Screening: Cáncer de pulmón Uso de TC de baja dosis: Estado del arte y controversias Dr. Manuel R. Segura González

Departamento de Oncología Torácica Instituto Nacional de Cancerología

Epidemiología cáncer de pulmón Principal causa de muerte relacionada a cáncer en Estados Unidos y a nivel mundial En 2014, se estima que ocurrirán 159, 260 muertes por esta neoplasia. Sobrevida global a 5 años es de 15% -16.6%.

90% de los casos son atribuibles al tabaquismo y 50% de los nuevos casos surgen en ex-fumadores. Nccn Guidelines 2014

Epidemiología

Prevalencia 1 824 701 casos Tasa 23.1 x 100 000 hab/año Mortdalidad 1 589 800 Tasa 19.7 x 100 000 hab/año Tercer cáncer mas frecuente 1ª causa de muerte por cáncer

INEGI 2011

Cancer de pulmón: Sobrevida por etapa clínica Tasas de sobrevida a 5 años – EC I: 60-75% – EC II 36-60%

– EC III 25-30% – EC IV 16-18%.

1.Cataldo J et al. Smoking cessation: An integral part of Lung Cancer Treatment. Oncology 2010;78:289-301

Fundamentos para realizar screening de cáncer de pulmón La tasa de supervivencia a 5 años de 15-16.6% ha permanecido sin cambios durante las dos décadas pasadas a pesar de los avances de tratamiento Al momento del diagnóstico del 80% de los tumores son localmente avanzados o avanzados Los pacientes con cáncer pulmonar en etapa clínica temprana tienen una mayor tasa de supervivencia a 5 años (entre 60 y 80%). Mountain. Chest; 1997.111: 1710 Strauss. Surg Oncol Clin N Am 1999; 8: 747



Detectar la enfermedad en una etapa clínica donde la cura o control es posible



Incidir significativamente en el pronóstico de la enfermedad



Pacientes en riesgo de la enfermedad, son sometidos al tamizaje para identificar personas asintomáticas con la enfermedad



Pacientes con resultados positivos, serán evaluados con el fin de determinar si tienen la enfermedad en cuestión.

UN TEST DE SCREENING ADECUADO CARACTERISTICAS :

MEJORAR DESENLACES ( MORTALIDAD) SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD ACEPTACIÓN POR EL PACIENTE COSTO/EFECTIVIDAD BAJO RIESGO REPRODUCIBLE, ACCESIBLE NCCN guidelines 2014

Población de riesgo Factores de riesgo

Grupo de alto riesgo Criterios NSLT

– 55-74 años – 30 paquetes año, fumador o exfumador – Exfumador: suspensión menor o igual a 15 años. – COPD



Edad:> riesgo después de los 40 años.



Exposición ocupacional : asbestos,radón, níquel, pvc, cromo, etc..



EPOC/ fibrosis pulmonar



Historia familiar /personal de cáncer de pulmón.

» Cat 1.



Otras neoplasias previas

Intermedio: >50 años, 20 paquetes año, + 1 factor riesgo adicional.



Tabaquismo NCCN guidelines 2014

Estudios iniciales Radiografía de Tórax y citología de esputo.

Estudios NCI 1970’s Johns Hopkins MSK Cancer Center

Rx de tx anual + Citología de Esputo c/ 4 m

Mayo Lung Project

Rx de tx + Citología de esputo c/ 4 m

Rx de tx anual

Sugerencia de Rx de tx anual

ESTUDIOS NCI 1970’S CONCLUSIONES 1) 40% de los casos detectados por RxTx Estadío I 2) RX de TX más sensible que citología 3) Citología detectó 25 % de los casos

4) Pacientes sintomáticos tienen peor pronóstico 5) No se pudo demostrar cambio en la mortalidad

Screening: Estudio PCLO PCLO aleatorizó 154,901 adultos asintomáticos con edad de 55 a 74 años a: Rx de Tórax anual por 4 años vs. vigilancia Seguimiento por 13 años 10% fumadores, 42% exfumadores, 45% no fumadores, 11% familiar primer grado con ca pulmon. 21% cumplian criterios alto riesgo NSLT

