SEDACIÓN CONSCIENTE EN ODONTOLOGÍA

Consejo General de Odontólogos y Estomatólogos

INTRODUCCIÓN HISTÓRICA 1771- 1777 1798 1800

Joseph Priestley Descubrimiento del N2O Humphrey Davy Primero en usarlo en sí mismo “Euforia, apetencia por reir, existencia ideal y felicidad abrumadora” Calma dolor dental Principios siglo IXX Uso lúdico Samuel Colt (1814-1862). Dolor quirúrgico Restricción física, alcohol u opio, torniquetes, hielo, hipnosis.

INTRODUCCIÓN HISTÓRICA

INTRODUCCIÓN HISTÓRICA 1771- 1777 1798 1800

Joseph Priestley Humphrey Davy

Descubrimiento del N2O Primero en usarlo en sí mismo “Euforia, apetencia por reir, existencia ideal y felicidad abrumadora” Calma dolor dental

1844 Dr Gardner Principios siglo IXX Colton Demostración HORACE WELLS Testigo Uso lúdico Samuel Colt (1814-1862). Extracción deRestricción dental Dolor quirúrgico física, alcohol u opio, Comenzó a usar en sus pacientes torniquetes, hielo, hipnosis. 1845 Demostración fallida (Depresión. Cárcel. Suicidio)

PADRE DE LA ANESTESIA Edward Morton

Éter

Sin reconocimiento

Dr Gardner Colton Multitud de casos intervenidos con éxito. 1868

Dr Edmund Andrews

20% de 02 y un 80% N20.

INTRODUCCIÓN HISTÓRICA 1771- 1777 1798 1800

Joseph Priestley Humphrey Davy

Descubrimiento del N2O Primero en usarlo en sí mismo “Euforia, apetencia por reir, existencia ideal y felicidad abrumadora” Calma dolor dental

1844 Dr Gardner Principios siglo IXX Colton Demostración Horace Wells Testigo Uso lúdico Samuel Colt (1814-1862). Extracción deRestricción dental Dolor quirúrgico física, alcohol u opio, Comenzó a usar en sus pacientes torniquetes, hielo, hipnosis. 1845 Demostración fallida Depresión. Cárcel. Suicidio PADRE DE LA ANESTESIA Edward Morton Éter Sin reconocimiento Principios siglo XX Desuso:Colton Equipos poco eficaces seguros; aparición de la anestesia local Dr Gardner Multitud de casosy intervenidos con éxito. Se siguió usando en anestesia general en combinación con halotano. 1868 Dr Edmund Andrews 20% de 02 y un 80% N20. Segunda mitad siglo XX Resurgir su uso en los consultorios dentales, Dr Harry Langa “Analgesia Relativa” Técnica y el equipo 1960

Introducción clordiazepóxido

DEFINICIONES Según el nivel de alteración de la consciencia Sedación mínima.- Depresión farmacológica mínima del nivel de consciencia, sin efectos sobre la función respiratoria o cardiovascular y que permite al paciente mantener la capacidad de respuesta normal ante estímulos verbales y táctiles (no dolorosos). Los fármacos usados deben tener un margen de seguridad suficiente como para no permitir inducir una pérdida de consciencia no intencionada. Sedación moderada.- Depresión farmacológica del nivel de consciencia durante la cual el paciente responde adecuadamente ante estímulos verbales, a veces acompañados de ligeros estímulos táctiles. La vía aérea y la ventilación espontánea no sufren alteración y la función cardiovascular normalmente se mantiene inalterada. Los fármacos usados deben tener un margen de seguridad suficiente como para no permitir inducir una pérdida de consciencia no intencionada. Sedación profunda.- Depresión farmacológica del nivel de consciencia durante la cual el paciente solo responde adecuadamente ante estímulos físicos, incluso dolorosos. Puede existir alteración en la capacidad de mantener la función respiratoria, aunque la función cardiovascular normalmente se mantiene inalterada. Anestesia general.- Pérdida de consciencia por vía farmacológica durante la cual el paciente no reacciona ni ante estímulos dolorosos. Se requiere frecuentemente la protección de la vía aérea y la ventilación positiva. La función cardiovascular puede verse tamben alterada.

