SECRETARIA DE ESTADO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

-SESPASDIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA

-DIGEPI-

ANALISIS DE SITUACION DE SALUD DE LA REPUBLICA DOMINICANA 2003

Equipo Análisis de Situación de Salud: Dra. Marisol Pena, SESPAS Dr. José Selig, SESPAS Lic. Rafael Ortiz, SESPAS Dr. Samuel Feliz, SESPAS Lic. Bernardo Matías, CERSS Dr. Antonio Mena, REDSALUD Dra. Celia Riera, OPS-OMS

Santo Domingo, R. D. Agosto, 2003

PRESENTACIÓN

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INDICE INTRODUCCIÓN -------------------------------------------------------------------------

Páginas 3

MARCO METODOLOGICO Y CONCEPTUAL DE LA ELABORACION DEL ASIS---------------------------------

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RESUMEN EJECUTIVO-------------------------------------------------------------------

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SÍNTESIS DE LA SITUACION Y TENDENCIAS DE LA DE SALUD EN LA REPUBLICA DOMINICANA AL 2003----------------

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CAPITULO I: LAS TENDENCIAS SOCIOECONÓMICAS EN LA REPUBLICA DOMINICANA 2003 --------------------------------------------DINAMICA DEMOGRAFICA ------------------------------------------------------------CONDICIONES DE VIDA: INDICE DE DESARROLLO HUMANO Y POBREZA-------------------------------

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CAPITULO II: CONDICIONES Y TENDENCIAS DEL DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD---------------------------1. Situación de los servicios de salud de atención a las personas-----------2. Desarrollo del seguro familiar de salud y de riesgos laborales del Sistema Dominicano de Seguridad Social---------------------------------3. Situación del saneamiento ambiental y servicios básicos-------------------

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CAPITULO III: DETERIORO Y DAÑOS A LA SALUD------------------------------------------------Mortalidad------------------------------------------------------------------------------------Morbilidad------------------------------------------------------------------------------------Situación de las enfermedades transmisibles---------------------------Situación de las enfermedades no transmisibles------------------------

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CONCLUSIONES--------------------------------------------------------------------------

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ANEXOS--------------------------------------------------------------------------------------

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INTRODUCCIÓN La conducción del sector salud es una responsabilidad de la máxima autoridad sanitaria, la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS), y se expresa fundamentalmente en la definición de las políticas y el Plan Nacional de Salud, que se han de sustentar en el análisis de la situación de salud que se pretende transformar. En este contexto, la Ley General de Salud en el capitulo II, artículo 8, párrafo II establece que la SESPAS formulará cada diez años una política y un Plan Nacional de Salud, constituyendo éstos los principales instrumentos para la regulación continua, integral y sistemática de la producción social de la salud El presente documento de análisis de situación de salud (ASIS) ha de servir de guía para los trabajos relativos a la formulación del Plan Nacional de Salud 2004-2010, en correspondencia con el mandato de la Ley General de Salud y, en específico, del Reglamento de Rectoría y Separación de Funciones. El análisis de situación de salud, en este caso, trata de ser una evaluación actualizada de la situación y tendencias de los perfiles de salud y enfermedad y sus determinantes, del comportamiento y distribución de las entidades reconocidas como prioritarias, de las necesidades de salud de la población, de sus riesgos y amenazas a la salud pública, de las condiciones y la demanda de los servicios de salud tanto individuales como colectivos, que permita caracterizar los problemas sanitarios e identificar las desigualdades entre poblaciones, con especial interés en los riesgos y daños, así como en lo relativo a la calidad y acceso a los servicios, de manera tal que oriente hacia la definición de políticas, ámbitos de acción y estrategias de intervención. Actualmente los Planes Nacionales del Gobierno Dominicano, en sentido general, tienen definido que el fin principal de los mismos es contribuir al desarrollo económico y social del país con sentido de equidad, para lo cual se plantean las siguientes metas de impacto: a) Reducir en ocho (8) puntos el coeficiente Gini para el año 2015 sobre la base del valor alcanzado en 1997 que fue de 0.52. b) Aumentar el Índice de Desarrollo Humano (IDH) a 0.83 para el año 2015 a partir del valor alcanzado en el 2002 que fue de 0.73 Por la trascendencia de sus intervenciones, otro elemento que pauta la direccionalidad de los esfuerzos hacia la construcción del análisis de situación de salud lo es el Plan definido en torno a la Estrategia de Reducción de la Pobreza que tiene como fin principal la disminución de la cantidad absoluta de pobre. Esto ha de significar una disminución del Índice de Pobreza Humana (IPH-1) de 15.4 % para el año 1998 a menos de un 5.0 % para el 2015. Los elementos que componen estos índices y que están relacionados de forma directa con la salud (esperanza de vida al nacer, longevidad, cobertura de servicios de salud, desnutrición, y otros) han sido temas importantes a desarrollar en los trabajos para el análisis de situación de salud. Además, en la coyuntura actual, el país tiene definido un conjunto de objetivos y metas asumidos en distintos momentos fruto de las Cumbres de Ministros, de los encuentros de la RESCAP, en los acuerdos sobre reforma y modernización del sector salud y en los compromisos asumidos en el desarrollo del Sistema Dominicano de Seguridad Social. A su vez, como parte de las acciones incluidas en las estrategias para la reducción de la pobreza (ERP), el país ha acordado un conjunto de metas a alcanzar dentro de los próximos diez años. Estos objetivos y metas, más las contempladas por los Programas de Salud Pública, sirven de marco general de referencia y punto de partida para el desarrollo del presente análisis de situación de salud de la Republica Dominicana al 2003. 3

MARCO METODOLOGICO Y CONCEPTUAL DE LA ELABORACION DEL ASIS Dentro de los aspectos conceptuales, ejes del desarrollo del ASIS, están: La Salud, entendida como producto social, determinada por la biología, el nivel educativo, el nivel económico, los estilos de vida, el medio ambiente y el sistema de salud. Problema de salud, entendido como el estado de salud de la población considerado deficiente Necesidad de salud, como la desviación o diferencia entre el estado óptimo de salud definido de forma normativa y el estado actual o real. Los procedimientos fundamentales para el desarrollo del ASIS consistieron en levantar y analizar la información pertinente establecida en el plan de análisis. Con esta información se han de estructurar tres espacios situacionales: a) El Espacio General en el que se describen los procesos relacionados con el “entorno macro-económico” y social incluyendo lo relacionado con la magnitud y características de la pobreza en el país. b) El Espacio Particular que corresponde, básicamente, a la condición y tendencias del desarrollo de los servicios de salud y, en especial, del Seguro Familiar de Salud que ha de implementar el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), así como de la situación de saneamiento ambiental. c) El Espacio de lo Singular en que se sitúan los eventos relacionados con los efectos y daños a la salud y las acciones de prevención a la enfermedad para las poblaciones y grupos de edad señalados como prioritarios. En cada uno de los casos, en correspondencia con las políticas para la reducción de las desigualdades, se intentará identificar la magnitud de las mismas para los eventos de salud abordados siempre que la información disponible así lo permita. Las fuentes de información son muy diversas, principalmente son los documentos oficiales sobre los temas que se han incluido en el desarrollo del análisis de la situación de salud, los informes de investigaciones nacionales y subnacionales con reconocimiento oficial, los reportes y consolidados de información que poseen las instituciones incluyendo sus bases de datos, y otros documentos e informaciones que se consideraron pertinentes. Para la estructuración de los espacios situacionales se contó con tres equipos de trabajo, conformados por los miembros del grupo AD HOC para el ASIS, teniendo la responsabilidad de compilar y analizar la información sobre las variables que le correspondían, así como su presentación en plenaria ante los demás miembros del grupo de ASIS. La Dirección General de Epidemiología, a través de la unidad de ASIS coordinará el trabajo de los tres equipos e integrará la producción de los mismos, en un primer documento borrador. Concluida esta primera fase, se propone a llevar a cabo la fase de revisión del primer documento borrador e identificación de problemas de salud, mediante tres talleres de discusión de los contenidos del mismo. Un taller dirigido a los gerentes y directores de programas del nivel central de la SESPAS, otro con gerentes de salud regionales, provinciales, de hospitales y clínicas privadas y uno con personajes destacados del sector salud, universidades, investigadores, representantes de organizaciones no gubernamentales, organismos internacionales, agencias de cooperación e instituciones 4

como la Oficina Nacional de Estadísticas, Oficina Nacional de Planificación, Secretaria de Medio Ambiente, entre otras. Una vez revisado y discutido el documento borrador se procederá a incorporar los aportes y percepciones de los problemas de salud obtenidos en los talleres al informe final del ASIS. Variables, indicadores e información necesaria Para la construcción del escenario general Variables Tendencias del Entorno Macroeconómico

Indicadores Estructura Macro-económica

Situación y tendencias Macroeconómicas Magnitud y tendencias del gasto social Corrientes de recursos

Producción alimentaria

Magnitud de la pobreza

Capacidad productiva Consumo de alimentos Seguridad alimentaria Población pobre Población indigente

Índice de pobreza humana

Nivel pobreza en Municipios Longevidad

Acceso a salud

Tendencias demográficas

Nutrición -5 años Tendencias del IPH Crecimiento de la población

Información necesaria Composición del PIB PIB percápita Déficit balanza de pagos Déficit presupuestario Carga de la deuda pública % de desempleo Inflación Valor de la moneda Crecimiento PIB Monto del gasto social Monto del gasto en salud Monto del gasto en educación Volumen de exportaciones Volumen de importaciones Inversión exterior Ayuda exterior en salud Monto de las remesas Volumen de alimentos producidos Valores per cápita de consumo de calorías, proteínas % de alimentos importados # de pobres y % de población pobre por provincias o regiones # de indigentes y % de población indigente por provincias o regiones % de pobres por municipios Esperanza de vida población mayor 40 años Proporción de la población que no sobrevive a los 40 años % de la población sin acceso a servicios de salud % de – 5 años con peso insuficiente Valore del IPH Población total Tasa anual de crecimiento demográfico Distribución urbano-rural Relación de dependencia Población menos 15 años y más de 65 años

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Para la construcción del escenario particular Variable Situación de los servicios de Salud

Desarrollo del SFS y de Riesgos Laborales del SDSS

Indicadores

Información necesaria

Capacidad instalada Producción y productividad de los servicios de salud Acceso y demanda de servicios de salud Modelo de servicios que desarrolla SESPAS Distribución del gasto en salud Desarrollo de las redes públicas Formas de participación de los usuarios Cambios en el modelo de salud Producción y productividad de los programas de salud colectiva Afiliación de subsidiados

Descripción de la red de establecimientos Indicadores de actividad y producción nacional y por provincias % de la población con acceso a los servicios de salud Características del modelo de servicio

Coberturas de afiliación Amplitud del Plan Básico

Situación de Saneamiento Ambiental y Servicios

Cobertura Seguro Riesgos Laborales Condición de la vivienda Índice de hacinamiento Cobertura de servicios públicos básicos Condición del entorno de la vivienda Relación entre la oferta y demanda de los servicios públicos básicos

Situación de los Servicios de Educación

Cobertura de los servicios de educación

Calidad de los servicios de educación Desarrollo de los Programas de Salud Ocupacional

Cobertura de los servicios de salud ocupacional Situación general de higiene y seguridad en el trabajo

Cuentas nacionales Compromisos y grado de avance esperado Espacios de participación Cambios en carpeta Indicadores de actividad y producción nacional y por provincias # de afiliados al SFS, metas de afiliados por regiones Desigualdades en la cobertura de afiliación % de la población y de la PEA bajo el sistema de aseguramiento Lo que cubre El costo del SFS % población y de la PEA bajo el Seguro Riesgos Laborales % de viviendas con condiciones mínimas no adecuadas % de familias con tres o más personas % de viviendas con acceso a servicios públicos básicos Situación de los programas de control de Calidad de los servicios públicos básicos % de familias que habitan en condiciones de riesgo ambiental % de familias que habitan en condiciones de riesgos ante desastres naturales Volumen de producción de los servicios públicos básicos Magnitud de las necesidades de los servicios públicos básicos % de la población en edad escolar que asiste a la enseñanza primaria % de niños que completa el ciclo básico % de analfabetismo Tasa de deserción escolar Tasa de promoción del nivel básico Porcentaje de aprobación de las pruebas nacionales % de la población cubierta por programas de salud ocupacional Datos sobre condiciones y riesgos del trabajo

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Variable Estilos de vida

Indicadores Amplitud hábitos tóxicos en la población Perfil dieta Aflicción personal

Información necesaria Prevalencia fumadores, alcoholismo, toxicómanos Consumo de cigarrillo por adulto, de litro alcohol Promedios calorías, grasa y proteínas por persona/día Tasas de suicidios, divorcios Personas afectadas por desastres naturales

Para la construcción del escenario singular Variable Supervivencia y salud infantil

Indicadores Supervivencia infantil:

Atención integral

Enfermedades infecciosas

Las enfermedades inmunoprevenibles

Las enfermedades diarréicas

Enfermedades crónicas transmisibles VIH, SIDA y otras infecciones de transmisión sexual Enfermedades transmitidas por alimentos Las enfermedades respiratorias

Zoonosis Las enfermedades parasitarias Magnitud de las enfermedades carenciales

Atención al embarazo y al

Niveles de desnutrición en niños

Incidencia de otras enfermedades carenciales Mortalidad materna

Información necesaria Valor de la Tasa de mortalidad infantil y preescolar Composición de la TMI y preescolar Desigualdades en la TMI y preescolar AVPP por MI y preescolar Número de Consultas seguimiento al niño – 5 años Niños incluidos en los programas de crecimiento y desarrollo Indicadores de actividad y producción nacional y por provincias Cobertura de vacunación del Programa por provincia: niños 1 año vacunación completa Cobertura de vacunación por campaña Incidencia de enfermedades inmunoprevenibles Costo del Programa y por actividad Tasas de episodios de EDA por niño al año por provincias Frecuencia de casos complicados de EDA en – 5 años Producción y productividad de las URO Incidencia de tuberculosis y lepra Incidencia de casos Incidencia de casos Tasas de episodios de IRA por niño al año por provincias Frecuencia de casos complicados de IRA en – 5 años Incidencia de rabia, leptospirosis, brucelosis Prevalencia de parasitosis, carga parasitaria en – 5 años y escolares Prevalencia de desnutrición crónica % de bajo peso al nacer % de niños con algún nivel de desnutrición % de desnutrición y anemia en embarazadas Frecuencia de enfermedades carenciales Tasa de enfermedad materna 7

Variable

Indicadores

Información necesaria

parto Atención al parto

Enfermedades asociadas a vectores

Frecuencia de casos de enfermedades transmitidas por vectores

Enfermedades ocupacionales

Impacto en la salud

Esperanza de vida al nacer

Gravedad de las enfermedades ocupacionales Perfil de mortalidad

Enfermedades crónicas no infecciosas

Frecuencia de casos de enfermedades crónicas no infecciosas

Violencias y accidentes

Accidentes Características de los lesionados Violencias

Causas de muerte materna % de parto institucional Relación parto y cesárea Promedio de consultas prenatales Incidencia de abortos, prematuridad % partos con complicaciones Tasa de fecundidad % embarazo en adolescentes Tasas de casos de enfermedades transmitidas por vectores Tasas de mortalidad por enfermedades transmitidas por vectores Frecuencia y distribución de brotes por enfermedades transmitidas por vectores Frecuencia de enfermedades ocupacionales Frecuencia de accidentes de trabajo % de enfermedades con discapacidad Tasas de mortalidad AVPP por grupo de entidades Tasas de mortalidad proporcional % población no sobrevive a los 60 años Prevalencias: cardiovasculares, cáncer, diabetes y consecuencias, Carga de enfermedad Prevalencia discapacitados Carga enfermedad por discapacidad Tasas de accidentes, de mortalidad Distribución edad y AVPP Tasas de homicidios Distribución edad y AVPP

Cronograma de los trabajos para la construcción del Análisis de Situación de Salud Meses

Actividades 1

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Recopilación, análisis e interpretación de las informaciones. Descripción de los espacios situacionales. Integración en plenaria de trabajos equipos Redacción Primer Borrador del Documento Revisión y discusión del primer borrador. Tres talleres de discusión. Redacción Informe Final Presentación y difusión del documento final

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Resumen ejecutivo: La economía dominicana, a lo largo de la década de los noventa siguió un patrón de crecimiento constante, con un promedio anual de 5.6% del PIB. Sin embargo, a partir del 2002 ha ido presentando un cuadro negativo en aquellos indicadores vinculados con la dinámica macroeconómica (tasa de inflación, tasa de interés bancario, tasa de devaluación de la moneda, entre otros) reflejándose en un decrecimiento del PIB, El Banco Central de la República Dominicana proyecta para el 2004 un decrecimiento en el PIB de –3% acumulado. Pese a este decrecimiento el modelo económico experimentado en las últimas tres décadas, sustentado en una economía de servicios, tiende a consolidarse sin que se observen tendencias que proyecten cambios o transformaciones profundas. La solidez de este modelo se expresa en la propia estructura económica del país en la cual se verifica que los servicios aportan por encima del 56% al PIB. Simultáneamente con esta dinámica económica el país ha puesto en marcha en las últimas décadas un proceso de reforma y modernización del Estado que también parece irreversible. Estas reformas en su mayoría apuntan a cambios estructurales del Estado enfatizando su descentralización y el fortalecimiento de su papel de ente rector y regulador del mercado. Aunque la República Dominicana reflejó un crecimiento económico en los últimos años y una consolidación del modelo, en el contexto latinoamericano, se encuentra dentro de los países que destina una de las más bajas proporciones de recursos de su presupuesto y PIB al gasto social y al gasto en salud. Según datos del Banco Central, la participación del gasto social en el gasto público total en la República Dominicana para el período 1994-1998 era de un 39.8%. El gasto social con respecto al producto interno bruto era de 4.3% en el período 1990-1991 y 6.1% para 1994-1995, La participación del gasto social en el PIB para el año 2002 alcanzó el 8.1% del PIB. Para ese mismo período el gasto social percápita fue de unos US$213 dólares, superando el promedio de los US$96% de la década de los noventa (1990-1999). Sin embargo, conforme a los parámetros establecidos por organismos internacionales, el gasto social percápita promedio para América Latina es de unos US$540, colocándose la República Dominicana en uno de los niveles más bajos de la Región. Por otro lado, respecto al gasto en salud en el país para 1998 se había destinado sólo un 4.5% del PIB y un 22% del total del gasto social. Hasta el año 2001 el promedio de gasto público en salud se mantenía en un nivel estacionario, reduciéndose a un 1.5% del PIB en el 2001. En términos de las condiciones de pobreza, para el 1999 la Republica Dominicana ocupaba el lugar 88 en Indice de Desarrollo Humano (IDH), de acuerdo al informe del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Sin embargo, para el año 2002, el país se encontraba en el lugar 94 entre los 174 países estudiados en el ámbito mundial y en el 26 dentro de los países de América Latina y el Caribe. En términos de tendencias del IDH, el incremento alcanzado por el país es de 0.11 entre el valor de 1975 y el 2000 (0.62 y 0.73 respectivamente). Conforme a las estimaciones de la Oficina Nacional de Planificación –ONAPLAN-, a inicios de la década de los noventa la pobreza en general en la República Dominicana creció de un 54.8% en el 1991 a un 59.6% en el 1993. Sin embargo, a finales de los noventa hubo una reducción a 51.8% en el 1998. En términos de valores absolutos la

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población pobre en el 1991 era de 4.2 millones, 4.7 millones en el 1996 y 4.4 en 1998, observándose una dinámica oscilante en esta década. En términos poblacionales la República Dominicana es cada vez más una sociedad urbana donde más del 60% de la población se concentra en los principales centros urbanos. La población estimada para 2002 se calcula en unos 8,663,731 habitantes. Los datos preliminares del Censo de Población del 2002 reportan una población censada de 8,230,722 habitantes, siendo el 50.15% población femenina y el 40.22% menor de 18 años. Uno de los cambios demográficos más impactante en la estructura poblacional de la República Dominicana se relaciona con el incremento significativo en el número de mujeres en edad reproductiva, en la población económicamente activa y la población mayor de 65 años, observándose una tendencia para los próximos años hacia el envejecimiento progresivo. La tasa cruda de natalidad se estima en 23.27 por mil habitantes. Para el periodo 2000-2005 la esperanza de vida al nacer ha sido estimada en 70.07 años. En los últimos años se ha incrementado la diferencia por sexo en la esperanza de vida, de 3.63 en el quinquenio 1980-1985 a 4.60 en el 2000-2005. La esperanza de vida para los hombres aumento de 61.42 años en el periodo 1980-85 a 67.83 años en el 2000-2005. Igualmente para las mujeres aumento de 65.05 a 72.43 años en los mismos periodos respectivamente. Se proyecta que para el 2010-2015 la esperanza de vida para ambos sexos será de 72.56 años. El principal problema para las estimaciones demográficas es el importante subregistro de la mortalidad y nacimientos. En la actualidad el porcentaje de subregistro de la mortalidad general se estima alrededor de 53.5% en el 2000. La tasa bruta de mortalidad estimada ha disminuido desde 7.76 por mil en el periodo 1980-1985 a 5.77 por mil en el 2000-2005 y llegará en el 2010-2015 a 5.80 por mil, de acuerdo a parámetros de hipótesis media para el calculo de las proyecciones. Condiciones y tendencias del desarrollo de los servicios de salud En el capítulo 2 de este documento de Análisis de Situación de Salud se presenta información descriptiva y analítica sobre los servicios de salud, los establecimientos, recursos humanos, el rendimiento de los mismos, su productividad, la situación de los servicios intradomicilarios, las condiciones de las viviendas y los aspectos inherentes a la educación. Incorpora como aspecto fundamental lo relativo al Plan Básico de Salud, el seguro de riesgos laborales, sus beneficiarios y los servicios ofrecidos. Se dispone de información sobre los establecimientos y recursos humanos de los servicios de la SESPAS, más no así sobre los relativos al subsector privado. Sin embargo, se aprecia que en cada provincia y municipio del país existen establecimientos de salud con un recurso humano cuya distribución no guarda relación alguna con los perfiles de salud y enfermedad de la población ni con la totalidad de la misma. Importante es destacar que la población acude a la consulta de salud cuando la situación o problema que le aqueja requiere de atención inmediata. Por otro lado, los accidentes de tránsito y los hechos de violencia y la costumbre o criterio de que la hospitalización se gerencia desde la sala de emergencia en la mayoría de los centros de salud hace que los ingresos por emergencias dupliquen a los ingresos por consultas. 10

El enfoque de los servicios es eminentemente curativo aunque los planteamientos de la SESPAS enfatizan la necesidad de la prevención y promoción de la salud. La relación de consultas por médico/a es muy variable según región y provincia encontrándose, que las relaciones más elevadas se dan en aquellas regiones de menor población y menores recursos y capacidad de desarrollo. Interesante es indicar que el porcentaje de ocupación de las camas hospitalarias del tiempo total disponible está entre un 21% y un 56%, mostrando esto que tales recursos están subutilizados. Es fundamental analizar la visión que tienen los usuarios de los servicios de salud y en ese sentido, se destaca que entre un 35% y un 40% de la población acude alguna vez a la consulta por problemas de salud y que la mayoría ( 93%) consulta profesionales de la medicina. La mayoría de las consultas es demandada por la población menor de 10 años y mayor de 65 años. Datos de la ENDESA 2002, muestran que el 76% de la población dispone de servicios de salud a menos de 2 kilómetros de distancia de su hogar y que las dos razones más importantes para su utilización son su cercanía y el bajo costo por utilización. La atención rápida, humana y efectiva constituye no más de un 5% para que tales servicios sean utilizados. La población ubicada en los quintiles de ingresos más elevados utiliza los servicios privados con mayor frecuencia que los públicos (SESPAS/IDSS/FFAA). En cuanto al costo de los servicios, según la población usuaria de los mismos, el gasto mayor se debe a medicamentos (54% valor promedio nacional) seguido por exámenes de laboratorio. La SESPAS dispone de programas de salud pública a nivel nacional, normatizados y orientados desde el nivel central y gerenciados desde los niveles regionales y provinciales. Algunos de estos programas presentan mayores fortalezas y prioridades que otros debido a la necesidad de control de las enfermedades identificadas como problemas fundamentales (prevenibles por vacunas, infecto-contagiosas, transmitidas por vectores, de transmisión sexual entre otras). Se aprecia que existe un mayor impacto en algunos de estos programas como es el caso de las inmunizaciones.

Se requieren mayores esfuerzos hacia la institucionalización y adecuación de dichos programas frente a la necesidad de ejercer la vigilancia y control de los problemas esenciales de salud colectiva, que tales programas pretenden controlar y vigilar en los escenarios de transición presentes y futuros. En cuanto a las condiciones de las viviendas y los servicios inherentes se observa como ha mejorado el porcentaje de viviendas construidas con mayor solidez de paredes, techo y pisos ( 18% zona rural y 40% zona urbana) aunque todavía predominan las viviendas construidas con paredes de cemento pero techos de planchas de zinc (78% y 60% respectivamente). Los servicios intradomicilarios de agua para uso doméstico, energía eléctrica y servicios sanitarios requieren de importantes mejorías. El 67% de la población en la zona urbana y el 33 % en la zona rural utiliza agua embotellada para beber. Apenas un 10% utiliza el servicio de agua dentro de las viviendas para ser ingerida. El resto utiliza diversas fuentes alternativas para tales fines. A nivel nacional la mitad de la población dispone de 11

sanitarios privados intradomiciliarios, el resto utiliza letrinas privadas y compartidas y se destaca que un 6% de la población no dispone de servicio alguno. El analfabetismo es mayor en la zona rural (18%) que en la urbana (9.5%) con tasas elevadas de asistencia a los planteles escolares de nivel primario superiores al 80% en zonas urbanas y rurales, mas no así para el nivel secundario con promedios inferiores al 48% a nivel nacional mostrando, esta situación; que la inserción al proceso laboral a edades tempranas, la búsqueda de otros mecanismos de producción y la no adecuada distribución de escuelas secundarias en el territorio nacional podrían, entre otras razones, influir en este aspecto. En sentido general, el país cuenta con una importante infraestructura de servicios de salud y sociales, pero no existe una adecuada distribución conforme a las prioridades de salud y servicios por parte de la población. Ante esta situación es urgente la necesidad de realizar transformaciones esenciales en la dirección, organización y gestión de tales servicios conforme el marco legal y necesidades sectoriales actuales.

