Salud Pública en el Perú aproximaciones y nuevos horizontes

Salud Pública en el Perú aproximaciones y nuevos horizontes

Primera edición digital: Setiembre 2014 Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú - No. 2014-12981 2014 Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Salud Pública y Administración Carlos Vidal Layseca Av. Honorio Delgado 430, San Martín de Porras, Lima 31, Perú Teléfono: 319-0000 anexo 2262 faspa.decanato@oficinas-upch.pe http://www.upch.edu.pe/faspa Dirección de publicación:

Patricia J. García

Autores (en orden alfabético):

Ana Alcántara Lázaro, Isaac E. Alva, Pablo Anamaria, Celso Bambarén Alatrista, Magaly M. Blas, Patricia Bracamonte, Inés Bustamante, Carlos F. Cáceres, César Cárcamo, Miguel Ceccarelli, Jesús Chirinos, Rubén Espinoza Carrillo, Patricia J. García, Sue J. Goldie, Ernesto Gozzer, Alfonso Gushiken Miyagui, Roberto López Linares, Jorge Maguiña, Silvia M. Montano, Ricardo Muñante, Carmen Murguía, Meredith K. O'Shea, Pedro Prada, Esperanza Reyes Solari, Ximena Salazar, Zulma Salazar, Clara Sandoval, Jana Villayzán, Alfonso Zavaleta, Joseph R. Zunt

César R. Nureña Paloma Cárcamo Diseño de carátula y diagramación: Cecilia Caparachín Fotografías: Archivo FASPA David Snyder Edición y revisión de textos:

Editado en el Perú

Contenidos

Presentación: Nuestra forma de entender la Salud Pública [ Patricia J. García ]

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Prólogo: Salud Pública en el Perú: aproximaciones y nuevos horizontes [ Diego González del Carpio ]

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Construyendo interculturalidad en salud [ Esperanza Reyes Solari ]

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2.

Escenario internacional del acceso a los medicamentos [ Rubén Espinoza Carrillo y Roberto López Linares ]

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3.

mHealth: una nueva herramienta para la salud pública. Experiencias, nuevos modelos y retos en el Perú [ Ernesto Gozzer ]

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4.

El enfoque de la Gestión del Riesgo de Desastres en el sector salud [ Celso Bambarén Alatrista y Ana Alcántara Lázaro ]

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5.

«… y me di cuenta de que el Sida no era sinónimo de muerte». Acceso de las personas viviendo con VIH a servicios y programas de salud sexual y reproductiva, bajo el enfoque de «salud, dignidad y prevención positiva» en el Perú [ Clara Sandoval, Ximena Salazar, Miguel Ceccarelli, Jorge Maguiña, Pablo Anamaria, Pedro Prada, Jana Villayzán, Patricia Bracamonte, Carmen Murguía y Carlos F. Cáceres ]

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6.

Asociación entre el virus del papiloma humano y el virus linfotrópico de células T humanas en mujeres indígenas de la Amazonía peruana [ Magaly M. Blas, Isaac E. Alva, Patricia J. García, César Cárcamo, Silvia M. Montano, Ricardo Muñante y Joseph R. Zunt ]

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7.

Inversión en el futuro del Perú: salvando a las niñas de una enfermedad que puede prevenirse. La vacunación contra el virus del papiloma humano 16 y 18 (VPH) para niñas adolescentes en el Perú [ Patricia J. García, Meredith K. O'Shea y Sue J. Goldie ]

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8.

Los conflictos laborales en el sector salud desde la visión de los actores [ Alfonso Gushiken Miyagui ]

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9.

Aprendizajes y aportes de las intervenciones realizadas en el marco del Proyecto del Fondo Mundial, rondas II y VI, para la prevención de las ITS/VIH y SIDA en adolescentes y jóvenes [ Inés Bustamante, Zulma Salazar, Jesús Chirinos y Alfonso Zavaleta ]

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Presentación Nuestra forma de entender la Salud Pública Para quienes hemos asumido el compromiso de contribuir a la mejora de la salud y el bienestar en nuestra sociedad, pocas cosas resultan más satisfactorias que el ver plasmadas, en una publicación como ésta, tantas y tan buenas alternativas para explicar, comprender e intentar mejorar las condiciones de salud de la población. En ese sentido, es para mí un verdadero motivo de orgullo el poder presentar este libro que contiene una serie de trabajos producidos por académicos de la FASPA, varios de ellos en colaboración con colegas de otras instituciones. Estos trabajos, siendo valiosos cada uno de ellos en sí mismos, apreciados en conjunto constituyen una excelente muestra del espíritu colectivo que a lo largo de estos primeros 16 años de labor hemos venido construyendo en la Facultad. Por un lado, transmiten una visión en la que la investigación y la práctica en Salud Pública no se limitan a sus aspectos científicos y técnicos, sino que encuentran su fundamento en una visión humanista, crítica y comprometida con una idea de bienestar social que trasciende el ámbito puramente sanitario. Y por otro lado, reflejan también diversos valores y aspiraciones que cobran sentido y se ponen de manifiesto en la multiplicidad de enfoques, temas abordados y propuestas que encontramos en este libro. Estos elementos y esta visión de la Salud Pública se concretan en varios aspectos que deseo reseñar muy brevemente. Así, podemos ver aquí por ejemplo que los autores, desde miradas críticas y con independencia de criterio, abordan problemas sociales y de salud sumamente relevantes para el país. Sin dejar de lado la rigurosidad, entran al debate y sostienen propuestas de cambio. Se enfocan en asuntos nacionales y de actualidad, pero sin perder de vista una perspectiva global y sin soslayar la importancia del futuro del Perú. Al hacer esto, demuestran apertura conceptual, metodológica y multidisciplinaria, y ensayan distintas aproximaciones a la complejidad de

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los fenómenos, pues recurren tanto a métodos de la estadística y la epidemiología como a estrategias cualitativas, ya sea analizando lo que escapa a la percepción inmediata, o rescatando las vivencias cotidianas de las personas que sufren los problemas de salud y de quienes les brindan atención. En esta visión de la Salud Pública tiene un lugar central la preocupación por las poblaciones más desfavorecidas y desatendidas. Se trata aquí de una preocupación sensible a la diversidad (cultural, de género o de otros tipos), pero no desde miradas paternalistas o condescendientes, sino partiendo de una verdadera apuesta por la ciudadanía, el respeto y la valoración de las diferencias. Bajo este espíritu, la investigación no se limita a lo que puedan hacer los científicos desde una torre de marfil. Por el contrario, la producción de conocimientos se vuelve una actividad convocante, abierta a la participación de los miembros de las comunidades más directamente afectadas por las amenazas a la salud. Los valores y las orientaciones que sustentan nuestra concepción de la Salud Pública se evidencian asimismo en las alternativas de solución propuestas para los problemas sanitarios. Tenemos así que el esfuerzo por describir, explicar y comprender no se desliga de una vocación por plantear audazmente nuevos cursos de acción, cambios y mejoras que van desde las reformas estructurales, institucionales y educativas hasta el uso creativo de la tecnología moderna, pasando por el empleo de avances biomédicos, y la gestión y planificación en función de riesgos, prioridades nacionales y escenarios futuros. Por todo esto, considero que los trabajos reunidos en esta publicación, más allá de lo que cada uno aporta en determinada área o en cierto tema específico, no solo reflejan en conjunto una identidad, una forma de entender y practicar la Salud Pública, sino que también nos ofrecen nuevos horizontes de acción –precisamente lo que evoca el título del libro– y una fuente de inspiración para quienes más adelante tomarán la posta de los desafíos que nos convocan.

Patricia J. García Decana Facultad de Salud Pública y Administración Universidad Peruana Cayetano Heredia

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Prólogo Salud Pública en el Perú: aproximaciones y nuevos horizontes En 1955, el Perú incorporó el más notable «avance del siglo» para la salud colectiva: la vacunación contra la Poliomielitis. Ocurrió, con gran aceptación y sin demora, a pocas semanas de aplicarse en los Estados Unidos. El principal actor institucional no fue el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, sino la Junta de Asistencia Nacional (JAN), entidad muy vinculada a María Delgado de Odría, esposa del Presidente de la República. El Dr. Milenko Zlatar Stambuk (CMP 04950), ahora Profesor Emérito de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), fue el médico más joven de aquel equipo innovador de la JAN y, para este párrafo, mi fuente de información privilegiada. En efecto, una búsqueda en publicaciones biomédicas, incluyendo las históricas, respaldará solo la primera frase del párrafo inicial. La información distintiva de este hito en la Salud Pública (con fechas, datos de la JAN y nombres y fotos de médicos), aparentemente, solo aparece en diarios de la época, como «La Prensa». Las sociedades profesionales y científicas cuentan con dos modos para publicar: la revista (en el sentido de Journal y no en el de Magazine) y el libro. Un journal opera bajo parámetros preestablecidos que garantizan periodicidad, tema, público y estándares de rigor. Un libro, por el contrario, no tiene exclusiones preestablecidas, dejando amplia discrecionalidad al amparo de cada autor, de cada editor y de las entidades que respaldan y auspician la obra. En cada libro, las garantías de idoneidad se limitan a la trayectoria de los autores y de las entidades que respaldan la publicación. El preámbulo de este Prólogo busca destacar la pertinencia de presentar, editada en formato de libro, la obra «Salud Pública en el Perú: aproximaciones y nuevos horizontes», como la mejor opción para exhibir una serie de

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«fotografías» del actual estado del arte de la Salud Pública, a través de valiosas experiencias individuales y grupales de los profesores de la Facultad de Salud Pública y Administración Carlos Vidal Layseca de la UPCH. Es preciso añadir que la Salud Pública, además de recibir el aporte de las numerosas profesiones biomédicas y de las ingenierías sanitarias, se abre a la influencia del Derecho, la Industria, el Comercio, el Marketing, las Telecomunicaciones, la Economía, la Política, y la Administración y Gerencia; así como a la cultura y los valores individuales y colectivos. No únicamente al bienestar, sino a la libertad, la dignidad, el respeto y la justicia. Tan numerosas dimensiones de diversidad, aportadas por ciencias formales (matemáticas), fácticas (biológicas) y sociales, nos llevan a pensar que la Salud Pública sobrepasa los márgenes que corresponden a un campo delimitado y se identifica –más que con un campo– con la idea de una atmósfera o de un ambiente que perfunde lo biológico, social, tecnológico y espiritual. Visto así, el reto que impone la atmósfera que nutre a la Salud Pública emerge, desafiante y grandioso, como nuestra propia cordillera andina, cuando miramos sus cumbres desde la profundidad de sus desfiladeros. En este paisaje peruano, los nueve capítulos de este libro despliegan, para el lector de esta obra, el vuelo que los cóndores nos regalan, cada mañana, a diferentes cotas del Cañón del Colca*. Cada uno de los nueve capítulos corrobora este enjambre de diversidades, destacando uno o más campos y dimensiones. No solo dejan buen testimonio de la diversidad inherente a la Salud Pública, pues muestran también que el concepto de Política, internacional, nacional o institucional, se constituye en un referente ineludible que todos los autores mencionan una o más veces. Como es natural en publicaciones serias, el concepto de Política atrapa otros conceptos que resultan vitales para su ejecución. Siete de los nueve artículos, relacionados con políticas en curso, incluyen los términos ley, o norma o normatividad. Los dos capítulos restantes no están relacionados con políticas en curso y no incluyeron estos términos. Son estudios apoyados en tecnologías biológicas y mediciones epidemiológicas, que buscan *

Esta expresión reedita la imagen empleada por el arquitecto Fernando Belaúnde Terry en su histórico discurso de inauguración del Aeropuerto Internacional Jorge Chávez en 1964.

Prólogo

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aportar información sólida para la toma de decisiones, que, eventualmente, podrían impulsar nuevas políticas. El capítulo 7, «Inversión en el futuro del Perú: salvando a las niñas de una enfermedad que puede prevenirse», asume el tema en la etapa de formación de políticas entregando importantes estimados sobre los costos de la acción y sobre impactos económicos de sus resultados. El capítulo 6, «Asociación entre el virus del papiloma humano y el virus linfotrópico de células T humanas en mujeres indígenas de la Amazonía peruana», busca aportar al problema de la definición de daños y riesgos para, posteriormente, plantear recomendaciones a efectos de establecer o mejorar políticas. Otra ventaja del libro, en comparación con un journal, es que permite abordar temas urticantes para los editores, potencialmente conflictivos por razones ideológicas, políticas o porque la discusión suele limitarse a esas dimensiones opinables. El capítulo 2, «Escenario internacional del acceso a los medicamentos», explora un tema controversial y sensible. Un balance, o un hito en el estado del arte, genuinamente publicados en un libro, pueden mostrar el nivel alcanzado por cualquier actividad profesional. El capítulo 4, «El enfoque de la Gestión del Riesgo de Desastres en el sector salud», permite apreciar el grado de tecnificación ostensible por el desarrollo conceptual y la planificación de previsiones con detalles de procesos y procedimientos. La incorporación de una nueva tecnología dentro de un campo profesional suele considerarse como algo exótico-anecdótico y ajeno a las rutinas propias de la práctica profesional habitual. Una presentación sistematizada del potencial y las limitaciones de esta nueva tecnología, publicada en un libro, suele conferirle la condición de rutina aceptada. Tal podría ser el caso del capítulo 3, «mHealth: una nueva herramienta para la salud pública. Experiencias, nuevos modelos y retos en el Perú». La percepción del problema cambia con el tiempo, especialmente para los afectados por la enfermedad, y también para la población general así como para los profesionales a cargo. Estos cambios corresponden a matices y detalles relevantes para quienes sufren el problema, como el descrito en el capítulo 5, «… y me di cuenta de que el Sida no era sinónimo de muerte. Acceso de las personas viviendo con VIH a servicios y programas de salud sexual y repro-

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ductiva, bajo el enfoque de “salud, dignidad y prevención positiva” en el Perú», que constituye un buen ejemplo. En todas las profesiones, la visión de la propia actividad profesional se mantiene idealizada buscando alcanzar la perfección. Deja de lado debilidades, errores y fracasos hasta que la realidad no puede ya dejar de tomarlos en cuenta. En el caso de la Salud Pública, el capítulo 8, «Los conflictos laborales en el sector salud desde la visión de los actores», explora este tipo de retos y problemas. El capítulo 1, «Construyendo interculturalidad en salud», presenta una revisión del concepto y la práctica de la interculturalidad, conectándola con asuntos de ciudadanía, y problematizando las implicancias de este enfoque para la formación de recursos humanos en salud. El capítulo 9, «Aprendizajes y aportes de las intervenciones realizadas en el marco del Proyecto del Fondo Mundial, rondas II y VI, para la prevención de las ITS/VIH y SIDA en adolescentes y jóvenes», presenta el contexto de la implementación de las intervenciones, la descripción de las actividades realizadas en la segunda y sexta rondas del Proyecto, los logros alcanzados, las dificultades encontradas, las lecciones aprendidas y los aportes del Proyecto. En síntesis, el libro «Salud Pública en el Perú: aproximaciones y nuevos horizontes» ofrece a sus lectores la visión de la Salud Pública de un mundo que avanza globalizado, tomando la política como una cadena de determinaciones basadas en información sobre riesgos y beneficios colectivos cuantificables, apoyados sobre recursos financieros, legales y normativos de un Estado moderno, respetuoso de la ciudadanía y la diversidad cultural, cuyas acciones corren a cargo de tecnocracias informadas. Significa haber superado el estadio de políticas de discursos, a cargo de burocracias con respuesta automática, que no precisan aprender ni encontrar lecciones aprendidas porque carecen de libro de reclamaciones para formalizar las quejas de los usuarios. Son, pues, otros tiempos y otros modos. Dr. Diego González del Carpio Lima, setiembre del 2014.

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Construyendo interculturalidad en salud

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Esperanza Reyes Solari2

La revisión que presento en este artículo acerca de qué hemos avanzado en el Perú en la comprensión y acción de la interculturalidad en salud desde la política social, no puede dejar de lado el recorrido logrado desde la política educativa. Si bien en la Constitución Política de 1993 se señala el «fomento de la educación bilingüe e intercultural»3, su puesta en práctica en la política educativa ya se había iniciado en los años setenta. En la política de salud se asume oficialmente la perspectiva intercultural a partir del año 2000. Un significativo avance es que ambas políticas, educación y salud, surgen vinculadas a los derechos de ciudadanas y ciudadanos de nuestro país. Esto sitúa el reto de ampliar y extender los derechos no solo civiles y políticos, sino también los económicos, sociales y culturales. La promulgación de la norma técnica para la transversalización de los enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Género e Interculturalidad en Salud en todas las acciones del sistema de salud en el Perú (MINSA, 2006b) constituyó un paso significativo en este reconocimiento ciudadano al asumir los derechos humanos como un aspecto englobante de la interculturalidad y la equidad de género. Este eje ha sido parte esencial en la defensa de los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud en una ley emitida por el Congreso de la República en el año 20094, así como de los de1 2

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Artículo basado en la ponencia presentada en el Seminario Interculturalidad en Salud, en la Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco, el 1 de abril de 2013. Doctora en Antropología y licenciada en Sociología. Departamento Académico de Salud Pública, Administración y Ciencias Sociales, FASPA-UPCH. E-mail: [email protected] Constitución Política del Perú, 1993. Capítulo II, «De los Derechos Sociales y Económicos», Art. 17: www.tc.gob.pe/legconperu/constitucion.html (Acceso: 10/7/2014). Ley 29414 (2009), «Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud».

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rechos reproductivos, de la salud de comunidades nativas y del seguro integral de salud por la Defensoría del Pueblo (2006, 2007ab, 2008), e impulsó 5 también iniciativas de capacitación a funcionarios de salud en el país . La interculturalidad en salud no solo se ha concretado en normas y procedimientos para los profesionales de salud y para los ciudadanos en el reconocimiento de sus derechos y deberes, sino también en acciones y en los significados que el propio personal de salud y la población le otorgan. Comparto en este artículo una reflexión acerca de interculturalidad en salud desde la política social, recogiendo el debate respecto a la educación intercultural bilingüe y su pertinencia para la política de salud. Seguidamente, apunto algunos hallazgos de investigación acerca de encuentros y desencuentros interculturales entre los profesionales de salud y la población (Reyes & Valdivia, 2010); y finalmente, desde esta reflexión sobre la interculturalidad en salud, sustento una respuesta a la pregunta sobre qué es lo que está en juego para la formación de profesionales de salud. I.

De la educación bilingüe a la ciudadanía intercultural

La interculturalidad es un concepto resignificado primordialmente desde la realidad latinoamericana. Proviene del cuestionamiento a la educación bilingüe y a la intencionalidad de integrar a la población indígena a través de la educación. Esta integración nace desconociendo que los niños y adultos tenían conocimientos y saberes aprendidos en sus procesos de socialización con sus familias y comunidades (López, 1996). En nuestro país, la educación bilingüe se instauró como educación rural desde el año 1951 con el apoyo del Instituto Lingüístico de Verano (Pozzi-Scott, 1991) y en 1972 como Política de Educación Bilingüe. Esta última buscó, según Pozzi-Scott, 6 no estigmatizar ni discriminar los dialectos de lenguas vernáculas .

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Diploma de Género, Interculturalidad y Derechos Humanos, MINSA-CARE PerúUPCH en el año 2006, así como el Diploma de Salud Intercultural del Proyecto Amares de la Unión Europea. «Lenguas vernáculas»: Dicho especialmente del idioma o lengua: doméstico, nativo, de nuestra casa o país. Diccionario de la Real Academia Española: www.rae.es/recursos/ diccionarios/drae (Acceso: 8/2/2013).

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El debate latinoamericano reconoce en la década de los años setenta que, en el plano educativo, el intercambio lingüístico no se produce entre fo7 nemas , sino entre culturas, denominándosele educación bilingüe bicultural. Posteriormente, en un congreso indigenista en Pátzcuaro, México (1980) se especifica el término de educación bilingüe intercultural, entendido como espacio complejo, dinámico y no exento de tensión en el encuentro entre personas y culturas, a través de procesos que fortalecen nuestras voces en la sociedad y en los propios procesos democráticos (Zúñiga, 2008; Zúñiga & Ansión, 1997)8. Esas voces dan cuenta de cómo comunicamos nuestras formas de transformar los contextos locales en que vivimos, así como los sentidos que intercambiamos y construimos sobre nosotros mismos. Se afirma así el hecho de que no hay una cultura universal, sino «culturas» que de múltiples formas construyen el mundo social (Vich, 2001). O como otros autores van a expresar, se intercambia una identidad heterogénea formada por diversas concepciones que vienen de fuera y de dentro del grupo (Heise, Tubino & Ardito, 1994). A partir de los años noventa se comienza a sostener que no puede haber interculturalidad sin democracia [demos], esto es, sin ciudadanos con derecho a decidir, representar, deliberar, ser elegidos, transformar sus condiciones de vida y fiscalizar. Carlos Iván Degregori recuerda que nacimos a la vida republicana sin cumplir el anhelo del libertador José de San Martín, quien el 28 de julio de 1821 proclamó la Independencia del Perú señalando que «de ahora en adelante los aborígenes no deberán ser llamados indios o nativos, ellos son hijos y ciudadanos del Perú y serán conocidos como peruanos» (Degregori, 2001). El reconocimiento de derechos civiles y políticos para el 76% del campesinado que no sabía leer y escribir no se concretó por más de 150 años hasta 1977 (Plaza, 1979). Asimismo, la población afroperuana fue liberada de su esclavitud en 1850, pero esto no aseguró su dere-

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Los fonemas no son sonidos con entidad física, sino abstracciones mentales o abstracciones formales de los sonidos del habla. Wikipedia.org (Acceso: 18/7/2013). M. Zuñiga (2008, p. 49) anota que «Desde la reunión de indigenistas en Pátzcuaro, México, en 1980, y el Seminario Internacional sobre “Políticas Educativas para Poblaciones Indígenas” en Lima, en 1985, se asumen nuevas concepciones del modelo educativo para las poblaciones indígenas y la denominación cambia a “educación bilingüe bicultural” y, posteriormente, “educación intercultural bilingüe”…»

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cho a la identidad y participación ciudadana (Valdivia, Benavides & Torero, 2007), en tanto que la mujer peruana tuvo derecho al voto recién en el año 1955. Además del reconocimiento, la democracia se construye con equidad económica y social y con organizaciones sociales e instituciones que funcionen. El concepto de «ciudadanía intercultural» que surge, involucra, por tanto, relaciones de poder, conflicto y negociación cotidianas (Ansión & Tubino, 2007; Fuller, 2003, 2004; Godenzi, 2005; Tubino, 2003, 2009). Las tensiones planteadas en la convivencia diaria existen en la tensión entre imposiciones hegemónicas y resistencias de poblaciones y culturas subalternas diversas, tanto rurales como urbanas. Es así que aparecen movimientos sociales que reclaman su derecho a deliberar con voz sobre decisiones, normas, políticas y leyes que afectan sus formas de vida. En esta perspectiva, un punto de llegada del recorrido, de más de tres décadas, del movimiento de pueblos indígenas en nuestro país, es la promulgación de la Ley de Consulta Previa en el Perú en cumplimiento del acuerdo vinculante No. 169 de la Or9 ganización Internacional del Trabajo (OIT) . Valorar la democracia asumiendo los principios republicanos de la libertad y la tolerancia cívica propios del multiculturalismo anglosajón (Taylor, 1992:18)10, supone para Fidel Tubino (2003, p. 4) la tarea de interculturalizarlo, imprimiéndole un sello de justicia distributiva y justicia cultural en la tarea pública, que genere culturas políticas arraigadas en las «culturas de base». En este aspecto, Martin Hopenhayn (2002, p. 9) propone un «multiculturalismo proactivo», a diferencia del multiculturalismo que históricamente se desarrolló en América Latina y el Caribe como «negación del otro». De acuerdo con Hopenhayn, el multiculturalismo proactivo es una «fuerza histórica que puede enriquecer el imaginario pluralista-democrático». Así, intercambiar culturas nos incluye a todos como ciudadanos y ciudadanas y lo asumimos no por condescendencia o acción utilitaria de un

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Ley 29785, R.L. 26253 (2012), «Ley de Consulta Previa». Según C. Taylor (1992, p. 18), «La tolerancia se extiende a la más vasta gama de opiniones, mientras no lleguen a las amenazas y otros daños directos y discernibles a las personas. El respeto es mucho más selectivo. Si bien no tenemos que estar de acuerdo con una posición para respetarla, debemos comprender que refleja un punto de vista moral».

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modernismo «camuflado» (Tubino 2005, p. 2), sino porque es un eje central para aprender a vivir juntos, iguales y diferentes, como afirma Alan Touraine (1997). II. Interculturalidad en salud, proceso en construcción desde la política social En nuestro país, la interculturalidad en salud emerge como política pública vinculada a los derechos de las personas y por tanto dinamiza un proceso perfectible y en construcción. En este siglo, las prácticas de la interculturalidad en salud desde la política estatal han transitado por variadas significaciones. En los hechos intercambiamos acciones y comprensiones acerca de nuestra salud que van más allá de la atención clínica. Estas se producen a contracorriente de las tendencias a homogenizar, asimilar y cooptar que invisibilizan desigualdades, como también de diferencias que incluso buscan preservarse aún, pero que, al tornarse inamovibles, se aíslan y posibilitan el 11 surgimiento de fundamentalismos (Tubino, 2002, pp. 59-60) . Medicinas tradicionales y occidentales El Instituto Nacional de Medicina Tradicional del Instituto Nacional de Salud del Perú (INMETRA-INS) se crea en 1990 y en el año 2002 cambia su denominación a Centro Nacional de Salud Intercultural (CENSI). En los años noventa su trabajo enfatizó la integración de la medicina tradicional y la occidental, conformándose posteriormente la Dirección de Medicina Alternativa y Complementaria12. El CENSI tiene un observatorio de interculturalidad, una fructífera labor de investigación sobre plantas medicinales y ha reconocido prácticas terapéuticas complementarias de variados sistemas

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Para Tubino (2002, pp. 59-60), «El culto a las semejanzas conduce a un igualitarismo que invisibiliza la inequidad, la coacción cultural y la asimilación forzada de las culturas subalternas a la cultura hegemónica. Pero, por otro lado, el culto a las diferencias conduce fácilmente a un atomismo cultural que no solo desarticula el tejido social –en el caso peruano, un tejido ya fragmentado estructuralmente–, sino que contribuye a generar aislacionismos culturales y, con no poca frecuencia, a generar las condiciones para la emergencia de los fundamentalismos étnicos y/o a los nacionalismos exacerbados». MINSA-Perú, Portal del Instituto Nacional de Salud: http://www.ins.gob.pe/portal/ jerarquia/7/56/medicina-alternativa-y-complementaria/jer.56 (Acceso: 14/4/2013).

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de sanación amazónicos y andinos, así como prácticas de curanderismo o chamanismo13. A partir del año 2004, asume la responsabilidad de desarrollar la Estrategia de Salud para Pueblos Indígenas. Reconocer y proteger a la población indígena en aislamiento voluntario o en contacto reciente es una tarea de interculturalidad en salud que la Norma Técnica introducida en el año 2007 (MINSA, 2007) propone para evitar enfermedades a las que estas poblaciones no habían estado expuestas. En algunas regiones del país, universidades nacionales como la Nacional del Centro del Perú en Junín, la San Antonio Abad del Cusco y la Nacional Agraria de la Selva han avanzado en introducir enseñanzas de la medicina tradicional y plantas medicinales en ciertos cursos de sus carreras de sa14 lud . En algunos servicios de la Red del Valle del Mantaro, dichas enseñanzas son utilizadas por personal de salud recién egresado (Reyes & Valdivia, 2010). En esta perspectiva, es más apropiado señalar que existen medicinas tradicionales «en plural», como apunta Germán Zuluaga (2009, p. 260), lo cual contribuye a evitar homogenizar conceptos y prácticas tradicionales. Arthur Kleinman (1995) también nos recuerda la pluralidad existente en Asia, en el caso de los chamanes o «mediadores de espíritus» como los Bomohs y Halaas-Temiar de Malasia o los Tang-kis de Taiwán, cuyas ideas y rituales son tan distintos como las tradiciones religiosas de parentesco y etnomusicales de sus sociedades. Más aún, tecnologías terapéuticas como hierbas, fármacos o equipos quirúrgicos se perciben y emplean de diferentes maneras en diferentes contextos. En Japón, a pesar de los grandes avances tecnológicos, la población es reacia a los trasplantes quirúrgicos de órganos donados por muerte cerebral. Los cuerpos son considerados intangibles no solo durante la vida, sino después de la muerte porque, según la doctrina

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MINSA-Perú: http://www.ins.gob.pe/portal/home-censi/ (Acceso: 10/4/2012). UNCP, Currícula 2013. Plan de estudios en la Facultad de Medicina: Historia de la Medicina y Medicina Tradicional, p. 17: http://www.uncp.edu.pe/fac/medicina/pdf/pla nest2013.pdf (Acceso: 7/7/2013). UNSAAC. Revista El Antoniano, n. 120, primer trimestre de 2012: http://www.unsaac.edu.pe/investigacion/publicaciones/120/Anto niano120.pdf (Acceso: 7/7/2013). UNAS Perú, XIII Congreso Nacional de Botánica, 2010: http://www.iiap.org.pe/cdpublicaciones2011/documentos/pdf/PROBOS QUES/PU/10.pdf (Acceso: 9/7/2013).

