persona responsable encargada de su asistencia continuada. • Este sistema de trabajo requiere una coordinación y una unidad de criterios entre las personas que forman el equipo (tiene que ser flexible), y que va a implicar una selección del personal que puede trabajar en la unidad de psiquiatría. PSIQUIATRAS Es el responsable del ingreso en la unidad, el tratamiento a seguir, decide cuando es el momento del alta,... El especialista en psiquiatría determina si al paciente hay que derivarlo a otra especialidad. Todas las decisiones tomadas sobre el paciente las toma el psiquiatra. Debe participar en la formación de otros futuros profesionales y también en el apoyo personal de atención primaria. También se hace labor de investigación. El psiquiatra es médico, estudia la enfermedad, la diagnostica y la trata. PSICÓLOGOS CLÍNICOS El psicólogo estudia la personalidad del individuo, no diagnostica la enfermedad, y realiza terapias, psicoterapias,... Licenciados en psicología, pero que tendrían una formación de postgrado en psicología clínica. Funciones: 2

• Psicometría: estudios de la personalidad mediante test. • Psicoterapia: específica, individual o en grupos. • Pueden participar en programas de rehabilitación y reeducación. • Deben participar también en las labores docentes y de investigación dentro del equipo de trabajo. ENFERMERÍA Está capacitada para trabajar con el paciente, con la familia y con la comunidad. Siempre con unos objetivos: • Promover la salud mental y prevenir la enfermedad. • Colaborar en el tratamiento de pacientes ya enfermos y ayudarles en la medida de lo posible para ayudarles en su readaptación social. El trabajo esencial de enfermería será: • Ayudar a que el paciente recupere aquellas parcelas de su vida que como consecuencia de la enfermedad habían quedado deficitarias. • Realizar una buena educación para la salud. • Va a tener un papel directo en la administración y control de las terapéuticas administradas, así como en los programas establecidos con los pacientes. TRABAJADOR SOCIAL Diplomado en Trabajo Social. Lleva los datos sociales del paciente sobre su entorno, cómo vive,... Lleva un trabajo individualizado con el paciente, la familia y visitas a domicilio. La integración del Trabajador Social permite que haya un seguimiento de la línea terapéutica que con ese paciente se ha marcado el equipo. Va a vigilar aspectos sociales del paciente y de su familia, laborales del propio enfermo e incluso se reflejan cuantas gestiones y prestaciones sociales se estén elaborando con él. El trabajo del Trabajador Social será la re−socialización del paciente y facilitar los recursos disponibles. AUXILIAR Y CUIDADOR PSIQUIÁTRICO Equivalente a la Formación Profesional de Auxiliar de Enfermería con un curso especializado en psiquiatría. Colaboran en prestación de todas las actividades de cuidados a personas, familias, miembros de una comunidad con problemas de salud mental, pero siguiendo líneas que establece el plan de cuidados de enfermería. En los centros hospitalarios, enfermera y auxiliar constituyen el trabajo básico con los pacientes ingresados y con loa acompañantes que van a visitar. Eso incluye cuidados al paciente, observación del paciente y de lo que pasa a su alrededor, asesoramiento, y como consecuencia de eso, canalizar lo que ven a los diferentes miembros del equipo. TERAPEUTA OCUPACIONAL Son DUE´s que tiene un curso o diplomatura en terapia ocupacional. Son monitores que desarrollan en las distintas unidades programas concretos de actividades concretas, manualidades, plastilina, actividades creativas y recreativas, baile, aeróbic, actividades educacionales,...

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Siempre el trabajo que desarrollan está supervisado por el personal facultativo que lleva la unidad. CELADORES Es recomendable que tengan una mínima formación en salud mental. Tienen una misión de vigilancia y control de accesos a la planta de salud mental, de acceso a los equipos, y de control de los enfermos donde estén ubicados, y colaborar con enfermería: llevar al enfermo a algún sitio del hospital, transporte de pruebas... TEMA 2: ENTREVISTA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA. RELACIÓN ENFERMO−FAMILIA−PERSONAL SANITARIO. La exploración psíquica de un enfermo mental o de cualquier otra patología se va a basar fundamentalmente en la entrevista con el paciente, que luego se va a complementar, según el caso, con pruebas psicológicas, pruebas de laboratorio y entrevista con la familia, revisión exhaustiva de su historia clínica, médica y psiquiátrica anterior si la hubo. Dentro de la historia clínica encontramos: • Anamnesis: • HVI (historia vital interna): La intrahistoria del paciente, la historia de sus vivencias, experiencias que más o menos se han vivido y han podido marcar su personalidad. Es subjetiva. • HVE (historia vital externa): Historia de la conducta y comportamiento. Es objetiva, se puede ver, es lo que está fuera. • Catamnesis: Enfermedad en sí. Exploración de la enfermedad que el paciente presenta, pero también los datos de anteriores ocasiones en los que recibió tratamiento. • Exploración: Pruebas complementarias que sirven para diagnosticar. La historia clínica es un documento que pertenece al enfermo, pero pertenece al hospital, por lo que nunca saldrá del hospital, y nunca sacaremos información sobre lo que conocemos ! Secreto profesional ENTREVISTA Hay dos tipos de entrevistas: • Entrevista directiva: Que sólo la vamos a utilizar en casos de urgencia, y que se corresponde a un conjunto de preguntas muy directas para conseguir un diagnóstico rápido y sacar al enfermo de una situación crítica, es decir, es un interrogatorio al paciente o en su defecto a los acompañantes, y sólo para situaciones de urgencia. • Entrevista no directiva: Diálogo abierto y fluido entre dos personas, el paciente y el médico y enfermera que tratan de ayudarle. Es cordial, en un tono amable, no intervendremos en lo posible, dejaremos que él hable. Cualidades del entrevistador • Comunicación verbal: Debe ser cordial, cálida y sobretodo muy cálida en el momento de recibir al paciente.

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Nosotros vamos a facilitar la comunicación para que sea bidireccional, vamos a escuchar atentos, concentrados en la entrevista, con respeto. Y cuando nos dirijamos a él que seamos asertivos, persuasivos y eficaces. Debemos escuchar al paciente con empatía. La empatía expresa solidaridad emocional con el paciente pero no debe verse afectada ni ética ni ideológicamente. • Comunicación no verbal: • Kinésica: Me fijo en expresiones faciales, gestos, movimiento corporal. • Paralenguaje: El tono, el timbre y la intensidad de la voz. • Proxémica: Elementos de la comunicación relacionadas básicamente con el orden y la distancia que tiene que haber entre el paciente y el profesional. La comunicación no verbal va a ser una fuente importante de datos que nos van a resultar muy importantes en situaciones de crisis, cuando las palabras pueden faltar por completo, los gestos nos comunican estados emocionales que quizás las palabras nos pueden ocultar. Muchas veces es frecuente la comunicación con el sentido del tacto, muchas veces con los pacientes puede favorecer el contacto físico, en otros casos perjudican. Requisitos a cumplir la entrevista con el paciente • Obtener la información necesaria que nos permita identificar los problemas existentes, y con ello al establecimiento de un plan de actuación y tratamiento. • Establecer una buena relación profesional con el paciente que permita una comunicación fluida y eficaz. Vamos siempre a utilizar lo que se entiende como entrevista semiestructurada, que es una entrevista en la que hay unas preguntas estructuradas con parte en blanco para que el paciente las rellene. Nos va a permitir identificas las distintas necesidades de cuidados del paciente. Esta fuente de cuidados nos va a permitir garantizar: • Atención integral del paciente • Continuidad de dicha atención • Calidad de la asistencia • Nos va a servir como base de datos sanitaria El modelo de entrevista es el que propone MARGORY GORDON, que propone 11 patrones funcionales a seguir: • Percepción/Mantenimiento de la salud: Percepción que el paciente tiene de su propia salud, y su conducta para mantener la buena salud o recuperarla en caso de haberla perdido. • Nutricional/Metabolismo: Nutrición del individuo tanto en sus contenidos como en sus conductas. • Eliminación: Referido a la atención que prestamos a las funciones secretoras. • Actividad/Ejercicio: Nos cuidaremos de la actividad diaria, ejercicio físico, ocio, tiempo libre de ese individuo. • Cognitivo/Perceptivo: Vamos a explorar la función sensorial del paciente, su percepción del dolor y las funciones cognitivas: lenguaje, memoria, su capacidad de juicio y de toma de decisiones. • Reposo/Sueño: Vamos a describir en nuestra historia cómo está la función del sueño y de recuperación del paciente. • Autoimagen/Autoconcepto: Se describe cómo se percibe y valora a sí mismo. Su actitud, postura que adopta, tono de voz, conversación, contacto visual. 5

