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Seguridad y efectividad del tratamiento del dolor agudo postoperatorio: seguimiento de 3.670 pacientes N. Esteve Pérez*, E. Del Rosario Usoles*, I. Giménez Jiménez*, F. Montero Sánchez*, M. Baena Nadal*, A. Ferrer**, J. L. Aguilar Sánchez*** Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Son Llátzer. Palma de Mallorca.

Resumen OBJETIVOS: Con el fin de mejorar la seguridad y la efectividad del tratamiento del dolor postoperatorio en los pacientes controlados por la Unidad de Dolor Agudo (UDA), nos propusimos tres objetivos: implantar un sistema de seguimiento y registro informatizado diario de los pacientes tratados en la UDA, definir categorías de indicadores de resultado del tratamiento del dolor agudo postoperatorio (DAP) y evaluar nuestros resultados y compararlos con los datos extraídos de la revisión bibliográfica. PACIENTES Y MÉTODOS: Estudio prospectivo de todos los pacientes atendidos en la UDA desde mayo de 2004 hasta junio de 2007. Analizamos 19 indicadores definidos previamente en la unidad y agrupados en cuatro categorías, (casuística, efectividad, seguridad y satisfacción del paciente). Se compararon nuestros resultados con los hallados en la revisión bibliográfica. RESULTADOS: Incluimos 3.670 pacientes. Los indicadores más relevantes fueron: tiempo medio de seguimiento 3,1 días (rango 1-12 días), efectividad 92%, dolor grave (escala numérica EN > 7) en reposo 1%, dolor moderado (EN: 4-6) en movimiento 31%, salida accidental de catéter epidural 6% y errores de medicación 0,4%. CONCLUSIONES: El seguimiento y registro diario de los pacientes tratados en la UDA posibilita la evaluación de los resultados de nuestra práctica clínica y contribuye a la mejora de la seguridad y efectividad de los tratamientos. La comparación con los datos de la bibliografía revela una gran heterogeneidad en las definiciones de los indicadores. Palabras clave: Dolor postoperatorio. Analgesia postoperatoria. Eventos adversos. Efectividad. Seguridad.

*Médico adjunto. **Jefe de Sección. ***Jefe de Servicio. Corespondencia: Neus Esteve Servicio de Anestesiología Hospital Son Llátzer Crta. Manacor, km 4 07198 Palma de Mallorca E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en agosto de 2008. 23

Safety and effectiveness of acute postoperative pain treatment in a series of 3670 patients Summary OBJECTIVES: To improve the safety and effectiveness of acute postoperative pain treatment in patients under the care of our acute pain clinic, we set 3 objectives: to establish a computerized registry updated daily for all patients treated in the unit, to define categories of quality indicators for assessing the results of acute postoperative pain treatment, and to compare our results with those reported in the literature. PATIENTS AND METHODS : Prospective study of all patients treated by our pain clinic from May 2004 through June 2007. We analyzed 19 previously defined indicators in 4 categories: case characteristics, effectiveness, safety, and patient satisfaction. We then compared the results to those in the literature. R ESULTS : A total of 3670 patients were included. Results for the most important indicators were as follows: mean follow-up time, 3.1 days (range 1-12 days); effectiveness, 92%; severe pain (>7 on a numerical scale) at rest, 1%; moderate pain (4-6 on the scale) on movement, 31%; accidental catheter removal, 6%; and medication error, 0.4%. CONCLUSIONS: Daily follow-up and recording of data for patients treated by the acute pain unit facilitates the evaluation of our clinical practice and contributes with improving safety and effectiveness. Comparison with reports in the literature reveals the great heterogeneity of quality assurance indicators that have been defined. Key words: Postoperative pain. Postoperative analgesia. Adverse events. Effectiveness. Safety.