Daños a la Salud La composición por edad de la mortalidad ha cambiado considerablemente en las últimas décadas, principalmente en los primeros años de edad. Para 1986 la mortalidad infantil representaba el 18% de todas las muertes y la mortalidad de 1-4 años el 5.2%; para descender, en el 2000 a 10.5% y 1.7%, respectivamente. La mortalidad registrada por sexo entre 1986 y 2000 no ha cambiado, a excepción del 1999. En el 1999 se registra un mayor número de muertes, a expensa del sexo masculino. En la mortalidad proporcional considerando 6 grandes grupos de causas (lista 6 OPS) para el periodo 1986 – 2000, lo más sobresaliente es la alta proporción de muertes debidas a enfermedades del sistema circulatorio. Al analizar la tendencia de las tasas de mortalidad especificas por estos grandes grupos se evidencian cambios, particularmente para el grupo de las enfermedades del sistema circulatorio cuya tasa de mortalidad registrada aumento de 88.4 a 101.3 por cada 100,000 habitantes, entre 1986 y 1999, disminuyendo en el 2000 a 80.5 por 100,000 habitantes, disminución debida al subregistro. Las afecciones del periodo perinatal disminuyeron de 27.9 a 17.3 por cada 100,000 habitantes, lo cual es coherente con la disminución del porcentaje de muertes en menores de un año observado para el mismo periodo. Si obviamos el año 2000 por el subregistro alcanzado, se observa una tendencia al aumento en las muertes debidas a enfermedades del sistema circulatorio y en las causadas por neoplasias o tumores. Estas últimas aumentaron de 28 a 41 muertes por cada 100,000 habitantes, entre 1986 al 1999. La mortalidad debida a enfermedades transmisibles durante el periodo 1986 – 2000 disminuye de 45.6 a 30.8 por cada 100,000 habitantes. Esta disminución esta dada por la disminución en las muertes por diarrea y por enfermedades prevenibles por vacunación. En la distribución por provincias de las muertes durante 1999, debidas a estos grupos de causas, tenemos que en todas las provincias del país la mayor magnitud de muertes es debida a enfermedades cardiovasculares, siendo en Salcedo de 209 muertes por 100,000 habitantes, esta provincia además presenta la mortalidad más elevada debida a Neoplasias, 102 muertes por 100,000 habitantes. Con mayor frecuencia de muertes 12

por enfermedades transmisibles se observa Pedernales con 62 por 100,000 y con la menor proporción Peravia con 13 por 100,000 hab. Santiago registra la mayor cantidad de muertes debidas a causas originadas en el periodo perinatal, 38 por 100,000 hab. Con mayor incidencia de muertes en el 1999 debidas a causas externas se observa Monseñor Nouel, La Altagracia y Samaná. La mortalidad infantil en la Republica Dominicana se ha reducido significativamente en los últimos años. La tasa de mortalidad estimada descendió de 47 por 1000 nacidos vivos en el periodo 1990-1995 a 40 por 1000 en 1995-2000 y en la ultima encuesta demográfica ENDESA 2002 se estima en 31 muertes por 1000 nacidos vivos, para el periodo 1997-2002. Este descenso de la mortalidad infantil se expresa en el grupo de 1-4 años, la cual colocó para el período 1997-2002, según la ENDESA 2002, en 7 por 1000. Cabe destacar que en este grupo de edad las causas externas se incrementaron un 100% entre 1986 y 1999 con un 12.0% y 24.6%, respectivamente, siendo de un 19% en el 2000. Las enfermedades transmisibles son las mayores causas de muerte en este grupo, situación que no ha variado a través del tiempo. Asimismo, en el grupo de 5-14 años el grupo de causas correspondientes a las neoplasias aumento de 5.1% en 1986 a 11.4% en el 2000. Las causas externas incrementaron un 16% en el periodo analizado. Para la población de 15 a 49 años, se resalta el aumento del grupo de las enfermedades transmisibles durante el periodo, de 13.4% a 22.1%, fundamentalmente a expensas del SIDA y la tuberculosis. Las enfermedades del sistema circulatorio ocupan el primer lugar como causa de muerte en los grupos de edades de 50-64 años y > de 65 años, seguidas por las neoplasias y las enfermedades transmisibles. Al analizar la mortalidad por sexo, las enfermedades del aparato circulatorio constituyeron el grupo mas frecuentemente diagnosticado. Sin embargo, mientras en las mujeres las neoplasias se han mantenido en el segundo lugar, en los hombres, este lugar correspondió a las causas externas, relegando a las enfermedades transmisibles al tercero y cuarto lugar, respectivamente. Las causas externas fueron el cuarto grupo de causas más importantes en mujeres durante 1999, siendo el quinto lugar para ambos sexos las afecciones del periodo perinatal. La República Dominicana presenta un número elevado de muertes maternas, las cuales son subregistradas en el 73% de los casos al momento de consignar la causa de muerte. En el 1999 el estudio de evaluación del sistema de vigilancia de la mortalidad infantil y materna capto 260 muertes ocurridas ese año, para una tasa de 122 muertes por 100,000 nacidos vivos. En el supuesto de que las muertes notificadas en el 2002 tuvieran el mismo nivel de subregistro encontrado en el 1999, el numero de muertes maternas estimadas para ese año seria de 283 (124 muertes por 100,000 nacidos vivos). El número de muertes notificadas en el 2002 fue de 163, para una tasa de muertes maternas notificadas de 71.4 por 100,000 nacidos vivos. Entre las principales causas de muertes maternas notificadas al sistema tenemos que las toxemias se constituyen en la primera causa. Según la ENDESA 2002 casi la totalidad de los embarazos en el país (99%) fueron atendidos por personal profesional de la salud. El 97% de los partos son atendidos en establecimientos de salud, siendo el 75.5% de los mismos atendidos en hospital público. La existencia de elevados índices de mortalidad materna con una elevada cobertura de atención traduce deficiencias en la organización y calidad de la atención.

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El análisis de las principales causas de muerte en la población de República Dominicana evidencia que las muertes por causas externas (incluye accidentes de tráfico, sumersión, sofocación, caídas, suicidio, homicidio y otros accidentes) y las enfermedades transmisibles son las causas que más contribuyen a la mortalidad prematura. Al calcular los años de vida potencialmente perdidos (AVPP) por muertes ocurridas en menores de 70 años se encontró que la más alta proporción corresponde a las causas externas (24%), debido al impacto de esta causa en la población de 15 a 49 años. La Tuberculosis es uno de los principales problemas de salud pública del país. Las tasas estimadas de incidencia se han mantenido en los últimos 20 años entre 70 y 100 casos por 100,000, entre las más altas del continente, siendo el país uno de los 9 países de Las Américas que aporta mayor carga de casos nuevos por año. Para los años 2000, 2001 y 2002 se observa disminución de las tasas de incidencia, sin embargo no debemos atribuir este descenso a una disminución real, ya que hasta el 2002 el PNCT presenta indicadores muy bajos de cobertura, detección y curación. La lepra, su incidencia anual abarca más de 30 años. La morbilidad reportada se ha mantenido inferior a 1 caso por 10,000 habitantes. La tendencia de la lepra a nivel nacional a partir del 1990 demuestra un descenso progresivo, siendo el 2002 donde se ha registrado la menor incidencia, de 0.24 casos por 10,000. La enfermedad meningocóccica bien documentada a partir de 1996, ha mantenido tasas entre 1.2 y 2.4 casos por 100,000 habitantes. En los últimos tres años (20002002) se observa una disminución progresiva en el número de casos notificados registrándose solo el 55% de los casos esperados con relación al promedio del periodo 1995-2000 (154 casos). En el 2002 se notificaron 47 casos para una tasa de incidencia de 0.5 casos por 100,000 hab. siendo esta la más baja tasa registrada en el país de esta enfermedad. Las infecciones respiratorias agudas constituyen la principal causa de consulta ambulatoria y están entre las primeras 5 causas de muertes registradas en 1999 y 2000. Cada año se notifican entre 6000 y 10000 casos por semana. La ENDESA 2002 reporta que las enfermedades respiratorias (gripe o influenza, bronquitis, neumonía, laringitis, faringitis y sinusitis) representaban el 80% de la morbilidad sentida por la población en el ultimo mes. En ENDESA-96 estas representaban el 65%. La tendencia en las tasas de Malaria desde 1965 ha sido fluctuante. Mientras en 1997 se detectaron 816 casos, para una tasa de 10.2 por 100,000; en 1998 de detectaron 2,006 casos con una tasa de 24.5 por 100,000 cerrando el año 1999 con 3589 casos (43.5 por 100,000 hab). Durante los años 2000, 2001 y 2002 el promedio anual de casos es de 1189, con tasa de incidencia en 14.7, 12 y 15 casos por 100,000, respectivamente. La fiebre del dengue y el dengue hemorrágico se han constituido progresivamente en un grave problema de salud pública en las Américas. En el año 2002 cuarenta y cinco países de la Región reportaron casos de dengue. En República Dominicana el numero de casos de ambas formas; clásico y hemorrágico ha variado con incrementos en los años 1998 con 4008 casos (49.5 por 100,000 hab.), 2000 con 3558 casos (42.4 por 100,000 hab.) y con 2608 casos (37.6 por 100,000) en el 2002. El 74 % de los casos probables de dengue tienen menos de 20 años y el 53.5% son menores de 10 años de edad

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Con respecto a la Filariasis linfática, en 1999 se inicia un programa de control que incluye la identificación de focos mediante encuestas a escolares a nivel municipal, así como el tratamiento masivo a la población, una vez al año. La difteria, la tosferina y el tétanos no neonatal se han reducido considerablemente en las ultimas dos décadas, de tasas alrededor de 10 casos por 100,000 a por debajo de 0.1 por 100,000 hab. Los casos notificados en el 2002 fueron 35 casos de difteria y apenas 10 casos de tosferina. Según datos del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), a nivel nacional la proporción de población menor de un año vacunada contra Difteria, Pertusis y Tétanos en el 2002 es de 72.8%. Al analizar la tendencia dada por las estimaciones de las últimas encuestas demográficas y de salud (ENDESA 1996 y ENDESA 2002), las coberturas a nivel nacional de vacunación completa de DPT a menor de un año, se han mantenido bajas en los últimos años. En el 1996 era de 57.6% y en el 2002 de 56.6%. Tetanos no neonatal se observa con un ligero incremento durante el periodo 20002002, de 26 casos en el 2000 paso a 57 en el 2002. Los hombres son los más afectados. Entre las provincias que mas casos reportaron en el 2002 esta Santo Domingo con 10 casos y Santiago con 8 casos. Este incremento se vincula a un mal manejo profiláctico de las heridas. El tétanos neonatal con tasas variables entre 0.1 y 1.0 por 100,000 para la década de los ochenta, se ha mantenido con tasas iguales a 0 y por debajo de 0.1 a partir de 1993. Desde el 1999, con excepción del 2000, se documenta 1 caso importado cada año. La aplicación de la vacuna antitetánica durante el embarazo se constituye en una de las principales medidas de prevención del tétanos neonatal. La ENDESA reporta que de las mujeres que tuvieron hijos en los cinco años anteriores a la encuesta el 95 por ciento recibió al menos una dosis de Toxoide Tetánico durante el embarazo del último nacimiento. Entre las mujeres sin educación la cobertura es de 85 por ciento en tanto que entre las que alcanzaron educación superior es de 96 por ciento. La poliomielitis paralítica inicio la década de los ochenta con tasas por encima de 1.0 por cada 100,000 habitantes para descender dramáticamente a 0.03 casos por 100,000 en 1986. Entre 1987 y 1999 no ocurrió ningún caso en el país. En octubre del 2000 se detecta la ocurrencia de una epidemia de poliomielitis paralítica a poliovirus tipo 1 en la República Dominicana, con focalización en un municipio con muy baja cobertura vacunal y casos distribuidos en las principales rutas de conexión entre los mayores centros urbanos del país. Durante el año 2000 hasta la semana 9 del 2001 se identificaron un total de 94 casos de PFA, siendo 14 casos (15%) confirmados por aislamiento. Desde esa semana no se ha confirmado casos. La proporción de población menor de un año, reportada por el PAI a nivel nacional, vacunada contra polio en el 2002 es de 76.3%. La tendencia dada por las estimaciones de las últimas encuestas demográficas y de salud (ENDESA 1996 y ENDESA 2002) a las coberturas a nivel nacional de vacunación completa de vacuna antipolio a menor de un año, se han mantenido bajas en los últimos años. En el 1996 era de 48.1% y en el 2002 de 44%. Durante los últimos tres años se observa una disminución significativa de los casos confirmados de Sarampión, de 2.9 casos por 100,000 habitantes en el 2000 a 0 casos 15

confirmados en el 2002. En el 2002 a nivel nacional se notificaron e investigaron 739 casos de febriles eruptivos por el programa ampliado de inmunizaciones, ninguno confirmado. Esta disminución es debida fundamentalmente a tres actividades realizadas durante este periodo: la implementación de campañas masivas de vacunación a nivel nacional, la vigilancia activa de febriles eruptivos y de brotes y el fortalecimiento de los puestos fijos de vacunación. La proporción de vacunados contra sarampión menores de un año, reportada por el PAI a nivel nacional, es de 81.7 en el 2002. A partir de los datos reportados en las encuestas demográficas y de salud, se observa un incremento en la cobertura nacional de vacunación completa antisarampión en menores de un año, entre 1996 y el 2002. La cobertura completa era de 78.2% en 1996 y en el 2002 de 88.3%. La Rubéola afecto en 1999 las provincias del norte y centro del país, con mayor intensidad entre febrero y julio del 1999, reportándose un total de 347 casos (4.14 por 100,000 hab.), alcanzando durante el año 2000 el mayor numero de casos confirmados (826), para una tasa de 9.7 por 100,000 habitantes, disminuyendo en el 2001 y el 2002 a 42 y 2 casos respectivamente. La meningitis por Haemophillus influenzae tipo b (Hib) representaba el 40% de las meningitis bacterianas en menores de 5 años y el 80% de las que ocurren en menores de 1 año, seguidas en importancia por el Streptococus neumoniae y la Neisseria meningitidis. Desde el año 2000 a la fecha la vigilancia de las meningitis bacterianas es a través de un hospital pediátrico de referencia nacional, ubicado en el Distrito Nacional. El número de casos de meningitis bacterianas en menores de 5 años ha descendido significativamente, según lo observado en este puesto, desde la intervención masiva de vacunación a menores de tres años que se realizara en agosto del 2001 y la posterior introducción de la vacuna PENTA (DPT/HB/Hib) al programa regular. Según reportes del PAI la cobertura nacional de vacunación completa a menores de un año con PENTA (DPT/HB/Hib) es de 38.5%, en el 2002. Respecto el SIDA, se han notificado cerca de 6,563 casos entre 1987 y el 2002. Se considera que los datos de la notificación sólo representan alrededor de un 15% de los casos. Los casos de SIDA están concentrados entre las edades de 15-44 años, representando el 79.6% de los casos de SIDA acumulados por el sistema de vigilancia en el periodo 1991-2001. Los jóvenes entre las edades de 15-24 años constituyen un 18% de los casos. Los hombres continúan siendo lo más afectados con el 64% de los casos reportados. Las mujeres representan un 35% de los casos. La relación hombremujer actualmente es de 3:1, lo cual puede variar dado el número de mujeres infectadas en los últimos cinco años. Actualmente el 74.8% de los casos ocurren en individuos heterosexuales tendiendo a concentrarse en poblaciones mas empobrecidas. La transmisión perinatal se mantiene en un 2% del total de casos notificados. Datos obtenidos por la última Encuesta Nacional de Salud (ENDESA 2002) reportan una prevalencia de VIH/SIDA en la población general de 1%. Las Infecciones de Transmisión Sexual tienen una tendencia francamente descendente. Según la ENDESA 2002 el 9 por ciento de las mujeres entrevistadas sexualmente activas padecieron alguna ITS en el último año. La prevalencia es mayor entre las adolescentes y jóvenes (15 a 29 años), entre la población residente de la zona rural y entre las mujeres con educación primaria de quinto a octavo. La conducta sexual individual y el uso de condones son determinantes claves del nivel de riesgo de contraer Infecciones de transmisión sexual (ITS). Según la ENDESA 2002 el uso del condón es poco extendido entre las mujeres y los hombres. Tan sólo el 2 por ciento de las mujeres y el 1 por ciento de los hombres usaron condón en su última relación sexual con su 16

esposo(a) o compañero(a). Se observaron mayores proporciones de uso entre las jóvenes de 20-24 años (3 por ciento), en las mujeres divorciadas o separadas (5 por ciento) y entre aquéllas con mayor educación (3 por ciento). La enfermedad diarreica aguda (EDA) continúa siendo un importante problema de salud pública, sobre todo en menores de cinco años. En el 2002 los episodios diarreicos, con 11.76%, figuran como la segunda causa de consulta en los establecimientos de salud públicos. La prevalencia según ENDESA 2002 es de 14% en los menores de 5 años. Intoxicaciones alimentarias: Desde el 1995 hasta el año 2002 se han notificado 267 brotes de Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA). Se ha iniciado investigación en el 55% de los casos. El alimento que ha estado más involucrado es el pescado en el 61% del total de brotes notificados. Según la encuesta de morbilidad en turistas del 2002 la prevalencia percibida en esta población, cuyo promedio de estadías en el país fue de 7 días (Rango de 1-29 días), es de 20%. De estos turistas que enfermaron el 69% fue debido a enfermedad diarreica aguda. Se hace necesario fortalecer la capacidad de los laboratorios de salud pública en apoyo a la vigilancia y el manejo de control de calidad de agua y alimentos. La rabia ha tenido en los últimos decenios una evolución fluctuante con tasas entre 0.1 y 0.01 por 100,000 habitantes. Esta variación esta vinculada a la eficacia de las medidas de prevención y la sostenibilidad de la vigilancia. En los periodos en la que se ha mantenido una alta cobertura de vacunación canina a ciclos anuales y de alcance nacional, los casos en animales y humanos se han reducido considerablemente. Durante 1998 y 2001 no se registraron casos de rabia en humanos y en el 2002 se verifican 2 casos, uno residente en la provincia de La Romana y el otro en Monte Cristi. En ambos casos la especie agresora fue el perro. La tasa de mordeduras a personas se incremento en el 2002, de 265 por cada 100,000 habitantes. Durante el año 2002 hubo una población Canina estimada a vacunar de 896,000 animales en todo el país, vacunándose un total de 227,793 animales representando una cobertura de 25.42% de lo estimado. La Brucelosis y la leptospirosis están mal documentadas en el país. Han sido recientemente introducidas como enfermedades objeto de vigilancia (en 1998). Esporádicamente se reportan casos aislados pero son pobremente investigados desde el punto de vista epidemiológico. Respecto a la situación de las enfermedades no transmisibles la desnutrición se encuentra entre uno de los problemas más relevantes. De 1996 a 2002 se ha producido una disminución de la desnutrición crónica en menores de cinco años (talla por edad 30). La prevalencia de hipercolesterolemia (niveles de colesterol >200mg/dl) es de aproximadamente 23.6%. Este estudio refiere una prevalencia de hipertensión sistólica >140 mmHg en 24.5% de la población. La prevalencia de tabaquismo es de 20.2% en la población general. La prevalencia entre los hombres estudiados fue de 25% y entre la mujeres de 17.6%. La diabetes es considerada un importante problema de morbilidad y mortalidad, sin embargo, no se dispone de estudios epidemiológicos adecuados. La mortalidad registrada proporcional por diabetes presenta una tendencia ascendente. En 1986 representó el 2% de las muertes diagnosticadas (7 por 100,000 hab.) y en 1999, 4% (11 por 100,000 habitantes). Entre las neoplasias o tumores el cáncer ginecológico conjuntamente con el cáncer de mama constituyen la primera prioridad. Basados en el Registro Hospitalario de Tumores del Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter, en el 2001 el cáncer de mama ocupa el primer lugar en frecuencia, 26.5% del total de casos analíticos (6.5 casos por 100,000 habitantes). En segundo lugar el cáncer de cuello de útero con 19.8% (4.9 casos por 100,000 hab.) y en tercer lugar las neoplasias de la glándula prostática con un 6.3% (1.5 casos por 100,000 hab). La cobertura de Papanicolao en mujeres de edad fértil no alcanza al 10% y está concentrada en menores de 25 años de edad; y la pérdida de casos detectados antes de ser adecuadamente tratados es muy alta. Los accidentes y violencias van en aumento. El número de accidentes de tránsito registrado cada año es superior a 25,000 en el último quinquenio, entre los cuales solo en 1998 se certificaron 3418 muertes. En los últimos años ha aumentado el esfuerzo nacional para disminuir los riesgos de accidentes.

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SÍNTESIS DE LA SITUACION Y TENDENCIAS DE LA DE SALUD EN LA REPUBLICA DOMINICANA AL 2003 Variables

Indicadores básicos

Situación actual

Modelo económico

Los servicios aportaron un 56% al PIB para el 1999

% Crecimiento PIB

En el 2002 era de un 4.1%

% Inflación

24.5% a Septiembre del 2003 39.8% al 1998

% Gasto social en relación con el Gasto Público % Gasto social con relación al PIB

8.1% en el 2002 Representaba un promedio de US$213.00

% gasto social del gasto público % Gastos en salud con relación al gasto social % Gastos en salud con relación al gasto público

43.% al 2001 22.6 al 2001

% Gastos en salud con relación al PIB

1.5% promedio para el 2001 1.7% (2001).

Socioeconómicas

% Gastos en salud financiado con recursos externos (en relación al gasto total en salud)

9.8% al 2001

% Hogares pobres

51.8% en 1998

Población pobre

44% al 1998 87% zona rural y 40% zona urbana 0.52 (1997) 0.73 (2002) 15.7% (2000)

Magnitud de la pobreza Índice de Gini Índice de Desarrollo Humano % Gastos en educación del Presupuesto Nacional

Tendencias en los últimos 5 años Hay una tendencia a consolidarse como modelo El promedio de crecimiento en los noventa ha sido de un 5.6% Del 1996 al 2002 ha crecido de un 4.6% a un 10.5% Se mueve entre la disminución y al estancamiento A principio de los noventa era de un 4.3%. En los noventa el promedio era de US$96.00 Para el 98 era de un 22% Oscilaba entre el 5% y el 7%

De un 54.8% en 1991

0.62% 12.5% del 90 al 98

Educación y pobreza

Mercado laboral

% Gastos en educación del PIB Nivel de analfabetismo total Nivel de analfabetismo rural Nivel de analfabetismo urbano Tasa de desempleo Tasa desocupación masculina Tasa desocupación femenina

2.5% (2000) 12.7% 18.6% 9.5% 15.6% al 2001 26.7% 9.2%

1.9% del 90 al 98 15% 25% 8%

Observaciones La economía de servicios tiende a ser poco sostenible frente a situaciones de crisis Se proyecta un decrecimiento de un –3 % para el 2004 Se observa una tendencia acelerada del aumento de la inflación

El promedio para América Latina es de US$540.00

Se mantiene estático Tendencia a un ligero aumento. Ver la tendencia en AL.

Se ha mantenido estable. Excepto en el 1998-99 que aumento por consecuencia del Ciclón Georges a un 3.2% Ligera disminución

Se observa una tendencia al incremento, aunque la meta esperada es de un 40% Se disminuyó Disminuyó Aumentó

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Variables

Indicadores básicos Población total

8,230,722 (Censo 2002)

Población femenina Población masculina Población urbana

50.15% 49.85% Se estima en un 60% 40%

Población rural Tasa anual de crecimiento Demográficas

Situación de los servicios de salud

Situación actual

Población menor de 15 años

1.6% promedio del 2000 al 2005 (proyecciones) 33% al 2003

Esperanza de vida

70.07 al 2003

Población más de 65 años

4% al 2003

Capacidad instalada

Al 2002 1 cama x 720 hab. 8.1 médicos x 10,000 hab. 13.6 enf/aux.enf. x 10,000 hab. Discriminar por categoría 43 x 10,000 habitantes (2001) 8.1 x 10,000 (2001)

Personal salud Médicos

Recursos humanosSESPAS Licenciadas en enfermería Auxiliares de enfermería Odontólogos Personal administrativo Técnicos en salud Índice de ocupación de camas Producción de servicios

Días de estancias por cama hospitalaria Relación emergencias-consultas

1.3 x 10,000 (2001) 11.5 x 10,000 (2001) 1 x 10,000 (2001) 15.4 x 10,000 (2001) 2.7 x 10,000 (2001) Oscila entre un 21% y 56% (2001) 2.6 días (2001) 479 emergencias por cada 1,000 consultas (2001)

Tendencias en los últimos 5 años Se observa un crecimiento por debajo de las proyecciones 48% promedio 52% promedio Entre un 55% y un 58% Entre un 45% y un 42% El promedio era de un de 2% aproximadamente En 1970 la población menor de 15 años era de un 47%.