• Rol/Relaciones: Valoramos sus responsabilidades en el ámbito social, familiar, alteraciones del funcionamiento del individuo. • Sexualidad/Reproducción: Sexualidad: valorar en ambos sexos el nivel de satisfacción o insatisfacción en las relaciones sexuales. En la mujer valorar la edad fértil. • Afrontamiento/Tolerancia al estrés: Capacidad y habilidad para enfrentarse y adaptarse al estrés que genera su vida. • Valores/Creencias: Cuáles son las del individuo, y cómo influye en su forma de decisiones en lo que se refiere a su salud. HISTORIA DE ENFERMERÍA • Identificación del paciente. Nombre del familiar o persona responsable y su teléfono. • Enfermedad actual y motivo de consulta. • Historia clínica de la enfermedad actual. • Antecedentes patológicos personales. Historia previa del paciente, donde se incluyen las alergias. • Antecedentes patológicos familiares. Estados de salud de los padres, tíos, abuelos, hermanos. Investigaremos también malos tratos. • Historial personal (psicobiografía). Investigaremos referencias sobre: • Su embarazo y su parto • Infancia: desarrollo psicomotor, primeros pasos, palabras, control de esfínteres • Escolaridad: cuándo entra en el jardín de infancia, cuándo entra en la escuela, cómo fue el despegue, pesadillas, hasta cuándo estudia • Pubertad y adolescencia: menarquia en niñas, inicio desarrollo sexual, actitud hacia propio sexo y sexo contrario, actitud escolar, relaciones interpersonales, orientación profesional, conductas alimentarias, conductas nocivas, autodestructivas o de daño • Vida adulta: profesión, relación con compañeros y jefes, estabilidad en empleo, servicio militar, casado, relaciones de pareja, hijos y relación con ellos, abuelos que viven juntos, relación con ellos, hobbies • Impresión subjetiva. Qué relación has mantenido con el paciente en la entrevista, su actitud y comportamiento. • Exploración psicopatológica. Examen del estado mental del individuo: • Sensopercepción, orientación temporo−espacial • Memoria reciente (de retención) y memoria antigua (evocación). Ley de Ribbot: lo primero que se pierde y se recuerda es la memoria a corto plazo. • Conciencia de la enfermedad: Ansioso (pide ayuda), psicótico (dice que no está enfermo). • Atención durante la entrevista. • Afectividad: Llanto, tristeza, cambios de humor, cólera, irritabilidad, mal humor. • Tendencias e instintos: Actividades y gestos repetitivos, rituales en sus movimientos, comportamientos estereotipados. • Pensamiento: Alteraciones del curso y contenido del pensamiento. • Lenguaje. • Inteligencia: Vocabulario, expresiones. • Conducta, comportamiento, motricidad. • Pruebas complementarias. Examen físico y neurológico, sangre y orina, neuroimagen, test de inteligencia y personalidad necesarias para valorar al paciente. • Diagnóstico y pronóstico. • Tratamiento que se ha decidido que va a seguir. TEMA 3:

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ASPECTOS LEGALES EN LA PRÁCTICA DE LA ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA. En la historia de enfermería, la enfermera deba anotar todas sus actividades y órdenes médicas recibidas, y hacer constar todos y cada uno de los pasos e intervenciones terapéuticas o cuidados que presta al paciente y que puedan dar lugar a una intervención de tipo legal. Cualquier hecho conflictivo o problemático siempre debe quedar escrito, firmado y localizado en el tiempo, y registrarla en el libro de enfermería. Porque el personal sanitario tiene una serie de obligaciones legales importantes: • Comparecer ante la justicia cuando se le cita como perito. • Testificar sobre las actuaciones profesionales oralmente o por escrito, cuando se lo requiera el juez, pero con el máximo respeto a la confidencialidad. • No divulgar jamás a terceras personas lo que hemos conocido en nuestra actividad profesional. • Nunca dar informes a personas distintas del titular de derecho a la información (paciente, padre o tutor si el paciente es menor de 16 años). • Realizar los informes periciales, cuando hemos sido legalmente requeridos, con veracidad y objetividad. • Adoptar las medidas preventivas y terapéuticas adecuadas cuando el cuadro clínico lo requiera, con especial atención a pacientes con ideas suicidas o violentos, ingresos involuntarios. • El diagnóstico de la enfermedad mental se hará de acuerdo a las clasificaciones internacionales de enfermedades mentales: CIE−10 y DSM4. • Respetar la autonomía del paciente, su derecho a la información y al consentimiento informado de acuerdo a lo establecido en la Ley Básica de Sanidad 41/2002. Consentimiento informado: Todo paciente tiene derecho a recibir información sobre las técnicas, maniobras, cuidados y tratamientos que recibe, riesgos, beneficios y efectos secundarios, y si el tratamiento que se va a aplicar le puede generar consecuencias graves o incluso letales. Excepciones: • Razones de urgencia: es necesaria la actuación inmediata. • Cuando esta información pueda dañar al paciente (antiterapéutica). Se informará primero a los familiares y después al paciente. Secreto profesional: Toda relación terapéutica implica un deber ético y legal de confidencialidad y por ello debemos mantener el nombre de los pacientes en el anonimato. Evitaremos dar información por teléfono. Evitaremos fuera del contexto sanitario hablar sobre lo que hemos visto, oído o nos ha contado el paciente. • Historia clínica: La Ley Básica de Sanidad 41/2002 regula también los requisitos mínimos e imprescindibles que la historia clínica de enfermería debe tener, que son: • Evolución y planificación de enfermería • Aplicación terapéutica de enfermería • Gráfico de constantes • Cumplimentación del tratamiento: Es función de enfermería la administración de medicación y otros tratamientos prescritos por el facultativo, que deben ser legibles y velaremos porque el paciente tome el tratamiento. Si tengo mis dudas sobre si el paciente se ha tomado la medicación hay que registrarlo. • Custodia y cuidado del paciente. Cuando la familia deja al paciente en el hospital, es nuestra responsabilidad que los pacientes estén custodiados, sobretodo los de riesgo. En caso de suicidio por desaparición del personal o desatención, la responsabilidad es de enfermería por negligencia. 7

A los pacientes con sujeción mecánica, los revisaremos periódicamente, y los cuidaremos en el trato corporal. Y con el contacto físico con los pacientes tener cuidado por el riesgo de acusación por acoso sexual. • Mala práctica: Cuando el DUE realiza un mal desempeño profesional, por falta de atención nuestra o por falta de capacitación. • Impericia: Falta de conocimientos básicos o falta de mantener los conocimientos al día. • Negligencia: Falta por parte del DUE de cuidados en los deberes inherentes en su profesión, y que actúa sin guardar la mínima precaución. PREVENCIÓN • Estar sometido a un reciclaje permanente y acreditado • Mantener siempre un trato cordial, afable y respetuoso con pacientes y familiares • Uso de protocolos establecidos por los colegios oficiales • En la medida de lo posible evitar la polifarmacia • Explicar detalladamente y por escrito los riesgos y efectos secundarios del tratamiento • Trabajar siempre mediante planificación de objetivos • Anotar la evolución clínica, las prescripciones y las incidencias con claridad, identificándonos diariamente • Si tenemos que ausentarnos o abandonar nuestro puesto lo notificaremos a un compañero o superior, y nunca me iré sin dejar el puesto cubierto • Utilizar el consentimiento informado siempre que demos algún tratamiento TEMA 4: TRASTORNO MENTAL ORGÁNICO: DEMENCIA, DELIRIUM Y SD. AMNÉSTICO TRASTORNO MENTAL ORGÁNICO: Síndrome adquirido de naturaleza orgánica, y que siempre se acompaña de un deterioro permanente de la memoria y de otras funciones intelectuales, y frecuentemente va acompañado de otros trastornos psiquiátricos que ocurren en el sujeto sin alteración del nivel de conciencia, que afecta por supuesto al funcionamiento social. SINTOMATOLOGÍA DE LAS DEMENCIAS Alteración a 6 niveles: • Alteración de la afectividad: Se aprecia labilidad emocional, pasando de la risa al llanto con gran facilidad sin contenido afectivo ninguno. Existe también una indiferencia afectiva muy característica de estos estados demenciales. Pueden aparecer estados depresivos. Otra manifestación es la aparición de cuadros de ansiedad poco específicos y reacciones emocionales exageradas que conllevan a estados de apatía o desinhibición o euforia. • Alteración del nivel de conciencia: Puede haber confusión, obnubilación, ambas producen un deterioro intelectual, y afecta a la mayoría de las funciones intelectivas y de ese aspecto de demencia. Obnubilado: Estado de somnolencia y letargia, y que fluctúa a lo largo del día. Confusión: El paciente puede parecer que está despierto pero es incapaz de mantener una conversación coherente y estable. • Alteraciones del lenguaje: Cuando hablamos con un paciente demente aparece: disartria, hipofonía, lentitud en el curso del lenguaje, omisiones gramaticales, parafrasias (en su lenguaje habitual sustituye unas palabras por otras lo que hace ininteligible el lenguaje), perseveraciones verbales (ecolalia y palilalia). También debemos ver su comprende lo que le decimos. • Alteraciones de la memoria: Es la primera manifestación de la enfermedad. Aparecen olvidos de forma progresiva de los datos y tareas de la vida cotidiana del paciente. La evolución suele ser rápida y el 8