Según la vía de administración se puede distinguir ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹

Sedación inhalatoria Sedación parenteral Sedación enteral (Vs Premedicacion) Sedación transmucosa (Intranasal, sublingual, PR) Sedación transdérmica Sedación intramuscular

DEFINICIONES

Sedación consciente: La sedación consciente es la técnica que describe el uso de uno o varios medicamentos para producir un estado de depresión del sistema nervioso central, que permita llevar a cabo el tratamiento planeado. Durante todo el transcurso del mismo el paciente debe ser capaz de mantener contacto verbal, y los medicamentos que se usen deben tener un margen de seguridad suficiente gracias al cual la pérdida de consciencia sea improbable DoH, GDC, SAAD, DSTG, EFAAD

DEFINICIONES

Sedación consciente: •

• •

Depresión del sistema nervioso central, que permita llevar a cabo el tratamiento planeado. Mantener contacto verbal Margen de seguridad

DEFINICIONES

Sedación consciente:

•Llevar a cabo el tratamiento •Contacto verbal •Seguridad

SEDACIÓN Vs ANESTESIA GENERAL

Sedación mínima o anxiolisis

Sedación moderada

Sedación profunda

Anestesia General

Respuesta normal a estimulo verbal

Respuesta adecuada a estímulos verbales o táctiles

Respuesta solo ante estímulos táctiles repetidos o incluso dolorosos

No hay respuesta ni ante estímulo doloroso

Mantenimiento de la vía aérea

Inalterada

No requiere intervención

Puede necesitar intervención

Requiere intervención normalmente

Ventilación

Inalterada

Adecuada

Puede estar reducida

Frecuentemente inadecuada

Función cardiovascular

Inalterada

Normalmente estable

Normalmente estable

Puede estar alterada

Nivel de consciencia

SEDACIÓN Vs ANESTESIA GENERAL

Espectro de la sedación / anestesia

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Aparato respiratorio

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Aparato respiratorio Función .- Intercambio de gases y regulación pH.

O2 CO2 pH

Centrales

Corteza cerebral (SNS)

Periféricos Aorta / Carótida

Quimioreceptores

Bulbo raquídeo (SNA)

Músculos respiratorios

Fármacos

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Aparato respiratorio

•Gradiente de concentración (presión parcial) de los gases a cada lado de la membrana •Superficie disponible •Capacidad de atravesar la membrana alveolar

H+ HCO3H+

HCO3-

HCO3H+

O2 O2

O2 O2

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Aparato respiratorio

Volumen/Minuto = Frecuencia respiratoria por minuto x Vt Ventilación alveolar = Vt (500ml) – Espacio muerto La proporción de gases en el aire inspirado es: •O2 21%, •N2 79%, •CO2 0.04%, •Otros

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Aparato respiratorio

Curva de disociación del oxígeno

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Aparato cardiovascular Presión arterial.- Fuerza que aplica el torrente sanguíneo a las paredes de los vasos y las cavidades cardiacas por unidad de area. Quimioreceptores Baroreceptores Centros superiores

Centros vasomotores Sistema Nervioso Autónomo

RITMO CARDIACO Capacidad vascular (2) Volumen sanguíneo

Tamaño cardiaco

ACTIVIDAD VASCULAR (2) Hormonas circulantes (1)

VOLUMEN DE EYECCIÓN

VISCOSIDAD SANGUÍNEA Temperatura

Retorno venoso

Contratilidad cardiaca

GASTO CARDIACO RESISTENCIA PERIFÉRICA Longitud Poder de del Gravedad músculo contracción Bombas musculares cardiaco Tono vascular (2)

Hipoxia, trauma, medicamentos

Hormonas circulantes (1)

PRESIÓN ARTERIAL

Hematocrito Concentración de proteínas plasmáticas

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Aparato cardiovascular

Mecanismos de control de la presión arterial Acción rápida (Segundos/minutos) Baroreceptores Quimioreceptores Mecanismos de detección de isquemia del Sistema Nervioso Central

Acción retardada (Minutos/horas) Contracción-relajación vascular Mecanismo Renina-Angiotensina Paso de fluídos a través de los capilares sanguíneos

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Aparato cardiovascular

Mecanismo Renina-Angiotensina-Aldosterona

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Aparato cardiovascular

Presión arterial y ansiedad Elevación presión arterial

Emociones, miedo Corteza, hipotálamo

Medulla (Centro vagal Centros vasomotores)

Dolor

Reacción vagal

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Sistema nervioso

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Sistema nervioso

Hª CLÍNICA Y SELECCIÓN DEL PACIENTE Cuestionario médico: •Nivel de ansiedad/miedo •Anestesia general o sedación previa: ¿Para qué tratamiento? ¿Qué técnica se utilizó? ¿Cuál fue el resultado? •Enfermedades agudas del aparato respiratorio. •Establecer el grado de severidad de las enfermedades crónicas. •Medición de la presión arterial (y SpO2) •Embarazo o lactancia •Medicación actual •Uso de drogas, tabaco, alcohol. •Peso