En 1970 la población mayor de 65 años era de un 2.9%. Buscar en memoria de SESPAS

Observaciones

Se observa una tendencia creciente

Se observa una disminución en la tasa de crecimiento anual Se observa una disminución de este grupo de población en relación a la población total Hay un incremento en la esperanza de vida. En América Latina el promedio es de 67...% Este grupo de población se ha incrementado en los últimos años Relativo a establecimientos de SESPAS

Esta relación varía sustancialmente en términos regionales (Por ejemplo en la Región Cero es de 12 x10,000 a 6 x 10,000 en las regiones 1 y 7)

Debe tomarse en cuenta las marcadas diferencias regionales

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Variables

Indicadores básicos Población con acceso a los servicios de salud

Utilización de servicios de salud

Acceso y demanda

Utilización de servicios de salud a nivel público Nivel de satisfacción del usuario de los servicios de salud

Establecimientos habilitados por la autoridad sanitaria nacional (*)

Cobertura de afiliación al SFS

Costo PBS

Costo de la afiliación (*) Seguro Familiar de Salud y Aseguramiento Salario mínimo (*)

Población asegurada a diversos planes de salud

Servicios básicos

Viviendas con acceso a servicios sanitarios individuales Viviendas sin servicios sanitarios

Viviendas con acceso a agua

Situación actual 75.6% de la población dispone de centros de salud a menos de 2km de distancia En 2002, un 37.8% de la población consultó por problemas de salud

Tendencias en los últimos 5 años

Observaciones Incluye centros públicos, privados y de patronatos o beneficencia

En 1996, un 37% de la población consultó por problemas de salud

Incluye centros públicos, privados y de patronatos o beneficencia ENDESA

56% 55.4% de los usuarios utilizan los servicios sólo por quedar cerca de sus viviendas. 11% por proporcionar buena atención 1,700 (aproximadamente un 90% es del sector público) 10.9% de la población A revisar y actualizar RD$ 2,176 (costo inicial) (US$ 112.00)

7% del salario (componente salud) Incorporar Revisar RD$2,583 (sector público) RD$2,725 promedio (sector privado) Se estima un total aproximado de 2.5 millones A Julio del 2003 61.8% zona urbana y 26.8% zona rural en el 2002 Un 5.9% nacional, 3.4% urbano y 10.3% rural en el 2002 Un 91% en las zonas urbanas y un 64% en el ámbito rural, para un total del 81% de los hogares en el 2002

Incluye centros públicos, privados y de patronatos o beneficencia ENDESA 2002

Habilitación temporal (2 años)

N/A

N/A

N/A

En relación a la población de las regiones IV y V (1.2 millones) SISALRIL revisa en base a los costos operativos y tasa del $US Se espera un incremento de las cuotas per cápita

Incluye las ARS privadas, SENASA, del IDSS, y de las FFAA Se refiere a uso de sanitarios privados ENDESA 2002 Se refiere a la no existencia de sanitarios y letrinas. ENDESA 2002 Servicios intradomiciliarios y extradomiciliarios. ENDESA 2002

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Variables

Indicadores básicos Viviendas con servicios de agua intradomiciliaria

Viviendas con servicios de agua intradomiciliaria a nivel nacional Tasa neta asistencia a escuela primaria (nivel público)

Deserción escolar del 1º. a 8vo. grado

Situación actual

Tendencias en los últimos 5 años

Observaciones

46.4% a nivel urbano y un 21% en las zonas rurales en el 2002 37% en el 2002

ENDESA 2002

35.5% en el 2002

Presenta variaciones regionales entre un 80.0% en la región IV a un 88.8% en la región VIII. ENDESA 2002 ENDESA 2002

ENDESA 2002

1.2 a 5.8 en el 2002

Daños a la salud Mortalidad

Tasa bruta mortalidad

5.8 por cada 1,000 habitantes (20002005) 53.5% para el 2000

7.76 por 1,000 en el periodo 80-85

Mortalidad infantil

31 por 1000 nv en el 2002

47 por 1000 nv en el 1996

Mortalidad neonatal

22 por 1000 nv en el periodo 19972002

21 por 1000 nv en el periodo 19921997

Mortalidad post-neonatal

10 por 1000 nv en el periodo 19972002

17 por 1000 nv en el periodo 19921997

Mortalidad en las edades de 1-4 años

7 por 1000 niños de 1-4 años en el periodo 1997-2002

Hay una tendencia a la disminución

Mortalidad en la niñez

38 por 1000 nv en el periodo 19972002 Asumiendo el subregistro del Sistema de vigilancia la tasa ajustada al 2002 seria de 124 por 100,000 nv 101.3 por 100,000 habitantes en 1999

11 por 1000 niños de 1-4 años en el periodo 19921997 49 por 1000 nv en el periodo 19921997 122 por 100,000 nv en el 1999

91.2 por 100,000 hab. en el 1996

Estas causas evidencian una tendencia al aumento. Ocupan el primer lugar como causa de muerte general

Subregistro de mortalidad

Mortalidad materna

Mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio

Se estimaba en un 45% en el 1999

Se percibe una tendencia a la estabilidad Se evidencia una tendencia al aumento del subregistro Hay una tendencia a la disminución. Para América Latina la mortalidad se redujo de 37 a 25 por 1000 nv desde el 80-85 al 95-00 Se observa un ligero aumento. La probabilidad de morir antes del primer mes de vida se vincula a la calidad de la atención materna y perinatal y a razones congénitas. Hay una tendencia a la disminución

Hay una tendencia a la disminución La meta regional para Las América es de 45 muertes por 100,000 nv. El país presenta tasas muy por encima de esta meta.

22

Variables

Indicadores básicos Mortalidad por causas externas

44.5 por 100,000 hab. en el 1999

Tendencias en los últimos 5 años 32.5 por 100,000 hab. en el 1996

Mortalidad por neoplasias

41 por 100,000 hab. en el 1999

35.3 por 100,000 en el 1996

Mortalidad por enfermedades transmisibles Defunciones en menores de 5 años debida a infección respiratoria aguda

37.2 por 100,000 hab. en el 1999 16.1 por 100,000 menores de 5 años en 1999 17.4 por 100,000 menores de 5 años en 1999 En el 1999 el 24% de los AVPP son debidos a causas externas y 17 % a enfermedades transmisibles. El 41% corresponden al grupo de edad entre 15 a 49 años y 30 % a menores de un año.

49.4 por 100,000 en el 1990 13.6 por 100,000 en el 1996

Hay una tendencia al aumento. Ocupan el segundo lugar como causa de muerte general. Hay una tendencia al aumento. Ocupan el tercer lugar como causa de muerte general. Hay una tendencia a la disminución Hay una tendencia al aumento.

31.4 por 100,000 en el 1996

Hay una tendencia a la disminución. Se evidencian cambios en la composición de los AVPP por causas y grupos de edad.

Defunciones en menores de 5 años debida a enfermedad diarreica aguda % de AVPP en menores de 70 años por causas

Morbilidad por enfermedades transmisibles por contacto directo

Situación actual

Incidencia de tuberculosis todas

42.5 por 100,000 hab en el 2002

En el 1990 el 26% de los AVPP son debidos a muertes por enfermedades transmisibles y 14% a causas externas. El 43.5 corresponden a menores de un año y 13.4% al grupo de 1-4 años 67.5 por 100,000 en el 1997

Incidencia de Lepra

0.24 por 10,000 habitantes al 2002

0.4 por 10,000 en 1996

Incidencia de enfermedad meningococcica

Al 2002 de 0.5 por 100,000 hab.

1.5 por 100,000 en 1995

Observaciones

Se observa disminución de las tasas de incidencia, sin embargo este descenso no se atribuye a una disminución real, ya que el PNCT presenta indicadores de cobertura, detección y curación hasta el año 2002, muy bajos. El país es uno de los 9 países de Las Américas que aporta mayor carga de casos nuevos por año La tendencia de la lepra demuestra un descenso progresivo, siendo el 2002 donde se ha registrado la menor incidencia. La meta de eliminación es menos de 1 caso por 10,000 h. Se observa una disminución progresiva en el número de casos notificados

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Variables

Morbilidad por enfermedades trasmitidas por vectores

Morbilidad por enfermedades inmunoprevenibles

Indicadores básicos

Situación actual

Tendencias en los últimos 5 años 24.7% en el 1996

Prevalencia de infecciones respiratorias agudas en menores de 5 años

19.6% en el 2002

Incidencia de Malaria

15 por 100,000 habitantes en el 2002

24.8 por 100,000 en el 1998

Incidencia de Dengue

37.6 por 100,000 habitantes al 2002

24.3 por 100,000 en 1997.

Incidencia de Difteria

0.4 por 100,000 habitantes al 2002 0.1 por 100,000 habitantes en el 2002 0.7 por 100,000 hab en el 2002

0.2 por 100,000 en 1996 0.01 por 100,000 en 1996

En el 2002 según datos del PAI es de 72.8 % y según ENDESA 2002 es de 56.6% 0.0 por 100,000 habitantes al 2002, 1 caso notificado.

Según ENDESA 96 era de 57.6%

Cobertura nacional de nacimientos cuyas madres recibieron por lo menos una vacuna antitetánica Incidencia de Poliomielitis

95.1% en el 2002

95.5 en el 1996

0 casos confirmados en el 2002

Cobertura nacional completa en menores de un año de vacuna antipolio.

En el 2002 según datos del PAI es de 76.3 % y según ENDESA 2002 es de 44% 0 casos confirmados en el 2002

Un brote de 14 casos confirmados en el año 2000 Según ENDESA 96 era de 48.1%

Incidencia de Tosferina

Incidencia de tétanos no neonatal

Cobertura nacional de vacunación completa a menor de 1 año de DPT

Incidencia de tétanos neonatal

Incidencia de Sarampión

0.3 por 100,000 en el 1996

Ningún caso notificado en 1996

3.1 casos por 100,000 habitantes en el 1999

Observaciones A pesar de la disminución observada continua siendo para la población menor de 5 años, la primera causa de demanda de atención en los establecimientos de salud La tendencia desde 1965 ha sido fluctuante. En el 1999 el aumento de casos fue debido a los grandes cambios ecológicos post huracán Georges. La provincia Baoruco aporto el 55% de los casos en el 2002. Desde 1997 la tendencia ha sido muy fluctuante. Se observa con un ligero incremento Se observa con un ligero incremento Se observa con un ligero incremento durante el periodo 2000-2002, de 26 casos en el 2000 paso a 57 en el 2002. Los hombres son los más afectados Según las ENDESAS las coberturas se han mantenido bajas en los últimos años Se ha mantenido con tasas iguales a 0 y por debajo de 0.1 a partir de 1993. Se han mantenido coberturas elevadas.

Según las ENDESAS las coberturas se han mantenido bajas en los últimos años Se observa una disminución significativa

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Variables

Indicadores básicos

Situación actual

Cobertura nacional completa en menores de un año por vacuna antisarampión

En el 2002 según datos del PAI es de 81.7 % y según ENDESA 2002 es de 88.3% 0.02 por 100,000 habitantes en el 2002 En el 2002 el 10% de los aislamientos

Incidencia de Rubéola

Meningitis por Hib

Morbilidad por Enfermedades trasmitidas por contacto sexual

Casos de SIDA

Se notifican entre 300 y 400 caso por año. En el 2002 unos 5.1 por 100,000 habitantes

Numero y tasas de muertes por SIDA

Para el 1999, 924 muertes con 11.3 por 100,000 hab. Hombres 693 para 16.5 por 100,000y en mujeres 235 para una tasa de 5.8 por 100,000.

Prevalencia de VIH

En el 2002 de 1% de la población total En el 2002, 9% de las mujeres sexualmente activas . 2 % de las mujeres y 1% en los hombres 25% de las mujeres y 50% en los hombres 14% en el 2002

Prevalencia de ITS

Prevalencia en el uso del condón con conyugue o compañero con el cual vive Prevalencia en el uso del condón con compañero con el cual no vive Morbilidad por Enfermedades transmitidas por agua y alimentos

Prevalencia de enfermedad diarréica aguda en menores de 5 años

Morbilidad en turistas

Morbilidad por Zoonosis

Incidencia de rabia humana

Cobertura de vacunación canina

En el 2002 fue de un 20%. 69% de los que enfermaron fue por enfermedad diarréica aguda (13.8% de los turistas) En el 2002 es de 0.02 por 100,000 hab. ( 2 casos) 25.4% en el 2002

Tendencias en los últimos 5 años Según ENDESA 96 era de 78.2%

9.66 por 100,000 habitantes en el año 2000 En el 1998 40% de los aislamientos 5.8 por 100,000 habitantes en el 1996

En el 1996, 707 muertes, tasa de 9 por 100,000 hab. Hombres 459 para 11.5 por 100,000 y mujeres 247 para una tasa de 6.4 por 100,000

15.7 en el 1996

Observaciones A partir de los datos de las ENDESA se observa un incremento en la cobertura Se observa una disminución significativa Se observa una disminución. La tendencia de casos notificados por año se ha mantenido estable en los últimos 5 años Subregistro estimado en 85 % Hay una tendencia al aumento de muertes por SIDA en la población general.

Hay una tendencia a la disminución. En el 2002 la EDA es la segunda causa de consulta en los establecimientos de salud.

Ningún entre 1998 y el 2001

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Variables Morbilidad por enfermedades carenciales Morbilidad por enfermedades no transmisibles y prevalencia de factores de riesgo

Indicadores básicos Prevalencia de desnutrición crónica en menores de 5 años Prevalencia de desnutrición crónica en escolares (6-9 años) Enfermedades cardiovasculares

Indice de masa corporal (obesidad) mayor o igual a 30 Hipercolesterolemia mayor o igual de 200 mg/dl

8.9 % en el 2002

Tendencias en los últimos 5 años 10.7% en el 1996

8% en el 2002

19% en el 1993

10% de las consultas (SESPAS) y 6% de las emergencias 16.4% de la población (19961998) 23.6% (1996-1998)

Prevalencia de hipertensión

30%(1996-1998)

Tabaquismo

20% población general 25% hombres 17.6% en mujeres 11 x 100,000 (1999)

Tasa mortalidad por diabetes

Incidencia Cáncer de mama

6.5 x 100,000 (2001)

Incidencia Cáncer cuello de útero

4.9 x 100,000 (2001) 1.5 x 100,000 (2001)

Incidencia Cáncer de próstata Accidentes y violencia

Situación actual

No. accidentes de tránsito registrado

Muertes por accidente de tránsito

Observaciones Se observa una disminución. Se observa una disminución.

No existen estudios epidemiológicos recientes No existen estudios epidemiológicos recientes No existen estudios epidemiológicos recientes

7 x 100,000 (1986)

No existen estudios epidemiológicos recientes Según registros hospitalarios es el de mayor incidencia en la población Según registros hospitalarios Según registros hospitalarios

Promedio de 25,000 en los últimos 5 anos 3,418 (1998). 29.7 x 100,000 en hombres y 2.1 x 100,000 en mujeres. 17.9 x 100,000 en la población total

26

CAPITULO I: LAS TENDENCIAS SOCIOECONÓMICAS EN LA REPUBLICA DOMINICANA 2003.En la República Dominicana, en el largo plazo, se consolida la tendencia hacia una economía de servicios, verificable en la propia estructura productiva del país. En efecto, en 1960 los servicios aportaban un 48% al Producto Interno Bruto (PIB), ya para el 1999 aportaban cerca del 56.4%. Este cambio se ha realizado de manera sistemática y sostenida. Lo evidente es que desde 1970, cuando los servicios aportaron un 51.8%, se inició el cambio del aporte específico de ese sector a la economía. El aumento del sector servicios se explica por el mayor aporte de la generación de energía, las comunicaciones, el transporte y las finanzas cuya mayor participación se alcanzó en 1990 cuando creció sin regulación y, luego, disminuyó ligeramente, hasta su consolidación como sector. Sin embargo, el sector turismo es el que más rápido ha aumentado su participación en la economía dominicana desde su surgimiento en el 1980, esto se refleja en el crecimiento de los hoteles, bares y restaurantes. A finales de los noventa por este concepto se aportó más del 6% al PIB. Por otro lado, un hecho relevante que se verifica en el análisis de la estructura del PIB a lo largo de estos años es que el aporte del Gobierno al PIB tiende a disminuir, fenómeno que se aceleró entre 1990 y 1998, y que responde a una política deliberada del Gobierno, especialmente desde 1996. Por otro lado, República Dominicana cada vez más es una sociedad urbana donde más del 60% de la población se concentra en los centros urbanos, lo cual ha generado un impacto en la composición social del país y en la profundización de los contrastes derivados de la desigual distribución del ingreso, la migración y la marginalidad. Esta desigual distribución se expande cuando la capacidad de consumo se desarrolla contradictoriamente con la capacidad de producción del país, generando con ello un limitado grupo social con capacidad de consumir gran parte de lo que se produce y otra gran capa social que consume muy poco de lo producido. En la década de los noventa, la República Dominicana experimentó un alto crecimiento económico, debido en gran parte a un aumento en la inversión tanto pública como privada. Otro factor que indirectamente influyó en este crecimiento, se explica por la influencia de la economía norteamericana que experimentó en el quinquenio 1995-2000 su mayor crecimiento de toda la historia. Los ingresos por inversión en zonas francas, turismo, telecomunicaciones, remesas de dominicanos en el exterior y otros rubros relacionados directamente con la inversión extranjera guardaron estrecha relación con el auge económico norteamericano. Cuadro No.1 Producto Interno Bruto de la República Dominicana a Precios Corrientes Millones en RD$ 1990 1994 1998 60,305.2 137,566.4 241,977.1 Fuente: Banco Central de la Republica Dominicana

2000 321,783

2002 396,116.9

27

Al final de los noventas, el país inicia un proceso de privatización de las empresas públicas, lo cual produjo un giro de la inversión en actividades productivas desde la inversión pública hacia la privada. Estos cambios amplían el radio de acción del funcionamiento del mercado hacia actividades de bienes y servicios, antes producidos y administrados por el Estado. Por eso, el crecimiento económico dominicano de los últimos años ha tenido al sector privado como el principal protagonista y al Estado como un ente facilitador y generador de confianza en los inversionistas. Simultáneamente, los cambios internos están vinculados al proceso de integración, cooperación y apertura de la economía dominicana a nivel regional, hemisférico y global. La economía dominicana, a lo largo de la década de los noventa siguió un patrón de crecimiento constante, con un promedio anual de 5.6%.. Este desempeño positivo de la economía fue favorecido por factores externos como el crecimiento de la economía de los Estados Unidos, el precio del petróleo y la dinamización de la Unión Europea. En efecto, en los noventa la economía norteamericana arrojó un crecimiento positivo por encima del 5%, igualmente los precios del petróleo se mantuvieron relativamente bajos y estables. “La inversión extranjera representó en promedio el 5% del PIB y las remesas internacionales se ubicaron por encima de los mil millones de dólares, contribuyendo ambas a cerrar los déficits en la cuenta corriente de la balanza de pagos”1. Cuadro No.2 Inversión Extranjera en República Dominicana Millones de US$ Dólares 1980 92.7

1990 132.8

1994 206.8

1998 699.8

2002 961.1

Fuente: Banco Central de la República Dominicana

Esta relativa estabilidad económica se expresaba en indicadores asociados a la tasa de inflación, la tasa de cambio y la tasa de interés, entre otras variables, que además del escenario internacional favorable, también fueron resultado de las políticas monetaria, cambiaria, crediticia y fiscal. Sin embargo, en los últimos años esta relativa estabilidad macroeconómica se ve amenazada por la sostenida elevación de la inflación, la tasa de interés bancario y la prima del dólar. Evidentemente, que la repatriación de divisas y los altos precios del petróleo están influyendo en la desestabilización macroeconómica de los últimos años. Cuadro No.3 Tasa Promedio Anual de Inflación en la República Dominicana 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 79.9 5.2 14.3 4.6 7.8 9.2 10.5 Fuente: Banco Central de la República Dominicana

1

Lizardo J. Escenarios para el sector salud en la República Dominicana 2000-2015. En: Escenarios para una política de población y desarrollo, Republica Dominicana (2000-2015). — Santo Domingo: CONAPOFA-UNFPA, 2003. Págs. 103-165.

28

En los dos últimos años, aunque se ha mantenido la tendencia del crecimiento económico, el promedio anual de crecimiento del PIB se ha visto disminuido, arrojando un 2.7% en el año 2001 y un 4.1% en el 2002. Conforme a datos del Banco Central la economía dominicana proyecta para el 2004 un decrecimiento en el PIB de –3% acumulado. Este decrecimiento ha estado fundamentalmente condicionado por un proceso internacional en el que la economía mundial, especialmente la de los Estados Unidos ha entrado en una fase de recesión, afectando las economías de nuestros países. Adicionalmente, los precios del petróleo se han incrementado y surgen amenazas como el terrorismo y el narcotráfico que crean un panorama de incertidumbre en las economías mundiales. Esta incertidumbre económica se profundiza con la actual crisis bancaria del país, colocando nuestra economía en una encrucijada y abriendo grandes interrogantes sobre su sostenibilidad y estabilidad para los próximos 10 o 15 años. De ahí que en la agenda de sectores económicos, políticos y financieros el tema de la dolarización de la economía dominicana comience a tomar importancia. El Gobierno dominicano como respuesta a esta realidad ha iniciado un proceso de reajustes estructurales con el Fondo Monetario Internacional cuyos resultados podrán ser evaluados a mediano plazo. Reforma y gobernabilidad. Simultáneamente, el modelo económico desarrollado en el país, ha venido acompañado de algunas reformas sustanciales en el Estado y de cambios en la estructura social que procuran un Estado más moderno y descentralizado. El proceso de reforma del Estado, apunta a convertirse en irreversible, con una marcada tendencia a mantenerse en la próxima década como elemento principal de discusión política. Dentro de un contexto de tendencias continentales, sectores sociales, políticos y económicos, nacionales e internacionales, con incidencia reclaman y demandan cambios estructurales en el Estado. Estas reformas han tenido como eje fundamental la idea de que el mercado es determinante en la asignación de los recursos y la distribución del ingreso, mientras el Estado cumple un nuevo papel como regulador de los mercados, donde la redistribución del ingreso hacia la inversión y el gasto social se hace a través del presupuesto. Asimismo, este proceso de reformas ha colocado el tema de la participación ciudadana como uno de los ejes fundamentales para la existencia de sociedades cohabitables y con clima favorable de gobernabilidad. El país inició un proceso de reforma del Estado desde hace 30 años. En un primer momento las reformas estuvieron orientadas hacia la base jurídica de la economía, procurando que las mismas se adapten al nuevo modelo económico y a las tendencias internacionales profundizadas con los acuerdos del GATT. Estas reformas jurídicas apuntan a la creación de las condiciones institucionales, políticas, jurídicas y sociales para impulsar el desarrollo de la producción y el mercado competitivo de capitales, de bienes y servicios y del mercado laboral. Desde entonces el país ha estado viviendo un ambiente de reforma. Una de las reformas más importantes llevada a cabo en ese contexto ha sido la reforma de las empresas públicas en el 1997 (Ley General 141 de Reforma de la Empresa Pública) por su impacto directo sobre el cambio de la estructura de la propiedad y, por 29

ende, sobre la estructura de la inversión, el mercado de capitales, de bienes y servicios y de la fuerza de trabajo. La reforma de las empresas públicas ha estado acompañada de un profundo proceso de reforma arancelaria, financiera y tributaria. Las reformas arancelarias han estado dirigidas a anular las exenciones arancelarias, la reducción de las barreras no arancelarias y la modificación de la escala del desmonte arancelario, procurando hacerlo compatible con los tratados de Libre Comercio de Centroamérica y el CARICOM. La reforma tributaria ha estado orientada a eliminar el esquema de incentivo y protección que rigió desde el 1966 y a establecer un nuevo modelo inspirado en la lógica establecida por los acuerdos internacionales de libre mercado. El nuevo Código Monetario y Financiero es un puntal importante dentro del proceso de reforma en la República Dominicana, ya que no solo permite manejar con transparencia y mayor eficiencia las finanzas públicas y privadas, sino que confiere a las autoridades del sector mayor poder en la aplicación de la ley. Dentro de este contexto, es importante resaltar la introducción de la figura jurídica del “lavado de activos” que otorga mayor autoridad al gobierno para confiscar bienes en situaciones de violación flagrante a la ley que regula la banca nacional. La nueva reforma, convierte a la Superintendencia de Bancos en un poderoso y eficiente instrumento de control y vigilancia de las ejecutorias de los bancos e instituciones financieras para prevenir la quiebra y garantizar los ahorros e inversiones de la ciudadanía. Las reformas económicas, han venido acompañadas por un conjunto de reformas sociales y políticas dirigidas a combatir la pobreza, a disminuir las inequidades y a modernizar el Estado. Entre las cuales, se destacan: la Reforma del Código Tributario, el Código Monetario y Financiero; las leyes de Salud, Seguridad Social y Medio ambiente; la Ley de Servicio Civil y Carrera Administrativa; la Ley de Reforma de la Justicia que establece la Escuela Nacional de la Magistratura; el Código de Ética del Servidor Público; y, la Ley que establece la figura del Defensor del Pueblo, entre otras. Las leyes que procuran otorgar autonomía política y presupuestaria al Ministerio Público y a la Contraloría General de la Republica se encuentran actualmente en proceso de discusión y consenso. Estas dos nuevas leyes, ya propuestas en el Congreso Nacional, por su relevancia en la transparencia de las acciones del gobierno, tienden a convertirse en el eje transversal del proceso de reforma. Como puede observarse, las reformas económicas, políticas y sociales tanto en el país como en el continente latinoamericano, han sido muy variadas en su contenido, abarcando medidas de corto, mediano y largo plazos. La aplicación de las mismas ha tenido diferente ritmo e intensidad. En unos casos, se ha avanzado más que en otros, como es la puesta en funcionamiento del Sistema Dominicano de Seguridad Social. Todas estas reformas se encuentran en la primera etapa de implementación, siendo República Dominicana uno de los países que más tarde ha empezado la reforma del Estado en América Latina. La implementación de las reformas ha encontrado obstáculos en la débil cultura de consenso de los principales actores sociales, políticos y económicos, así como en las debilidades históricas acumuladas en las instituciones dominicanas, haciendo que su proceso de implementación sea lento. Esta realidad permite entender que el impacto de las reformas en el Estado dominicano y en los indicadores sociales aún no es muy perceptible.