individuo no se da cuenta o no parece ser consciente. Esta alteración al ir progresando acaba en desorientación en el tiempo y espacio, y después se desorienta sobre sí mismo (no sabe quién es). • Apraxias: Es otro trastorno importante y consiste en la incapacidad para llevar a cabo gestos simples. • Desorientación: La desorientación en la demencia es la dificultad para conectar con el medio debido a los trastornos de la memoria. Primero se desorienta temporalmente, después espacialmente y finalmente en la persona. ALZHEIMER Se caracteriza por su inicio insidioso y deterioro gradual y progresivo de múltiples funciones cognitivas, con aparición de alteraciones motoras y sensoriales. MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN ESTADÍOS AVANZADOS • Manifestaciones cognitivas: • Alteración de la memoria que aparece desde el inicio de la enfermedad con dificultad para aprender y retener nueva información, y con afectación también de la memoria remota. • Alteración del lenguaje. Afasias (dificultad para denominar objetos) y poco a poco va perdiendo la capacidad para comprender las cosas, y también la fluidez verbal porque se le agota el vocabulario. • Alteraciones de las funciones de tipo ejecutivo como la capacidad de abstracción, programación y ordenación del pensamiento. • Manifestaciones comportamentales: El abuelo con demencia se nos va a presentar con manifestaciones de conducta alterada que va desde la simple inquietud, agresividad verbal y física, vagabundeo y desinhibición sexual. Pueden aparecer también alteraciones de tipo sensoperceptivo (alucinaciones) y también ideas delirantes de matiz paranoide. Puede aparecer sintomatología depresiva, y todo ello puede conducir a importantes cambios en la personalidad del paciente, manifestando apatía, pérdida de iniciativa y conductas de tipo infantil. Pseudo demencia depresiva: Es una falsa demencia. Se trata la depresión y desaparece el desorden cognitivo. • Manifestaciones neurológicas: Aparecen un gran número de alteraciones: olfato, gusto, marcha, mioclonias, síntomas extrapiramidales. CURSO CLÍNICO Inicio lento e insidioso, pero de curso progresivo, el paciente va perdiendo su capacidad funcional hasta llegar a perder el mantenimiento de su autonomía, precisa de cuidados mínimos para todo. La muerte suele aparecer por procesos infecciosos debidos a su déficit nutricional. Sólo sobreviven dependiendo de su cuidador. DEMENCIA VASCULAR Es la enfermedad vascular que causa lesiones cerebrales y alteraciones cognitivas múltiples. No se conocen los mecanismos a través de los cuales se produce la demencia, pero hay factores de riesgo estudiados y asociados al ICTUS. Los factores de riesgo son: HTA, diabetes, consumo de alcohol, obesidad, tabaco. La sintomatología por el contrario es de inicio brusco y curso fluctuante y se acepta que en los estadíos iniciales parece que son más manifiestas las alteraciones depresivas que de la memoria.

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Aparece labilidad emocional, y los síntomas depresivos. Se conserva mucho mejor la personalidad que en el Alzheimer y destacamos que aparecen síndromes neurológicos como el trastorno de la marcha, enlentecimiento psicomotor y alteración del control de los esfínteres. DEMENCIA DE PICK Demencia que tiene una afectación a nivel frontotemporal. Consiste en una atrofia lobar a nivel de sustancia gris y blanca con inclusiones de tipo argentófilo en el núcleo de la célula, que es lo que se conoce como corpúsculos de Pick. En el Pick y en todas las demencias frontotemporales los síntomas que aparecen con más frecuencia son: • Falta de iniciativa • Desinhibición • Inadecuación social con impulsividad Llama la atención sus cambios de comportamiento que afecta a su entorno social. Se produce abandono del cuidado personal, afectación verbal (puede alcanzar mutismo, muy importante). Aparece la sonrisa frontal que se denomina MORIA, son sonrisas vacías de contenido. DIAGNÓSTICOS DE LAS DEMENCIAS (¿Cómo se hace?) • Realización de una exploración neuropsicológica de las funciones cognitivas, es decir, mediante unos test: Minimental, test de Barcelona, Miniexamen cognoscitivo, etc. En el Minimental se pregunta el nombre, la dirección, el día, mes y año en que estamos, se pide que realice una serie de restas fáciles... • Hacer un examen físico como en todos los enfermos, peso, talla, TA, pulso y datos anamnésicos. • Exploración neurológica, síntomas motores, aparición de reflejos alterados o asimétricos, si hay temblor, rigidez, bradiquinesia (enlentecimiento motor generalizado). • Una serie de exploraciones complementarias: • Hemograma: Iones, Ca, colesterol, triglicéridos, lípidos, creatinina, tiroides, vitamina A, ácido fólico. • Serología de L.U.E.S. (para ver la sífilis) y VIH porque el final de ambas enfermedades puede cursar con demencia. • Pruebas de neuroimagen: TAC, RNM, SPECT cerebral (captación de flujo cerebral que mide el riesgo de estructuras cerebrales). TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA Existe un tratamiento que evita o palia la degeneración neuronal e intenta potenciar la actividad de las neuronas para evitar el deterioro cerebral. Los fármacos que se utilizan también eliminan síntomas depresivos, estados psicóticos y síntomas de inquietud y agresividad. Fármacos más utilizados: Actúan provocando una inhibición de la acetil−colinesterasa que parece que es la causante del envejecimiento cerebral. ♦ Tacrina ♦ Donepecilo ♦ Rivastigmina 10

Cuando se administran van a permitir que ciertas actividades cognitivas que están frenadas, mejoren. Es un tratamiento caro que requieren de un visado especial para poder ser administrados, por lo que no llegan a todos los pacientes. A parte de este tratamiento específico, hay otros no específicos para la demencia pero que se usan, son los previsores de la acetil−colina (nootropos, fármacos vasoactivos). En estados de agitación hay que descartar que no se deba a un dolor, a una alteración del sueño o Delirium, alteraciones socio−familiares (cambio de vivienda de hijos, cambio de cuidadores en casa o en el centro en el que están,...) A la hora de hacer cambios es recomendable hacerlos con periodos de adaptación. Hay terapias que no son farmacológicas cuando la demencia es de leve a avanzada. Se usan técnicas de psicoestimulación con fin rehabilitador. Son técnicas individualizadas que se van a adaptar a adaptar a las actividades que el sujeto ha perdido, y son muy útiles cuando se asocian a terapias de psicoestimulación. Los psicofármacos y las técnicas de psicoestimulación se complementan. Tipos de talleres de psicoestimulación: ♦ Integral: Abarca todas las actividades. ◊ Taller de memoria y de actividades de la vida diaria. ◊ Taller de psicoestimulación cognitiva. ◊ Taller de psicoexpresión. ◊ Talles ocupacional. ♦ Talleres específicos de cada paciente. DELIRIUM Trastorno mental orgánico, agudo o subagudo, y que se caracteriza por la alteración simultánea de la conciencia, de la atención, percepción, pensamiento, memoria, psicomotricidad, emociones y del ciclo vigilia−sueño. ETIOLOGÍA Es diversa pero básicamente: ♦ Problemas médicos (pej. Hipoxia cerebral, enfermedad metabólica, hipertermia, hipotermia). ♦ Intoxicación o abstinencia de sustancias o fármacos (Delirium Tremens!Alcohol) ♦ Deprivación sensorial por tortura (privación de la luz, contacto Puede durar minutos o semanas, con evolución hacia la curación o hacia un estado de coma o muerte. Puede aparecer a cualquier edad, pero su incidencia aumenta de forma progresiva a partir de los 40. CLÍNICA • El paciente es incapaz de mantener la atención durante una conversación. • Presenta desorganización del pensamiento. Es incapaz de sintetizar, y cuando se expresa lo hace de forma incoherente. • Aparecen trastornos de la percepción donde aparecen ilusiones (identificaciones erróneas de estímulos sensoriales externos), alucinaciones visuales (la mayoría de contenido zoofílico, arañas, moscas, pero también hombrecillos enanos que son terroríficas para el paciente porque producen gran inquietud), alucinaciones auditivas y también táctiles. 11

Puede aparecer también el delirio ocupacional, en el que el paciente remeda de forma figurada las actividades de su vida diaria. • Aparece una importante oscilación del nivel de conciencia desde supor, estupor a incluso coma. También una gran excitabilidad. • Alteración del ciclo vigilia−sueño. • Alteración de la orientación temporo−espacial. • Alteración de la memoria. • Alteraciones motrices desde inquietud a gran agitación psicomotriz. DIFERENCIAS ENTRE DELIRIUM Y DEMENCIA DELIRIUM 1. En el inicio del proceso: AGUDO 2. Duración: DÍAS O SEMANAS 3. En el curso del día: VARÍA POR HORAS O MOMENTOS 4. Nivel de conciencia: DESCENDIDO 5. Desorientación: MUY INTENSA Y PRECOZ EN SU APARICIÓN 6. Atención: MUY ALTERADA 7. Alteraciones perceptivas: FRECUENTES 8. Afecto: APARECE TEMOR, TERROR, ANSIEDAD, IRRITABILIDAD 9. Psicomotricidad: HIPERACTIVO O HIPOACTIVO CUANDO LLEGA AL COMA 10. Adaptación al propio déficit: MUY POBRE