Hª CLÍNICA Y SELECCIÓN DEL PACIENTE Cuestionario médico: Examen físico:

•Nivel•Posibilidad de ansiedad/miedo de realizar el tratamiento: Apertura de boca, •Anestesia general o sedación previa: accesibilidad ¿Para quéde tratamiento? •Posibilidad utilizar máscara nasal: Tolerancia, sellado, tamaño ¿Qué técnica se utilizó? •Posibilidad de utilizar los aparatos de monitorización necesarios: ¿Cuál fue el resultado? Ropa ajustada, esmalte de uñas •Enfermedades del aparato respiratorio. •Posibilidadagudas de administrar ventilación positiva en caso de •Establecer el grado de severidad de las enfermedades urgencia: crónicas. Roncador o con apnea del sueño •Medición de la presión arterial (y SpO2) Artritis reumatoide avanzada •Apnea del sueño (CPAP?) •Embarazo o lactancia Anormalidad genética (Trisomía del 21, p ej) •Medicación actual Obesidad •Uso de drogas, tabaco, alcohol. Cuello corto o de movilidad limitada (Trauma, malformación) •Peso (Cálculo de dosis en sedación oral) Distancia hiodeo-mentoniana menor de 3cm en adultos Edentulismo Macroglosia Traqueotomía

Hª CLÍNICA Y SELECCIÓN DEL PACIENTE Clasificación Hipertensión Sistólica

Diastólica

seguridad) •Aumento de afinidad GABA-receptor+ Reducción aclaramiento GABA •Disminución potencial de membrana

FARMACOLOGÍA Benzodiacepinas Farmacodinámica •Ansiolíticos •Sedantes/Hipnóticos •Relajantes musculares •Anticonvulsivantes •Depresión respiratoria •Sin efectos cardiovasculares •Gran margen de seguridad

Donaldson M, Gizzarelli G, Chanpong B. Oral sedation: a primer on anxiolysis for the adult patient. Anesth Prog. 2007: 54; 118-129

•Dependencia psicológica y física (Grandes dosis, mucho tiempo) •Síndrome abstinencia

FARMACOLOGÍA Benzodiacepinas Ventajas •Mayor potencia Mejor manejo de ansiedad •Amnesia (Variable) •Amplio margen de seguridad •Administración atraumática (VO) Desventajas •Depresión respiratoria •Acompañante •Pulsióxímetro •No posibilidad de titulación (VO) o hacerlo por cita (Irregularidad en la respuesta) oImpredicibilidad de inicio e intensidad de acción oImposibilidad de modificar nivel de sedación •Periodo de recuperación más largo •No durante embarazo o lactancia •Efecto paradójico en adolescentes (IV)

FARMACOLOGÍA Benzodiacepinas

Indicaciones propias de las benzodiacepinas •Procedimientos largos y especialmente traumáticos (Mayor potencia, amnesia) •Pacientes menos colaboradores •Intolerancia de máscara nasal

FARMACOLOGÍA Benzodiacepinas Contraindicaciones propias de las benzodiacepinas •Alergia •Glaucoma agudo de ángulo cerrado •Embarazo y lactancia* •Apnea del sueño •Patología respiratoria aguda Tener especial cuidado con: •Historia de abuso •Alcoholismo, drogadicción •Edad avanzada •Pacientes fumadores •Uso de otros depresores del SNC Requerir consulta médica en: •EPOC, enfisema y bronquitis crónica

EQUIPAMIENTO N2O y oxígeno

•Botellas de gases •Equipo de administración (Portátil o fijo), incluyendo: Válvula reductora de presión (A 413 kPa) Manómetro Indicador de flujo de cada gas Controlador de flujo de gas administrado Controlador de proporciones de mezcla de gases Botón de flujo de oxígeno exclusivamente (Flush) Bolsa de reserva de gas (2 litros) Manguera de salida de la mezcla Máscara nasal Manguera de evacuación de la mezcla •Sistema de evacuación de los gases (Activa o pasiva)

EQUIPAMIENTO N2O y oxígeno

•Botellas de gases •Equipo de administración (Portátil o fijo), incluyendo: Válvula reductora de presión (A 413 kPa) Manómetro Indicador de flujo de cada gas Controlador de flujo de gas administrado Controlador de proporciones de mezcla de gases Botón de flujo de oxígeno exclusivamente (Flush) Bolsa de reserva de gas (2 litros) Manguera de salida de la mezcla Máscara nasal Manguera de evacuación de la mezcla •Sistema de evacuación de los gases (Activa o pasiva)

