XXII CONGRESO INTERNACIONAL

INTRODUCCION_________________

IOCIM-

En El Salvador la Incidencia de pacientes

"En Busca la Excelencia en Salud" -

con Diabetes Mellitus es de 14,534 casos

México

en 2013 según MISAL de los cuales son

MANEJO IDEAL DEL PIE

4,721 hombres y 9,813 mujeres y de estos

DIABETICO

pacientes el porcentaje que llegan a

M.Irigoyen FJ, González y Cols.

padecer algún grado de Pie Diabético son

Autores Dr. Fernando Martínez Irigoyen Clínica Privada en Cirugía General y Videolaparoscopia Dra. Edda Lissie González Andrade Salud Publica, Dr. Marco Fuentes Cardiólogo Intervencionista Vascular San Salvador, El Salvador

de 3,044 (20.94%) divididos en 1,326 hombres y 1,718 mujeres. A nivel mundial un 40% de los pacientes Diabéticos a lo largo de su vida desarrollaran algún grado de ulcera o Pie Diabético A todo cirujano general nos fascina el estar dentro de un quirófano operando,

RESUMEN_______________________

pero nuestra habilidad es más que hacer

La Incidencia en los pacientes Diabéticos

una apendicetomía, una vesícula o un by

de padecer de Pie Diabético como una

pass gástrico por videolaparoscopia.

complicación tiene un porcentaje

muy

Una patología muy común en nuestros

elevado en nuestro país, convirtiéndose

países latinoamericanos por el tipo de

en un importante problema sanitario

dieta que llevamos, el sedentarismo, el

debido a los altos costos de su tratamiento

analfabetismo, la pobreza lleva a los

y los índices altos de amputación a los

pacientes diabéticos a llegar a padecer

que estos pacientes son sometidos, en el

una complicación muy frecuente en ellos

siguiente trabajo se expondrá el plan

que es el PIE DIABETICO.

terapéutico ideal de pacientes con Pie Diabético

que

estamos

aplicando

a

nuestros pacientes en la Clínica del Dr. M. Irigoyen y sus resultados mediante Medicina Basada en evidencia.

1

PATOGENIA______________________

Su bacteriología inicialmente son flora

Pie Diabético: Se define como una

procedente de la piel, posteriormente

alteración de base neuropatica inducida

fecal (aerobia/anaerobia y polimicro-

por hiperglucemia sostenida, con la

biana), lo cual nos plantea un problema al

presencia

iniciar

o

ausencia

desencadenada

por

de

isquemia,

un

trauma,

tratamientos

empíricos

de

antibióticos.

produciendo una lesión o ulceración. En la mayoría de nuestros pacientes

Bacterias más frecuentes encontradas

presentan Neuropatía Diabética y debido

Staphylococcus aureus

al mal calzado y la presión que este

Pseudomona aeruginosa

ejerce, el uso de sandalias y la producción

Proteus mirabilis

de

Echerichia coli

pequeños

traumas

que

pasan

desapercibidos por la neuropatía, además

Enterococcus spp

de la falta de una limpieza adecuada de

Bacteroides fragilis

los pies, falta de conocimientos y una adecuada educación a nuestros pacientes

Es una patología que en la mayoría de los

es que estos consultan en estados

casos se vuelve mutilante para nuestros

avanzados hasta sentir el mal olor o

pacientes, afectándoles permanentemente

percibir la mancha en su ropa o sabanas.

su vida diaria. Es una patología primero que se puede

PIE DIABETICO

prevenir y segundo al ya padecerla con mucho esmero, paciencia y aplicación

ANGIOPATIA

NEUROPATIA

pueden salir adelante y no necesariamente tener que terminar en amputación aun

INFECCION

estando en estados avanzados Wagner IV He aquí donde entra el papel de nosotros los Cirujanos Generales, que aprendimos

AMPUTACION

de anatomía, fisiología, que entendemos de metabolismo quirúrgico, volviéndonos los

coordinadores

del

equipo

multidisciplinario que debe manejar a 2

estos pacientes: desde el endocrinólogo,

intrahospitalaria hasta que el pie diabético

radiólogo, nutriólogo, Médico de familia,

este en su etapa final de granulación que

Intervencionista vascular y el cirujano.