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Confuciana, esto garantiza el renacimiento del alma (Ohnuki-Tierney, 1994). Parto vertical con adecuación cultural Desde otra perspectiva, el parto vertical adecuado culturalmente (MINSA, 2005) se proponía como el encuentro entre dos sistemas culturales y obstétricos diferentes, incorporando a las parteras y a los familiares en la atención del parto, propiciando un intercambio y aprendizaje mutuo. El personal de salud interpretó cómo debían «adecuarse culturalmente» los espacios de parto, dando como resultado la utilización en los centros de salud de implementos como pellejos de carneros, un banco o soga, infusiones, así como la participación del esposo o familiares y, en menor medida, de las parteras. El impulso a la atención del parto vertical con adecuación cultural, así como las casas de espera maternas, dieron la impresión, para algunos, de que se estaba «maternizando» la interculturalidad, primando una perspectiva esencialista en su implementación. Se consideraban aspectos de estas intervenciones, como rutinas invariables para todas las mujeres; y no se ha producido una adecuada traducción de esta experiencia en la currícula de formación del personal profesional de obstetricia en el país. Así, obstetrices recién egresadas entrevistadas en una Micro Red en Huancayo manifestaron cierta resistencia a utilizar estas práctica dado que no habían tenido experiencia y las consideraban incómodas (Reyes & Valdivia, 2010, p. 161). Casas maternas Las casas de espera maternas fueron promovidas por UNICEF en 1999; actualmente se ha suprimido la palabra «de espera» y son llamadas «casas maternas». Su intención es monitorear a la madre, remontar la inaccesibilidad geográfica, incrementar su seguridad en el parto institucional y disminuir barreras culturales en el acceso a los servicios de salud (MINSA, 2006a). En un informe sobre el avance de la estrategia en el año 2006 se refieren visitas a 274 casas maternas en el país, que contaban con variados recursos de instituciones estatales, gobiernos locales y organizaciones comunitarias, así co-

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mo la labor comprometida de profesionales de salud y mujeres gestantes. Asimismo, se identificaban dificultades de parte del personal de salud para su réplica y sostenibilidad por lo sobrecargado de su labor, sin incentivos para su adecuada gestión; esto sumado a la escasez y alta rotación del personal, así como también al cambio frecuente de los representantes comunitarios y de los gobiernos locales (Hurtado, 2006). Cinco años después de este primer informe, el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) presentó un estudio que revisa la situación de las casas maternas en Ayacucho y Cusco, el que además de aspectos coincidentes con el informe del MINSA del 2006, reportaba la angustia de mujeres que sentían que abandonaban su diario quehacer, el temor a que las envíen a la ciudad del Cusco, el miedo a «ser cortadas» (cesárea), los «costos» de estas intervenciones y un mayor tiempo sin realizar sus tareas. Se trata de aspectos varios que configuran, en las gestantes de estas casas maternas, cuadros de distancia afectiva, tristeza, «congoja» y pena (UNFPA, 2011, pp. 3, 17, 24). El informe muestra las dificultades para que en estos espacios converjan el cuidado, la atención y los afectos de los familiares, del esposo y la partera, y coincide también con lo narrado en el estudio realizado en Junín en que señala la preocupación de las madres por quedarse solas, sin los hijos o sin el esposo, y sin cuidar a sus animales o su cosecha, lo que se acentúa al encontrarse lejos de sus comunidades. Para la sostenibilidad de las casas maternas el informe de UNFPA propone una gestión multisectorial y el apoyo a esta política de Estado. Reconoce que existen dificultades, las cuales se presentan tanto en la asignación presupuestal para la alimentación de la gestante y sus acompañantes, como por el cambio frecuente del personal de salud y la diversa interpretación que se da a las pautas de cuidado que deben prestar a las mujeres bajo su responsabilidad, evidenciándose rasgos de relaciones autoritarias. La apropiación de las casas de espera por las organizaciones comunitarias y por las mismas mujeres requiere que, previamente, se procesen acuerdos sociales entre el personal profesional, las gestantes, sus familiares y los actores institucionales concurrentes en el proceso. La articulación de estos acuerdos es una función que requiere de una promoción conjunta con las autoridades locales, gobernadores o jueces de paz. Una forma de potenciar

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estos acuerdos es a través de la Ficha del Plan de Parto oficial del MINSA en la atención a gestantes (anexo en MINSA, 2005), que sirve al objetivo de ayudar a velar por el cuidado durante el desarrollo y el control de la gestación, como también en el acceso a la atención en el servicio de salud. Sin embargo, existen otras acciones no contempladas en el Plan de Parto que pueden fácilmente ser introducidas e implementadas para atender con mayor fluidez las decisiones de las madres. Entre estas propongo realizar con la familia un inventario de sus posesiones (animales, cosecha, cuyes y otros) y que éste sea avalado, cuidado y supervisado por las autoridades locales de la comunidad. Asimismo, se requiere localizar y registrar a familias que en la localidad puedan acoger y cuidar a los hijos de la gestante, y un plan de contingencia (con vecinos u otros allegados) que contemple la disponibilidad de transporte para la gestante con el apoyo de la red de servicios de salud cuando no existe ambulancia para su traslado. III. Encuentros y desencuentros La identificación de encuentros y desencuentros en las intervenciones de interculturalidad en salud se enmarca en la propuesta de Juan Ansión (2006) «a encontrarnos –no solo a respetarnos– sino a descubrirnos unos a otros en nuestras influencias mutuas», que de hecho ya existen. Igualmente, desde el estudio de la calidad de la atención en salud, Jeanine Anderson (2004) nos introduce, a través de la metáfora en el título de su libro, «Tendiendo puentes», a los necesarios esfuerzos por realizar intercambios y entendernos para viabilizar soluciones. Los testimonios de los profesionales de salud evidencian la presencia de diferentes estereotipos acerca de cómo son las mujeres usuarias de sus servicios. Mientras que éstas se consideran activas en la organización de su mundo familiar, «decisoras, activas y autónomas en un amplio rango de problemas familiares de salud» (Anderson, 2004, p. 68), la imagen que los profesionales de salud tienen de ellas es la de mujeres sumisas y regidas por sus esposos. Lo cierto es que los entrecruces con diversos contextos como programas sociales estatales, migraciones de sus hijos, servicios de salud, las defensorías municipales de mujeres, niños y adolescentes (DEMUNAs) y otros les abren a significados y vivencias más amplias que las de su hogar.

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Profesionales de salud y la práctica de la interculturalidad A continuación se presentan algunas narraciones recogidas en un estudio realizado en servicios de salud en la Micro Red de la región Junín (Reyes & Valdivia, 2010), de profesionales de medicina recién titulados, así como también de profesionales nombrados. Estas refieren el encuentro con las costumbres, interpretaciones y decisiones de la población. Los jóvenes profesionales tenían ocho meses en el ejercicio de su Servicio Rural y Urbano Marginal en Salud (SERUMS)15; en su mayoría eran jefes de sus respectivos servicios y en sus relatos manifiestan cómo abordan estos encuentros que dan cuenta de aspectos relevantes de su formación, y cómo también van aprendiendo a dar sentido a su profesión en estos espacios. En la siguiente narración apreciamos que el término «interculturalidad», después de dos años de promulgada la Norma Técnica 047/2006, ya no es desconocido para estos «serumistas»; lo han escuchado, se acepta y, además, se comprende que las ideas no se imponen a otros, que hay que tener tolerancia. Su puesta en práctica involucra adecuar los espacios físicos para el parto de gestantes en el servicio. La interculturalidad más que todo se aprende en la misma experiencia, o sea yo… cómo te explico… yo sé que si llego acá con mis ideas y trato de imponerles mis ideas simplemente voy a chocar con la población sino que hay que uno adecuarse. Y de acuerdo a esa adecuación ir entrando poco a poco. Ahorita estamos con el proyecto de interculturalidad, nos están trayendo ponchos y mantas por ejemplo para decorar el puesto. Acá voy a tener una franela, voy a tener un poncho que están tejiendo en la comunidad de Anca, en lo que es la sala de obstetricia que también nos han traído los pellejos de carnero para adecuarlo… es un programa no exigido… Más que todo va para la gente de anexos… de zonas lejanas… (Mdco 2, jefe de un PS).

La mención de la palabra «decorar» por el jefe de este puesto de salud refiere a las cosas o artefactos que rodean al «parto vertical» y a la gestante que va a utilizarlos. La mujer gestante no aparece como sujeto o como la persona que genera este encuentro cultural. Hacia el final del relato se añade que es para gente de comunidades lejanas al establecimiento, lo que marca 15

Ver Anexo: Médicos(as) de universidades de Junín y Lima entrevistados en el 2008.

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una distancia frente a prácticas que no son utilizadas comúnmente por las mujeres del lugar en que estaba situado este puesto de salud, cercano al valle. Los encuentros son importantes porque contribuyen a aprendizajes en la convivencia con la población, como el siguiente sobre la «pasada del 16 cuy» : Tratamos de sobrellevarlo; tampoco podemos decir «no crea en eso», ¿no? O vienen a veces: «le he pasado el huevo, le he jubeado, pero no mejora», o «ha mejorado pero ahora le traigo porque sigue haciendo fiebre». Uno no le puede decir «eso no sirve», ¿no?, puede chocar un poco con la creencia de las personas, incluso a veces te pueden ver hasta mal... (Mdco 1).

Varios de los serumistas conocieron y pusieron en práctica la combinación de tratamientos con hierbas desinflamantes como el «paico» u otras plantas, incluso aquellas que la propia población ha probado efectivas para lesiones de la piel. … Hay que combinarlo… dicen «doctor, estoy con diarrea», «ah, ya, tómate esto de acá y te recomiendo tómate agua de paico», el paico sí está demostrado que calma el dolor y calma la diarrea (Mdco 6). Les digo: «ya, señora, va a tomar tal o cual pastilla», «¿pero –le responden– con qué agüita?», eso siempre… siempre preguntan eso; «con cualquier agüita» les decía al principio, porque yo no conocía ni las hierbas que había allá. Conversando ahí con las señoras me decían «¡no!, pero hay hierbitas doctora, que esto, el otro, esto es bueno para tal y esto es bueno para los gases, esto es bueno para esto…». Ah, ya, entonces a la siguiente que venían: «sí, con tu agüita de muña, tómate tu ortiga», entonces como que tenían más confianza y venían más a la posta (Mdca 7). Hay «hierbas secretas», pero nunca nos dicen qué son y para qué sirven. Y donde vemos más eso son en los casos de leishmaniasis. Allá [en Pangoa] tenemos la cutánea y la mucosa en las dos variantes. Cuando un nativo se enferma de la leishmaniasis cutánea, no va al Centro porque tienen unas hierbas que hacen de alguna manera regenere en lo 16

Según Arellano (1997), «Pasada de cuy, es una práctica de diagnóstico que consiste en abrir el abdomen del cuy después de pasarlo por todo el cuerpo e identificar los órganos que no están bien». Página web, repositorio de documentos de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos: http://repository.unm.edu/bitstream/handle/1928/11550/ Manos%20sabias%20para%20criar%20la%20vida.pdf ?sequence=1 (Acceso: 15/11/2010).

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que es la parte del epitelio. Pero pasa un tiempo, un mes, mes y medio y revierte. Y ya no es cutánea sino es mucosa. Cuando ya es mucosa, recién bajan al centro (Mdco5). … hay un animalito ahí, un insecto que en las noches bota unos huevitos, unas larvitas, y esas larvitas, cuando uno no plancha la ropa, le genera unas lesiones [en la piel]… entonces sea cual sea el tratamiento no sana. Entonces ellos utilizan una mezcla de un sazonador «Lopesa» con una hierba un poco alargada y a los dos, tres días ya no hay lesión (Mdco5).

Resalta en la siguiente descripción el gesto de la madre de una paciente, porque en primer lugar es ella quien ofrece la pasada del cuy, propone su presencia, plantea una colaboración y la médica la acepta, asombrándose porque esta situación no podría ocurrir en la ciudad. Llega una señora con cólicos muy fuertes, le pongo una vía, le pongo una ampolla, estoy esperando a que se le pase el dolor… viene su mamá con un cuy, me dice: «doctora, le voy a ayudar, le voy a pasar con el cuy para que le pase más rápido…» No le iba a decir ¡no!, ¡váyase!,… y yo pues que nunca pensé que iba a tolerar eso porque en la ciudad no, pues, no es así (Mdca 7).

Pocas veces encontramos de parte de profesionales de medicina, como este pediatra del centro de salud cabeza de la Micro Red, el reconocer que le es difícil hacerse entender porque utiliza palabras técnicas. Manifiesta su disponibilidad para corregir ese comportamiento y establecer una comunicación empática y de utilidad para el tratamiento que su paciente debe seguir. Le has explicado «vas a darle esto así, y a esta hora, ya ¿está bien?», «sí doctor». Te dicen «sí», pero en casos [niños y sus madres] que yo he visto al día siguiente o dos días después los he reevaluado, les he preguntado lo mismo y no me han entendido en realidad… no sé si he usado muchas palabras técnicas ¿no?... (Entrev., pediatra c1).

La comunicación beneficiosa entre profesional de salud y paciente es un elemento crucial del proceso de encuentro e influye en la forma en que se cumple el tratamiento. En ese proceso, el lenguaje utilizado debe apuntar a

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una explicación congruente con las necesidades del paciente. Esta puede dificultarse cuando el profesional y el paciente no logran comprenderse en sus distintas aproximaciones a la imagen simbólica de la dolencia. Me han dicho que tengo «el chacho»17, «es del cerro». Le contestó: «no señor, realmente no es eso... Usted me dijo que está parado todo el día… la explicación de su enfermedad es una contractura muscular, eso es por el esfuerzo físico…» (Mdca 8, Serums, observación).

En la atención del parto, las explicaciones brindadas por las obstetrices sobre el procedimiento del examen vaginal requieren de un mayor cuidado. En un estudio realizado en el Hospital Nacional Docente Madre-Niño de San Bartolomé en Lima se encontró que la aceptación del examen vaginal estaba vinculada a una explicación adecuada cuando el procedimiento así lo ameritaba (Romaní Romaní et al., 2007). En hospitales universitarios de España el examen vaginal realizado por un residente es confirmado por el supervisor y se procede solo si la mujer da su consentimiento (Ballesteros et al., 2012). Según la Organización Mundial de la Salud: «Bajo ninguna circunstancia debe una mujer ser forzada a someterse a frecuentes y repetidos exámenes vaginales por las matronas o estudiantes» (OMS, 1996, pp. 25-27). El examen vaginal se utiliza para distinguir el inicio de un parto al detectar cambios en la cérvix o un falso parto. Debe ser realizado por personal experto, con higiene de manos y con guantes desechables; solo es estrictamente necesario en el proceso de dilatación una vez cada cuatro horas y si el parto progresa rápidamente se puede limitar a uno (OMS, 1996, pp. 26-27). Estudios realizados en nuestro país indican que el examen vaginal es considerado por las gestantes como una agresión a su sentido de pudor (Anderson, 2011, p. 118; 2004, p. 30; Reyes, 2007, p. 241; Reyes & Valdivia, 2010, p. 166). A continuación, algunas observaciones de campo: Mujer adolescente de 17 años, gestante a término con bebe en posición podálica. Grita y llora ante el tacto vaginal en el Centro de Salud, el padre de la adolescente se queja…

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«El chacho (alcanzo, hapiruzqa en quechua), se considera como una enfermedad de origen mágico, caracterizada por presentar fiebre, malestar general, rechazo a algunos derivados lácteos y carne de chancho; en la mayoría de los pacientes se menciona el antecedente de descanso cercano a un cerro o dormir en el suelo (tierra)» (Culqui et al., 2008, p. 59).

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Referida al Hospital, una de las enfermeras trata de explicarle: «te está metiendo un dedo y por ahí tiene que salir la cabeza del bebé». Ante el llanto y gritos le explican nuevamente que es «sólo un dedo» y la califican como una paciente que «no colabora» (Observ., c4).

Otro aspecto que dificulta los encuentros es el cerrar posibilidades al disminuir a la persona en su capacidad para comprender indicaciones, atribuyéndole una condición de baja educación y ciertas creencias culturales. Son situaciones que plantean a los profesionales de salud un desafío aún mayor por la exigencia de transparentar y comunicar de la mejor forma y con respeto los procedimientos requeridos. En el carné perinatal podemos encontrar que dice [educación] «primaria»… ahí ya nosotros tenemos que ver con qué tipo de paciente, este, vamos a tratar... no va a ser igual que tratar con una persona que es… que está en superior, ya sea instituto o universidad, ¿no?... Y si son profesionales, o de salud ya, obviamente con términos médicos… (Entrev. Obst., c2). … no han estudiado, muchas son analfabetas, no tienen dinero, a pesar que están cerca, sus creencias culturales son los que… hacen… las ponen en riesgo mayormente, ¿no?, porque no se controlan el embarazo, dan a luz en su domicilio en condiciones precarias… (Entrev. Obst. C16).

Las observaciones y los testimonios aquí relatados muestran aprendizajes de los profesionales a los que no habían estado expuestos durante su formación, como: no es posible imponer ideas; tener la iniciativa de preguntar acerca de las hierbas y ver la forma de combinar tratamientos cuando sea posible; interés por otros sistemas de sanación conocidos en la zona; y desaprender comportamientos que fijen estereotipos y que puedan cerrar puentes de encuentro viables. IV. ¿Qué es lo que está en juego para la formación profesional? Dadas las variadas interpretaciones de la interculturalidad en la práctica de salud, es importante preguntarse qué significa incorporar en la formación y el trabajo de los profesionales de salud una competencia comprendida por algunos autores como básicamente cultural.

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Desde la práctica profesional en salud en nuestro país, Jimmy Carreazo (2000) expresa que la interculturalidad en salud abre la perspectiva de incorporar nuestras comprensiones del mundo y llevarlas a la práctica en la consulta y en la atención como una dimensión para establecer vínculos terapéuticos. Esta relación debe facilitar que quien acuda a la consulta logre aclarar sus dudas y pueda pedir explicaciones. En las atenciones observadas en Junín, algo que muy rara vez se dio fue que los pacientes pidan explicaciones a los profesionales de salud. Se cohibían de hacerlo, señalaban que «debe nacer de ellas», es decir, que los profesionales de salud estuvieran dispuestos a comunicarse (Reyes & Valdivia, 2007, p. 171). El Ministerio de Salud, en su norma técnica de transversalización de los enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Género e Interculturalidad (MINSA, 2006b), reconoce el derecho a tener racionalidades y visiones del mundo diferentes, y al trato con respeto y atención a los derechos humanos de todas las personas. Es un énfasis que involucra interacciones a considerar que van más allá de la consulta médica. Desde otra perspectiva, Oswaldo Salaverry (2010) propone que la interculturalidad en salud se concrete en la formación de recursos humanos en competencias culturales, recuperando así una perspectiva étnica de la enfermedad, la cual –según este autor– fue abandonada por la perspectiva tecnológica de la biomedicina iniciada en el siglo XIX. Veamos algunas experiencias en las que se ha concretado este enfoque de capacitación para, desde allí, formular cuál –a nuestro parecer– es el que se requiere. La formación en competencias culturales, originalmente introducida en la currícula médica en los Estados Unidos en los años ochenta como una respuesta a la diversidad y a la desigualdad cultural, y que estuvo dirigida a sensibilizar a los profesionales de salud sobre diferencias étnicas, tiene algunas limitaciones. En primer lugar, influye el contexto, porque es muy difícil abrirse a una perspectiva no homogenizante cuando predomina una comprensión de cultura como identidad grupal, refrendada por la identificación étnica producida para los censos y que solo considera a poblaciones en cinco bloques: 1) Afroamericanos, 2) Asiáticos-Americanos e Isleños del Pacífico, 4) Latino, Indio Americano, Nativo de Alaska y 5) Blanco. Estas categorías no reflejan la diversidad de la sociedad y confunden lengua, origen

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geográfico, etnicidad y raza, existiendo una proporción creciente de población que no se reconoce en esa clasificación (Kirmayer, 2012, pp. 154-155). En los censos en América Latina se propone la inclusión del enfoque étnico a partir de la autoadscripción o autopertenencia que la persona declara, lo que se ajusta a las normas internacionales de derechos humanos y tiene el consenso de las organizaciones indígenas y afrodescendientes (Del Popolo et al., 2009). Sin embargo, constituye una aproximación apresurada extender este reconocimiento para identificar que determinados rasgos culturales de estas poblaciones influyen en su comportamiento cual características fijas que todos comparten. En una segunda aproximación, los cursos que se dictan a profesionales de salud en Estados Unidos, Canadá y Australia forman en competencias culturales para corregir disparidades en la comunicación terapéutica y en la entrega de servicios (Chin, 2008). La crítica a esta forma de capacitación apunta a que se queda en informar sobre los diferentes grupos culturales, sin abordar los elementos que subyacen a las disparidades de salud en la misma organización del sistema (Shaw & Armin, 2011). La recepción de esta formación por los profesionales de salud consistía en obtener las capacidades necesarias para afrontar las barreras lingüísticas o el conocimiento acerca de culturas específicas y sus ancestros (Betancourt, 2004). Todos estos son aspectos importantes, pero aplicados de manera estandarizada podían conducir a la generación de estereotipos o a sobre simplificaciones de la cultura. Instruir en competencia cultural en estas experiencias muestra una tendencia a uniformizar y no a diferenciar. Para Arthur Kleinman (2006) esta formación reduce la cultura a una capacidad técnica que se adquiere mediante entrenamiento y a su comprensión como sinónimo de etnicidad, nacionalidad y lenguaje, lo que postula que los mexicanos, japoneses, chinos, etc. piensan de forma semejante según su específica clasificación étnica. Este autor apoya, más bien, un entrenamiento y reconstrucción con las comunidades y con el paciente basándose en sus modelos explicativos y dolencias. Perloff y sus colaboradores (2006) recogen igualmente algunos cuestionamientos, ya que esta competencia se concibe como un resultado que se adquiere en determinado momento, quitándosele la connotación de proceso.

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Las interacciones cotidianas en los servicios de salud dan cuenta de procesos entrecruzados que comprenden aceptar momentáneamente las diferencias culturales, o tolerarlas cuando nos confrontamos con una comprensión distinta a la propia; o en la tensión supone, también, un esfuerzo por construir interpretaciones conjuntas acogedoras de ciudadanía. A esto se añade que la interculturalidad cruza también las decisiones de gestión en los servicios al establecer prioridades de atención a personas y poblaciones, en la distribución de recursos financieros y logísticos, en el abastecimiento de medicamentos o en destinar personal de salud que resuelva y facilite procesos. A este respecto, Susan Shaw y Juli Armin (2011) critican que la percepción de desigualdades sociales y económicas que subyacen a las desigualdades de salud se reduzca solamente a la interacción médico-paciente, que si bien es un aspecto de encuentro central, requiere igualmente un necesario cambio organizacional que apoye y facilite los procedimientos y recursos que hacen posible una atención segura y responsable para toda la pobla18 ción . El reconocimiento de que son necesarios medios materiales, así como capacitación y supervisión fue unánime en una reciente reunión en Recife, Brasil, sobre recursos humanos en salud. En esta se convoca a trabajar compartiendo la visión de que «todas las personas, en todas partes, tengan acceso a un experto y motivado trabajador de salud dentro de un sólido sis19 tema de salud» . Si bien es justo señalar la importancia de personal experto, plantear que se requiere un sólido sistema de salud exige avanzar más profundamente hacia necesarios cambios organizacionales en la conducción de la política de salud pública.

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«Locating the source of health disparities in “cultural differences” rather than structural factors shifts our perceptions of broader social and economic inequalities at the root of health disparities to individual patients and physicians (…) While a vast array of technologies of CAHC [culturally appropriate health care] seek to promote the ethical selffashioning of both physicians and health care systems, few of these transformations hold potential for transforming the larger structures of inequality underlying health disparities» (Shaw & Armin, 2011, pp. 256-257). «All people, everywhere have access to a skilled, motivated health worker, within a robust health system.» WHO (2013), 3rd Global Forum on Human Resources for Health, 10-13 November. http://www.observatoriorh.org/?q=node/423 (Acceso: 20/12/2013).

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Conclusiones Me propuse, a partir de los avances conceptuales y prácticos en la reflexión intercultural de la política educativa, releer cómo se ha ido desarrollando esta perspectiva desde la política de salud en nuestro país, proceso que considero está aún en construcción. La convocatoria realizada por el Ministerio de Salud en el año 2006 a transversalizar los enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Género e Interculturalidad en todo el sistema de salud, sembró una semilla para la formación de los profesionales de salud en valores cívicos como una perspectiva integradora. A continuación señalamos los siguientes aspectos que, a manera de conclusión, abren también una perspectiva a nuevas exploraciones e intervenciones en la formación de los profesionales de salud. 1. La interculturalidad afirma que no existen ciudadanos de segunda categoría, y nos hace permeables a cómo, en la diversidad, se recrean nuevas condiciones de la vida moderna, y se defienden y concretan aspiraciones, así como también posiciones y resistencias en la tensión, el conflicto o la búsqueda de consensos para avanzar. Al mismo tiempo, implica reconocer que como ciudadanos nos hemos apropiado de diversas manifestaciones y costumbres de las culturas que conforman el ethnos plural de nuestro país, aspecto que Juan Ansión llama «interculturalidad de hecho» (Ansión & Tubino, 2007, p. 41). Resumiendo, la interculturalidad se plantea como vivencia ciudadana, que dinamiza fuerzas y procesos múltiples en contextos específicos, atraviesa las relaciones sociales y, por tanto, a las instituciones públicas y privadas, en el reconocimiento de la libertad, igualdad ante la ley y el derecho a la diferencia. 2. Prácticas interculturales. En la respuesta a la pregunta sobre cómo hemos concretado la aspiración de la interculturalidad en salud, las experiencias relatadas en los párrafos anteriores subrayan varios aspectos. En primer lugar, en nuestro país es una realidad la existencia de sistemas de salud tradicionales (Gonzales et al., 2010; Mathez-Stiefel et al., 2012; Medina-Ibañez & Salaverry, 2013). Las realidades que estos sistemas expresan dan cuenta de su

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pluralidad. Es en este sentido que el intercambio de saberes debe ser visto como una oportunidad de aprendizaje y mejora en el aporte conjunto. En la adecuación cultural del parto y las casas maternas aún hacen falta iniciativas que recojan las expectativas de la población, de forma tal que en el encuentro con los servidores de salud se fortalezcan identidades y una ética cívica no solo de reconocimiento sino también de atención a sus necesidades. Esto, indudablemente, no se logra con medidas como retirar a las mujeres del Programa Juntos (transferencias monetarias condicionadas) porque «no obedecen» (UNFPA, 2011, p. 26) o con multas aplicadas por autoridades locales que sancionan a las gestantes por no atender su parto en un establecimiento de salud (Anderson, 2004, p. 134; UNFPA, 2011, p. 27). Se precisan acuerdos sociales básicos para que las estrategias sean apropiadas por las mujeres como oportunidades y recursos que atienden sus necesidades y promueven sus derechos, que requieren ser cuidados y resguardados por las instituciones. Desde el contacto y la valoración del cuerpo de la paciente, perspectiva ética esencial en el cuidado de la salud, es necesario reformular la rutina del examen vaginal. Se requieren formas de comunicación claras y sencillas acerca de en qué momento es necesario un tacto vaginal, el cual debe ser realizado con el debido respeto a la intimidad de las mujeres. Solicitar permiso y explicar en qué consiste la revisión ginecológica, resguardando el derecho de la mujer a rehusarse si se siente muy adolorida, es un gesto que hace mucho tiempo debió ser considerado en nuestro país como una reforma en la práctica cotidiana en los servicios de atención a mujeres gestantes y en la labor de parto. Sostengo que formular estereotipos sobre otras personas es algo que hacemos cotidianamente; es parte de nuestra primera y superficial aproximación. El problema surge cuando fijamos estos estereotipos y desde nuestro propio centrismo afirmamos que así se comportan todas las personas de determinado grupo. En el caso de las gestantes, atender cómo éstas comprenden y viven su experiencia de gestación debe ser el centro de la atención. En lugar de disminuir a la persona por su bajo nivel de escolaridad o su analfabetismo, el constatar esto tendría que llevarnos, por el contrario, a po-

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ner más esmero en precisar nuestras explicaciones construyendo imágenes claras para apoyar estos procesos, y no descartar a ese paciente porque no puede comprender lo que señala el profesional. Las experiencias de vida de las personas constituyen un «tejido simbó20 lico», como expresa Victor Vich (2001) . Uno de los relatos mostró cómo una médica «serumista» descartaba la interpretación del paciente acerca de que su dolencia es producida por el chacho (Culqui et al., 2008). Esta actitud estaba dirigida al propósito de resaltar el saber biomédico del profesional, pero éste pierde la oportunidad de comprender e incorporar la interpretación del paciente en el tratamiento. Una actitud distinta podría tener consecuencias inclusivas en el sentido de posibilitar una reconstrucción de la consulta como un espacio de encuentro, como también la generación de satisfacción, adherencia e integralidad en el proceso de sanación. En otra experiencia, aceptar la participación de una madre en la auscultación clínica que la médica realiza a su hija con la jubeada del cuy, evidencia procesos que se van depurando en este reconocimiento que acoge otras intervenciones para lograr entendimientos, evitar imposiciones y recrear la relación intercultural. 3. Formación: ¿en competencias culturales o en competencias cívicas? Considero necesario que nos involucremos en una dinámica de reconocimiento y extensión de la ciudadanía, que incluye los aspectos culturales, pero con el acento puesto en las condiciones organizacionales y de gestión para obtener resultados no solo clínicos, sino que generen igualdad, inclusión e integración de saberes en los contextos específicos de la acción del profesional en salud. Se requiere, asímismo, dar cuenta de lo que se hace, sin disminuir a otros ciudadanos. Como profesionales no podemos dejarnos disminuir con acciones arbitrarias, y para esto debemos tener voz y producir evidencias de logros y limitaciones que informen a los que ostentan poder.