DEMENCIA INSIDIOSO CRÓNICA MUCHO MÁS ESTABLE PUEDE ESTAR NORMAL

NO ES TAN PRECOZ

POCO ALTERADA RARAS

NORMAL O LÁBIL

MÁS CONSERVADA

RELATIVAMENTE BUENA

DIAGNÓSTICO El diagnóstico fundamental del Delirium es etiológico, hay que buscar la causa del Delirium, si hay alteraciones metabólicas, infección, intoxicación, si su vida ha cambiado bruscamente. Muchas veces la etiología es multifactorial (pej. Metabólico, alcohol). Al paciente debemos ingresarlo y le haremos exploración física meticulosa. TRATAMIENTO Si sabemos la causa, tratarla. Hay que vigilarlo porque es un paciente de alto riesgo. 12

Sujetarlo si es necesario, vigilar la hidratación, movilización adecuada, nutrición, mantener la iluminación adecuada porque a oscuras aumenta la actividad delirante, evitar ruidos en exceso y retirar los materiales potencialmente peligrosos. En cuanto a la sedación lo normal es el distraneurine, que se pone en `Y' con un glucosado y con un dosifix, para que el paciente en caso de manipulación, no tenga sobredosis. Delirium dormido, Delirium vencido, es decir, una vez que el paciente se duerme, ya no necesita más dosis. SÍNDROME AMNÉSTICO Estado mental anormal en el cual la memoria y la capacidad de aprendizaje se ven afectadas, mucho más que el resto de las funciones cognitivas. El paciente está en estado de alerta y responde con normalidad a lo que se le pregunta. El estado de amnesia profunda se manifiesta porque percibimos que el paciente ha perdido la memoria a corto plazo. La memoria antigua puede estar conservada. Algunos pacientes rellenan los huecos que se han quedado vacíos con recuerdos, a esto se denomina CONFABULACIÓN. Aparecen síntomas de apatía y desmotivación. No discrimina sexo ni edad. A veces lo que entra es una somnolencia. Se dan casos de hemorragias subaracnoideas o hipoxias cerebrales que producen síndromes amnésticos que duran unas semanas y cuando pasa se recuperan, es lo que se conoce como AMNESIA TRANSITORIA. SÍNDROME DE KORSAKOFF Es el prototipo más importante del Delirium. Signos o causas • Incapacidad de retener el material, es decir, alteración de la memoria reciente. • Conservación de la memoria inmediata. • Capacidad de memoria remota bastante conservada salvo si el cuadro se prolonga. • El resto de las funciones cognitivas y personalidad del sujeto puede estar bastante bien conservada. • Aparición de confabulaciones. Causas que influyen en la aparición del Síndrome de Korsakoff Deficiencia de Tiamina, algunas intervenciones quirúrgicas, algunos tumores cerebrales, encefalitis víricas y trastornos vasculares, entre otros. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN DEMENCIAS POR PATRONES FUNCIONALES Percepción y mantenimiento de la salud. El enfermo demente, conforme avanza su enfermedad, pierde capacidad para realizar cualquier actividad de la vida diaria, y depende de su cuidador para mantener un aspecto físico adecuado, para cumplir su tratamiento. Es por ello que es indispensable que conozcamos la situación sociofamiliar del paciente a la hora de valorar su estado de salud. 13

Enfermería tiene que diagnosticar: • Riesgo de infección. • Riesgo de lesión. • Riesgo de traumatismo. • Incapacidad del adulto para mantener su desarrollo. Actividades a desarrollar • Determinar si el paciente requiere una ayuda exterior para mantener el estado óptimo de salud. Quién puede proporcionarle ayuda y cómo solicitarla, siempre estimulando al propio paciente a su autocuidado. • Para evitar infecciones insistiremos a la familia o cuidador para que siga unas pautas de atención con alimentación adecuada, hidratación, higiene y control de su patología orgánica. • Establecer con el cuidador pautas dentro del domicilio para evitar que el paciente sufra accidentes y traumatismos, favoreciendo la movilidad en su casa. Dispositivos de seguridad: pestillos en las puertas, evitar alfombras, barandillas, calzado adecuado, buena iluminación. • Proporcionar, si es necesario, sistemas de ayuda: bastones, andadores, gafas, audífonos,... • Y en caso de una gran desorientación y confusión le pondremos una placa identificativa. TEMA 5: TRASTORNOS PSICÓTICOS Todos los Trastornos Psicóticos se caracterizan por una alteración del `yo' y sus funciones, que da lugar a distorsión del pensamiento, ausencia de sentimiento de enfermedad y dificultad en la introspección. Clasificación • Esquizofrenia • Trastornos esquizofrénicos • Trastorno esquizofreniforme • Trastorno delirante: Trastornos paranoides • Psicosis secundaria a enfermedades médicas • Psicosis inducidas por el consumo de sustancias tóxicas • Psicosis agudas y transitorias: Psicosis puerperales, psicosis ESQUIZOFRENIA La esquizofrenia hasta llegar a su nombre actual se encontraba en las llamadas psicosis únicas. En el S.XIX, Griessinger las denominó serias perturbaciones afectivas, y posteriormente paranoias. En el S.XX, Kraepelin la denomina demencia precoz, ya que aparece en edades tempranas y es un síndrome de curso crónico y determinante. Ya en el S.XX Brecules, que es el padre del término esquizofrenia, plantea que esta enfermedad tiene como elemento inicial disociación del pensamiento y el defecto de las cuatro A: • Alteración de la Asociación de ideas • Alteración de la Afectividad • Alteración de la Actividad • Comportamiento Autista Schneider establece para las enfermedades de la esquizofrenia un dato esencial, es una enfermedad 14

que cursa con dos síntomas: • De primer rango o positivas: ideas delirantes y alucinaciones • De segundo rango o negativas: retraimiento social, afectividad embotada, falta de iniciativa e interés, empobrecimiento del lenguaje. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS ◊ Afecta al 1%. ◊ La edad de comienzo está entre 15−35 años. Es raro que aparezca antes o después. ◊ Afecta igual a ambos sexos. ◊ Datos muestran que la soltería aumenta la incidencia. ◊ Importante tasa de mortalidad: 10−15%. ◊ Gran afectación de relaciones socio−familiares y laborales. ETIOLOGÍA Hay muchas teorías sobre el origen, teorías biológicas, psicosociales y psicoanalíticas. Las Biológicas: Hiperactividad en sistema dopaminérgico en áreas del cerebro (sistema límbico, corteza prefrontal y ganglios basales). También se habla de infecciones y virus. La teoría genética propone que hijos de padres o madres enfermos tienen un 10−15% de probabilidad de padecer la enfermedad. Los hermanos de pacientes un 5−10%, y en hijos de ambos padres esquizofrénicos el porcentaje es aún mayor. La teoría psicoanalítica, Freud habla de la herencia como factor predisponente. En la actualidad la teoría es de origen biológico, y una conexión en los neurotransmisores. SÍNTOMAS 1. POSITIVOS: ♦ Alteraciones de la conducta: ♦ Estereotípicas motoras: Movimientos repetitivos sin ninguna finalidad. ♦ Ecopraxia: Tendencia morbosa a imitar inconscientemente gestos de personas y animales. ♦ Comportamiento desorganizado. ♦ Agitación psicomotriz o gran inhibición psicomotora. ♦ Alteración de la afectividad: Risas inmotivadas, afecto inapropiado a los estímulos (le cuentan algo triste y se ríe y al contrario). ♦ Alteraciones del pensamiento: ♦ Pensamiento disgregado o incoherente. ♦ Taquipsiquia: Aceleración del curso del pensamiento que puede convertirse en una fuga de ideas. ♦ Aparición de ideas delirantes: Ideas falsas fijas que no tienen ninguna base en la realidad y que son irrebatibles a la argumentación lógica. Suelen ir acompañadas de alucinaciones. Pueden ser: ♦ Ideas delirantes de persecución: El sujeto se cree víctima de un complot policial, político, religioso. Se siente espiado y controlado. Se aísla porque no se fía de nadie. Piensa que todo el mundo le observa, la radio y la tele hablan de él. ♦ Delirios megalomaníacos o de grandeza: El paciente se siente el elegido, se cree el mesías, la Virgen, el hijo de un rey, etc. 15