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Inequidades, reforma del sector salud y la seguridad social Por concepto de gastos en salud se revelan las desigualdades del acceso al sistema en el país, dado que los pobres tienen que asumir una alta carga de su presupuesto para cubrir por cuenta propia sus gastos de salud. En efecto, para 1995 las principales fuentes de financiamiento de la salud en la República Dominicana caían sobre las finanzas de los propios hogares (75.1%), teniendo el Estado y el sector privado un nivel muy bajo de participación, 14.4% y 8.7% respectivamente2. La desigualdad del acceso también se expresa en el lugar requerido por la población para recibir algún tipo de atención médica. En efecto, de la población que requiere atención médica en el país más del 60% lo hace a través de los establecimientos públicos. Asimismo, aproximadamente un 35% de la población en los niveles más bajos de ingresos utilizan los establecimientos privados para requerir atención médica. De igual manera el acceso a los servicios de salud se expresa en la cobertura de seguro de salud en el país, donde la población más pobre es la más afectada. Sólo un 4.2% de la población de bajos ingresos tiene cobertura de seguro de salud en contraste con el 41% de la población con niveles de ingresos medios o altos que tiene cobertura de seguro de salud. De ese 4.2% que cuenta con seguro de salud, hay un 2.1% que pertenecen al seguro social y un 1.7% contratado por el empleador3. Estos son otros indicadores de que la población más pobre es la que tiene la mayor carga del gasto familiar en salud. América Latina y el Caribe en los últimos 20 años han emprendido un intenso proceso de reforma en los modelos de salud los cuales históricamente se había caracterizado por el subsidio a la oferta y por la incompatibilidad con las demandas de cobertura, calidad y eficiencia del sistema. Los modelos de reforma de salud que se han venido experimentando en el área de Latinoamérica y el Caribe son diferentes. Algunos de estos modelos están orientados directamente a darle un rol decisivo al mercado privado de salud, otros procuran fortalecer la participación del Estado en el sistema de salud y otros tratan de ser la articulación de ambos modelos (modelo mixto). En la República Dominicana con la promulgación de la Ley General de Salud (42-01) y la Ley del Sistema Dominicano de Seguridad Social (87-01) se inicia la concreción de la reforma dentro del sector salud con el propósito de reducir las inequidades y aumentar la cobertura. Estas dos leyes establecen un modelo de salud caracterizado por la descentralización y el establecimiento de un nuevo marco político-institucional y financiero para la prestación de los servicios de salud y garantía de la seguridad social para la población. Es un modelo mixto en el cual los servicios de salud tienen al usuario como el centro, el financiamiento se sustenta esencialmente en la cotización de los tres regímenes (contributivo, subsidiado y contributivo-subsidiado). El nuevo modelo de salud y seguridad social procura ofrecer un conjunto integral de servicios a través de un único Plan Básico de Salud, con la participación de las Administradoras de Riesgos de Salud y redes de Prestadoras de Servicios de Salud, públicas, privadas y mixtas.

2 3

Ver Estudios Cuentas Nacionales, OPS-USAID/ Partnerships por Health Reform (1995). Banco Central de la República Dominicana, 1998.

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Hasta el momento en el proceso de implementación de la Ley General de Salud (42-01) y la Ley del Sistema Dominicano de Seguridad Social (87-01) se ha avanzado lo siguiente: • • • • • • •

Creación de las principales instituciones responsables de poner en marcha la seguridad social en el país. Elaboración y aprobación de un conjunto de reglamentaciones y normativas claves para la organización del Sistema. Establecimiento de un Plan Básico de Salud. Inicio del proceso de afiliación de la población a la Seguridad Social Constitución del Seguro Nacional de Salud como entidad responsable de afiliar a los empleados públicos y a la población perteneciente al Régimen Subsidiado. Avances en el diseño y establecimiento de la base de datos. Definición del modelo para la separación de funciones de la SESPAS.

Entre las dificultades encontradas se destacan: • • • • • •

Los conflictos generados en la interpretación de la Ley 87-01, especialmente aquellos temas relacionados con la doble cotización y la desafiliación. El alto índice de población que no cuenta con las documentaciones legales necesarias para su afiliación y carnetización. La puesta en funcionamiento del Sistema Único de Información y Recaudo (SUIR). La poca disponibilidad financiera en el presupuesto nacional para garantizar la mayor cobertura poblacional del Seguro Familiar de Salud y la entrega del Plan Básico de Salud. La falta de aprobación de algunos reglamentos importantes para el funcionamiento del SDSS. La débil armonización y coordinación entre el proceso de reforma de salud y el de seguridad social.

Gasto Publico Social y en Salud En relación a la participación del gasto social en el gasto público total en la República Dominicana para el período 1990-1998, tenemos que en 1990, del total del gasto público se destinó el 39.6% al gasto social, notándose una disminución de la participación en los años 1991 a 1993, para luego retomar un crecimiento que en promedio (para los años 1994-1998) llega a 39.8%, prácticamente similar a 1990. El gasto social con respecto al producto interno bruto es bajo, 4.3% para 19901991 y 6.1% para 1994-1995, según datos del Banco Central. La participación del gasto social en el PIB se mantuvo ligeramente por encima de 5.6% en promedio entre 1990-1998. En 1994 alcanzó un pico de 6.6% y, desde entonces, parece haberse estabilizado en niveles ligeramente superiores a los existentes al final de la década de los noventa. Para el año 2002 el gasto social alcanzó el 8.1% del PIB. Para ese mismo período el gasto social percápita fue de unos US$213 dólares, superando el promedio de los US$96% de la década de los noventa (1990-1999). Sin embargo, conforme a los parámetros establecidos por organismos internacionales, el gasto social percápita promedio para América Latina es de unos US$540, colocándose la República Dominicana en uno de los niveles más bajos de la Región.

32

Para el 1998 el gasto en salud en la República Dominicana se estimaban en un 4.5% del PIB y un 22% del total del gasto social. El sector público asumió de ese gasto un 36%, colocándose en un nivel bajo en comparación con otros países del Caribe y América Latina. Esto representa un 1.9% del gasto en salud en el sector público, muy por debajo del promedio de la Región que era de un 3.2%. Hasta el año 2001 el promedio de gasto público en salud se mantenía en un nivel estacionario, reduciéndose a un 1.5% del PIB en el 20014.

DINAMICA DEMOGRAFICA: La población estimada para 2002 se calcula en unos 8,663,731 habitantes5. Los datos preliminares del Censo de Población del 2002 reportan una población censada de 8,230,722 habitantes, siendo el 50.15% población femenina y el 40.22% menor de 18 años.6 En 1959 la población rural representaba un 76%, disminuyendo significativamente a un 40%, aproximadamente en el 2002. Esto indica que para el 2002 más del 60% vive en áreas urbanas, siendo la densidad poblacional de 169 habitantes por Km2. Naturalmente el proceso de urbanización no es homogéneo en el país, por el contrario, presenta diferencias, así en el censo de 1993 la proporción de la población urbana superaba el 70% en el Sureste y, en cambio, no alcanzaba al 50% en las otras regiones. La población dominicana es bastante homogénea desde el punto de vista étnico-racial, siendo predominantemente negra y mulata, con un crecimiento que tiende a disminuir, y con tendencia a concentrarse en zonas urbanas y a aumentar su densidad. Actualmente se presenta una estructura poblacional relativamente joven, donde el 33% corresponde a menores de 15 años y 4% a mayores de 65%, sin embargo estas cifras cambiaron significativamente en el último medio siglo ya que en 1950 la mitad de la población era menor de 15 años7. La estructura por edades de la población experimenta un proceso de envejecimiento progresivo. En ese sentido, uno de los cambios demográficos más impactante en la estructura poblacional de la República Dominicana se relaciona con el incremento significativo en el número de mujeres en edad reproductiva, en la población económicamente activa y la población mayor de 65 años. Los nacimientos han reducido su ritmo de crecimiento, tendiendo a mediano plazo a una disminución en términos absolutos, similar a lo ocurrido con la población menor de 5 años. La tasa cruda de natalidad se estima en 23.27 por mil habitantes.

4

Banco Central de la República Dominicana, 1998. ONAPLAN, CESDEM. REPUBLICA DOMINICANA. Proyecciones Nacionales de población por Sexo y Grupos de Edad, 1990-2025. (Hipótesis media) Santo Domingo, 1999. 6 Republica Dominicana. Oficina Nacional de Estadística. VIII Censo Nacional de Población y Vivienda 2002. Resultados preliminares. Disponibles en http://www.one.gov.do/datos2002.htm 7 Republica Dominicana. Oficina Nacional de Planificación –ONAPLAN-. Estrategia para la reducción de la Pobreza en la República Dominicana 2004-2015. Santo Domingo, 2003. 5

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Cuadro No. 4

Evolución y Proyección de la Población Dominicana por Grupos de Edad Categoría Población 0-4 años

1950 2, 352,968 437,885

1970 4, 422,755 801,843

2003 8, 804,318 945,387

2010 9, 791,319 994,193

2015 10, 436,236 979,872

5-14 años 609,728 1, 291,291 1, 788,250 1, 885,987 1, 939,815 15-64 años 1, 229,594 2, 197,639 5, 645,288 6, 384,357 6, 872,082 65- y mas

75,761

131,982

425,394

526,782

644,465

Fuente: Estimaciones de ONAPLAN

Gráfico No.1 República Dominicana Piramide de Población, Año 2000

80+ 75 - 79 70 - 74 65 - 69 60 - 64 55 - 59 50 - 54 45 - 49 40 - 44 35 - 39 30 - 34 25 - 29 20 - 24 15 - 19 10 -14 5-9 0-4 7

6

5

4 3 % hombres

2

1

1

2

3 4 5 % mujeres

6

7

Esperanza de Vida al Nacer Para el periodo 2000-2005 la esperanza de vida al nacer ha sido estimada en 70.07 años8. En los últimos años se ha incrementado la diferencia por sexo en la esperanza de vida, de 3.63 en el quinquenio 1980-1985 a 4.60 en el 2000-2005.9 La esperanza de vida para los hombres aumento de 61.42 años en el periodo 1980-85 a 67.83 años en el 2000-2005. Igualmente para las mujeres aumento de 65.05 a 72.43 años en los mismos periodos respectivamente. Se proyecta que para el 2010-2015 la esperanza de vida para ambos sexos será de 72.56 años.

8

ONAPLAN, CESDEM. REPUBLICA DOMINICANA. Proyecciones Nacionales de población por Sexo y Grupos de Edad, 1990-2025. (Hipótesis media) Santo Domingo, 1999. Op. Cit. 9 Idem.

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Gráfico No. 2 Republica Dominicana: Proyecciones de la esperanza de vida al nacer por sexo, 1980-85 al 2010-2015 80

Anos

75 70

masculino

65

femenino

60

ambos sexos

55 50 1980- 19851985 1990

1990- 1995- 20001995 2000 2005

2005- 20102010 2015

Tiempo

Fuente: ONAPLAN, CESDEM. Proyecciones Nacionales de población por Sexo y Grupos de Edad, 1990-2025. (Hipótesis media) Santo Domingo, 1999

Fecundidad La tasa global de fecundidad ajustada ha descendido desde 6.79 hijos/mujer en el periodo 1964-1966 hasta 2.71 para el periodo 2000-2005. La estimación mas reciente del nivel de fecundidad se presenta en la Encuesta Demográfica y de Salud 2002 (ENDESA 2002), y refiere a los tres años previos de la encuesta. Los valores de la Tasa Global de Fecundidad indican que los niveles de procreación en el país descendieron ligeramente, de 3.2 a 3.0 hijos por mujer, entre los períodos considerados en las ENDESAS de 1996 y 2002. Sin embargo, mientras el valor de dicha tasa permaneció invariable en las áreas urbanas, al nivel de 2.8 hijos en ambas encuestas (de hecho desde la ENDESA-91 se mantiene en este valor), en la zona rural se produjo una reducción en los últimos seis años, de 4.0 a 3.3 hijos.10 Mortalidad El principal problema para las estimaciones demográficas es el importante subregistro de la mortalidad y nacimientos. Para el 1990 se estimo el subregistro de mortalidad general alrededor de 49%. En los últimos años se han realizado importantes esfuerzos para producir mejorías en los registros vitales. Sin embargo el porcentaje de subregistro de la mortalidad general se estima alrededor de 53.5% en el 2000.11 La tasa bruta de mortalidad estimada ha disminuido desde 7.76 por mil en el periodo 1980-1985 a 5.77 por mil en el 2000-2005 y llegará en el 2010-2015 a 5.80 por mil, de acuerdo a parámetros de hipótesis media para el calculo de las proyecciones.

10

CESDEM/SESPAS/CERSS. Encuesta Demográfica y de Salud 2002. ENDESA 2002. Informe Preliminar. Santo Domingo, enero 2003. 11 SESPAS, Dirección General de Epidemiología. Estadísticas de Mortalidad en República Dominicana 1986-2000. Proyecto de análisis bases de datos sobre defunciones del Departamento de Estadísticas. (En imprenta).

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Migración El flujo migratorio externo en la República Dominicana, está constituido por la emigración de dominicanos al exterior, especialmente Europa y Estados Unidos, por el retorno al país de una parte de esa migración, y la inmigración de personas de otros países, especialmente de Haití. Los saldos netos migratorios de 1980-1985 a 19851990 aumentaron de -1.4 a -5.2 por mil, debido a diversas causas económicas y sociales. Se estima que en el periodo 2000-2005 esta tasa disminuyo a –1.4 por mil. Proceso de urbanización El proceso de urbanización en las últimas dos décadas se ha caracterizado por un aumento de la densidad poblacional, pasando de 113.9 personas/km2 en 1981 a 167.5 personas/km2 en 1998. Para el caso específico del Distrito Nacional, la densidad pasó en el mismo período de 1,099.9 a 1,792.4 personas/km2, que equivale a un crecimiento de 6.3%. Estas variaciones explican tanto el movimiento migratorio interno como las condiciones de vida en las ciudades caracterizadas por un déficit habitacional y de los servicios básicos como: agua potable, energía, transporte, recogida de basura, entre otros, haciendo que en conjunto difieran las condiciones de marginalidad urbana. A estos problemas se añade el aumento de la ocupación informal y de las microempresas. La tendencia hacia la urbanización se caracteriza por un lado, por una gran concentración de la población en el Distrito Nacional, y lo que hoy es Provincia Santo Domingo, y por otro, por una gran dispersión de la población en el área rural. Estos movimientos de la población caracterizan hoy en día, a la sociedad dominicana como fundamentalmente urbana. El proceso de urbanización de la población entre 1950 y 199312 se refleja en el cambio de estructura de la población rural/urbana. CONDICIONES DE VIDA: ÍNDICE DE DESARROLLO HUMANO Y POBREZA Para el 1999 la Republica Dominicana ocupaba el lugar 88 en Indice de Desarrollo Humano (IDH), de acuerdo al informe del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Sin embargo, para el año 200213, el país se encontraba en el lugar 94 entre los 174 países estudiados en el ámbito mundial y en el 26 dentro de los países de América Latina y el Caribe. Solo 7 de estos países tuvieron IDH menor que República Dominicana, son éstos Guyana, El Salvador, Bolivia, Honduras, Nicaragua, Guatemala y Haití. En términos de tendencias del IDH, el incremento alcanzado por el país es de 0.11 entre el valor de 1975 y el 2000 (0.62 y 0.73 respectivamente). Estos índices utilizan información correspondiente al 2000. Los principales rezagos se ubican en los campos de la educación y en la esperanza de vida al nacer. Conforme a las estimaciones de la Oficina Nacional de Planificación –ONAPLAN-, a inicios de la década de los noventa la pobreza en general en la República Dominicana creció de un 54.8% en el 1991 a un 59.6% en el 1993. Sin embargo, a finales de los noventa hubo una reducción a 51.8% en el 1998. En términos de valores absolutos la población pobre en el 1991 era de 4.2 millones, 4.7 millones en el 1996 y 4.4 en 1998, observándose una dinámica oscilante en esta década14. 12

Republica Dominicana. Oficina Nacional de Estadística. VII Censo Nacional de Población y Vivienda 1993. Resultados preliminares. Santo Domingo, 1997. 13 PNUD.- Informe sobre el Desarrollo Humano. New York. 2002. 14 Republica Dominicana. Oficina Nacional de Planificación –ONAPLAN-. Estrategia para la reducción de la Pobreza en la República Dominicana 2004-2015. Santo Domingo, 2003. Op. Cit.

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Las estadísticas de ONAPLAN revelan desigualdades territoriales muy marcadas en el país. De las 31 provincias dominicanas las cinco con mayor porcentaje de hogares pobres son Elías Piña, El Seibo, Baoruco, Monte Plata y Samaná, mientras que el Distrito Nacional, la Provincia de Santo Domingo, Santiago y San Pedro son las de menor índice de pobreza (ver figura no.1). Sin embargo, debe destacarse que aunque estas provincias arrojan el menor índice de hogares pobres en el país, en términos demográficos se encuentran entre las 10 de mayor concentración poblacional, que en términos absolutos significa la más alta cantidad de población pobre. Figura No. 1 República Dominicana: Porcentaje de hogares pobres por provincias, 1993

Fuente: ONAPLAN, Estrategia de Reducción de la Pobreza 2003 Educación y pobreza: La pobreza en América Latina ha venido incrementándose en los últimos años a pesar de un creciente aumento del producto interno bruto. La principal causa de este fenómeno se atribuye a la falta de equidad en la política social en la distribución de la riqueza. Más de 220 millones de pobres existen en Latinoamérica. Según cifras del Banco Mundial ésta es la única región que a nivel mundial en la década de los noventa aumentó su

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brecha de desigualdad, pese a haber superado los indicadores económicos negativos de la llamada “década perdida” de los ochenta. Uno de los factores que más ha incidido en el crecimiento de la pobreza en el continente ha sido la falta de un sistema de educación adecuado y equitativo. En efecto, “existe una muy alta correlación entre los niveles de ingresos y los niveles educativos, incluyendo dominio urbano y rural, género, edad y actividad económica”.15 Para el caso de la República Dominicana se observa que esta relación entre pobreza y educación sigue siendo marcadamente inequitativa. Para el año 1996 en el país el coeficiente de Gini de ingresos era de 0.47 mientras que el Coeficiente de Gini de educación era de 0.37416. Este dato indica que la educación está concentrada en aquellos niveles de la sociedad con mayores niveles de ingresos. Esta realidad refleja la persistencia del círculo vicioso entre pobreza y educación. El país se ha dado estrategias dirigidas a romper este círculo. La década de los noventa expresa una tendencia permanente de crecimiento del gasto público en educación. En el período 90-98 el promedio de gasto en educación destinado del Presupuesto Nacional fue de un 12.5% y un 1.9% del PIB. Sin embargo, aún el país sigue lejos de las metas deseables. Un escenario positivo sería contar con un 40% del gasto público y un 5% del PIB destinado a educación17. La más importante de las iniciativas del Estado dominicano ha sido el Plan Decenal de Educación. Con el Plan Decenal de Educación se ha incrementado el volumen económico del PIB destinado a educación, se han iniciado programas dirigidos a mejorar la calidad y cobertura educativa, se ha invertido en la formación profesoral, se han ampliado los programas de mejoramiento y construcción de infraestructuras educativas, ha aumentado la inversión en material didáctico y textos escolares, entre otros. Sin embargo, estos incrementos siguen siendo insuficientes para las necesidades y las metas de educación del país. Asimismo, el Plan Decenal de Educación aún demanda de la concentración de mayores esfuerzos en mejorar la calidad y la eficiencia de la educación. Esto se expresa en los resultados de las Pruebas Nacionales del 2001 donde todavía el 30% de los estudiantes no pasaron dichas Pruebas. Dinámica del Mercado Laboral Conforme a los datos del Banco Central la República Dominicana arroja un promedio superior al 10% en la tasa de desempleo. En cambio, la tasa de ocupación no llega al 50%. Para el año 2001 la tasa de ocupación era de un 45.8% y la desocupación ascendía a un 15.6%. Respecto a las diferencias por sexo han predominado las dificultades para que las mujeres accedan al mercado laboral, aunque en el 2001 y 2002 ha habido un aumento de la participación de las mujeres. Para el año 2002 la ocupación femenina era de un 31.4% mientras que la masculina fue de un 62.1%. La tasa de desocupación ampliada era de un 26.7% en las mujeres y un 9.2% en los hombres. Estos datos reflejan la amplia brecha existente en el mercado laboral respecto al género.18

15

Medina Giopp, A. Escenarios para la educación en República Dominicana. En: Escenarios para una política de población y Desarrollo, 2000-2015. Santo Domingo: CONAPOFA/UNFPA, 2002, página 24. 16 Ibidem. Página 25 17 Ibidem. Página 57. 18 Republica Dominicana. Oficina Nacional de Planificación –ONAPLAN-. Estrategia para la reducción de la Pobreza en la República Dominicana 2004-2015. Santo Domingo, 2003. Op. Cit.

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CAPITULO II CONDICIONES Y TENDENCIAS DEL DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 1. Situación de los servicios de salud de atención a las personas. Caracterizar y analizar los servicios de salud de atención a las personas, implica mucho más que presentar un listado de establecimientos, con sus recursos físicos, materiales y financieros así como el personal que en ellos labora. Implica este análisis, indagar sobre el impacto, logros, aspectos críticos, limitaciones y direccionalidades de los servicios en función de los escenarios actuales y futuros que el sector tiene como desafíos y responsabilidades. Se intenta, en consecuencia, presentar las principales características de los servicios de salud del país respecto a su capacidad instalada, de resolución- producción y productividad-, la percepción que de los servicios tienen los usuarios así como las desigualdades que existen en relación con la población. Capacidad instalada Acorde las Memorias de la SESPAS para el 2002,19 el total de establecimientos de salud pertenecientes o adscritos a la Secretaría de Estado de Salud Pública era de 6 hospitales especializados, 8 hospitales regionales, 107 hospitales municipales, 22 hospitales provinciales, 615 clínicas rurales, 90 dispensarios médicos, 30 centros sanitarios y 159 consultorios (ver cuadro No. 5). En su conjunto los establecimientos ofertaban un total de 12,057 camas para una tasa global de 1 cama por cada 720 habitantes aproximadamente. Cuadro No. 5 Establecimientos de salud Adscritos a la SESPAS Año 2002 Tipo de establecimiento Hospitales especializados Hospitales regionales Hospitales municipales Hospitales provinciales Clínicas rurales Dispensarios médicos Centros sanitarios Consultorios Total Fuente: Memorias-SESPAS 2002

Cantidad 6 8 107 22 615 90 30 159 1037

De igual manera a nivel general, para el período 2001-2002, el personal de salud contratado por la SESPAS era de 43 por cada 10,000 habitantes. Esta relación incluye profesionales, técnicos, auxiliares y personal administrativo. En lo específico, la distribución se presenta en cuadro No. 6. 19

Republica Dominicana. Subsecretaria Técnica, Dirección General de Planificación y Sistemas de Salud/SESPAS. Memoria Anual 2002. Santo Domingo, 2003.

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Cuadro No. 6 Recursos Humanos en Salud de SESPAS por cada 10,000 habitantes Republica Dominicana, 2001-2002 Recursos Humanos Médicos/as Odontólogos/as Bioanalistas Farmaucéticos/as Enfermeras/os Aux. en enfermería Veterinarios/as Administradores/as Supervisores/as promotores/as Personal Administrativo Otros/as técnicos/as Total personal

Índice por cada 10,000 habitantes 8.1 1.0 1.1 0.4 1.3 11.5 0.06 0.3 1.1 15.4 2.7 45.4

Fuente: Sistema de Información Geográfica de Salud de la RD (SIGpas2). PROSISA-UE-SESPAS, 2003.

La información sobre los establecimientos de salud privados es limitada, sin embargo acorde a la SESPAS, en el Distrito Nacional, y las provincias de Santo Domingo y Monte Plata, existen unos 154 centros con camas, 160 dispensarios sin camas. En adición, y en esas localidades mencionadas, el Instituto Dominicano de Seguros Sociales cuenta con 7 centros con cama y 26 sin camas y las Fuerzas Armadas con 2 centros con camas y 3 sin camas. En el cuadro siguiente (No.7), se observa la distribución por regiones de salud de los recursos humanos y camas según población y regiones de salud, a fin de poder establecer diferencias entre las diversas regiones y provincias. Cuadro No. 7 Recursos humanos y camas hospitalarias según regiones de salud y población Secretaría de Salud Pública y Asistencia Social Regiones de Salud

Región 0 Región I Región II Región III Región IV Región V Región VI Región VII Región VIII

Total población

2,939,770 1,089,542 1,432,150 663,551 382,898 844,850 337,374 408,421 744,774

Total Recursos Humanos en salud

156,56 3499 5531 3514 2441 3056 1808 2084 2824

Médicos/as por 10,000 habitantes

Enfermeras y auxiliares de enfermería por 10,000 habitantes

Camas por 1000/hab.

Personal administrativo del total de Recursos Humanos %

12 6 8 9 8 10 7 6 7

13 10 10 19 20 7 17 12 9

1 1.6 1.3 1.9 2.6 1.2 2.5 1.7 1.3

31 34 34 30 39 31 36 45 26

Fuente: Sistema de Información Geográfica de Salud de la RD (SIGpas2). PROSISA-UE-SESPAS, 2003.