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«Hoy en día ya no se llama cultura a cualquier conjunto de prácticas autonombradas como “superiores”, sino que más bien se ha pasado a entender esta categoría como un “tejido simbólico” y una dimensión afectiva y práctica que, junto con las formas económicas, configura nuestra vida social a partir de la estructuración de relaciones materiales y pulsiones imaginarias» (Vich, 2001, p. 2).

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El quehacer profesional supone ofrecer el trato que a los profesionales mismos nos gustaría que nos ofrezcan, enfrentar situaciones, procesarlas y aprender de ellas develando las condiciones evitables e injustamente invisibilizadas que influyen en los procesos de salud. Es un «aprendizaje gradual, de ensayo y error, aprendiendo haciendo» (Dahlgren, 2006, p. 273). Sabemos que este quehacer no solo es sectorial respecto a los condicionamientos sociales de la salud, sino que está determinado por las intervenciones desarrolladas por otros sectores y sus efectos sobre la organización del sistema sanitario, los cuales requieren otro procedimiento de acción coordinada. Sin embargo, esto no excluye que desde nuestro posicionamiento en salud podamos resignificar en la esfera pública los encuentros y desencuentros interculturales diversos y enriquecer nuestra vida cívica en sociedad como ciudadanas y ciudadanos de nuestro país; y para esto no debemos dejar de apreciar los antagonismos que se presentan en esta comunicación, porque podemos no llegar a entendimientos sobre lo que es posible hacer, lo que motivará, por tanto, delimitar otro tipo de prácticas, además de las comunicativas (Dalhgren, 2006, p. 281). Incidir en esta convivencia refirmando en nuestro quehacer de salud los valores cívicos y democráticos que las resguarden, representen y legitimen, no solo implica desarrollos personales como sujetos, sino el aprendizaje en la práctica misma, que plantea darle contenido a las diversas acciones de cuidado. Entre éstas se encuentra evaluar crítica y autocríticamente nuestra propia vivencia en un contexto intercultural, la capacidad de liderar, diseñar y proponer acciones que logren mejoras sustantivas, y trabajar en conjunto con actores ubicados en los contextos específicos de la acción sanitaria. En este sentido, propongo una formación en competencias cívicas que orienten respuestas integradas en nuestras intervenciones. Las agendas que proponen «Profesionales de la Salud para el Nuevo Siglo» (Frenk, Chen, Bhuta et al., 2011) y la Tercera Reunión Global sobre Recursos Humanos en Salud de Recife, Brasil (2013) son ambiciosas, pero ambas convergen en la promoción de un profesional de salud inmerso en acciones transformativas de las dinámicas de nuestras sociedades.

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Anexo Médicos(as) de universidades de Junín y Lima entrevistados en el 2008

Código

i

ii iii

Universidad

Edad

AltiPuesto de Salud (PS) / CateDistrito / Provincia tud Centro de Salud (CS) goría (m.s.n.m.)

Mdco1

Universidad nacional – Junín

26

CS zona periurbana

I-4i

Chilca, Huancayo

Mdco2

Universidad privada – Junín

26

PS en el valle

I-2ii

Ingenio, Concepción 3,249

Mdca3

Universidad nacional – Junín

28

PS zona de sierra

I-2

Comas, Concepción

3,800

Mdca4

Universidad privada – Junín

26

CS zona periurbana

I-3iii

Tambo, Huancayo

3,249

Mdco5

Universidad nacional – Lima

29

CS en selva

I-4

Pangoa, Satipo

762

Mdco6

Universidad nacional – Lima

25

PS zona semirural

I-3

Sapallanga, Huancayo

3,249

Mdca7

Universidad nacional – Lima

25

PS en sierra

I-2

Yanacancha, Chupaca

4,200

Mdca8

Universidad privada – Lima

26

PS en el valle

I-2

Matahuasi, Concepción

3,249

Mdca9

Universidad nacional – Lima

24

PS en ceja de selva

I-2

Pariahuanca, Huancayo

2,070

3,249

I-4: Establecimiento de salud que brinda atención ambulatoria con internamiento de corta estancia, principalmente materno-perinatal. Cuenta con médico, técnico de enfermería o sanitario, técnico de farmacia, enfermera u obstetriz y odontólogo. También puede contar con especialidades básicas, técnicos en radiología y otros, centro de laboratorio clínico básico, farmacia, botiquín, consulta especializada, sala de partos y atenciones integrales según etapas de vida. I-2: Brinda atención integral con énfasis en promoción y prevención; atención de daños de mediana complejidad; funciones de salud comunitaria, salud ambiental, recuperación, botiquín; con médico, técnico de enfermería o sanitario, enfermera u obstetriz; atenciones integrales según etapas de vida. I-3: Brinda atención integral ambulatoria médica con énfasis en promoción de riesgos y daños, sin internamiento; con médico, técnico de enfermería o sanitario, técnico de farmacia, de laboratorio, enfermera u obstetriz y odontólogo; promoción, prevención, recuperación, rehabilitación y gerencia; atenciones integrales según etapas de vida.

Fuente: Elaboración propia.

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35

Referencias bibliográficas Anderson, Jeanine (2011). Mortalidad materna y derechos humanos. Apuntes: Revista de Ciencias Sociales (Universidad del Pacífico), vol. 38, no. 69, pp. 101-127. ––––– (2004). Tendiendo puentes: calidad de atención desde la perspectiva de las mujeres. Lima: Movimiento Manuela Ramos. Ansión, Juan (2006). Educación intercultural para todos [Entrevista por Arturo Quispe Lázaro, en línea]. Construyendo nuestra Interculturalidad, no. 3 (abril). Disponible en http://interculturalidad.org/numero03/1_01.htm (Acceso: 6/8/2013). Ansión, Juan & Tubino, Fidel, editores. (2007). Educar en ciudadanía intercultural: experiencias y retos en la formación de estudiantes universitarios indígenas. Lima: Fondo Editorial de la Pontificia Universidad Católica del Perú. Arellano, Jesús Angel (1997). Crianza andina del cuy frente a los modelos de desarrollo. En J. van Kessel & H. Larraín Barros (editores), Manos sabias para criar la vida: tecnología andina (Simposio del 49no Congreso Internacional de Americanistas, Quito, julio de 1997) (pp. 191-200). Quito: Abya-Yala. Ballesteros Meseguer, Carmen; López Pay, María Dolores & Martínez Román, Concepción (2012). La exploración vaginal durante la asistencia al parto. RECIEN: Revista Científica de Enfermería, no. 4 (mayo), pp. 1-14. Betancourt, Joseph R. (2004). Cultural competence: marginal or mainstream? The New England Journal of Medicine, vol. 351, no. 10, pp. 953-955. Carreazo Pariasca, Jimmy (2004). Salud intercultural: atisbos de un enfoque multidisciplinario. Paediatrica, vol. 6, no. 2, pp. 1728-2403. Culqui, Dante; Reátegui, Simy; Trujillo, Omar V.; Zavaleta, Carol; Cueva, Neptalí & Suárez Ognio, Luis A. (2008). El Chacho (Alcanzo, Hapiruzqa), síndrome cultural andino: características y tratamiento tradicional en Ayacucho, Perú. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, vol. 25, no. 1, pp. 59-65. Chin, Jean Lau (2002). Assessment of cultural competence in mental health systems of care for Asian Americans. En K. Kurasaki, S. Okazaki & S. Sue (editores), Asian American mental health: assessment theories and methods (pp. 301314). New York: Kluwer Academic. Dahlgren, Peter (2006). Doing citizenship: the cultural origins of civic agency in the public sphere. European Journal of Cultural Studies, vol. 9, no. 3, pp. 267–286. Defensoría del Pueblo (2006). Supervisión a los servicios de planificación familiar V: casos investigados por la Defensoría del Pueblo. Informe defensorial Nº 111. Lima: Defensoría del Pueblo.

36

SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ

––––– (2007a). La salud de las comunidades nativas: un reto para el Estado. Informe defensorial Nº 134. Lima: Defensoría del Pueblo. ––––– (2007b). Atención de salud para los más pobres: el Seguro Integral de Salud. Informe defensorial Nº 120. Lima: Defensoría del Pueblo. ––––– (2008). Derecho a una maternidad segura: supervisión nacional a los servicios de ginecología y obstetricia del MINSA. Informe defensorial Nº 138. Lima: Defensoría del Pueblo. Degregori, Carlos Iván (2001). Perú: identidad, nación y diversidad cultural. En M. Heise (editora), Interculturalidad (pp. 88-89). Lima: Programa FORTE-PE/ Ministerio de Educación. Del Popolo, Fabiana; Oyarce, Ana María; Schkolnik, Susana & Velasco, Fernanda (2009). Censos 2010 y la inclusión del enfoque étnico: hacia una construcción participativa con pueblos indígenas y afrodescendientes de América Latina. Santiago de Chile: CELADE, CEPAL. Denhart, Janet & Denhart, Robert (2003). The new public service: serving, not steering. New York: M. E. Sharpe. Frenk, Julio; Chen, Lincoln; Bhutta, Zulfiqar A.; Cohen, Jordan; Crisp, Nigel; Evans, Timothy; Fineberg, Harvey; García, Patricia J. et al. (2011). Profesionales de la salud para el nuevo siglo: transformando la educación para fortalecer los sistemas de salud en un mundo interdependiente. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, vol. 28, no. 2, pp. 337-341. Fuller, Norma (2003). Ciudadanía intercultural: ¿proyecto o utopía? Quehacer (DESCO), no. 137, pp.32-40. ––––– (2004). La interculturalidad, una propuesta polémica. En Seminario Interdisciplinario. El Perú desde una perspectiva mundial. Facultad de Ciencias Sociales de la PUCP (21 de Ocubre). Lima. Godenzi, Juan C. (2005). Diversidad histórica y diálogo intercultural: perspectiva latinoamericana. Tinkuy: Boletín de Investigación y Debate, no. 1, pp. 7-14. Gonzáles, Gustavo F.; Aguilar, José & Villar, Martha (2010). The World Summit of Harmonization on Traditional, Alternative and Complementary Medicine (TACM) in Lima, Peru. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, vol. 7, no. 2, pp. 271-275. Heise, María; Tubino, Fidel & Ardito, Wilfredo (1994). Interculturalidad, un desafío. 2a ed. Lima: CAAP. Hopenhayn, Martin (2002). El reto de las identidades y la multiculturalidad. Pensar Iberoamérica: Revista de Cultura [en línea], no. 0. Disponible en: http://red.pucp. edu.pe/ridei/files/2011/08/46.pdf (Acceso: 6/8/2013).

Construyendo interculturalidad en salud

37

Huicho, Luis; Diez Canseco, Francisco; Lema, Claudia; Miranda, Jaime & Lescano, Andrés G. (2012). Incentives to attract and retain the health workforce in rural areas of Peru: a qualitative study. Cadernos de Saúde Pública, vol. 28, no. 4, pp. 729-739. Hurtado La Rosa, Raquel (2006). Adecuación intercultural para la atención del parto. En Chacarera, no. 33 (julio). Lima: Centro de la Mujer Peruana Flora Tristán. Kirmayer, Laurence J. (2012). Rethinking cultural competence. Transcultural Psychiatry, vol. 49, no. 2, pp. 149–164. Kleinman, Arthur (1995). Writing at the margin: discourse between anthropology and medicine. Berkeley: University of California. Kleinman, Arthur & Benson, Peter (2006). Anthropology in the clinic: the problem of cultural competency and how to fix it? PLoS Medicine, vol. 3, no. 10, e294. Mathez-Stiefel, Sarah-Lan; Vandebroek, Ina & Rist, Stephan (2012). Can Andean medicine coexist with biomedical healthcare? A comparison of two rural communities in Peru and Bolivia. Journal of Ethnobiology and Ethnomedicine, vol. 8, no. 1, p. 26. Medina-Ibáñez, Armando & Salaverry, Oswaldo (2013). Los hueseros wampis: atención tradicional en una comunidad indígena de la amazonía peruana. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, vol. 30, no. 2, pp. 340-343. Ministerio de Salud del Perú – MINSA (2005). Norma técnica para la atención del parto vertical con adecuación intercultural. Lima: MINSA. ––––– (2006a). Avanzando hacia una maternidad segura en el Perú: derecho de todas las mujeres. Lima: MINSA. ––––– (2006b). Norma técnica de salud para la transversalización de los enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Género e Interculturalidad en Salud (047-MINSA/DGSP-V-01). Lima: MINSA. ––––– (2007). Norma técnica de salud: prevención, contingencia ante el contacto y mitigación de riesgos para la salud en escenarios con presencia de indígenas en aislamiento y en contacto reciente (NTS No. 059). Lima: MINSA. Ohnuki-Tierney, Emiko (1994). Brain death and organ transplantation: cultural bases of medical technology. Current Anthropology, vol. 35, no. 3, pp. 233-254. Organización Mundial de la Salud – OMS (1996). Cuidados en el parto normal: una guía práctica. Ginebra: OMS. Disponible en: http://libdoc.who.int/hq/ 1996/WHO_FRH_MSM_96.24_spa.pdf (Acceso: 6/8/2013). Perloff, Richard; Bette, Bonder; Ray, George; Ray, Eileen Berlin & Siminoff, Laura (2006). Doctor-patient communication, cultural competence, and minority

38

SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ

health theoretical and empirical perspectives. American Behavioral Scientist, vol. 49, no. 6, pp. 835-852. Plaza, Orlando (1979). Campesinado, analfabetismo y el problema del voto en el Perú. Nueva Sociedad, no. 41, pp. 71-82. Pozzi-Scott, Inés (1991). Ideas y planteamientos propuestos en el desarrollo y debate de la educación bilingüe en el país. En M. Zuñiga, I. Pozzi-Scott & L. E. López (editores), Educación bilingüe intercultural: reflexiones y desafíos (pp. 121147). Lima: FOMCIENCIAS. Reyes Solari, Esperanza (2007). En nombre del Estado: servidores públicos en una micro red de salud de la costa rural del Perú. Lima: IEP-UPCH-Salud Global. ––––– (2011). «Allá es clínicamente así: saber llegar». De la formación a la práctica profesional médica. El Servicio Rural Urbano Marginal en Salud (SERUMS). Apuntes: Revista de Ciencias Sociales (Universidad del Pacífico), vol. 38, no. 69, pp. 55-80. Reyes Solari, Esperanza & Valdivia, Néstor (2010). Avanzando en la comprensión de las inequidades étnico/raciales en salud: ¿existen prácticas de discriminación hacia la población indígena en los servicios del Estado? [informe preliminar]. Lima: GRADE; UPCH. Disponible en: http://www.aes.org.pe/ etnicidad/publicaciones.shtml (Acceso: 6/8/2013). Romaní Romaní, Franco; Quispe Huayta, Javier & Rodríguez Briceño, Patricia (2007). Percepción sobre la experiencia del tacto vaginal durante el trabajo de parto. CIMEL, vol.12, no.1, pp. 11-15. Salaverry, Oswaldo (2010). Interculturalidad en salud: la nueva frontera de la medicina. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, vol. 27, n. 1, pp. 6-7. Shaw, Susan J. & Armin, Juli (2011). The ethical self-fashioning of physicians and health care systems in culturally appropriate health care. Culture, Medicine, and Psychiatry, vol. 35, no. 2, pp. 236-261. Taylor, Charles (1993). El multiculturalismo y la política del reconocimiento. Ensayos de Charles Taylor. México, D. F.: Fondo de Cultura Económica. Touraine, Alan (1997). ¿Podremos vivir juntos? México, D. F.: Fondo de Cultura Económica. Tubino, Fidel (2002). Entre el multiculturalismo y la interculturalidad. En N. Fuller (editora), Interculturalidad y política: desafíos y posibilidades (pp. 51-75). Lima: Red para el Desarrollo de las Ciencias Sociales en el Perú. ––––– (2003). Interculturalizando el multiculturalismo. Barcelona: Monografías CIDOB.

Construyendo interculturalidad en salud

39

––––– (2005). La interculturalidad crítica como proyecto ético-político [ponencia]. En Encuentro Intercontinental de Educadores Agustinos. Lima, 24-28 de enero de 2005. Disponible en: http://oala.villanova.edu/congresos/educacion/li ma-ponen-02.html (Acceso: 6/8/2013). ––––– (2008). No una sino muchas ciudadanías: una reflexión desde el Perú y América Latina. Cuadernos Interculturales, vol. 6, no. 10, pp. 170-180. UNFPA (2011). Estudio de barreras de acceso a las casas de espera, en Cusco y Ayacucho, y propuestas para asegurar su sostenibilidad. Reporte final de consultoría – PER7R23A. Lima: UNFPA. Valdivia, Néstor; Benavides, Martín & Torero, Máximo (2007). Exclusión, identidad étnica y políticas de inclusión social en el Perú: el caso de la población indígena y la población afrodescendiente. En Grupo de Análisis para el Desarrollo, Investigación, políticas y desarrollo (pp. 603-655). Lima: GRADE. Vich, Víctor (2001). Sobre cultura, heterogeneidad, diferencia. En S. López Maguiña, G. Portocarrero, R. Silva Santisteban & V. Vich (editores), Estudios culturales: discursos, poderes, pulsiones (pp. 27-41). Lima: Red para el Desarrollo de las Ciencias Sociales en el Perú. World Health Organization – WHO (2013). 3rd Global Forum on Human Resources for Health. The Recife Political Declaration on Human Resources for Health: renewed commitments towards universal health coverage [en línea]. Disponible en: http://www.who.int/workforcealliance/forum/ 2013/3gf_finaldeclaration/en/ (Acceso: 6/8/2013). Zuluaga, Germán (2009). Reflexiones para un diálogo entre los sistemas tradicionales de salud y la medicina occidental. En Ricardo Sánchez Garrafa & Rodolfo Sánchez Garrafa (editores), Medicina tradicional andina: planteamientos y aproximaciones (pp. 255-272). Cusco: Centro de Medicina Andina, Centro de Estudios Regionales Andinos Bartolomé de las Casas. Disponible en: http://www.forosalud.org.pe/iiicns/Reflexiones_para_un_dialogo.pdf (Acceso: 6/8/2013). Zúñiga, Madeleine (2008). La educación intercultural bilingüe: el caso peruano. Buenos Aires: Libros Virtuales FLAPE (no. 28). Disponible en: http://www. linguistic-rights.org/miryam yataco/Educacion_Bilingue_Politica_ Idiomatica_caso_Peru.pdf (Acceso: 6/8/2013). Zúñiga Castillo, Madeleine & Ansión Mallet, Juan (1997). Interculturalidad y educación en el Perú. Lima: Foro Educativo. Disponible en: http://www. cholonautas.edu.pe/modulo/upload/zuniga.pdf (Acceso: 6/8/2013).

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Rubén Espinoza Carrillo2 Roberto López Linares3

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El medicamento es la tecnología médica más utilizada para enfrentar los problemas de salud de las personas. Su uso ha prolongado y mejorado la calidad de vida, y ha contribuido a evitar o reducir el sufrimiento. Sin embargo, también es una fuente importante de gasto, a veces oneroso, para los sistemas de salud y las familias, generándose problemas de sostenibilidad financiera y de inequidad en la atención. La salud es universalmente reconocida como un derecho humano5 y constituye un pilar fundamental para el desarrollo y la lucha contra la pobreza. El acceso a medicamentos es uno de los cinco indicadores clave para determinar el cumplimiento del derecho a la salud6 y es considerado como parte de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. En la actualidad, incrementar el acceso a medicamentos esenciales se ha convertido en uno de los princi7 pales desafíos para los estados y para la salud global (Green, 2010) . 1

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El presente trabajo es parte del informe final de la consultoría «Propuesta de una agenda nacional para el acceso universal a medicamentos», financiada por Open Society Foundations. Médico cirujano y magíster en Administración de Salud. Departamento Académico de Salud Pública, Administración y Ciencias Sociales, FASPA-UPCH. E-mail: [email protected] Director de Acción Internacional para la Salud. E-mail: [email protected] En el presente documento definimos medicamento en los mismos términos que la Ley N° 29459, Ley de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios, que en su Artículo 4° define «Producto farmacéutico». Declaración Universal de los Derechos Humanos. Art. 25.1. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Art 12.2. Los indicadores para comprobar el cumplimiento del ejercicio al derecho a la salud corresponden a cinco áreas que usualmente se ven sujetas a discriminación e inequidad: a) salud sexual y reproductiva; b) cuidados de salud y mortalidad infantil; c) entorno ocupacional y natural; d) prevención, tratamiento y control de enfermedades; y e) acceso a servicios de salud y a medicamentos esenciales (Hogerzeil & Mirza, 2011). En el Perú, la Constitución Política reconoce en sus artículos 7° y 9° el derecho de las personas a la protección de su salud y la competencia del Estado para determinar la polí-

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El medicamento y el mercado farmacéutico tienen características muy particulares. De una parte, el medicamento es considerado como bien social o como bien económico, dependiendo de los intereses de quien lo analiza. Para los productores, comercializadores e instituciones públicas o privadas vinculadas al sector productivo, el medicamento es un bien económico; para las personas e instituciones vinculadas a los sectores sociales, el medicamento es un bien social; y para la población es lo que marca la diferencia entre la vida, la discapacidad o la muerte. Desde el punto de vista de la salud pública el medicamento es considerado, por un lado, como un bien social con alta externalidad positiva, lo que quiere decir que provoca un gran beneficio para quien lo consume y para su entorno, siempre y cuando el consumo se dé apropiadamente. Por otro lado, puede tener alta externalidad negativa, que se expresa en discapacidad o muerte, en caso que no sea accesible. Es por ello que todas las políticas de medicamentos consideran al acceso como uno de sus pilares (MINSA, 2004)8. Aunque se acepta que la Declaración Universal de los Derechos Humanos reconoce derechos en los individuos y genera obligaciones para los estados, dentro de las cuales podría señalarse el acceso a los medicamentos esenciales, existen propuestas específicas que plantean la responsabilidad de los productores farmacéuticos y otras partes involucradas en el acceso limitado a los medicamentos esenciales y, por lo tanto, el rol activo que pueden jugar en la solución del problema (Hunt & Khosla, 2010; Gruskin, 2010; Lee & Hunt, 2012; Ritter, 2010). Crecimiento del gasto farmacéutico El mercado farmacéutico es uno de los mercados de mayor dinamismo. Pese a la crisis financiera internacional del 2008, su crecimiento en valores no

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tica nacional de salud. En la Política Nacional de Medicamentos (MINSA, 2004), el primer lineamiento, «Acceso universal a los medicamentos esenciales», tiene como objetivo: «Asegurar el acceso universal a los medicamentos esenciales como componente fundamental de la atención integral en salud». En la actualidad, más de cien países tienen una política nacional de medicamentos (Hogerzeil, 2006).

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se modificó, alcanzando para el año 2011 la cifra de 925,000 millones de dólares, con una tendencia al ascenso (Tarragona, 2013). El constante crecimiento en valores de la industria farmacéutica ocurre en un mercado que los economistas califican como imperfecto y caracterizado por lo siguiente: 

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Demanda inducida. Quien decide el consumo de un medicamento no es el interesado sino una tercera persona que con frecuencia es influida por campañas publicitarias que orientan su decisión. Productores y comercializadores destinan importantes sumas de dinero a campañas publicitarias dirigidas a «fidelizar» a los prescriptores, dispensadores y consumidores, y a lobbies en los círculos políticos. Segmentación del mercado farmacéutico en distintos grupos o sub grupos terapéuticos, con diferentes estrategias comerciales: alta competencia, monopolios, oligopolios. Gran asimetría en la información a favor de los productores y comercializadores de medicamentos. Inexistencia de una relación precio – costo de producción, debido a que no hay transparencia en los costos de producción ni en los costos de comercialización, lo que se expresa en precios diferentes para un mismo producto según la región, el país o incluso al interior de un mismo país. Investigación impulsada por las ganancias potenciales que puede generar una nueva droga, lo que ocasiona que existan enfermedades, usualmente relacionadas a la pobreza, que han mantenido casi el mismo arsenal terapéutico durante décadas. Innovación farmacéutica en descenso, lo que impulsa a las empresas a mantener sus márgenes de utilidad a través de la creación de nuevos derechos de exclusividad o la extensión de los ya existentes.

Estas características constituyen los mayores obstáculos para el acceso a los medicamentos. Miles de millones de personas en el mundo no tienen acceso continuo a medicamentos esenciales. El acceso a los medicamentos se caracteriza por su gran inequidad. El 78.5% del gasto mundial en medicamentos corresponde a los consumos realizados por el 16% de la población, asociado al sector con mayores ingresos económicos, mientras que las personas más pobres, que constituyen el 17.6% de la población y el sector con

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mayores necesidades de salud, representan solo el 1% del gasto mundial en medicamentos. El gasto per cápita en medicamentos en los países de bajos ingresos es de US$ 7.61, mientras que en los países de altos ingresos es de US$ 431.6 (Lu et al., 2011). Entre 1995 y 2006 el gasto per cápita en medicamentos se incrementó en 50% en todos los países con la excepción de aquellos de renta baja. El mayor incremento se ha observado en los países de renta media, como el Perú (Lu et al., 2011). El gasto per cápita público y privado ha tenido una evolución diferente dependiendo del nivel de renta de los países. De acuerdo a la información de la base de datos de las Cuentas Nacionales de Salud que administra la Organización Mundial de la Salud (OMS), a lo largo del período 1996 – 2006, en los países de renta alta, se viene consolidando el gasto per cápita de fuente pública, mientras que en los países restantes se consolida el gasto en medicamentos de fuente privada. Listas de medicamentos esenciales Desde 1970, la OMS tiene la misión de promover y asistir técnicamente a los gobiernos de los países miembros en la formulación e implementación de políticas nacionales de medicamentos basadas en el acceso universal y la promoción del uso racional de medicamentos esenciales9. La OMS es una de las agencias internacionales más activas en su cooperación con los gobiernos. El concepto de medicamento esencial, implementado a través del Programa de Medicamentos Esenciales, que opera desde 1977, es una estrategia que ha sido adoptada por la mayoría de los países del mundo. Hacia fines del 2012, más de 150 países contaban con una lista nacional de medica-

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Desde el 2002, la definición de medicamento esencial es la siguiente: «Aquellos que satisfacen las necesidades de salud prioritarias de la población. Se seleccionan teniendo debidamente en cuenta la importancia de la salud pública, la evidencia sobre la eficacia y la seguridad, y la relación costo-eficacia. Medicamentos esenciales deben estar disponibles en el contexto de los sistemas de salud en todo momento en las cantidades adecuadas, en las formas farmacéuticas apropiadas, con garantía de calidad e información adecuada, y a un precio que el individuo y la comunidad puedan pagar. La aplicación del concepto de medicamentos esenciales tiene la intención de ser flexible y adaptable a muchas situaciones diferentes; la decisión de cuáles son exactamente los medicamentos que se consideren esenciales permanece como una responsabilidad a nivel nacional» (WHO, 2002).