♦ Delirios pasionales: Delirios : piensa que es amado por un famoso; y cefalotípicos: el sujeto piensa que su pareja le engaña. ♦ Alteraciones del lenguaje: El lenguaje es incoherente y aparecen neologismos (se inventa palabras). Las manifestaciones son: ♦ Ecolalia: Repetición automática de palabras y frases de gente cercana. ♦ Verborrea: Lenguaje acelerado. Repiten palabras y frases sin prestar atención a su significado. ♦ Alteraciones de la sensopercepción: Aparecen las alucinaciones (percepción sin estímulo) y alucinosis (típica de alcohólicos, alucinación crítica, dice que lo ha visto pero sabe que no puede ser). Afecta a todos los sentidos, pero las más frecuentes son las alucinaciones auditivas (oye voces que le insultan, se ríen, le dan órdenes). Pueden ser fonemas imperativos (voces con mando), voces dialogadas, voces que comentan la actividad propia. Las alucinaciones visuales son menos frecuentes: el paciente ve imágenes de personas, animales, cosas con contenido terrorífico y placentero. Las alucinaciones olfativas y gustativas: percibe olores y sabores raros y cree que quieren envenenarlo. Las alucinaciones táctiles: mientras que está en la cama le tocan, le arañan, acarician. Alucinaciones sinestésicas: el paciente percibe alteraciones a nivel de sus órganos internos. Las alucinaciones absorben por completo su atención, se aíslan del medio y como consecuencia pueden tener cambios desde la risa, al llanto o terror. 2. NEGATIVOS: Tras el primer brote el paciente ya no vuelve a ser el mismo. ♦ Conducta: ♦ Déficit de autocuidados básicos. ♦ Disminución y pérdida de interés de relaciones sociales. ♦ Inhibición de la conducta. ♦ Perplejidad, estupor. ♦ Pérdida significativa de la voluntad. ♦ Afectividad: ♦ Aplanamiento afectivo. ♦ Alogia: pérdida de la capacidad de disfrutar del placer y pequeñas cosas. ♦ Apatía e indiferencia en todo aquello agradable en cualquier persona. ♦ Sensación de vacío interior e indiferencia hacia todo lo que le rodea. ♦ Incapacidad para verbalizar y expresar emociones. ♦ Impotencia para tomar decisiones o cumplir mínimas tareas que é quiere hacer. ♦ Pensamiento: ♦ Embotamiento mental. ♦ Pobreza en el discurso con un pensamiento pobre. ♦ Bradipsiquia: Enlentecimiento del curso del pensamiento que puede llegar al mudismo. ♦ Lenguaje: ♦ Lenguaje perseverante. ♦ Simbolismos. ♦ Disartria. ♦ Bradifenia (Enlentecimiento en el curso del lenguaje). CÓMO CURSA LA ESQUIZOFRENIA

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• FASE PRODRÓMICA: Periodo muy importante porque la sintomatología es poco clara, pero si se detecta permite hacer un diagnóstico precoz. Comportamiento autista, ansioso, descuido de actividades habituales, aumento exagerado o interés por temas esotéricos, filosofía, cultismo, etc. Si coincide con alteraciones premórbidas (antes de la enfermedad) en la personalidad del individuo (personas introvertidas con tendencia al aislamiento social) pueden ser rasgos de personalidad esquizoide. • FASE AGUDA: Aparece el brote con todos los síntomas positivos. • FASE RESIDUAL: El sujeto ya ha sido tratado y aparecen los síntomas negativos cediendo los negativos. Como la enfermedad es crónica, cada vez que aparece un brote, tras tratarlo el deterioro es cada vez mayor. PRONÓSTICO Un 20% se cura, 20−30% se recuperan parcialmente, y un 50−60% se cronifica. INDICADORES DE BUEN PRONÓSTICO Inicio tardío Buena adaptación familiar, social, laboral Desencadenación del cuadro por factores externos Comienzo agudo Ausencia de antecedentes familiares Buen apoyo socio−familiar Capacidad para colaborar con el tratamiento Pocas recaídas en 5 años siguientes al primer episodio

INDICADORES DE MAL PRONÓSTICO Inicio precoz Deterioro y mal adaptación Ausencia de factores externos Comienzo lento, insidioso Antecedentes familiares Ausencia de apoyo Escasa o nula colaboración con el tratamiento Múltiples recaídas

Trastorno Esquizoafectivo Aparición en un paciente con síntomas de esquizofrenia se le añaden los síntomas afectivos, depresivos o maníacos. Trastorno Esquizofreniforme Características idénticas a la esquizofrenia pero su evolución no dura más de 6 meses, por lo que no cursa con deterioro ninguno. Trastorno Delirante Trastorno psicótico con ideas delirantes que no resultan extrañas ni increíbles y que duran más de 3 meses. Se diferencia con el trastorno esquizofrénico en que en el delirante los delirios son coherentes y están estructurados, no hay alteraciones del lenguaje, sensopercepsión y la conducta se ve alterada por el delirio. Los más comunes son:

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♦ Persecutorios ♦ Celotípicos ♦ Grandiosidad ♦ De contenido somático: Su organismo no funciona bien, tiene parásitos, etc. Trastorno Psicótico debido a Enfermedades Médicas Episodio psicótico que se produce como consecuencia de los efectos fisiológicos de una enfermedad médica cualquiera y van a dar lugar a síntomas como alucinaciones e ideas delirantes. En la CIE−10 (clasificación internacional de enfermedades mentales) podemos encontrar este trastorno como `alucinosis orgánica' (típica de alcohólicos y lesiones oculares) y también se conoce como `trastorno delirante orgánico'. ¿Cuáles son las enfermedades que como patología médica producen este tipo de trastorno? ♦ Enfermedades neurológicas: Epilepsia, infecciones a nivel de estructuras del SNC, enfermedades cardiovasculares. ♦ Enfermedades endocrinas: Destacamos toda la patología del tiroides, afectación del riñón (insuficiencia renal, nos emborrachamos de urea). ♦ Afectaciones metabólicas: El cerebro directamente afectado por hipoxia, hipercapnia,... Trastorno Psicótico Inducido Por Sustancias Son episodios psicóticos inducidos por alucinaciones e ideas delirantes, que se consideran efectos directos de alguna sustancia, droga, medicamento, exposición a algún tóxico,... Para considerar que un trastorno psicótico es inducido por una sustancia, siempre el paciente tiene que haber sufrido una intoxicación por esa sustancia, y tiene que haber pasado un síndrome de abstinencia. Trastorno Psicótico Agudo Y Transitorio Son aquellos episodios de inicio brusco y que se instaura en menos de 2 semanas, y que aparecen como consecuencia de algún factor estresante. Sintomatología: Presencia de ideación delirante y/o alucinaciones de cualquier tipo. También aparece confusión mental. La sintomatología es cambiante y variable en su intensidad y duración. Es un trastorno de buen pronóstico. A mayor brusquedad en su aparición, mejor respuesta al tratamiento. Psicosis Puerperal Trastorno psicótico agudo que suele aparecer en los 10 primeros días tras el parto. Presenta episodios de confusión mental con alternancia entre agitación e inhibición. Suelen cursar también con alteraciones de tipo afectiva (depresiones o cuadros afectivos mixtos), y se acompaña de gran confusión mental. El cuadro psicótico tiene muy buen pronóstico al tratamiento. Dentro de las hipótesis de por qué se produce parece guardar relación con los cambios hormonales que se producen en la mujer durante el embarazo.

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Normalmente al hacer la historia clínica siempre se encuentra en antecedentes familiares una carga genética con problemas psíquicos. Hay que tener precaución con el tratamiento porque puede estar dando el pecho a su hijo. En el CIE−10 se recoge como `psicosis reactiva breve', trastorno que se desencadena por un factor desencadenante estresante. TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS La base fundamental del tratamiento de los trastornos psicóticos es un buen diagnóstico y una orientación terapéutica adecuada, donde podemos manejar tratamientos biológicos, psicoterapéuticos y terapia electroconvulsiva. • Tratamiento biológico Psicofármacos que actúan a nivel del SNC. El primer gran grupo son los neurolépticos, que son los fármacos de elección para el tratamiento de la esquizofrenia. También se les conoce como antipsicóticos y su primera denominación fue la de tranquilizantes mayores. Bloquean los receptores dopaminérgicos, y ello conlleva a la aparición de sedación, disminución de la ansiedad, y en caso de agitación psicomotriz el enfermo se tranquiliza, pero lo que es más importante es que desaparecen los síntomas positivos. Hay dos grupos: • Neurolépticos clásicos: Largactil. Son los primeros fármacos utilizados. Actúan fundamentalmente sobre síntomas positivos y nada sobre los negativos. Son sedantes por excelencia, y producen muchísimos efectos indeseables. No frenan para nada el curso y evolución de la enfermedad. Están divididos en dos grupos: ♦ Incisivos ! Haloperidol (Butilofenona) es el antialucinatorio por excelencia. ♦ Sedativos ! Largactil (Clorpromacina) es el primero que sigue vigente. Sinogan (Levomepromacina), y el más sedativo de todos es el Etubina (Clotiapina) que tiene un efecto muy potente que provoca hipotensión. ♦ Neurolépticos atípicos: Aparecen hace 10 años. Son de mayor eficacia y están desprovistos de efectos secundarios. Actúan sobre los síntomas positivos y negativos. Al tener menos efectos secundarios el tratamiento puede ser prolongado y los pacientes van a tener menos recaídas y una mejor calidad de vida. ◊ Leponex (Clozapina), muy eficaz pero se pueden producir alteraciones hepáticas. Cuando se da hay que controlar mucho con analíticas mensuales. ◊ Risperdal (Risperidona) ◊ Zyprexa (Olanzapina) ◊ Serokel (Quetiapina) ◊ Solian (Amisulpride) Vías de administración La más frecuente es la oral, pero también contamos con la vía parenteral, inyectable. øAcufase: Inyección para el tratamiento en fase aguda.ø Formas de acción prolongada, retardada o depot Son siempre inyectables, tienen una composición química de liberación prolongada durante 19