Introducción El tratamiento del dolor agudo postoperatorio (DAP) es todavía un reto en los hospitales. Entre un 30% y un 60% de los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica, experimentan en algún momento dolor que va de moderado a grave1,2, dato que se relaciona con un aumento de la morbilidad, de los costes y una disminución del confort del paciente3,4. Por otro 541

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lado, se ha demostrado, que los pacientes con mal control del dolor postoperatorio presentan un riesgo más elevado de desarrollar dolor crónico5. No existen indicadores, claramente definidos y ampliamente aceptados6, del resultado del tratamiento del DAP, lo que dificulta la evaluación de nuestra práctica diaria, e impide que podamos comparar nuestros resultados con otros referentes (“benchmarking”) y elaborar estrategias de mejora. Nos propusimos desarrollar un sistema de seguimiento y registro diario de los pacientes para mejorar la efectividad y la seguridad de los tratamientos de la Unidad de Dolor Agudo (UDA) del hospital. Definimos categorías de indicadores de resultado del tratamiento del DAP a partir del registro informatizado de seguimiento diario de los pacientes, evaluamos nuestros resultados y los comparamos con los extraídos de la revisión bibliográfica. Pacientes y métodos Análisis prospectivo de 19 indicadores de resultado del tratamiento del DAP agrupados en 4 categorías: casuística, efectividad, seguridad, y satisfacción del paciente. Estos indicadores fueron definidos a partir de la revisión bibliográfica7-17,28 y de la discusión en el Grupo de Trabajo de la UDA. Las variables fueron registradas en el seguimiento diario de los pacientes. Realizamos tablas comparativas entre nuestros indicadores y los resultados del tratamiento de DAP hallados en la revisión bibliográfica y observamos una gran heterogeneidad en las definiciones, por lo cual la comparación de resultados con los datos de la bibliografía sólo se realizó cuando encontramos similitud entre las definiciones de los indicadores. En la búsqueda bibliográfica en PubMed (www.pubmed.gov), utilizamos las siguientes palabras clave: “postoperative pain”, “postoperative analgesia”, “i.v analgesia”, “PCA epidural analgesia” y “PCA regional analgesia”. Incluimos todas las publicaciones desde el año 2000, excepto los casos clínicos, la cirugía pediátrica y los seguimientos inferiores a 24 horas. El análisis descriptivo de las variables cuantitativas se presenta a través de la mediana y los valores extremos. Las variables cualitativas se expresan mediante porcentajes y tablas de frecuencias. Destacamos las siguientes definiciones: Efectividad: porcentaje de pacientes con dolor EN < 3 al Alta, (EN18 Escala Numérica del dolor, de 0, ausencia de dolor a 10, el máximo dolor), sin o con efectos adversos que han podido ser resueltos con el tratamiento. 542

No efectividad o fallo de tratamiento: porcentaje de pacientes que han presentado uno o varios eventos adversos que no han podido ser solucionados con el ajuste del tratamiento, obligando a la suspensión o al cambio del tipo de analgesia. Evento adverso: cualquier tipo de incidente o complicación postoperatoria no esperada, relacionada con la analgesia postoperatoria, sea cual sea la repercusión que haya tenido en el paciente. Eventos adversos potencialmente graves: hemos seleccionado la incidencia de errores de medicación, los fallos de bombas de infusión y el mal uso de los dispositivos como eventos potencialmente graves, que si no son detectados precozmente pueden ocasionar daños al paciente. Efectividad analgésica durante el tratamiento: porcentaje de pacientes que tienen en algún momento dolor moderado o grave en reposo o en movimiento, medido con la Escala Numérica (EN). El denominador es el número de evaluaciones del dolor, para ajustar el resultado, independientemente del número de veces que evaluemos el dolor de los pacientes a lo largo del día. Resultados Se incluyeron los datos de 3.670 pacientes, que constituyen la totalidad de los pacientes tratados en la UDA en el periodo desde mayo de 2004 hasta junio de 2007. Se muestran los datos de la revisión bibliográfica cuando encontramos similitud entre las definiciones de los indicadores. Indicadores de casuística (Tabla 1): Destacamos una media diaria de pacientes visitados por los profesionales de la UDA, de 9,6 pacientes (rango 1-15). El número de días que los pacientes son tratados por la UDA es de 3,1 días (rango 1-12). Nuestros protocolos analgésicos se basan en la analgesia multimodal, con paracetamol y AINE (antinflamatorio no esteroideo) de base y las siguientes pautas de analgesia controlada por el paciente (PCA) según la técnica: analgesia epidural (48%): bupivacaína/levobupivacaína 0,1% + fentanilo 2 µg mL–1. Analgesia regional (11%): bupivacaína/levobupivacaína 0,1%. Analgesia intravenosa (41%): cloruro mórfico 1 mg mL–1. Indicadores de efectividad (Tabla 2): El 92% de los pacientes fueron dados de alta sin dolor ni efectos adversos o con efectos adversos que pudieron solucionarse durante el tratamiento. La analgesia epidural (PCAE) mostró un 10% de fallos de tratamiento. Un 9% de los pacientes presentaron en algún momento dolor moderado (escala numérica 4 a 6) en reposo y un 31% lo presentaron en movimiento. Un 24