se

realiza

hipoglucemiantes

el

traslape orales

desde

con la

Clasificación de Wagner del

combinación de:

Pie Diabético

- Glimepirida + metformina. Sea a dosis

Grado 0

de 2 mg/ 1000 mg o 4 mg/ 1000 mg

Grado 1

Grado 2

Grado 3 Grado 4 Grado 5

Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo. Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes. Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no compromete el hueso o la formación de abscesos. Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre con osteomielitis. Gangrena localizada. Gangrena extensa que compromete todo el pie.

- Sitagliptina + Metformina Seguimos con la implementación de antibioticoterapia endovenosa buscando generalmente fármacos con los que se les puede dar la continuidad por vía oral, empezamos de forma empírica con antibióticos contra bacterias anaerobias y gram - Levofloxacina a dosis de 750 mg a 1 gr al día durante su estancia hospitalaria que generalmente es de 3 a 5 días y se

EVALUACION INICIAL__________

completa por vía oral 750 mg a completar de 10 a 14 días

Con todo paciente con pie diabético hay

- Clindamicina a dosis de 600 mg cada 8

tres pilares fundamentales a evaluar al

horas IV y misma dosis por vía oral al dar

inicio

alta

- Su control de la glucemia

- Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas y

- Extensión y grado del pie diabético

su traslape a vía oral a mismas dosis

- Antibioticoterapia empírica

En todos los casos se toma cultivo, lo

El inicio del manejo es intrahospitalario,

cual es de recordar los cultivos no los

se

el

tomo de la secreción purulenta, del tejido

endocrinólogo para control de glucemia,

desvitalizado o necrótico, sino posterior a

generalmente el manejo se realiza con

lavar y debridar se toma de diferentes

insulina combinada durante su estancia

partes de la ulcera, así a los 3-4 días se

3

realiza

interconsulta

con

hace cambio de antibiótico de ser

el grado de isquemia que tiene cada

necesario según antibiograma

segmento, para poder identificar el “PIE

Concomitantemente

los

DE ALTO RIESGO” (isquemia critica), y

estudios de extensión para determinar el

así ser conducido a Revascularización a la

grado del pie diabético y la viabilidad de

brevedad

seguir un tratamiento en pro de evitar una

endovascular (cateterismo) o por cirugía

amputación infra o supracondilea

de bypass con el objetivo de evitar

- Rx Ap, lateral y oblicua del pie

amputaciones.

Hasta hace años si se diagnosticaba

También es útil para valorar su resultado

osteomielitis paciente

era

el

realizamos

tratamiento la

posible,

ya

sea

por

vía

de

este

y evolución después del procedimiento de

amputación

una

intervención vascular tanto a las 24 horas,

articulación sana arriba de la lesión,

a la semana y al mes.

actualmente con el advenimiento de

-

antibióticos más eficaces, el mejor control

característica de mayor disponibilidad, el

de la Diabetes y el diagnostico precoz

beneficio de este método es

hacen que evitemos la amputación en

conocer la anatomía de las lesiones como

estos pacientes al diagnosticarlos con

puente

osteomielitis.

revascularización, por lo tanto es un

USG

Doppler

a

Por

Color:

la

su

brindar

intervención

de

estudio más anatómico que funcional, ya que no determina el grado de isquemia del pie, ya que puede estar suplementado el flujo por colaterales que son difícil de evidenciar a través de este método. - Arteriografía: es el mejor método para EVALUACION VASCULAR_________ - Pletismografia Arterial: Es un estudio de bajo costo y rápido, que valora el flujo por segmento (muslo, pantorrilla, tobillo y antepie) de ambas piernas hasta cada uno de los dedos. Logrando documentar

4

conocer la anatomía de las lesiones y así valorar la estrategia de revascularización. En los casos de isquemia crítica se realiza en el mismo momento de la intervención vascular,

y

inmediatamente pletismografía.