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mentos esenciales10, y más de 100 países han aprobado una política nacional de medicamentos (Hogerzeil, 2006; Van den Ham, Bero & Laing, 2011). Acuerdos comerciales y acceso a medicamentos Los acuerdos comerciales internacionales han adquirido gran importancia para el acceso a los medicamentos esenciales. La Organización Mundial del 11 Comercio (OMC) administra el Acuerdo sobre Aspectos de los Derechos 12 de la Propiedad Intelectual Relacionados al Comercio (ADPIC) , que puede poner en riesgo las posibilidades de acceso a los medicamentos esenciales, especialmente para las poblaciones de los países en desarrollo, por sus probables efectos negativos en las siguientes áreas: a) transferencia de tecnología; b) capacidad de producción local; y c) precios de los medicamentos, por los abusos a que puede dar lugar la posición monopólica de las empresas farmacéuticas innovadoras. La reunión ministerial de la OMC en Doha, Qatar, en noviembre del 2001, que contó con la participación de representantes de 142 países, fue antecedida por un intenso debate acerca de la necesidad de revisar el ADPIC13. Dicha reunión concluyó con una resolución que reconoce el de10

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La elaboración de listas de medicamentos esenciales ha tenido una evolución positiva. Desde el 2009 se han incluido formulaciones y presentaciones para niños, y se han elaborado listas complementarias de medicamentos esenciales que serán utilizados para enfermedades específicas y en establecimientos de salud especializados. En el proceso de elaboración de la lista de medicamentos se recomienda a los países considerar criterios como: evidencias científicas, costo efectividad de las drogas, transparencia, y declaración de conflicto de interés de los miembros del comité responsable. La OMC se ocupa de las normas del comercio entre los países. Entró en funcionamiento en 1995, y sus objetivos son promover: a) la no discriminación; b) la liberalización progresiva de los obstáculos al comercio; c) la previsibilidad y transparencia de las políticas; d) la competencia; y e) disposiciones especiales para países en desarrollo. Hasta marzo del 2013, la OMC tenía 159 países miembros. El ADPIC establece estándares mínimos de protección y fortalecimiento de la propiedad intelectual para los miembros de la OMC. Exige la protección mediante patente para todos los inventos de productos y procedimientos, con una duración mínima de 20 años, desde la fecha de solicitud original. La reunión fue precedida por tres eventos relevantes para la salud pública y los derechos de propiedad intelectual de las compañías farmacéuticas: los ataques bioterroristas con Ántrax en los EEUU y la patente de Ciprofloxacino; la demanda de 37 compañías farmacéuticas al gobierno de Sudáfrica por su decisión de optar por medicamentos genéricos para el tratamiento de personas con VIH/SIDA; y las tensas relaciones entre el gobierno de Brasil y una compañía farmacéutica por un medicamento patentado para el tratamiento del VIH/SIDA que tenía precios alejados del alcance del programa nacional brasileño de control del VIH.

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recho de los países a proteger la salud pública14, lo cual da a los países en desarrollo la posibilidad efectiva de salvaguardar sus intereses sanitarios me15 16 diante el uso de importaciones paralelas y licencias obligatorias , así como la determinación de las circunstancias en las cuales éstas se aplican. El interés por mejorar las políticas públicas globales y la preocupación por las repercusiones negativas que puede tener la aplicación de los derechos de propiedad intelectual en el acceso a los medicamentos, han propiciado la cooperación entre tres instituciones internacionales con mandatos diferentes pero relacionados con el tema de propiedad intelectual. Estas instituciones son la OMS, la OMC y la Organización Mundial de Propiedad Intelectual (OMPI) (WHO, WIPO & WTO, 2012). Asimismo, la OMC coopera con la OMS respecto a diversas cuestiones relativas al comercio y la salud. Como parte de este proceso de colaboración, la OMS tiene la condición de observadora en los comités de Obstáculos Técnicos al Comercio y Medidas Sanitarias y Fitosanitarias, en el Consejo de los ADPIC y en el Consejo del Comercio de Servicios. En los últimos 12 años se han intensificado los acuerdos comerciales internacionales, bilaterales y subregionales, principalmente impulsados por 17 los Estados Unidos . Estos acuerdos tienen como marco de referencia a los ADPIC, pero estos son considerados como el estándar mínimo, de modo que las expectativas de los países desarrollados, y en particular de los Estados Unidos, en materia de propiedad intelectual, y recientemente en otros temas como inversiones, superan los estándares establecidos en los

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ADPIC, art. 8.1: «En la formulación o enmienda de sus leyes y regulaciones nacionales, los países pueden adoptar las medidas necesarias para proteger la salud pública y la nutrición y promover el interés público en sectores de vital importancia para su desarrollo socioeconómico y tecnológico, considerando que tales medidas son consistentes con las disposiciones de este Acuerdo». «Importaciones paralelas» se refiere a la posibilidad de que un gobierno pueda importar medicamentos innovadores por razones sanitarias, sin el permiso del fabricante, ya que se considera que éste no tiene control sobre su producto una vez puesto en el mercado. Estas importaciones se dan cuando se comprueba que existen diferencias sustanciales en el precio de un mismo bien en diferentes mercados. «Licencias obligatorias» se refiere a la decisión que puede tomar un gobierno, por razones sanitarias, de autorizar la producción de medicamentos cuyas patentes aún se encuentren vigentes a otros productores que no son los titulares de las patentes. Actualmente, Estados Unidos tiene vigentes acuerdos de libre comercio con 20 países. Ver www.ustr.gov/trade-agreements/free-trade-agreements (Acceso: 6/8/2013).

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ADPIC18, ocasionando perjuicios a la salud pública y al acceso a los medicamentos esenciales19. El acceso a medicamentos esenciales y los derechos de propiedad intelectual son materia de debate también en otros espacios. Existen ejemplos de acciones que gobiernos de países desarrollados implementan para hacer prevalecer los derechos de los titulares de las patentes farmacéuticas, pese a que esto perjudica el acceso a los medicamentos. Tal es el caso de los decomisos de medicamentos genéricos en tránsito en el puerto de Ámsterdam, aduciéndose infracción a la normatividad europea de comercio transfronterizo; o los reportes anuales de la Oficina de Comercio de los Estados Unidos (USTR) respecto al cumplimiento de los estándares de propiedad intelectual por parte de los países, particularmente países en vías de desarrollo y de Europa del Este, y el riesgo que supone ser considerado infractor. Gastos y salud Los medicamentos son un rubro importante del gasto en salud. Dadas las características del mercado farmacéutico, puede resultar un gasto muy oneroso para las familias y los gobiernos. Existe abundante información que documenta el impacto económico que tienen los medicamentos y las medidas de política para hacer frente a este problema (Cameron et al., 2011; Espin & Rovira, 2007; OECD, 2008; PAHO, 2010; Schulz, 2000)20. En los países en los que la mayor parte del gasto en medicamentos es financiado con pagos del bolsillo, que son mayoritariamente países pertenecientes a las ca18

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En la diferentes negociaciones bilaterales o regionales que ha sostenido Estados Unidos alrededor del mundo, sus planteamientos en materia de propiedad intelectual han sido: prórroga del período de vigencia de la patente, en caso que las autoridades nacionales competentes en patentes o en autorización sanitaria se excediesen más allá de un plazo determinado en otorgar la patente o la autorización sanitaria solicitada; condicionamiento de la autorización sanitaria a la existencia de una patente farmacéutica; patentes de segundo uso para productos farmacéuticos; patentes para métodos terapéuticos y diagnósticos; patentes para plantas y animales; y reemplazo del criterio de patentabilidad de la «aplicación industrial» por el de «utilidad». Existe gran interés de parte de las corporaciones farmacéuticas por obtener períodos de exclusividad para los medicamentos de origen biológico en los mismos términos aprobados en la legislación americana, es decir, 12 años de protección. Este es uno de los temas de mayor interés para los Estados Unidos en la actual negociación de un tratado de libre comercio con un grupo de países de Asia–Pacífico (TPPA por sus siglas en inglés). Véase también: www.msfaccess.org (Acceso: 3/7/2013).

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tegorías de renta media y baja, las personas y las familias se encuentran en una posición muy vulnerable desde el punto de vista financiero. Existe una gran dispersión en los precios de los medicamentos. El precio del tratamiento de una infección respiratoria aguda (según estudios realizados con una metodología estandarizada por la OMS y Health Action International – HAI) puede oscilar desde menos del valor de un día hasta 12 días de trabajo para un empleado que gana el salario mínimo en el Perú, o equivalentemente, entre tres y 426 días de trabajo para un empleado que gana el salario mínimo en Armenia, dependiendo del uso de medicamentos originales o genéricos. Una situación similar se observa en el tratamiento de enfermedades crónicas. El acceso se complica más cuando se incluye como 21 variable en el análisis a los llamados medicamentos de alto costo . Estos medicamentos comparten las siguientes características: a) utilidad en enfermedades con riesgo de muerte; b) utilidad en enfermedades con alta repercusión social; c) en algunos casos, la población beneficiaria es reducida; y d) representan una alta carga financiera en los presupuestos institucionales o familiares. Parte de estos medicamentos son de origen biológico y se utilizan en enfermedades neoplásicas, como inmuno estimulantes en el tratamiento de la degeneración macular, entre otras aplicaciones. Adicionalmente, muchos de estos productos tienen patentes vigentes, se benefician de una agresiva y costosa campaña de marketing y no todos tienen eficacia terapéutica demostrada22. En el caso de los medicamentos de origen biológico, éstos tienen un nicho muy importante en los negocios farmacéuticos (Rodríguez Bernate, 2011), y ahí reside el interés de las empresas en conseguir nuevos y mayores niveles de protección para los derechos de propiedad intelectual; por ejemplo, se busca protección a los datos de prueba a través de acuerdos comerciales23. 21 22

23

Aunque se le reconoce como un problema emergente en el financiamiento de la atención de salud, aun no existe una definición consensuada de «medicamento de alto costo». Al respecto, en relación con los medicamentos oncológicos, se recomienda revisar los informes técnicos que sustentan la elaboración de la lista complementaria al «Petitorio nacional único de medicamentos esenciales» del Perú. www.digemid.minsa.gob.pe (Acceso: 3/7/2014). Ver «Submission of Information or Evidence Concerning the Safety or Efficacy of a New Pharmaceutical Product». https://wikileaks.org/tpp/#QQE16 (Acceso: 3/7/2014).

Escenario internacional del acceso a los medicamentos

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Innovación y salud pública La innovación es otro elemento que puede facilitar o retardar el acceso a los medicamentos. En el campo farmacéutico, varios informes dan cuenta de una disminución en la innovación, debido a que los productores se orientan a promocionar y presentar como novedades a medicamentos considerados como me too, o fármacos con modificaciones menores de principios activos ya existentes y con poco valor terapéutico con respecto al producto que ya está en el mercado. La campaña mundial de Médicos Sin Fronteras por el Acceso a Medicamentos Esenciales ha puesto en primer plano la dramática situación de la innovación terapéutica para las llamadas enfermedades olvidadas que afectan a cientos de millones de personas en los países en vías de desarrollo. En el período 1975–1999, ingresaron al mercado mundial 1,393 nuevas entidades químicas de las cuales solo 13 estuvieron destinadas al tratamiento de enfermedades tropicales y tres a la tuberculosis (Trouiller, 2002). Este patrón se repite para el período 2000–2011, en el cual se aprobaron 336 nuevas entidades químicas, de las cuales solo cuatro correspondían a enfermedades olvidadas, tres a la malaria y ninguna a la tuberculosis. De los 150,000 ensayos clínicos realizados en el 2011, solo el 1.5% de ellos estaban destinados a enfermedades olvidadas (Pedrique, 2013). Respecto a la innovación en medicamentos y su importancia para atender problemas de salud pública de los países en vías de desarrollo, existe poco o ningún incentivo. En la actualidad existe creciente conciencia del hecho de que la innovación farmacéutica no puede ni debe darse sin permitir que la población que la necesita pueda acceder a dichas invenciones. Sin embargo, la mayor parte de la innovación farmacéutica está impulsada por la rentabilidad que puede producir. Judicialización del acceso a los tratamientos El aumento de la judicialización del acceso a los tratamientos es otro aspecto de creciente preocupación. Los datos de Brasil y Colombia (Rodríguez Bernate, 2011) indican que las instituciones públicas de salud destinan cada vez mayores recursos a atender órdenes judiciales que no siempre tienen

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una base en evidencias científicas. Por ejemplo, solo el Estado de San Pablo en Brasil destinó casi 30 millones de dólares a órdenes de jueces para medicamentos en muchos casos de alto costo y que no estaban aún en el mercado brasileño. Estrategias para mejorar el acceso a medicamentos Los gobiernos alrededor del mundo están implementando estrategias para mejorar el acceso a los medicamentos esenciales. Entre ellas podemos mencionar: a) Uso de petitorios nacionales de medicamentos esenciales y listas complementarias de medicamentos para uso en establecimientos de salud especializados, basados en las recomendaciones del Programa de Medicamentos Esenciales de la OMS, como en el caso del Perú. b) Fortalecimiento del uso racional de medicamentos con la conformación de comités fármaco-terapéuticos y el uso de protocolos y guías clínicas. c) Compras regionales o sub regionales de antiretrovirales, como las organizadas por los países de la Comunidad Andina, países del MERCOSUR y México. d) Implementación de políticas de medicamentos genéricos y medidas pro competencia, realizada en Argentina, Colombia y Brasil. e) Implementación de políticas de regulación de precios, como ocurre en países de la OCDE (Australia, España y Canadá) y de Sudamérica (Brasil y Colombia), a través de la promoción de medicamentos genéricos, el uso de precios internacionales de referencia para las compras, el establecimiento de límites para los reembolsos y la fijación directa de precios para productos patentados, como se aplica en Canadá y México. f) Uso de la salvaguardas consideradas en los ADPIC, licencias obligato24 rias e importaciones paralelas, y de la Excepción Bolar , como ha ocurrido en Canadá, Brasil, Tailandia y en varios países africanos.

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La Excepción Bolar consiste en la posibilidad de adelantar los trámites necesarios para comercializar un producto farmacéutico genérico a partir de un principio activo original protegido mediante patente, al momento de la expiración de ésta.

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g) Contratos de riesgo compartido para el uso de medicamentos de alto costo, que se vienen aplicando en Australia y España. h) Anuencia previa de parte de la autoridad nacional de medicamentos para asegurar la calidad de las patentes farmacéuticas otorgadas, como ocurre en Brasil. i) Uso de la capacidad oligopsónica del Estado a través de compras conjuntas sumando los requerimientos de las diversas instituciones públicas, como ocurre en Chile y Perú. Asimismo, cada vez es más aceptado que la innovación está relacionada con el acceso a los medicamentos, que no son conceptos diferentes, y que ambos deben beneficiar a las poblaciones de menores recursos y atender sus necesidades de salud. A nivel global se está avanzando en un acuerdo mundial, con auspicio de la OMS, para modificar el esquema de investigación y desarrollo actual por uno que se ajuste a las necesidades de salud de todos los países y sea atractivo para los inversionistas. En ese sentido, la Asamblea Mundial de la Salud ha aprobado varias resoluciones e informes con propuestas específicas para políticas públicas globales sobre investigación y desarrollo25. En conclusión, el escenario internacional en el acceso a los medicamentos esenciales es complejo, dinámico e involucra grandes intereses económicos y sanitarios. Los gobiernos de todo el mundo están en la obligación de diseñar e implementar estrategias que aseguren un acceso equitativo y sostenible a los medicamentos esenciales para las personas que lo requieran, y las agencias de cooperación internacional y las organizaciones multilaterales deben orientar sus políticas institucionales teniendo en cuenta los derechos humanos en salud; en ese sentido, existen varias experiencias exitosas alrededor del mundo y en el Perú que necesitan ser ampliadas y fortalecidas. Una condición fundamental para ello es la decisión política de la Autoridad de Salud y del gobierno de turno.

25

OMS. Resoluciones WHA63.28; WHA61.21; WHA59.24 y WHA56.27.

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Referencias bibliográficas Cameron, Alexandra; Ewen, Margaret; Auton, Martin & Abegunde, Dele (2011). The World Medicines Situation 2011: medicines prices, availability and affordability. Geneva: World Health Organization. Espin, J. & Rovira, J. (2007). Analysis of differences and commonalities in pricing and reimbursement systems in Europe. Granada, España: Escuela Andaluza de Salud Pública. Green, Jeremy A. (2010). When did medicines become essentials? Bulletin of the World Health Organization, vol. 88, pp. 483-483. Gruskin, Sofia & Raad, Zyde (2010). Are drug companies living up to their human rights responsibilities? Moving toward assessment. PLoS Medicine, vol. 7, no. 9, e1000310. Hogerzeil, Hans (2006). Medicinas esenciales y derechos humanos: ¿qué pueden aprender uno del otro? Lima: Oficina de Coordinación AIS LAC. Hogerzeil, Hans & Zafar, Mirza (2011). The World Medicines Situation 2011: access to essentials medicines as part of the right to health. Geneva: World Health Organization. Hunt, Paul & Khosla, Rajat (2010). Are drug companies living up to their human rights responsibilities? The perspective of the former United Nations Special Rapporteur (2002-2008). PLoS Medicine, vol. 7, no. 9, e1000330. Lee, J. Y. & Hunt, P. (2012). Human rights responsibilities of pharmaceutical companies in relation to access to medicines. The Journal of Law, Medicine & Ethics, vol. 40, no. 2, pp. 220-233. Lu, Ye; Hernández, Patricia; Abegunde, Dele & Edejer, Tessa (2011). The World Medicines Situation 2011: medicine expenditure. Geneva: World Health Organization. Ministerio de Salud del Perú – MINSA (2004). Política nacional de medicamentos. Lima: MINSA. Organization for Economic Cooperation and Development – OECD (2008). Pharmaceutical pricing policies in a global market. OECD Health Policy Studies. Paris: OECD. Pan American Health Organization – PAHO (2010). Access to high–cost medicines in the Americas: situation, challenges and perspectives. Washington D.C.: PAHO. Pedrique, B. (2013). Drugs for neglected diseases campaign. Doctor Without Borders. [En preparación].

Escenario internacional del acceso a los medicamentos

53

Ritter, Geralyn S. (2010). Are drug companies living up to their human rights responsibilities? The Merck perspective. PLoS Medicine, vol. 7, no. 9, e1000343. Rodríguez Bernate, Iván (2011). Red de Acceso a Medicamentos. Universidad Nacional de Colombia. En Octavas Jornadas Internacionales de Medicamentos, 2223 de setiembre del 2011. Buenos Aires: Federación Farmacéutica de Argentina. Schulz, Carl-Erick (2000). Prices and access to essentials medicines. International Journal of Risk & Safety Medicine, vol. 13, pp. 143-151. Tarragona, S. (2013). Industria farmacéutica y acceso a medicamentos. En II Congreso Latinoamericano y del Caribe sobre Salud Global. Santiago de Chile. Trouiller, Patrice; Olliaro, Piero; Torreele, Els; Orbinski, James; Laing, Richard & Ford, Nathan (2002). Drug development for neglected diseases: a deficient market and a public-health policy failure. The Lancet, vol. 359, no. 9324, pp. 2188-2194. Van den Ham, Rianne; Bero, Lisa & Laing, Richard (2011). The World Medicines Situation 2011: selection of essential medicines. Geneva: World Health Organization. World Health Organization – WHO (2002). The selection and use of essential medicines. Report of the WHO Expert Committee. Geneva: WHO. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_914_eng.pdf (Acceso: 6/8/2013). World Health Organization – WHO; World Intellectual Property Organization – WIPO; World Trade Organization – WTO (2012). Promoting access to medical technologies and innovation: intersections between public health, intellectual property and trade. Geneva: WHO; WIPO; WTO.

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Experiencias, nuevos modelos y retos en el Perú1 Ernesto Gozzer2 La salud pública, en tanto campo multidisciplinario y espacio para la acción que busca entender y plantear intervenciones para mejorar la salud de las poblaciones, evoluciona permanentemente al igual que las sociedades. Procesos como el de la globalización suponen nuevos enfoques de análisis en los que la internacionalización de los riesgos a partir del desarrollo creciente del transporte y las comunicaciones hace posible que algunas enfermedades, como las transmisibles, pero no solo ellas, puedan aparecer en pocas horas en uno y otro lado del planeta. También las dolencias crónicas se incrementan con los cambios en los patrones de vida que se potencian con la acelerada urbanización de nuestros países. Por otro lado, la salud se ha convertido en un asunto internacional en el que las negociaciones derivadas de los acuerdos comerciales pueden tener impacto sobre el acceso de la población a los medicamentos, equipos médicos o servicios de salud. En las últimas dos décadas, con el crecimiento exponencial del acceso a las telecomunicaciones, se ha abierto un espacio para el desarrollo de nuevos modelos y estrategias que permiten el acceso a los servicios de manera remota y en tiempo real. Este campo –que a su vez puede considerarse como un instrumento para la acción en salud pública–, en el que convergen las tecnologías de información y comunicación (TIC), la salud pública, la medicina, los operadores de telecomunicaciones y las empresas públicas y privadas, se denomina telesalud. 1

2

Trabajo adaptado de informes parciales que corresponden a dos consultorías encargadas al autor por el Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud del Ministerio de Salud del Perú - PARSALUD II y el Centro Nacional de Planeamiento Estratégico (CEPLAN). Médico cirujano, magíster en Salud Pública. Profesor asociado del Departamento Académico de Salud Pública, Administración y Ciencias Sociales, FASPA-UPCH. E-mail: [email protected]

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SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ

En este nuevo campo, o «nueva industria» –como le llaman en inglés–, se requiere del trabajo multidisciplinario de profesionales de la salud, ingenieros de sistemas y de telecomunicaciones, administradores, especialistas en marketing, ingenieros industriales, estadísticos, informáticos, gestores de proyectos, diseñadores, abogados, educadores y otros. Se trata de un área de rápida y cambiante evolución en la que incluso las denominaciones van modificándose de un año a otro. Organizaciones que monitorean el desarrollo de sectores emergentes, como Juniper, señalan que para el año 2018 el número de usuarios de aplicaciones móviles para la salud será seis veces mayor que en el 2013, y estiman que en ese año el gasto en este campo ascenderá a cerca de 21 mil millones de dólares, solo en los Estados Unidos. La aparición de telesalud, y dentro de esta de mHealth, o el uso de tecnologías móviles para atención integral de salud, plantea un cambio en el paradigma de la atención. Hasta antes de la expansión del uso de TIC en salud, las personas que al enfermarse se convertían en pacientes tenían –y tienen aún– que acercarse a los servicios de salud. Ahora se está empezando a producir, en muchos casos, todo lo contrario: los servicios pueden ir o van a donde vive, trabaja o se encuentra momentáneamente una persona que necesita atención. Esto no solo se aplica a la recuperación de la salud, sino también a las intervenciones orientadas a la promoción de estilos de vida saludables, prevención de daños y riesgos y a la detección precoz. Es decir, quienes trabajan para mejorar la salud pública tienen ahora una nueva herramienta –no un fin en sí mismo–: la telesalud. El Perú es un país que viene creciendo económicamente por encima del 6% anual. No obstante, existen todavía grandes desafíos relacionados con las brechas entre diferentes partes del país, y entre grupos sociales dentro de las distintas regiones, por una cobertura aún insuficiente de servicios sociales como salud y educación. La telesalud se plantea como una herramienta adicional que complementa los esfuerzos que realizan las instituciones de salud para mejorar la cobertura y calidad de sus servicios con el fin de mejorar los resultados en salud. Desde 1879, en que una carta publicada en la revista The Lancet presentó la consulta telefónica de un niño con sospecha de tener crup como uno de los primeros casos de telesalud registrados (The Lancet, 1879), las TIC

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han avanzado mucho en términos de funciones que permiten la realización de una serie de intervenciones a distancia. En las últimas dos décadas, con la difusión de internet y desde hace una década con el acceso creciente a la telefonía móvil, han aparecido nuevas herramientas que, como mHealth, facilitan el manejo de casos de salud individual y colectiva. Al principio se pensó que el uso de las TIC para desarrollar servicios de telemedicina o telesalud, en las que se conectan los centros consultores que cuentan con especialistas con centros consultantes que pueden o no tener especialistas, iba a servir solo a poblaciones rurales. Sin embargo, su uso se ha expandido a todo tipo de poblaciones creando un movimiento sin precedentes para facilitar las intervenciones en salud individual y colectiva. Algo parecido ocurrió con las primeras aplicaciones de tecnología móvil (mHealth), pero en los últimos años se observa un creciente uso de estas tecnologías en zonas urbanas. Conceptos De acuerdo con la Sociedad Americana de Telemedicina, «tanto telemedicina como telesalud describen el uso de información médica que se intercambia de un lugar a otro para mejorar la salud de los pacientes. Sin embargo, la telemedicina está asociada con los servicios de atención médica directa, mientras que la telesalud se asocia con una definición más amplia de servicios de atención de salud» (Institute of Medicine, 2012). Otros distinguen a la telemedicina de la telesalud señalando que la primera es practicada por los médicos y la segunda por otros profesionales. Para Reid (1996), la telesalud es «el uso de tecnologías de avanzada en telecomunicaciones para intercambiar y brindar servicios de atención en salud sin importar la existencia de barreras geográficas, temporales, sociales y culturales». La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que hay cuatro características esenciales de la telemedicina: provee soporte clínico, conecta a usuarios que no se encuentran en la misma ubicación física, involucra a varios tipos de TIC y su propósito es mejorar los resultados en salud (WHO, 2010). Un componente de la telesalud es mHealth o salud móvil. La OMS la define como «la práctica médica o de salud pública que se realiza por medio

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de dispositivos móviles, como teléfonos móviles, dispositivos personales de monitoreo de funciones vitales, PDAs y otros dispositivos inalámbricos. mHealth supone el uso y aprovechamiento de las funciones centrales de un celular que incluyen los mensajes de texto y los correos de voz, así como funcionalidades más complejas y aplicaciones por medio de GPRS (servicio general de paquetes vía radio), tercera y cuarta generación de telecomunicaciones móviles (3G y 4G), sistema de posicionamiento global (GPS) y Bluetooth» (WHO, 2011). Para tener una idea de cómo ha evolucionado este campo en los últimos años, se realizó una consulta en PubMed, la base de datos de artículos científicos más grande en salud, medicina y ciencias de la vida. El primer artículo que utiliza la palabra «telemedicina» apareció en 1974 (Mark, 1974). Es recién a partir de 1995 que se produce un aumento significativo de artículos (se triplica el promedio de los años anteriores). En 2012, el número de artículos por año se vuelve a triplicar llegando a 1,396. La palabra «telesalud» como tal aparece en 1978 (Halpern & Rappaport, 1978) y su presencia se triplica también en 1995. En el 2012 tenemos ya 1,459 artículos con ese término. En ambos casos el aumento sostenido se produce entre los años 2003 y 2004, cuando surge también otro término relacionado con este campo: mHealth (Orphanoudakis, 2004). Por lo general, las publicaciones sobre temas innovadores aparecen algunos años –usualmente entre cinco y diez años– después de que estos han sido desarrollados. Lo señalado nos indica que el crecimiento del interés por este tema empieza a inicios del presente milenio, y que desde 2005 y, especialmente desde 2008 hay en el mundo una gran y creciente actividad en este campo innovador. Retos para iniciar un servicio de telesalud/telemedicina Según un estudio realizado en el 2009 por Vital Wave para la Fundación Gates, el Perú se encontraba en ese año en el estadio 1 del desarrollo de sistemas de información en salud, el cual se «caracteriza por el uso de sistemas convencionales basados en papel para recolectar los datos de salud en el ámbito distrital». En este estudio de 19 países, el Perú se encuentra en el mismo estadio que Vietnam y Haití, siendo Belice el país más adelantado, pues se

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encontraba entrando al estadio 4, caracterizado por la introducción de sistemas operativos de tecnologías de información que son la fuente de recolección de datos para los sistemas de información en salud (Vital Wave Consulting, 2009). Por otro lado, en nuestro país el acceso de los hogares a la telefonía móvil es de 81.5% y a internet de 25.5% a marzo del 2013, lo cual representa una oportunidad para utilizar uno o más dispositivos electrónicos en las intervenciones de salud. El siguiente cuadro elaborado por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) y publicado en junio del 2013 muestra la evolución de la cobertura de TIC en los hogares peruanos. Como se puede apreciar, si bien el acceso a internet sigue creciendo, el rubro de mayor acceso a TIC corresponde a los teléfonos móviles (INEI, 2013).