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Indicadores de casuística Total de pacientes Nº de pacientes ingresados en UDA/día Nº de pacientes activos en UDA/día Tiempo medio de duración de tratamientos (días) Pacientes ingresados en UDA del total de intervenciones quirúrgicas con ingreso Tipos de analgesia PCA Epidural PCA Intravenosa PCA Regional Especialidades quirúrgicas C. General C. Ortopédica y Traumatología Urología Ginecología ORL

3.670 4 9,6 (1-15) 3,06 (1-12) 16% 48% (1.772) 41% (1.490) 11% (408) 29% 53% 10% 7% 1%

UDA: Unidad de Dolor Agudo; PCA: analgesia controlada por el paciente.

1% de los pacientes presentaron dolor grave (escala numérica > 7) en reposo, en comparación con un 8% a 13% en los datos de la revisión externa7. Indicadores de seguridad (Tabla 3): El 45% de los pacientes presentó algún evento adverso, siendo la analgesia epidural la que más complicaciones presentó, un 54%. No obstante, el 82% de los eventos adversos fueron resueltos. Entre los eventos adversos definidos como potencialmente graves, destacamos 13 casos de errores de medicación (0,9%), 12 fallos de la bomba de infusión (0,9%) y 55 casos de mal uso de la bomba (4,1%). Este registro se inició en junio de 2006, por lo que los datos de incidencia se basan en el seguimiento de 1.327 pacientes. El total de 80 eventos registrados relacionados con los dispositivos de PCA representan un 6%. Sólo 1 de ellos, produjo lesión en forma de depresión respiratoria leve, en PCA administrada por un familiar (Proxy-PCA o PCA delegada). Registramos 5 eventos graves: 4 depresiones respiratorias asociadas a analgesia intravenosa (PCAIV), de las cuales se solucionaron 2 en la planta y 2 requirieron ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos,

falleciendo un paciente por cirrosis hepática descompensada. La incidencia registrada de depresión respiratoria fue de 0,2%, y los datos hallados en la literatura oscilaron entre un 0,1% y un 3,9%12,14,15. Se produjo un caso de polirradiculopatía tras analgesia epidural sin incidencias, ni factores de riesgo del paciente, que se recuperó parcialmente al año. Este único caso hace que nuestra incidencia sea del 0,05% comparado con un 0,005% a un 0,03% de la literatura10. Entre los eventos adversos más frecuentes registrados en los pacientes con analgesia epidural, destaca un 6% de salidas accidentales de catéter, mostrando la revisión una incidencia entre un 6% y un 15%7-9. Se detectó un 3% de pacientes con algún grado de bloqueo motor durante la analgesia. En los pacientes con analgesia regional se detectó un 6% de bloqueo motor. La analgesia intravenosa presentó la incidencia más elevada de náuseas/vómitos de todos los tipos de analgesia, siendo de un 16% en nuestros pacientes, y de un 33% en los datos de la revisión19. Se registró una tasa de 7% de pacientes con algún grado de sedación (escala Ramsay) y un 7% con analgesia insuficiente. Indicadores de satisfacción: El 91% de los pacientes declararon al alta encontrarse muy satisfechos o satisfechos con la analgesia recibida. No hubo diferencias entre los distintos tipos de analgesia. Discusión La categoría de indicadores de casuística (Tabla 1), define el tipo de UDA. No es comparable la incidencia de náuseas/vómitos de una UDA con predominio de cirugía ginecológica, de alto riesgo de emésis postoperatoria, con la de una unidad especializada en cirugía ortopédica, por ejemplo. El 82% de nuestros pacientes fueron adultos, sometidos a intervenciones quirúrgicas de cirugía mayor abdominal o cirugía ortopédica y traumatología. El porcentaje de cada tipo de