EQUIPAMIENTO N2O y oxígeno

•Botellas de gases •Equipo de administración (Portátil o fijo), incluyendo: Válvula reductora de presión (A 413 kPa) Manómetro Indicador de flujo de cada gas Controlador de flujo de gas administrado Controlador de proporciones de mezcla de gases Botón de flujo de oxígeno exclusivamente (Flush) Bolsa de reserva de gas (2 litros) Manguera de salida de la mezcla Máscara nasal Manguera de evacuación de la mezcla •Sistema de evacuación de los gases (Activa o pasiva)

EQUIPAMIENTO N2O y oxígeno

•Botellas de gases •Equipo de administración (Portátil o fijo), incluyendo: Válvula reductora de presión (A 413 kPa) Manómetro Indicador de flujo de cada gas Controlador de flujo de gas administrado Controlador de proporciones de mezcla de gases Botón de flujo de oxígeno exclusivamente (Flush) Bolsa de reserva de gas (2 litros) Manguera de salida de la mezcla Máscara nasal Manguera de evacuación de la mezcla •Sistema de evacuación de los gases (Activa o pasiva)

EQUIPAMIENTO N2O y oxígeno

•Botellas de gases •Equipo de administración (Portátil o fijo), incluyendo: Válvula reductora de presión (A 413 kPa) Manómetro Indicador de flujo de cada gas Controlador de flujo de gas administrado Controlador de proporciones de mezcla de gases Botón de flujo de oxígeno exclusivamente (Flush) Bolsa de reserva de gas (2 litros) Manguera de salida de la mezcla Máscara nasal Manguera de evacuación de la mezcla •Sistema de evacuación de los gases (Activa o pasiva)

EQUIPAMIENTO N2O y oxígeno

•Botellas de gases •Equipo de administración (Portátil o fijo), incluyendo: Válvula reductora de presión (A 413 kPa) Manómetro Indicador de flujo de cada gas Controlador de flujo de gas administrado Controlador de proporciones de mezcla de gases Botón de flujo de oxígeno exclusivamente (Flush) Bolsa de reserva de gas (2 litros) Manguera de salida de la mezcla Máscara nasal Manguera de evacuación de la mezcla •Sistema de evacuación de los gases (Activa o pasiva)

EQUIPAMIENTO N2O y oxígeno

EQUIPAMIENTO N2O y oxígeno

•Botellas de gases •Equipo de administración (Portátil o fijo), incluyendo: Válvula reductora de presión (A 413 kPa) Manómetro Indicador de flujo de cada gas Controlador de flujo de gas administrado Controlador de proporciones de mezcla de gases Botón de flujo de oxígeno exclusivamente (Flush) Bolsa de reserva de gas (2 litros) Manguera de salida de la mezcla Máscara nasal Manguera de evacuación de la mezcla •Sistema de evacuación de los gases (Activa o pasiva)

EQUIPAMIENTO N2O y oxígeno

No menos de un 30% de oxígeno. Interrupción automática de la administración de gas si el flujo de oxígeno se corta. Bolsa de reserva: •Monitorización de los movimientos respiratorios del paciente •Evaluación del volumen de gas administrado

EQUIPAMIENTO N2O y oxígeno

PISS

EQUIPAMIENTO N2O y oxígeno

Mantenimiento = fabricante. Control rutinario: •Disponibilidad de gases y botellas de repuesto •Funcionamiento de las válvulas reductoras •Estanqueidad de todas las conexiones •Conexión correcta de cada gas en cada toma •Flujo de gas y regulador de mezcla; comprobar el sistema de corte automático y de oxígeno mínimo •Flush de oxígeno •Bolsa de reserva •Disponibilidad de manqueras y mascarillas •Sistema de evacuación Siempre dirigido al exterior. Ojo a la ventilación de la sala

EQUIPAMIENTO N2O y oxígeno

Mantenimiento = fabricante. Control rutinario: •Disponibilidad de gases y botellas de repuesto •Funcionamiento de las válvulas reductoras •Estanqueidad de todas las conexiones •Conexión correcta de cada gas en cada toma •Flujo de gas y regulador de mezcla; comprobar el sistema de corte automático y de oxígeno mínimo •Flush de oxígeno •Bolsa de reserva •Disponibilidad de mangueras y mascarillas •Sistema de evacuación Siempre dirigido al exterior. Ojo a la ventilación de la sala

EQUIPAMIENTO Benzodiacepinas

•Fuente de oxígeno complementario •Gafa nasal •Pulsioxímetro •Flumazenilo •Instrumental para administración IV •Instrumental para administración intranasal

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN

Al igual que en implantología el objetivo final no es poner los implantes sino darle dientes al paciente, el objetivo de la sedación no es sedar al paciente, sino facilitar la administración del tratamiento.

