SEGURIDAD DEL PACIENTE

La Seguridad del Paciente: Es un tema muy amplio y se ha convertido en algo muy importante y preocupante para los sistemas de salud a nivel mundial.

Campañas para mejorar la calidad y seguridad del paciente:

“ Está en tus manos” “Las prácticas quirúrgicas seguras, salvan vidas” “SI CALIDAD ”

“Plan para el auto cuidado de la seguridad del paciente ”.

RESPONSABILIDAD COMPARTIDA Trabajadores de la salud

Personal directivo de las instituciones.  Paciente y sus familiares

DEFINICIÓN: Conjunto de estructuras y procedimientos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos adversos, resultados de la exposición al proceso de atención médica, a lo largo de enfermedades e intervenciones.

OBJETIVOS: Contribuir a mejorar la calidad de la atención médica y la seguridad del paciente.

Sensibilizar al personal directivo y operativo para que esté en condiciones de explotar eventos que pongan en riesgo la seguridad del paciente, que coadyuve a contar con un marco de referencia que le permita participar en la búsqueda de problemas que afectan la seguridad del paciente e identificar eventos adversos y resolverlos mediante el trabajo en equipo y la aplicación de herramientas de mejora continua.

ALGUNOS DATOS: En estudios realizados en Estados Unidos se determino que alrededor de 98,000 defunciones ocurrían por

errores médicos prevenibles.  En gran Bretaña se publica que uno de cada 10 pacientes sufre un evento adverso mientras está hospitalizado.

 En nueva Zelanda y Canadá las cifras son similares.  Los datos de los países en desarrollo son más escasos.

En México: En el periodo de 2000 a 2004 se produjeron 2.4 millones de muertes, de las cuales se considera que el 30% de ellas

era evitable.

 El 10% de los pacientes hospitalizados sufre algún evento adverso y de estos el 2% muere.  Si bien se acepta que “errar es de humanos”, también se reconoce que en general 5% de los eventos adversos y sus efectos indeseables en la atención de salud, se

pueden prevenir y evitar.

SEGURIDAD DEL PACIENTE

La falta de seguridad en el paciente no solo ocasiona una enorme pérdida de vidas, sino que también tiene grandes repercusiones económicas. El error humano, es apenas una parte de las fallas en la seguridad del paciente, si bien es cierto que un enfoque más consciente del personal médico evitaría muchos errores, cabe reconocer que hay problemas crónicos en los procedimientos y en los sistemas médicos.

EVENTOS ADVERSOS

Es un incidente que produce daño al paciente y no necesariamente es un error médico, sino puede ser una falla del sistema de atención.

Algunos ejemplos de eventos adversos inexcusables relacionados con daño el paciente . • Se ha demostrado la presencia de sufrimiento fetal con daño cerebral por falta de seguimiento del trabajo de parto. Las razones: desde negligencia hasta falta de personal.

• A una niña se le inició una intervención quirúrgica en la pierna izquierda cuando la enferma era la derecha. Afortunadamente sin mayor secuela que la incisión innecesaria.

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Hay quien ha sufrido un infarto al miocardio y la muerte por evaluación clínica incompleta que impidió el diagnóstico oportuno.

La Seguridad del Paciente

Hemos conocido de personas que terminan en estado de coma por la administración inadecuada de un anestésico u otro tipo de medicamento. Varias personas han tenido una evolución indeseable por la utilización de una técnica quirúrgica inapropiada.

Enfermos que han sufrido lesión cerebral por no percatarse de paro cardiorespiratorio durante el procedimiento quirúrgico por ausencia del anestesiólogo en el quirófano, por falta de personal y otras por falta de monitorización adecuada.

Hemos documentado amputación de dedo en recién nacidos por técnica inadecuada para retirar tela adhesiva que sujeta la venoclísis.

Se ha dictaminado la presencia de lesión cerebral por caída de la camilla por no colocar los barandales, sobre todo en los servicios de urgencias.

La Seguridad del Paciente

 Se ha encontrado que algunos pacientes han sufrido una infección abdominal post quirúrgica debido a olvido de gasas, tijeras y pinzas, por equivocación en la cuenta de ellas.  Y hemos conocido de infecciones hospitalarias por inobservancia de normatividad. Una atención limpia es una atención más segura.  Documentamos una cirugía de cerebro del lado equivocado por rotulación cambiada de la señalización en la tomografía. Afortunadamente sin secuelas.

 Ulceras por presión por descuido en la colocación del paciente.

 Pacientes con complicaciones por falta de insumos o equipo en el hospital. Pacientes que no han recibido el tratamiento o diagnóstico oportuno por diferimiento de citas debido a saturación del servicio.

La Seguridad del Paciente

El principal reto que se plantea es no culpar ni castigar, sino evitar que ocurran los errores ya sean humanos o del sistema, eso exige una mayor transparencia en los sistemas de atención de salud, y una mayor predisposición por parte de los profesionales de la salud para reconocer nuestros errores.

Después de todo errar es de humano, pero ocultar los errores es imperdonable y no aprender de ellos no tiene excusa.

Todos cometemos errores, pero tenemos el deber de aprender de ellos y de encontrar la forma para asegurarnos que nunca más vuelvan a causar daño, proponiendo acciones concretas para su prevención.