TABLA 2

Indicadores de efectividad

Efectividad (% pacientes con dolor EN < 3 al alta, sin o con efectos adversos resueltos) % % % %

pacientes pacientes pacientes pacientes

con con con con

dolor dolor dolor dolor

moderado (EN 4-6) en reposo moderado (EN 4-6) en movimiento grave (EN > 7) en reposo grave (EN > 7) en movimiento

Hospital

Revisión

Efectividad total: 92% PCAE 90% PCAIV 94% PCAR 91% Total: 9% Total: 31% Total: 1% Total: 8%

63-83%7,8,9,28 – 85-96%16,17 26-33%7,11 – 8-13%7 –

EN: Escala numérica de valoración del dolor; PCAE: Analgesia epidural controlada por el paciente; PCAIV: Analgesia intravenosa controlada por el paciente; PCAR: Analgesia regional controlada por el paciente.

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TABLA 3

Indicadores de seguridad

% Eventos adversos

% Eventos adversos resueltos

% Eventos adversos potencialmente graves % Eventos adversos graves

Hospital

Revisión

Total: 45% PCAE 54% PCAIV 38% PCAR 29% Total: 82% PCAE 82% PCAIV 86% PCAR 67% Errores de medicación 0,9% (13) Fallo bomba de infusión 0,9% (12) Mal uso 4,1% (55) PCAE Polirradiculopatía 0,05% (1) PCAIV D. Respiratoria 0,2% (4) PCAR 0

– 39%8 – 29%16 – 6-17%8 – 80%16 – – – 0,005-0,03%10 0,1-3,9%12,14,15 0,8%16

PCAE: Analgesia epidural controlada por el paciente; PCAIV: Analgesia intravenosa controlada por el paciente; PCAR: Analgesia regional controlada por el paciente; D. Respiratoria: depresión respiratoria.

analgesia también influye en la incidencia de efectos adversos, como el bloqueo motor asociado a la analgesia epidural y regional, ausente en la analgesia intravenosa. El número de pacientes activos por día y el tiempo medio de tratamiento son dos indicadores que se relacionan con la carga de trabajo de la unidad. El porcentaje de pacientes tratados por la UDA, relacionado con el total de intervenciones quirúrgicas con ingreso, es también un indicador del que desconocemos un estándar, ajustado a la complejidad quirúrgica de cada hospital. Los datos de la encuesta ANESCAT 2003, muestran que un 7,6% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente fueron sometidos a técnicas analgésicas invasivas postoperatorias20. Una limitación de nuestro trabajo es que la definición de efectividad analgésica que usamos es muy básica (porcentaje de pacientes con dolor EN < 3 al alta, sin o con efectos adversos que han podido ser resueltos con el tratamiento) y sólo se relaciona con el grado de dolor, no con otros parámetros que se evalúan en los estudios de efectividad analgésica21 como el tiempo de recuperación, el tiempo de deambulación, el tiempo de alta, las complicaciones postoperatorias o el confort del paciente. Por el mismo motivo, no es posible con estos datos de efectividad comparar los resultados de los distintos tipos de analgesia postoperatoria, pues para ello deberíamos tener en cuenta resultados de seguimiento de los pacientes a más largo plazo. Destacamos el índice de fallos de la analgesia epidural de un 10% en nuestros pacientes y de un 17% a un 37% en los datos de la revisión7-9. El hecho de que en nuestra unidad se realicen dos visitas diarias de enfermería y de que los datos de la revisión sean heterogéneos en cuanto a las pautas de seguimiento de los 544