Figura 1. Perú: Hogares con acceso a servicios y bienes de Tecnologías de Información y Comunicación – TIC: Telefonía fija, telefonía móvil, televisión por cable, computadora e internet, 2005-2013 (porcentajes)

Acceso a servicios y bienes TIC, 2012 – 2013 (porcentaje)

Telefonía fija Telefonía móvil

79.7

TV por cable

73.1

Computadora

Trimestre

75.2

2012 P/

67.0 59.7

Internet

45.0

28.5 20.7

29.9 29.8

31.0

17.0

2005

20.0

32.1 23.1

13.9

10.3 8.8 3.7

31.9

11.2 5.1

2006

15.4 6.6

2007

18.0

21.2

30.4 26.0 23.4

29.8 28.8

29.4

31.9 25.4 29.9 16.4

20.2

11.0

2008

2009

I

28.4

77.7 31.1 28.3 17.3

II

30.2

80.1 31.5 29.0 18.9

III

20.5

81.2 32.4 29.7 21.2

IV

29.4

79.8 33.4 30.5 22.4

33.5

81.5 37.7 34.3 25.5

2013 P/ I

13.0

8.6

Telefonía Telefonía TV por Compu- Interfija móvil cable tadora net

P/ Preliminar

2010

2011

2012

Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática – Encuesta Nacional de Hogares (en INEI, 2013).

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En el Perú se ha observado desde el 2012, a partir de una serie de visitas de campo a diversos establecimientos de salud de Lima y regiones, que hay un notorio aumento del interés de funcionarios y profesionales de salud por la telemedicina en particular y, en menor medida, por otras áreas de la telesalud. Sin embargo, en algunos casos, además de la necesidad real, parece primar un interés por las intervenciones con uso intensivo de tecnología de avanzada, y se tiende a pensar que los dispositivos electrónicos y las videoconferencias por sí mismos solucionarán los problemas. Es decir, se estaría produciendo un deslumbramiento por la tecnología. Esto puede llevar a la «informatización del caos», que ya ha ocurrido en otros países, como Uganda, donde el excesivo uso de tecnologías llevó al gobierno de ese país a declarar una moratoria de proyectos de TIC en salud debido a que se superponían aplicaciones, equipos, tipos de tecnologías, etc. (ICTWorks, 2012), generándose un caos aún mayor al que se tenía antes del inicio de la modernización usando TIC en salud. Otro problema, relacionado con el anterior y que puede generar ineficiencia y confusión, es el crecimiento de «proyectos piloto», lo que ha llevado a que en diversos foros internacionales y en algunas publicaciones se hable de la «pilotitis», definida como una tendencia a implementar micro experiencias que luego, una vez que se termina el financiamiento, no pueden escalar a nivel nacional (Chamberlain, 2012; Skoll World Forum, 2013). La experiencia muestra que primero es necesario analizar las necesidades reales de salud, e identificar aquellas que demandan mayor cantidad de referencias al siguiente nivel de complejidad y que pueden ser realmente atendidas por la teleconsulta. Es necesario incluir las atenciones de telemedicina en los seguros públicos y privados de salud para garantizar la sostenibilidad. Por otro lado, la mayoría de los países en donde funcionan estos servicios cuentan con dispositivos jurídico-legales y protocolos de atención que se han ido desarrollando a partir de las experiencias de atención utilizando diferentes medios de comunicación a distancia. En los países con mayor experiencia en el campo de la telesalud, y especialmente en telemedicina, se recomienda contar con ciertas condiciones para una implementación exitosa. La primera es que tanto los directivos como los líderes del campo clínico deben estar convencidos e involucrados;

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deben «comprar» el proyecto para apoyar el cambio institucional. En la literatura inglesa se les conoce como champions, aquellos que con su liderazgo convencen a los otros. También es necesario que la telesalud/telemedicina sea parte de los planes estratégicos, operativos y presupuestales, y que se dediquen recursos de infraestructura, equipamiento y especialmente recursos humanos a la tarea de dirigir o gestionar un servicio de este tipo. El servicio de telesalud o telemedicina debe incorporarse en la estructura y funciones de la institución, ya sea una gerencia, una red, un ministerio, un hospital o un centro de salud. Cuando las organizaciones están iniciándose en el uso de telesalud o telemedicina, es altamente recomendable buscar el apoyo externo de especialistas, e identificar además entre el personal a los que liderarán 3 la iniciativa . El Real Colegio de Médicos Generales de Australia (RACGP por sus siglas en inglés) señala que para implementar exitosamente un sistema de teleconsulta tiene que haber coordinación y planificación integradas, las consultas deben realizarse en un ambiente de consultorio que les resulte familiar a los participantes (privacidad y adecuación clínica), con una buena conexión a internet y capacitación del personal para incorporar las video consultas como parte de la práctica regular. Se recomienda también que las sesiones no sean grabadas a menos que exista una necesidad específica, que los datos no sean almacenados fuera del país, que los clínicos que participan cuenten con seguro contra la mala práctica, y que los seguros nacionales in4 cluyan la teleconsulta en sus carteras de servicios . Para tener una idea de la complejidad y de lo que puede tomar la maduración de un servicio de telemedicina podemos citar un estudio que describe una experiencia en Alentejo, una región de Portugal, donde entre los años 2000 y 2010 se realizaron 135,000 actos de telemedicina, incluyendo teleconsultas, teleradiología, teleecografías y telepatología. Actualmente, esa red comprende a 20 centros de salud y a seis hospitales en cuatro distritos. Los servicios usan una plataforma tecnológica que incluye un equipo de teleconferencias de alta resolución, software con historias clínicas y archivo 3 4

Véase por ejemplo Telemedicine Resource Center Texas-Louisiana: www.texlatrc.org/ GettingStarted.aspx (Acceso: 7/8/2013). Ver The Royal Australian College of General Practitioners – TeleHealth: www.racgp.org.au/your-practice/e-health/telehealth/gettingstarted/guidelines/ (Acceso: 7/8/2013).

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SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ

de imágenes, y algunos periféricos como dermatoscopios y estetoscopios digitales (Oliveira et al., 2012). La preparación para el cambio, los aspectos organizacionales y el manejo de la oposición al cambio son algunos factores que deben ser tomados en cuenta cuando se implementan servicios de telesalud (Rufo, 2005). En este sentido, uno de los conceptos que está adquiriendo más importancia es la preparación para el cambio, mientras que varias otras teorías sostienen enfoques ligeramente distintos. Se señala –tal como hemos podido ver también en la práctica– que la preparación para el cambio permite ahorrar tiempo, dinero y energía, considerando factores que pueden facilitar o dificultar que algunas organizaciones o comunidades se adapten al uso de la telesalud (Jennett, 2005). Por otro lado, la implementación de programas de telesalud puede convertirse en un serio desafío desde el punto de vista financiero y de la ingeniería. Por ello, algunos recomiendan aprovechar la capacidad instalada en términos de hardware, software, cableado y recursos humanos especializados, lo cual resulta particularmente recomendable en países de ingresos medios o bajos (Harnett, 2008). Diferentes aplicaciones de telesalud y telemedicina La teledermatología fue una de las primeras áreas en las que se ha demostrado la utilidad de la telesalud. En una revisión de 20 estudios en los que se pudo determinar el ahorro en tiempo de viaje se encontró que, en 12 estudios que analizaron el uso de servicios asíncronos (almacenamiento y envío diferido), el ahorro promedio de tiempo fue del 43%, mientras que en siete estudios enfocados en servicios en tiempo real y en uno que usó una técnica combinada, el 70% de los pacientes pudieron ahorrarse el viaje (Wootton, Bahaadinbeigy & Hailey, 2011). Estos datos pueden servir para decidir el costo y beneficio de estos dos enfoques. La teleradiología ya es parte de la rutina de muchos hospitales en países industrializados, lo que ha llevado a una serie de sucesivas revisiones de mejores prácticas (Silva et al., 2013). Con el uso de servicios en la nube (cloud computing) se están desarrollando más modelos que pueden servir a organizaciones de diferente tamaño y pertenencia (Kharat et al., 2012).

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Aunque los resultados no permiten establecer aún conclusiones muy firmes, hay varios estudios que señalan la utilidad y efectividad de la terapia a distancia. En algunos casos se indica que es al menos igualmente efectiva que la terapia cara a cara en términos de alianza terapéutica, y que ésta a su vez tiene efectos sobre los resultados (Sucala et al., 2012). En otros casos se ha encontrado que la telesalud mental permite hacer ahorros considerables de tiempo y dinero para los terapeutas que realizan su práctica en múltiples clínicas. Por ejemplo, una evaluación inicial de un servicio de telesalud mental realizada a los 13 meses mostró que se había logrado mejor acceso, calidad y sostenibilidad en este servicio, comparado con el sistema tradicional, y que incluso se produjo una mejora de costo-eficiencia del 20% (Neufeld & Case, 2013). Mientras que la salud mental es uno de los campos en los que la telesalud ha tenido más aplicación internacionalmente, en el Perú existen solo prácticas aisladas y no se conocen estudios sobre el tema. En telerehabilitación, los estudios demuestran que ha permitido brindar servicios para evaluar y tratar afecciones como disartria, apraxia del habla, afasia y grados leves de enfermedad de Alzheimer. También se la ha empleado para ofrecer terapias de lenguaje que funcionan tanto en tiempo real (síncrona) como de manera asíncrona, cuando los pacientes trabajan con un fisioterapeuta virtual (Cherney & van Vuuren, 2012). En gineco-obstetricia, la telemedicina ha servido para leer y realizar ecografías a distancia, como ha ocurrido en el Perú en el Instituto Materno Perinatal. También se ha usado para el manejo de depresión post parto y en el apoyo a recién nacidos y padres post parto, así como para el manejo de diabetes gestacional y en la asistencia remota para la realización de colposcopías y biopsias. Pero si bien no se han reportado eventos adversos en estos procedimientos, tampoco se ha demostrado que sean completamente seguros (Hitt et al., 2013; Magann et al., 2011). Se han logrado avances también en teleoncología, como en algunas experiencias en zonas rurales indígenas de Australia, donde además de la realización de teleconsultas que resultaron satisfactorias para pacientes y médicos, también fue posible actualizar y mejorar las capacidades del personal técnico de salud (Mooi et al., 2012). En Canadá, la implementación de telesalud oncológica multiplicó por 10 la capacidad de realizar seguimientos a pa-

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cientes (Weinerman et al., 2012), mientras que en otros casos se ha demostrado también que la telesalud oncológica puede contribuir a considerables ahorros económicos (Thaker et al., 2013). La telesalud se ha abierto paso en toda una serie de otras especialidades médicas y de salud para ayudar a dar servicios no solo a las poblaciones rurales y menos favorecidas, sino a toda la población. Esto contribuye a reducir costos y ampliar coberturas en lugares que a veces son marginados, como las zonas metropolitanas con poblaciones de clase media baja. Medios de comunicación usados en telesalud/telemedicina Entre las modalidades de comunicación más frecuentemente empleadas en este campo tenemos: teléfonos celulares básicos, teléfonos inteligentes o smartphones, respuesta interactiva de voz (IVR), mensajes de texto (SMS), correo electrónico, video conferencias clínicas, video conferencias caseras, cámaras digitales, dispositivos personales de monitoreo, historias o registros personales de salud, kioskos digitales, portales web, redes sociales digitales, salas de chat seguras y foros en línea (Fortney et al., 2011). En el Perú, es aún incipiente el uso de teléfonos inteligentes y tabletas en el medio sanitario. Por otro lado, en los Estados Unidos se ha encontrado que los médicos están prefiriendo cada vez más las tabletas sobre los teléfonos inteligentes y las computadoras personales; sin embargo, sienten que las aplicaciones y centros de recursos para apoyar su trabajo son aún limitados, y que la presentación gráfica y el acceso a videos podría mejorar la utilidad de estos dispositivos; asimismo, consideran importante el desarrollo de aplicaciones que permitan el almacenamiento local de la información para mitigar la inestabilidad en el acceso a internet que se da especialmente en zonas rurales (Anderson, Henner & Burkey, 2013). En el Perú se estima que el uso de tabletas y teléfonos inteligentes se irá expandiendo progresivamente entre los médicos y otros profesionales de la salud, especialmente entre los más jóvenes, que prácticamente comienzan a ser nativos digitales. Es posible que se produzcan saltos tecnológicos que lleven al diseño de aplicaciones multicanal y preferentemente móviles que se adapten a las necesidades de la sociedad peruana. Dentro de pocos años se podrían estar realizando

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atenciones de salud con los pacientes en sus propios hogares y los médicos en otros espacios. Normas de telesalud en el Perú 5

La Agenda Digital Peruana propone en su tercer objetivo: «Garantizar mejores oportunidades de uso y apropiación de las TIC que aseguren la inclusión social, el acceso a servicios sociales y que permita el ejercicio pleno de la ciudadanía y el desarrollo humano en pleno cumplimiento de las metas del milenio». Para este mismo objetivo, la primera estrategia consiste en fortalecer la salud de la población en sus componentes de persona, familia y comunidad mediante el uso intensivo de las TIC. Tenemos también una norma de «Estandarización del Registro en la Historia Clínica Electrónica»6, que tiene como objetivo establecer las condiciones para el uso de la historia clínica electrónica, estándares de interoperabilidad y, asimismo, las especificaciones a las que se deben sujetar obligatoriamente las instituciones prestadoras de servicios de salud, de acuerdo a lo determinado en el ámbito de aplicación de dicha directiva administrativa, para el registro electrónico de datos e información correspondiente a la salud de las personas, contemplando datos clínicos, imágenes médicas y datos administrativos. Hasta el momento, si bien existen diversas experiencias de historia clínica electrónica en el sector privado, en el Sistema Metropolitano de la Solidaridad (SISOL), y a nivel local en algunos establecimientos del MINSA o en los gobiernos regionales, no se ha llegado todavía a un desarrollo articulado que utilice los planteamientos de la norma. La Norma Técnica de Salud en Telesalud7 tiene como objetivo general regular las aplicaciones de telesalud en la gestión de las acciones de información, educación y comunicación (IEC) en los servicios de salud, y las prestaciones de servicios de salud bajo la modalidad de telemedicina. Entre sus objetivos específicos se encuentran: establecer los criterios de calidad y oportunidad en la prestación de servicios de salud bajo la modalidad de tele-

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Decreto Supremo N° 066-2011-PCM (26/7/ 2011). Resolución Ministerial N° 576-2011/MINSA (22/7/2011). Resolución Ministerial N° 365-3008/MINSA (26/5/2008).

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medicina, y definir las aplicaciones de la telesalud en la gestión de los servicios de salud y en las acciones de IEC. 8 El Plan Nacional de Telesalud del año 2005 proponía como visión: «Ser un país con un sistema integrado de Telesalud implementado en el total de las redes de servicios de salud del sistema nacional coordinado y descentralizado de salud, considerando a la salud y la atención en salud, con calidad, eficiencia y equidad, como un bien social, un derecho humano básico y factor clave para el desarrollo». Su objetivo general era desarrollar, orientar y difundir un Sistema Integrado de Telesalud (SIT), con el propósito de mejorar y ampliar la provisión de servicios de salud, beneficiando a la población en general con énfasis en las zonas excluidas y dispersas. En ese marco, los objetivos específicos planteaban: promover la implementación de la Red Nacional de Telesalud y su posterior desarrollo, integrando a los establecimientos de salud; implementar programas de atención integral de salud con énfasis en las poblaciones rurales y dispersas; implementar programas de IEC a distancia para los profesionales de salud y la población a través de la Red; y fortalecer los procesos de gestión del sistema nacional de salud, mejorando su desempeño con el apoyo de la Red. Para desarrollar este plan se constituyó el Consejo Consultivo de Telesalud. Sin embargo, no existen resultados importantes ni en la visión ni en los objetivos. Los planteamientos se han reducido a una propuesta de buenas intenciones que no se ha llevado a la realidad. Además, los avances recientes en el desarrollo y uso de nuevas TIC en salud han dejado completamente obsoleto e inaplicable el plan. Modelos de telesalud/telemedicina En mayo del 2013 PARSALUD II elaboró un modelo innovador de telesalud materno-neonatal que considera como elementos centrales a las políticas institucionales, las normas y la capacidad de conducción del sistema de telesalud, que se complementa con asistencia técnica para desarrollar capacidades individuales e institucionales, y planteamientos dirigidos a ensayar opciones que validen la mejor estrategia de equipamiento para el país. El

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Decreto Supremo N° 0287-2005-MTC (21/10/2005).

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modelo propone también que se haga un seguimiento permanente de las opciones que van apareciendo en el mercado para ensayar el uso de equipos y servicios menos costosos. No se recomienda realizar la implementación del modelo con equipos muy sofisticados, especialmente al inicio, teniendo en cuenta la rápida obsolescencia tecnológica. Por otro lado, se establece que uno de los elementos centrales para el funcionamiento de un sistema de telesalud es el desarrollo de capacidades individuales e institucionales. En un punto adicional se menciona que, de acuerdo con la experiencia nacional e internacional, la implementación inicial en zonas delimitadas permite incorporar elementos que solo pueden ser conocidos a partir del uso en condiciones reales. Luego, conforme se desarrollan las capacidades individuales e institucionales, será posible una rápida y ordenada expansión. La siguiente figura presenta una versión esquemática del modelo.

Figura 2. Componentes del Modelo de Telesalud Materno-Neonatal.

Políticas y normas Desarrollo de capacidades

Monitoreo y evaluación

Teleservicios

Sostenibilidad financiera

TIC/ Conectividad

Equipamiento

Fuente: Programa de Apoyo a la Reforma de Salud II - PARSALUD II.

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Todos los componentes del modelo están interconectados y son necesarios para un funcionamiento eficiente y efectivo del mismo. Sin embargo, no es necesario que todos estén plenamente desarrollados para la implementación inicial, especialmente en este caso particular, en el que la estrategia contempla poner en funcionamiento un prototipo de uno de los tele servicios de salud: el prototipo de telemedicina (empezando por la consulta virtual neonatal). Es importante destacar este elemento específico en la conceptualización del modelo innovador, pues forma parte integral de la estrategia. Costo-efectividad de la telesalud En el Perú, un estudio de costo-efectividad encontró que el uso de un sistema de vigilancia electrónica que combinaba la utilización de celulares, teléfonos e internet era 2.7 veces mejor que el sistema regular basado en papel y un software stand-alone (Sanabria Montañez, 2005). No obstante, a pesar de estos resultados, en el segundo semestre del 2002 las autoridades del nivel central del MINSA rehusaron utilizar la que en ese momento era una muy innovadora tecnología, que luego se denominaría mHealth o salud móvil. En la literatura internacional se aprecia que existen aún controversias acerca del costo-efectividad de esta herramienta para brindar servicios de calidad a costos aceptables. Algunos estudios muestran claros beneficios para los pacientes y la sociedad. Al respecto, sería recomendable acompañar las experiencias de telemedicina que describen la puesta en marcha del prototipo de telemedicina con estudios de costos que nos permitan tener elementos para la toma de decisiones. Bynum y sus colaboradores (2003) encontraron, para un grupo de pacientes que usaron telemedicina en una zona rural de Arkansas en los Estados Unidos, que si dichos pacientes no hubieran tenido acceso a este servicio el 94% hubiera tenido que viajar más de 112 kilómetros para recibir atención médica, el 84% hubiera perdido un día de trabajo, y el 74% hubiera tenido que gastar entre $ 75 y $ 150 en costos adicionales. Con telemedicina, el 92% de los pacientes ahorraron $ 32 en combustible. Adecuando la estructura de costos a nuestra realidad, sería muy útil contar con información preliminar.

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Efecto de la telesalud sobre el cambio climático En un estudio se calculó que las teleconsultas llevaron a la reducción de distancias y emisiones del 95%. Esto permitió el ahorro de 2,313,819 km de viajes y 455 toneladas de emisión de gas invernadero (22 kg de CO2/paciente). Incorporando en el análisis a los medios de transporte realmente usados y a los tipos de motores, las estimaciones fueron incluso 12% menores a lo calculado asumiendo un tipo promedio de vehículo (Oliveira et al., 2013). Experiencias de telesalud en el Perú (incluyendo algunas que fueron diseñadas en el Perú e implementadas en otros países) Si bien existe una serie de esfuerzos para utilizar las TIC en salud, la mayoría de las experiencias han sido autolimitadas y muy pocas se mantienen de manera sostenida en el tiempo a nivel institucional. Una de las experiencias que más ha escalado a nivel nacional, sosteniéndose en el tiempo por más de una década, es ALERTA, que permite la vigilancia epidemiológica electrónica usando celulares, teléfonos públicos y fijos e internet para la vigilancia de los daños de notificación obligatoria y otros considerados de carácter estratégico para las sanidades de las Fuerzas Armadas del Perú, que empezaron a utilizar este sistema en el año 2002, pocos meses después de que se implementara en la provincia de Cañete un servicio similar considerado como la primera intervención de salud móvil o mHealth (Huamán et al., 2009; Soto et al., 2008). Se ha reportado también la posibilidad de implementar la telecardiografía transtelefónica (Ríos & Belzusarri, 2005); así como el uso de teledermatología y telereumatología como enlaces entre un hospital de Cusco y uno de Lima durante un congreso médico (Gotuzzo, Calvo & Murrugarra, 2005). Por otro lado, existen empresas como ITMS Perú (Telemedicina de Perú S. A., filial de Global Telemed A. G. de Suiza, www.itms.com.pe) que ofrecen servicios de lectura de exámenes cardiológicos y espirometría. En telemedicina materno-neonatal, el Instituto Materno Perinatal (Maternidad de Lima) ha sido la institución pionera en el desarrollo de servicios en este campo, con el Sistema de Asistencia Técnica Virtual en Cuidados Críticos

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iniciado en el año 2009. Para el 2012, el sistema estaba conectado y brindaba servicios a seis hospitales regionales tanto en discusión de casos clínicos como en consulta médica (en esta última, casi exclusivamente para neonatología) (Portella, 2013). Por su parte, EsSalud tiene una experiencia de más de cinco años con el uso de teleradiología, y en el 2013 inició una intervención de telemedicina que cuenta con una central en Lima y conexión con al menos tres establecimientos. La telesalud va más allá de la telemedicina y alcanza también tanto a la gestión de programas y servicios como a las acciones de promoción de la salud y prevención de daños y riesgos. En telesalud materno-infantil, tenemos como experiencia pionera a la intervención NACER, dirigida a atender la salud materno perinatal de manera específica. Esta intervención fue financiada por Pathfinder en convenio con la Dirección de Salud de Ucayali y desarrollada por Voxiva entre los años 2004 y 2005. NACER incluía: referencias y contrarreferencias materno perinatales, indicadores, plan, vigilancia epidemiológica, monitoreo de medicamentos e insumos críticos, monitoreo de equipos e instrumental médico y correo de voz. Una evaluación externa señala que «NACER es un instrumento con enorme potencial para mejorar la gestión de la información y, consecuentemente, para incrementar el acceso de la población a servicios de salud de calidad, lo cual es particularmente cierto para personas que viven en zonas alejadas de la ciudad y en condiciones de pobreza. NACER es potencialmente potente para la notificación de condiciones que requieren una atención urgente, incluyendo la referencia de urgencias maternas y neonatales, requerimientos de urgencia de medicamentos y equipos, brotes o comportamientos epidemiológicos inusuales, y desastres». En el 2008, el autor de este trabajo, en colaboración con profesionales de México y Estados Unidos, creó en México el diseño de «Mami Sana», una iniciativa desarrollada con el objetivo de contribuir a mejorar el acceso a la atención prenatal y al control de crecimiento y desarrollo en niños menores de un año. Con ese modelo se diseñó, en los Estados Unidos, Text4Baby (text4baby.org), una intervención dirigida a fortalecer la educación e información de mujeres gestantes y madres de niños menores de un año con el fin de mejorar el cuidado prenatal y el crecimiento y desarrollo de sus hijos.

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El sistema opera enviando mensajes de texto gratuitos a las madres que desean inscribirse para recibir el servicio enviando la palabra «bebe» o «baby» a un código corto. El sistema les pregunta por la fecha probable de parto y la zona de residencia, y luego les envía mensajes apropiados para la edad gestacional o la edad del niño menor de un año, con información y consejos útiles acerca de cuidados alimenticios, controles médicos, vacunas, signos de alarma, etc. A mediados del 2013 había ya más de 600,000 madres registradas y el sistema había enviado más de 60 millones de mensajes de texto (Evans, Wallace & Snider, 2012; Whittaker et al., 2012). A finales del 2009 se comenzó a diseñar una aplicación basada en el modelo de Text4Baby, denominada «Mensajito para tu Bebito», dirigida a mujeres gestantes y madres de niños menores de tres años del ámbito jurisdiccional de la Dirección Regional de Salud (DIRESA) del Callao. Esta aplicación de telesalud, adicionalmente a lo descrito para Text4Baby, se planteaba como un mecanismo de comunicación bidireccional y vinculaba a las usuarias con sus establecimientos de salud. La intervención contaba con el financiamiento de USAID Perú y se diseñó con la participación de funcionarios y personal profesional de la DIRESA Callao, USAID y Voxiva (USAID, marzo del 2010). Su lanzamiento estaba programado para abril del 2010, pero éste nunca llegó a realizarse debido a que la DIRESA Callao señaló, cuando el programa estaba listo para ser lanzado, que se había comprometido con otra institución, a pesar de la existencia de un compromiso interinstitucional. En agosto del 2010 se lanzó el proyecto Wawared, «Conectándose para una mejor salud materno-infantil en el Perú» (Wawared.org), liderado por la Universidad Peruana Cayetano Heredia y financiado por el Programa Mobile Citizen de la División de Ciencia y Tecnología del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), y que tiene además como aliados a UNICEF, la DIRESA Callao, el Gobierno Regional del Callao y Telefónica del Perú. Esta iniciativa busca elevar los niveles de acceso a los sistemas de salud de las mujeres embarazadas de escasos recursos, mejorando los mecanismos de información materno-infantil por medio de mensajes de texto. El proyecto ha desarrollado una historia clínica electrónica para mejorar el sistema de información de salud materno infantil, la misma que ha tenido una recepción altamente favorable por parte de las usuarias (Curioso et al., 2010).