Titulación hasta un punto-final (End-point) Técnica incremental. •No todos los individuos ni en todas las circunstancias reaccionamos igual a un medicamento. •Incrementos según la respuesta del paciente, hasta nivel adecuado •Comenzar con dosis bajas e ir aumentando si es necesario en sucesivas citas. Por lo tanto comenzar con tratamientos sencillos.

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN N2O y oxígeno

Comprobaciones preoperatorias: •Historia médica •Presión arterial •Confirmación del plan de tratamiento y consentimiento informado •Acompañante (Si es necesario) •Medicación preoperatoria (Profilaxis antibiótica, por ejemplo) •Ayuno •WC

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN N2O y oxígeno

•Seleccionar mascarilla, conectarla y comenzar el flujo de 6l/min de O2 al 100%. •Posicionar al paciente en horizontal e invitarle a que sea él mismo el que posicione la mascarilla sobre su nariz, ajustándola nosotros después.

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN N2O y oxígeno

•Instruir al paciente que respire por la nariz normalmente, evaluando la presencia de alguna fuga y el movimiento de la bolsa. •Ajustar flujo si es necesario.

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN N2O y oxígeno

Con estimulación verbal continua, introducir 10% N2O, indicando al paciente que respire por la nariz e intentando minimizar que hable, para que el gas no escape por la boca

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN N2O y oxígeno

Siempre monitorizando la respuesta del paciente y continuando con la estimulación psicológica, incrementar al 20% un minuto después.

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN N2O y oxígeno

Un minuto después incrementar a 25%.

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN N2O y oxígeno

Continuar con estimulación verbal, vigilando la respiración e incrementando dosis en 5 puntos cada minuto hasta alcanzar el nivel de sedación adecuado (Niños: 20-30%; Adultos: 35-50%) ¿Está listo para comenzar?

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN N2O y oxígeno

Mantener la dosis o modificar cuando se hagan procedimientos más o menos invasivos. Acompañar al paciente en su “viaje”

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN N2O y oxígeno

Al finalizar, o próximos a finalizar, reducir N2O a 0% y administrar O2 100% durante 5 minutos, durante los que evaluaremos la recuperación del paciente.

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN N2O y oxígeno

Recuperación •Continuar el O2 todo el tiempo que sea necesario, e ir incorporando su posición en el sillón dental. Cuando el paciente se encuentre bien, quitar la mascarilla. •Felicitar al paciente •Evaluar recuperación después de los 5 minutos de O2 y antes de dar el alta

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN N2O y oxígeno Monitorización

Clínica Contacto verbal Nivel de consciencia Ventilación Estimulación verbal Bolsa reservorio.- Movimientos ventilatorios Aspecto físico.- Color facial, relajación.

Pulsioximetro (Opcional) Pulso = nivel de relajación. Oxigenación no alterada

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN N2O y oxígeno Monitorización clínica Signos:

Confortable, relajado, y de buen humor Orientado Movimiento ocular ralentizado, y aspecto vidrioso

Síntomas:

Cosquilleo en extremidades o perioral Pesadez de brazos y piernas; sensación general de ligereza Cierto calor y vasodilatación en cara y cuello

Cuidado al preguntar

Sobresedación o acumulación de efectos: Desorientación, disociación Sueños o incluso alucinaciones Imposibilidad de moverse o comunicarse Imposibilidad de mantener boca abierta (No usar abrebocas) Percepción de sonidos Mareo, adormecimiento, sudoración, nausea. Irritabilidad, agitación.

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN N2O y oxígeno Ayuno Consciente Reflejos

Vómito / Aspiración poco probables

Preparado: Aspiración + acción coordinada

Recomendable comida ligera (carbohidratos)

1 – 2h

Evitar grasas o fritos.

Paciente en ayunas, administrar bebida con glucosa Stress + ayuno = crisis hipoglucémica

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN Benzodiacepinas Premedicación Administrada en casa Noche anterior Dosis < MDR Diazepam Lorazepam Sedación oral Administrada en clínica, 30-60min antes de tto. Dosis inicial ajustada. Incrementar en citas posteriores si es necesario Midazolam Triazolam Combinación con óxido nitroso Reducción de CAM

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN Benzodiacepinas

Comprobaciones preoperatorias: •Historia médica •Presión arterial •Confirmación del plan de tratamiento y consentimiento informado •Acompañante •Medicación preoperatoria (Profilaxis antibiótica, por ejemplo) •Ayuno •WC

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN Benzodiacepinas

•Administrar sedante •Pulsioxímetro •Monitorizado •Esperar acción

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN Benzodiacepinas

•Llevar a cabo tratamiento •Contacto verbal •Oxigenación O2 suplementario?