Mortalidad acumulativa de cáncer de pulmón:

– 14.0/10,000 py screening vs. 14.2/10,000 py control group – Rate ratio: 0.99 (95% CI 0.87-1.22)

20.1 VS 19.2 X 10 000 P-Y, RR 1.05 SIN CAMBIOS POR GRUPO DE TABAQUISMO: RR 1.06

Chest 2013, Screening

Conclusiones • Ensayos Clínicos aleatorizados y no aleatorizados: – John Hopkins Lung Project – Memorial Sloan Kettering Lung Project – Mayo Lung Project – Czechoslovakian Study – North London Cancer Study – Erfurt County Study – Kaiser Permanente Study

• Rx Tórax ± citoglogía de esputo cada 4 a 12 meses comparado con no screening o screening menos frecuente por un periodo de 3-16 años • 52000 sujetos en el grupo de intervención y 48000 en los grupos controles • SIN IMPACTO EN MORTALIDAD

Estudios con tomografía baja dosis No aleatorizados Aleatorizados

Radiación «Las personas en riesgo de exposición repetida a la radiación, como los trabajadores de la salud y la industria nuclear, típicamente son monitoreadas y restringidas a las dosis efectivas de 100 mSv cada 5 años (es decir, 20 mSv / año), con un máximo de 50 mSv en cualquier año dado» Fazel R et al. New Eng J Med 2009

Radiación Procedimiento

Dosis Efectiva (mSv)

Rx Tórax (PA)

0.02

Rx de abdomen

0.7

Mamografía

0.4

Centellografía ósea

6.3

CT de tórax

7

CT de abdomen

8

Angio-CT de Tórax

15

Cat cardiaco diagnóstico

15

Radiación CT de baja dosis

Baldwin DR et al. Thorax 2011

Early Lung Cancer Action Project (ELCAP) Ensayo clínico observacional no controlado 1000 voluntarios asintomáticos (> 60 a) Tabaquismo : 45 py (media). Sujetos recibieron ambas maniobras: Tomografía de baja dosis (LDCT) y Rx de Tórax (CR) Nódulos no calcificados fueron detectados en 23% de LDCT y 7% de CR. Cáncer de pulmón fue detectado en 2.7% LDCT (85% fueron EC I) y en 0.7% CR. Henschke. Lancet 1999; 354:99

Estudios no controlados con LDCT Screening Tipo

Pruebas de Screening realizadas

Henschke 1999

Basal Incidencia

1000 1184

Nawa 2002

Basal Incidencia

Sone 2001

Cancer Pulmón (%)

EC I (%)

23

2.7 0.6

85 67

7956 5568

26

0.5 0.1

86 100

Basal Incidencia

5483 8303

5

0.4 0.6

100 86

Sobue 2002

Basal Incidencia

1611 7891

12

0.8 0.2

77 79

Swensen 2003

Basal Incidencia

1520 2916

51

1.8 0.7

66

Diederich 2002

Basal

817

43

1.3

58

Pastorino 2003

Basal Incidencia

1035 994

15

1.1 1.1

77

Estudio año

Resultados positivos (%)

Estudios no controlados con LDCT Las tasas de prevalencia de cáncer de pulmón varían mucho (0.44-2.7%) , debido a diferentes perfiles de riesgo poblacional basados en edad y antecedente de tabaquismo. La etapa clínica I y II detectada fue de 75% to 100% Alta tasa de detección de nódulos benignos no calcificados (15-51%) con riesgo incrementado de procedimientos invasivos y toracotomías sin utilidad.

