Seguridad y Eficacia en el Manejo del Dolor Dra. Mónica Cifuentes Guatemala
Dolor Es una experiencia subjetiva compleja compuesta por la sensación real o potencial de daño tisular que se acompaña de un fuerte componente afectivo. (IASP)
FISIOPATOLOGIA LESION O INJURIA ACTIVACION DE NOCICEPTORES Liberación de mediadores de la inflamación
Fibras Aferentes ASTA DORSAL MEDULA ESPINAL
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA
Sensibilización local LIMITACION FUNCIONAL (EFECTO PROTECTOR)
“Mecanismos Neurofuncionales del Dolor”
II- TRANSMISIÓN: IMPULSO NOCICEPTIVO C B
Dolor, Mecánicos Preganglionar Autónomo
1 1
0.2 - 1.5 3 - 14
A Delta
Dolor, Mecánico, Temp.
1
5 - 15
A Gamma
Tacto, Tono Muscular
4
15 - 40
A Beta
Tacto, Propiocepción
8
40 - 70
A Alfa
Motor
13
70 - 120
i
ASTAS DORSALES MÉDULA ESPINAL Láminas II y III de REXED
“Mecanismos Neurofuncionales del Dolor”
III- MODULACIÓN: ASTAS POSTERIORES (Sist. Modulación) SIMPÁTICOS
COLINÉRGICOS
CORTICALES
LÍMBICOS
SEROTONINÉRGICOS DIFERENCIACIÓN DE ESTÍMULOS
i
SISTEMA ESPINOTALÁMICO TRACTO DE LISSAUER
CEREBRO
“Mecanismos Neurofuncionales del Dolor”
IV- PERCEPCIÓN: Tálamo, Corteza Cerebral y Proyecciones Corticomedulares
i
SUSTANCIA SP
SOMATOSTATINA
NEUROTENSINA
PÉPTIDO AVIAR
PROSTAGLANDINAS
OPIOIDES ENDÓGENOS
COLECISTOCININA
NORADRENALINA
RECEPTORES CENTRALES A MORFINA GLUTAMATO Y ASPARTATO (RECEPTOR NMDA)
HISTORIA Y EXPLORACION FISICA Valorar el dolor Tipo Intensidad Localización Características Irradiación Relaciones temporales Factores que lo alivian o agravan
El dolor que mejor se soporta es el dolor ajeno
Cervantes
Tipo de Dolor z
Según su incidencia y duración: Agudo Crónico
z
Según su localización: Visceral Somático
z
Según su fisiopatología: Neurogénico Inflamatorio
DOLOR AGUDO Y CRÓNICO DOLOR
AGUDO
CRONICO
Incidencia
Frecuente
Infrecuente
Finalidad
Util
Inútil
Duración
Menos de 1mes
Más de 3 meses
Causa Comienzo
Conocida frecuentemente
Incierta Multifactorial
Definido
Indefinido
Relacionados
No relacionados
Equivalencia
Síntoma
Enfermedad
Estado emocional
Ansiedad
Depresión
Tratamiento
Etiológico
Multidisciplinar
EstímuloIntensidad
INTENSIDAD DEL DOLOR Valorar nivel de dolor: reposo movimiento
Usar escala de valoración del dolor apropiada a edad
Niños 0 a 2 años: irritabilidad, signos vitales, grado de actividad Niños 3 a 12 años: escala facial Adultos y niños mayores: puntuación verbal (0 a 10)
LOCALIZACION DEL DOLOR Dolor localizado exactamente en lugar de lesión/incisión quirúrgica = lesión tisular local y nocicepción Dolor indefinido o mal localizado = dolor de órgano visceral
CARACTERISTICAS DEL DOLOR Ciertas sensaciones indican algún tipo de problemas Pinchazos, quemazón, hormigueo y entumecimiento Posible isquemia o compresión nerviosa
Retortijón o dolor espasmódico Posible obstrucción de una víscera
IRRADIACION DEL DOLOR ¿Se desplaza el dolor? La irradiación en patrones característicos indica una localización específica Ejemplo: Compresión radicular por desplazamiento del disco intervertebral L4-5 Æ dolor posterior en el muslo y pantorrilla
RELACIONES TEMPORALES ¿Es el dolor constante o intermitente, mejora, se mantiene o empeora? El dolor intermitente indica contracción/ espasmo del músculo liso o esquelético
FACTORES QUE MODIFICAN EL DOLOR ¿Mejora el dolor en reposo o en movimiento? ¿Mejora o empeora el dolor con el frío o el calor? La respuesta a estas y otras preguntas ofrece indicios de la causa del dolor y el posible tratamiento
PRUEBAS DIAGNOSTICAS Dolor es una señal de alerta Van a depender de cada caso individual y del estado del paciente y la enfermedad
CONSECUENCIAS DEL DOLOR MAL CONTROLADO