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En enero del 2012, USAID lanzó una iniciativa global denominada MAMA (Mobile Alliance for Maternal Action, http://healthunbound.org /mama), que se está probando durante tres años en Bangladesh, India y Sudáfrica, para contribuir a mejorar los principales indicadores de salud materno neonatal. Las madres participantes reciben mensajes de texto o mensajes de voz elaborados con información apropiada para sus necesidades y las de sus recién nacidos, tomándose en cuenta para ello la edad gestacional y/o la del recién nacido. Por otro lado, con financiamiento de la Fundación Gates, la Fundación Grameen desarrolló una plataforma de código abierto denominada MOTECH (Mobile Technology for Community Health, http://www.gra meenfoundation.org/motech/devinfo) destinada a facilitar a la comunidad herramientas de TIC de una manera más costo-efectiva y reutilizar la información en diferentes programas cuando esto resulte apropiado. Con esta plataforma tecnológica se ha desarrollado una experiencia en Ghana en la que las madres reciben semanalmente mensajes de texto o de voz acerca del cuidado de su embarazo o de sus niños. Además, las enfermeras comunitarias pueden hacer el seguimiento de las atenciones que brindan a sus pacientes y de las visitas programadas a los establecimientos de salud (MacLeod et al., 2012). Las experiencias de Mami Sana (2008), Text4Baby (2010), Wawared (2010), MOTECH Ghana (2011) y MAMA (2012) son algunas de las que hemos podido identificar en el campo de la teleIEC, dirigido a la población para brindar información, educación y comunicación principalmente relacionada con la promoción y prevención. Como se puede notar en esta breve revisión, existen iniciativas de diferentes organizaciones interesadas en el mejoramiento de la salud materno infantil de cara al cumplimiento de las metas de desarrollo del milenio. Hay mucho por hacer especialmente en el Perú, aprovechando que muchos de los esfuerzos en este campo se han iniciado en este país y que existen lecciones aprendidas que pueden ser incorporadas en iniciativas de alcance nacional, pero que –de acuerdo a los aprendizajes logrados– deben iniciarse como innovaciones locales para ir corrigiendo y sorteando las primeras dificultades. Otro punto importante es que algunas de estas iniciativas han demostrado ser herramientas útiles para

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quienes trabajan en salud pública y desarrollo, contribuyendo por ejemplo a fortalecer capacidades individuales e institucionales (Gozzer, 2012). El Instituto Nacional de Salud desarrolló NETLAB, una herramienta de gestión de los datos de laboratorio para clínicos y usuarios. Se inició con personas que viven con VIH/SIDA y después se amplió a cerca de 100 enfermedades (García et al., 2009). Para el acceso remoto a resultados de laboratorio de pacientes con tuberculosis se ha desarrollado también un sistema electrónico denominado e-Chasqui. En una evaluación se encontró que este sistema reducía el número de resultados de laboratorio perdidos, y que los clínicos podían acceder rápidamente a los resultados de sus pacientes (Blaya et al., 2010). Luego, está también el sistema de entrega de servicios de laboratorio en tiempo real denominado SinTB, o «Sistema de Información de Tuberculosis». Este aplicativo tiene una interface con NETLAB y comprende cuatro módulos: a) programación, b) laboratorio, c) herramientas de registro y d) reportes (Garro et al., 2012). En el Perú se han desarrollado experiencias utilizando dispositivos móviles para demostrar la factibilidad de su uso en el seguimiento en tiempo real de los efectos adversos al tratamiento con metronidazol en trabajadoras sexuales, en un proyecto denominado Cell PREVEN (Curioso et al., 2005). También ha sido aplicado el uso de tecnologías móviles en el envío de recordatorios y mensajes educativos a pacientes con VIH para contribuir a mejorar la adherencia a los tratamientos (Curioso et al., 2009). Recientemente se ha puesto en marcha un nuevo sistema que permite contar con información del recién nacido vivo. Este sistema –certificado del recién nacido vivo– mejorará para los niños las posibilidades de acceso al derecho a la identidad, y ayudará a contar con información actualizada para la toma de decisiones de salud pública (Curioso et al., 2013). La integración de las tecnologías de información con el sistema de servicios de salud es un proceso que está redefiniendo el futuro de la atención de salud en el mundo (Eron, 2010), y en el Perú es un reto que se debe encarar aprendiendo de las lecciones de experiencias locales y de países que han logrado extender su aplicación a nivel nacional. Un siguiente gran paso es conocer lo que realmente existe en el país para organizar y conducir un sistema articulado.

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De la experiencia implementando intervenciones de mHealth o telesalud en el Perú y en otros países podemos extraer una serie de elementos clave, como la importancia de comprometer, desde el inicio, a los líderes de las instituciones para poder hacer frente a las dificultades que surgen en los cambios de las culturas institucionales; la necesidad de analizar y mejorar los procesos desde una perspectiva sistémica; la utilidad de las soluciones multiplataforma y multioperador (tecnológicamente agnósticas); y la necesidad de gestionar el cambio recurriendo al coaching y la capacitación. La tecnología por sí sola no podría ser exitosa. Son las personas bien motivadas y adecuadamente acompañadas en el proceso de cambio quienes aprenden y desarrollan sus capacidades para innovar. Asimismo, es importante pasar de la estrategia de proyectos piloto a las innovaciones locales. Finalmente –en relación con esto último–, es importante reconocer la necesidad de un liderazgo con mirada estratégica que permita articular los esfuerzos de diferentes experiencias y potenciarlas para contribuir a contar con una herramienta poderosa para la acción en salud pública. Referencias bibliográficas Blaya, J. A.; Shin, S. S.; Yale, G.; Suárez, C.; Asencios, L.; Contreras, C. et al. (2010). Electronic laboratory system reduces errors in National Tuberculosis Program: a cluster randomized controlled trial. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, vol. 14, no. 8, pp. 1009–1015. Bynum, Ann B.; Irwin, Cathy A.; Cranford, Charles O. & Denny, George S. (2003). The impact of telemedicine on patients' cost savings: some preliminary findings. Telemedicine Journal and e-Health, vol. 9, no. 4, pp. 361-367. Cherney L. R. & van Vuuren, S. (2012). Telerehabilitation, virtual therapists, and acquired neurologic speech and language disorders. Seminars in Speech and Language, vol. 33, no. 3, pp. 243–257. Curioso, Walter H.; Karras, B. T.; Campos, P. E.; Buendía, C.; Holmes, King K. & Kimball, A. M. (2005). Design and implementation of Cell-PREVEN: a realtime surveillance system for adverse events using cell phones in Peru. AMIA Annual Symposium Proceedings, 2005, pp. 176–180. Curioso, Walter H.; Pardo, K. & Loayza, M. (2013). Transformando el sistema de información de nacimientos en el Perú. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, vol. 30, no. 2, pp. 303–307.

mHealth: una nueva herramienta para la salud pública

75

Curioso, Walter H.; Roman, Hans; Pérez-Lu, José; Castagnetto, Jesús M. & García, Patricia J. (2010). Mejorando los sistemas de información en salud materna: validación de historias clínicas electrónicas en el Callao, Perú. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, vol. 27, no. 3, pp. 487–489. Curioso, Walter H.; Quistberg, D.; Cabello, Robinson; Gozzer, Ernesto; García, Patricia J.; Holmes, King K. et al. (2009). «It's time for your life»: how should we remind patients to take medicines using short text messages? AMIA Annual Symposium Proceedings, 2009, pp. 129–133. Chamberlain, Sara (2012). Pilot-itis: What's the cure? [en línea]. Disponible en: http://www.bbc.co.uk/blogs/bbcmediaaction/posts/Pilot-itis-Whats-thecure- (Acceso: 25/5/2013). Eron, L. (2010). Telemedicine: the future of outpatient therapy? Clinical Infectious Diseases, vol. 51 (Supl. 2), pp. S224–S230. Evans, W. D.; Wallace, J. L. & Snider, J. (2012). Pilot evaluation of the text4baby mobile health program. BMC Public Health, vol. 12, e1031. García, Patricia J.; Vargas, J. H.; Caballero, N. P.; Calle, V. J. & Bayer, Angela M. (2009). An e-health driven laboratory information system to support HIV treatment in Peru: E-quity for laboratory personnel, health providers and people living with HIV. BMC Medical Informatics and Decision Making, vol. 9, e50. Garro, Gladys; Carrillo, Christian; Calle, Javier & Vargas, Javier (2012). Registro médico electrónico para el control de la tuberculosis – SINTB. Boletín del Instituto Nacional de Salud (Perú), año 18, no. 7/8, pp. 126-128. Gotuzzo, E.; Calvo, F. & Murrugarra, L. (2005). Teledermatología en Cusco – Lima – Perú. Revista eSalud, vol. 1, no. 2. Gozzer, Ernesto (2012). How Peru and Latin America are using mHealth. Exchange: Magazine on HIV and AIDS, Sexuality and Gender, no. 2, pp. 14-15. Disponible en: http://smartsite.kit.nl/net/KIT_Publicaties_output/Show File2.aspx?e=1996 (Acceso: 25/1/2014). Halpern, S. & Rappaport, W. (1978). Telehealth: support for the isolated health care provider. Commitment, vol. 3, no. 2, pp. 28–31. Harnett, B. (2008). Creating telehealth networks from existing infrastructures. Studies in Health Technology and Informatics, vol. 131, pp. 55–65. Hitt, W. C.; Low, G.; Bird, T. M. & Ott, R. (2013). Telemedical cervical cancer screening to bridge medicaid service care gap for rural women. Telemedicine Journal and E-health, vol. 19, no. 5, pp. 403–408.

76

SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ

Huamán, M. A. Araujo-Castillo, R. V.; Soto, G.; Neyra, J. M.; Quispe, J. A.; Fernández, M. F. et al. (2009). Impact of two interventions on timeliness and data quality of an electronic disease surveillance system in a resource limited setting (Peru): a prospective evaluation. BMC Medical Informatics and Decision Making, vol. 9, e16. ICTWorks (2012). A Ugandan mHealth moratorium is a good thing [en línea]. Disponible en: http://www.ictworks.org/2012/02/22/ugandan-mhealthmoratorium-good-thing/ (Acceso: 25/5/2013). Institute of Medicine (2012). The role of telehealth in an evolving health care environment: workshop summary. Washington, DC: The National Academies Press. Instituto Nacional de Estadística e Informática – INEI (2013). Las tecnologías de información y comunicación en los hogares [en línea]. Informe Técnico (INEI), no. 9 (setiembre), pp. 1-49. Disponible en: http://www.inei.gob.pe/media /MenuRecursivo/boletines/17217.pdf (Acceso: 25/7/2014). Jennett, P. A.; Gagnon, M. P. & Brandstadt, H. K. (2005). Preparing for success: readiness models for rural telehealth. Journal of Postgraduate Medicine, vol. 51, no. 4, p. 279-285. Kharat, A. T.; Safvi, A.; Thind, S. & Singh, A. (2012). Cloud computing for radiologists. The Indian Journal of Radiology & Imaging, vol. 22, no. 3, pp. 150–154. MacLeod, B.; Phillips, J.; Stone, A. E.; Walji, A. & Awoonor-Williams, J. K. (2012). The architecture of a software system for supporting community-based primary health care with mobile technology: The Mobile Technology for Community Health (MoTeCH) initiative in Ghana. Online Journal of Public Health Informatics, vol. 4, no. 1. Magann, E. F.; McKelvey, S. S.; Hitt, W. C.; Smith, M. V.; Azam, G. A. & Lowery, C. L. (2011). The use of telemedicine in obstetrics: a review of the literature. Obstetrical & Gynecological Survey, vol. 66, no. 3, pp. 170–178. Mark, R. G. (1974). Telemedicine system: the missing link between homes and hospitals? Modern Nursing Home, vol. 32, no. 2, pp. 39–42. Mooi, J. K.; Whop, L. J.; Valery, P. C. & Sabesan, S. S. (2012). Teleoncology for indigenous patients: the responses of patients and health workers. Australian Journal of Rural Health, vol. 20, no. 5, pp. 265–269. Neufeld, J. & Case, R. (2013). Walk-in telemental health clinics improve access and efficiency: a 2-year follow-up analysis. Telemedicine Journal and E-health, vol. 19, no. 12, pp. 938-941.

mHealth: una nueva herramienta para la salud pública

77

Oliveira, T. C.; Barlow, J.; Gonçalves, L. & Bayer, S. (2013). Teleconsultations reduce greenhouse gas emissions. Journal of Health Services Research & Policy, vol. 18, no. 4, pp. 209-214. Oliveira, T. C.; Branquinho, M. J. & Gonçalves, L. (2012). State of the art in telemedicine – concepts, management, monitoring and evaluation of the telemedicine programme in Alentejo (Portugal). Studies in Health Technology and Informatics, vol. 179, pp. 29–37. Orphanoudakis, S. (2004). HYGEIAnet: the integrated regional health information network of Crete. Studies in Health Technology and Informatics, vol. 100, pp. 66–78. Portella, Julio (2013). Tecnología sanitaria para la gestión de la calidad en salud: la telemedicina en el Instituto Materno Perinatal. En IX Conferencia Nacional e Internacional de Calidad en Salud. Lima. Reid, J. A. (1996). Telemedicine primer: understanding the issues. Billings, Montana: Artcraft Printers. Ríos, Mario Julio & Belzusarri, Odórico I. (2005). Perspectivas de la telemedicina en Perú. Horizonte Médico, vol. 5, no. 2. Rufo, R. Z. (2005). Use of change management theories in gaining acceptance of telemedicine technology. Critical Care Nursing Quarterly, vol. 35, no. 4, pp. 322–327. Sanabria Montañez, César A. (2005). Análisis costo-efectividad de dos Sistemas de comunicación y reporte epidemiológico en el Perú. Revista de la Facultad de Ciencias Económicas (UNMSM), año 10, no. 25, pp. 219-236. Silva, E. 3rd; Breslau, J.; Barr, R. M.; Liebscher, L. A.; Bohl, M.; Hoffman, T. et al. (2013). ACR white paper on teleradiology practice: a report from the Task Force on Teleradiology Practice. Journal of the American College of Radiology, vol. 10, no. 8, pp. 575–585. Skoll World Forum (2013). How do we cure mHealth pilotitis? [en línea]. Disponible en: http://skollworldforum.org/debate/how-do-we-cure-mhealthpilotitis-critical-lessons-in-reaching-scale/ (Acceso: 25/5/2013). Soto, G.; Araujo-Castillo, R. V.; Neyra, J.; Fernández, M.; Leturia, C.; Mundaca, C. C. et al. (2008). Challenges in the implementation of an electronic surveillance system in a resource-limited setting: Alerta, in Peru. BMC Proceedings, vol. 2 (Supl. 3), S4. Sucala, M.; Schnur, J. B.; Constantino, M. J.; Miller, S. J.; Brackman, E. H. & Montgomery, G. H. (2012). The therapeutic relationship in e-therapy for mental health: a systematic review. Journal of Medical Internet Research, vol. 14, no. 4, e110.

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Thaker, D. A.; Monypenny, R.; Olver, I. & Sabesan, S. (2013). Cost savings from a telemedicine model of care in northern Queensland, Australia. Medical Journal of Australia, vol. 199, no. 6, pp. 414–417. The Lancet (1879). Notes, short comments, and answers to correspondents. The Lancet, vol. 114, no. 2935, pp. 819–822. Vital Wave Consulting (2009). Health information systems in developing countries: a landscape analysis [en línea]. [s.l.]: Vital Wave Consulting. Disponible en: http://www.minsa.gob.pe/ogei/conferenciaops/Recursos/43.pdf (Acceso: 25/7/2014). Weinerman, B. H; Barnett, J.; Loyola, M.; den Duyf, J.; Robertson, S.; Ashworth, V. et al. (2012). Telehealth- a change in a practice model in oncology. Telemedicine Journal and E-health, vol. 18, no. 5, pp. 391–393. Whittaker, R.; Matoff-Stepp, S.; Meehan, J.; Kendrick, J.; Jordan, E. et al. (2012). Text4baby: development and implementation of a national text messaging health information service. American Journal of Public Health, vol. 102, no. 12, pp. 2207-2213. Wootton, Richard; Bahaadinbeigy, Kambiz & Hailey, David (2011). Estimating travel reduction associated with the use of telemedicine by patients and healthcare professionals: proposal for quantitative synthesis in a systematic review. BMC Health Services Research, vol. 11, p. 185. World Health Organization – WHO (2010). Telemedicine: opportunities and developments in member states. Report on the second global survey on eHealth [en línea]. Geneva: WHO. Disponible en: http://www.who.int/goe /publications/ehealth_series_vol2/en/index.html (Acceso: 25/7/2014). ––––– (2011). mHealth: New horizons for health through mobile technologies. Based on the findings of the second global survey on eHealth [en línea]. Geneva: WHO. Disponible en: http://www.iom.edu/en/Reports/ 2012/The-Role-of-Telehealth-in-an-Evolving-Health-Care-Environment (Acceso: 25/7/2014).

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El enfoque de la Gestión del Riesgo de Desastres en el sector salud

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Celso Bambarén Alatrista1 Ana Alcántara Lázaro2

El Sistema Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres En los últimos años, el abordaje de las emergencias y desastres ha experimentado una serie de cambios, pasando desde el enfoque tradicional del riesgo fundamentado en la administración del ciclo de desastres, hasta consolidarse –durante la última mitad de los años noventa– en la Gestión del Riesgo de Desastres (GRD), como actualmente se le conoce. Este nuevo enfoque considera a la gestión del riesgo de desastres como una gestión por procesos y conjuntos de prácticas particulares relacionadas con el gobierno y la sociedad civil, estableciendo claramente las responsabilidades y participación en la reducción de los riesgos y daños generados por los eventos adversos. La GRD tiene una importante vinculación con la planificación del desarrollo y el cambio climático, abordando el tema de desastres con un enfoque de sistema integral (Narváez & Pérez Ortega, 2009). Por otro lado, la Estrategia Internacional para la Reducción de Desastres de las Naciones Unidas (UNISDR) define a la gestión del riesgo como un proceso sistemático que utiliza directrices administrativas, organizaciones, destrezas y capacidades operativas para ejecutar políticas y fortalecer las capacidades de afrontamiento, con el fin de reducir el impacto adverso de las amenazas naturales y la posibilidad de que ocurra un desastre (UNISDR, 2009). 1

2

Médico cirujano, especialista en Administración en Salud, magíster en Economía y Gestión de la Salud y doctor en Medicina. Departamento Académico de Salud Pública, Administración y Ciencias Sociales, FASPA – UPCH. E-mail: [email protected] Licenciada en Piscología, Facultad de Psicología, UPCH. E-mail: [email protected]

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SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ

En el Perú, la Ley N° 29664 («Ley Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres»), hace referencia a la GRD como «un proceso social cuyo fin último es la prevención, la reducción y el control permanente de los factores de riesgo de desastres en la sociedad, así como la adecuada preparación y respuesta ante situaciones de desastre, considerando las políticas nacionales con especial énfasis en aquellas relativas a materia económica, ambiental, de seguridad, defensa nacional y territorial de manera sostenible». El concepto actual de GRD es más dinámico, integral y proactivo. Agrupa un conjunto de elementos, medidas y herramientas dirigidas hacia intervenciones eficientes sobre las condiciones de vulnerabilidad de uno o varios grupos sociales que pueden interactuar entre sí, transformando el tradicional ciclo de los desastres en procesos que incorporan todas las etapas del riesgo para prevenirlo, anticipando la ocurrencia o manifestación del desastre (Ulloa, 2011). Este enfoque integral se da a partir de diversos procesos agrupados secuencialmente en tres componentes. La gestión prospectiva, como primer componente, se concreta a través de un conjunto de acciones planificadas y ejecutadas con el fin de evitar y prevenir la conformación del riesgo futuro que podría originarse con el desarrollo de nuevas inversiones y proyectos en el territorio (CENEPRED, 2012). El segundo componente es la gestión correctiva, en la que se planifican y realizan un conjunto de acciones y medidas de carácter estructural y no estructural con el fin de reducir el riesgo existente (Zegarra, 2012). El tercer componente es la gestión reactiva, entendida como el conjunto de acciones y medidas destinadas a enfrentar los desastres ya sea por un peligro inminente o por la materialización del riesgo (CENEPRED, 2012). Con base en la Ley y su reglamento, se está produciendo un cambio de enfoque en el manejo de los desastres en el país. Las nuevas regulaciones que crearon el Sistema Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres (SINAGERD) establecieron también su conducción a través de una Secretaría 3 de Gestión del Riesgo en la Presidencia del Consejo de Ministros , teniendo 3

«Ejecutivo crea Secretaría de Gestión del Riesgo de Desastres para potenciar acciones de prevención». Presidencia del Consejo de Ministros, 19/5/2013. http://www.pcm.gob. pe/2013/05/ejecutivo-crea-secretaria-de-gestion-del-riesgo-de-desastres-parapotenciar-acciones-de-prevencion/ (Acceso: 15/7/2014).

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como referentes nacionales en la dirección de los procesos de estimación del riesgo, prevención, reducción del riesgo y reconstrucción al Centro Nacional de Estimación, Prevención y Reducción del Riesgo de Desastres (CENEPRED) y al Instituto Nacional de Defensa Civil (INDECI). A ello se suma el trabajo mediante las plataformas y los grupos de trabajo que incorporan a los gobiernos regionales y locales, y al Centro Nacional de Planeamiento Estratégico (CEPLAN), cuya función es coordinar con el ente rector del SINAGERD a fin de incorporar la gestión del riesgo de desastres en el Plan Estratégico de Desarrollo Nacional. Se constituyen también como grupos de trabajo las entidades públicas, las Fuerzas Armadas y Policía Nacional del Perú, las entidades privadas y la sociedad civil.

Actividades clave

Figura 1. Procesos de la Gestión del Riesgo de Desastres.

Asignar Informar, Educar, Seguimiento, Planificar recursos y difundir y capacitar y evaluación y organizar ejecutar comunicar sensibilizar y control

Procesos

Estimación del riesgo Prevención y reducción del riesgo Preparación, respuesta y rehabilitación Reconstrucción Elaborado con base en la Ley y Reglamento del SINAGERD

En la Figura 1 se observan los procesos de la GRD, que según las normas del SINAGERD se definen de la siguiente forma:  Estimación del riesgo: Acciones y procedimientos que se realizan para generar el conocimiento de los peligros o amenazas, analizar la vulnera-

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SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ

bilidad y establecer los niveles de riesgo que permitan la toma de decisiones (Ulloa, 2011).  Prevención y reducción del riesgo: Acciones orientadas a evitar la generación de nuevos riesgos en la sociedad y a reducir las vulnerabilidades y riesgos existentes en el contexto de la gestión del desarrollo sostenible (Zegarra, 2012).  Preparación, respuesta y rehabilitación: Acciones que se realizan con el fin de procurar una óptima respuesta de la sociedad en caso de desastres, garantizando una adecuada y oportuna atención de personas afectadas, así como la rehabilitación de los servicios básicos indispensables, permitiendo normalizar las actividades en la zona afectada por el desastre (Ley N° 29664).  Reconstrucción: Acciones que se realizan para establecer condiciones sostenibles de desarrollo en las áreas afectadas, reduciendo el riesgo anterior al desastre y asegurando la recuperación física, económica y social de las comunidades afectadas (Zegarra, 2012). Al igual que los sistemas de gestión de calidad, de medio ambiente, de seguridad y otros sistemas de gestión existentes a nivel internacional, el SINAGERD se centra en la gestión por procesos, los cuales están organizados según los tres componentes de la GRD (CENEPRED, 2012): 

Gestión prospectiva, para evitar la existencia de un futuro riesgo; incluye los procesos de estimación y prevención del riesgo y reconstrucción.  Gestión correctiva, que corrige o mitiga el riesgo existente a través del proceso de reducción del riesgo.  Gestión reactiva, que enfrenta los riesgos y sus consecuencias mediante los procesos de preparación, respuesta, y rehabilitación. Para la implementación de la GRD en el país, el gobierno aprobó la Política Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres, que establece los lineamientos y las orientaciones a seguirse para la prevención y reducción de riesgos, y la adecuada preparación, respuesta, rehabilitación y reconstrucción en casos de desastre con la finalidad de reducir sus efectos en la población, la economía y el ambiente. A partir del Plan Nacional se debe derivar un conjunto de planes bajo la responsabilidad de las entidades públicas de gobier-

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no, que incluyan las acciones de prevención y reducción del riesgo, preparación, operaciones de emergencia, educación comunitaria, rehabilitación y contingencia (Ley N° 29664). La Gestión del Riesgo de Desastres en el sector salud Hemos señalado que la GRD es el conjunto de políticas, instrumentos y medidas orientadas a reducir los efectos adversos de fenómenos peligrosos, y que comprende las actividades de estimación del riesgo, prevención y reducción de riesgos, respuesta, rehabilitación y reconstrucción. Así, la GRD no solo involucra las intervenciones en la infraestructura sanitaria, la elaboración de planes de respuesta o la preparación del personal, sino que implica también una firme voluntad de trabajo por el desarrollo sostenible en cada una de las intervenciones. Por lo tanto, debe ser considerada como un componente transversal en la planificación, la organización y la conducción de los sistemas de salud (Organismo Andino de Salud, 2013). La implementación y desarrollo de la gestión del riesgo en el sector salud se vincula directamente con las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) señaladas por la Organización Panamericana de la Salud. Cabe resaltar aquí la FESP 11, referida al desarrollo de políticas y programas para la planificación y ejecución de actividades encaminadas a reducir el impacto de los desastres en la salud pública. La FESP 11 establece la necesidad de que las instancias gubernamentales en los niveles nacionales y subnacionales planifiquen y ejecuten acciones de prevención, mitigación, preparación, respuesta y rehabilitación temprana (OPS, 2002). Este tipo de abordaje no debe significar que se coloque a la oficina responsable de la coordinación de la GRD en la casilla denominada «salud pública» del Ministerio correspondiente, o que se tenga que asignar todas las funciones vinculadas a la GRD a una sola dependencia. Debemos entender que los temas de gestión del riesgo son transversales en las organizaciones de los diferentes niveles de gobierno, y que tienen al titular del Ministerio, de la dirección regional de salud, de la red o del hospital como sus máximos responsables. Asimismo, se debe tomar en cuenta que a nivel de la Autoridad Nacional se requiere una coordinación estrecha con el Sistema de Segu-

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ridad y Defensa Nacional, por lo que el área responsable de la GRD debería estar ubicada en una instancia directamente vinculada con la máxima autoridad institucional. La GRD en salud, de forma similar a lo dispuesto en términos generales para el SINAGERD, debe estructurase en base a un sistema sectorial de salud enfocado en procesos orientados hacia la mitigación del riesgo, la reducción del impacto del riesgo inevitable, y la mitigación de las consecuencias que este riesgo puede generar en la salud de la población y en la operación de las redes integradas de servicios de salud. Se debe considerar que el manejo del riesgo en salud no se relaciona solo con eventos naturales y producidos por el hombre, sino que debe incluir las emergencias sanitarias generadas por brotes y epidemias, y las que pudiesen surgir por problemas derivados de la contaminación medio ambiental. Se observa en la Figura 2 que la Política Nacional debe ser el documento de mayor jerarquía en la definición de la pauta que ha de seguirse para la implementación del sistema de gestión del riesgo en el sector salud. Este documento será complementado por un plan de acción que establezca los objetivos, estrategias y resultados esperados del desarrollo de los procesos de la GRD en un plazo de tiempo coherente con el sistema de planificación sectorial. Posteriormente, se deberán elaborar los planes operativos, conforme a lo indicado en las normas del SINAGERD, así como los protocolos y procedimientos específicos, entre los cuales podemos citar como ejemplos el protocolo de telecomunicaciones y de referencia y contra referencia en situaciones de emergencias y desastres. Como parte del desarrollo de la gestión del riesgo en salud, se deberán realizar actividades para administrar el riesgo de las redes integradas de salud y de la población ante desastres. Dichas actividades pueden ser organizadas de acuerdo a los tres componentes del sistema de gestión, como se propone a continuación: GESTIÓN PROSPECTIVA Evaluaciones multi-riesgos de los peligros, vulnerabilidades y capacidades de las redes integradas de servicios de salud frente a eventos naturales, tecnológicos y sanitarios.



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Figura 2. Gestión del Riesgo de Desastres en el sector salud.

Documento de carácter estratégico para la implementación y desarrollo de la GRD que incluya los objetivos según procesos, así como los programas y proyectos requeridos para el funcionamiento del sistema

Política

Documento del sistema de gestión del riesgo del sector salud que establece los lineamientos y compromisos, y la organización según procesos

Plan de acción

Documentos para la prevención y reducción del riesgo, preparación, operaciones de emergencia, rehabilitación, contingencia y educación en salud

Planes operativos Documentos que apoyan la implementación de los planes en los niveles funcionales y operativos

Protocolos y procedimientos

Elaboración propia.