en

muchos

después

de

casos la

Recordemos que en los diabéticos el

Puesto que al inicio lo realizaba en

sector infra poplíteo es el más afectado

quirófano lo cual nos aumentaba los

tanto

costos de uso de quirófano, anestesiólogo.

por

lesiones

oclusivas

como

estenóticas, mucho más que en la arteria

Generalmente

femoral común o superficial. La arteria

sensibilidad la tienen abolida o muy

poplítea se divide en 2 ramas, la tibial

disminuida, en lugar de contaminar un

anterior y el tronco tibio-peroneo que a su

quirófano,

vez se divide en peronea y la Tibial

anestesia general endovenosa o raquídea.

posterior. Debido al pequeño diámetro de

Iniciamos siguiendo este procedimiento

estas arterias se opta generalmente la vía

- Realizamos asepsia y antisepsia con

endovascular

jabón

como la alternativa más

estos

tener

yodado

pacientes

que

igual

su

someterlos

que

a

cualquier

confortable para el paciente. Realizando

procedimiento

así angioplastia con balón y en algunos

- Con guantes estériles, gorro, mascarilla

casos colocación de Stent para restaurar

- Aplicamos anestesia local con lidocaína

el flujo,

logrando mejorar el estado

al 2% aunque la sensibilidad este abolida,

isquémico del miembro, pudiendo salvar

uno como placebo al paciente, otro para

el pie.

disminuir la reacción inflamatoria, puesto que el metabolismo quirúrgico siempre se desarrolla

la

catabolia

aunque

la

sensibilidad esta disminuida - Se realiza la degradación, pero no una debridaciòn como nos ensenan que hasta llegar

a

tejido

sano,

sino

vamos

evaluando y debridamos en su mayoría el DEBRIDACION___________________

tejido necrótico día a día, lo hacemos de esta manera puesto que con el tratamiento

Una vez

tenemos

pletismografia

a travez

mejoria

del

de la

de estos pacientes vimos que al realizar

flujo

una degradación extensa, al día siguiente

procedemos a la debridaciòn

encontrábamos los bordes nuevamente

La debridaciòn la realizo en la cama del

necróticos y el área de la ulcera se nos iba

paciente

incrementando, vamos desbridando poco

5

a poco esto lo realizamos en los primeros

que le explicamos así como el equipo que

10 días que es cuando nos formamos una

va a utilizar para curarse.

idea si se puede llegar a salvar el

- Entre menos manos lo manipulen es

miembro o si la única solución es la

mejor, idealmente es el mismo paciente el

amputación.

que se debe curar y en su defecto un

Las curaciones y debridaciones a diario se

familiar que se espera lo pueda realizar

realizan con SSN, jabón yodado, bisturí,

todos los días que sean necesario

torundas, curaciones, venda de gasa, un

- La curación iniciara después del baño

par de guantes estériles, Ketanserina (que

diario, a lavarse su pie con agua y jabón

es la crema con la que hemos tenido la

del que ocupa a diario para su aseo.

mejor experiencia para que nos crezca

- posteriormente al secado de la ulcera

tejido de granulación).

con gasas estériles.

Las curaciones y debridaciones son

- La aplicación de la crema (Ketanserina)

realizadas por el mismo cirujano TODO

en cantidades suficiente para cubrir toda

los días hasta el momento que se empieza

la superficie de la ulcera, sin exceder su

a

de

uso. (Se le explica al paciente que los

granulación, sangrado de los bordes de la

efectos de la pomada que estamos

ulcera en capa y disminución significativa

utilizando no es por la cantidad que se

en las secreciones serosanguinolentas en

ocupe sino por la forma como la

dicho momento iniciamos el destete de

apliquemos, de esta manera evitamos el

las curaciones a diario, generalmente este

desperdiciar el medicamento)

ocurre entre las tercera y cuarta semana.