Cardiovasculares: aumento de FC, PA, GC facilita arritmias o isquemia en pacientes predispuestos Respiratorias: disminucion de CV, VEF, CFR hipoventilación con microatelectasias > infección Gastrointestinal: ileo Genitourinaria: retención urinaria Hemostásica: Inmovilidad > riesgo de tromboembolia
CONSECUENCIAS DEL DOLOR MAL CONTROLADO Osteoarticulares: recuperación más lenta > morbimortalidad en paciente críticamente enfermo Sicológicas, sociales y ético-legales: sentimiento de abandono Económicas: aumenta costo institucional > estadía hospitalaria
OTROS EFECTOS Retardo
en la reparación del trauma
Inmunosupresión Hipercoagulabilidad
Beneficios potenciales de la analgesia preventiva ⇓
de la intensidad Retraso en la aparición de Dolor ⇓ de la incidencia de complicaciones relativas al dolor ⇓ de la incidencia de evolución a dolor crónico ⇓ del consumo de analgésicos
Beneficios potenciales de la analgesia preventiva
⇓ de la incidencia de efectos adversos y complicaciones por altas dosis de analgésicos
> velocidad de recuperación
< duración del periodo de internación
⇓ global de costos
Un enfermo no debe sufrir porque su médico ignora que existen los medios para aliviarlo
PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO Primero es necesario clasificar el dolor: Leve: 1 a 4/10 en la puntuación verbal del dolor Moderado: 5 a 7/10 en la puntuación verbal del dolor Severo: 8 a 10/10 en la puntuación verbal del dolor
ESCALA DE TRATAMIENTO DEL DOLOR Intenso
AINE + Opioides mayores + técnicas especiales
Moderado-Intenso
Moderado
Dolor leve
AINE + _ Opioides mayores AINE + _ Opioides menores
AINE
DOLOR SEVERO
DLas dosis iniciales comunes para opiáceos parenterales son:
Fármaco
Dosis inicial
Inicio de acción
Duración de efecto
Morfina
2-5 mg IV
5-8 min
3-4 horas
Meperidina
20-50 mg IV
3-5 min
3-4 horas
Hidromorfona 2-5 mg IV
3-5 min
2-3 horas
1-2 μg/kg IV
1-2 min
1-2 horas
Fentanilo
DOLOR SEVERO Objetivo final del uso de opioides: alivio del dolor (puntuación verbal del dolor ≤ 3) aparición de efectos secundarios incontrolables
Efectos adversos de los opioides: Náusea y/o vómitos Estreñimiento Sedación dependiente de la dosis Depresión respiratoria
TRATAMIENTO ESPECIFICO Dolor refractario a opiáceos
Síndrome compartimental o isquemia Tratar la condición subyacente
Dolor por lesión nerviosa:
analgésicos adyuvantes Æ antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) anticonvulsivos (gabapentina) anestesia regional
Dolor episódico (x actividad o movimiento)
difícil de controlar con opioides Æ anestesia regional (bloqueos nerviosos, analgesia epidural) estabilización en caso de fractura
ASPECTOS BASICOS DEL TRATAMIENTO Elección
de la droga más adecuada a la intensidad del dolor y el tipo de paciente Vía de administración Dosificación ponderada adecuada al estado físico, edad, patología, peso y tratamiento concomitante Posología de los analgésicos Intervalos de administración de analgésicos Posibles interacciones medicamentosas Fundamental contar con drogas coadyuvantes
TÉCNICAS ANALGÉSICAS TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA analgésicos no opiáceos analgésicos opioides coadyuvantes TÉCNICAS INTRAVENOSAS PCA (Analgesia Controlada por Paciente) BOMBAS DE INFUSIÓN CONTINUA TÉCNICAS REGIONALES Bloqueos epidurales Bloqueos de nervios periféricos
TÉCNICAS ANALGÉSICAS TERAPÉUTICA NO FARMACOLÓGICA FISIOTERAPIA ANALGESIA POR HIPERESTIMULACIÓN ACUPUNTURA TERMOANALGESIA CRIOTERAPIA LASERPUNTURA TENS (Estimulación Eléctrica Trans Cutánea)
COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS AINE sangrado disfunción plaquetaria epigastralgia hemorragia gastrointestinal lesión renal
Opiáceos estreñimiento náuseas/vómitos Sedación prurito depresión respiratoria