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Se aprecia que las regiones IV y VI presentan la mayor concentración de camas por habitantes así como el personal de enfermería, pero también muestran junto a la región VII de salud el mayor porcentaje de personal administrativo en relación al personal total de salud de la región. Se entiende como necesaria la existencia de un personal de apoyo a fin de garantizar la efectividad y eficiencia de los servicios, pero los porcentajes existentes en las regiones de salud son elevados, frente a la necesidad de otros recursos o de su redistribución. La distribución del recurso humano no sigue una norma o patrón en función del número de habitantes por región o incluso del número de camas ofertadas. Es posible sin embargo detectar una aparente relación entre el número de camas y el de personal de enfermería. Producción y productividad de los servicios de salud Para todo el año 2002, los establecimientos de la SESPAS a nivel nacional produjeron un total de 5.6 millones de servicios de consultas por problemas de salud, distribuidas en un 58% (3,285,171) correspondiente a las consultas externas,20 y un 42% (2,351,884) correspondientes a las emergencias. En este caso, la relación entre las emergencias y el total de servicios prestados es de 0.41 emergencia por cada servicio de consulta prestado. Acorde al SIGpas221, para el 2001, la producción de servicios de salud en las diferentes regiones y provincias se manifestaba con las siguientes tendencias; (ver cuadros No. 8 y 9). El cuadro No. 8 muestra en sentido general la producción de los servicios de salud en todas las regiones y provincias del país, en los establecimientos de la SESPAS. Entre otros aspectos a enfatizar se encuentra la relación entre las emergencias y el total general de consultas y emergencias; en las regiones 0, III, V, VI y VIII, las emergencias representaron entre un 28% y un 33% del total de acciones conjuntas producidas (emergencias y consultas). Las regiones I y IV tenían entre un 34% y un 38% de emergencias y en la región II las emergencias representaron para el 2001, un 46% del total de consultas y emergencias. Otro aspecto a destacar son los referimientos efectuados durante el 2001, encontrándose la tendencia de que a mayor proporción de camas por habitantes, mayores son los referimientos, posiblemente debido a que esto implica un mayor número de especialidades y capacidades instaladas y por lo tanto mayores oportunidades para que se refieran los casos a niveles de mayor complejidad o capacidad resolutiva. Al tratar de establecer algunas relaciones sobre el comportamiento de los servicios de salud de la SESPAS a nivel nacional, se observa, en el cuadro no.9, que si bien, las consultas superan a las emergencias en todas las regiones, los “ingresos por emergencias” duplican prácticamente a los “ingresos por consultas”. Esta situación induce a pensar que la población acude a los servicios cuando sus problemas de salud son evidentes, limitantes de sus acciones cotidianas e incluso severos, además del componente accidentes de tránsito y violencia, cuyas frecuencias son considerablemente elevadas en el país. 20 Es preciso recordar que la población de referencia de la SESPAS y que acude a los servicios es menor a la población total del país sobre la cual se ha estimado esta tasa. 21 Sistema de Información Geográfica para los Servicios de Salud (SIGpaS2). PROSISA-UE-SESPAS, 2003.

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Cuadro No. 8 Servicios de salud a nivel nacional según regiones y provincias para el 2001 SESPAS Regiones/ Emergencias ReferimienAltas Emergen Consultas Ingrey consultas Provincias -cias tos sos Santo Domingo 905,234 1,869,968 277,5202 13,144 132,110 119,266 Monte Plata 72,452 156,978 229,430 1,707 5,930 5,771 Región 0 2,026,946 3,004,632 13,321 138,040 125,037 977,686 Azua 67,128 89,079 156,207 16,875 16,824 San Cristóbal 254,047 391,215 645,262 2,802 24,585 24,059 Peravia 109,335 204,388 313,723 2,065 21,045 20,759 San José Ocoa 38,468 86,188 124,656 1,344 5,358 5,326 Región I 681,791 1,083,641 6,211 50,988 50,144 401,850 Santiago 301,563 808,767 1,110,330 4,224 39,627 37,300 Puerto Plata 109,300 273,543 382,843 1,308 19,797 19,420 Espaillat 90,723 155,583 246,306 1,165 15,931 15,795 Región II 1,237,893 1,739,479 6,697 75,355 72,515 501,586 Duarte 135,177 306,971 442,148 4,444 25,215 22,101 Salcedo 63,449 102,103 165,552 600 8,893 8,866 María T. Sánchez 72,044 179,187 251,231 1,134 17,569 17,001 Samaná 44,956 93,466 138,422 640 8,145 8,120 Región III 681,727 997,353 6,818 59,822 56,088 315,626 Barahona 144,480 197,319 341,799 2,589 19,631 19,470 Baoruco 51,060 80,580 131,640 270 5,442 5,238 Independencia 28,345 83,889 112,234 1,942 4,231 4,185 Pedernales 13,289 29,188 42,477 343 2,099 2,082 Región IV 390,986 628,150 5,144 31,403 30,975 237,174 La Altagracia 68,240 78,510 146,750 1,093 9,289 9,088 La Romana 111,890 190,672 302,562 469 20,313 19,862 El Seibo 5,438 55,021 604,59 549 1,780 1,780 S. Pedro Macorís 125,590 298,974 424,564 2,608 17,176 16,749 Hato Mayor 43,057 81,107 124,164 1,050 4,310 4,297 Región V 704,284 1,058,499 5,220 52,868 51,776 354,215 S. Juan Maguana 125,511 265,506 391,017 3,258 34,109 29,585 Elías Piña 27,047 46,250 73,297 475 5,917 5,841 Región VI 311,756 464,314 3,733 40,026 35,426 152,558 Valverde 47,719 144,403 192,122 2,246 11,768 11,558 Stgo. Rodríguez 33,704 66,754 100,458 616 9,803 9,502 Dajabón 27,827 57,243 85,070 5,332 5,119 752 Monte Cristi 62,646 166,160 228,806 1,354 28,942 27,990 Región VII 434,560 606,456 9,548 55,632 49,802 171,896 La Vega 136,843 346,948 483,791 4,096 29,426 24,472 Monseñor Nouel 120,947 218,584 339,531 2,504 16,471 15,846 Sánchez Ramírez 60,877 122,618 183,495 1,350 11,905 11,187 Región VIII 688,150 1,006,817 7,950 57,802 51,505 318,667 Fuente: Sistema de Información Geográfica para los Servicios de Salud de la RD (SIGpas2). PROSISA-UE-SESPAS, 2003.

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Cuadro No. 9 Producción de los servicios de salud según regiones sanitarias e ingresos a los centros de salud y tipo de consulta. SESPAS, 2001 Región de Salud

Emergencias

Consultas

Ingresos

Emergergencias/1000 consultas

0 977686 2,026,946 138040 480 I 401,850 681,791 50,988 540 II 501,586 1,237,893 75,355 410 III 315,626 681,727 59,822 460 IV 237,174 390,986 31,403 610 V 354,215 704,284 52,868 500 VI 152,558 311,756 40,026 490 VII 171,896 434,560 55,632 400 VIII 318,667 688,150 57,802 460 Total 3,431,258 7,158,093 561,936 479 Fuente: Sistema de Información Geográfica de Salud de la RD (SIGpas2). PROSISA-UE-SESPAS, 2003.

Ingresos/ 1000 emergencias 141 144 150 190 132 149 262 325 181 164

Ingresos/ 1000 consultas 68 79 61 88 80 75 128 129 84 79

Si se establecen otras relaciones entre las consultas, emergencias y capacidades instaladas en las regiones de salud, específicamente algunos aspectos relacionados con la productividad en los servicios, se observa lo siguiente en el cuadro No. 10. Cuadro No. 10 Productividad de los servicios de salud según regiones sanitarias, ingresos a los centros de salud, capacidad instalada y tipo de consulta. SESPAS, 2001 Región de Salud 0 I II III IV V VI VII VIII

Emergencias y consultas

Ingresos

Total de Médicos/as

Total de Camas

Consultas y emergencias/ Médicos/as/año 3,004,632 138040 3,640 3,049 825 1,083,641 50,988 681 1,774 1591 1,739,479 75,355 1,094 1,920 1,590 997,353 59,822 572 1,265 1,743 628,150 31,403 289 1,014 2,173 1,058,499 52,868 841 1,001 1,258 464,314 40,026 231 836 2,010 606,456 55,632 425 704 1,426 1,006,817 57,802 423 986 2,380 Fuente: Sistema de Información Geográfica de Salud de la RD (SIGpas2). PROSISA-UE-SESPAS, 2003.

Ingresos por camas ofertadas/año 45 29 39 47 31 53 48 79 58

La productividad de las consultas en función del total de profesionales de la medicina contratados por la SESPAS presenta muchas variaciones según las regiones de salud; en la región 0, se produjeron 825 consultas por médico/a por año, mientras que en las regiones IV, VI y VIII, esta relación excede las 2,000 consultas por profesional por año lo que obliga a considerar el tiempo real dedicado a las consultas en relación al tiempo contratado por profesional de la medicina. Otro aspecto a considerar es la cantidad de horas/personal contratadas que se refieren a especialistas. En el caso de los ingresos hospitalarios por cama ofertada en los establecimientos de salud, la relación es también interesante de analizar; en las regiones V, VII y VIII se produjeron 53,79 y 58 ingresos por año por cama existente respectivamente, lo que implica que bajo los promedios actuales de estancia por cama hospitalaria de 2.6 días 43

(1- 4 días a nivel nacional- SIGpas2) en estas regiones, sus camas hospitalarias son ocupadas un 37%, 56% y 41% del tiempo total disponible respectivamente. En el caso de las regiones con menor relación entre ingresos y camas como por ejemplo, las regiones I y IV con 29 y 31 ingreso por cama por año, los porcentajes de ocupación anuales son del orden de 21% y 22% respectivamente del tiempo total disponible. Es preciso por lo tanto considerar estos niveles de ocupación por establecimiento de salud para los fines gerenciales técnicos y financieros correspondientes.

Acceso y demanda de servicios de salud Al analizar la demanda y utilización de servicios de salud a nivel nacional y tomando en consideración los resultados de la Encuesta Demográfica y de Salud, ENDESA 2002,22 se aprecia que en el 2002, un 37.8% de la población consultó a un profesional de la salud o a otras personas (Naturista, promotor, curandero, familiar) por problemas de salud en los últimos 30 días a la realización de la encuesta. Las consultas fueron mayores en las mujeres, 39.7%, que en los hombres, 35.6% y en la zona urbana 38.6% que en la rural 36.5%. Según los estratos de ingreso, se destacan; un 41% para las personas del cuarto quintil, un 37.6 % para los del primer quintil y un 37.2% para los del quinto quintil. En el caso de las regiones de salud se observa como las regiones VI y IV (sur del país) fueron las que tuvieron mayor número de consultas por parte de la población con 48.6% y 48.2% respectivamente. (Ver cuadro No.11). Cuadro No. 11 Personas que acudieron a la consulta por problemas de salud según regiones de salud ENDESA 2002 Regiones de Salud Región 0 Región I Región II Región III Región IV Región V Región VI Región VII Región VIII Total País

% de la población consultada 34.8 38.0 38.8 38.1 48.2 34.6 48.6 37.3 40.9 37.8

Persona consultada (%) Médicos/as Enfermeras Otras* 93.2 0.0 6.8 93.6 0.1 6.3 92.8 0.1 7.1 94.3 0.3 5.4 87.6 0.5 11.9 95.2 0.0 4.8 92.4 0.7 6.9 95.0 0.0 5.0 92.0 0.2 7.8 93.1 0.1 6.8

* Se refiere a sicólogos, naturistas, farmacéuticos, promotores, curanderos, familiares.

Es interesante destacar que en la región IV de salud se produjo la mayor demanda de consultas pero también la población acudió a otras personas con mayor frecuencia que en las demás regiones. 22

Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), CERSS, SESPAS. Macro International/DHS Program, CESDEM. Encuesta Demográfica y de Salud 2002

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Es importante señalar además que el grupo poblacional que más buscó atención a sus problemas de salud fue el de 0-4 años con un 53%, seguido por el de 65 y más años con un 40.2% y por el de 5-9 años con un 37.7%. Reflejan estas cifras que los grupos infantiles y envejecientes plantean la mayor demanda de atención para sus problemas de salud, precisamente en las regiones sanitarias cuyas provincias se ubican entre las de mayor pobreza. El acceso a los servicios de salud se analiza en función de algunas variables importantes entre las que se destacan la cercanía del establecimiento de salud al hogar del usuario de los servicios, así como el costo, la atención buena y rápida, el personal y la efectividad de dichos servicios, según las percepciones de los pacientes, acorde la ENDESA 2002. De un total de 13,393 hogares entrevistados, el 51% de éstos, tiene un establecimiento de salud a menos de 1 kilómetro de distancia seguido por el 25% con establecimientos ubicados entre 1 y 2 kilómetros. Se destaca el hecho de que un 2.4% tiene establecimientos ubicados entre 10 a 30 kilómetros o más de distancia. De esos establecimientos de salud ubicados a menos de 1 km. de distancia, un 62% son de la SESPAS, distribuidos como sigue; 33% hospitales, 13% dispensarios y consultorios, 16% clínicas rurales. Los establecimientos del subsector privado constituyen un 27% de aquellos ubicados a menos de 1km de distancia, siguiéndoles los del IDSS e iglesias y patronatos con un 9%. En otras palabras; un 75.6 % de la población dispone de centros de salud, de SESPAS, privados y otras instituciones a menos de 2 kilómetros de distancia de su hogar seguido por un 12% con establecimientos entre 3 y 4 kilómetros de distancia. Ahora bien al examinar las causas por las que los habitantes de los hogares encuestados utilizan los servicios de salud más cercanos se observa lo siguiente: Un 55.4% los utiliza por efectivamente quedar más cerca de sus viviendas. Un 54.8% porque pagan muy poco o nada, un 11.8 porque son los únicos servicios existentes, seguido por un 11% que entiende que proporcionan buena atención. Es de notar que la atención rápida, humana y efectiva son percepciones que apenas constituyen entre 2.3 y un 5.5 % de las respuestas. Las personas encuestadas en la ENDESA que acuden a los servicios más cercanos de sus hogares, califican a los servicios de la siguiente manera; un 8.3% estima que son muy buenos frente a un 2.8% que los califica de malos y muy malos. El restante 88.1%, los refiere como “buenos” un 58.2% y “regulares” el 29.9%. Ahora bien cuando estas respuestas se clasifican según tipo de proveedor, se aprecia que los servicios prestados por los dispensarios del IDSS y privados tienen los porcentajes más elevados con la calificación de “Muy buenos”. Al indagar sobre la población que estuvo internada en los últimos seis meses a la encuesta, se aprecia que a nivel general, los hospitales de SESPAS fueron los más

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frecuentados con un 52.9%, seguidos por las clínicas privadas con 35.3%, hospital del IDSS con 3.3%, hospital militar con 2.5% y clínicas de patronatos e iglesias con 1.8%. Según las diferentes regiones de salud, esta situación prácticamente no varía con excepción de la Región 0 en la que el internamiento, es ligeramente mayor en los hospitales de SESPAS, seguido por los hospitales militares y clínicas de patronatos e iglesias, los que superan a los del hospital del IDSS, debido a que la oferta en dicha región – Santo Domingo está en esta región- es mayor tanto de los hospitales militares como de las clínicas de patronatos. Es interesante notar que la situación descrita anteriormente es diferente cuando se analiza acorde los quintiles de ingreso. Ver cuadro No. 12 Cuadro No.12 Población internada en establecimientos de salud según lugar del internamiento y quintiles de ingreso per cápita en el 2002 Quintiles de Hospital ingreso per cápita SESPAS (RD$) 1 (666.67) 72.4 2 ( 1200.00) 67.5 3 ( 1963.33) 53.4 4 ( 3361.35) 38.3 5 ( > 3361.35) 23.2 Fuente: ENDESA 2002

Hospital IDSS

Hospital FFAA

Clínica privada

2.4 5.0 3.8 2.8 2.3

0.9 0.6 4.8 2.8 4.9

19.0 22.5 32.7 47.2 64.6

Se aprecia que a medida que se pertenece a un quintil de ingreso percápita más elevado, los internamientos son más frecuentes en las clínicas privadas y menos en los centros de SESPAS y del IDSS (ejemplos, quintiles 4 y 5). Distribución del gasto en salud En base a lo reportado por la ENDESA 2002, se analiza a continuación las formas de pago de las personas que tuvieron internamiento en los últimos seis meses, y a nivel general se observa que un 51.9% recibió atención gratis, un 28.2% pagó todos los gastos, a un 9.5% el seguro le cubrió todo, y a un 8.7% el seguro le cubrió una parte. En la medida que se pertenece a un quintil de ingreso per cápita superior, la proporción de personas que recibieron gratis el servicio se reduce, incrementándose el pago individual y la utilización de seguros, aunque no con las diferencias tan marcadas como en el caso de los lugares de internamiento. ( ver cuadro No. 13 ) Cuadro No. 13 Población internada en establecimientos de salud según forma de pago del internamiento y quintiles de ingreso per cápita en el 2002 Quintiles de Gratis ingreso 1 (666.67) 67.7 2 ( 1200.00) 64.2 3 ( 1963.33) 53.1 4 ( 3361.35) 41.4 5 ( > 3361.35) 27.2 Fuente: ENDESA 2002

Pagó todo 22.3 24.5 25.3 36.2 32.6

Seguro cubrió una parte 4.5 2.7 8.1 11.6 20.1

Seguro cubrió todo 4.5 6.6 11.9 9.4 19.3

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En cuanto a los gastos totales de las personas que consultaron y su distribución según tipo de servicios recibidos se aprecia en el cuadro que en todas las regiones, el mayor gasto fue en medicamentos seguido exámenes de laboratorios, pago de las consultas y exámenes de imagenología. Cuadro No.14 Población que acudió a la consulta según gastos por tipo de actividad y región sanitaria en el 2002. Regiones

Pago de la consulta 0 12.5 I 9.0 II 8.5 III 8.1 IV 9.5 V 8.4 VI 6.6 VII 8.6 VIII 10.3 Total 9.7 Fuente: ENDESA 2002

Medicamentos 52.2 55.8 56.5 59.6 43.7 52.7 56.8 49.7 50.6 53.7

Exámenes de laboratorio 11.9 14.6 10.0 10.8 14.8 9.3 14.1 11.2 10.2 11.3

Exámenes imagenológicos 6.0 11.1 6.5 7.4 12.4 17.2 9.0 7.9 8.7 8.7

En este aspecto se observan grandes distorsiones debido a que en el caso de los medicamentos, las regiones IV y VII muestran los valores más bajos que se apartan del promedio nacional más que los valores de las demás regiones. Cabe preguntar si en estas regiones existen programas especiales de subsidio de medicamentos o programas de compras globales o donaciones que impactan positivamente en el nivel de gastos de las personas. La otra alternativa es si en estas regiones, los medicamentos indicados no son adquiridos por las personas cuando les son indicados o cuando deciden automedicarse por lo que es posible que los niveles de morbilidad o mortalidad serían más elevados o que algunos o muchos de los medicamentos son indicados sin ser requeridos. La variabilidad en cuanto a los exámenes se puede entender por razones de oferta y demanda de determinados tipos de exámenes y por lo tanto del equipamiento requerido. Modelo de servicios que desarrolla la SESPAS En la actualidad, la SESPAS plantea que la estrategia de atención primaria es fundamental como “una visión contemporánea” para constituirse en la “puerta de entrada al sistema con la creación de las Unidades de Atención Primaria (UNAPs). Se plantea también la adecuación de los hospitales públicos a fin de poder dar respuesta a los requerimientos del sistema dominicano de seguridad social y de hecho este es uno de los propósitos del período de transición de 10 años, del que ya han transcurrido un poco más de 2 años. En ese sentido y acorde las leyes generales de salud (42-01) y de seguridad Social (8701) la SESPAS deberá adecuarse y estructurarse a fin de poder seguir ejerciendo las funciones inherentes a la rectoría del sistema; elaboración y conducción de políticas, vigilancia epidemiológica, control de epidemias y endemias, habilitación y acreditación de instituciones, y las funciones esenciales de salud pública (FESP) así como 47

fortalecerse institucionalmente para que sus instancias desconcentradas – las DPS – puedan asumir el rol que les corresponde con el apoyo y colaboración del nivel central. En adición, los programas de salud colectiva- Inmunizaciones, control de tuberculosis, de enfermedades tropicales, de infecciones de transmisión sexual y SIDA, de salud materno-infantil, salud ambiental, recursos humanos, entre otros, puedan iniciar un proceso de desarrollo y fortalecimiento frente a la transición actual en la instalación del sistema dominicano de seguridad social. En ese sentido, y frente al reto que esto implica, la SESPAS ha asumido e iniciado su adecuación en este proceso de transición procediendo a la elaboración, aprobación y aplicación de los reglamentos correspondientes a la habilitación, rectoría y separación de funciones, provisión de servicios, contratación para la provisión de servicios de salud pública, de recursos humanos. Se espera que dichos reglamentos sean adecuadamente difundidos y puestos en ejecución de manera paulatina pero firme. En ese sentido hay que destacar la necesidad de que las funciones esenciales de salud pública – FESP- se implementen adecuadamente. En Junio del 2001, la SESPAS, con la participación de diversos organismos y proyectos de cooperación técnica, evaluó el nivel de desarrollo y aplicación de las funciones esenciales de salud pública, encontrándose que en las áreas de vigilancia, desarrollo de recursos humanos, sistemas de información y gestión, garantía de la calidad, había que redoblar los esfuerzos para lograr mejores niveles de desempeño. Posteriormente y en abril del 2002, en el marco de la reunión subregional sobre el desempeño de las funciones esenciales de salud pública, celebrada en Santo Domingo, se recomendó a los países asistentes que se fortalecieran fundamentalmente los aspectos de fuerza de trabajo, servicios de salud y medicamentos. Inserto en el modelo de servicios que desarrolla la SESPAS, se encuentra, en la actualidad, el componente de provisión de servicios, el que paulatinamente y acorde los principios de las leyes y reglamentos vigentes, se deberá convertir en un sistema autónomo y descentralizado. Este aspecto se trata con mayor nivel de detalle en el próximo acápite.

Redes regionales de provisión de servicios La provisión de servicios de salud, acorde lo previsto por la ley que crea el sistema dominicano de seguridad social –ley 87-01-, estará a cargo de las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS) que serán autónomas y descentralizadas, sean de naturaleza pública, mixta o privada. Los servicios públicos organizados en servicios regionales de salud, funcionarán bajo el concepto de redes conformadas por instituciones de diversos niveles de complejidad que bajo una sola personería jurídica, deberán actuar de manera integral y coordinada a fin de poder ofrecer el Plan Básico de Salud a todos los afiliados al Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS). En adición, estas redes regionales deberán apoyar las intervenciones relativas a las acciones de salud colectiva.

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Estos servicios regionales conformados en red, podrán ofrecer sus servicios no solo al Seguro Nacional de Salud- ARS pública- sino a otras ARS que deseen contratar sus servicios.23 En ese sentido y acorde el reglamento aprobado; las redes públicas regionales de provisión de servicios estarán conformadas por un hospital regional, con una amplia cartera de servicios, los hospitales generales que garanticen atención del nivel especializado básico y la atención ambulatoria prestada por las UNAP que garanticen los servicios de atención primaria del Plan Básico de Salud. Las redes públicas regionales deberán proveer todos los servicios incluidos en el Plan Básico, acorde su capacidad instalada y nivel de desarrollo. En adición, las redes tienen la obligación de apoyar las intervenciones propias de los programas de salud colectiva y para el ejercicio de la función de rectoría propia de la SESPAS. Las redes públicas regionales estarán dirigidas por un consejo de administración conformado por un director, un representante de SESPAS, un representante de la Dirección de Defensa de los Afiliados (DIDA), del Colegio Médico Dominicano, uno de otro gremio de trabajadores de la salud, dos representantes de los usuarios y uno de la Asociación Regional de Municipios. Formas de participación de los usuarios Tradicionalmente los usuarios del sistema de salud participan de manera pasiva, en demanda y espera de que sus necesidades de salud sean atendidas por el personal de las instituciones prestadoras de servicios. Existen iniciativas oficiales en torno a los comités de salud de las comunidades, organizados en torno a centros de salud para tratar de mejorar la oferta y la calidad de los servicios. Las iniciativas que sobre gestión de calidad se han estado desarrollando a nivel regional y que incorporan la participación de los usuarios han avanzado y en la actualidad y con base en los postulados de las leyes 42-01 y 87-01, los proyectos para promover y organizar las oficinas de atención al usuario en los hospitales de la Región V, con el apoyo del Proyecto REDSALUD, las acciones de participación social para motorizar e incrementar la cobertura de las vacunaciones del PAI y la difusión que sobre los derechos de los usuarios realiza la DIDA, son claros ejemplos de lo afirmado anteriormente. Producción y productividad de los programas de salud colectiva Los programas de salud colectiva, también identificados en ocasiones como programas de salud pública o técnico-normativos, son aquellos cuya función primordial es apoyar técnicamente el ejercicio de la autoridad sanitaria a través de la normatización, orientación, asesorías, estandarización y protocolización de procesos, vigilancia y actualización del recurso humano entre otras funciones. 23

Consejo Nacional de Salud. “ Reglamento de estructura, organización y funcionamiento de las redes públicas de provisión de servicios de atención a las personas.” Santo Domingo, marzo 2003

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En determinadas ocasiones y en programas específicos se producen situaciones de centralización que incluyen hasta aspectos particulares de la gestión de recursos humanos asignadas a los centros o establecimientos de salud en los que laboran. En la SESPAS, existen múltiples programas de salud colectiva cuyas funciones están, por sus especificidades, claramente definidas no solo por su práctica cotidiana sino también en sus respectivas normas de atención las que, hay que indicar, están publicadas y distribuidas en los diversos establecimientos de salud de la institución. En el cuadro siguiente se presentan las principales características de algunos de los programas de salud colectiva de la SESPAS con la intención de presentar las funciones genéricas que deben desempeñar, más que la edición de un inventario institucional. Cuadro No. 15 Funciones básicas de los programas de salud pública de SESPAS Programas/Instancias Vigilancia Epidemiológica Dirección General de Epidemiología

Actividades/responsabilidades Genera y supervisa las normas relativas al conocimiento, vigilancia e intervenciones de los problemas de salud pública priorizados. Asesora y orienta a otras instituciones del sector.