- posterior a la aplicación de la crema, se

Luego empezamos a curar a los pacientes

cubre con apósitos estériles y se aplica un

un día si un día no, enseñándoles a como

vendaje con venda de gasa.

curarse y los defectos que pueden tener al

Se intercalan los días, pues de esta

curarse, así mismo como incentivándolos

manera si hay aun tejido desvitalizado lo

cuando lo están realizando de manera

extrae el cirujano y es una manera de

adecuada

2

enseñarle a los pacientes a curarse de una

semanas, en estos momentos que ya

manera adecuada sin llegar a perder todo

permitimos que el paciente inicie a

lo ganado en su mejoría hasta esos

curarse el mismo hay ciertos parámetros

momentos.

6

evidenciar

suficiente

generalmente

tejido

por

1

a

Luego seguimos ampliando los días de

llevarlos a sus curaciones o incluso a

visita a dos por semana hasta que

aprender a curarlos

llegamos a la verificación una vez a la

- La ayuda, perseverancia y disposición

semana, una vez cada 15 días, una vez al

de su cirujano de realizar las curaciones a

mes.

diario, INCLUSO los días domingos

El plan que hemos realizado por 8 años y

Al finalizar el tratamiento en varios casos

hemos

han quedado con cierta deformidad de su

logrado

ver

resultados

muy

satisfactorios, de 10 pacientes que nos

miembro,

pero

como

los

mismos

siguen el tratamiento tenemos un éxito de

pacientes lo externan, "mejor el pie o el

9 en los que evitamos llegar a la

dedo con cierta deformidad y no sin todo

amputación infra o supracondilea

el pie".

En la mayoría de casos con amputación ha sido

CONCLUSIONES_________________

- Paciente dejo el tratamiento - No se tuvo un adecuado control de la

A todo paciente con Pie Diabético

dieta por el paciente, por lo tanto

no debemos ofrecerle de entrada

glucemias altas

la amputación como único opción

- No se realizaron las curaciones a diario

de tratamiento, hasta no haber

en el momento del destete de las

realizado

curaciones a diario por el cirujano

tratamiento personalizado e ideal

- Presentaron sobreinfección del pie

Para poder ofrecer un tratamiento

diabético

conservador y evitar amputaciones

la

evaluación

y

es imprescindible tener un estudio Es de vital importancia al iniciar el

del estado vascular periférico.

tratamiento

nuestros

El tratamiento con antibióticos se

pacientes que el manejo es largo y que lo

inicia de manera empírica hasta

más importante

tener los resultados del cultivo y

- La voluntad que tenga el paciente de

su antibiograma.

realizarse el tratamiento

El tiempo que se deben de tomar

- la ayuda de sus familiares, desde el

los antibióticos o si se debe de

apoyo moral, económico y ayudarles a

repetir

7

explicarle

a

otro

ciclo

de

antibioticoterapia

durante

el

Universidad

tratamiento queda a criterio del

Revista

Cirujano que esté realizando las

Investigación Quirúrgica vol.

curaciones, según la evolución del

VIII.

paciente.

Salamanca. Revista Española

Una curación adecuada día a día

de Investigación Quirúrgica

por la misma persona brinda

vol. VIII 3: (153-158) 2005

mejores resultados y curación del

Española Universidad

3. Smith

RG.

de de

Validation

of

classification:

a

pie diabético en menos tiempo.

Wagner`s

La aceptación por el paciente del

literature

tratamiento, la ayuda de sus

Wound Manage. 2003; 49: 54-

familiares y la dedicación del

62.

Cirujano y el intervencionista

review. Ostomy

4. Ministerio de Salud de El

pilares

Salvador; Lista de Morbilidad

fundamentales para una evolución

por causas especificas por

satisfactoria.

sexo, periodo del 01/01/2013

vascular

son

los

al BIBLIOGRAFIA_______________ 1. Marinel-lo Escudero

J.

Blanes

JI,

JR,

Ibáñez

V,

Rodríguez J. Consenso de la Sociedad

Española

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Angiología y Cirugía Vascular sobre

pie

diabético.

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de

Angiología

Cirugía

Vascular.

y

Hospital

Universitario de Salamanca. 8

de Salamanca.

31/12/2013,

Medicina

Interna, Todo el país

Autorización a IOCIM para utilización del material presentado