ACP sobredosis de opiáceos x mala programación de la bomba
COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS Analgesia epidural/intratecal Los mismos que opiáceos: Prurito Retención urinaria Depresión respiratoria retardada (hasta 24 horas con morfina epidural/intratecal)
Evaluar el riesgo CV ESH/ESC. Guidelines. J Hypertens 2007
Presión Arterial (mmHg) Otros factores de Normal Normal Alta HTA Grado 1 HTA Grado 2 HTA Grado 3 riesgo, lesión orgánica PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥ 180 o enfermedad o PAD 80-84 o PAD 85-89 o PAD 90-99 o PAD 100-109 o PAD ≥ 110 Sin FRCV adicionales
Riesgo de referencia
Riesgo de referencia
Riesgo bajo añadido
1-2 FRCV adicionales
Riesgo bajo añadido
Riesgo bajo añadido
Riesgo moderado añadido
Riesgo moderado añadido Riesgo moderado añadido
Riesgo moderado añadido
Riesgo alto añadido
Riesgo alto añadido
Riesgo alto añadido
Riesgo muy alto añadido
Riesgo muy alto añadido
Riesgo muy alto añadido
Riesgo muy alto añadido
Riesgo muy alto añadido
Riesgo muy alto añadido
3 o más FRCV, SM, LOD o Diabetes Enfermedad CV o Renal establecida
Riesgo alto añadido Riesgo muy alto añadido
PAS: presión sistólica; PAD: presión diastólica; CV: cardiovascular; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertension; Bajo, moderado, alto y muy alto hacen referencia al riesgo absoluto de padecer episodios CV mortales o no mortales a 10 años (30% respectivamente). El término “añadido” indica que en cualquier categoría el riesgo es mayor que el de referencia. LOD: lesion silente de órgano diana; SM: síndrome metabólico. La línea discontínua indica que la definición de HTA es variable dependiendo del riesgo cardiovascular global
RIESGOS DE LOS AINE Factores de riesgo: Edad Antecedentes de úlcera gástrica Uso concomitante de: otros AINE antiagregantes plaquetarios anticoagulantes Corticoides Medidas efectivas de minimización de riesgos Menor duración posible Uso de inhibidores de la bomba de protones
RIESGOS DE LOS AINE Riñón Retención de líquidos Nefropatía Piel Síndrome de Stevens- Johnson Necrolisis epidérmica tóxica Durante el tercer trimestre del embarazo Cierre prematuro del ductus arteriosus Alteración de la función plaquetaria Inhibición del trabajo de parto Hígado: Hepatitis aguda y fulminante Cardiovascular: IAM ECV HTA e IC
Celecoxib Riesgo Cardiovascular: Riesgo
incrementado de eventos trombóticos, infarto de miocardio y ECV que puede ser fatal
Contraindicado en el manejo del dolor perioperatorio en
pacientes de cx de bypass coronario Riesgo
incrementado de hemorragia gastrointenstinal, úlcera y perforación
Valdecoxib En 2005 FDA requirió retiro de valdecoxib por: mismos efectos adversos reacciones cutáneas más severas (Sx de Stevens Johnson, eritema multiforme, necrolisis epidérmica tóxica) No ventajas riesgo-beneficio sobre otros Aines
Analgesia Multimodal INTERACCIÓN
Opioide mejorar la analgesia
puede ⇓ efectos indeseables
⇓ dosis de cada analgésico
mejora analgesia debido a efectos sinérgicos
AINES Kehlet & Dahl. Anesth Analg 1993;77:1048
Enantiomería y Quiralidad Dextro (+)
Levo (-)
Dexketoprofeno S- ketoprofeno
R Levoketoprofeno R- ketoprofeno
S
Dexketoprofeno
+ rápido que diclofenaco, metamizol, tramadol
No produce sedación como tramadol
tolerancia
No altera parámetros de coagulación
Puede utilizarse con heparinas bpm
Dexketoprofeno Compatible con: todos los medios de administración todas las soluciones fisiológicas Puede combinarse con diversos medicamentos en: mezcla directa solución No produce hipotensión
La seguridad no consiste en “hacer” o “no hacer” sino en el criterio que se aplique en ello.
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