Inmunizaciones Programa Ampliado de Inmunizaciones

Genera y supervisa las normas relativas a la aplicación de un esquema ampliado de inmunizaciones a la población menor de cinco años y a las mujeres en edad reproductiva. Vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles en coordinación con la DIGEPI. Coordina con instituciones nacionales para esos fines. Coordina y gestiona con organismos internacionales para los biológicos Genera y supervisa las normas relativas a la promoción de la salud sexual y reproductiva, infantil y adolescentes y a la prevención y tratamiento de los problemas causales de la morbimortalidad infantil y materna en el nivel nacional. Promueve y coordina las acciones de prevención y educación sobre el cáncer cérvico-uterino. Coordina con instituciones nacionales para esos fines. Genera y supervisa las normas relativas al conocimiento, vigilancia e intervenciones frente a los procesos relacionados con vectores (dengue,malaria,filariasis) Asesora y orienta a otras instituciones del sector.

Materno-infantil Dirección General de Salud Materno-infantil

Enfermedades tropicales Centro Nacional de Control de Enfermedades Tropicales Institución de referencia a nivel nacional.

Producción y productividad Se dispone de las normas. Para el 2002 se ejerció la vigilancia epidemiológica en un 80% de los municipios del país. Se capacitaron 30 epidemiólogos provinciales. El PAI incrementó la cobertura de las vacunaciones en menores de 1 año. Inició a fines del 2002 el proceso de acreditación a nivel nacional así como un análisis de cobertura a través de herramientas ágiles tales como el gráfico de seguimiento.

Se mantienen activas las iniciativas para la reducción de la mortalidad materna e infantil. Se ha insistido en la capacitación sobre AIEPI en 6 provincias y el Distrito Nacional a un total de 453 médicos, enfermeras y promotoras. Se coordina con UNICEF, OPS y CONAPOFA. Las acciones de orientación e intervenciones en torno al control del dengue y la malaria han constituido la prioridad del CENCET. La promoción en la población es otra de las prioridades programáticas.

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Programas/Instancias Salud Buco-dental Dirección General de Salud Bucal

Actividades/responsabilidades Genera y supervisa las normas relativas al conocimiento y vigilancia de los problemas de salud bucal en grupos prioritarios. Coordina y organiza las acciones masivas de promoción, prevención y tratamiento a nivel nacional. Coordina con instituciones nacionales para esos fines.

Tuberculosis Programa Nacional de Control de Tuberculosis

Genera y supervisa las normas relativas al conocimiento, vigilancia e intervenciones frente a los casos de tuberculosis a nivel nacional. Coordina y organiza las acciones del tratamiento acortado estrictamente supervisado a nivel nacional. Asesora y orienta a otras instituciones del sector. Genera y supervisa las normas relativas a los laboratorios de análisis clínico y bancos de sangre en los centros de SESPAS. Ejerce la vigilancia sobre las normas relativas a sangre segura prevención de contagio. Coordina con instituciones nacionales para esos fines.

Laboratorios y Bancos de Sangre Dirección General de Laboratorios/Dirección General de Bancos de Sangre.

Salud Mental

Nutrición

Genera y supervisa las normas relativas a la promoción de la salud mental en individuos y familias y a la prevención y tratamiento de situaciones de crisis y alteraciones de conductas en los centros de SESPAS. Promueve y coordina la vigilancia de las situaciones de crisis de conducta y violencia familiar. Coordina con instituciones nacionales para esos fines. Genera y supervisa las normas relativas a la promoción de la adecuada nutrición, ingestión de micronutrientes, prevención de los estados carenciales y orientación de situaciones nutricionales especiales. Promueve y coordina la vigilancia de estados carenciales; desórdenes por carencia de yodo, vitamina A y hierro en infantes y embarazadas respectivamente. Coordina con instituciones nacionales para esos fines. Ostenta la representación del país para el CODEX alimentario

Producción y productividad Promueve y apoya la realización de actividades de prevención y promoción a los grupos escolares. Cerca de 1 millón de escolares bajo enjuagues de fluoruros y cepillado supervisado. Se coordina con las Secretarías de Educación y de las Fuerzas Armadas para tales fines. Se amplió la cobertura del DOTS/TAES de un 10% en el 2000, a un 12% en el 2001 a un poco más de un 40% en el 2002. Se mantiene un activo proceso de capacitación sobre TAES para todo el personal a cargo de la consulta externa y DPS. Este programa ha orientado sus actividades a promover la normativa hacia la mejoría de eficiencia y calidad de los exámenes de laboratorio. Se ha apoyado la capacitación y actualización de todo el personal a nivel nacional. La Dirección de Bancos de Sangre apoyó las iniciativas hacia la sangre segura, los clubes de donantes y la regionalización de los bancos de sangre en el país. Las acciones para fortalecer la prevención de la violencia familiar han constituido una prioridad para el Programa. En ese sentido se han capacitado profesionales y técnicos en todo el país. Se incluyeron los servicios de salud mental en el Plan Básico. El programa de prevención y control de la deficiencia de hierro logró para el 2002, suministrar suplemento de hierro y ácido fólico a 95,000 niños y 110,000 embarazadas. El control de la deficiencia de la vitamina A ha alcanzado a más de 600,000 escolares, 87,500 menores de 6-11 meses para una cobertura de 80% en el 2002.

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Programas/Instancias DIGECITSS Infecciones de Transmisión sexual, VIH y SIDA. Dirección General para el control de Infecciones de Transmisión sexual, Virus de la inmunodeficiencia humana y síndrome de la inmunodeficiencia adquirida.

Actividades/responsabilidades Genera y supervisa las normas relativas al conocimiento, prevención y control de las ITS y del VIH/SIDA así como para la asesoría y aplicación de un plan estratégico nacional y planes operativos provinciales. Promueve y coordina la vigilancia de las ITS, VIH/SIDA. Coordina con instituciones nacionales para esos fines. Coordina y gestiona con instituciones y organismos internacionales para la adquisición de asesorías, insumos, medicamentos, material educativo y capacitaciones.

Producción y productividad Se dispone de las normas. En el 2002 se auspicio la puesta en ejecución del programa de interrupción de la transmisión vertical VIH de madre a hijo en 14 hospitales nacionales.

Fuente: Memorias de SESPAS, 2002

2. Desarrollo del Seguro Familiar de Salud y de Riesgos Laborales del Sistema Dominicano de Seguridad Social. Afiliación de subsidiados El artículo 11 de la Ley 87-01 indica un sistema único de afiliación e información. En ese sentido, los afiliados al Instituto Dominicano de Seguros Sociales y a las instituciones de igualas médicas, quedaron incorporados a dichas instituciones cuando, acorde la ley, fueron acreditadas como Aseguradoras de Riesgos de Salud (ARS) según las disposiciones y requisitos de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborables (SISALRIL). Se prevé que el Consejo Nacional de La Seguridad Social, (CNSS) a través de sus instancias correspondientes otorgará a todos y todas sus ciudadanos y ciudadanas un número de afiliación, independientemente de la edad y del régimen a que esté afiliado. Cobertura de afiliación Acorde lo previsto por la Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social y los reglamentos correspondientes al Seguro Familiar y Plan Básico de Salud, así como para las Aseguradoras de Riesgos de Salud (ARS) se dio inicio al proceso de afiliación de beneficiarios del Plan Familar de Salud. Este proceso orientado por la SISALRIL y bajo normas establecidas previamente, presentaba al 09 de Enero del 2003, un total de 71 ARS habilitadas incluyendo al Seguro Nacional de Salud, “SENASA”, (ARS pública.) y a la ARS del Instituto Dominicano de Seguros Sociales, IDSS, “Salud Segura”. De estas, las ARS privadas tenían para esa fecha, un total de 1,693,243 afiliados, acreditados por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL)24. En adición, el IDSS presentaba un total de 696,653 afiliados no cotizantes.

24

Lista de ARS habilitadas, actualizada al 09 de Enero del 2003, disponible en: www.sisalril.gov

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El SENASA tenía a Julio del 2003, totalmente acreditados, un poco más de 37,000 afiliados en la región IV de salud de un total aproximado de 320,000 habitantes. En la región V existe un total de 95,607 afiliados confirmados de un total de 181,199 registrados25 y una población total de cerca de 890,000 habitantes. En las otras regiones y provincias del país a la fecha de referencia, no se había iniciado el proceso de afiliación al SENASA. Cabe destacar que uno de los problemas fundamentales lo constituye la falta de la documentación probatoria del nacimiento (acta de nacimiento) y en menor proporción, de la documentación de identidad (cédula de identificación y electoral). Amplitud del Plan Básico El Plan Básico de Salud contempla un conjunto de actividades y acciones en salud cuyo costo inicial era de RD$ 2,176.00 por afiliado. Es obvio que al incrementar la inflación y el costo operacional, dicho costo per cápita tiende al incremento. Es preciso definir los costos en base a los escenarios planteados por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL). Entre las actividades fundamentales del Plan Básico se destacan: a) Las atenciones ambulatorias del primer nivel para la recuperación de la Salud para los siguientes grupos; - Niños y niñas menores de 10 años. - Adolescentes - Puerperio - Mujeres entre los 20 y 60 años - Hombres entre los 20 y 60 años - Hombres y mujeres mayores de 60 años b) Las atenciones de enfermedades endémicas c) Las atenciones de salud oral a los grupos: - Niños y niñas de 2 a 14 años - Mujeres embarazadas - Población en general d) Las atenciones hospitalarias de primer nivel a los grupos: - Niños y niñas menores de 10 años. - Adolescentes - Mujeres embarazadas - Hombres y mujeres mayores de 20 años e) Atenciones de recuperación de la salud ambulatorias del segundo y tercer nivel a los grupos: - Recién nacido de alto riesgo - Menores de 1 año - Embarazada con riesgo f) Atenciones hospitalarias del segundo y tercer nivel

25

REDSALUD. Informe actualizado del proceso de afiliación en la Región V, Julio 2003.

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g) Plan de Atención Materno-infantil que incluye: - Servicios prenatales - Parto y puerperio - Planificación familiar - Niños menores de 1 año. El detalle completo de los servicios ofrecidos por el Plan Básico se encuentra en el Reglamento correspondiente.26 Cobertura del Seguro de Riesgos Laborales El libro IV de la ley 87-01 establece que los beneficiarios del Seguro de Riesgos Laborables son: El/la afiliado/a (trabajadores del subsector público y privado) y los dependientes en caso de pensión de sobrevivencia: a) El cónyuge del/la afiliado/a o del pensionado/a o el/la compañero/a con la que haya convivido los últimos tres años o procreado hijos y que no tengan impedimento legal para el matrimonio. b) Hijos menores de 18 años afiliados c) Hijos menores de 21 años afiliados que sean estudiantes. d) Hijos discapacitados dependientes, sin importar la edad que tengan. Los riesgos que cubre el seguro de riesgos laborables son los siguientes: a) Lesiones corporales o enfermedades por consecuencia del trabajo que realiza. b) Accidentes de trabajo ocurridos con conexión o por consecuencia de las tareas encomendadas por el empleador, aunque sea diferente de las que desempeña. c) Accidentes acaecidos en actos de salvamento o similares que tengan conexión con su trabajo. d) Accidentes de tránsito dentro de la ruta y jornada normal del trabajo. e) Enfermedades cuya causa directa provenga del ejercicio de la profesión o trabajo que realice una persona y que le ocasione discapacidad o muerte. Los riesgos excluidos son: ” Los ocasionados por estado de embriaguez o bajo acción de psicotrópicos, narcóticos o droga enervante, salvo prescripción médica. ” Daño intencional ” Fuerza mayor extraña al trabajo ” Accidentes de tránsito fuera de la ruta y de la jornada normal del trabajo ” Daños debido a dolo o imprudencia temeraria del trabajador accidentado. Se hace imprescindible por lo tanto un proceso de afiliación coherente y confiable que permita la incorporación de los y las trabajadores/as al seguro de riesgos laborables.

26

Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS). Reglamento sobre el seguro familiar de salud y el plan básico de salud. Resolución 48-13 del 10 de octubre del 2002.

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3. Situación de saneamiento ambiental y servicios básicos. Condiciones de las viviendas La vivienda constituye un aspecto fundamental en la vida de los/las habitantes de un país, y en ese sentido se analizan las siguientes variables relativas a las condiciones de las viviendas, según la ENDESA 2002: Tipo de vivienda, material de construcción de las paredes, piso, techo, número de habitaciones y de dormitorios. El tipo de vivienda más frecuente es la “vivienda independiente” con un 73.1% de utilización, seguida por las “viviendas de una pieza” con 13.1%, por los apartamentos con 8.1% y por las casas en hilera o bloque con un 4.4% a nivel de país. En la zona urbana predominan los apartamentos en relación a la zona rural con 11.0% y 2.9% respectivamente, así como las viviendas de una pieza con 15.4% y 8.9% respectivamente seguidas por las casas en hilera o en bloque con 5.3% y 2.6% respectivamente. En la zona rural, sin embargo, el predominio lo tiene la vivienda independiente con un 83.8% frente a un 67.2% para la zona urbana. Son más frecuentes las viviendas con paredes de cemento tanto en zona urbana como rural con 73% y 44.8 % respectivamente seguidas por las paredes de madera con 21.7% y 37.2% respectivamente. Las viviendas con pisos de cemento y mosaicos tienen un comportamiento similar dado que en la zona urbana, un 89.8% y en la zona rural un 83.5% poseen en sus pisos dichos materiales. Le siguen los pisos de tierra con un 11.6% para la zona rural y 2.6% en la urbana. El uso de granito, mármol y cerámica presentan los siguientes porcentajes para un 6.7% en zona urbana y un 3.5% en zona rural. Ver cuadro No. 16 Cuadro No. 16 Tipo de piso utilizado en las viviendas según zona urbana y rural en el 2002. Tipo de piso Tierra Madera Mosaico/cemento Granito/Mármol/Cerámica Total Fuente: ENDESA 2002

Zona Urbana 2.6 0.6 89.8 6.7 100.0

Zona Rural 11.6 1.2 83.5 3.5 100.0

Total 5.8 0.8 87.6 5.6 100.0

Es interesante destacar la situación del tipo de piso utilizado en las viviendas según las regiones de salud. ( ver cuadro No. 17)

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Cuadro No.17 Tipo de piso utilizado en la viviendas según región sanitaria en el 2002. Regiones

Tierra

0 2.3 I 6.8 II 4.0 III 3.7 IV 19.8 V 5.9 VI 34.0 VII 9.2 VIII 4.8 Total 5.8 Fuente: ENDESA 2002

Madera 0.4 1.2 0.6 1.4 1.3 1.0 2.6 0.9 0.6 0.8

Mosaico/ Cemento 86.8 89.7 89.2 91.5 77.4 90.3 62.1 88.3 90.8 87.6

Granito/mármol/ cerámica 10.2 2.2 5.8 3.3 1.3 2.7 1.1 1.5 3.5 5.6

A pesar de que en las regiones IV y VI se presentan los mayores porcentajes de viviendas con pisos de tierra, se ha incrementado la utilización de otros materiales como cemento y mosaico para las viviendas tanto en zonas urbanas como rurales. Ver también cuadro No. 17 El techo presenta una situación diferente en la utilización de cemento y bloques dado que la mayoría de las viviendas analizadas tenían techo de zinc en planchas con un 77.9% y 59.7% para las zonas rural y urbana respectivamente. Los techos de cemento se utilizan en un 39.2% en la zona urbana y un 18.5% en zona rural. Estos datos implican que al menos un 18% de las casas de la zona rural están totalmente construidas de cemento y bloques frente a un 40% de las viviendas de la zona urbana. Estos aspectos deben ser considerados dada la ubicación del país en la ruta de los huracanes y tormentas tropicales cada año. En el cuadro siguiente se establece una comparación entre las características de las viviendas en 1996 y en el 2002. Cuadro No. 18 Tipo de piso utilizado en las viviendas según zona urbana y rural, 1996 y 2002. Tipo de piso

Zona Urbana (%) 1996 2002

Tierra 2.5 2.6 Madera 0.3 0.6 Mosaico/cemento 70.7 89.8 Granito/Mármol/Cerámica 26.3 6.7 Fuente: ENDESAS 1996 y 2002

Zona Rural (%) 1996

2002

18.4 0.9 76.9 3.4

11.6 1.2 83.5 3.5

Se aprecia que se ha incrementado considerablemente la utilización de pisos de cemento en estos últimos 6 años transcurridos entre la encuesta del 1996 y la del 2002.

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Índice de hacinamiento En relación al hacinamiento (hogares con dormitorios habitados por mas de tres personas sobre el total de hogares) los datos disponibles no permiten su estimación, sin embargo hay que considerar que según la ENDESA 2002, el promedio de personas que a nivel nacional habitaba los hogares encuestados es del orden de 3.9 con un valor mínimo de 3.7 personas por hogar en las regiones V y VII y un valor máximo de 4.4 para las regiones IV y VI. Al analizar con mayor profundidad los datos se observa que un 4.7% de los hogares en la zona urbana estaba habitado por más de 8 personas frente a un 5.2% de la zona rural. Al analizar la cantidad de dormitorios en las viviendas de estas zonas se aprecia que cerca de un 55% de las mismas en la zona urbana tienen de uno y dos dormitorios frente a un 62% en la zona rural lo que induce a pensar que debe existir un índice de hacinamiento elevado en diversas áreas del país. Cobertura de servicios públicos básicos Para este acápite se consideran los siguientes servicios públicos, electricidad, fuente de agua para beber y para otros usos, servicio sanitario en los hogares y eliminación de basuras. Se estima acorde la ENDESA que un 98.7% en la zona urbana y un 80.6% en la zona rural disponen de conexiones para utilización de la energía eléctrica en sus viviendas. La situación es muy diferente en relación al agua para beber, ya que sólo un 10.6% en la zona urbana y un 6.4% en la zona rural utiliza para beber el agua que proviene de las tuberías ubicadas dentro de sus viviendas. En cambio, un 66.8% y un 33.5% utiliza agua embotellada para beber en las zonas urbanas y rural respectivamente. El resto de la población usa agua de tuberías fuera de las viviendas, agua proveniente de ríos, arroyos, pozos así como agua lluvia en aljibes y tanques. Hay que destacar que a nivel nacional, el 55% de la población encuestada en las 27,135 viviendas utiliza agua embotellada para beber. Cuando estos datos se analizan según regiones y provincias se observa que en las regiones V, III y 0, ( 3.2 a 4.7% ) es donde se consume menos agua de la red pública dentro de la vivienda y en las regiones II, IV y VIII (18.8 a 14% ) es donde los valores de consumo son más elevados. Las provincias de Montecristi, La Altagracia, Monte Plata y Salcedo presentan los valores más bajos de consumo de agua para beber de la red pública dentro de las viviendas con un 2% aproximadamente.

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Cuando se analiza la utilización del agua para otros usos, se encuentra que en la zona Urbana, el 46.4% posee tuberías dentro de la vivienda y 44.3% fuera de ellas para un total de 90.3%, mientras que en la zona rural un 21% dispone de agua para otros usos dentro de las viviendas y un 42.8% fuera de las viviendas, para un total de 63.8%. La disponibilidad de servicios sanitarios se comportó de la siguiente forma; un 49.4% disponía de inodoros privados (61.8% zona urbana y 26.8% zona rural), un 6% tenía inodoros compartidos (7.9% zona urbana y 2.5 % zona rural), un 25.5% disponía de letrinas privadas con cajón (16.4% zona urbana y 42.1% zona rural) y un 9.8% tenía letrinas compartidas con cajón (8.1% zona urbana y 13.0 zona rural). Se destaca el hecho de que un 5.9% no disponía de servicio sanitario (3.4% zona urbana y 10.3% zona rural) Las formas utilizadas para la recogida de la basura son en orden de frecuencia; en la zona urbana; ayuntamiento 74.8%, quemada 7.0 %, otra empresa privada 6.3%, tirada al patio 4.5% y tirada a una cañada 3.5%. En la zona rural, en cambio este orden cambia considerablemente debido a la debilidad o poca efectividad de las instancias edilicias; quemada 50.2%, ayuntamiento 20.8%, tirada al patio 18.6% recogida por otra empresa privada 5.5%. Ahora bien, del total de viviendas a las que el Ayuntamiento correspondiente le recoge la basura; a un 66.9% en la zona urbana y un 81.2% en la zona rural respectivamente, se le recoge la basura 1 – 2 veces por semana. A un 20% en la zona urbana y a un 9.7% en la zona rural se le recoge la basura entre 3 y 5 veces por semana. Condición del entorno de la vivienda La contaminación del ambiente es uno de los problemas que, según los reportes y percepción de los habitantes de los diversos barrios y parajes urbanos y rurales, afectan su calidad de vida. Acorde a los resultados de la ENDESA 2002, los ruidos de vehículos y motores así como la música “alta” de bares, colmados o vecinos constituyen la fuente de contaminación más frecuente; 59.8% en zona urbana y 53.3% en la zona rural. Le siguen en orden de frecuencia, para la zona urbana; agua estancada 21.8%, acumulación de basura 20.0% y cañada con basura o agua contaminada con 18.2% para las principales causas. En la zona rural y luego de la contaminación por ruido, le siguen; pocilga o granja 17.8%, agua estancada 15.2%, acumulación de basura 14.8% y cañada con basura o agua contaminada 10.6%. Situación de servicios de educación Para este acápite se utilizaron los datos derivados de la Encuesta Demográfica y de Salud 2002, ENDESA 2002, aplicados para este tema en particular a 27,135 hogares a nivel nacional.

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Cobertura de los servicios de educación. El porcentaje de analfabetismo en la población dominicana es de 12.7% para una distribución según sexo de 12.2 para las mujeres y 13.1 para los hombres en población de 10 años y más. En cuanto a la zona de residencia se aprecia una importante diferencia entre la zona urbana con un 9.5% de analfabetismo y la zona rural con un 18.6%. La asistencia a las escuelas primarias y secundarias muestran aspectos relevantes en torno a la cobertura de la educación en el país. Ver cuadro No. 19 Con respecto a la tasa neta de asistencia (% de la población de 6-13 años, y de 14-17 años que asiste a la escuela sobre la población en edad escolar oficial), a nivel nacional se observa que dicha tasa para la escuela primaria era de 85.6%, distribuida según sexo en 83.8 para los hombres y 87.4 para las mujeres. En cuanto a la zona de residencia, no se aprecia diferencia apreciable ya que la tasa para las zonas urbana y rural es de 86.0 y 85.0 respectivamente. En el caso de la educación secundaria, las diferencias son mayores; la tasa neta de asistencia en este caso, a nivel nacional era de 34.5 con una distribución según sexo de 29.2 para los hombres y 40.1 para las mujeres. La tasa neta de asistencia para la educación secundaria en la zona urbana es de 38.3 y en la zona rural de 27.3. Se observa claramente que la asistencia a la escuela primaria es mayor del doble que la asistencia a la escuela secundaria. Algunas aspectos pueden tener fuerte influencia en ese hecho: la pronta incorporación de los jóvenes a un mercado laboral informal o formal, la cercanía de las escuelas públicas básicas a los hogares por la presencia de dichos planteles en todas las localidades del país en relación a los liceos o escuelas de educación secundaria, los que son menos frecuentes y normalmente uno por cada localidad importante como municipio o distrito municipal. Es importante señalar que a nivel nacional y acorde a las regiones de salud se destacan los siguientes aspectos: la región IV presenta las tasas netas de asistencia a la educación primaria y secundaria más bajas con 80.0 y 24.5 respectivamente. Por el contrario, la región VII es la que presenta la tasa más elevada; 88.8 para la educación primaria y la región 0, la tasa más elevada para la educación secundaria con un 39.3.

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Cuadro No. 19 Asistencia escolar a las escuelas primaria y secundaria en el país, según región de salud, provincia y sexo. Regiones/ Provincias Santo Domingo Distrito Nacional Monte Plata Región 0 Azua San Cristóbal Peravia San José de Ocoa Región I Santiago Pto. Plata Espaillat Región II Duarte Salcedo María T. Sánchez Samaná Región III Barahona Baoruco Independencia Pedernales Región IV La Altagracia La Romana El Seibo San Pedro Macorís Hato Mayor Región V San Juan Maguana Elías Piña Región VI Valverde Stgo. Rodríguez Dajabón Monte Cristi Región VII La Vega Monseñor Nouel Sánchez Ramírez Región VIII

Tasa neta de Asistencia nivel primario Hombres Mujeres

84.3 86.3 82.4 84.7 81.1 86.8 85.8 88.3 85.4 84.3 84.7 88.9 85.1 87.3 85.4 86.5 84.8 86.5 77.9 72.9 79.6 78.2 76.7 80.9 76.2 82.2 82.8 75.4 80.0 81.4 79.4 80.9 85.5 92.8 88.2 85.6 87.2 80.8 83.2 86.7 82.8 Fuente: ENDESA 2002

84.9 88.9 84.6 86.1 85.1 90.0 84.7 88.7 87.9 90.9 89.4 89.3 90.3 89.1 92.1 86.1 89.6 89.0 83.8 82.0 84.7 84.4 83.5 82.5 82.9 82.4 86.5 89.2 84.6 84.6 83.4 84.3 92.2 91.2 89.7 88.5 90.5 91.7 88.3 89.8 90.4

Tasa neta de Asistencia nivel secundario Hombre Mujeres

31.6 41.0 22.2 33.7 18.9 30.1 17.4 25.0 24.7 28.0 33.7 37.7 30.6 30.8 26.8 34.3 38.2 32.2 18.0 15.0 29.6 17.6 18.8 22.8 24.4 13.0 33.3 18.5 25.1 25.7 10.2 22.4 34.0 39.7 28.4 31.1 33.1 25.5 31.3 27.3 27.2

44.8 48.6 28.1 44.6 33.5 34.0 30.1 44.2 33.7 42.4 43.1 42.9 42.6 41.1 45.3 45.3 38.9 42.2 32.6 28.1 33.3 27.4 31.1 30.8 34.3 27.4 34.3 37.2 31.1 35.3 26.2 33.3 40.6 48.5 56.8 46.3 45.9 36.5 38.9 36.7 37.1

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Calidad de los servicios de educación Dos aspectos han sido seleccionados para indicar algunas características sobre la calidad de la educación y se refieren a las repeticiones de cursos o grados escolares y al nivel de deserción mostrados por los estudiantes. Cerca de un 10% de los estudiantes de ambos sexos repiten el primer grado, seguidos por el tercero, segundo y cuarto grados. En cuanto al sexo, los hombres repiten más que las mujeres y la zona rural muestra mayor repitencia que la zona urbana. De nuevo, la Región IV tiene un porcentaje de repitencia mayor que todas las demás en los grados primero, segundo, cuarto, sexto, séptimo y octavo. En el cuadro siguiente No. 20 se muestran los datos sobre repitencia escolar por región de salud y provincia. Se destaca el hecho de que la repitencia va disminuyendo a medida que se eleva el nivel de grado. La deserción escolar representa un serio problema para el proceso educativo nacional dado que la tasa asciende a medida que se pasa del primero al octavo grado, mostrando valores que van desde un 2% de deserción del primer grado hasta 4.3 y 5.7% respectivamente para el séptimo y octavos grados. La Región IV de salud muestra las tasas de deserción más elevadas para el primero, cuarto, quinto, y octavo grados; le sigue la Región VI con los mayores niveles para el segundo, tercero, sexto y séptimo grados.