2−4 semanas. Se van a administrar según el paciente, y nos va a permitir reducir las pautas de administración vía oral, nos asegura la cumplimentación del tratamiento y permita tener controlado al paciente durante meses. Los tres más conocidos son: ♦ Lonseren (Palmitato de pipotiacina) ♦ Modecate (Decanoato de flufenacina) ♦ Risperdal (Risperidona), se administra cada 14 días con un gran resultado sobre síntomas positivos, y gran eficacia sobre negativos. Permiten utilizar un tratamiento de última generación y que garantiza el cumplimiento del tratamiento de forma permanente. Pero a veces el esquizofrénico también tiene afectado su estado de ánimo, insomnio, ansiedad,... y habrá que utilizar otro tipo de tratamiento: ◊ Antidepresivos ◊ Ansiolíticos: Benzodiacepinas que controlan la ansiedad, depresores del SNC, si se abusa hay riesgo de problemas cardiorrespiratorios. ◊ Hipnóticos: Para dormir o mantener buena calidad de sueño. ♦ Electro shock Producción en el paciente crisis convulsivas generalizadas, que se provocan con el paso de una corriente alterna a través de dos electrodos colocados en la región frontotemporal del cráneo. Se produce una despolarización sincronizada de todas las neuronas, con un vaciamiento total de neurotransmisores. Está considerado un tratamiento de elección en el caso de la esquizofrenia catatónica. TEMA 6: TRASTORNOS AFECTIVOS Ó ENFERMEDADES DEL ESTADO DE ÁNIMO Un 15% de la población mundial van a padecer en algún momento de su vida algún trastorno afectivo, bien en forma de depresión, distimia o trastorno bipolar. Un trastorno afectivo es una alteración del humor habitual y recurrente, y que viene caracterizada por la alteración del humor por defecto (depresión) o por exceso (euforia, hipomanía y manía). Cualquier persona tiene un estado de ánimo normal que se denomina EUTIMIA. La tristeza y la alegría son cualidades del estado de ánimo de cada individuo. La tristeza es el núcleo central de la depresión. ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DEPRESIVA ♦ Factores biológicos: ◊ Genéticos: 20

• Antecedentes familiares de enfermedad depresiva. • Personas que tienen lo que describiera Tellenbach la personalidad depresiva, son sujetos ordenados, meticulosos, perfeccionistas, puntuales, detallistas, nivel alto de autoexigencia, hiperresponsables y con una gran facilidad para depender de los demás. Puede romper en depresión o en enfermedad maníaca. • Somático: • Bioquímico y metabólico: Neurotransmisores (serotonina, dopamina y noradrenalina), el déficit o falta de eficacia es fundamental en la depresión. ◊ Factores psicosociales: ♦ Presencia de factores vitales estresantes. ♦ Factores dependientes de la personalidad. ♦ Sujetos sometidos a estrés psicofísico. ♦ Síndrome de frustración crónica, agotamiento, pérdida de los valores, marginalidad, repetido fracaso laboral. La depresión suele aparecer en la década de 40−50 años. Los bipolares en la década de los 20−30. FORMAS CLÍNICAS DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS 1. DEPRESIÓN. Enfermedad afectiva donde el síntoma nuclear es la tristeza patológica. Si en esa tristeza existe un motivo desencadenante claro, la llamaremos DEPRESIÓN porque la intensidad y duración de los síntomas excedería a lo que sería la respuesta lógica (xej. En caso de muerte de un familiar es lógica y normal una tristeza intensa, lo que no sería lógico es que durara demasiado tiempo). Lo más normal es que no haya ningún factor desencadenante, y se llamará entonces DEPRESIÓN ENDÓGENA. Síntomas ◊ Alteraciones afectivas o emocionales: ⋅ Tristeza patológica cuya duración e intensidad es desproporcional al motivo que la produjo, y que va a afectar al rendimiento y conducta del individuo con repercusiones a nivel somáticos (alteraciones gastrointestinales, TA,...) ⋅ Aparición de ansiedad, que produce inquietud, desasosiego, sensación de falta de aire o bola en la garganta, pellizco o vacío en el estómago... ⋅ Anhedonia: Incapacidad para expresar o sentir emociones. ⋅ Disforia o irritabilidad que conduce a dificultades en las relaciones del paciente con la familia. ◊ Alteraciones del pensamiento: ⋅ Aparición de pensamiento enlentecido o inhibido. ⋅ Baja autoestima con infravaloración personal. Pueden aparecer ideas delirantes típicas del paciente depresivo: ⋅ Ideas de desesperanza, desconsolado y con desventura de sí mismo, y es lo que le lleva a tener ideas de suicidio. ◊ Alteraciones de la conducta: ⋅ Enlentecimiento de movimientos pudiendo llegar a la inhibición psicomotriz. ⋅ Labilidad emocional con tendencia al llanto. El paciente se aislará y se encerrará. ◊ Alteraciones somáticas: 21

⋅ Cansancio generalizado. ⋅ Pérdida de apetito con pérdida de peso, aunque también puede aparecer apetito desmedido por la ansiedad asociada. ⋅ Síntomas digestivos: sequedad de boca, diarreas, estreñimiento. ⋅ Cefaleas muy frecuentes. ⋅ Disminución del deseo sexual total. ⋅ Trastornos del sueño: Despertar precoz En el paciente afecto en el cuadro depresivo va acompañado un intenso dolor moral e incapacidad para actividades laborales, familiares,... 2. DISTIMIA Es el estar triste durante todo el día, todos los días, durante al menos 2 años, pero pudiendo desarrollar tu actividad cotidiana. Se sienten cansados, deprimidos, hacer cualquier cosa les cuesta un esfuerzo y se sienten incapaces de disfrutar de las cosas normales. Esto les conduce a Rumiación obsesiva del pensamiento dándole vueltas a todo constantemente, se están quejando siempre de todo. También van a presentar baja autoestima, alteraciones del sueño, en resumen: pacientes que afrontan a duras penas las exigencias de la vida cotidiana. 3. MANÍA Consiste en una alteración del humor por exceso, el núcleo de la manía es la euforia o alegría patológica. Síntomas ◊ Alteraciones afectivas o emocionales: ⋅ Alegría patológica inmotivada y desadaptada por completo. ⋅ Exaltación. ⋅ Expansividad total. ⋅ Labilidad afectiva importante. ⋅ Alteraciones del pensamiento: • Aceleración o taquipsiquia: fuga de ideas. • Ideas megalomaníacas, pérdida de la capacidad de concentración. • Pérdidas de la capacidad de concentración. • Alteraciones de la conducta: ♦ Hiperactividad motora que puede llegar a la agitación psicomotriz. ♦ Pérdida de la capacidad autocrítica con gras desinhibición que le lleva a generar gastos excesivos, creer en proyectos inalcanzables y realizar actividades placenteras de alto riesgo. ♦ Desinhibición sexual y tendencia a la promiscuidad. ♦ Verborrea. ♦ Alteraciones somáticas: ◊ Alteraciones del ritmo del sueño: insomnio absoluto, no tiene necesidades de dormir, luego tiene una gran hiperactividad y no se cansa. ◊ Aumento desproporcionado de apetito con aumento de peso. 22

Todos los síntomas de este cuadro son lo suficientemente importantes para que se necesite ingreso en la unidad especializada. 4. HIPOMANÍA Presenta los mismos síntomas que la manía pero mucho más leve. Es menos incapacitante y no necesita ingreso hospitalario. No hay alteraciones psicóticas del tipo de ideas delirantes de grandeza. 5. TRASTORNO BIPOLAR Es la gran enfermedad afectiva donde se produce una desregulación del humor con aparición de periodos depresivos y maníacos. Todos cursan con fases, y una vez que pasan el enferme vuelve a ser el mismo, y puede seguir con su vida con normalidad. Diferente de la esquizofrenia que cursa con brotes, que una vez que pasan el paciente no vuelve a ser el mismo, queda marcado. 6. CICLOTIMIA Ciclos en el ánimo. Es una variante del trastorno bipolar muchísimo más leve, y que además es de carácter crónico. Puede no precisar tratamiento farmacológico y no afecte a su vida normal. Clasificación de ¿Cresmer? ◊ Longilíneos: Predominio de lo vertical. Esquizotípicos y propensos a padecer tuberculosis. ◊ Pígnicos: Predominio de lo horizontal. Ciclotípico, ICTUS, trombosis, HTA. ◊ Displásicos o atléticos: No son propensos a enfermedades psíquicas, pero sí enfermedades óseas y musculares. Curso y pronóstico de la enfermedad Tiene un curso oscilante, donde en los periodos libres de síntomas el sujeto está eutímico y puede desarrollar su actividad social, laboral y familiar a pleno rendimiento. El diagnóstico se hace en base al cuadro clínico. Haremos el diagnóstico en función al patrón que se adapte. Tratamiento 23