CT screening

Black WC. Cancer 2007

Sobrevida de pacientes con cáncer de pulmón detectado en EC I a través de Screening con CT 31,567 pacientes asintomáticos en riesgo de cáncer de pulmón fueron sometidos a tamizaje con LDCT (1993-2005)

412/484 (85%) tuvieron cáncer de pulmón EC I con un estimado de sobrevida a 10 años de 88%. Entre los 302/412 pacientes que fueron sometidos a Qx 1 mes después del diagnóstico, la tasa de sobrevida a 10 años fue de 92%. Los 8 pacientes con EC I que rehusaron tratamiento, murieron en los 5 años de seguimiento subsecuentes. Henschke. N Engl J Med. 2006; 355:1763

CT screening ¿Que hemos aprendido de estos estudios? – – – –

CT puede detectar cáncer de pulmón en EC tempranas Sobrevida excelente en la mayor parte de los casos tamizados Sin embargo……. No esta claro si esto se traduce en un beneficio en reducir mortalidad en lo pacientes

– ¿Sobre-diagnóstico? Biopsias, toracotomias, procedimientos invasivos sin utilidad

Algoritmo de decisión ante un nódulo indeterminado (>50 y.o. fumador) T < 4 mm

4 - 8 mm

> 8 mm

CT Follow-up* 12 meses

CT Follow-up* 3-6, 6-9, 9-12, 12-24 meses

Biopsia O resección

McMahon. Radiology. 2005 ; 237: 395-400

Alternativa: FDG-PET o CT contrastada

+ Biopsia o resección

ENSAYOS CLINICOS ALEATORIZADOS

NLST: RCT Diseño CT Arm 53,476 High-Risk Subjects

F/U

Randomize

CXR Arm T1

time 0

1 T0

2

3 T2

4

5

6

7

8

Lung Cancer Screening: NSLT NLST resultados: – Complumiento > 90% – ≥ 1 prueba positiva 39% CT, 16% CXR » Falsos positivos 96% CT, 95% CXR

– Mayor incidencia de cáncer con CT (1060 vs. 941) » Rate ratio 1.13 (95% CI 1.031.23)



NLST desenlaces  Reducción en mortalidad por cáncer de pulmón (356 vs. 443)  Reducción relativa de 20% (95% CI 6.8-26.7)  Reducción absoluta de 62/100,000 py 

Numero necesario (tamizaje): 320

a

tratar

 Reducción en mortalidad global (1877 vs. 2000)  Reducción relativa de 6.7% (95% CI 1.2-13.6)

Cumulative Numbers of Lung Cancers and of Deaths from Lung Cancer

The National Lung Screening Trial Research Team . N Engl J Med 2011;365:395-409.

RCT: DANTE DANTE Trial (Italia) – – – –

2472 participantes, masculinos, 60-75 años(2001-2006) Rx de Tórax y citología de esputo al reclutamiento (todos) CT en 0, 1, 2, 3 and 4 años vs vigilancia medica anual Fumadores activos o ex-fumadores (20 paq-año)

DANTE trial

Infante M et al. Am J Respir Crit Care Med 2009

Controversias 2 ensayos clínicos pequeños no han demostrado reducción de mortalidad 1) DANTE RR 0.97 (seg 2.8 a), 2) DLCST RR 1.15 (seg 4.8 a) Comparados con observación, e incluyeron 5 rondas anuales de detección con LDCT, y pacientes con historia de tabaquismo de 20 paq/año.

SEGURIDAD

SEGURIDAD DETECCION Tasa de detección de nódulos al inicio fue alta:

3-30% en RCT y de 5-51% en cohortes >90% eran benignos

IMPACTO Tasa de procedimientos invasivos fue de 1-4% 25% fueron realizados en nódulos benignos (0-45%) NSLT

Incremento en la mortalidad relacionada a procedimientos invasivos en nódulos benignos: 4.5 vs 1.5 por cada 10 000 individuos sometidos al screening

Conclusiones LDCT es una herramienta útil -Detecta

con gran efectividad cáncer de pulmón en EC tempranas (EC I 85-100%) -

Sobrevida excelente en la mayor parte de los casos tamizados (88-92% a 10 años)

-

Reduce la mortalidad en un 20% comparado con vigilancia médica

-

Indicada solo en personas de alto riesgo: 55-74 a, IT 30 p/a, fumador actual, exfumador