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN

Taller de control del dolor. Sedación consciente

Benzodiacepinas

( )

Óxido nitroso + oxígeno TITULACIÓN

I Curso de Máster en Cirugía Bucal, Implantología y Periodoncia

Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de León Universidad de León

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN Benzodiacepinas

Finalización tratamiento •Incorporación progresiva •Traslado a zona de recuperación (?) •Monitorización hasta alta

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN Benzodiacepinas

Monitorización Clínica

Contacto verbal Nivel de consciencia Ventilación Aspecto físico.- Color facial, relajación. Sensación de bienestar, relajación Adormecimiento

Pulsioxímetro Pulso = nivel de relajación. Oxigenación

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN Benzodiacepinas

Monitorización Clínica

Contacto verbal Nivel de consciencia Ventilación Aspecto físico.- Color facial, relajación. Sensación de bienestar, relajación Adormecimiento

Pulsioxímetro Pulso = nivel de relajación Oxigenación

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN Benzodiacepinas Ayuno Consciente Reflejos

Vómito / Aspiración poco probables

Preparado: Aspiración + acción coordinada

Controversia Agua, zumo de fruta sin pulpa,

bebidas carbonatadas, te, café solo.

Leche Comida ligera (No grasas)

2h 6h 6h

ASA. Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists.. Anesthesiology 2002; 96:1004–17.

Vaciamiento gástrico lento = retraso inicio de acción Riesgo de crisis hipoglucémica Vs vómito Tiempo de vaciamiento gástrico Pacientes > ayuno = añadir glucosa

9Comida ligera 6h 9Bebida carbonatada (Sin cafeína) 2 h

RECUPERACIÓN Y ALTA Responsabilidad del profesional que ha administrado la sedación •Área de recuperación con equipo de monitorización y emergencia •Tiempo de recuperación = paciente + fármaco •Persona debidamente formada, controlando y registrando nivel de consciencia y signos vitales Alta = Alerta y orientado perfectamente Signos vitales estables y dentro de límites normales Movilidad normal recuperada Acompañante .- Excepto para sedación con óxido nitroso en adultos •Asistencia •Monitorización •Receptor de instrucciones postoperatorias

INSTRUCCIONES POST OP •No firmar documentos legales •No conducir •No dejar solo con niños •No consumir alcohol •No trabajar (Atención conductores) •Medicamentos prescritos y dieta inalterada •Téléfono de contacto

Si necesitan acompañante: •Permanecer con el paciente por el resto del día; no dejar solo •Atención a amnesia •Ayuda al caminar al principio •Instrucciones post op relacionadas con sedación y tratamiento dental

COMPLICACIONES Urgencia médica Manejo igual que paciente no sedado ABCDE Equipamiento y medicamentos de emergencia (¿Desfibrilador?) Formación, y reciclaje, en RCP y manejo del equipamiento

COMPLICACIONES Propias de la sedación con N2O Sobresedación Desorientación, disociación Sueños o incluso alucinaciones Imposibilidad de moverse o comunicarse Imposibilidad de mantener boca abierta Percepción de sonidos Mareo, adormecimiento, sudoración, nausea, palidez. Irritabilidad, agitación. •Disminuir concentración de óxido nitroso •Mantener contacto verbal Problemas de comportamiento Pacientes que tienen miedo de perder el control Luchan contra los efectos de la sedación Hablan excesivamente durante el tratamiento •Inducción lenta •Disminuir óxido nitroso 5 - 10%

COMPLICACIONES Propias de la sedación con N2O Sudoración excesiva + Enrojecimiento facial sin relevancia (Vd) •Disminuir óxido nitroso 5% Temblor

Poco frecuente Tratamiento de larga duración (Vd)

•Tratar sintomáticamente Náuseas y vómitos Poco frecuente Casi siempre unido a: •Sobresedación tras comida copiosa •Sedación muy prolongada •Oscilaciones bruscas del plano de sedación

COMPLICACIONES Propias de la sedación con N2O

No relación consistente entre N2O y efectos cardiovasculares o respiratorios 1.9-3% 0.8-0.5%

Complicaciones neurológicas (Vértigo y alucinaciones) Complicaciones digestivas (Nausea y vómito)

•Sin y con otros medicamentos (LA, sedantes) •Tratamientos: Colonoscopia, sutura de laceraciones, obstetricia, dental, cateterismos, endoscopia, reducción de fracturas, etc.