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Cuadro No. 20 Repitencia escolar para la población de 5-24, según región de salud, provincia. Regiones/ Provincias 1ero. Santo Domingo Distrito Nacional Monte Plata Región 0 Azua San Cristóbal Peravia San José de Ocoa Región I Santiago Pto. Plata Espaillat Región II Duarte Salcedo María T. Sánchez Samaná Región III Barahona Baoruco Independencia Pedernales Región IV La Altagracia La Romana El Seibo San Pedro Macorís Hato Mayor Región V San Juan Maguana Elías Piña Región VI Valverde Stgo. Rodríguez Dajabón Monte Cristi Región VII La Vega Monseñor Nouel Sánchez Ramírez Región VIII

3.7 6.0 7.8 4.8 12.9 8.5 18.0 18.7 11.6 8.9 9.2 8.7 8.9 1.9 4.5 12.1 14.8 6.5 21.2 30.3 18.0 28.7 24.0 12.2 5.4 18.6 4.0 14.5 9.3 18.8 21.7 19.5 5.7 4.0 10.1 6.7 6.4 8.9 18.7 9.6 11.8

Grado Escolar 4to. 6to.

3.5 5.9 4.9 4.3 6.2 4.1 10.2 11.3 6.0 4.8 3.9 5.6 4.7 3.7 6.2 0.0 9.0 4.1 7.2 16.7 9.0 1.4 9.6 5.6 1.9 10.1 3.5 5.5 4.3 5.3 10.3 6.5 10.9 9.2 5.2 3.2 7.4 4.4 2.7 5.9 4.4

2.3 1.2 3.9 2.2 0.0 2.4 4.8 1.6 2.4 3.2 0.0 0.0 1.8 2.0 0.0 2.8 4.8 2.3 4.9 9.6 2.2 8.0 5.9 0.0 4.4 1.6 0.0 3.2 1.6 4.1 4.5 4.2 4.9 1.7 5.2 2.9 3.9 5.1 3.8 5.1 4.8

8vo.

2.0 1.4 0.0 1.6 2.6 2.1 5.1 5.5 2.8 2.6 0.0 3.1 2.1 1.1 0.0 0.0 4.3 1.3 8.8 2.3 4.9 7.5 6.6 0.0 4.8 2.3 1.4 0.0 1.9 1.8 0.0 1.6 1.7 3.7 0.0 1.9 1.8 1.2 3.8 1.5 1.8

Fuente: ENDESA 2002.

62

CAPITULO III

Deterioro y Daños a la Salud Mortalidad La información sobre mortalidad registrada en Republica Dominicana, a pesar de los esfuerzos realizados en los últimos años, adolece de importantes deficiencias. La misma es procesada con retraso de dos años, lo cual dificulta su corrección. El nivel de subregistro estimado, que en 1990 fue alrededor de un 48%, desciende a 45% en 1999, para alcanzar el 53.5% en el 2000. Las muertes registradas clasificadas como Síntomas y estados morbosos mal definidos se han reducido de un 16% en 1990 a 11% durante el 1999 y 2000, pero esta proporción evidencia que la calidad de la información es deficiente. Sin embargo, su análisis es pertinente para medir el perfil epidemiológico de la población. Para la descripción y análisis de la mortalidad registrada se utilizo las bases de datos correspondientes al periodo 1986-2000, capturadas por la Dirección de Estadísticas de la SESPAS y depuradas por la unidad de análisis de situación de salud de la Dirección General de Epidemiología. Por el subregistro de la mortalidad registrada para el año 2000, en el análisis de la mortalidad por causas desglosado por grupos de edad y sexo se selecciono la mortalidad registrada de 1999. Para el cálculo de tasas nacionales en población general, por grupos de edad y sexo se utilizo las estimaciones de población publicadas por ONAPLAN27, y en el cálculo de tasas por provincias las estimaciones de la Dirección General de Estadísticas de la SESPAS 1998-1999, y para el 2000-2002 la población estimada por la ONE. La tasa bruta de mortalidad registrada en 1999 fue de 3.3 por 1,000 habitantes y en el 2000 de 2.8 por 1,000. Las defunciones registradas certificadas por medico correspondieron al 82% en 1999 y 84% en el 2000. La composición por edad de la mortalidad ha cambiado considerablemente en las ultimas décadas, principalmente en los primeros años de edad (ver gráfico No. 3). A pesar de los sesgos que impone el subregistro de muertes, en el análisis de la composición por edad de la mortalidad registrada, para 1986 la mortalidad infantil representaba el 18% de todas las muertes y la mortalidad de 1-4 años el 5.2%; diez años después la mortalidad registrada proporcional para menores de 1 año y de 1-4 fue de 13% y 3% respectivamente para descender a 8% y 2% del total de las muertes registradas en el 1999. En el 2000 la mortalidad infantil registrada fue el 10.5% de todas las muertes y la mortalidad de 1-4 años el 1.7%.28 En cuatro años este descenso representa una reducción relativa de la proporción de muertes infantiles registradas de alrededor del 20% y en las muertes de 1 a 4 años de un 33%, sin considerar los progresos en reducir el subregistro de las muertes infantiles.

27

ONAPLAN, CESDEM. REPUBLICA DOMINICANA. Proyecciones Nacionales de población por Sexo y Grupos de Edad, 1990-2025. (Hipótesis media) Santo Domingo, 1999. 28 SESPAS, Dirección General de Epidemiología. Estadísticas de Mortalidad en República Dominicana 1986-2000. Proyecto de análisis bases de datos defunciones registradas del Departamento de Estadísticas. (Inédito)

63

Grafico No. 3 República Dominicana Tendencias de la mortalidad proporcional según grupo de edad, 1986-2000.

50.0

40.0

% muertes

64

10.0

00 20

19

99

98

96

97

19

19

95

19

19

94

92

93

19

19

19

91 19

90

89

19

19

19

88

87 19

19

86

0.0

año

Fuente: SESPAS, base de datos Dirección de Estadísticas; validación y análisis Dirección General de Epidemiología. Gráfico No. 4 REPUBLICA DOMINICANA Tendencias de la mortalidad proporcional segun sexo, 1986-2000 100.0 90.0

% muertes

80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 % Femeninas

30.0

% Masculinas

20.0 10.0 0.0 1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

año

Fuente: SESPAS, base de datos Dirección Dirección General de Epidemiología.

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

de Estadísticas; validación y análisis

64

La mortalidad registrada por sexo entre 1986 y 2000 no ha cambiado, a excepción del 1999. El 44% de las muertes registradas en 1986 corresponden al sexo femenino y 57% en el sexo masculino; para el año 2000 la mortalidad registrada por sexo fue de 42% y 58% para el sexo femenino y masculino respectivamente. En el 1999 se registra un mayor número de muertes, a expensa del sexo masculino. (Ver gráfico No. 4) Mortalidad por causas El grafico No. 5 presenta la mortalidad proporcional considerando 6 grandes grupos de causas (lista 6 OPS) para el periodo 1986 – 2000, donde lo más sobresaliente es la alta proporción de muertes debidas a enfermedades del sistema circulatorio. Se utilizo para la codificación de las causas de muerte la clasificación internacional de enfermedades (CIE), desde la novena a la décima. Los seis grupos comprenden las causas de muerte que se especifican a continuación: Grupo 1: Enfermedades transmisibles. Se incluyen las enfermedades infecciosas intestinales, tuberculosis, ciertas enfermedades transmitidas por vectores y rabia, ciertas enfermedades inmunoprevenibles, muertes por meningitis, septicemia no neonatal, enfermedad por el VIH/SIDA, infecciones respiratorias agudas y el resto de enfermedades infecciosas y parasitarias. Grupo 2: Neoplasias. Comprende todos los tumores malignos y benignos. Grupo 3: Enfermedades del sistema circulatorio. Todas las categorías incluidas en la letra I de la CIE-10. Incluye enfermedades reumáticas del corazón, enfermedad isquémica, hipertensiva, circulación pulmonar, insuficiencia cardiaca, enfermedades cerebrovasculares y otras enfermedades del sistema circulatorio. Grupo 4: Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal. Se incluyen las condiciones maternas y complicaciones obstétricas que afectan al feto y el recién nacido, crecimiento fetal retardado, desnutrición fetal, gestación corta y bajo peso al nacer, trauma en el momento del parto, hipoxia, asfixia y otras condiciones respiratorias del feto y el recién nacido e infecciones especificas del periodo perinatal. Grupo 5: Causas externas. Comprende los accidentes de transporte, suicidio, homicidio, lesiones clasificadas como accidentales, lesiones de guerra. Grupo 6: Todas las demás causas.

65

Grafico No. 5 Tendencia Anual M ortalidad Proporcional Lista 6 Causas OPS 1986 - 2000, RD.

0.0

% muertes (excluye mal definidas)

10.0

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

año

Enfermedades Transmisibles Neoplasias (Tumores)

20.0 30.0

Enfermedades del sistema circulatorio

40.0 50.0 Afecciones originadas 60.0

en el periodo perinatal

Causas externas

70.0 80.0

Todas las demas

90.0

enfermedades

100.0

Fuente: SESPAS, base de datos Dirección Dirección General de Epidemiología.

de Estadísticas; validación y análisis

Al analizar la tendencia de las tasas de mortalidad especificas por estos grupos se evidencian cambios, particularmente para el grupo de las enfermedades del sistema circulatorio cuya tasa de mortalidad registrada aumento de 88.4 a 101.3 por cada 100,000 habitantes, entre 1986 y 1999, disminuyendo en el 2000 a 80.5 por 100,000 habitantes, disminución debida al subregistro. Las afecciones del periodo perinatal disminuyeron de 27.9 a 17.3 por cada 100,000 habitantes, lo cual es coherente con la disminución del porcentaje de muertes en menores de un año observado para el mismo periodo. La mortalidad debida a enfermedades transmisibles durante el periodo 1986 – 2000 disminuye de 45.6 a 30.8 por cada 100,000 habitantes. Esta disminución esta dada por la disminución en las muertes por diarrea y por enfermedades prevenibles por vacunación. (Ver grafico No. 6) Si obviamos el año 2000 por el subregistro alcanzado, se observa una tendencia al aumento en las muertes debidas a enfermedades del sistema circulatorio y en las causadas por neoplasias o tumores. Estas últimas aumentaron de 28 a 41 muertes por cada 100,000 habitantes, entre 1986 al 1999. (Ver gráfico No. 7)

66

Gráfico No. 6 Tendencia Anual Tasas Especificas de Mortalidad Registrada Lista 6 Causas OPS, 1986 - 2000, RD.

Tasas especificas/100,000 hab.

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

año

120.0 Neoplasias (Tumores)

100.0 80.0

Enfermedad es del sistema circulatorio

60.0

Causas externas

40.0 20.0 0.0

Fuente: SESPAS, base de datos Dirección de Estadísticas; validación y análisis Dirección General de Epidemiología.

Gráfico No. 7 Tendencia Anual Tasas Especificas de Mortalidad Registrada Lista 6 Causas OPS, 1986 - 2000, RD.

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

año

Tasas especificas/100,000 hab.

90.0 80.0

Enfermedades Transmisibles

70.0 60.0 50.0

Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal

40.0 30.0 20.0

Todas las demas enfermedades

10.0 0.0

Fuente: SESPAS, base de datos Dirección de Estadísticas; validación y análisis Dirección General de Epidemiología.

67

La distribución por provincias durante 1999 de las muertes debidas a estos grupos de causas se observa en el cuadro no. 21. Se destaca con mayor proporción de muertes clasificadas como mal definidas la provincia de Santiago con 141 muertes por 100,000 habitantes. La provincia con menor frecuencia de muertes mal definidas es La Vega con 4 muertes por 100,000 habitantes. En todas las provincias del país la mayor magnitud de muertes es debida a enfermedades cardiovasculares, siendo en Salcedo de 209 muertes por 100,000 habitantes, esta provincia además presenta la mortalidad más elevada debida a Neoplasias, 102 muertes por 100,000 habitantes. Con mayor frecuencia de muertes por enfermedades transmisibles se observa Pedernales con 62 por 100,000 y con la menor proporción Peravia con 13 por 100,000 hab. Santiago registra la mayor cantidad de muertes debidas a causas originadas en el periodo perinatal, 38 por 100,000 hab. Con mayor incidencia de muertes en el 1999 debidas a causas externas se observa Monseñor Nouel, La Altagracia y Samaná. Mortalidad por causas y grupos de edad Mortalidad infantil y en la niñez La mortalidad infantil en la Republica Dominicana se ha reducido significativamente en los últimos años. La tasa de mortalidad estimada descendió de 47 por 1000 nacidos vivos en el periodo 1990-1995 a 40 por 1000 en 1995-2000 y en la ultima encuesta demográfica ENDESA 2002 se estima en 31 muertes por 1000 nacidos vivos, para el periodo 1997-2002. Esta disminución es debida a la mortalidad posneonatal (muertes en menores de un año comprendidas entre los 29 y 364 días de vida). La mortalidad neonatal (muertes durante los primeros 28 días de vida) se estima alrededor de 22 por 1000 nacidos vivos. Especial atención debe prestarse a la mortalidad neonatal, pues al descender la mortalidad infantil se espera que los riesgos tiendan a concentrarse en el primer mes de vida, riesgos estos vinculados a la calidad de la atención materna y perinatal, como también a razones congénitas. Las causas de las defunciones posneonatales son atribuibles a condicionantes socioeconómicas y de acceso a los servicios básicos. El subregistro de muertes en menores de 1 año de edad fue de 66% en el 1999, según el estudio de evaluación del sistema de vigilancia de la mortalidad infantil realizado en el 2000, cuya metodología se baso en búsqueda activa en diferentes fuentes a nivel provincial y cotejo de las mismas. Este estudio también reveló que la tasa de muerte infantil para ese año era de 35.7 por 1000 nacidos vivos. En el cuadro No. 22 se presenta la mortalidad infantil por provincia encontrada en el estudio, donde se muestra como las provincias de Barahona, San Juan de la Maguana, Santiago y el Distrito Nacional superan la tasa nacional de mortalidad infantil. Las provincias con mayor subregistro de muertes infantiles son San Pedro de Macorís, La Altagracia, Barahona, La Romana, Elías Piña, Hato Mayor, Pedernales y Peravia. Con el menor subregistro se observo a Puerto Plata con 26%.

68

Cuadro No. 21 Republica Dominicana Mortalidad registrada por grupo de causa según provincia 1999, Tasas por 100,000 hab.* Provincia de residenc Poblacion Causas Mal Cardiovascu- Enfermedades Neoplasias Originadas en Causas Definidas lares (I00-I99) Transmisibles (C00-D48) el Periodo Externas Perinatal (V01-Y89) (R00-R99) (A00-B99, G00(P00-P96) G03, J00-J22) No.

No. tasa* No. tasa* No.

tasa* No.

tasa* No.

Todas las TOTAL demás causas excluye mal definidas

tasa* No. tasa* No.

Distrito Nacional 2,599,191 1016 39.1 2484 95.6 1026 39.5 1205 46.4 607 Azua 236,170 26 11.0 129 54.6 43 18.2 45 19.1 19 Bahoruco 121,511 15 12.3 58 47.7 17 14.0 17 14.0 3 Barahona 177,624 56 31.5 184 103.6 49 27.6 76 42.8 22 Dajabón 76,570 8 10.4 41 53.5 12 15.7 22 28.7 0 Duarte 312,501 30 9.6 464 148.5 119 38.1 188 60.2 28 Elías Piña 66,024 23 34.8 46 69.7 13 19.7 14 21.2 6 El Seybo 104,116 8 7.7 70 67.2 24 23.1 32 30.7 6 Espaillat 224,157 19 8.5 296 132.1 46 20.5 93 41.5 0 Independencia 41,439 15 36.2 55 132.7 10 24.1 16 38.6 6 La Altagracia 126,625 38 30.0 215 169.8 77 60.8 70 55.3 5 La Romana 205,900 61 29.6 149 72.4 85 41.3 58 28.2 13 La Vega 383,205 16 4.2 411 107.3 63 16.4 107 27.9 11 Maria Trinidad Sánchez 139,363 44 31.6 173 124.1 53 38.0 69 49.5 22 Monte Cristi 102,484 9 8.8 135 131.7 18 17.6 55 53.7 8 Pedernales 19,446 2 10.3 15 77.1 12 61.7 7 36.0 1 Peravia 219,964 40 18.2 160 72.7 29 13.2 64 29.1 6 Puerto Plata 296,295 68 23.0 308 104.0 124 41.9 148 50.0 14 Salcedo 105,750 25 23.6 221 209.0 36 34.0 108 102.1 7 Samaná 81,078 10 12.3 143 176.4 36 44.4 52 64.1 8 San Cristobal 503,887 65 12.9 291 57.8 119 23.6 120 23.8 24 San Juan de la Maguan 263,607 129 48.9 252 95.6 94 35.7 59 22.4 66 San Pedro de Macorís 252,848 19 7.5 290 114.7 49 19.4 110 43.5 3 Sánchez Ramirez 189,328 54 28.5 161 85.0 55 29.1 55 29.1 5 Santiago 816,675 1155 141.4 743 91.0 193 23.6 298 36.5 309 Santiago Rodriguez 65,290 16 24.5 84 128.7 13 19.9 47 72.0 3 Valverde 191,251 16 8.4 128 66.9 40 20.9 42 22.0 1 Monseñor Noel 170,873 27 15.8 273 159.8 56 32.8 81 47.4 8 Monte Plata 173,074 83 48.0 186 107.5 55 31.8 70 40.4 20 Hato Mayor 86,439 19 22.0 155 179.3 12 13.9 52 60.2 4 No se reporta provincia 8 34 11 1 Nacional 8,352,685 3120 37.4 8354 100.0 2578 30.9 3391 40.6 1236 Fuente: SESPAS, base de datos Dirección de Estadísticas; validación y análisis Dirección General de Epidemiología.

23.4 8.0 2.5 12.4 0.0 9.0 9.1 5.8 0.0 14.5 3.9 6.3 2.9 15.8 7.8 5.1 2.7 4.7 6.6 9.9 4.8 25.0 1.2 2.6 37.8 4.6 0.5 4.7 11.6 4.6

1441 45 17 74 30 173 12 43 73 14 85 70 132 69 53 3 56 133 66 53 109 104 69 61 385 29 36 122 46 47

55.4 19.1 14.0 41.7 39.2 55.4 18.2 41.3 32.6 33.8 67.1 34.0 34.4 49.5 51.7 15.4 25.5 44.9 62.4 65.4 21.6 39.5 27.3 32.2 47.1 44.4 18.8 71.4 26.6 54.4

tasa* No. tasa por mil 1654 63.6 8417 3.2 74 31.3 355 1.5 27 22.2 139 1.1 117 65.9 522 2.9 24 31.3 129 1.7 228 73.0 1200 3.8 25 37.9 116 1.8 50 48.0 225 2.2 138 61.6 646 2.9 24 57.9 125 3.0 65 51.3 517 4.1 87 42.3 462 2.2 192 50.1 916 2.4 104 74.6 490 3.5 41 40.0 310 3.0 8 41.1 46 2.4 88 40.0 403 1.8 176 59.4 903 3.0 120 113.5 558 5.3 66 81.4 358 4.4 154 30.6 817 1.6 154 58.4 729 2.8 125 49.4 646 2.6 72 38.0 409 2.2 485 59.4 2413 3.0 55 84.2 231 3.5 75 39.2 322 1.7 155 90.7 695 4.1 89 51.4 466 2.7 68 78.7 338 3.9

18 6 70 14.8 3668 43.9 4746 56.8 23973 2.9

69

Cuadro No.22 Republica Dominicana Mortalidad Infantil y porcentaje de subregistro según provincia 1999, Tasa por 1000 Nacidos vivos. Provincia de Nacidos % Muertes infantiles residencia Vivos Subregistro estimados No. Tasa 3044 45.6 110 18.1 33 13.0 217 56.4 24 13.8 144 18.9 27 17.6 26 9.6 61 10.8 26 31.5 74 27.0 127 25.0 150 15.1 92 18.6 53 20.1 10 25.8 169 29.4 150 20.2 47 21.9 34 16.5 278 19.8 348 52.4 137 19.8 70 14.1 931 46.1 35 30.5 81 13.7 108 23.4 137 28.9 34 13.7 828

67.4 Distrito Nacional 66,718 50.0 Azua 6,061 63.6 Bahoruco 2,529 78.3 Barahona 3,845 29.2 Dajabón 1,737 48.6 Duarte 7,619 77.8 Elías Piña 1,533 61.5 El Seybo 2,703 47.5 Espaillat 5,645 26.9 Independencia 826 85.1 La Altagracia 2,743 78.0 La Romana 5,090 36.0 La Vega 9,960 37.0 4,950 Maria Trinidad Sánchez 32.1 Monte Cristi 2,639 70.0 Pedernales 388 71.0 Peravia 5,756 26.0 Puerto Plata 7,440 48.9 Salcedo 2,149 26.5 Samaná 2,056 43.2 San Cristobal 14,058 78.7 6,644 San Juan de la Maguan 91.2 San Pedro de Macorís 6,925 60.0 Sánchez Ramirez 4,950 56.6 Santiago 20,191 48.6 Santiago Rodriguez 1,147 51.9 Valverde 5,892 49.1 Monseñor Noel 4,619 61.3 Monte Plata 4,747 73.5 Hato Mayor 2,487 No se reporta provincia Nacional 213,282 35.7 66.2 7605 Fuente: SESPAS, Dirección General de Epidemiología. Informe de Evaluación del Sistema Nacional de Vigilancia de la Mortalidad Infantil y Materna. Santo Domingo: Abril 2001.

70

En relación a la mortalidad proporcional por causas, excluyendo los estados morbosos mal definidos, las afecciones originadas en el periodo perinatal ocupan el primer lugar como causa de muerte en menores de 1 año y las mismas aumentaron proporcionalmente de 46.4% en 1986 a 60.7% en el 2000, según se observa en el gráfico No. 8. Las malformaciones congénitas ocupan el segundo lugar con un 9.6% de las muertes infantiles, seguidas por Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias con el 7.8%, en cuarto lugar las Enfermedades del sistema respiratorio con el 5.5% y en quinto lugar las causas externas con 3.1%. La mortalidad en el grupo de 1-4 años ha descendido en los últimos años y la ENDESA 2002 la estima en 7 por 1000 para el periodo 1997-2002. En el periodo 1992-1997 se estimo en 11 por 1000.29 En este grupo de edad las causas externas se incrementaron un 100% entre 1986 y 1999 con un 12.0% y 24.6%, respectivamente, siendo de un 19% en el 2000. Las enfermedades transmisibles son las mayores causas de muerte en este grupo, situación que no ha variado a través del tiempo. Ver gráfico No. 9 La probabilidad de morir antes de cumplir los 5 años de vida se ha reducido de 49 por 1000 nacidos vivos en el periodo 1992-1997 a 38 por 1000 nacidos vivos en el periodo 1997-2002, según datos de la ENDESA 2002. Al analizar la mortalidad registrada por causas específicas como Diarreas de presunto origen infeccioso, en menores de 5 años se observa una tendencia a la disminución. Las defunciones debidas a diarrea de 31.4 por 100,000 en el 1996 pasaron en 1999 a 16.1 por 100,000 menores de 5 años. Sin embargo las debidas a infecciones respiratorias agudas pasaron de 13.6 por 100,000 menores de 5 años en 1996 a 16.1 por 100,000 en 1999. Gráfico No.8 REPUBLICA DOMINICANA Cambios en la mortalidad proporcional en < 1 año, 1986-2000 100.0

% acumulado muertes

90.0

1.3 19.9

80.0

1.1 22.7

2.9 19.0

70.0 60.0

2.5 15.7

20.6 30.4

3.1

Causas externas 18.3

14.6

29.6 41.8

50.0 40.0 30.0 20.0

Enfermedades del sistema circulatorio

58.9 46.4

60.7

Todas las demas enfermedades

44.9 30.9

Enfermedades Transmisibles

10.0 0.0 1986

1990

1994

año

1998

2000 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal

29

USAID, CESDEM, MACRO INTERNATIONAL. Encuesta Demográfica y de Salud 2002. Resultados Preliminares. Santo Domingo. Abril 2003.

71

Gráfico No.9 REPUBLICA DOMINICANA Cambios en la mortalidad proporcional en 1-4 años, 1986-2000

100.00 % a cum ula do de m ue rte s

90.00 80.00

1.39 12.00

1.64 10.46

4.07

4.46

2.50

5.83

24.60

19.44

4.99

70.00 60.00

4.04

17.63

4.57 41.96

50.00

26.71

Causas externas

2.78

41.49 37.13

Neoplasias (Tumores)

31.39

Enfermedades del sistema circulatorio

40.00 Todas las demas enfermedades

30.00 20.00

40.58

41.95

37.75

40.07

40.56

Enfermedades Transmisibles

10.00 0.00 1986

1990

1994

1998

2000

año Fuente: SESPAS, base de datos Dirección de Estadísticas; validación y análisis Dirección General de Epidemiología.