      



Aplicación del Índice de Seguridad Hospitalaria para la evaluación de los establecimientos de salud. Evaluación del avance del cumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) en el país. Incorporación de medidas para reducir el impacto en salud de los desastres en el proceso de planeamiento territorial y urbano. Asignación de lugares seguros para la construcción de edificaciones destinadas a funciones sanitarias en los planes de crecimiento urbano. Utilización de códigos modernos para el diseño y la construcción de establecimientos con medidas de seguridad estructural y no estructural. Supervisión técnica e independiente de las obras de construcción, ampliación o mejoramiento de edificaciones de salud. Diseño de planes de reconstrucción post desastre que incorporen criterios de rediseño de la organización y funcionamiento de las redes de salud. Funcionamiento de un programa para enfrentar múltiples amenazas, con capacidad para la coordinación y con recursos disponibles en los niveles nacional y subnacional.

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GESTIÓN CORRECTIVA  Mejoramiento de la seguridad estructural y no estructural de edificaciones de salud.  Mantenimiento correctivo de la infraestructura física y líneas vitales de los establecimientos de salud.  Implementación de medidas de protección de establecimientos de salud expuestos a peligros naturales. GESTIÓN REACTIVA  Formulación de planes de respuesta y recuperación, incorporando el concepto de red integrada de servicios de salud en la gestión de la respuesta ante emergencias y desastres.  Organización y capacitación del personal de salud.  Señalización de seguridad en los establecimientos de salud.  Simulacros y simulaciones.  Adquisición de módulos de atención y hospitales de campaña ante el colapso funcional de edificaciones de salud.  Diseminación de información a nivel de la población y del personal de salud.  Mantenimiento de stock de reserva de insumos médicos para situaciones de desastres.  Fortalecimiento de los mecanismos de coordinación para la respuesta y recuperación post desastre. Todas las acciones que se realicen como parte de los procesos de gestión del riesgo estarán dirigidas a reducir el impacto de los desastres en la salud y el bienestar de la población. Este impacto se podría medir a través del número de víctimas, enfermos y discapacitados generados por los desastres. Además, se busca mitigar los efectos en la operación de la red de servicios de salud, lo que puede ser valorado mediante el número de establecimientos de salud dañados o inoperativos como producto del desastre, y evaluado a través de la cobertura de los servicios de salud en situaciones de crisis.

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Referencias bibliográficas Centro Nacional de Estimación, Prevención y Reducción del Riesgo de Desastres – CENEPRED (2011). La gestión prospectiva y correctiva del riesgo: un enfoque que contribuye al desarrollo sostenible. Lima: CENEPRED (Presidencia del Consejo de Ministros – Perú). Disponible en: http://www.cenepred.gob. pe/es/difat/gestion-prospectiva-correctiva.pdf (Acceso: 30/11/2013). Congreso de la República del Perú (2011). Ley N° 29664 – Ley del Sistema Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres. Lima: Fondo Editorial de PREDES. Estrategia Internacional para la Reducción de Desastres de las Naciones Unidas – UNISDR (2009). Terminología sobre reducción del riesgo de desastres. Ginebra: Naciones Unidas. Narváez, L.; Lavell, A. & Pérez Ortega, G. (2009). La gestión del riesgo de desastres: un enfoque basado en procesos. Lima: Secretaria General de la Comunidad Andina. Organismo Andino de Salud – Convenio Hipólito Unanue (2013). Plan Andino para la Gestión del Riesgo de Desastres en el Sector Salud 2013-2017. Lima: OAS; OPS. Disponible en: http://www.orasconhu.org/sites/default/files/ files/Plan%20Andino%20para%20la%20Gesti%C3%B3n%20de%20Riesg o%20de%20Desastres%202013-2017%20.pdf (Acceso: 5/1/2014). Organización Panamericana de la Salud – OPS (2002). Funciones esenciales de salud pública. En OPS, La salud pública en las Américas. Capítulo 6 (pp. 59-71). Washington, D. C.: OPS. Disponible en: http://www.digesa.sld.pe/ publicaciones/descargas/salud_americas/06--CH6--59-72.pdf (Acceso: 2/12/2013). Ulloa, F. (2011). Manual de gestión del riesgo de desastre para comunicadores sociales: una guía práctica para el comunicador social comprometido en informar y formar para salvar vidas. Lima: UNESCO, Representación en Perú. Zegarra, A. (2012). Avances y perspectivas de la gestión del riesgo de desastres desde la gestión prospectiva y correctiva. En Foro Nacional – Avances y Perspectivas de la Gestión del Riesgo de Desastres. Lima.

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«… y me di cuenta de que el Sida no era sinónimo de muerte» Acceso de las personas viviendo con VIH a servicios y programas de salud sexual y reproductiva, bajo el enfoque de «salud, dignidad y prevención positiva» en el Perú Clara Sandoval1, Ximena Salazar1, Miguel Ceccarelli1, Jorge Maguiña1, Pablo Anamaria2, Pedro Prada2, Jana Villayzán3, Patricia Bracamonte4, Carmen Murguía5 y Carlos F. Cáceres1

Introducción Se estima que existen actualmente en el Perú algo más de 80,000 casos de personas viviendo con VIH/Sida (PVVS). El Ministerio de Salud reportó, a través de la Dirección General de Epidemiología, que hasta abril del año 2014 habían sido notificados 53,334 casos de VIH y 31,522 casos de Sida (MINSA-DGE, 2014). En el Perú, el Tratamiento Antirretroviral de Combinación (llamado también Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad, o TARGA) se comenzó a ofrecer de manera universal y gratuita desde el año 2004, lo que ha permitido mejorar la supervivencia y la calidad de vida de las PVVS. Sin embargo, el hecho de vivir con VIH sigue causando un fuerte impacto individual y social, asociado a un profundo estigma, desde que en sus inicios se identificó al Sida como una plaga y se le asoció a prácticas y condiciones que, como la sexualidad no heterosexual y comercial, estaban estigmatizadas por sí mismas (Cáceres & Mendoza, 2009; Sontag, 2003). El estigma y la discriminación relacionados a él no desaparecen aún, pese a que el Sida es ahora una condición médicamente tratable. 1 2 3 4 5

Unidad de Salud, Sexualidad y Desarrollo Humano, FASPA-UPCH. Peruanos Positivos. Red Trans Perú. Coordinación para Perú y Bolivia de ONUSIDA. Representación en Perú del Fondo de Población de Naciones Unidas.

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SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ

«Salud, Dignidad y Prevención Positivas» En relación a las políticas públicas planteadas por el Ministerio de Salud en este tema, el Plan Estratégico Multisectorial de Lucha contra el VIH (PEM) 2007-2011, no visibilizó de manera clara a las PVVS como una de sus poblaciones prioritarias, dejándolas de lado en las políticas públicas y en las intervenciones preventivas. Como concepto, la «prevención positiva» para PVVS surgió oficialmente en el año 2003, cuando el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos presentó la iniciativa «Avanzando en la prevención del VIH: nuevas estrategias para una epidemia cambiante» (CDC, 2003), que incluye directrices para incorporar la prevención del VIH en la atención médica que reciben todas las PVVS en los servicios de salud, incluyendo el análisis y la reducción de conductas de riesgo relacionadas con la transmisión de ITS/ VIH, y servicios de asesoramiento y prevención. Sin embargo, el concepto de «prevención positiva» colocaba centralmente en las PVVS la responsabilidad de evitar infecciones (Anderson, 2004), y carecía de un enfoque integral de salud. El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA) y la Red Mundial de Personas Viviendo con VIH/Sida (GNP+, por las siglas en inglés) organizaron una consulta técnica con el fin de relacionar el concepto de «prevención positiva» con las políticas y programas de prevención y tratamiento existentes, así como con el marco de derechos humanos (GNP, 2009). En dicha consulta se planteó el concepto de «Salud, Dignidad y Prevención Positivas», que resaltaba los vacíos y necesidades de salud y prevención para las PVVS del mundo entero, vinculando derechos humanos, prevención, tratamiento, atención y apoyo social. Los componentes de «Salud, Dignidad y Prevención Positivas» incluyen todos los aspectos sociales de la epidemia, tal como se muestra en la Figura 1 (GNP, 2011). Siguiendo este marco, el presente estudio buscó analizar y obtener evidencias sobre la dinámica del ejercicio de la sexualidad de las PVVS, y sobre cómo las demandas asociadas a la vivencia de la sexualidad están o no siendo integradas a la oferta de servicios de salud.

Personas viviendo con VIH y salud sexual y reproductiva

Figura 1. El marco de Salud, Dignidad y Prevención Positivas.

SALUD Y DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS EMPODERAMIENTO

APOYO SOCIAL Y ECONÓMICO

PREVENCIÓN DE NUEVAS INFECCIONES DERECHOS HUMANOS

IGUALDAD DE GÉNERO

PROMOCIÓN Y ACCESO A LA SALUD

Fuente: GNP (2011).

MEDICIÓN DE IMPACTO

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94

SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ

La iniciativa participativa de este estudio Este estudio, enfocado en analizar la situación de la salud sexual y reproductiva de las PVVS en el Perú, se realizó como parte de una iniciativa multiinstitucional con gestión y participación comunitaria que involucró a la asociación Peruanos Positivos y a la Red Trans Perú, con apoyo técnico de la Unidad de Salud, Sexualidad y Desarrollo Humano (FASPA, UPCH) y el Instituto de Estudios en Salud, Sexualidad y Desarrollo Humano (IESSDEH), y el respaldo de ONUSIDA y UNFPA. Objetivos del estudio Reconociendo la diversidad poblacional al interior de las PVVS, se decidió analizar separadamente la información obtenida de cuatro sub-poblaciones: (1) hombres gay y bisexuales, (2) hombres heterosexuales, (3) mujeres y (4) mujeres transgénero. Si bien todos estos segmentos comparten algunas similitudes en la vivencia de su condición de salud, la diversidad respecto al género, la identidad de género y la orientación sexual marcan importantes diferencias en la manera de vivir la sexualidad y en el acceso a servicios (Grimberg, 2002; Salazar et al., 2010). Este análisis nos permitió conocer la forma en que las PVVS enfrentan su vida cotidiana y las limitaciones que afrontan para el ejercicio de su derecho a la salud, especialmente en el marco de las características de las poblaciones a las que pertenecen. El estudio buscó:   

 

Explorar, a partir de la vida cotidiana de las PVVS, la forma en que están enfrentando la vivencia de su sexualidad. Explorar cuáles son las estrategias que estas personas utilizan para vivir una sexualidad saludable. Indagar, a partir de la vida cotidiana de las PVVS, la forma en que están resolviendo sus necesidades de prevención, atención y apoyo en salud sexual y reproductiva. Conocer aspectos de calidad y limitantes para el acceso a información, servicios e insumos en salud sexual y reproductiva. Conocer las expectativas y demandas insatisfechas para mejorar su salud sexual y reproductiva.

Personas viviendo con VIH y salud sexual y reproductiva

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Métodos El presente estudio utilizó metodologías cualitativa y cuantitativa. Los resultados han sido triangulados para tener un mejor panorama del problema. a) Estudio cuantitativo Se condujo un estudio descriptivo y exploratorio, que consistió en la realización de una encuesta a una muestra de 831 PVVS (hombres gay/bisexuales, hombres heterosexuales, mujeres y mujeres trans) en ocho ciudades del Perú (Lima, Callao, Ica, Chimbote, Arequipa, Tumbes, Iquitos y Pucallpa). Aproximadamente la mitad de los participantes provenían de ciudades de fuera de Lima-Callao, lo que permitió realizar una comparación exploratoria entre la situación de la ciudad capital más el Callao (que juntos congregan el 70% de los casos de VIH en el país), y la del resto de ciudades. Las y los participantes fueron seleccionados entre las redes sociales de las PVVS en cada ciudad, pues la inexistencia de un registro de la población PVVS no permitió aplicar otro tipo de muestreo. Realizamos un análisis univariado y bivariado, reagrupando a las variables independientes clave de la siguiente forma:  

Ámbito geográfico: Lima-Callao vs. las otras ciudades. Género, identidad de género y orientación sexual, de acuerdo a cuatro categorías poblacionales: mujeres, mujeres transgénero, hombres gay/ bisexuales y hombres heterosexuales.

El cuestionario fue aplicado por PVVS de organizaciones de base, entrenadas especialmente para este estudio, lo que resultó en una colaboración estrecha con las organizaciones de PVVS. En la Tabla 1 presentamos la distribución de la población estudiada, según departamentos y ámbitos geográficos, y de acuerdo a los grupos poblacionales incluidos. b) Estudio cualitativo Se realizó dos entrevistas en profundidad a miembros de cada subgrupo poblacional en cinco de las ciudades donde se realizó el estudio cuantitativo:

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SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ

Lima, Callao, Ica, Pucallpa y Tumbes; y se condujo un grupo de discusión en cada ciudad con cada subgrupo. En total se contactó a unas 190 personas aproximadamente. Las entrevistas y los grupos de discusión fueron grabados (con el consentimiento de los participantes), y los registros fueron transcritos textualmente y analizados con ayuda del software Atlas.ti©. Para el análisis utilizamos algunas categorías predefinidas en relación con el foco de la investigación (percepciones sobre salud sexual y reproductiva, acceso a servicios, etc.), y para otros temas emergentes empleamos un marco de Teoría Fundamentada (Grounded Theory), que permite procesar temas nuevos que de ma-

Tabla 1. Población estudiada según áreas geográficas.

Orientación sexual/Identidad de género Departamento

Hombres que tienen Hombres sexo con otros heterohombres/ sexuales Hombres bisexuales

Mujeres

Transgénero/ otros

Total

Arequipa

52

13

22

3

90

Callao

24

5

18

2

49

Ica

30

11

13

22

76

Junín

28

9

13

9

59

Lima

131

64

114

42

351

San Martín

23

31

19

3

76

Tumbes

12

14

8

7

41

Ucayali

29

32

19

9

89

Lima-Callao

155

69

132

44

400

Otras ciudades

174

110

94

53

431

Total

329

179

226

97

831

Personas viviendo con VIH y salud sexual y reproductiva

97

nera consistente van apareciendo en los textos provenientes de las entrevistas y grupos de discusión (Glaser & Strauss, 1967). Consentimiento informado, confidencialidad y respeto a los participantes El protocolo del estudio, incluyendo sus instrumentos y formatos de consentimiento informado, fueron analizados y aprobados por el Comité de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Antes de aplicar el cuestionario y realizar las entrevistas en profundidad y los grupos de discusión, los entrevistadores leyeron los formatos de consentimiento con cada participante del estudio, explicándoles cualquier tema que pudiesen no tener claro, y luego recolectaron los formatos de consentimiento informado firmados, garantizando sus derechos según las normas internacionales de protección de personas que participan en estudios de investigación. Únicamente los investigadores tuvieron acceso a los datos obtenidos en el estudio, en los que no incluimos información de identificación de las PVVS. Hallazgos La evidencia que presentamos a continuación busca contribuir a impulsar políticas, programas y servicios de salud sexual y reproductiva en un marco de Salud, Dignidad y Prevención Positivas, orientados a PVVS. Al comenzar este acápite es importante resaltar lo crucial que ha resultado para estas personas el acceso al tratamiento antirretroviral, en el sentido de marcar el inicio de un cambio en sus vidas, lo cual ha implicado también una recuperación de la vida sexual. No, yo no creo tampoco que debería de afectar la sexualidad, al contrario, porque creo que con esa medicina que estamos tomando nuestras defensas están incrementándose y nos sentimos mejor, más fuertes para salir (…) O sea que por tener un diagnóstico positivo no vamos a dejar de tener vida sexual, pero siempre y cuando cuidándonos y también cuidando a la otra pareja, o la pareja de ocasión, en caso se tenga. (Entrevista en profundidad a mujer trans, Chimbote). Y yo que tengo todo completo, y ahora que hay medicamento que me ha dado calidad de vida, yo creo que puedo dar más, ¿no? (…) Y ventajas, lo que me ha podido poner así

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como estoy hoy. (Entrevista en profundidad a hombre heterosexual, Chimbote).

Los antirretrovirales han contribuido a la recuperación de la vida activa y productiva de las PVVS, como demuestran los anteriores testimonios. A continuación presentamos los hallazgos obtenidos para cada una las cuatro poblaciones del estudio, definidas entendiendo que el género, la identidad de género y la orientación sexual son determinantes en la vivencia de la sexualidad. Hombres gay y bisexuales Respecto a las características demográficas, encontramos que esta población tiene un mayor nivel educativo en comparación con las otras poblaciones en la muestra: el 38.1% en Lima-Callao y el 20.1% en otras ciudades reportan tener educación superior completa, mientras el 14.2% en Lima-Callao y el 18.7% en otras ciudades reportan educación escolar incompleta. En cuanto a la situación laboral, más del 80% tiene trabajo y la mitad posee seguro de salud. Un 26% en Lima-Callao y un 23% en las otras ciudades reportan un ingreso menor al sueldo mínimo. Vida sexual y salud sexual y reproductiva La gran mayoría de hombres gay y bisexuales (70.2% en Lima-Callao vs. 59% en las otras ciudades) experimentaron cambios en sus vidas sexuales al conocer el diagnóstico de VIH: en la manera de escoger compañero sexual (69.6% en Lima-Callao vs. 42% en otras ciudades), y en la disminución del impulso sexual (31% en otras ciudades). En el estudio cualitativo se comentó también este aspecto: Creo que todos estuvimos haciendo una vida irresponsable en su momento, y ahora tenemos que ser diferentes. (Entrevista, hombre gay, Tumbes).

Sobre la vida de pareja, encontramos que una tercera parte reporta tener una pareja estable, mayoritariamente del sexo masculino (95.6% en Lima-Callao vs. 57% en otras ciudades). En el caso de los bisexuales tenemos que en otras ciudades el 21.4% se encuentra en una relación con una mujer,

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y el 16.7% en una relación con una mujer trans. En casi el 90% reportan una sola pareja en los últimos seis meses, y en el último mes un 13.3% dice haber tenido sexo sin protección en Lima-Callao, ascendiendo esta cifra a 40.5% en las otras ciudades. Cuando analizamos los datos de quienes dicen haber tenido múltiples parejas en el último mes, el 15.8% señaló haber tenido sexo sin protección en Lima-Callao y el 28.1% en los otros dominios geográficos. Disponibilidad de, y acceso a servicios de salud sexual y reproductiva En general, casi el 80% de las PVVS en esta población no ha recibido ningún servicio de salud especializado: los servicios de examen de próstata y proctológico fueron ofrecidos al 12.7% en Lima-Callao (vs. 6.5% en otras ciudades), y los de orientación sobre planificación familiar a menos del 10%. Al despistaje de cáncer anal y de próstata accedió el 17.9% de participantes de Lima-Callao, en tanto que estos servicios le fueron ofrecidos solo al 6.5% de encuestados en las otras ciudades. Es importante constatar, en el caso de quienes forman parte de la población gay y bisexual, que no disponen de un soporte emocional a pesar de las preocupaciones que surgen muchas veces por el hecho de verse sometidos a cuestionamientos en relación con su sexualidad. Actualmente carecen de servicios en los que se trabaje este tema con ellos y que logren reconstruir positivamente su vida sexual y recuperar la autoconfianza para iniciar vidas sexuales saludables en el amplio sentido de la palabra, tal como vemos en la siguiente cita:

-

[Moderador:] En el caso del soporte emocional o soporte cuando tienen una crisis de ansiedad, como mencionó el compañero, o un bajón, que lo puede tener cualquiera, ¿hay algún soporte? En el seguro no. Del servicio no. No. Se supone que donde se entrega TARGA se conforma un equipo multidisciplinario que, aparte de la consejera, también hace la parte de soporte, clínico y psicológico de la persona.

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- Lo que pasa es que hay un problema general en el tema de los equipos multidisciplinarios, porque no están completos. Muchas veces son incompletos. (Grupo focal con hombres gay/bisexuales, Callao).

Hombres heterosexuales Al analizar la escolaridad encontramos que Lima-Callao representa la zona de mayor nivel educativo para los varones heterosexuales, pues todos reportan haber asistido a la escuela. Sin embargo, casi la cuarta parte de los participantes no logró terminarla (20.4% en Lima-Callao vs. 28.6% en las otras ciudades). En relación al nivel superior, Lima Metropolitana supera igualmente a las otras áreas geográficas con 43.7% frente a un 30.2% del resto de la Costa, 21.9% de la Sierra y 18.4% de la Selva. Considerando al total de hombres del grupo de heterosexuales, la mayoría se encuentra trabajando y la mitad cuenta con un seguro de salud. Vida sexual y salud sexual y reproductiva En torno a la importancia del diagnóstico en la vida sexual, la mitad de los participantes en el estudio afirma que al inicio el diagnóstico afectó sus vidas sexuales, pues trataron de ser cuidadosos al escoger compañero(a) sexual (50% en Lima-Callao vs. 58.7% en las otras ciudades), existiendo además un 10%, en ambos grupos, que se sintió permanentemente afectado (9.4% en Lima-Callao vs. 9.5% en otras ciudades). Sin embargo, aproximadamente un tercio de participantes dice que nunca se sintió afectado sexualmente en ambos dominios geográficos (36% en Lima-Callao vs. 27% en las otras ciudades). Los hombres heterosexuales relatan que, antes del diagnóstico, su consumo de alcohol solía ser elevado, asociado frecuentemente a relaciones sexuales, principalmente con mujeres. Muchos de ellos señalan haber adoptado el uso del preservativo, que no utilizaban antes del diagnóstico, y al cual se tuvieron que acostumbrar. La prevención del VIH se presenta usualmente como una responsabilidad compartida entre el participante y su pareja sexual (46.9% en Lima-Callao vs. 41.3% en las otras ciudades). Mencionan que la prevención de la

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transmisión del VIH con parejas estables se da mayoritariamente a través del condón masculino (92.9% en Lima-Callao vs. 77.4% en las otras ciudades), revelando el diagnóstico (85.7% en Lima-Callao vs. 51.6% en las otras ciudades) y mediante la reducción de la carga viral con los tratamientos antirretrovirales (61.9% en Lima-Callao vs. 48.4% en las otras ciudades), no siendo las respuestas excluyentes unas de otras. Se reporta menos uso del condón con las parejas estables que con las ocasionales (73.1% para Lima-Callao vs. 48.8% en las otras ciudades) y una reducción del número de parejas sexuales (38.5% para Lima-Callao vs. 29.4% para las otras ciudades). El 84.4% de participantes en Lima-Callao y el 82.5% en las otras ciudades afirman haber utilizado preservativo en su última relación sexual, habiendo sido ésta principalmente una relación penetrativa con una pareja estable mujer en el caso de Lima-Callao (57.4%) y, en el caso de las otras ciudades, mayormente una relación con una pareja ocasional mujer (51.9%). Disponibilidad de, y acceso a servicios de salud sexual y reproductiva Respecto a las recomendaciones que reciben del personal de salud, un 43% en Lima-Callao y un 69.8% en las otras ciudades manifiesta haber recibido del profesional de salud la indicación de que «pueden continuar teniendo relaciones sexuales como siempre»; a un 26.6% de participantes en Lima-Callao y 27% en las otras ciudades les dijeron que «no deberían tener hijos»; o incluso que «no podían tener hijos» (29.7% en Lima-Callao vs. 31.7% en las otras ciudades). Al 9.5% en las otras ciudades y 6.3% en Lima-Callao les recomendaron la esterilización, y casi al 20% en las otras ciudades fuera de Lima se les dijo que las PVVS «sólo pueden casarse con alguien que tenga VIH». - Sí, lo que pasa es que mayormente les han metido la idea de que después del diagnóstico ya están con el virus y ya no deben de tener hijos. - Eso era en la antigua licenciada, y la doctora también justamente, porque te decía «ya ahora estás con el virus, y ahora con quién se quedaría tu hijo, o él también va a nacer con el virus, con la infección, y ustedes no deben de tener…» (Grupo focal con hombres heterosexuales, Ica).

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Entre los servicios ofrecidos a los hombres (incluidos los hombres gay, bisexuales y heterosexuales) se reportan proporciones menores al 15% en la orientación en planificación familiar y en la atención en examen de próstata y proctológico. Mujeres Encontramos una proporción considerable de participantes mujeres sin educación escolar completa (31% en Lima-Callao vs. 44.7% en las otras ciudades), y un patrón de nivel educativo menor al de la población masculina heterosexual, gay y bisexual. En el caso del seguro de salud y el trabajo, se mantienen las proporciones halladas para las otras poblaciones (56.8% en Lima-Callao y 62.8% en las otras ciudades), mientras que se encuentra trabajando un 58.9% en Lima-Callao y un 63.8% en las demás ciudades. Vida sexual y salud sexual y reproductiva Las mujeres indicaron que el diagnóstico las afectó mayormente en la elección de compañero(a) (40.7% en Lima-Callao y 26.8% en las otras ciudades), en la forma de tener relaciones sexuales (23.3% en Lima-Callao y 32.4% en las otras ciudades) y en el impulso sexual (26.7% en Lima-Callao y 21.1% en las otras ciudades). Sin embargo, en una cuarta parte en Lima-Callao y en un 18.1% en las otras ciudades dijeron que nunca se sintieron afectadas por esta situación. La mayoría dijo haber contraído el VIH a través de sus parejas estables: Porque al menos no soy de las personas que tiene varias parejas. Y me decía «¿por qué a mí?» y quería retroceder el tiempo y acordarme de todas las cosas que pasaron (…) y yo… me daban ganas de matarlo, porque ahí me di cuenta de que él no era la persona que yo pensaba ¿no?, porque él para mí era mi única pareja… (Grupo focal con mujeres, Pucallpa).

En general, más del 90% de las parejas estables de las encuestadas conocen su diagnóstico. El sexo con parejas ocasionales se reportó en proporción algo mayor en mujeres de las ciudades de fuera de Lima y Callao (10.6% vs. 7.2% en Lima-Callao).

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Disponibilidad de, y acceso a servicios de salud sexual y reproductiva Los proveedores de salud prácticamente promueven el término de la vida sexual de las mujeres con VIH, y les cuestionan su maternidad actual y futura. Tal como afirma una de las entrevistadas, «ya no me se sentía un ser normal». Como se muestra en la siguiente cita, no se le entrega la cantidad de condones que necesita, sugiriéndosele que las mujeres no tienen por qué tener tantas relaciones sexuales, y menos si tienen VIH. Me decían que era suficiente [la cantidad de condones], e incluso que «era mucho todavía». Y yo les decía: «pero señorita, yo quisiera que me dieran más, ¿por qué a los hombres les dan más?», y me dijo que «no, que yo no debería tener pareja» (Grupo focal con mujeres, Lima).

Al hablar con el personal de salud, las participantes recibieron mensajes de varios tipos: que no pueden casarse (18.2% en Lima-Callao vs. 24.5% en las otras ciudades), que no pueden tener hijos (41.7% en Lima-Callao vs. 39.4% en las otras ciudades), que no deberían tener hijos (33.3% en LimaCallao vs. 43.6% en las otras ciudades) y que tenían que someterse a la anticoncepción quirúrgica voluntaria (AQV) (15.2% en Lima-Callao vs. 24.5% en las otras ciudades). Los testimonios relacionados a este tema ilustran claramente los mensajes que reciben las mujeres viviendo con VIH sobre tener hijos: - No todos, incluso cuando nació mi primer bebito, la obstetriz fue a verlo, me fue a ver a mí y me dijo «¿para qué has tenido un hijo? ¿Sabes que ese hijo te va a durar solo dos años y de ahí se te va a morir? Tú misma has puesto a tu hijo un cuchillo al cuello». - Bueno, yo no he tenido hijos después pero sí profesionales, mujeres, hombres que viven con el VIH también ven mal cuando una mujer con VIH sale embarazada. - Me ligaron sin mi consentimiento. (Grupo focal con mujeres, Ica). - No, a mí me dijeron «no marido, no relaciones, no pareja, no nada, no hijo…» (Grupo focal con mujeres, Lima).