pacientes con catéter epidural, explicaría que tengamos un índice menor de fallos. Todavía hay pocos datos en la literatura sobre el grado de dolor en movimiento. Las expectativas postquirúrgicas actuales de movilidad precoz, rehabilitación rápida y mínima estancia hospitalaria, nos obligarán a establecer el grado de dolor al movimiento como un estándar básico en la terapia del dolor postoperatorio. En la actualidad la medición del dolor grave en reposo es el único indicador que se han planteado algunos Sistemas Sanitarios, como el NHS (National Healt Service), que en 20027 definió como objetivo conseguir que menos del 5% de los pacientes presentaran dolor grave postoperatorio. Este objetivo fue criticado por la comunidad científica, que lo consideró inasumible por estar por debajo de la incidencia real de los hospitales con unidades organizadas, (8-13%). Un 31% de nuestros pacientes sufrieron dolor moderado a grave al movimiento en algún momento de su postoperatorio, comparable con el dato de la revisión de Dolin7 de un 32%, a pesar de que el autor señala que son muy pocos estudios los que evalúan dolor al movimiento. El 45% de los pacientes presentó un evento adverso, sin que hayamos podido encontrar en la revisión bibliográfica un dato comparativo de la incidencia global de eventos adversos. Registramos todas las incidencias y complicaciones, independientemente de sus consecuencias. Es importante destacar que el 82% de los eventos adversos fueron solucionados. La analgesia epidural fue la que más complicaciones presentó, con un 54%. En el estudio de Ballantyne8, encontramos una incidencia de eventos adversos de un 39%, con una gran disparidad en las definiciones y en el número de eventos considerados. 26

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Registramos un 6% de eventos adversos relacionados con los dispositivos de PCA. Es difícil determinar la incidencia de los fallos asociados a las bombas de infusión de PCA (Analgesia Controlada por el Paciente), porque se estima que se registran sólo el 1,27,7%23 de los eventos adversos relacionados con la medicación, en los sistemas de registro voluntario de incidentes críticos. Además se desconoce el denominador, es decir el número de bombas de PCA usadas, y hay muchas diferencias en los sistemas de registro. No obstante, el análisis de la base de datos MAUDE 2002-200324 (Food and Drugs Administration Manufacturer and User Facility Device Experience, de USA) muestra algunos datos de interés. El 76% de los eventos registrados correspondían a fallos del dispositivo de PCA, que originaron un 0,5% de daños en los pacientes. El 6,5% de eventos correspondió a fallo humano en la programación, y estos fallos provocaron un 48% de daños graves. Aunque el fallo humano fue menos frecuente, sus consecuencias fueron las más graves, incluyendo 6 muertes, 2 paradas respiratorias y 50 casos que fueron tratados con naloxona. El ISMP25 (Institute for Safe Medication Practices-US), a partir de dos grandes bases de datos de registro anónimo de errores de medicación (Medication Errors Reporting y MEDMARX), ha identificado algunas causas básicas de errores de medicación relacionados con la PCA (Tabla 4). Entre ellas destacan los errores asociados al uso delegado de la PCA (PCA-proxy), en general a familiares o enfermería, que se asocian sobre todo a sobredosificación, por administrar bolos analgésicos con criterios subjetivos, distintos al dolor real del paciente. La incidencia que hemos registrado de depresión respiratoria (0,2%), está en el rango hallado en la literatura que oscila entre un 0,1% y un 3,9%12,14,15. Del análisis de los casos, se derivó la elaboración de un protocolo de PCA intravenosa con fentanilo, indicado en los pacientes con alto riesgo de insuficiencia renal postoperatoria26 sustituyendo al cloruro mórfico. A pesar de las clásicas recomendaciones que relacionan el uso de infusión continua de cloruro mórfico12 con un incremento de la incidencia de depresión respiratoria, nosotros pautamos infusión continua en las primeras 24 horas del postoperatorio. Esta pauta es segura, según nuestros resultados, y descarga al paciente de la responsabilidad de su analgesia en un periodo tan difícil como son las primeras 24 horas de un postoperatorio. En nuestra opinión, deberían realizarse nuevos ensayos clínicos, en las condiciones de seguridad actuales, para revisar los datos clásicos que apoyaban la indicación de PCA pura en contra de PCA combinada con infusión continua, sobre todo en el postoperatorio inmediato. 27