Tendencias de la mortalidad proporcional según causas en los grupo de edades de 5-14 años, 15-49 años, 50-64 años y mayores de 65 años En el grupo de 5-14 años el grupo de causas correspondientes a las neoplasias aumento de 5.1% en 1986 a 11.4% en el 2000. Las causas externas incrementaron un 16% en el periodo analizado. Para la población de 15 a 49 años, se resalta el aumento del grupo de las enfermedades transmisibles durante el periodo, de 13.4% a 22.1%, fundamentalmente a expensas del SIDA y la tuberculosis. Ver gráficos 10 y 11. No se observan cambios importantes en la mortalidad proporcional por 6 grandes grupos de causas para los grupos de edades de 50-64 años y > de 65 años. Las enfermedades del sistema circulatorio ocupan el primer lugar como causa de muerte en ambos grupos, seguidas por las neoplasias y las enfermedades transmisibles.

72

Gráfico No. 10 REPUBLICA DOMINICANA Cambios en la mortalidad proporcional en 5-14 años, 1986-2000 Todas las demas enfermedades

100%

% a cum ula do de m ue rte s

90% 80%

34.3

29.7

25.5

21.0

22.1

70% 60% 50%

38.7 33.3

41.4

21.8

24.5

15.1

10.3 5.1

7.0 5.5

1986

1990

28.5

40.1

40% 30%

23.5

23.2

20% 10% 0%

7.5

3.0

7.3

9.2

11.7

1994

1998

2000

10.7

Causas externas

Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal Enfermedades Transmisibles Enfermedades del sistema circulatorio Neoplasias (Tumores)

año Fuente: SESPAS, base de datos Dirección de Estadísticas; validación y análisis Dirección General de Epidemiología.

Gráfico No. 11 REPUBLICA DOMINICANA Cambios en la mortalidad proporcional en 15-49 años, 1986-2000 Todas las demas enfermedades

100%

% acumulado de muertes

90%

23.27

25.33

17.37

80% 70% 60%

10.19 9.43 19.66

9.18 17.41

50% 40%

13.39

11.80

14.31

26.46

9.75

8.15 11.32

15.55 22.11

19.61

Enfermedades del sistema circulatorio

20.69 10.49

30% 20%

34.26

36.28

33.69

Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal Neoplasias (Tumores)

36.21

44.13

Enfermedades Transmisibles Causas externas

10% 0% 1986

1990

1994

1998

2000

año Fuente: SESPAS, base de datos Dirección de Estadísticas; validación y análisis Dirección General de Epidemiología.

73

Mortalidad por causas, sexo y grupo de edad 1999 El análisis de la mortalidad registrada para el 1999 muestra que la mortalidad proporcional considerando 6 grandes grupos de causas, excluyendo los estados morbosos mal definidos son, en general, mayores en el sexo masculino. En ambos sexos, las enfermedades del aparato circulatorio constituyeron el grupo mas frecuentemente diagnosticado. Sin embargo, mientras en las mujeres las neoplasias se han mantenido en el segundo lugar, en los hombres, este lugar correspondió a las causas externas, relegando a las enfermedades transmisibles al tercero y cuarto lugar, respectivamente. Las causas externas fueron el cuarto grupo de causas más importantes en mujeres durante 1999, siendo el quinto lugar para ambos sexos las afecciones del periodo perinatal. Un análisis mas desagregado de la mortalidad por sexo, en base a la lista de 67 causas de muertes registradas en 1999 (lista 667 de OPS), cuya frecuencia fue mayor o igual al 2% nos muestra que el SIDA/VIH ocupa el quinto lugar entre las principales causas de muertes en hombres, en los que representa el 4.4% de la mortalidad general (2.7% en las mujeres). Los accidentes de transporte terrestre en hombres con una mortalidad proporcional de 7.9% ocupan el tercer lugar de importancia y en las mujeres apenas son un 2.7% de toda la mortalidad registrada. Ver gráficos 12 y 13. Gráfico No. 12 Mortalidad por principales causas, Lista 667 OPS, Republica Dominicana, 1999

Tasas por 100,000 hombres

40.5

Enfermedades isquemicas del corazon

33.1

Enfermedades cerebrovasculares

29.7

Accidentes de transporte terrestre

18.7

Eventos de intencion no determinada

16.5

Enfermedad por VIH (SIDA) Tumor Maligno de la prostata

13.9

Agresiones (homicidios)

13.7

Diabetes mellitus

13.0

Enfermedad hipertensiva

12.6

Cirrosis y ciertas otras enf. cronicas del higado

12.1

Resto de las enfermedades

10.8

Infecciones respiratorias agudas

10.8

Insuficiencia cardiaca Trastornos respiratorios espec. del periodo perinatal Resto de enfermedades del sistema respiratorio

HOMBRES

9.9 8.9 7.5

Fuente: SESPAS, base de datos Dirección de Estadísticas; validación y análisis Dirección General de Epidemiología.

74

Gráfico No. 13 Mortalidad por principales causas, Lista 667 OPS, Republica Dominicana, 1999

Tasas por 100,000 mujeres Enfermedad isquemica del corazon

29.9

Enfermedades cerebrovasculares

26.8

Enfermedad hipertensiva

11.3 10.2

Insuficiencia cardiaca Diabetes mellitus

8.9

Infecciones respiratorias agudas

8.3

Trastornos respiratorios espec. del periodo perinatal

7.1

Paro Cardiaco

6.9

Cirrosis y ciertas otras enf. cronicas del higado

6.6

Enfermedad por el VIH (SIDA)

5.8

Accidentes de trasporte terrestre

5.8

Resto de enfermedades del sistema respiratorio

5.2

Eventos de intencion no determinada

5.2

Enfermedades cronicas de las vias respiratorias inf.

4.6

Tumor maligno de la mama

4.4

Tumor maligno de los org. digestivos y del peritoneo,

4.3

MUJERES

Fuente: SESPAS, base de datos Dirección de Estadísticas; validación y análisis Dirección General de Epidemiología.

En preescolares la principal causa de muerte en ambos sexos fueron los eventos de intención no determinada (Y10-Y34) con tasas de 10.3 por cada 100,000 habitantes en este grupo de edad, desplazando al segundo lugar a la diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso (A00-A09) con 6.8 muertes por 100,000 y a las Infecciones respiratorias agudas (J00-J22) con 6.4 muertes por 100,000. En las mujeres desde los 5 a los 19 años y en los hombres desde los 10 a los 49 años los accidentes de transporte terrestre (V01-V89) ocupan el primer lugar como causa diagnosticada. Las enfermedades por el VIH (SIDA) como principal causa impactan en las mujeres desde los 20 a los 39 años y en los hombres entre los 30 y 39 años. Las enfermedades del aparato circulatorio, principal causa de muerte general comienza a ocupar un segundo lugar para las mujeres desde los 30 a 39 años, específicamente las enfermedades isquémicas del corazón (I20-I25) y enfermedades cerebrovasculares (I60-I69), ocupando el primer lugar a partir de los 40 años. En los hombres las enfermedades isquémicas del corazón y las enfermedades cerebrovasculares ocupan el tercer lugar a partir de los 40 a 49 años y el primer lugar desde los 50 años. Ver tablas 1, 2, 3 y 4 en anexos.

75

Mortalidad por grupos y causas especificas Mortalidad Materna La mortalidad materna es un indicador utilizado para medir no solo la situación de salud, sino también el acceso y la calidad de los servicios de salud, tales como consulta prenatal, parto hospitalario, control en el puerperio. La Meta mundial es de 45 muertes por cien mil nacidos vivos. La República Dominicana presenta un número elevado de muertes maternas, las cuales son subregistradas en el 73% de los casos al momento de consignar la causa de muerte. En el 1999 la mortalidad registrada reporto 69 muertes, sin embargo el estudio de evaluación del sistema de vigilancia de la mortalidad infantil y materna capto 260 muertes ocurridas ese año, para una tasa de 122 muertes por 100,000 nacidos vivos. Dada la importancia de este indicador se implementa en el país, desde 1997, un sistema de vigilancia epidemiológica y se crea un Comité Nacional para el Análisis de la Mortalidad Materna. Según reporta el informe de evaluación del sistema de vigilancia de la mortalidad materna el subregistro del sistema en 1999 era de 46%. En el supuesto de que las muertes notificadas en el 2002 tuvieran el mismo nivel de subregistro encontrado en el 1999, el numero de muertes maternas estimadas para ese año seria de 283 (124 muertes por 100,000 nacidos vivos). El número de muertes notificadas en el 2002 fue de 163, para una tasa de muertes maternas notificadas de 71.4 por 100,000 nacidos vivos. La distribución de las muertes maternas y el subregistro del sistema por provincias se observa en el cuadro No. 23. De acuerdo con los datos del sistema de vigilancia del total de muertes analizadas el 85% de ellas eran evitables y en más del 80% ocurrieron en hospital público. Entre las principales causas de muertes maternas notificadas al sistema tenemos que las toxemias (Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, parto o puerperio O10-O16 de la CIE-10) se constituyen en la primera causa. Ver cuadro No. 24. Según la ENDESA 2002 casi la totalidad de los embarazos en el país (99%) fueron atendidos por personal profesional de la salud, y 97% de los partos es asistido por profesional de la salud. El 97% de los partos son atendidos en establecimientos de salud, siendo el 75.5% de los mismos atendidos en hospital público. La existencia de elevados índices de mortalidad materna con una elevada cobertura de atención traduce deficiencias en la organización y calidad de la atención.

76

Cuadro No. 23 Republica Dominicana Mortalidad Materna y porcentaje de subregistro según provincias 1999 y 2002, Tasa por 100,000 Nacidos vivos. Nacidos Vivos % Muertes Maternas 2002** Provincia de residencia Muertes Maternas Muertes estimados*** 1999, Estudio de maternas Subregistro evaluacion del notificadas del SVMM Sistema* 1999** 1999 1999 Distrito Nacional y provincia Santo Domingo Azua Bahoruco Barahona Dajabón Duarte Elías Piña El Seybo Espaillat Independencia La Altagracia La Romana La Vega Maria Trinidad Sánchez Monte Cristi Pedernales Peravia Puerto Plata Salcedo Samaná San Cristobal San Juan de la Maguana San Pedro de Macorís Sánchez Ramirez Santiago Santiago Rodriguez Valverde Monseñor Noel Monte Plata Hato Mayor San José de Ocoa No se reporta provincia Nacional

66,718 6,061 2,529 3,845 1,737 7,619 1,533 2,703 5,645 826 2,743 5,090 9,960 4,950 2,639 388 5,756 7,440 2,149 2,056 14,058 6,644 6,925 4,950 20,191 1,147 5,892 4,619 4,747 2,487

2002 72872 6620 2729 4003 1842 8072 1546 2799 5932 846 2874 5701 10566 3667 2730 403 4224 7946 2192 2236 15450 6724 7575 5346 21713 1171 6631 4961 4834 2586 1783

No. 91 8 0 2 4 5 0 3 4 2 4 6 10 7 2 1 8 3 0 3 17 9 4 2 31 1 6 7 6 1

228,400

260

Tasa ajustada

136.4 132.0 0.0 52.0 230.3 65.6 0.0 111.0 70.9 242.1 145.8 117.9 100.4 141.4 75.8 257.7 139.0 40.3 0.0 145.9 120.9 135.5 57.8 40.4 153.5 87.2 101.8 151.5 126.4 40.2

40 7 0 1 3 5 0 0 3 0 2 5 4 6 2 1 2 3 0 3 10 5 3 2 14 1 3 6 6 1

56.0 12.5 0.0 50.0 25.0 0.0 0.0 100.0 25.0 100.0 50.0 16.7 60.0 14.3 0.0 0.0 75.0 0.0 0.0 0.0 41.2 44.4 25.0 0.0 54.8 0.0 50.0 14.3 0.0 0.0

57 5 1 3 1 8 0 1 2 0 3 4 0 2 5 0 1 10 1 2 11 4 5 3 19 1 0 4 8 0 2

108 6 1 4 2 8 0 4 3 2 5 5 6 3 5 0 7 10 1 2 18 8 6 3 36 1 3 5 8 0

148.2 90.6 36.6 99.9 108.6 99.1 0.0 142.9 50.6 236.4 174.0 87.7 56.8 81.8 183.2 0.0 165.7 125.8 45.6 89.4 116.5 119.0 79.2 56.1 165.8 85.4 45.2 100.8 165.5 0.0

121.9

2 140

46.2

163

283

123.9

13 213,282

Notificadas Esperadas

Tasa

Fuente: (*) SESPAS, Dirección General de Epidemiología. Informe de Evaluación del Sistema Nacional de Vigilancia de la Mortalidad Infantil y Materna. Santo Domingo: Abril 2001. (**) Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la mortalidad materna. (***) Estimaciones de la Direccion General de Estadisticas de la SESPAS. 77

Cuadro No. 24 República Dominicana, Porcentaje de Muertes Maternas según causas, 1998-2002 AÑOS 1998 1999 2000 2001 2002 CAUSAS Toxemia (O10-O16) 30 27 19 25 21 Hemorragias (O44, O45, O67 y O72) 15 10 18 13 20 Abortos (O00-O07) 10 7 8 7 10 Complicaciones del Puerperio (O85-O92) 6 10 23 10 13 Otras obstetricas directas (O20-O29, O30O43, O46-O48, O60-O66, O68-O71, O73O75) 11 13 3 9 5 Obstetricas indirectas (O95-O99) y SIDA (B20-B24) 28 33 28 36 31 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia de la mortalidad materna

Mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio Ocupan el primer lugar como causa de muerte general y son motivo importante de mortalidad desde los 40 años en ambos sexos. El 35% de las muertes se debe a enfermedad isquémica del corazón y de estas el 32% a infarto agudo del miocardio, primera causa individual de muerte en el país, en ambos sexos. El segundo lugar en este grupo lo constituyen las enfermedades cerebrovasculares y el tercer lugar es ocupado por la enfermedad hipertensiva (ver cuadro No. 25). Es importante señalar que los países que han disminuido la mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio, en gran parte han sido como resultado del control de la hipertensión arterial. Cuadro No. 25 República Dominicana, Mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99) según causa específica, 1996-1999 (Tasas por 100,000 habitantes) AÑOS 1996 1997 1998 1999 GRUPO DE CAUSAS No. Tasa No. Tasa No. Tasa No. Tasa Fiebre reumática aguda y enfermedades cardíacas reumáticas crónicas 37 36 37 26 0.5 0.5 0.5 0.3 Enfermedades hipertensivas 861 11.0 947 11.9 1072 13.2 985 11.9 Enfermedades isquemicas del corazón 2252 28.7 2506 31.5 2735 33.7 2914 35.3 Enfermedad cardiopulmonar, enfermedades de la circulacion pulmonar y otras formas de enfermedad del corazon 267 262 311 301 3.4 3.3 3.8 3.6 Paro cardiaco 1029 13.1 992 12.5 885 10.9 562 6.8 Insuficiencia cardiaca 724 756 856 10.6 829 10.1 9.2 9.5 Enfermedades cerebrovasculares 1785 22.8 1898 23.8 2281 28.1 2476 30.0 Aterosclerosis 33 79 49 69 0.4 1.0 0.6 0.8 Las demas enfermedades del sistema circulatorio 140 146 167 192 1.8 1.8 2.1 2.3 TOTAL 7128 91.2 7622 95.7 8393 103.6 8354 101.3 Fuente: SESPAS, base de datos Dirección de Estadisticas, validación y análisis Direccion General de Epidemiología.

78

Mortalidad por causas externas Constituyen la segunda causa de muerte en el país. Abarcan un gran número de motivos y lo conforman cuatro grandes grupos: accidentes en general, homicidios, suicidios y otras causas. En el 1999 el 51% correspondió a accidentes, un 17% a homicidios, un 4.8% a suicidios y un 27% a las demás causas, principalmente a eventos de intención no determinada. Dentro de los accidentes el primer lugar lo ocupa los accidentes de transporte terrestre, siendo el más frecuente Ocupante de automóvil lesionado en otros accidentes de transporte, y en los no especificados (V49) la segunda causa de muerte individual en el país y segunda en el sexo masculino. En los últimos años la tendencia es al aumento de estas causas, principalmente los accidentes de transito terrestre (ver Cuadro No. 26); la distribución por sexo es mayor hacia el sexo masculino con una razón de 5 a 1. Cuadro No. 26 República Dominicana, Mortalidad por causas externas (V01-Y89) según causa específica, 1996-1999 (Tasas por 100,000 habitantes) AÑOS 1996 1997 1998 1999 No. Tasa No. Tasa No. Tasa No. Tasa GRUPO DE CAUSAS Accidentes de transporte terrestre (V01-V89) 947 12.1 1209 15.2 1298 16.0 1479 17.9 Los demas accidentes de transporte y los no especificados (V90-V99) 20 0.3 0 0.0 0 0.0 5 0.1 Caidas (W00-W19) 18 0.2 22 0.3 11 0.1 30 0.4 Accidentes por disparo de arma de fuego (W32W34) 3 0.0 5 0.1 4 0.0 0 0.0 Ahogamiento y sumersion accidentales (W65W74) 10 0.1 30 0.4 21 0.3 13 0.2 Accidentes que obstruyen la respiracion (W75W84) 25 0.3 35 0.4 46 0.6 19 0.2 Exposicion a la corriente electrica (W85-W87)

140

1.8

145

1.8

190

2.3

181

2.2

54

0.7

72

0.9

42

0.5

23

0.3

12

0.2

8

0.1

13

0.2

8

0.1

369

4.7

422

5.3

310

3.8

112

1.4

122 392

1.6 5.0

165 529

2.1 6.6

154 634

1.9 7.8

178 625

2.2 7.6

Eventos de intencion no determinada (Y10-Y34) 447 5.7 472 5.9 695 8.6 995 Las demas causas externas (Y35-Y36, Y85Y89) 0 0.0 0 0.0 6 0.1 0 TOTAL 2559 32.5 3114 39.1 3424 42.2 3668 Fuente: SESPAS, base de datos Dirección de Estadisticas, validación y análisis Direccion General de Epidemiología.

12.1

Exposicion al humo, fuego y llamas (X00-X09) Envenenamiento accidental por y exposiscion a sustancias nocivas (X40-X49) Los demas accidentes (W20-W31, W35-W64, W88-W99, X10-X39, X50-X59, Y40-Y84) Lesiones autoinflingidas intencionalmente (Suicidios) (X60-X84) Agresiones (homicidios) (X85-Y09)

0.0 44.5

Mortalidad por Neoplasias (Tumores) Los tumores ocupan el tercer lugar como grupo de causas en la población dominicana y con tendencia al aumento. Las localizaciones mas frecuentes en las personas que fallecieron en 1999 fueron próstata, 17% de todas las muertes por neoplasias (7.1 por 100,000 habitantes); otros órganos digestivos y peritoneo, 13.9% (5.7 por 100,000 habitantes); tráquea, bronquios y pulmones, 11.9% (4.9 por 100,000 habitantes); 79

estómago, 6.4% (2.6 por 100,000 habitantes); mama, 5.7% (2.3 por 100,000 habitantes) y cuello del útero, 4.7% (1.9 por 100,000 habitantes). Ver cuadro no. 27. Las localizaciones mas frecuentes en hombres, durante el 1999, fueron en próstata (13.9 por 100,000); otros órganos digestivos y peritoneo (7.1 por 100,000) y tráquea, bronquios y pulmones (6.3 por 100,000). En el sexo femenino las localizaciones mas frecuentes fueron mama (4.4 por 100,000); otros órganos digestivos y peritoneo (4.3 por 100,000); cuello del útero (3.9 por 100,000) y tráquea, bronquios y pulmones (3.4 por 100,000). Ver tablas 1, 2, 3 y 4 en anexos. Cuadro No. 27 República Dominicana, Mortalidad por neoplasias (C00-D48) según causa específica, 1996-1999 (Tasas por 100,000 habitantes) AÑOS 1996 1997 1998 1999 GRUPO DE CAUSAS No. Tasa No. Tasa No. Tasa No. Tasa Tumor maligno del estomago (C16) 164 2.1 216 2.7 225 2.8 218 2.6 Tumor maligno del colon (C18-C19) 129 1.6 145 1.8 149 1.8 159 1.9 Tumor maligno otros organos digestivos y peritoneo, excepto estómago y colon (C15, C17, C20-C26, C48) 354 4.5 413 5.2 475 5.9 473 5.7 Tumor maligno de la traquea, bronquios y pulmón (C33-C34) 277 3.5 326 4.1 354 4.4 403 4.9 Tumor maligno de otros organos respitatorios e intratorácicos, excepto tráquea, bronquios y pulmón (C30-C32, C37-C39) 41 0.5 47 0.6 51 0.6 33 0.4 Tumor maligno de la mama femenina (C50) 144 1.8 136 1.7 201 2.5 193 2.3 Tumor maligno del cuello del útero (C53)

131 1.7 131 1.6 127 1.6 159 Tumor maligno del cuerpo del utero (C54) 10 0.1 9 0.1 35 0.4 5 Tumor maligno del utero, parte no especificada (C55) 100 1.3 123 1.5 120 1.5 111 Tumor maligno de la prostata (C61) 368 4.7 468 5.9 477 5.9 584 Tumor maligno de otros organos genitourinarios (C51-C52, C56-C57, C60, C62-C68) 110 1.4 126 1.6 134 1.7 138 Leucemia (C91-C95) 116 1.5 151 1.9 112 1.4 129 Tumor maligno del tejido linfatico, de otros organos hematopoyeticos y de tejidos afines (C81-C90, C96) 80 1.0 69 0.9 109 1.3 86 Tumores malignos de otras localizaciones y de las no especificadas ( residuo de C00-C97) 476 6.1 508 6.4 539 6.7 570 Tumores in situ, benignos y los de comportamiento incierto y desconocido (D00D48) 264 3.4 111 1.4 107 1.3 130 TOTAL 2764 35.3 2979 37.4 3215 39.7 3391 Fuente: SESPAS, base de datos Dirección de Estadisticas, validación y análisis Direccion General de Epidemiología.

1.9 0.1 1.3 7.1 1.7 1.6

1.0 6.9

1.6 41.1

Mortalidad por enfermedades infecciosas Las enfermedades infecciosas son la cuarta causa de muerte en el país. Representan el 12.5 % de la mortalidad general en 1999 (37.2 muertes por 100,000 habitantes). La diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso pasó del 22% de todas las muertes por enfermedades infecciosas en 1986, al 13% en 1999. Ocupa el tercer lugar como causa de muerte entre las infecciosas. Para ese mismo año la tuberculosis ocupa un segundo lugar con 373 muertes, de las cuales un 66% se presentaron en hombres.

80

El primer lugar entre las muertes debidas a enfermedades infecciosas lo ocupa el SIDA con el 42%. Para el 1999 se reportan 924 muertes (11.3 muertes por 100,000 habitantes), 693 de ellas en hombres. En las mujeres de 15-49 años representa la primera causa de muerte con el 12% de todas las causas.

Mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio Este grupo de enfermedades ocupa el quinto lugar en la mortalidad del país. Sus dos componentes principales son las enfermedades crónicas de las vías respiratorias y la neumonía (ver cuadro No. 28). Las primeras se presentan en un 70% en los mayores de 65 años y la neumonía en el 58.5% de ese mismo grupo. El 18% de las muertes por neumonía se registran en menores de 5 años. Cuadro No. 28 República Dominicana, Mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio (J00-J98) según causa específica, 1996-1999 (Tasas por 100,000 habitantes) AÑOS 1996 1997 1998 1999 GRUPO DE CAUSAS No. Tasa No. Tasa No. Tasa No. Tasa Influenza (gripe) (J10-J11) 5 0.1 7 0.1 1 0.0 48 0.6 Neumonía (J12-J18) 426 5.4 596 7.5 580 7.2 709 8.6 Otras infecciones agudas de las vías respiratorias (J20-J22) 12 0.2 21 0.3 20 0.2 29 0.4 Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores (J40-J47) 288 3.7 407 5.1 478 5.9 470 5.7 Resto de enfermedades del sistema respiratorio (J00-J06-J30-J39-J60-J98) 384 4.9 464 5.8 474 5.8 531 6.4 TOTAL 1115 14.2 1495 18.8 1553 19.2 1787 21.7 Fuente: SESPAS, base de datos Dirección de Estadisticas, validación y análisis Direccion General de Epidemiología.

Años de vida potencialmente perdidos (AVPP) El análisis de las principales causas de muerte en la población de República Dominicana evidencia que las muertes por causas externas (incluye accidentes de tráfico, sumersión, sofocación, caídas, suicidio, homicidio y otros accidentes) y las enfermedades transmisibles son las causas que más contribuyen a la mortalidad prematura. Al calcular los AVPP por muertes ocurridas en menores de 70 años se encontró que la más alta proporción corresponde a las causas externas (24%), debido al impacto de esta causa en la población de 15 a 49 años. Ver cuadro No. 29. El 41% de los AVPP correspondieron a las edades entre 15 y 49 años y el 30% a menores de 1 año de edad. La mas importante causa especifica son los accidentes de transporte terrestre (9%) seguidos por los trastornos respiratorios específicos del periodo perinatal (8.7%). En los hombres se destaca la mortalidad prematura por causas externas, seguida de las enfermedades transmisibles. En las mujeres el peso mayor en AVPP esta dado por las afecciones en el periodo perinatal, seguidas de las enfermedades transmisibles. Ver Gráfico No. 14.

81

Cuadro No. 29 República Dominicana, Años de vida potencialmente perdidos por causas y grupos de edad, ambos sexos, 1999 GRUPOS DE EDAD GRUPOS DE CAUSAS