Collado V, Nicolas E, Faulks D, Hennequin M. A review of the safety of 50% nitrous oxide/oxygen in conscious sedation. Expert Opin Drug Saf. 2007; 6(5): 559-71

COMPLICACIONES Propias de la sedación con N2O •Alteraciones de la consciencia •Vómitos •Bradicardia •Vértigo •Cefalea •Pesadillas •Sudoración excesiva •Somnolencia Riesgo total de complicación N2O solo = 3/10.000 •Muerte •Discapacidad permanente •Amenaza a la vida •Teratogénesis •Hospitalización Collado V, Nicolas E, Faulks D, Hennequin M. A review of the safety of 50% nitrous oxide/oxygen in conscious sedation. Expert Opin Drug Saf. 2007; 6(5): 559-71

COMPLICACIONES Propias de la sedación con Benzodiacepinas

Depresión respiratoria • Reducción más o menos progresiva en la saturación de oxígeno • Pérdida de respuesta inmediata

COMPLICACIONES Propias de la sedación con Benzodiacepinas

COMPLICACIONES Propias de la sedación con Benzodiacepinas

FLUMAZENILO

Antagonista competitivo; agonista inverso Subunidad gamma del receptor A-GABA •Comienzo de acción 1-3 min (IV) •Duración de efecto 50 min •Vida media de eliminación 40 - 80 min

¿Resedación?

URGENCIA = 500µg/5ml IV + Ventilación + Monitorización Vias alternativas de administración: •Intranasal •Rectal •Sublingual

COMPLICACIONES Propias de la sedación con Benzodiacepinas

Sedación con midazolam, sufentanilo y óxido nitroso, en paciente de 3 años y 14 Kgs, Recuperación en 3 minutos tras 0.1mg de Flumazenilo IN en cada narina + Naloxona. Cuidado dosis mayores – Desperdicio / Aspiración Atención a la presión – Lámina cribiforme / Cerebro Niños- Concentración plasmática máxima IN = 2 min

Heard C, Creighton P, Lerman J. Intranasal flumazenil and naloxone to reverse. Over-sedation in a child undergoing dental restorations. Pediatric Anesthesia 2009 19: 795–799

COMPLICACIONES Propias de la sedación con Benzodiacepinas

Sedación con Triazolam 0.75mg sublingual. Reversión con 0.2mg the Flumazenilo por infiltración submucosa intraoral (Fondo vestíbulo superior) Recuperación más rápida que control (Suero salino) pero: •No completa •Resedación •Comienzo de acción más tarde que IV Hosaka K, Jackson D, Pickrell JE, Heima M, MilgromP. Flumazenil Reversal of Sublingual Triazolam: A Randomized. Clinical Trial. J Am Dent Assoc. 2009; 140(5): 559–566.

COMPLICACIONES Propias de la sedación con Benzodiacepinas

Niña de 1.5 años y 8.6 Kg. Sedación con midazolam oral Recuperación inmediata 3 minutos despues de administrar 0.04mg/kg (0,34mgs) de Flumazenilo PR Haret D. Rectal flumazenil can save the day. Paediatr Anaesth 2008; 18(4): 352.

COMPLICACIONES Propias de la sedación con Benzodiacepinas Sedación fallida Reacción paradójica Adolescente; uso de drogas; alcoholismo Menos frecuente VO Fallo anestesia local Nivel ansiolisis insuficiente Sobresedación Falta de cooperación; no abre boca Depresión respiratoria “Más vale buena anestesia general que mala sedación” Recuperación prolongada

PACIENTES CON COMPROMISO SISTÉMICO NG.- Solo ASA I y II (Cuidado con niños) Interacciones del sedante con medicación Angina de pecho e infarto de miocardio •Stress + dolor = crisis. •Infarto de miocardio: 6 meses •Atención a la oxigenación Hipertensión •Medición de todo paciente •Diferir si PAs >180 y/o PAd >110 •Reducción de stress = reducción PA = reducción patología asociada. Asma •Recomendar uso previo de inhalador •Historia clínica: frecuencia de uso de inhaladores, historia de crisis asmáticas, hospitalización y factores desencadenantes (AINEs, alergia, otros) •Stress + dolor = broncospasmo.