◊ Biológicos: ◊ Psicofármacos ◊ Antidepresivos: Hoy tenemos recursos farmacológicos muy eficaces para el tratamiento de la depresión y los constituyen: ◊ ISRS: Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (Prozac®) ◊ ISRN: Inhibidores selectivos de recaptación de noradrenalina (Revoxetina) ◊ ISRSN: Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina y noradrenalina (Wenlafaxina) ◊ Reguladores del humor o eutimizantes: Litio, Lamotrigina, Valproico. La indicación que tienen es antimaníaca. ◊ Neurolépticos: Se usan por si el paciente presenta síntomas psicóticos. Olanzapina (Zyprexa®), Omisulpride. ◊ Terapia electroconvulsiva (Electroshock): En depresiones graves con síntomas psicológicos e ideas suicidas, si no han respondido al tratamiento farmacológico, puede ser lo que les salve la vida. ◊ Psicoterápicos: ◊ Psicoterapia individual ◊ Psicoterapia familiar TEMA 7: TRASTORNOS DE ANSIEDAD ANSIEDAD: Estado de alerta y a la vez de activación frente a amenazas físicas o psíquicas que origina respuestas para enfrentarse o defenderse de ellas. Pero no siempre vamos a decir que la ansiedad es un proceso patológico, porque es absolutamente necesario que tengamos un cierto nivel de ansiedad porque nos va a permitir mantenernos en estado de alerta. Es lo que se conoce como ansiedad normal. Sin embargo la ansiedad pasa a patológica cuando hace que la persona quede total o parcialmente incapacitada para desarrollar su vida diaria con normalidad. Las personas afectadas de esta ansiedad patológica van a quedar marcadas por sentimientos de indefensión, serias dificultades para relacionarse con los demás y adaptarse al medio. ETIOLOGÍA 1. Factores biológicos: De papás ansiosos, niños ansiosos, la genética no perdona. ◊ Las personas con elevada capacidad de respuesta al estrés son más vulnerables a padecer trastornos de ansiedad. 24

◊ Existencias de antecedentes personales en la infancia. ◊ Existencia de patología psiquiátrica en comorbilidad ◊ Existencia de historia de enfermedades médicas: Hipertiroidismo, Feocromocitoma, Síndrome premenstrual, o padecimientos de enfermedades crónicas o muy dolorosas, como Síndrome de Barlow o Prolapso de válvula mitral. 2. Factores psicológicos y sociales: ◊ Miedo al rechazo o a la desaprobación. ◊ Baja autoestima. ◊ Baja tolerancia a la frustración. ◊ Angustia vital (`vivir para morir, vivimos para morir después, luego la muerte está cerca'). EPIDEMIOLOGÍA Se calcula que el 8−10% de la población mundial presenta al menos una vez en su vida un trastorno de ansiedad. Pero es difícil de cuantificar porque no todos acuden al médico. CLÍNICA 1. Manifestaciones Fisiológicas: Van a alcanzar a diferentes órganos y sistemas de nuestro cuerpo. ◊ Cardiovascular: Taquicardia, opresión en el pecho y aumento de la presión arterial. ◊ Respiratorio: Taquipnea o bradipnea, sensación de ahogo o falta de aire, nudo en la garganta y también opresión en el pecho. ◊ Neuromuscular: Temblor, inquietud, hipereflexia, torpeza de movimientos. ◊ Gastrointestinal: Diarrea o estreñimiento, pérdida o aumento de apetito, dolor en la boca del estómago. ◊ Urinario: Micciones frecuentes. ◊ Piel: Rubefacción facial, sudoración profusa palmoplantar, prurito. 2. Manifestaciones Psíquicas: Miedo a perder el control, anticipación ansiosa, pérdida de la capacidad de concentración, incapacidad para tomar decisiones, preocupación por el futuro, síntomas de despersonalización, puede aparecer sentimiento de culpa, desesperanza... 3. Manifestaciones conductuales: Inquietud, incapacidad para estar sentado, paralizado, inactivo, con incapacidad para hacer nada, conductas de 25

evitación, mirada huidiza, tartamudeo, incapaces de hablar en grupo, a veces sus frustraciones por esas acciones se manifiesta con comportamientos violentos. TRASTORNOS DE ANSIEDAD ◊ TRASTORNO FÓBICO FOBIA: Miedo irracional, no controlado, desproporcionado y persistente ante una situación u objeto, y que provoca una actitud de respuesta evitativa. Si el sujeto no puede evitar lo que provoca la fobia aparecen síntomas de ansiedad, miedo o vergüenza. El fóbico sabe que lo que le pasa es absurdo pero no puede evitarlo. ETIOLOGÍA Aunque La mayoría de las fobias desaparecen con la edad pueden deberse a: ♦ Experiencias traumáticas de la infancia. ♦ Comunicación cultural dentro de la familia. ♦ Errores en el aprendizaje. ♦ Acontecimientos estresantes. EPIDEMIOLOGÍA ♦ AGORAFOBIA: Se da en un porcentaje del 1−6% de la población mundial. Es más frecuente en la mujer. Parece que hay un claro componente hereditario. ♦ FOBIA SIMPLE: Es uno de los trastornos mentales más común, 5−12% de la población mundial lo presenta. Pero no suelen pedir ayuda. Es más frecuente en mujeres y en edades precoces de 10−12 años. ♦ FOBIA SOCIAL: La padece el 1−15% de la población mundial. Aparece a los 10−25 años y es ligeramente más frecuente en la mujer. AGORAFOBIA Miedo a espacios abiertos, aglomeraciones. El paciente se siente inseguro, aparece la conducta de evitación. Jamás saldrá sólo de casa, y en caso de estar acompañado de una persona de confianza podrá salir pero únicamente a sitios donde haya poca gente. Lleva al paciente a encerrarse en su casa o el trabajo, llega a depender de una persona para llevar una vida normal.

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Es el trastorno que más incapacita a la gente. FOBIA SIMPLE Miedo persistente, excesivo e irracional ante un estímulo concreto, y tiende a la evitación. Sólo diremos que el sujeto tiene una fobia simple si ese comportamiento de evitación interfiere en su actividad cotidiana. Tipos: ◊ Zoofobia: Miedo a los animales (perros, reptiles,...) ◊ Fobia a fenómenos naturales: Lluvia, tormenta, fuego, alturas,... ◊ Fobia a temas médicos: Sangre, heridas, inyecciones,... ◊ Fobias a situaciones concretas: túnel, ascensor, avión, puente, ruidos, suciedad, armas,... FOBIA SOCIAL Alcanza a muchos jóvenes. Es el miedo desmedido a situaciones sociales concretas que implican actuaciones en público. Puede ser temor a hablar, comer o beber en público, usar baños públicos, a ser observado, a ser objeto de bromas, miedo a hacer el ridículo. SIMTOMATOLOGÍA Rubor, taquicardia, palpitaciones, sudoración, boca seca, frío o calor, dolor de cabeza,... DIAGNÓSTICO Y CURSO El diagnóstico es por la clínica. La agorafobia tiende a la cronicidad, y si no se trata se produce un agravamiento y pérdida de la calidad de vida. La fobia simple también tiene un curso crónico y de mal pronóstico. Si llegan a la edad adulta es difícil que remita, y si el paciente tiene más de una es peor pronóstico. TRATAMIENTO Combinación de psicofármacos con psicoterapia. ◊ En la agorafobia se emplean ansiolíticos, y van muy bien los ISRS. 27

El tratamiento se realiza mediante psicoterapia de tipo cognitivo conductual con exposición en vivo gradual hacia el objetivo fóbico. ◊ En la fobia simple vamos a utilizar −bloqueantes y Benzodiacepinas. Tratamientos cortos y monodosis ante la presencia del estímulo. Por ejemplo tomarse la pastilla justo antes de montar en avión en caso de fobia a volar. ◊ En la fobia social se emplea tratamiento a largo plazo con técnicas de modificación de la conducta. ◊ TRASTORNO O CRISIS DE PÁNICO PÁNICO: Aparición súbita de un ataque de ansiedad intenso y de breve duración. Aparece de forma inesperada y no se detecta ningún acontecimiento desencadenante. CLÍNICA Presentan pánico, miedo a morir, junto a las manifestaciones clínicas de tipo cardiovascular y respiratorio. También pueden presentar sensación de pérdida de control con miedo a perder la razón, el juicio, miedo a volverse loco. Estos sujetos cuando acuden a urgencias dicen que tienen algo muy malo orgánico y que se van a morir, y empieza el peregrinaje por las distintas consultas de especialistas. Al final no encuentran ninguna patología somática. Hasta que se detecta la crisis de angustia. El ataque de angustia siempre va a tener las mismas manifestaciones clínicas cuando se repite. Por lo tanto cuando se encuentran bien, aparece un estado de angustia por que vuelva a aparecer. Es lo que se conoce como `Angustia Anticipatoria'. Esto además puede llevar a fobias en función de dónde se haya producido. ETIOLOGÍA ◊ Componente biológico ◊ Ligado a receptores locus de ansiedad ◊ Estudios sobre genética no son definitivos ◊ Antecedentes de separación infantil (pérdida o separación de los padres) EPIDEMIOLOGÍA Lo suelen padecer el 3−5% de la población mundial, y la mujer 2−3 veces más que el hombre. CURSO Y PRONÓSTICO Es variable, depende de la persona. Pueden aparecer 28