TABLA 4

Causas de errores de medicación en analgesia controlada por el paciente (PCA) • PCA proxy: familiar o profesional sanitario. • Selección inadecuada de paciente: ancianos, niños, barrera idiomática, barrera cultural. Incapacidad de comprensión. • Monitorización inadecuada. • Adiestramiento inadecuado del paciente. • Error de medicación: cambio de analgésico. Error de prescripción, transcripción o administración. • Fallo en el diseño de los dispositivos. Error en la concentración de analgésico. Uso de ml vs mg. Bombas sin revisión previa del programa antes de su puesta en marcha. Activación equivocada del botón de PCA. Paso de 00 a 50 ml/h sin alarma. Paso de 0,5 a 5 sin alarma. • Falta de formación del personal. (ISMP: Institute for Safe Medication Practices - US)25.

Se produjo en nuestra serie, un caso de polirradiculopatía asociado a analgesia epidural realizada sin incidencias, ni factores de riesgo del paciente, que se recuperó parcialmente al año. La incidencia de esta complicación es tan baja (0,005% a 0,03%) 10, que nuestro único caso precisa de muchos pacientes para disminuir nuestra incidencia inicial de 0,05%. No hemos registrado ningún hematoma ni absceso epidural. Tampoco se ha registrado ningún evento grave asociado a la analgesia regional. La incidencia de complicaciones graves en este tipo de analgesia es inferior a 0,8% 16 y nosotros hemos evaluado 400 pacientes, por lo que precisaríamos más casuística para evaluar la incidencia real. A pesar de mostrar mayor incidencia de fallos, la analgesia epidural es la que proporciona una mejor calidad analgésica al movimiento27. Entre los eventos adversos más frecuentes registrados en los pacientes con analgesia epidural destaca un 6% de salidas accidentales de catéter, y la revisión muestra un 6% a un 15%7-9. De momento las innovaciones de la industria con respecto a mejoras en los apósitos y sistemas de fijación28, no parece que hayan modificado mucho la incidencia de salidas de catéteres. Registramos un 3% de pacientes con algún grado de bloqueo motor en la analgesia epidural. Nuevamente, la heterogeneidad de definiciones y el momento de evaluación del bloqueo, hacen difícil establecer comparaciones con los datos de la revisión bibliográfica (0,1% a 3,2%)9. Analizando nuestros datos por procedimiento quirúrgico vemos que la mínima incidencia de bloqueo motor 0,7%, se relaciona con los catéteres torácicos en los pacientes sometidos a laparotomías en cirugía general. El porcentaje de satisfacción de los pacientes (91%) con la analgesia recibida es elevado. Este es un indicador complejo, relacionado con las expectativas del paciente y también con las experiencias previas. No 545

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mide lo que ocurre en el postoperatorio, sino la satisfacción del paciente en relación a la experiencia que ha vivido7. Por ello no es una medida que discrimine especialmente el éxito del tratamiento del dolor agudo postoperatorio. La introducción del concepto de confort postoperatorio se ajusta más a la complejidad de este periodo. La presencia de náuseas/vómitos, insomnio, somnolencia, restricción al movimiento, estreñimiento, flatulencia y boca seca, son además del dolor, nueve apartados a evaluar dentro del concepto de confort postoperatorio29. Nuestra base de datos registra los resultados de la analgesia postoperatoria fuera del contexto bien definido de un ensayo controlado y aleatorizado. Los resultados miden la realidad, pero no son rigurosos para análisis comparativos y de relación causa-efecto. Es interesante señalar la formación de la ASRA AcutePOP iniciative, (www.acutepop.org)6 liderada por Spencer S. Liu para el registro de bases de datos observacionales En un futuro deberíamos ser capaces de establecer comparaciones de resultados analgésicos según el procedimiento quirúrgico, el tipo de analgesia y el tipo de paciente30. Los protocolos de tratamiento analgésicos ajustados a los procedimientos quirúrgicos y a la comorbilidad del paciente, sustituyen en la actualidad a las antiguas recomendaciones terapéuticas según el tipo de dolor31. Los retos que se plantean en el tratamiento del DAP son numerosos. La evaluación de resultados de bases de datos de seguimiento de pacientes, a partir de las cuales podamos definir indicadores de proceso y de resultados que midan las circunstancias reales del tratamiento del DAP en los hospitales. La aplicación de medidas estadísticas ajustadas que nos permitan establecer comparaciones entre periodos de tiempo, entre tipos de analgesia y para distintos pacientes y procedimientos quirúrgicos. La evaluación del impacto del tratamiento del DAP en los resultados orientados al paciente: Calidad de vida relacionada con la salud (SF-36), calidad de recuperación postoperatoria (QoR40), grado de analgesia, efectos secundarios y satisfacción del paciente21. El tratamiento del DAP deberá responder a los requerimientos actuales de movilidad precoz, anticoagulación/antiagregación, cirugía mínimamente invasiva, análisis de costes/beneficios, individualización por procedimiento quirúrgico y por tipo de paciente, y también a la posibilidad de la prevención de la hiperalgesia y el dolor crónico32. Deberemos ser capaces de desarrollar estándares de seguridad en el tratamiento del DAP basados en la evaluación del registro de eventos adversos y de plantear medidas de prevención de riesgos. El coste de los eventos adversos del trata546