PACIENTES CON COMPROMISO SISTÉMICO Epilepsia •Historia clínica: Frecuencia de ataques, tipo de ataques, duración, manejo posterior, necesidad de hospitalización. •Stress + dolor = crisis. Benzodiazepinas OK Flumazenilo Restringido •Medicamentos que actúan sobre el SNC: TITULACIÓN Insuficiencia cardiaca •Posicionamiento •Perfusión renal y hepática reducida: < metabolismo de sedantes Anemia •Esconde hipoxia. •Consultar con médico y considerar oxígeno suplementario

PACIENTES CON COMPROMISO SISTÉMICO

Alteraciones motoras (Parkinson, p ej) •Sedantes (Sobretodo benzodiazepinas) reducirá sintomatología EPOC •Benzodiazepinas + oxígeno suplementario (Consultar con médico) •Historia clínica: Uso de oxígeno suplementario en casa, cuando y en qué volumen. •Posicionamiento •Infecciones agudas del tracto respiratorio. •Corticoides? Embarazo y lactancia •Benzodiazepinas NO, excepto •Óxido nitroso: No en primer trimestre (¿Preguntar?) •Ningún medicamento puede considerarse 100% seguro

PACIENTES CON COMPROMISO SISTÉMICO

Enfermedad hepática •< metabolismo de sedantes: > t recuperación •< proteínas plasmáticas: > actividad del fármaco, + interacciones •Consulta con el especialista y reducción de dosis. •N2O OK Diabetes •No saltarse comidas (Dormido?) Alcoholismo y drogadicción •Respuesta reducida o incrementada a sedantes. •¿“Premedicación”? TITULACIÓN

ASPECTOS LEGALES

2 personas mínimo: Sedación, urgencias y RCP (Entrenamiento y equipamiento)

Nunca dejar al paciente solo, ni solamente acompañado por una persona (especialmente del sexo opuesto)

ASPECTOS LEGALES Consentimiento informado

Voluntario Capacidad Información

•Descripción del tratamiento y técnica de sedación •Indicaciones •Posibles complicaciones •Tratamientos adicionales o modificaciones intraoperatorias •Alternativas

ASPECTOS LEGALES Registros clínicos Contemporáneos. Deben incluir: •Personal que ha atendido al paciente •Notas preoperatorias •Sedante, vía, dosificación y dosis final •Notas sobre monitorización •Tiempos: Inicio Ultimo incremento Fin tratamiento Recuperación y alta •Nivel de sedación •Nivel de cooperación •Tratamiento dental •Criterio de alta •100% O2 usado? •Instrucciones post op y acompañante

ASPECTOS LEGALES Registros clínicos Escalas de sedación Ramsay Sedation Scale Richmond Agitation Sedation Scale

Brussels Sedation Scale 1 No posible despertar 2 Responde a estímulo doloroso, no auditivo 3 Responde a estímulo auditivo 4 Despierto pero calmado 5 Agitado Inova Health System Sedation Scale 1 Alerta 2 Adormilado 3 Sueño intermitente 4 Dormido, fácil de despertar 5 Dormido, difícil de despertar 6 Sin respuesta

ASPECTOS LEGALES Exposición laboral a N2O •A dosis bajas y tiempos cortos complicaciones mínimas / inexistentes. •Sistema de evacuación (activo/pasivo) Límites de exposición EEUU Reino Unido, Suecia Francia, Dinamarca

50 ppm 100 ppm 25ppm

Valor límite ambiental-Exposición diaria (VLA-ED)

50ppm o 92 mg/m3

Límites de Exposición Profesional para Agentes Químicos adoptados por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo para el año 2010. Mayo 2010. INSHT, Ministerio de Trabajo e Inmigración.

VLA-ED: Concentración media del agente químico en la zona de respiración del trabajador medida, o calculada de forma ponderada con respecto al tiempo, para la jornada laboral real y referida a una jornada estándar de ocho horas diarias. Representa condiciones a las cuales se cree que la mayoría de los trabajadores pueden estar expuestos ocho horas diarias y 40 horas semanales durante toda su vida laboral, sin sufrir efectos adversos para su salud

ASPECTOS LEGALES Exposición laboral a N2O

ASPECTOS LEGALES Legislación española ™ Ley General de Sanidad Ley 14/1986, de 25 de abril ™ Ley de las competencias del Odontólogo 10/1986 del 17 de Marzo y su desarrollo en el RD 1594/1994 del 15 de Julio ™ Ley 44/2003 de 21 de Noviembre de la ordenación de las profesiones sanitarias ™ Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios. ™

CGOE. Orden AA08/2008 de 27 de Junio

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