LOS PRINCIPALES EVENTOS ADVERSOS REPORTADOS EN UNIDADES MÉDICAS DEL I.M.S.S. SON:

Eventos adversos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Caída de paciente Trauma al nacimiento Complicaciones de procedimientos Retraso en el tratamiento Prescripción incorrecta de medicamentos Complicaciones quirúrgicas graves Reacciones adversas graves a medicamentos Lesión vaginal durante el parto Accidente anestésico Retención de material o instrumental quirúrgico Cirugía en paciente, región y órgano equivocado Fuga de paciente Alta de paciente con familiar equivocado Robo de infante Administración errónea de medicamentos Accidente anestésico otros total

Segundo nivel 162 24 20 16 12 8 8 7 5 5 2 2 2 1 0 0 32 317

Tercer nivel 57 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 12 3 0 75

CAUSA RAÍZ DE LOS PROBLEMAS DE SEGURIDAD

1ª

Falta de seguridad en los traslados de pacientes

2ª

Omisión del lavado de manos. Atención limpia salva vidas.

3ª

Omisión en la identificación correcta del paciente

4ª

Incumplimiento de los procedimientos normados para la atención segura del paciente

5ª 6ª

Integración deficiente u omisión en la integración del expediente clínico Información insuficiente al paciente y familiares

7ª

Desconocimiento por el paciente y familiares de la identidad del médico tratante

8ª

Desconocimiento del reglamento del hospital por pacientes y familiares

9ª

Falta de información al médico de las alergias o reacciones adversas por medicamentos o transfusiones

10ª

Falta de un sitio en el hospital donde recibir atención en caso de dudas o información

La Seguridad del Paciente

10 Acciones de Seguridad del Paciente

10 Acciones en seguridad del paciente:

1.- Manejo de medicamentos 5 “C” Paciente correcto. Medicamento correcto. Dosis correcta. Vía correcta. Rápidez correcta.

2.- Identificación del paciente Utilice por lo menos dos datos diferentes nunca el número de cama.

3.- Comunicación clara Use terminología estandarizada. Sea claro, conciso, específico y oportuno. Cerciórese que se ha dado a entender (Repetir orden quien la reciba en voz alta).

10 Acciones de Seguridad del Paciente

4.- Uso de protocolos y/o guías diagnóstico Siga protocolos y/o guías diagnósticas de acuerdo al paciente.

5.- Cirugías y procedimientos 4 “C” Paciente correcto. Cirugía o procedimiento correcto. Sitio quirúrgico correcto. Momento correcto. 6.- Caída de pacientes Identificar pacientes o situaciones de alto riesgo. Si el paciente está en cama deje los barandales de la cama arriba. Informe al paciente y familiares medidas preventivas.

10 Acciones en seguridad del paciente:

7.- Infecciones nosocomiales Lavarse las manos antes y después de revisar a cada paciente.

8.- Factores humanos Si no se encuentran al 100% de sus capacidades (por cansancio, prisa o algún otro problema) extérnelo y pida ayuda. Si tiene duda pregunte al especialista indicado.

9.- Clima de seguridad De ejemplo de conciencia y cuidado frente a las acciones en SP.

10.- Haga CO-RESPONSABLE al paciente Facilite que expresen sus dudas. Verifique que el paciente haya entendido su padecimiento así como su tratamiento. Rectifique todos los tratamientos a los que este siendo sometido, inclusive los alternativos. Incluya esta información en el enlace a otros servicios

SITUACIÓN ACTUAL: No existe cultura médica para identificar e informar sobre los eventos adversos y prevenir los riesgos. Existe temor a las quejas y las demandas.

SITUACIÓN ACTUAL:

Se carece de un sistema, de un programa y de procedimientos formales para la identificación, reporte, investigación, solución prevención y control de riesgos y eventos adversos. Se carece en las unidades médicas de un comité responsable de identificar, reportar y atender las inconformidades y quejas de los pacientes.

RECOMENDACIONES PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD

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Establecer o fortalecer una cultura organizacional de seguridad del paciente Trabajo en equipo Promover la comunicación de información Fortalecer sistemas de gestión de calidad a través de las pláticas de SICALIDAD y de crear comités de calidad en las unidades médicas Identificar riesgos de los procedimientos médicos Establecer un registro de los efectos adversos que se hayan presentado y prevenirlo Establecer líneas de investigación relacionadas a la seguridad del paciente.

REFLEXIONES

Calidad es: Una forma de trabajar Una forma de vivir Una forma de ser Y la única forma de otorgar atención médica. Lic. Genaro Borrego Estrada

H ay algunos pacientes a los que no podemos

ayudar, pero ninguno al que no podamos dañar. Artuhur Bloomfield .

Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia. Dr. Santiago Ramón y Cajal

CONCLUSIONES:  El problema de seguridad del paciente es serio.  Los esfuerzos de mejora deben enfocarse en arreglar las fallas del sistema y no en culpar a los prestadores de servicio.  Los prestadores de servicio deben de hablar cuando tengan alguna preocupación relacionada a seguridad del paciente y también escuchar cuando otros lo tengan.  Todos tenemos una responsabilidad en el sistema en el cual trabajamos.  Se necesitan cambios.  Notificación de los eventos Adversos.  Compromiso individual e institucional.  Responsabilidad del paciente y su familia.

LOS CONVOCO A MANTENER VIVO EL INTERES DE TRABAJAR POR LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES.

Rodolfo G Robles 277 Sur, esq. con Epitacio Osuna, Colonia Almada, C.P. 80200, Culiacán Sinaloa. Tels. y fax 7141013 7615089 [email protected] www.cames.gob.mx

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