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Mujeres transgénero Observamos para esta población que el 10% de las participantes en LimaCallao reportó no tener DNI, mientras que en las otras ciudades esta cifra llega al 30%. Estamos entonces frente a un problema asociado a la asignación del DNI a mujeres trans, lo cual podría dificultar su acceso a servicios de salud. En cuanto al nivel educativo, más de la mitad de participantes presenta un nivel educativo escolar incompleto (55.6% en Lima-Callao vs. 52.2% en las otras ciudades), una proporción bastante alta si la comparamos con lo hallado para las otras poblaciones, pues esta presenta menor nivel de escolaridad completa en todos los ámbitos geográficos. Vida sexual y salud sexual y reproductiva El estudio revela que el diagnóstico afectó inicialmente al 71.4% de las mujeres trans en Lima-Callao y al 52.5% en las otras ciudades. El 10% de ellas manifiesta que esta afectación es permanente y se relaciona sobre todo con disminuir las parejas casuales o los clientes del trabajo sexual. Ahora bien, el contexto de violencia en el que vive esta población puede también exponerla a una vulnerabilidad mayor al VIH, como lo demuestra el siguiente testimonio. No obstante, esta experiencia está acompañada por una vida previa en la que los riesgos forman parte de la cotidianeidad. Yo no sabía, pero yo le decía: «mira, yo puedo hacer contigo todo lo que tú quieras pero

hay que hacerlo con preservativo». «No», me decía, y me mentaba la madre, me hablaba lisuras. Y con el cuchillo que estaba en mi cuello, pues qué podía hacer. Y después de varios días me enteré de que era una persona seropositiva y que había salido de la cárcel recién. Y ya pues, qué voy a hacer (…). Pero yo estoy [con VIH] no porque no me cuidara, yo siempre me cuidaba, incluso daba charlas sobre el auto-cuidado y la prevención. Yo también me prostituía, pero me cuidaba. A mí me agarró este hombre que sabía que estaba mal, y me agarró con un cuchillo, o sea, me violó. (Entrevista en profundidad a mujer trans, Chimbote).

Entre las participantes con pareja estable, solo la cuarta parte en LimaCallao reportó que su pareja presentaba un seroestatus positivo, cifra simi-

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lar (29.4%) a la observada en las otras ciudades. Todas las participantes de Lima-Callao refieren conocer el seroestatus de su pareja, lo que es desconocido para el 23.5% de participantes de las otras ciudades. Vemos que la mitad de participantes han revelado su diagnóstico a la pareja en Lima-Callao, y solo la tercera parte lo ha hecho en las otras ciudades. La gran mayoría de mujeres trans encuestadas reportó haber tenido parejas sexuales ocasionales en los últimos seis meses (87.5% en Lima-Callao vs. 76.5% fuera de Lima). Pero sí, en esas escapaditas, sí de hecho debo usar el preservativo. Porque puede ser que en una noche de discoteca, o en una noche de… nuestros cinco minutos que tenemos, se le puede ver muy hermoso, muy todo, pero puede tener alguna infección (…). (Entrevista en profundidad a mujer trans, Ica).

En los testimonios mostrados a continuación se puede apreciar que el uso del preservativo puede ser concebido como una decisión totalmente personal que lleva a tomar decisiones sujetas a diversas circunstancias, no necesariamente acordes con lo que la norma determina: - Sí, es una decisión de nosotros el cuidarnos ya. - Es una decisión personal. (Grupo focal con mujeres trans, Pucallpa).

En el caso de las mujeres trans sin pareja estable, casi el 70% en LimaCallao y el 38.5% en otras ciudades reporta haber tenido más de 20 parejas sexuales en los últimos seis meses, lo que puede estar relacionado al trabajo sexual, más prevalente en esta población. Una proporción elevada reportó relaciones penetrativas sin protección en el último mes (28.8% en Lima-Callao vs. 46.2% en las otras ciudades). Disponibilidad de, y acceso a servicios de salud sexual y reproductiva Encontramos que a más del 90% de mujeres transgénero entrevistadas en Lima-Callao, y a más del 80% en las otras ciudades, no se les había ofrecido información –para el momento en que se realizó el estudio– sobre las incertidumbres existentes en cuanto al uso conjunto del tratamiento con hormonas femeninas y la terapia antirretroviral. Más del 85% en Lima-Callao refi-

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rió no haber recibido información acerca de las enfermedades relativas a la próstata y al ano (cáncer prostático y cáncer rectal). El examen de próstata fue ofrecido a solo el 4.8%, la orientación sobre planificación familiar al 11.1%, y el despistaje de cáncer anal al 12.7% del grupo de Lima-Callao. Discusión La información aquí presentada muestra que, si bien existen algunos elementos comunes entre las cuatro poblaciones de PVVS estudiadas, hay también importantes diferencias entre ellas. Estas diferencias se refieren a la vulnerabilidad que experimentan las poblaciones más estigmatizadas, tales como las mujeres transgénero, que reportan un menor acceso a la educación e, inclusive, al derecho a la identidad legal, expresada en la posesión de un DNI; la necesidad de servicios más amigables y cercanos para la población gay; y la menor escolaridad de las mujeres afectadas, que sugiere que, entre ellas, una menor educación puede incrementar su vulnerabilidad. Asimismo, en todas las poblaciones la vida sexual cambia después del diagnóstico en relación con la elección de pareja, el uso del condón y la comunicación del diagnóstico. En este último aspecto predomina la pregunta de cómo y a quién revelar la situación. Aun cuando es más frecuente hacerlo a una pareja estable, persisten problemas a la hora de confrontarse con una pareja sexual seronegativa. En relación con el preservativo, aunque todas las poblaciones refieren que lo utilizan luego del diagnóstico, se ha reportado una frecuencia elevada de relaciones sexuales sin protección. En el caso de la población de hombres heterosexuales, parece darse un uso de condones con las parejas eventuales, pero no con las parejas estables del sexo femenino. En esta misma población, vivir con VIH supone «una experiencia de fragilidad corporal» (Connell, 1997; Grimberg, 2009) que contradice la construcción de la masculinidad caracterizada por la fuerza física, la iniciativa sexual y el control, que son afectadas por las sensaciones de debilidad, cansancio y temor de vivir con VIH, y que colocan a estos hombres en una posición en la que deben replantear su sexualidad bajo el marco de su propia identidad masculina.

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Particularmente en el caso de las mujeres, el limitado discurso de la prevención positiva tiene connotaciones que les otorgan a ellas la mayor parte del peso de la responsabilidad del cuidado. Las mujeres son vistas como responsables de no reinfectarse y de no infectar a otros, particularmente a sus hijos. Por otro lado, en el caso de la población trans, es evidente una vulnerabilidad caracterizada, entre muchos otros aspectos, por su exposición a un maltrato constante, tanto por su identidad de género como por dedicarse al trabajo sexual. Según manifiestan, muchas no estarían usando preservativos con sus parejas eventuales. En relación con los servicios de salud, existen necesidades de salud que no se cubren para todas la poblaciones. Persiste una velada condena a las PVVS por su capacidad de transmitir el virus, que en el caso de las mujeres las confronta con la pareja y les cuestiona sus opciones de maternidad actuales y futuras. A la población trans, por otro lado, no se le ofrece información sobre casi ningún tema de salud sexual ajeno al VIH, incluyendo el cáncer de próstata o el cáncer anal. A las demás poblaciones no se les ofrece orientación ni apoyo sobre los problemas emocionales que ocasiona el tener VIH, con sus especificidades. En vista de estos hallazgos, podemos formular algunas recomendaciones para la acción. En principio, en los servicios para PVVS se podrían abordar diversos temas de maneras más amigables y plantear alternativas en la atención y consejería para las diferentes poblaciones. Por ejemplo: hormonas, cuerpo y TARGA en la población trans. Asimismo, es necesario trabajar los aspectos relativos a salud sexual y reproductiva y VIH conjuntamente con la población afectada, aunque con un enfoque renovado y actualizado, e iniciar discusiones sobre las nuevas tecnologías de prevención (por ejemplo, efectos preventivos del tratamiento y profilaxis pre-exposición). Respecto al involucramiento de diversas instancias del sector público, se necesita avanzar hacia un enfoque multisectorial comprometiendo el apoyo de otros organismos y ministerios sociales (MIMP, MIDIS, gobiernos regionales, etc.). De lo anterior se desprende que debemos avanzar hacia un enfoque integral de la salud, involucrando a la Dirección de Promoción de la Salud del MINSA en las acciones, dentro de una perspectiva de derechos humanos

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(entre ellos los derechos sexuales y reproductivos), incluyendo adecuada información y apoyo en relación con la orientación sexual y la identidad de género. En cuanto a los servicios, es claro que se necesita incorporar dentro de la norma de atención integral un paquete mínimo de servicios de salud sexual y reproductiva para PVVS, que abarque aspectos más allá del TARGA y que esté disponible de manera rutinaria dentro del itinerario de atención de los usuarios. Dicho paquete de servicios debería incluir: atención psicológica, orientación nutricional, prevención de otras enfermedades y, en el caso de las mujeres trans, supervisión en procedimientos de transformación del cuerpo y uso de hormonas. Finalmente, es necesario asegurar los recursos y la infraestructura para que profesionales y centros de atención puedan poner en marcha estas recomendaciones. Referencias bibliográficas Anderson, T. (2004). Expanding the boundaries of positive prevention programmes: National Association of People with AIDS (NAPWA). En 4ta Conferencia Anual CAPS, San Francisco. Disponible en: http://hivinsite.ucsf.edu/ InSite?page=cfcaps2004-01 (Acceso: 15/7/2014). Cáceres, Carlos F. & Mendoza, W. (2009). The national response to the HIV/AIDS epidemic in Peru: accomplishments and gaps --a review. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. vol. 51 (Supl. 1), pp. S60-66. Centers for Disease Control and Prevention - CDC (2003). Advancing HIV prevention: new strategies for a changing epidemic. Atlanta: CDC. Connell, Robert W. (1997). La construcción social de la masculinidad. En T. Valdes & J. Olavarría (editores), Masculinidad/es: poder y crisis (pp. 31-48). Santiago de Chile: Isis-FLACSO. Glaser, Barney G. & Strauss, Anselm L. (1967). The discovery of grounded theory: strategies for qualitative research. Chicago: Aldine. Global Network of People Living with HIV - GNP+ (2009). Salud, dignidad y prevención positivas: informe de la consulta técnica, del 27 al 28 de abril de 2009, Hammamet, Túnez. Amsterdam: GNP+; UNAIDS. ––––– (2011). Salud, Dignidad y Prevención Positivas: un marco de políticas. Amsterdam: GNP+. Grimberg, Mabel (2002). VIH-Sida, vida cotidiana y experiencia subjetiva: una revisión conceptual de las dimensiones de vivir con VIH. Cuadernos Médico Sociales, vol. 82, pp. 43-59.

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––––– (2009). Sexualidad, experiencias corporales y género: un estudio etnográfico entre personas viviendo con VIH en el Área Metropolitana de Buenos Aires, Argentina. Cadernos de Saúde Pública, vol. 25, no. 1, pp. 133-141. Ministerio de Salud del Perú, Dirección General de Epidemiología - MINSA-DGE (2014). Situación del VIH/Sida en el Perú. Boletín Epidemiológico Mensual, abril. Salazar, Ximena; Villayzán, Jana; Silva Santisteban, A. & Cáceres, Carlos (2010). Las personas trans y la epidemia del VIH/Sida en el Perú: aspectos sociales y epidemiológicos. Lima: IESSDEH-UPCH; ONUSIDA; AMFAR. Sontag, Susan (2003). La enfermedad y sus metáforas. El Sida y sus metáforas. Buenos Aires: Taurus.

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Fotografía: David Snyder.

Asociación entre el virus del papiloma humano y el virus linfotrópico de células T humanas en mujeres indígenas de la Amazonía peruana1 César

Cárcamo2,

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Magaly M. Blas2*§, Isaac E. Alva2*, Patricia J. García2, Silvia M. Montano3, Ricardo Muñante4 y Joseph R. Zunt5

Introducción Los virus humanos están asociados con aproximadamente el 10 a 15% de los tumores malignos humanos en todo el mundo, o aproximadamente con 1.3 millones de casos nuevos de cáncer cada año (Martin & Gutkind, 2008). El cáncer cervical es el segundo cáncer más común en mujeres en todo el mundo y la principal causa de muerte por cáncer en mujeres en el Perú (De Sanjose et al., 2007; Parkin et al., 2001; WHO/ICO, 2010). La causa del cáncer de cuello uterino es la infección por el virus del papiloma humano (VPH), un virus que se transmite principalmente a través de las relaciones sexuales (Beutner & Tyring, 1997; Moscicki et al., 2001; Walboomers et al., 1999). La prevalencia del VPH en el Perú es de 7.5% entre las mujeres con citología normal (WHO/ICO, 2010). Ciertos genotipos de VPH son oncogénicos. Estos tipos de alto riesgo están asociados con el desarrollo de cáncer de cuello uterino y de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) fase 3, un precursor del cáncer cervical invasivo 1

2 3 4 5

* §

Este artículo fue traducido y tomado de: Blas, M. M.; Alva, I. E.; García, P. J.; Cárcamo, C.; Montano, S. M. et al. (2012). Association between Human Papillomavirus and Human T-Lymphotropic Virus in indigenous women from the Peruvian Amazon. PLoS ONE, vol. 7, no. 8, e44240. Unidad de Epidemiología, VIH y ETS, FASPA, UPCH. U. S. Naval Medical Research Unit No. 6 (NAMRU-6), Lima, Perú. Dirección Regional de Salud de Ucayali, Ministerio de Salud del Perú. Departamento de Epidemiología de la Escuela de Salud Pública y Medicina Comunitaria, y departamentos de Medicina, Neurología y Salud Global de la Escuela de Medicina, Universidad de Washington, Seattle, Estados Unidos de América. Estos autores contribuyeron de manera equitativa en este proyecto. Autora para correspondencia: M. Blas. E-mail: [email protected]

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(Cogliano et al., 2005). En general, la presencia de alteraciones en la inmunidad del huésped (como la asociada con la infección por VIH) permite la persistencia del VPH de alto riesgo y por lo tanto aumenta el riesgo para el desarrollo de NIC (Ahdieh et al., 2000; Duerr et al., 2001; Ellerbrock et al., 2000; Snijders et al., 2006; Wright et al., 1994). El VIH y el virus linfotrópico de células T humanas (HTLV) son retrovirus oncogénicos que afectan las células T CD4+, que desempeñan un papel en el control de la infección por VPH (Blattner, 1999; Gallo, 2002). El VIH se correlaciona con la progresión de la infección por VPH asintomática a cáncer de cuello uterino (Duerr et al., 2001; Ellerbrock et al., 2000; Wright et al., 1994). Desconocemos si esta correlación también se produce con el HTLV. La posible asociación entre las infecciones por HTLV y VPH probablemente ha recibido poca atención porque la infección por HTLV es endémica principalmente en lugares de recursos limitados (Gallo, 2002). El HTLV infecta de 10 a 20 millones de personas en todo el mundo y es endémica en el sur de Japón, el Caribe, las islas de Melanesia, el Medio Oriente, América Central, África del Sur y América del Sur (Carneiro-Proietti, Catalan-Soares & Proietti, 2002; Fujiyoshi et al., 1999; Vrielink & Reesink, 2004). En los 13 países de Sudamérica se ha informado de la presencia de la infección por HTLV. Las prevalencias más altas por HTLV en la población general se han reportado en Brasil, Colombia y Perú (Proietti & Carneiro-Proietti, 2006). Un estudio del 2007 encontró una zona endémica de infección por HTLV en la región en que vive el grupo Shipibo-Konibo, una etnia amazónica del Perú (Alva et al., 2012). Hasta donde sabemos, no ha habido reportes acerca de la asociación entre las infecciones por VPH y HTLV. Examinar la asociación entre estos dos virus podría permitir la identificación de una población de mujeres en mayor riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino. Los objetivos de este estudio fueron determinar la asociación entre la infección por HTLV y: (i) la infección por cualquier tipo de VPH, y (ii) la infección por VPH de alto riesgo.

Asociación entre el VPH y el HTLV en mujeres indíg enas de la Amazonía

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Métodos Ética del estudio Este estudio y su respectivo protocolo fueron aprobados por los comités de ética de la Universidad de Washington en Seattle, de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y de la Unidad de Investigación Médica Naval de los EE.UU. Nº 6 (NAMRU-6) en Lima, Perú. Todas las participantes proporcionaron un consentimiento informado por escrito antes de su participación en el estudio. Diseño del estudio Entre julio del 2010 y febrero del 2011 se realizó un estudio transversal entre las mujeres de las comunidades Shipibo-Konibo que tenían entre 15 y 39 años de edad y vivían en dos comunidades de Lima, capital del Perú, o en 22 comunidades Shipibo-Konibo que se encuentran a cuatro horas en auto o en bote desde la ciudad de Pucallpa en la selva peruana. Las mujeres Shipibo-Konibo sexualmente activas y con infección por HTLV-1 o HTLV-2, junto con dos controles apareados por comunidad (mujeres Shipibo-Konibo sexualmente activas y sin HTLV) fueron posteriormente tamizadas para ADN de VPH, citología cervical convencional e infección por VIH. Definimos a las mujeres como pertenecientes a la etnia Shipibo-Konibo si tenían al menos una de las siguientes características: 1) se autoidentificaban como Shipibo-Konibo, 2) hablaban el idioma Shipibo-Konibo, o 3) si al menos uno de los padres pertenecía a la etnia Shipibo-Konibo. Visitas a las comunidades En nuestro estudio, establecimos primero comités asesores comunitarios (CACs) en Lima y en Ucayali. El objetivo de estos CACs fue obtener asesoramiento sobre cómo involucrar a las comunidades en el proyecto y recibir retroalimentación sobre los procedimientos del estudio. Estos CACs incluyeron a líderes de las comunidades involucradas en el estudio, personal clave del programa de salud indígena de la Asociación Interétnica de Desarrollo de la Selva Peruana (AIDESEP), personal del Ministerio de Salud y miem-

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bros de organizaciones no gubernamentales que trabajan con los pueblos indígenas. Después de recibir retroalimentación de los CACs, iniciamos las visitas a las comunidades. Las visitas del estudio fueron divididas en dos fases. En la primera fase, visitamos al jefe de cada comunidad seleccionada para el proyecto. Los jefes que estuvieron de acuerdo en permitir que sus respectivas comunidades participen en el estudio firmaron un consentimiento informado. Luego realizamos un censo de cada comunidad para identificar a las mujeres que cumplían los criterios de inclusión. Luego nos acercamos de forma individual a las casas de todas las mujeres elegibles para evaluar su interés en participar en el estudio. Si las participantes tenían al menos 18 años, o entre 15 y 17 años de edad, eran casadas o convivientes por dos años o más, y estaban de acuerdo en participar, se les invitaba a participar y les pedíamos que firmen un consentimiento informado. Las demás mujeres elegibles entre 15 y 17 años firmaron un asentimiento y uno de sus padres o tutor legal firmaron un consentimiento informado. Posteriormente, se les administró un cuestionario y les tomamos una muestra de sangre venosa para la prueba de HTLV. Aproximadamente dos meses después de la primera visita, realizamos una segunda visita a las comunidades para entregar los resultados de las pruebas de HTLV. Durante esta visita, seleccionamos a todas las mujeres que dieron positivo para HTLV, y por cada una de ellas seleccionamos al azar a dos mujeres sin HTLV de la misma comunidad. Después de que estas participantes firmaron un segundo consentimiento informado, una obstetriz les realizó a cada una de ellas un examen del cuello uterino con espéculo, recogió una muestra del cuello uterino con un hisopo de poliéster, tomó una muestra con una espátula de Ayre, y obtuvo una muestra con cytobrush para citología. Los hisopos de poliéster se colocaron en un tubo criogénico de 4.5 ml que contenía 1 ml de Medio de Transporte de Muestras (STM, Digene Corp., Gaithersburg, MD) y fueron transportados en una hielera al laboratorio donde fueron almacenados a -20 º C hasta su envío a la Universidad de Washington. Las pruebas de Papanicolaou se fijaron con etanol al 96% durante al menos 15 minutos y luego se colocaron en cajas especiales antes de su envío a Lima. Las muestras de sangre almacenadas de todas las partici-

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pantes seleccionadas para la segunda fase del estudio fueron tamizadas para VIH. Referimos a todas las mujeres con resultados citológicos anormales a colposcopía y les ofrecimos tratamiento gratuito, cuando era indicado. Las mujeres que dieron positivo a la prueba de VIH fueron remitidas al Ministerio de Salud, donde se proporciona gratuitamente el tratamiento antirretroviral de gran actividad. Encuesta Durante la primera y la segunda visita, realizamos una encuesta en la que recolectamos datos sobre las características demográficas de las participantes, comportamientos de riesgo para infecciones de transmisión sexual (ITS), historia de ITS, consumo de tabaco, consumo de drogas y alcohol, paridad, aborto, uso de anticonceptivos, historia previa de Papanicolaou, historia de anormalidades cervicales, conocimientos sobre el VPH y su disposición a vacunarse contra este virus, factores de riesgo para la adquisición de HTLV e historia de síntomas relacionados con HTLV. La encuesta se hizo en español, ya que en estudios anteriores los investigadores identificaron que la mayoría de las mujeres menores de 40 años que viven en esa zona hablaban español. Antes de iniciar el proyecto, piloteamos la encuesta para evaluar la comprensión del lenguaje y la interpretación correcta de las preguntas. Herramienta de recolección de datos La información de las encuestas fue recolectada a través EpiSurveyor mó6 vil , una aplicación basada en telefonía móvil para la recolección de datos en encuestas de campo. Con esta aplicación, la entrevistadora era capaz de llenar la encuesta con una interfaz para anotar y cliquear. Algunos elementos de la encuesta incluyeron casillas de verificación, entradas numéricas y listas de selección para facilitar la entrada de datos. Una vez que los datos fueron recogidos en el teléfono celular en las comunidades, el personal del estudio

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EpiSurveyor: Mobile Data Collection Made Simple. http://www.episurveyor.org (Acceso: 1/2/2012).

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volvía a la ciudad y enviaba la información a través de WiFi o por medio de una tarjeta de memoria del teléfono directamente a la base de datos. Técnicas de laboratorio Prueba de HTLV Las pruebas de HTLV se realizaron en el NAMRU-6 del Perú. Las pruebas de anticuerpos contra HTLV-1 y -2 se realizaron mediante ELISA (Vironostika, Carolina del Norte) con una prueba de Western blot confirmatoria (HTLV-1/2 Blot 2.4, Genelabs Diagnostics, Singapur). Consideramos que una mujer era HTLV-1 seropositiva si la prueba de ELISA era positiva y el Western blot confirmatorio revelaba bandas que representan gag (p24, p19), gp46, y dos proteínas env (GD21 y rgp 46-I); y se la consideraba HTLV-2 positiva si la prueba de ELISA era positiva y la prueba confirmatoria de Western blot revelaba bandas que representan p24, GD21 y rgp46-II. Si las proteínas gag y env estaban ausentes, pero otras bandas específicas de HTLV, tales como p53 o p19 estaban presentes, el resultado se tomaba como indeterminado. Las participantes con resultados indeterminados se excluyeron del análisis. Prueba de VPH Para la detección del VPH empleamos una prueba de linear array (Roche Molecular Systems). Para la preparación del ADN del VPH, las muestras fueron digeridas con 20 mg/ml de proteinasa K durante 1 a 2 horas a 37° C. Por cada muestra, usamos 2,400 ul para aislar el ADN siguiendo el protocolo del fabricante (Mini Kit QIAamp DNA Blood, Ciencias Qiagen, Gaithersburg, MD). A continuación, cada muestra de ADN fue amplificada utilizando los cebadores de consenso de VPH L1 MY09, MY11 y HMB01 y los cebadores de β-globina PC04 y GH20. Cinco ul de productos de PCR fueron punteados en filtros de nylon y sondeados con sondas de β-globina con etiquetas de biotina y sondas genéricas de VPH. Las muestras negativas para la β-globina se consideraron insuficientes para las pruebas de ADN del VPH.

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Las muestras que dieron positivo por la sonda genérica de VPH fueron tipificadas utilizando la prueba de line-blot desarrollada por Roche Diagnostics. Esta prueba reconoce 37 tipos individuales del VPH: tipos de alto riesgo, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51-53, 56, 58, 59, 66-68, 73, 82, e IS39; y tipos de bajo riesgo, 6, 11, 40, 42, 54, 55, 61, 62, 64, 69-72, 81, 83, 84 y CP6108. Para el análisis de la infección por VPH de alto riesgo, se incluyeron los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66, tal como fue definido durante la reunión de la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer en el año 2005 (Cogliano et al., 2005). Citología Las láminas con muestras citológicas de cuello uterino fueron enviadas a un citopatólogo en Lima para su evaluación por citología convencional. La presencia de células endocervicales o de metaplasia se calificó de acuerdo a los criterios de Bethesda 2001 (Davey, 2003). Prueba del VIH Se utilizó un inmunoensayo enzimático (EIA) de cuarta generación para detectar anticuerpos IgG e IgM contra VIH-1/2 o antígeno p24 del VIH-1 (Genscreen ULTRA VIH Ag-Ac, Bio-Rad). Las muestras positivas fueron confirmadas por Western blot. Métodos estadísticos Usamos un modelo lineal generalizado, apareado por comunidad de residencia, para evaluar la asociación entre el HTLV y (i) la infección por VPH de cualquier tipo, (ii) la infección por VPH de alto riesgo, (iii) las anomalías citológicas del cuello uterino, y (iv) la presencia de una lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) o una lesión mayor. Las estimaciones de razones de prevalencia (RP) se ajustaron por edad, educación, edad de la pareja sexual, número de parejas sexuales en los últimos 12 meses, y uso del condón en la última relación sexual. Los análisis se realizaron utilizando Stata (v8.0; StataCorp, College Station, TX).

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Resultados Entre agosto del 2010 y febrero del 2011, identificamos a 1,460 mujeres. De ellas, 1,402 estuvieron de acuerdo en realizarse las pruebas de tamizaje para HTLV. De estas mujeres, 149 no eran Shipibo-Konibo (13 eran Asháninka, tres Awajún, una Cashinahua, una Isconahua, una Lamista, dos Machiguenga, seis Sharanahua, una Shawi, dos Yanesha, 11 Yines, una quechua andina, y 107 mestizas) y fueron excluidas del análisis. De las 1,253 mujeres ShipiboKonibo elegibles, 74 (5.9%) dieron positivo para HTLV-1, 47 (3.8%) para HTLV-2, y 4 (0.3%) tuvieron resultados indeterminados. De las 121 mujeres Shipibo-Konibo HTLV-1 o -2 positivas, se excluyó a las siguientes de la prueba del VPH: cuatro mujeres que no eran sexualmente activas, 11 que emigraron a otras comunidades entre la visita de tamizaje para HTLV y la visita de tamizaje de VPH cervical, dos que no estaban de acuerdo con la realización del examen ginecológico, y dos que no tuvieron controles en su comunidad. Este análisis incluye a 62 (60.8%) mujeres HTLV-1 positivas, 40 (39.2%) mujeres HTLV-2 positivas y 205 mujeres HTLV negativas que se sometieron a la prueba de VPH, Papanicolaou y a la prueba del VIH. Tres de estas mujeres dieron positivo para la infección por VIH (dos mujeres con VIH fueron negativas para HTLV y una fue positiva para HTLV-2). Estas mujeres fueron incluidas en el análisis. Las mujeres infectadas con HTLV tuvieron mayor probabilidad de tener más edad y menor nivel educativo que las mujeres sin HTLV (Tabla 1). Las mujeres infectadas con HTLV también tuvieron mayor probabilidad de tener un compañero sexual, ya sea joven o de la misma edad, y de no haber utilizado preservativos durante su última relación sexual, en comparación con las participantes sin HTLV. Tras ajustar por posibles factores de confusión, se observó una asociación entre la infección por HTLV-1 o -2 y la presencia de infección por VPH de cualquier tipo. Existe la posibilidad de confusión residual por el número de parejas sexuales durante toda la vida, ya que solo ajustamos por el número de parejas sexuales en los últimos 12 meses. Encontramos una asociación no significativa entre las infecciones por HTLV-1 o -2 y la presencia de infección por VPH de alto riesgo, anormalidades citológicas cervicales o presencia de LSIL o lesiones mayores en el cuello del útero (Tabla 2).

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Tabla 1. Características demográficas y comportamiento sexual entre mujeres con y sin infección por HTLV.

Variable

Edad en años (promedio, desviación estándar)

HTLV-1 o HTLV -2 Positivo Negativo (n = 102) (n = 205) 28.3 (6.9)

26.0 (6.7)

RP (IC 95%)

P

1.03 (1.02-1.05)