miento del DAP deberá ser tenido en cuenta en los análisis farmacoeconómicos de la gestión del dolor agudo. A modo de conclusión, planteamos que el registro diario de la efectividad y de los eventos adversos del tratamiento del DAP, permite evaluar los resultados de nuestra práctica diaria. La disponibilidad de grandes bases de datos observacionales, facilitaría el conocimiento de los resultados de los tratamientos en un escenario “real” 6, y permitiría definir estándares básicos y cuidados óptimos en el DAP. Agradecimientos A la Dra. Victoria Moral, Jefe del Servicio de Anestesiología R y TD del Hospital de la Santa Creu y Sant Pau, que impulsó en 2004, siendo Directora de Área de Críticos del Hospital Son Llátzer, la creación de la UDA. A todos los facultativos del Servicio de Anestesiología R y TD del Hospital son Llátzer, por su implicación en la UDA. A la enfermería de la UDA del Hospital Son Llátzer. Sin su apoyo y dedicación sería imposible el seguimiento y el cuidado de los pacientes de la UDA. BIBLIOGRAFÍA 1. Bolibar I, Catalá E, Cadena R. El dolor en el hospital: de los estándares de prevalencia a los de calidad. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52(3):131-40. 2. Vallano A, Malouf J, Payrulet P, Baños JE, on behalf of the Catalan Research Group for Studyng Pain in Hospital. Prevalence of pain in adults admitted to Catalonian hospitals: A cross-sectional study. Eur J Pain. 2006;10(8):721-31. 3. Basse L, Thorbol J, Lossl K, Kehlet H. Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis Colon Rectum. 2004; 47(3):271-8. 4. Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg. 2002;183(6):630-44. 5. Koppert W, Schmelz M. The impact of opioid-induced hyperalgesia for postoperative pain. Best Pract Res Clin Anaesthesiology. 2007;21:65-83. 6. Liu SS, Wu ChL, Ballantyne J, Ginsberg B, Rathmell J, Rosenquist RW, et al. A Lovely Idea: Forming an ASRA Acute Posoperative Pain (AcutePOP) Database. Reg Anesth Pain Med. 2006;31:291-3. 7. Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM. Effectiveness of acute postoperative pain management: Evidence from published data. Br J Anaesth. 2002;89(3):409-23. 8. Ballantyne JC. Epidural analgesia – experience of 5628 patients in a large teaching hospital derived through audit. Acute Pain. 2003;4:89-97. 9. Richman JM, Wu CL. Epidural analgesia for postoperative pain. Anesthesiol Clin North America. 2005;23(1):125-40. 10. Cameron CM, Scott DA, McDonald WM, Davies MJ. A review of neuroaxial epidural morbidity. Anesthesiology. 2007;106(5):997-1002. 11. Flisberg P, Rudin A, Linner R, Lundberg CJF. Pain relief and safety after major surgery. A prospective study of epidural and intravenous analgesia in 2696 patients. Acta Anesth Scand. 2003;47(4):457-65. 12. Macintyre PE. Intravenous patient-controlled analgesia: one size does not fit all. Anesthesiol Clin North America. 2005;23(1):109-23. 28

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