somatizaciones (úlceras gástricas en el 15−20%, HTA en 15%). Alteración del estado de ánimo (depresión). Cuando tratamos el estado de ánimo mejoran también las crisis de angustia. Estos pacientes van a ser proclives al consumo de alcohol, psicofármacos y conductas suicidas. Es un trastorno que va a producir una gran pérdida de calidad de vida, con afectación de su actividad social y laboral, llegando a la incapacidad. Por la inseguridad que presentan suelen necesitar siempre a alguien cerca para que le ayuden a todo, para sentirse protegidos. DIAGNÓSTICO Se basa en un cuadro clínico, y establece siempre el diagnóstico diferencial con enfermedades somáticas. El consumo de determinadas drogas, como la cocaína y las anfetaminas, producen cuadros superponibles a las crisis de pánico. También cuando se empieza el abandono del tabaco o psicofármacos (Benzodiacepinas), o desintoxicación de opiáceos. TRATAMIENTO 1. Farmacológico: Existen ansiolíticos de elección. ◊ Alprazolam (Trankimazin®), es una Benzodiacepina de vida media corta. Alcanza el nivel de concentración muy rápido. ◊ Lorazepam (Orfidal®) ◊ Antidepresivos de nueva generación: ISRS con Benzodiacepinas. Cuando el paciente mejora se retiran las Benzodiacepinas y se deja el tratamiento con ISRS hasta 6 meses sin riesgo de dependencia. 2. Psicoterapia: Técnicas de tipo cognitivo y conductual. Psicoterapia individual y técnicas de desensibilización sistemática y de relajación. ◊ TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Presencia de niveles altos de ansiedad de carácter leve a moderado, y que se presentas de manera permanente durante al menos 6 meses. El paciente nos dice que no sabe qué le ocurre, pero que tiene una gran tensión permanente, con incapacidad para relajarse. Les lleva a estar siempre agobiados, tensos, sobresaltados, de 29

mal humor,... MANIFESTACIONES CLÍNICAS ◊ Cefaleas: Las presentan en el 90% de los casos. ◊ Dolores musculares ◊ Sensación de fatiga crónica, con mareo, sensación de inestabilidad, sudoración ETIOLOGÍA ◊ Factores biológicos ◊ Factores psicosociales ◊ Trastornos de aprendizaje y del desarrollo EPIDEMIOLOGÍA Lo padecen el 3−10% de la población mundial. CURSO Y PRONÓSTICO Tienden a la cronificación pero con fluctuaciones. Con la edad mejora porque se han cubierto una serie de objetivos a lo largo de su vida, y los que quedan son menos. TRATAMIENTO Psicoterapia y psicofármacos (ISRS + Benzodiacepinas) pero procurando que sean el menor tiempo posible por el riesgo de adición por la cronificación. Van muy bien las técnicas de relajación. ◊ TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC) Presencia de obsesiones y compulsiones recurrentes con la suficiente intensidad como para producir sufrimiento e interferir de forma manifiesta en el funcionamiento normal del individuo. OBSESIONES: Ideas absurdas que a uno le vienen a la cabeza por vía patológica, que uno se da cuenta de que es absurda pero no puede dejar de pensar en ello. Son ideas, pensamientos, imágenes que se imponen en la conciencia. Temas más frecuentes: ◊ Contenido religioso, sagrado o metafísico. ◊ De tipo moral. ◊ Relacionado con la suciedad, gérmenes. ◊ Obsesión con las excreciones y desechos corporales. ◊ Obsesión con los números (buena y mala suerte). ◊ Relacionado con el orden, la simetría, exactitud. ◊ Pensamientos, imágenes o impulsos prohibidos 30

(sexual). ◊ Obsesión con el miedo a causar daño a uno mismo o a los demás COMPULSIONES: O también acto obsesivo, son aquellos comportamientos observables o mentales, que se llevan a cabo a fin de reducir o amortiguar la ansiedad que les producen sus obsesiones. No son placenteras, lo hacen porque es necesario. Las más frecuentes: ◊ Lavado de manos, ducha, lavado de dientes. ◊ Rituales de repetición. ◊ Compulsiones de comprobación (apagué la luz, cerré la puerta?) ◊ Rituales para evitar el contacto con los contaminantes. ◊ Rituales de tocamiento, ordenación, colocación de objetos. ◊ Rituales de almacenamiento o colección. ◊ Contar baldosas, azulejos, coches rojos,... Pueden aparecer depresiones en comorbilidad e incluso intentos de suicidio. Ejemplo muy significativo: Película `Mejor imposible'. ETIOLOGÍA Factores genéticos. EPIDEMIOLOGÍA 2% de la población mundial. CURSO Los síntomas empiezan a notarse a los 10−12 años. El curso es crónico con empeoramiento con periodos de mejora y agudización de los síntomas. La sintomatología puede ser continua o a temporadas. DIAGNÓSTICO Por la clínica. Sufrimiento del paciente por sus rituales, el tiempo que les dedica, y su intervención en la vida normal. TRATAMIENTO ◊ Fármacos: Precisan dosis altas. ◊ Clomipramina, fármaco tricíclico (Anafranil®, Tofranil®) 31

◊ ISRS ◊ Asociado al empleo de Benzodiacepinas necesarias para relajar. ◊ Psicoterapia de tipo cognitivo y conductual, con técnicas de parada del pensamiento. ◊ Cuando la incapacitación es muy grande, es el único trastorno en el que está indicada la psicocirugía, mejoran en un 50%. ◊ TRASTORNO REACTIVO AL ESTRÉS O TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Trastorno que aparece después de un acontecimiento de tipo traumático (Por ejemplo 11M, terremoto,...) de naturaleza catastrófica que se ve afectada cualquier persona inmersa en ella. Tipos: ♦ Trauma simple: Desastres naturales, accidentes (coche, tren, avión), desastres deliberados (atentados, robos, violaciones, disparos) ♦ Trauma prolongado: Enfermedades (Chernobyl), niños sometidos a abusos sexuales, atrapados por sectas, rehenes en secuestros,... ♦ Hechos traumáticos de exposición indirecta, que no les afecta a ellos directamente: hijos de supervivientes de Vietnam, ... ETIOLOGÍA Causadas por estas situaciones y la vulnerabilidad de las personas de más riesgo: ansiosos, inseguros, depresivos, traumas anteriores, más jóvenes y más viejos, mujeres,... EPIDEMIOLOGÍA 1−5% de la población expuesta al trauma. CLÍNICA La reexperimentación intrusiva y recurrente sobre el episodio (revivirlo una y otra vez, en sueños, flash back). Lleva implícito la aparición de conductas de evitación, alteración del sueño, aislamiento social, aparición de sentimientos de hostilidad. DIAGNÓSTICO El estrés agudo dura de 24 horas a 1 mes. Cuando es un trastorno de estrés postraumático dura más de un mes. TRATAMIENTO

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◊ Farmacológico (ISRS) ◊ Psicoterapia ◊ HIPOCONDRIA Preocupación desmedida sobre el estado de nuestro organismo y su funcionamiento, que no tiene por qué acompañarse de un cuadro clínico y que se hace constante en la vida del paciente. ETIOLOGÍA ◊ Psicológica ◊ Poco racional y muy sensitiva. Búsqueda de pruebas nuevas de complacencia en un posible diagnóstico. EPIDEMIOLOGÍA 5% de la población. Se suele producir a los 20 años o en edad tardía. CLÍNICA El enfermo cree que tiene una enfermedad grave y empieza a buscarse síntomas. Se interpreta el lenguaje corporal normal amplificado. Puede haber referencia a cualquier parte de organismo, y conforme la angustia es mayor, más aumentan los síntomas. Si a un hipocondríaco se le dice que no tiene nada, probablemente irá a otro médico. Ganancia secundaria: Lo que el enfermo ganaría con su `enfermedad'. El problema de no encontrar patología es que pueden aparecer en comorbilidad cuadros de depresión o ansiedad. En casos de enfermedades muy graves en la infancia es que su vida estuvo comprometida pueden hacer que sea mayor el hipocondrismo, y también en caso de gente joven que hayan tenido cerca algún enfermo grave, algún abuelo que se ha deteriorado hasta la muerte y le han tenido que asistir. CURSO Crónico con periodos buenos y periodos malos. PRONÓSTICO Mejor cuanto más brusca sea la aparición, cuanta menos ganancia secundaria tenga, y si no hay patología en comorbilidad. 33

TRATAMIENTO ◊ Fármacos antidepresivos de nueva generación. No usar ningún fármaco que cree dependencia. ◊ Psicoterapias de tipo conductual y cognitiva. 64

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